UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE PERIOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA PRI OPERACIJI NA ODPRTEM SRCU. (Diplomsko delo)

Transkripcija

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE PERIOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA PRI OPERACIJI NA ODPRTEM SRCU (Diplomsko delo) Maribor, 2013 Milena Cvirn

2 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentor: Viš. predav. mag. Vida Gönc, univ. dipl. org.

3 POVZETEK Teoretična izhodišča: Operativni poseg je dejanje, ki grobo posega v bolnikovo integriteto in s katerim se anestezijske medicinske sestre dnevno srečujejo pri svojem delu. Zato je zelo pomembno, da je pristop k obravnavi bolnika na najvišji strokovni ravni, tako pred, med in po operativnem posegu. V diplomskem delu smo opisali bolezni srca in vlogo anestezijske medicinske sestre pri operaciji na odprtem srcu in v perioperativni zdravstveni negi. Namen raziskave: Namen diplomskega dela je predstaviti vlogo anestezijske medicinske sestre pri operaciji na odprtem srcu in obravnavi bolnika pred, med in po operaciji, ter ugotoviti individualen pogled anestezijskih medicinskih sester na delo pri operaciji na srcu in njihovo vlogo v zdravstveni negi. Metode: V empiričnem delu smo izvedli klinično raziskavo. Podatke smo zbrali s pomočjo anketnega vprašalnika, ki je vseboval 17 vprašanj zaprtega tipa. Rezultati: Ugotovili smo, da so za profesionalni razvoj perioperativne zdravstvene nege, potrebna permanentna dodatna strokovna izobraževanja medicinskih sester, da je vloga anestezijskih medicinskih sester pri operacijah premalo poznana med bolniki in da več kot polovica anketiranih meni, da bi morebitna uvedba sestrske vizite dan pred operativnim posegom pri bolniku, omogočila boljše prepoznavanje dela in njihove vloge pri operaciji med bolniki in s tem tudi javnostjo. Ugotovili smo, da anestezijske medicinske sestre pri operaciji na srcu delajo pod večjimi obremenitvami, kot na ostalih deloviščih zaradi večjega obsega dela in same narave bolezni pri tovrstnih operacijah, kar predstavlja obenem tudi večjo možnost napak pri delu. Ključne besede: perioperativna zdravstvena nega, operativni poseg, anestezijska medicinska sestra, bolezni srca, dejavniki tveganja, operacija na odprtem srcu. I

4 ABSTRACT Background: A surgery is an act which largely interferes with a patient s integrity and something nurse anesthetists encounter in their everyday practice. Therefore it is very important that a patient is approached on the highest professional level prior, during and after the surgery. The paper discussed cardiac diseases and the role of nurse anesthetist in open heart surgery and perioperative nursing care. Purpose: The purpose of this paper is present the role of nurse anesthetist in an open heart surgery and treatment of patient prior, during and after operation as well as to establish an individual perspective of nurse anesthetist on work during a heart surgery and their role in nursing care. Methods: We conducted a clinical study in the empirical part of the paper. Data was collected by means of a survey consisting of 17 closed - ended questions. Results: We established that additional professional training of nurses is required for a professional development of perioperative nursing care. We also concluded that patients are not familiar enough with the role of nurse anesthetists in surgeries and more than a half of respondents believe that introducing a nurse round a day prior to surgery would enable better identification of work and their roles during surgery among patients as well as society. Nurse anesthetists are under additional pressure during an open heart surgery on account of extra work and nature of the disease in these types of surgeries, which presents a greater possibility of making errors at work. Key words: perioperative nursing care, surgery, nurse anesthetist, cardiac diseases, risk factors, open heart surgery. II

5 KAZALO POVZETEK.. I ABSTRACT II 1 UVOD Namen diplomske naloge Cilji diplomske naloge NAJPOGOSTEJŠE SRČNO ŽILNE BOLEZNI Prirojene srčne napake Pridobljene srčne bolezni Poškodbe srca in aorte Dejavniki tveganja za nastanek srčno žilnih bolezni Dejavniki tveganja na katere lahko vplivamo Dejavniki tveganja na katere ne moremo vplivati Zgodovina srčne kirurgije na slovenskem Najpogostejše operacije na srcu Kirurško zdravljenje obolelih zaklopk Kirurška premostitev koronarnih arterij (BYPASS) Zunajtelesni krvni obtok (ZTO) VLOGA ANESTEZIJSKE MEDICINSKE SESTRE PRI OPERACIJI NA ODPRTEM SRCU Lik anestezijske medicinske sestre Priprava aparatur pri operaciji na odprtem srcu PERIOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA Zdravstvena nega pred operacijo v operacijskem bloku Zdravstvena nega med operativnim posegom Zdravstvena nega ob zbujanju in neposredno po operaciji RAZISKOVALNA METODOLOGIJA III

6 5.1 Raziskovalna vprašanja Metode Raziskovalni vzorec Raziskovalno okolje REZULTATI RAZPRAVA SKLEP LITERATURA IN VIRI PRILOGE IV

7 KAZALO SLIK Slika 1: Obrazec»Priprava bolnika na planiran operativni poseg« Slika 2: Obrazec predaje bolnika iz zbujevalnice na oddelek KAZALO GRAFOV Graf 1: Spol Graf 2: Starost Graf 3: Izobrazba Graf 4: Delovna doba Graf 5: Potreba po dodatnem specifičnem znanju in izobraževanju anestizijskih medicinskih sester (nadalje AMS) pri operaciji na odprtem srcu Graf 6: Potreba po predhodnih večletnih delovnih izkušnjah in znanju za samostojno sodelovanje pri operaciji na odprtem srcu Graf 7: Delež udeležbe izobraževanj AMS s področja operacij na odprtem srcu Graf 8: Vzroki za nizko udeležbo na dodatnih izobraževanjih s področja operacij na odprtem srcu Graf 9: Izpostavljenost fizičnemu in psihičnemu naporu pri operaciji na odprtem srcu Graf 10: Vzroki fizičnih in psihičnih naporov pri operaciji na odprtem srcu Graf 11: Možne posledice pri delu do katerih lahko pride pri treh zaporednih operacijah na odprtem srcu Graf 12: Seznanitev bolnikov z vlogo AMS pred operacijo oz. anestezijo Graf 13: Poznavanje vloge AMS med bolniki Graf 14: Zaskrbljenost ob nepoznavanju vloge AMS v prioperativni zdravstveni negi med bolniki Graf 15: Seznanjenost AMS s sestrsko vizito Graf 16: Potrebe po sestrski viziti Graf 17: Prednosti uvedbe sestrske vizite V

8 1 UVOD Najpogostejši vzrok smrti v Evropi so bolezni srca in ožilja, in sicer povzročijo skoraj polovico vseh smrti (v Evropi in v EU); te bolezni so tudi glavni krivec za t.i. prezgodnjo umrljivost in za opazno odsotnost z delovnega mesta. Za boleznimi srca in ožilja zboli letno več kot 17 milijonov ljudi. To je kar šestkrat več, kot je okuženih z virusom HIV ali aidsom. Tudi v letu 2008 so bile smrti zaradi bolezni srca in ožilja v EU-27 in tudi v Sloveniji daleč najpogostejši vzrok smrti (v Sloveniji so bile vzrok za 39,5 % vseh smrti, in sicer za 33,1 % smrti med moškimi in 46,0 % smrti med ženskami) (Statistični urad republike Slovenije, 2010). Najpogostejši dejavniki tveganja za nastanek srčno žilnih obolenj so stresni način življenja, nepravilna prehrana, prevelika telesna teža, kajenje, alkohol, telesna neaktivnost in negativni vplivi okolja. Srce ima v ljudskem pojmovanju veljavo posebnega organa, in podobno velja za položaj srčne kirurgije med medicinskimi vedami (Trontelj, 2008, str. 18). Kirurški poseg na odprtem srcu z uporabo zunajtelesnega obtoka je bil eden zadnjih velikih mejnikov, ki so odprli pot v novo dobo kirurgije. Temu je že pred štirimi desetletji sledila uspešna presaditev srca. Laikom se je tedaj zazdelo, da postaja kirurgija vsemogočna (Trontelj, 2008, str. 18). Pri srčni kirurgiji se obravnavajo vse bolezni srca, ki jih je mogoče kirurško zdraviti. To so prirojene napake srca, vnetne in degenerativne bolezni srca, poškodbe srca, prirojena in pridobljena obolenja srčnih zaklopk, koronarnih arterij in celotne prsne aorte ter nazadnje tudi presaditev srca. Operacije se lahko izvajajo na mirujočem srcu, z zunajtelesnim krvnim obtokom (ZTO) ali na delujočem srcu brez ZTO. V Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Maribor je bilo od 7. junija 1996, ko sta prvi operaciji opravila ljubljanska kardiokirurga, asis. mag. Janez Kirbiš in doc. Tone Gabrijelčič, ob asistenci mariborskih kardiokirurgov in ekipe,pa vse do , opravljenih skupno 3958 vseh operacij na odprtem srcu (Operacijski protokol kardiokirurških posegov od 7. junija 1997 do 1. decembra 2011). 1

9 Operacijski poseg je za bolnika velik preobrat, saj posega v celovitost njegovega organizma in neposredno tudi njegovo osebnost. S spoprijemanjem le tega, bolnik potrebuje veliko moči, volje in opore, zato je še kako pomemben celosten pristop in dobra perioperativna priprava pri obravnavi bolnika, ki zajema pred, med in pooperativno zdravstveno nego. Vsak bolnik, skoraj brez izjeme, vstopi v operacijske prostore z določenimi strahovi in pričakovanji. Že dolgo je znano, da človek ni samo fizično ampak tudi duševno, socialno in duhovno bitje. Sočuten pristop, empatija lahko povzroči čudež pri prestrašenih bolnikih. To je ena izmed pomembnih nalog anestezijske medicinske sestre, ki prva pride v stik z bolnikom (Ažman, 2007). Vsaka anestezija in operativni poseg predstavljata stres, ki ga strah še potencira, posledica tega pa so negativni patofiziološki učinki na ves organizem. Pomemben element v psihični pripravi bolnika na operativni poseg je predoperativna vizita medicinske sestre pri anesteziji. Ta omogoča vzpostavitev pozitivne komunikacije in ugotavljanje potreb ter pričakovanj bolnika (Buček Hajdarevič, Kardoš, 2000). Zdravstvena nega v anesteziji in pooperativnem nadzoru pomeni sklop vseh nalog in opravil, ki so potrebni za čim boljši in nemoten potek anestezije v vseh fazah, za čim boljše bolnikovo psihofizično počutje, za njegovo varnost med uvajanjem v anestezijo (indukcijo), potekom anestezije in pooperativnem nadzoru (Savi, 2009). Anestezijska medicinska sestra, je član operacijskega tima in ima pri srčnih operacijah pomembno vlogo. Specifičnost in obenem raznolikost ter razgibanost njenega dela zahteva poglobljena znanja iz različnih področij zdravstvene nege in medicine (anestezije, farmakologije, fiziologije, anatomije, kirurgije...). Znati mora rokovati z veliko različnimi aparati, ki jih uporablja pri svojem delu in je za njihovo pripravo in pravilno delovanje tudi odgovorna. Za doseganje merila kakovosti zdravstvene nege v vseh fazah obolenja, so odgovorni člani negovalnega in zdravstvenega tima. 2

10 1.1 Namen diplomske naloge Namen diplomskega dela je predstaviti perioperativno zdravstveno nego in vlogo anestezijske medicinske sestre pri operaciji na odprtem srcu in s pomočjo anketnega vprašalnika ugotoviti individualni pogled na delo pri operaciji na srcu z vidika anestezijskih medicinskih sester iz Univerzitetnega kliničnega centra Maribor, z Oddelka za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin. 1.2 Cilji diplomske naloge - Predstaviti najpogostejše srčno žilne bolezni in z njimi povezane operacije, ter dejavnike tveganja za nastanek le-teh, - opisati perioperativno zdravstveno nego in vlogo anestezijske medicinske sestre pri operaciji na odprtem srcu, - predstaviti rezultate raziskave. 3

11 2 NAJPOGOSTEJŠE SRČNO ŽILNE BOLEZNI 2.1 Prirojene srčne napake S srčno napako se rodi približno 8 od 1000 živorojenih otrok, od tega jih približno 10 % povzročajo genske napake, preostalih 90 % pa skupno delovanje gensko pogojene nagnjenosti in dejavnikov okolja med katere sodijo virusne okužbe, kemične snovi, nekatera zdravila, alkohol in mnogi drugi. Prirojene srčne napake so izjemno raznovrstne. Tiste, ki se najpogosteje pojavljajo razvrščamo v štiri skupine, in sicer tiste s povečanim pljučnim krvnim obtokom, prirojene srčne napake z zmanjšanim pljučnim krvnim obtokom, mešanjem krvi v srcu ali obojim, prirojene napake srčnih zaklopk in prirojena zožitev aorte (Podnar, 2001, str. 100). Napake s povečanim pljučnim pretokom - defekt prekatnega srčnega pretina (VSD) Je najpogostejša prirojena srčna napaka. Pri zdravih otrocih pretin normalno loči levi in desni prekat, pri hibi pa je v njem odprtina. Šum nad srcem je pokazatelj hibe, pojavi pa se v nekaj tednih po rojstvu. Defekti prekatnega pretina so različno veliki. Majhni se pogosto zaprejo sami, a tudi če ostanejo odprti, ne predstavljajo večjih težav in jih ni potrebno zdraviti, nevarnost predstavlja le bakterijska okužba na mestu defekta (endokarditis). Pri večjih defektih je drugače, ti lahko pripeljejo do srčnega popuščanja in povečanega pljučnega pretoka, kar predstavlja nevarnost pogostih pljučnic. Zdravljenje je zato smiselno že v prvih mesecih življenja vsekakor pa preden se pojavijo spremembe na pljučnem ožilju. Otroci s pravočasno zaprtimi defekti se razvijajo povsem normalno in živijo kot njihovi vrstniki (Podnar, 2001, str. 100). Defekt preddvornega pretina (ASD) Preddvorni pretin normalno ločuje preddvora. Zaradi hibe pa se del krvi iz levega preddvora preliva v desnega. Bolniki običajno dolga leta nimajo težav, s časom pa pride do popuščanja desnega prekata, sprememb na pljučnem ožilju in motenj srčnega ritma. Bolnik postane telesno manj zmogljiv. 4

12 Kirurško zdravljenje (zašitje) je potrebno, če se defekt ne zapre spontano, ponavadi v predšolskem obdobju. Po pravočasni odpravi hibe, živijo otroci povsem normalno življenje (Podnar, 2001, str. 101). Odprt Botallov vod Je pred rojstvom normalna povezava med pljučno arterijo in aorto, po kateri kri obide pljuča, saj plod dobiva kisik z materino krvjo. Po rojstvu se normalno zapre v nekaj dneh. Če pa ostane odprt, se praviloma lahko odpravi z zdravili oz. je potrebno kirurško zdravljenje, saj lahko tudi najmanjši odprt Botallov vod predstavlja nevarnost akutnega bakterijskega endokarditisa (Kosin, 1995, str. 279). V novejšem času se vse bolj uveljavlja tudi zapiranje s katetrom. Če je poseg opravljen pred nastankom nepopravljivih pljučnih okvar, otroci po njem živijo povsem normalno (Podnar, 2001, str. 101). Delna napaka (defekt) preddvorno-prekatnega pretina (delni A-V kanal) Gre za nepopoln razvoj spodnjega dela preddvornega srčnega pretina, skupaj s spremenjeno mitralno zaklopko, ki ima največkrat preklan septalni listič in zato pušča. Le pri redkih bolnikih je puščanje tako hudo, da je zaradi srčnega popuščanja potrebna zgodnja operacija (Kosin, 1995, str. 281). Popolna napaka (defekt) preddvorno-prekatnega pretina (popolni A-V kanal) Je mnogo hujša prirojena srčna napaka. Poleg defekta v preddvornem pretinu, je tukaj še defekt v prekatnem srčnem pretinu, A-V zaklopka pa je ena sama, skupna obema prekatoma. Puščanje skupne zaklopke, velik tlak in pretok v pljučih povzročajo hiter razvoj pljučne žilne bolezni že v prvih mesecih življenja. Brez kirurškega posega do konca prvega leta starosti umre 65 % takih bolnikov (Kosin, 1995, str. 282). Aorto-pulmonalno okno Je redka prirojena srčna napaka. Zaradi motnje v razvoju ostane v pretinu defekt, ki povezuje ascendentno aorto z deblom pljučne arterije. Polovica bolnikov ima znake srčnega popuščanja že v prvih mesecih življenja, pri manjšem defektu pa se pokažejo 5

13 bolezenski znaki kasneje. Potrebno je čim hitrejše kirurško zdravljenje (Kosin, 1995, str. 282). Aortna stenoza Nastane zaradi spremenjenih ali zraščenih lističev aortne zaklopke, pri čemer je obroč zaklopke lahko normalnega obsega ali zožen. Huda obremenitev levega prekata povzroči hipertrofijo prekatnega mišičja, temu pa ne sledi tudi ustrezno povečanje prekrvavitve skozi venčne arterije. Hud telesni napor lahko povzroči nenadno srčno odpoved pri bolniku, ki je sicer brez težav in ravno zaradi tega je bolezen zaradi neprepoznavnosti preteča nevarnost za starejše otroke in mladostnike (Kosin, 1995, str. 283). Koarktacija aorte Je prirojena zožitev aortne svetline v predelu, kjer v aorto vstopa Botallov vod pod odcepom leve pljučne arterije. Zožitev je lahko pred, na mestu vstopa ali pod mestom vstopa Botallovega voda v aorto. Zožitev povzroča slabe pulzacije stegenskih arterij, tlak v zgornjem delu telesa je visok, kolateralnega obtoka ni. Hudo prizadet otrok lahko kaže znake srčnega popuščanja, pri čemer je potreben hiter kirurški poseg (Kosin, 1995, str. 283). Stenoza pljučne zaklopke Je posledica nepravilnega razvoja te zaklopke. Lističi zaklopke so zraščeni z različno veliko odprtino na sredini. Kadar je zožitev prevelika, postane tlak v desnem prekatu višji od sistemskega. Pogoste so motnje srčnega ritma in hitro popuščanje prekata. Stenozo zdravijo kirurško z balončkom že med kateterizacijo srca. Če širitev ne uspe, je operacija nujna (Kosin, 1995, str. 285). Napake z zmanjšanim pljučnim pretokom oz. mešanjem krvi v srcu - Fallotova tetralogija Sestavljajo jo štiri hibe, od katerih sta za razumevanje pomembni dve: velik defekt prekatnega pretina in zožitev iztoka iz desnega prekata v pljučno arterijo. Je ena najpogostejših cianotičnih prirojenih srčnih napak. Zožitev na izstopu iz desnega prekata povzroči, da se del s kisikom revne krvi pretoči v levi prekat in v telesni obtok. Bolj ko je 6

14 zožen iztok iz desnega prekata, manjši je krvni pretok skozi pljuča in večje so bolnikove težave. Zaradi okvare so kri in tkiva v telesu slabo preskrbljena s kisikom, kar povzroči modrikavost (cianotičnost) pri otrocih. Tak otrok slabo pridobiva telesno težo in se hitro utrudi. S poslabšanjem se ti napadi pomodrevanja stopnjujejo, s tem pa tudi stopnja ogroženosti življenja in so zadnje opozorilo, da otrok potrebuje zdravljenje. Otroci s težjo obliko potrebujejo kirurški poseg v prvih tednih ali mesecih po rojstvu. Po uspešni operaciji praviloma živijo normalno življenje. Bolniki s težjimi oblikami včasih zaradi preostalih pomembnih sprememb na srcu potrebujejo dodatne operacije (Podnar, 2001, str. 102). Transpozicija velikih arterij Je druga najpogostejša prirojena srčna napaka. Gre za to, da aorta izhaja iz desnega prekata, pljučna arterija pa iz levega, kar je obratno kot normalno, zato se kri, ki je slabo obogatena s kisikom vrača v telesni obtok, s kisikom bogata pa v pljučnega. Otrokovo preživetje po rojstvu je odvisno od mešanja krvi med telesnim in pljučnim krvnim obtokom, najpogosteje preko odprtega Botallovega voda ali defekta v pretinu, ki omogočata, da sploh pride s kisikom bogata kri v telesni obtok, revna s kisikom pa v pljučnega. Zato je pomembno, da se Botallov vod ne zapre, saj bi to ogrozilo otrokovo življenje, kar se preprečuje z zdravili in pomočjo balonske kateterizacije. Otrok se operira v prvih dveh tednih življenja. Pri t. i. anatomski popravi, prestavijo napačno izvirajoči žili. Možna je tudi fiziološka poprava, ki se opravi v starosti nekaj mesecev, pri čemer se tok krvi v preddvorih preusmeri tako, da s kisikom bogata kri teče v telesni krvni obtok, s kisikom revna pa v pljučnega (Podnar, 2001, str. 102). Prirojena mitralna stenoza in isuficienca Stenoza je posledica zožitve obroča ali lističev zaklopke oz. podpornih struktur, insuficienca pa je posledica preširokega obroča zaklopke, razcepljenih, navadno sprednjih lističev zaklopk oziroma defektov v lističih (Kosin, 1995, str. 288). 7

15 2.2 Pridobljene srčne bolezni Pridobljene srčne bolezni so posledica raznih bolezni in škodljivih življenjskih navad. Najpogostejši vzrok nastanka srčnih bolezni je ateroskleroza. Med ostalimi vzroki so tudi visok krvni pritisk, razne infekcijske bolezni, revmatična vročica, poškodbe srca, sladkorna bolezen in ne nazadnje tudi bolezen sodobnega časa - živčna napetost in stres (Koželj, 2001, str. 24). Ishemična srčna bolezen Beseda»ishemija«, je grškega izvora in pomeni pomanjkanje krvi. Gre večinoma za bolezenske spremembe oz. prizadetost (aterosklerozo) koronarnih arterij, ki dovajajo s kisikom in drugimi hranljivimi snovmi bogato kri srčni mišici, ki za svoje nemoteno delo potrebuje predvsem dovolj energije. Ateroskleroza lahko povzroča zoženje ene ali več koronarnih arterij, kar lahko privede do angine pectoris, ki se kaže z napadi stiskajoče bolečine za prsnico, v najslabšem primeru pa do popolne zapore žile in obenem nenadne srčne smrti. Aterosklerotično prizadetost koronarnih arterij imenujemo tudi koronarna srčna bolezen, ki napreduje počasi, pritajeno, saj več desetletij ne povzroča nobenih težav, zato je lahko prvi znak tudi edini, zadnji in usoden. Kateremu predelu srčne mišice primanjkuje kisika, je odvisno od tega katere koronarne arterije so zožene, koliko in kako močno (Fras, 2001, str. 63). Pridobljene bolezni zaklopk Lahko so posledica nekdaj prebolele revmatične vročice, bakterijskega vnetja zaklopk in degenerativnih procesov na njih, lahko pa tudi srčnega infarkta. Vsa ta bolezenska dogajanja spremenijo strukturo zaklopk, s tem pa neposredno njihovo delovanje. Vrste okvar na zaklopkah, so različne; če zaklopka več ne tesni govorimo o puščanju oz. insuficienci, kadar je bolezensko zožena, pa o zožitvi ali stenozi zaklopke, ki ovira pretok krvi (Koželj, 2001, str. 89). Insuficienca mitralne zaklopke Pri tem se listi te zaklopke nepopolno zapirajo, kar povzroči, da levi prekat ne iztisne vse krvi v aorto, zato se del te krvi vrne v levi preddvor, ta pa jo mora pri naslednjem utripu 8

16 spet potisniti v levi prekat. Oba, tako levi preddvor in prekat, sta posledično preobremenjena. Posledice na samem srcu, pa so odvisne od tega, koliko časa zaklopka že pušča (Koželj, 2001, str. 90). Stenoza mitralne zaklopke Kadar se ustje mitralne zaklopke zoži in preprečuje normalen pretok krvi iz levega preddvora v levi prekat, govorimo o stenozi mitralne zaklopke. Kri zato zaostaja v levem preddvoru, ga preobremeni, levi preddvor pa se zato povečuje, obenem pa kri zaostaja tudi v pljučnih žilah. Kadar je levi preddvor močno povečan, lahko v njem začnejo nastajati krvni strdki, ki z svojo krušitvijo povzročajo, da lahko majhne drobce odnese po žilah, ki se zamašijo in lahko npr. povzročijo možgansko kap. Druge posledice so še motnje srčnega ritma, pri mitralni zaklopki najpogosteje atrijska fibrilacija (Koželj, 2001, str. 90). Stenoza aortne zaklopke Zožitev povzroči, da levi prekat kri le s težavo iztisne v aorto, zato je zelo obremenjen. Nekaj časa to kompenzira z debelitvijo srčne mišice, kar pa ne gre v nedogled. Odprtina zožene zaklopke je včasih tako ozka, da je pretok komaj mogoč, kar lahko privede celo do izgube zavesti (Koželj, 2001, str. 90). Insuficienca aortne zaklopke Nastane takrat, kadar se aortna zaklopka ne zapira dobro in se kri vrača iz aorte v levi prekat. Prekat je obremenjen, ker mora pri naslednjem utripu kri ponovno potisniti v aorto. Posledice so odvisne od količine krvi, ki se vrača in od trajanja okvare (Koželj, 2001, str. 90). Bolezni trikuspidalne zaklopke Zaklopka je prizadeta posledično zaradi bolezni levega srca in posledično povišanih tlakov v pljučni arteriji in desnem prekatu. Zaradi tekočinske in prostorninske obremenitve desnega prekata pride do razširitve obroča trikuspidalne zaklopke in brez bolezenskih sprememb na lističih povzroči trikuspidalno insuficienco. Kaže se z znaki desnostranskega zastoja in napetimi vratnimi venami (Pirc, 1995, str. 303). 9

17 Tumorji srca Primarni tumorji srca redki. Zasevki v srcu so 3o-krat pogostejši od primarnih tumorjev, nastajajo pri 10 % bolnikov z rakom na drugih organih. Klinični znaki so lahko posledica motene črpalne funkcije (zaradi izliva v perikard, zapore votlin, motenj ritma od ekstra sistol, tahikardij do A-V bloka), lokalne invazivne rasti, embolizacij in splošnih znakov, kamor sodijo vročina, oslabelost, hujšanje in povečana sedimentacija. Miksom je najpogostejši tumor srca. Najpogostejša lokacija je septum levega preddvora. Pogosto raste na peclju, zato lahko začasno prolabira v mitralno zaklopko kar lahko povzroči zožitev mitralne zaklopke in s tem znake občasne mitralne stenoze pri bolniku. Ker so po sestavi želatinozne tvorbe, se v njih pogosto pojavijo sekundarne krvavitve in nekroze, kar še povečuje njihovo krušljivost, zato so embolije pogosto prvi klinični znak prisotnosti miksoma (Pirc, 1995, str. 310). 2.3 Poškodbe srca in aorte Ostre poškodbe Lahko jih povzročijo ostri predmeti ali strelno orožje. Preživetje je odvisno od velikosti oz. od stopnje poškodbe, prednost imajo torej tisti, pri katerih rane ne vstopajo skozi prekatno steno in tisti z manjšimi raztrganinami in vbodninami. Veliko je odvisno tudi, kako hitro je poškodovani pripeljan v bolnišnico. Med vzroki smrti so : izkrvavitev, srčna tamponada in huda okvara mehanizmov zaklopk ali prevodnega sistema. Zdravljenje je kirurško z uporabo zunajtelesnega krvnega obtoka v hipotermiji in mirujočem srcu (Gračner, 1995, str. 313). Tope poškodbe Med najpogostejše spadajo tiste, ko se srce stisne med prsnico in hrbtenico, največkrat pri avtomobilskih nesrečah. Poškodujejo se srčna mišica, zaklopke ali celo osrčnik. Nastanejo manjše točkaste krvavitve, zmečkanine in manjše ali večje udarnine. Raztrganine preddvorov, valvularnega aparata srčnega pretina ali celo prekata in perikarda največkrat nastanejo med udarcem v končni fazi diastole in so ponavadi smrtno nevarne, saj večina poškodovancev ne preživi prevoza v bolnišnico. Klinično se poškodbe kažejo s 10

18 stenokardijam podobnimi bolečinami, ki jih nitroglicerinski vazodilatator ne ublaži. Pridružijo se lahko tudi tahikardije, oslabljeno delovanje srca in druge motnje srčnega ritma. Nezapletene udarnine zdravimo medikamentozno podobno kot pri srčnem infarktu. Operacija je nujna le v primeru tamponade srca, raztrganini medprekatnega pretina ali pri smrtno nevarni okvari zaklopk (Gračner, 1995, str. 313). Aortna dissekcija Je nujno stanje, ki prizadene aorto. Pogosteje prizadene moške. Najpogosteje nastopa med 45. in 70. letom. Dissekcija se prične z raztrganjem intime in notranje plasti medije, nato pa se hematom širi in razriva plasti medije. Navadno zajame polovico do dve tretjini aortnega oboda, lahko pa se v nekaj sekundah razširi tudi na periferijo, vse do femoralnih arterij. Pri tem dissekcija lahko zaide v arterijske odcepe aorte, jih odrine ali pa s trangulacijo ustja celo zamaši. Če se predre tudi adventicija (zunanja plast žilne stene), bolnik umre zaradi krvavitve v osrčnik, prsni koš, retroperitonealno in redkeje v trebušno votlino. Glede na čas nastanka jih delimo na akutne in kronične. Poglavitna dejavnika za nastanek dissekcije sta patološko spremenjena medija in strmost pulznega vala pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. Nenadna ostra parajoča bolečina v prsih, kolaps in prizadetost tistih organov, ki jim je dissekcija zaprla prekrvavitev, so znaki ob akutni dissekciji aorte. Na podlagi kraja začetne raztrganine, jih delimo na tiste, kjer poka nastane na šibkem mestu ascendentne aorte in tiste, kjer poka nastane za odcepom leve podključnične arterije. Glede na nastanek oz. mesto poškodbe, zaplete in starost bolnika, je tudi pristop zdravljenja oz. potreba po operativnem posegu različna. Umrljivost je zaradi dissekcije aorte precej visoka in je ena izmed najhujših aortnih bolezni, ki zahteva veliko izkušenj za učinkovito zdravljenje in dobro prognozo (Gračner, 1995, str. 313). 2.4 Dejavniki tveganja za nastanek srčno žilnih bolezni Na prvem mestu je vzrok za njihov nastanek ateroskleroza, kronično bolezensko dogajanje v žilnih stenah, Prizadene predvsem velike in srednje velike arterije in povzroča nastanek oblog iz maščob, kalcijevih soli in veziva. 11

19 Glavni dejavniki tveganja izvirajo iz nezdravega sloga življenja. To so predvsem čezmerno uživanje (zlasti mastne, sladke in slane) hrane, kajenje, pomanjkanje gibanja, čezmerno pitje alkoholnih pijač, napetost in nesproščenost (Zorko, 2001, str. 47). Osveščenost ljudi o tem kaj koristi in kaj škoduje organizmu, je zelo pomembna, saj se je z ustreznim načinom življenja takšnim dejavnikom moč izogniti. V skupino dejavnikov, na katere ne moremo vplivati in jih imenujemo naravni dejavniki tveganja, pa štejemo: starost, spol, genetske dejavnike, že prisotno bolezen srca in ožilja (Jerše, Pokorn, 1980) Dejavniki tveganja na katere lahko vplivamo Zvišane krvne maščobe holesterol v krvi V krvi najdemo holesterol v več oblikah (holesterol LDL, holesterol HDL, skupni holesterol). LDL ali tako imenovani škodljivi holesterol ima manjšo gostoto in sodeluje pri presnovi holesterola, ki je odgovoren za nastanek arterioskleroze. HDL pa deluje zaščitno, saj omogoča odstranjevanje škodljivega holesterola iz stene žil, tako, da ga transportira v jetra, kjer se razgradi, ampak le pod pogojem, da je v pravilnem razmerju. Za zvišan holesterol v krvi, je lahko več vzrokov, od nepravilne prehrane, nezadostnega, delovanja ščitnice, jetrne in ledvične bolezni. Pri zdravem človeku, je normalen nivo holesterola 5,2mmol/l (Zorko, 2001, str. 59). Povišan nivo holesterola najprej zdravimo z dieto, če pa ta ne zadostuje, se poslužimo še zdravil. Da do zdravljenja sploh ne pride, pa lahko sami največ prispevamo z zdravim načinom življenja. Visok krvni tlak Je pomemben dejavnik tveganja. Vzrokov za visok krvni tlak je veliko. Ne glede na vzrok, pa okvarja srce in arterije celega telesa, višji kot je, večje so okvare. Visok krvni tlak razvrščamo v blago, zmerno in hudo obliko, glede na to, kako visok je, in glede na okvare, ki jih je povzročil v raznih organih. Organi, ki jih visok krvni tlak najbolj prizadene, so srce, možgani in ledvice. Pravimo jim tarčni ali ciljni organi. Najpogosteje in najhuje je prizadeto srce (Cibic, 2001, str ). 12

20 Za vzdrževanje normalnega krvnega tlaka, lahko naredimo veliko tudi sami, zato je vredno poudariti prednost zdravega življenjskega sloga. Redna telesna vadba, normalna telesna teža, omejitev mastne in slane hrane, alkohola, opustitev kajenja, obvladovanje stresa in redno jemanje zdravil za uravnavanje krvnega tlaka pod nadzorom zdravnika, vse to so dejavniki, ki ugodno vplivajo na krvni tlak. Debelost Je samostojen dejavnik tveganja, ki nastane kot posledica uživanja visokoenergetske hrane ter slabe telesne aktivnosti, lahko pa je tudi posledica presnovnih motenj. Merilo debelosti je indeks telesne mase. Normalni indeks je med 20 in 25 kilogramov na kvadratni meter; če presega to vrednost, je zdravje toliko bolj ogroženo (Zorko,2001, str. 57). Kajenje Spada med izrazite dejavnike tveganja in povzroča padec pričakovane življenjske dobe kar za pet do osem let v primerjavi z nekadilci. Po 55. letu pri moških, se nevarnost koronarne bolezni kar potroji. Dejavnik tveganja je tudi tako imenovano pasivno kajenje oz. vdihovanje cigaretnega dima, ki ga povzročajo kadilci. Vsakršno prizadevanje v smislu opustitve kajenja, je zato zelo smiselno in dobrodošlo (Zorko, 2001, str. 56). Sladkorna bolezen Je hud dejavnik tveganja za nastanek ateroskleroze. Sladkorna je stanje kronične hiperglikemije, ki nastane zaradi pomanjkanja inzulina ali odpornosti proti njegovemu delovanju. Umrljivost je zaradi bolezni srca in ožilja med sladkornimi bolniki zelo visoka. Pogosto se med bolniki s sladkorno boleznijo pojavlja možganska kap in gangrena. Skrb za svoje telo in dosledno zdravljenje sladkorne bolezni, je zelo pomembno (Zorko, 2001, str. 57). Stres Dokler je stres pozitiven, nas motivira, spodbudi, polni telo z ogroženo. energijo, zdravje ni 13

21 Obratno je pri negativnem stresu, ki deluje na telo uničevalno, kar vodi v oslabljeno telesno odpornost in razna bolezenska stanja, ki lahko povečujejo ogroženost srca in ožilja. Pomembno je da vlada zmernost na vseh področjih življenja in da ne presegamo lastnih zmožnosti in pogojev, ki nam jih vsiljuje okolje (Zorko, 2001, str. 59). Pomanjkanje telesne aktivnosti Redna telesna aktivnost vsekakor prispeva k večji duševni zmogljivosti, samozavesti prožnosti, spretnosti pri ljudeh in zmanjšuje negativne vplive stresa. Izboljša se metabolizem, krvni obtok je živahnejši, vpliv na presnovo maščob in sladkorjev je ugodnejši, obenem pa bolnikom pomaga lažje prenašati in zdraviti bolezen. Premalo telesne aktivnosti in pretežno sedeči način življenja pripomoreta k nastanku bolezni srca in ožilja (Zorko, 2001, str. 58) Dejavniki tveganja na katere ne moremo vplivati Starost Z leti se povečuje možnost za nastanek bolezni srca in ožilja, najpogostejše pri starosti nad 60. let. Pomembno je, da dejavnike tveganja pričnemo torej čimprej zmanjševati, v dedno ogroženih družinah že v otroštvu (Zorko, 2001, str ). Spol Moški so kar za 10 krat bolj podvrženi nevarnosti za nastanek ateroskleroze, kot ženske, saj le-te varujejo spolni hormoni v času svojega delovanja. V času menopavze pri ženskah, pa se nevarnost pri obeh spolih izenači (Zorko, 2001, str. 59). Genetski dejavniki Iz statističnih podatkov je razvidno, da so pri nekaterih družinah obolenja krvnega sistema pogostejša, kot pri drugih. Vzrok za izbruh bolezni naj bi bil v prisotnosti gena, ki je ključni dejavnik pri obolelosti kljub odsotnosti ostalih dejavnikov (Patel, 1987). 14

22 2.5 Zgodovina srčne kirurgije na slovenskem Razvoj kardiologije in natančnih diagnostičnih metod v drugi polovici 20. stoletja, je omogočil uspešno operativno zdravljenje prirojenih srčnih napak in pridobljenih bolezni srca. Slovenski kirurgi so v 50. letih sledili svetovnemu razvoju kirurgije srca in ožilja ter jo razvijali v razmerah, kakršne so vladale v takratni Jugoslaviji. V tistem času so bile nekatere operacije na odprtem srcu izvedene prvič prav v Sloveniji (Janežič, 2008, str. 49). Prvo operacijo na odprtem srcu so v Ljubljani opravili septembra 1958 z domačo napravo za zunajtelesni krvni obtok, prva vsaditev srčne zaklopke je sledila leta 1965, istega leta pa tudi prva vsaditev srčnega spodbujevalnika. Prvo premostitveno operacijo na venčnem ožilju so opravili leta 1971 z veno, leta 1973 pa s prsno arterijo. Od leta 1958 so zdravili tudi otroke, intenzivneje od leta Daljše posege na srcu sta omogočili uvedba kardioplegije (leta 1975) in hipotermije (leta 1979). Leta 1986 je prof. dr. Košak s sodelavci opravil prvo uspešno avtotransplantacijo srca v svetu. Leta 1990 je bila opravljena prva presaditev srca pri nas. Proti koncu devetdesetih let 20. stoletja so uvedli operacije na delujočem srcu, s katerimi danes opravijo večino revaskularizirajočih operacij. Sledili so minimalno invazivni pristopi in z letom 2000 uvedba endoskopskih operacij na srcu. Leta 2003 je prof. dr. Geršak s sodelavci vpeljal v svet endoskopsko operacijo aortne zaklopke na delujočem srcu. Leta 2006 so uvedli operativno zdravljenje atrijske fibrilacije z radiofrekvenčno ablacijo, od leta 2007 pa uporabljajo tudi zunajtelesno centrifugalno srčno črpalko pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Od leta 2001 mariborski kardiokirurški oddelek samostojno opravlja vse posege na srcu, razen kirurškega zdravljenja otrok, mednarodni center (MC) Medicor pa so kot tretji slovenski kardiokirurški center ustanovili leta 2003 v bolnišnici Izola. Skupaj te tri kardiokirurške enote zadoščajo vsem slovenskim potrebam po srčnih posegih z minimalno čakalno dobo, evropsko primerljivimi rezultati in s kratko ležalno dobo (Zupanič Slavec, 2010). V Sloveniji srčno žilni kirurgi sami opravijo vse posege na srcu, teh pa je okoli letno. Izobražujejo se v svetovnih centrih srčno žilne kirurgije, poučujejo na ljubljanski in mariborski medicinski fakulteti, sodelujejo pri raziskovalnem delu in se mednarodno povezujejo ( Zupanič Slavec, 2010). 15

23 Na splošno gledano je slovenska srčna kirurgija v mednarodnem prostoru postala izredno spoštovana in priznana. Skorajda ni srečanja, na katerem predstavniki slovenske srčne kirurgije ne bi sodelovali s predstavitvijo svojega strokovnega dela (Schueler, 2008, str. 21). 2.6 Najpogostejše operacije na srcu Kirurško zdravljenje obolelih zaklopk Funkcija srčnih zaklopk je v ohranjanju tekočega pretoka krvi skozi preddvora in prekata. Bolezen lahko spremeni zaklopke tako, da je odprtina zaklopke manjša (stenoza) ali pa se zaklopka ne zapira dovolj in omogoča vračanje krvi (regurgitacija ali insuficienca). Najbolj pogosto imamo opravka s kombinacijo stenoze in insuficience. Bolezni srčnih zaklopk najpogosteje prizadenejo aortno in mitralno zaklopko, manj pogosto trikuspidalno in zelo redko pulmonalno zaklopko. Simptomi okvare zaklopk so odvisni od tega, katera zaklopka je prizadeta, od tega, ali gre za zožitev ali zapuščanje zaklopke, in predvsem razvojne faze bolezni. Aortna stenoza nastane kot posledica zadebelitve, kalcifikacije in zlepljenja lističev aortne zaklopke, kar vodi do povečanega upora proti iztoku krvi. Pri operaciji z uporabo zunajtelesnega krvnega obtoka in v srčnem zastoju odpremo aorto nad aortno zaklopko. Obolele lističe izrežemo in inplatiramo umetno novo zaklopko. Aortna insuficienca nastane običajno zaradi obolenja lističev aortne zaklopke ali dilatacije korena aorte. Pri operaciji z uporabo zunajtelesnega krvnega obtoka in v srčnem zastoju obolele lističe izrežemo in vstavimo umetno aortno zaklopko. Pri obolenju ali razširitvi ascendentne aorte nadomestimo začetni del aorte z žilno protezo in vanjo všijemo ustja obeh koronarnih arterij. Mitralna stenoza je skoraj vedno posledica revmatične vročice. Obolelo mitralno zaklopko, ki je zadebeljena, lističi sfrknjeni, in subvalvularni aparat zadebeljen in skrajšan, običajno izrežemo in zamenjamo z umetno zaklopko. Smrtnost med operacijo pri bolnikih, ki jih operiramo v zgodnji fazi obolenja, je 1 % in naraste na 10 % pri bolnikih, operiranih v IV. stadiju po razdelitvi NYHA. Mitralna insuficienca je posledica razširitve obroča, sprememb lističev, podaljšanja in pretrganja hord in motenj v delovanju ali pretrganju papilarnih mišic. Kirurške tehnike 16

24 rekonstrukcij obsegajo popravo lističev, hord in anuloplastiko ali rekonstrukcijo obroča mitralne zaklopke z všitjem trdega ali upogljivega obroča. Mitralno zaklopko zamenjamo z umetno, kadar je ne moremo zadovoljivo rekonstruirati (Košir, Miksić, 2010) Kirurška premostitev koronarnih arterij (BYPASS) Operacijsko zdravljenje je indicirano pri bolnikih z ustrezno anatomijo in prizadetostjo venčnih arterij za premostitev (bypass), kjer je prisotna angina pektoris, ki je ne moremo kontrolirati z zdravili ali kjer stopnja ishemije grozi in vodi v miokardni infarkt. Za premostitve uporabimo venske ali arterijske presadke. Za venske aortokoronarne obvode odvzamemo veliko veno safeno z ene noge ali obeh goleni. Za arterijske presadke uporabljamo notranjo prsno arterijo z leve in desne strani. Notranjo prsno arterijo s spremljajočimi venami, živci, okoliškim mišičnim tkivom in fascijo vzamemo v obliki režnja v celotnem poteku po notranji strani prsnega koša. Redkeje za arterijske presadke odvzamemo radialno arterijo z roke, gastroepiploično ali spodnjo epigastrično arterijo, ki so manj primerne in dajejo slabše rezultate. Dolgoročna prehodnost premostitev z notranjo prsno arterijo je najboljša in po 10 letih več kot 90 %, pri venskih presadkih, pa je prehodnih le še 60 % obvodov. Pri operaciji upoštevamo dve pomembni načeli: popolno revaskularizacijo in uporabo notranje prsne arterije. Premostimo vse pomembne prizadete venčne arterije, ki imajo premer svetline vsaj 1mm in uporabljamo notranji prsni arteriji, še posebej pri mlajših bolnikih. Operiramo ob srčnem zastoju z uporabo zunajtelesnega krvnega obtoka. V zadnjih letih se kot nova metoda uveljavila operacija brez uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka (off pump). S prilagojeno kirurško tehniko umirimo steno levega prekata in na delujočem srcu napravimo obvode (Košir, Miksić, 2010). 2.7 Zunajtelesni krvni obtok (ZTO) Zunajtelesni krvni obtok (ZTO) ali ekstrakorporalna cirkulacija (EKC) je obtok krvi zunaj telesa, pri čemer arterijska črpalka delno ali popolno nadomešča srce, oksigenator (izmenjevalec plinov) pa respiracijsko funkcijo pljuč. Z razvojem te naprave je prišlo do razmaha srčne kirurgije, saj je za zahtevnejše posege na srcu kirurg potreboval prazno in mirujoče srce, ki je omogočalo natančen pregled srca in popravo napak. Razvoj ZTO traja 17

25 dobrih 50 let, odkar je bila v letu 1954 z njegovo uporabo prvič na svetu uspešno izvedena operacija na odprtem srcu. V perfuziji so se postopoma uveljavljale nove metode in tehnike. S hemodilucijsko tehniko, ki jo je vpeljal dr. Dušan Muller se je znatno zmanjšala poraba krvi, s tem pa tudi število velikih krvodajalskih akcij tik pred operacijo za vsakega posameznega operiranca, razen pri otrocih, kjer je še vedno bila potrebna sveža kri. Varnejše in daljše operativne posege na srcu je leta 1975 omogočila uvedba kardioplegije za zaščito srčne mišice med operacijo in leta 1979 uvedba hipotermije. S splošno podhladitvijo vsega telesa so najbolj občutljiva funkcionalna tkiva zaščitena pred posledicami pomanjkanja kisika. Nove tehnike so sprva omogočile poprave pri prirojenih napakah na odprtem srcu pri večjih otrocih in odraslih ter menjave okvarjenih srčnih zaklopk. Med operacijo na odprtem srcu potekajo sprotne biokemične analize krvi in krvno hladnotopla kardioplegična zaščita srčne mišice. Za posebne kirurške posege uporabljajo nove tehnike perfuzije, kot so: cirkulatorni arest, selekcionirana perfuzija, endoskopska miniinvazivna perfuzija, delujoče srce in vakumska tehnika VAD (Košak, 2008, str ). 18

26 3 VLOGA ANESTEZIJSKE MEDICINSKE SESTRE PRI OPERACIJI NA ODPRTEM SRCU Operacije na odprtem srcu v splošni anesteziji predstavljajo veliko obremenitev za bolnikov srčno žilni sistem. Obenem imajo operacije v prsnem košu velik vpliv na pooperativno dihanje in oksigenacijo krvi. Z nekaterimi ukrepi lahko že pred operacijo ugodno vplivamo na njen izid, zato je nujen multidisciplinaren in časovno dobro usklajen pristop vseh sodelujočih v bolnikovem zdravljenju (Mušič, 2011, str. 35). Izobraževanje iz anesteziologije je za zdravnike in za medicinske sestre neprekinjen proces, ki zahteva stalno dopolnjevanje in obnavljanje teoretičnega znanja in praktičnih vaj ter nabiranje kliničnih izkušenj. Dobro izobražena in izurjena medicinska sestra oziroma tehnik sta zdravnikova pomembna sodelavca (Petrun Ulaga, 1994). Vsem globalnim spremembam je sledila tudi perioperativna zdravstvena nega, ki se je skozi trend hitrih tehnoloških sprememb zelo razvijala. Znanje, ki smo si ga pridobili v formalnem izobraževanju, hitro zastara. Tehnologija je močno posegla tudi v bolnišnice in je zahteva po nenehnem izobraževanju in usposabljanju za delo (Urbas, 2008). Razvit sistem izobraževanja odraslih, je nujen za uveljavitev koncepta vseživljenjskega učenja in izobraževanja. Ker pa se poleg formalnega poudarjata tudi neformalno izobraževanje in priložnostno učenje medicinskih sester, je pomembno tako organizirano znotrajbolnišnično izobraževanje, učenje v zdravstvenem in negovalnem timu ter izobraževanje medicinskih sester na seminarjih, kongresih in simpozijih (po Hren, Plank, 2002, str. 176). Anestezijska medicinska sestra, ki sodeluje pri operaciji na odprtem srcu mora obvezno poznati osnovno krivuljo srčnega ritma in različne motnje: - aritmijo, - tahikardijo, bradikardijo, - arterielno fibrilacijo, - električno stimulacijo s pacemakerjem, - ekstrasistole, - ventrikularno tahikardijo in fibrilacijo, 19

27 - srčni zastoj (Čepon, Jaklič, 1995). Pri vsakem koraku svojega dela lahko anestezijska medicinska sestra naredi nepopravljivo škodo pacientu. Vsaka najmanjša nezbranost je lahko usodna za pacienta. Tega se anestezijske medicinske sestre močno zavedajo in svoje najboljše moči usmerjajo v to, da je zapletov čim manj oz. da jih čim prej opazijo in v čim večji meri preprečijo njihove posledice (Horvat, 2012, str. 46). Zaradi narave dela so anestezijske medicinske sestre, na področju anestezije pri operacijah na srcu, dnevno temu še bolj izpostavljene. 3.1 Lik anestezijske medicinske sestre Delo medicinske sestre pri anesteziji vključuje postopke pred, med in pooperativne zdravstvene nege. Uvajanje procesa zdravstvene nege pri anesteziji zagotavlja celovito obravnavo bolnika, kakovostnejšo oskrbo in nadzor. Vključuje standardizacijo negovalnih postopkov in medicinsko tehničnih posegov ter psihično pripravo bolnika na operativni poseg (Kardoš, 2000). Delo anestezijske medicinske sestre je zelo specifično, kakor je specifično delo anestezije v celoti in je spekter vseh mogočih kombinacij, kar se tiče njenih osebnih lastnosti in znanja. Pri svojem delu mora koristiti prav vse svoje adute in marsikdaj preseči samo sebe. Vedno je nekje v ozadju, manj vidna, vendar zelo pomembna. Ima pomembno vlogo v postopku pred operacijo in med njo in tudi med in po prebujanju. Vendar so to tista obdobja v pacientovem spominu, ki se jih pogosto le medlo spominja ali pa sploh ne. Jemlje jih kot stanje, ki je moralo biti takšno, da je lahko kirurg opravil poseg. Kadarkoli se potem človek spominja operacije, običajno govori o kirurgu, operaterju. Le redko se spominja anestezijske ekipe. Le redko kdo se spomni tistih ljudi, ki so bili ob njem, preden se je pogreznil v omamo. To, da so bili prijazni, je vendar tako samo po sebi umevno, saj je bil vendar tako strašno prestrašen, nebogljen, povsem jim je bil prepuščen. Potem se ne spominja ničesar in potem megleno prebujanje, sem ter tja se spomni posameznih malenkosti. Toda ljudje, ki so ob njem, so le sence, ne razloči obrazov, tudi pozneje se jih bo le megleno spominjal. Ko pa človek okreva, želi potisniti v pozabo vse 20

28 tisto kar mu je bilo neprijetno, kar je bilo zastrašujoče, vse kar je povezano s strahom, bolečino, obupom. In zato se ne želi spominjati vseh tistih dogodkov. Spominja se le tistega velikega, ki ga je rešil, ki mu je odpravil bolečino ali podaljšal življenje. Zaradi te specifične vloge anestezije je tudi delo medicinske sestre v anesteziji zelo specifično. To delo zahteva določeno raven sposobnosti, kongnitivnih zmogljivosti, integriteto osebnosti, vztrajnosti in konsistentnosti, kajti le takšni ljudje bodo zmogli učinkovito opravljati delo. Področja delovanja medicinske sestre so zaradi skrivnosti stroke še bolj odmaknjena, še bolj nepoznana kot nekatera druga. In zato so priznanja okolice, pohvale toliko redkejše (Škof, 1992, str. 280). Anestezijske medicinske sestre imajo zahtevno delo, predvsem zaradi velikih obremenitev in zaradi zahtevane ravni razpoložljivosti. Dodatno obremenitev pa predstavlja prevelik obseg dela, zaradi pomanjkanja medicinskih sester so pogoste nadure in dežurstva. Prevelik obseg dela pa pomeni, da je obremenjenost prešla tiste normalne meje, da je izven tistih meja, ki še omogočajo učinkovito delo. Takšno delo predstavlja veliko porabo energije, zahteva veliko vlaganj in napora, da kolikor toliko normalno opravljajo delo (Škof, 1992, str. 288). Delo medicinske sestre pri anesteziji je: - priprava pacienta na anestezijo in operativni/diagnostični poseg, - perioperativni nadzor pacienta, - neposredni pooperativni nadzor pacienta, - sodelovanje pri zdravljenju akutne pooperativne bolečine, - sodelovanje pri zdravljenju bolečine v protibolečinski ambulanti, - sodelovanje pri oživljanju in oskrbi poškodovancev, - sodelovanje pri oživljanju pacientov na bolniških oddelkih, - sodelovanje pri transportih življenjsko ogroženih pacientov in poškodovancev, - sodelovanje pri eksplantacijah in transplantacijah organov, - sodelovanje pri poučevanju temeljnih in dodatnih postopkov oživljanja za medicinske sestre, zdravstvene tehnike in laike (Buček Hajdarević, 2001). Njeno delovanje ne zahteva samo znanja s področja zdravstvene nege, ampak tudi anestezije, farmakologije, anatomije in drugih vej medicine. Ravno tako mora poznati 21

29 aparate in njihov mehanizem delovanja, saj je odgovorna za njihovo pripravo in tudi pravilno delovanje. Odlikujejo jo: - hitrost, - zanesljivost, - iznajdljivost, - profesionalen odnos do bolnika in dela, - motorične spretnosti, - sposobnost usmerjanja na več nepredvidenih situacij hkrati, - sposobnost empatije in vzpostavljanje zaupanja z bolnikom - sposobnost zaznavanja in hitrega odzivanja na nastale situacije pri njenem delu z bolniki katerih stanje se med anestezijo in operacijo lahko v trenutku spremeni, - osebnostne lastnosti, ki vplivajo na njeno delo in učinkovitost, - inteligentnost, ki ji omogoča prepoznati nastale specifične situacije pri njenem delu in hitro povezovati informacije, - zavedanje odgovornosti za svoja dejanja, - stabilna osebnost bolnik potrebuje ob sebi močno osebnost, ki mu je v čustveno oporo neposredno pred operacijo (Štuhec, 2008). Značilnost zdravstvene nege pri anesteziji je velika intenzivnost dogajanj, sprejemanje hitrih odločitev in ukrepanj, uporaba in poznavanje visoke tehnologije, ki se nenehno izpopolnjuje. Pogoste so stresne situacije, fluktuacija in z njo povezano pomanjkanje kadra, kar dodatno obremenjuje tiste, ki ostajajo na teh zahtevnih delovnih mestih. Zaposleni se dnevno srečujejo z bolj ali manj tragičnimi človeškimi usodami, ki so posledica hudih bolezni ali poškodb. Takšne situacije in obremenitve pa sčasoma vplivajo na življenjsko filozofijo in spremenijo čustvovanje še tako zrelim in izdelanim osebnostim (Horvat, 2012, str. 43). 3.2 Priprava aparatur pri operaciji na odprtem srcu Velik tehnološki razvoj je prinesel spremembe na vseh področjih družbenega življenja. Spremenila se je tudi vloga medicinske sestre. Vse več je aparatur, medicinsko - tehničnih 22

30 posegov, vse večja je zahteva po novih znanjih na področju zdravstvene nege (Sobotič, Lazar, 2008). Zaradi priprave mnogih aparatur za nadzor bolnikovih življenjskih funkcij, uporabe pripomočkov, materialov in učinkovin, medicinske sestre pri anesteziji več kot polovico časa porabijo za posredno zdravstveno nego (Repinc, Novak). Priprava anestezijskega aparata Anestezijski aparat je naprava za dovajanje anestezijske dihalne zmesi, tj. zmesi kisika (O 2 ) in dušikovega oksidula (N 2 O 2 ), ter hlapov utekočinjenih hlapnih anestetikov (Sevorane, Isoflurane). Na aparatu je nameščen anestezijski dihalni sistem (ADS), ki je za enkratno uporabo in se menjuje za vsakim bolnikom, vključno z antibakterijskim filtrom in dihalno masko. Aparat je potrebno pred posegom testirati na testnost in vsakih 24 ur delovanje elektronike in senzorike (kompletni test) ( Sobotič, Lazar, 2008). Priprava učinkovin, injektomatov in infuzijskih sistemov Zdravila : - 1 % Xylocaine 10 ml 2x - Nirmin 0.1 mg/ml 10 ml (Gliceriltrinitrat) - Nirmin 0,01 mg/ml 10 ml - Neo-Synephrine 50/ml 2 x 10 ml (Phenylephrine) - Heparin 50 mg/ml 5 ml - Esmeron 50 mg 5 ml (Rokuronijev bromid) - Dormicum 5 mg 5 ml (Midazolam) - Fentanyl 10 ml - Arterenol 0,1 mg/ml 10 ml (Norepinephrin) - Arterenol 0,01 mg/ml 10 ml - Protamin sulfat in CaCl 2 po naročilu (Standardni anesteziološki postopki, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin, UKC Maribor, 2012). 23

31 Za infuzijske črpalke se pripravijo naslednja zdravila: - INOTOP 250 mg/50 ml v 5 % glukozi (samo po predhodnem naročilu anesteziologa) - ARTERENOL 5 mg/50 ml v 5 % glukozi - NIRMIN 50 mg/50 ml (samo po predhodnem naročilu anesteziologa) - PROPOFOL 50 ml (10 mg/ml) (Standardni anesteziološki postopki, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin, UKC Maribor, 2012). Infuzijska črpalka omogoča natančno, varno in kontinuirano dovajanje učinkovin pri bolniku. Pri pripravi zdravilnih učinkovin, ki se dovajajo kontinuirano preko črpalke, mora anestezijska medicinska sestra biti še posebej pozorna na razmerje zdravil, saj se večina zdravil pri operaciji na odprtem srcu v določenem razmerju redči s sterilno fiziološko raztopino (0,9 % NaCl) ali 5 % Glukozo. Na vsako brizgalko se prilepi etiketa za dodana zdravila, ki je intenzivno rdeče barve, na katero se beleži vrsta in količina zdravila, ura, ko je zdravilo bilo pripravljeno in podpis osebe, ki je zdravilo pripravila. Brizgalka se spoji s posebnim sistemom, ki se napolni z pripravljenim zdravilom. Infuzijske tekočine z infuzijskimi sistemi: - Solucijo Ringer 500 ml-1x, - 5 % Glukoza 500 ml-1x, - trižilni arterijski sistem za invazivno merjenje arterijskega pritiska in centralnega venskega pritiska spojen z 0,9 % fiziološko raztopino 500 ml, v kateri je dodano zdravilo Heparin, ki preprečuje strjevanje krvi (Standardni anesteziološki postopki, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečine, UKC Maribor). Priprava varčevalca eritrocitov Cell Saver Cell Saver je naprava, pri kateri se izognemo večini pomanjkljivosti. Princip delovanja je naslednji: kri aspiriramo iz operativnega polja v rezervoar, kjer se meša s heparizirano fiziološko raztopino ( IE Heparina v 500 ml NaCl 0,9 %). Kri se preko filtra in krožne peristaltične črpalke dovaja v vrteči se centrifugalni zvonec, kjer se eritrociti ločijo od hemolitične plazme, ki zapusti sistem (odpadna vrečka). Nato se eritrociti sperejo s 24

32 fiziološko raztopino. Sprane eritrocite krožna črpalka transportira v transfuzijsko vrečko, kjer se redčijo s fiziološko raztopino, koloidnimi raztopinami ali humanimi albumini. Takšne eritrocite vrnemo bolniku. Ker pri tem načinu avtotransfuzije izgubimo trombocite in plazmo s faktorji koagulacije, moramo po potrebi dodajati trombocitno plazmo (Trobec, 1994, str. 229). Sistem delovanja Cell Saverja je avtomatiziran. Priprava Cell Saver aparata Anestezijska medicinska sestra mora poznati osnovni način zbiranja krvi in aparat tudi pravilno sestaviti. Fizična priprava aparata obsega: - priključitev aparata v električno omrežje, - priključitev sterilnega zbiralca, ki se priključi na podtlak, - priključitev 0,9 % NaCl 500 ml z dodanimi E Heparina na sistem, ki je povezan z aspiracijsko cevko, - namestitev centrifugalnega zvona s priključki in 2 L sterilne Fiziološke raztopine za spiranje eritrocitov in - testiranje aparata (Organizacijski predpis, 2013). Priprava monitorja in defibrilatorja Monitor Monitor mora biti v stalni pripravljenosti kadarkoli. Za njegovo brezhibno delovanje skrbi anestezijska medicinska sestra, saj ima ravno monitor pri operacijah na odprtem srcu glavno vlogo alarmiranja nenadnih nevarnih sprememb v delovanju srca, ki so pri teh operacijah zelo pogoste. Defibrilator Defiblirator je priključen na električno omrežje. Vse do odprtja prsnega koša, so priključene elektrode za zunanjo defibrilacijo, takoj za tem pa se kirurg po potrebi poslužuje elektrod za notranjo masažo srca. Delovanje defibrilatorja se preverja dnevno in je naloga anestezijske medicinske sestre, ki svoji strokovni vodji zdravstvene nege sporoči vsa morebitna odstopanja oz. napake, za odpravo katerih je potrebno čimprej poskrbeti (Standardni anesteziološki postopki, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin, UKC Maribor,

33 Priprava pribora za intubacijo Pribor za endotrahealno intubacijo mora biti vedno pripravljen in brezhibno delovati. K priboru za endotrahealno intubacijo spada: - laringoskop z lopatkami različnih velikosti, - rezervni baterijski vložki za laringoskop (če je na baterije), - rezervna žarnica za laringoskop, - endotrahealni tubusi različnih velikosti, - vodilo za endotrahealne tubuse, - orofaringealni ali mayo tubus, - 10 ml brizgalka, s katero napihnemo mešiček tubusa, - Magillova prijemalka, velika in mala, - aspiracijski kateter (Standardni anesteziološki postopki, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin, UKC Maribor, 2012). Anestezijska medicinska sestra obvezno pred vsako intubacijo preveri tesnilnost balona oz. mešička na endotrahealnem tubusu in delovanje laringoskopa. Še posebej pomembna je priprava aspiracijskega katetra, za aspiracijo sekretov iz žrela ali želodčne vsebine pri morebitnem refleksnem bruhanju ob intubaciji. Priprava dokumentacije K aktivnostim predoperativne zdravstvene nege spada tudi dokumentacija, ki zajema: - anestezijski list in napotnico, - potrošni list za porabljen material, - transfuzijski karton - obrazec za beleženje danih krvnih derivatov med operacijo, - laboratorijski karton - obrazec za beleženje vseh krvnih preiskav med operacijo, - laboratorijske napotnice. Dokumentacija zdravstvene nege je pomemben del celotne zdravstvene dokumentacije pacienta. Predstavlja dokumentacijo posameznih faz procesa zdravstvene nege. Vpliva na zagotavljanje kontinuirane in kvalitetne zdravstvene nege, komunikacijo med člani zdravstvenega tima ter je lahko osnova raziskovanju (Ramšak Pajk, 2006, str. 137). 26

34 4 PERIOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA Zdravstveno nego, ki zajema oskrbo bolnika pred, med in po operaciji, imenujemo perioperativna zdravstvena nega. Je zelo zahtevno zdravstveno področje, ki se začne že pri samem sprejemu bolnika v ambulanti in se nadaljuje vse do odpusta bolnika iz bolnišnice ter se nadalje navezuje na zunanje zdravstvene ustanove in sodelavce. Perioperativno nego izvajamo po metodi procesa zdravstvene nege s tem, da na osnovi zbiranja podatkov, ocenjevanja in opazovanja bolnikovega stanja planiramo zdravstveno nego in terapijo; postavljamo cilje in vrednotimo uspešnost oziroma rezultate našega dela. Namen te zdravstvene nege je, da vzdržujemo psihično in fizično ravnotežje, čim prej odkrijemo komplikacije, da poskrbimo za varnost bolnika in preprečimo poškodbe po operativnem posegu; da pripomoremo k dobremu počutju pacienta in da pomagamo pacientu k čim hitrejši samostojnosti in neodvisnosti (Buček Hajdarevič, Kardoš, 2000), Perioperativna zdravstvena nega je usmerjena v preventivo, rehabilitacijo in okolju prijazne negovalne ukrepe pri bolnikih, ki so v stresnem in kritičnem stanju. Načrtovana in izvajana mora biti glede na zastavljene cilje ter temelji na celovitem pristopu, ob upoštevanju posameznikovih fizičnih, psiholoških, duhovnih in družbenih komponent (Žmauc, 2003, str. 22). Filozofija perioperativne zdravstvene nege je zaradi narave dela specifična. Pri delu z bolnikom sodelujejo različni profili zdravstvenih delavcev - tim. Delo tima se združuje, dopolnjuje in prepleta. Vsak član delovne skupine ima svojo vlogo, vsi pa imajo skupni cilj, da opravijo poseg na strokoven, za bolnika varen način v čim krajšem času. Glavni cilj je ustvariti prijetno delovno klimo ob spoštovanju in upoštevanju vsakega člana delovne skupine, ker je le na ta način možno, da se kontinuirano razvije profesionalen odnos do bolnika in sodelavcev (Weibl Hrabar, 2004, str. 8). Učinkovita perioperativna zdravstvena nega temelji na šestih vsebinah: - ocenjevanju bolnikovega stanja, - ugotavljanju bolnikovih potreb, - določanju ciljev zdravstvene nege, - načrtovanju dejavnosti medicinskih sester, 27

35 - izvajanju dejavnosti in realizaciji postopkov, - vrednotenju doseženega stanja bolnikov. Pri anesteziji se deli na tri faze; - predoperativna faza, ki vsebuje oceno bolnikovega stanja, psihično in fizično pripravo bolnika na anestezijo in operativni poseg, pripravo učinkovin, delovne mizice in aparatur, sodelovanje pri medicinskih posegih (regionalna anestezija, epiduralni kateter); - medoperativna faza, ki zajema izvajanje zdravstvene nege med anestezijo in operativnim posegom, ter sodelovanje anestezijske medicinske sestre pri zbujanju bolnika iz narkoze; - pooperativna faza, ki zajema predajo bolnika po operaciji in anesteziji, anestezijskim medicinskim sestram v zbujevalnici in vrednotenje rezultatov pred in medoperativne zdravstvene nege. V vseh treh fazah naj bi anestezijske medicinske sestre pri svojem delu: - upoštevale bolnika kot celoto, z vsemi njegovimi psihološkimi, socialnimi, biološkimi, duhovnimi in kulturnimi lastnostmi; - neprestano spremljale razvoj perioperativne zdravstvene nege, novosti in napredek na področju anestezije, ter se v tej smeri izobraževale; - svoje delo prilagajale individualnim potrebam bolnika in temu primerno načrtovale proces zdravstvene nege, glede na dane materialne in prostorske možnosti; - upoštevale pravice bolnika in načela kodeksa etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov ali se vsaj maksimalno trudile pri upoštevanju le-teh; - uspešno sodelovale in komunicirale z drugimi zdravstvenimi delavci izven operacijskega prostora, svojci bolnika in vsem ostalim osebjem, ki sodeluje pri njegovi oskrbi; - zagotavljale varnost bolnika in osebja v operacijski enoti; - razvijale timski pristop k celotni zdravstveni negi bolnika v operacijski enoti; - razvijale poznavanje pravnih vidikov v perioperativni zdravstveni negi; - dokazovale svojo usposobljenost za specialne naloge, ki jih zahteva posamezno delovno področje; 28

36 - razvijanje in vzdrževanje visokega standarda strokovnosti ZN v operacijski enoti; - razumevanje pomena neprekinjenega izobraževanja in raziskovalnega dela, usmerjenega v razvoj stroke; - prevzemale nalogo bolnikovih zagovornikov v primeru splošne anestezije in s tem zagotavljale njegovo dostojanstvo in integriteto (Fabjan, 2005, str. 23). Razlogi za uvedbo procesa zdravstvene nege pri anesteziji so naslednji: skrb za kontinuiteto zdravstvene nege, se pravi povezava zdravstvene nege na oddelku in zdravstvene nege med anestezijo in po njej; celostno pojmovanje bolnika. Na ta način pomagamo ohranjati bolnikovo integriteto, pojmujemo ga kot osebnost, ne le kot oboleli organ. Tako skušamo tudi preseči pojmovanje anestezije kot servisne dejavnosti in jo vgraditi v proces zdravljenja. Zdravstvena nega pri anesteziji pomeni sklop vseh nalog in opravil, ki so potrebna za čim boljši in nemoten potek anestezije v vseh fazah, za čim boljšo bolnikovo psihofizično počutje, za njegovo varnost med uvajanjem v anestezijo (indukcijo), anestezijo samo in v pooperativnem nadzoru. Nujno je, da se s takšno definicijo zdravstvene nege spoznajo in jo v praksi izvajajo tako nosilci dejavnosti, se pravi medicinske sestre, kot tudi zdravniki, ker s tem preprečimo njeno napačno interpretacijo (Spindler, 1991). Za dobro in učinkovito opravljeno delo v operacijski sobi, velikokrat samo strokovnost ni dovolj. Nujno potrebni so dobri delovni in medsebojni odnosi ter delovna klima in vzdušje. Največ pa prispevajo osebnostno zreli ljudje, ne glede na stopnjo izobrazbe, ki se znajo pogovarjati, komunicirati, se smejati in reševati probleme in konflikte ob pravem času na pravilen način (Torbič, 2005, str. 15). Delo v operacijskih prostorih mora biti usklajeno, če hočemo doseči željene cilje. Vsak član mora svoje delo dobro poznati in ga obvladati. Operacijski tim sestavlja sterilno in nesterilno osebje. Sterilno osebje predstavljajo: kirurg operater, kirurg asistent, umita operacijska medicinska sestra. Nesterilno osebje predstavljajo: zdravnik anesteziolog, anestezijska medicinska sestra, neumita operacijska medicinska sestra, pomožno osebje, rentgenski tehnik, mavčar (Žmauc, 2003, str. 21). 29

37 Perioperativna nega zahteva kakovostne zdravstvene storitve, zato je potrebno poudariti, da so medicinske sestre odgovorne tako v okviru svojih kompetenc, pa tudi v primeru preseženih (Može, 2005, str. 41). Današnja vizija in strategija svetovnega zdravstva, in tako tudi slovenskega, so kakovostne zdravstvene storitve. Da bi govorili o kakovostni zdravstveni storitvi, moramo bolnika obravnavati holistično. V zdravstvu se pojavlja nov odnos do bolnika odnos do stranke (customer), ki zahteva individualen pristop, prijazno obravnavo in večjo strokovno odgovornost (Seničar, 2006, str. 8). 4.1 Zdravstvena nega pred operacijo v operacijskem bloku Človek je zelo kompleksno bitje. Opazovanje človeka v trenutkih, ko prehaja v podzavestna stanja ali pa se iz teh stanj prebuja, zahtevajo natančno opazovanje, pozorno spremljanje vseh najmanjših podrobnosti, ter primerjanje teh vedenjskih oblik s pričakovanimi, z običajnimi (Škof, 1992). Bolezen, hospitalizacija in operacija je za vsakega bolnika individualno doživetje, tako zaradi novonastalih psihosocialnih, kot tudi fizičnih dejavnikov. Že sama hospitalizacija, toliko bolj pa operacija, je za bolnika obremenjujoča izkušnja, ki povzroča bolniku telesne in duševne stresne odzive, obenem pa predstavlja tudi socialni stresni mehanizem, ki zahteva prilagajanje družine in bolnika na začasne ali trajne spremembe (Mrak, 2001). Izvajanje predoperativne vizite anestezijske medicinske sestre pri bolniku na oddelku, predstavlja ključen in pomemben del njegove psihične in fizične priprave na operativni poseg in anestezijo. Bolniku daje možnost, da izrazi svojo zaskrbljenost, strah, tesnobo in bojazen pred neznanim, da pove kakšna so njegova pričakovanja in da zastavi vprašanja, ki so povezana z anestezijo in si jih sam ne zna razložiti (Buček Hajdarevič, Kardoš, 2000). Med vizito bo medicinska sestra pri anesteziji z dobro komunikacijo ugotovila bolnikove potrebe in pričakovanja ter ga pomirila. Osnovni namen predoperativne vizite medicinske sestre pri anesteziji je zmanjšanje strahu, neugodja in zaskrbljenosti pred anestezijo in operacijo. Predoperativno vizito naj bi anestezijska medicinska sestra pri bolniku opravila en dan pred predvidenim operativnim posegom. Namen obiska je spoznati bolnika, se z 30

38 njim pogovoriti, ugotoviti potrebe in pričakovanja in ga pomiriti. Na ta način se bistveno izboljša psihofizično počutje bolnika, kar pripomore k varnejši izvedbi anestezije in operacije z ugodnejšim pozitivnim izidom. Po pregledu dokumentacije in po razgovoru lahko predvidi morebitne zaplete oziroma dejavnike tveganja, na katere se lahko pripravi ali jih celo prepreči. Nova kvaliteta zdravstvene nege pri anesteziji prinese izboljšano razmerje med stroški in koristmi za bolnika, ki se mu zaradi uspešnih in pozitivnih psihosocialnih učinkov skrajša zdravljenje (Kardoš, 1996). Predoperativna vizita medicinske sestre pri anesteziji je pomembna za: - bolnika in njegove svojce, - povezavo med anestezijskim in kirurškim oddelkom, - zmanjšanje stroškov za bolnika, bolnišnico in skupnost (Buček Hajdarević, Kardoš, 2000). Priprava bolnika na operacijo in anestezijo je zelo zahtevno področje zdravstvene nege. Medicinska sestra mora s primernim pristopom in ravnanjem bolniku že ob prvem stiku v ambulanti ali na oddelku zmanjšati strah in negotovost ter mu pomagati, da bo sprejel svojo bolezen in vse potrebno za operativno terapijo. Priprava bolnika na operacijo in anestezijo zahteva njegovo optimalno fizično in psihično kondicijo (Seničar, 2006). Anestezijska medicinska sestra mora že pred prihodom bolnika v operacijski prostor opraviti določene postopke, ki so namenjeni varnosti bolnika in nemotenemu poteku dela. Poskrbeti mora za: - vrsto aparatur in opreme za nadzor bolnikovih življenjskih funkcij ter preveriti njihovo brezhibno in pravilno delovanje, - pripravo raznih učinkovin, - pripravo delovne mizice, - pripravo vozička za regionalno anestezijo ali nastavitev epiduralnega katetra, - optimalno temperaturo v operacijski sobi, - svojo zaščito (kapa, maska, rokavice, svinčen plašč proti rentgenskemu sevanju, primerna obutev). Anestezijska medicinska sestra sprejme bolnika v operacijski blok, kjer skupaj z oddelčno sestro preverita identiteto bolnika in ustreznost bolnikove dokumentacije, ter se pomenita o 31

39 morebitnih posebnostih bolnika, ki so pomembne za njegovo nadaljnjo obravnavo. Obe medicinski sestri se podpišeta na obrazec zdravstvene nege (Priprava bolnika na planiran operativni poseg), kjer so zabeleženi vsi postopki neposredne zdravstvene nege bolnika na oddelku pred operativnim posegom. Zabeleži se tudi ura sprejema bolnika v operacijski blok. Anestezijska medicinska sestra pomaga bolniku pri prelaganju na operacijsko mizo, pri tem pa ves čas skrbi za njegovo varnost. Bolnika primerno pokrije, na glavo mu nadene operacijsko kapo in ga odpelje v indukcijski prostor, ki je namenjen končni neposredni fizični pripravi bolnika na anestezijo in operativni poseg. Slika 1: Obrazec»Priprava bolnika na planiran operativni poseg«32

40 Vnovično zbiranje osnovnih podatkov na vhodu v operacijske prostore je zelo neprijetna izkušnja za bolnika, ki strah še stopnjuje. Poleg tega pa kaže tudi na slabo organizacijo dela medicinskih sester in povečuje izgubo delovnega časa. V ta namen je izdelan kontrolni list predaje bolnika v operacijsko sobo. Namen omenjenega dokumenta je, poleg zagotavljanja bolnikove varnosti, tudi zagotavljanje njegove zasebnosti. Najbolj pomemben element za bolnika pa je zagotovo poznavanje in upoštevanje osnovne kontaktne kulture s strani zaposlenih. Nedopustno je, da se zaposleni v operacijskih prostorih bolniku niti ne predstavijo, oziroma zaradi posebnih higienskih zahtev namenoma ostajajo anonimni (Seničar, 2006, str. 40). To so osnovna merila spoštljivosti in topline: pozdrav ob srečanju z bolnikom, naslavljanje bolnika z imenom in priimkom, neposredni očesni kontakt, pojasnilo, kam lahko odloži svoje stvari in zakaj se mora sleči pred vstopom v operacijski blok, razlaga postopkov in posegov ter ustrezen pozdrav med slovesom (Godec Kušter, 2004, str. 66). Za razliko od ostalih operativnih posegov so pri sprejemu bolnika, ki bo operiran na srcu, vedno prisotni še anesteziolog, inštrumentarka in perfuzionist. V indukcijskem prostoru se anestezijska medicinska sestra še enkrat predstavi bolniku in preveri: - identiteto bolnika, - ustreznost dokumentacije, - predvideni operativni poseg, - ali ima bolnik pisno soglasje za anestezijo in operativni poseg, - teščost bolnika, - ali je bolnik dobil premedikacijo, - je odstranil zobno protezo (če jo ima), - ali morda slabo sliši in ali uporablja slušni aparat, - ali ima morebitne alergije in spremljajoče bolezni, - ali je vzel predpisano terapijo, - posreduje odgovore na morebitna vprašanja, - preveri ustreznost gibljivosti telesa oz. njihove pomanjkljivosti in na njih opozori ostalo osebje v timu, - izmeri krvni tlak in pulz, 33

41 - nastavi periferno vensko pot in obesi infuzijsko tekočino (Ringer 500 ml), ne glede na vrsto posega, - pomaga anesteziologu pri regionalni anesteziji ali nastavitvi epiduralnega katetra, ter vse intervencije in opažanja zapiše na anestezijski list (Standardni anesteziološki postopki, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin, UKC Maribor, 2012). Psihična priprava bolnika obsega več strokovnih ukrepov zdravstvene nege: - prijazen odnos do bolnika in spoštovanje bolnikovega dostojanstva, - vzpostavljanje zaupnega odnosa, - informiranje bolnika, - spodbujanje izražanja občutij (strahu, jeze, zaskrbljenosti), - empatičen odnos in podporo bolniku, - ugotavljanje bolnikovih potreb in pomoč pri njihovem zadovoljevanju (Mrak, 2001). Po izvedbi vseh predoperativnih postopkov v indukcijskem prostoru, je bolnik pripravljen za uvod v anestezijo in transport v operacijsko sobo. Anestezijska medicinska sestra skupaj z operacijsko medicinsko sestro poskrbi za varnost bolnika. Bolniku namesti elektrode za elektrokardiogram, pulzni oksimeter ter manšeto za merjenje neinvazivnega krvnega pritiska. Vsi merilni instrumenti so povezani z monitorjem. Skupaj z anesteziologom nato sodeluje pri uvajanju bolnika v splošno anestezijo (regionalna anestezija se izvede že v indukcijskem prostoru). S tem se prične zdravstvena nega med operativnim posegom. 4.2 Zdravstvena nega med operativnim posegom Zdravstvena nega med operativnim posegom, se prične takoj po uvedbi bolnika v splošno oz. inhalacijsko ali regionalno oz. področno anestezijo. Anesteziologija je veda, ki se ukvarja z naslednjimi področji: - anestezija, priprava bolnika na operacijo, zgodnji nadzor po operaciji, - respiracijsko zdravljenje, - intenzivno zdravljenje kirurških bolnikov, 34

42 - zdravljenje akutne kronične bolečine. Anestezija je umetno povzročena neobčutljivost telesa ali posameznih delov telesa. Kadar umetno povzročimo neobčutljivost celotnega telesa, govorimo o splošni anesteziji, kadar pa povzročimo omrtvelost samo posameznih delov telesa, govorimo o področni (regionalni) anesteziji (Kamenik, 2010, str. 39). Po intubaciji, ki jo izvede anesteziolog, mora anestezijska medicinska sestra poskrbeti za fiksacijo tubusa in preveriti ali so oči zaprte, ter jih po potrebi zaščititi, da ne pride do morebitnih poškodb. Glede na vrsto posega, ki zahteva različno pripravo, nadalje skupaj z anesteziologom sodeluje: - pri nastavljanju centralnega venskega katetra, - pri nastavljanju perifernega venskega katetra, - pri nastavitvi arterijske kanile, - pri uvajanju nazogastrične sonde, - pri vzpostavitvi dodatne periferne venske poti (pri večjih operativnih posegih), - pri večjih posegih poskrbi za grelno blazino, ki se namesti na operacijsko mizo pred sprejemom bolnika v operacijske prostore, - pripravi infuziomate z raznimi učinkovinami po naročilu anesteziologa, - pripravi in umeri sistem za merjenje arterijskega tlaka. Po vzpostavitvi vseh sistemov za medoperativni nadzor vitalnih funkcij, sistemov za vzdrževanje tekočinske bilance in stabilizaciji vitalnih funkcij po indukciji učinkovin za uvod v anestezijo, ves operativni tim sodeluje pri namestitvi bolnika v položaj, ki ga zahteva operativni poseg in omogoča optimalen dostop operativni ekipi, pri tem pa je možnost škodljivega vpliva položaja na bolnikovo telo minimalna. Negovalno osebje skuša poiskati najboljši kompromis med fiziološko funkcijo in mehaničnim stresom, ki vpliva na sklepe in ostale telesne strukture bolnikov. Glede na vrsto in mesto operacije, je bolnik nameščen v: - hrbtni položaj - stranski-bočni položaj - ekstenzijski položaj - trebušni položaj 35

43 - ginekološki položaj (Fabjan, 2005, str. 35). Ves čas operativnega posega anestezijska medicinska sestra vrši postopke, ki zajemajo dobro počutje bolnika, njegovo varnost, skrb za pravilen položaj telesa ob spreminjanju nagiba operacijske mize in menjavo infuzijskih tekočin. Skupaj z anesteziologom skrbi za varen potek anestezije in nadzor vitalnih funkcij (rezultati meritev vitalnih funkcij se skrbno in natančno beležijo v anestezijsko dokumentacijo). Pri svojem delu mora upoštevati standarde za preprečevanje prenašanja in širjenja morebitnih nalezljivih bolezni ali bolnišničnih okužb, redno mora preverjati rok trajanja zdravil in skrbeti za njihovo pravilno shranjevanje. Da njeno delo poteka nemoteno, je sodelovanje z drugim zdravstvenim osebjem nujno (transfuzija, laboratorij, lekarna, negovalno osebje na oddelkih..). Po naročilu anesteziologa med operacijo izvaja naslednje postopke: - jemlje kri za laboratorijske preiskave, - naroča in nadomešča krvne derivate (kri, plazma, humani albumini, koncentrirani trombociti). - po potrebi izvaja aspiracijo iz tubusa, - aplicira zdravila preko intravenske poti ali po epiduralnem katetru (v kolikor ga bolnik ima), - nastavi nasogastrično sondo, - izvaja obposteljne krvne teste. Medoperativne aktivnosti in postopki pri katerih sodeluje ali jih izvaja anestezijska medicinska sestra, se od operacije do operacije precej razlikujejo. Pri operaciji na odprtem srcu anestezijska medicinska sestra dnevno sodeluje pri nastavitvi centralnega venskega katetra (CVK), ki ga anesteziolog nastavi pri vsakem bolniku operiranem na srcu, takoj po uvodu v splošno anestezijo. Pri pripravi materiala za nastavitev CVK, mora anestezijska medicinska sestra upoštevati navodila za zagotavljanje sterilnosti. Posebej pozorna mora biti pri odstranjevanju uporabljenega materiala, med katerim je veliko ostrih predmetov, ki lahko ob neustreznem ravnanju predstavljajo možnost poškodb, s tem pa tudi raznih okužb. Zato je pomembno, da pazljivo odstrani ostre predmete v predpisane zabojnike. Anestezijska medicinska sestra je odgovorna tudi za pripravo in brezhibno delovanje ultrazvočne sonde pri operacijah na odprtem srcu. Po vsakem posegu sondo mehanično 36

44 očisti, razkuži in napravi testni preizkus glede morebitnih poškodb, ki lahko vplivajo na njeno delovanje. Po vsaki končani operaciji anestezijska medicinska sestra z anesteziologom sodeluje pri zbujanju bolnika iz narkoze, s tem pa se začne tudi faza pooperativne zdravstvene nege. 4.3 Zdravstvena nega ob zbujanju in neposredno po operaciji Zbujanje bolnika je zahteven proces, saj so lahko reakcije bolnikov zaradi vpliva anestetikov in drugih zdravilnih učinkovin, ki jih je bolnik prejel med operativnim posegom, zelo nepredvidljive. Ker je varnost bolnika na prvem mestu, so prisotni pri zbujanju še kirurg in neumita operacijska medicinska sestra. Ko je bolnik ekstubiran in so njegove vitalne funkcije in motorične sposobnosti zadovoljive, celotna ekipa spremlja bolnika do prelagalne mize v operacijski enoti, kjer bolnika preložijo na očiščeno, ogreto in sveže preoblečeno bolniško posteljo. Anesteziolog in anestezijska medicinska sestra predata bolnika anestezijski medicinski sestri v zbujevalnici, kjer se nadaljuje neposreden pooperativni nadzor bolnika. V zbujevalnici v pooperativni fazi skušajo s kontinuiranim nadzorom doseči uravnovešeno delovanje vseh organskih sistemov. Ta faza zajema predvsem ocenitev bolnikovega stanja s posebnim poudarkom na opazovanju in nadzorovanju dihanja, delovanja srca in zavesti, bolečine ter plana zdravstvene nege in terapije na osnovi pisnih in ustnih podatkov o bolniku ter navodil anesteziologa in operaterja z namenom preprečevanja postoperativnih komplikacij (Buček Hajdarevič, Kardoš, 2000). Zbujevalnica je prostor v operacijski enoti, kamor so sprejeti vsi bolniki po operativnem posegu, bodisi po splošni ali regionalni anesteziji. Zdravnik anesteziolog, operater in anestezijska medicinska sestra predajo pisno in ustno poročilo o pacientu anestezijski medicinski sestri, ki prevzame pacienta. Le tako zagotavljamo neprekinjenost zdravstvene skrbi in varnosti pacienta (Seničar in Košak, 2008, str. 207). Poročilo medicinski sestri v zbujevalnici vsebuje podatke in navodila o bolniku s strani anesteziologa in anestezijske medicinske sestre glede: - poteka anestezije in operacije, - terapije, ki je bila dana v času med operativnim posegom, 37

45 - nadomeščanja tekočin, - stanja vitalnih funkcij med operacijo, - morebitnem nadomeščanju krvnih derivatov med operativnim posegom, - vstavljenih drenih in katetrih, - morebitnih komplikacijah med anestezijo, - o odmerkih in vrstah zdravil za lajšanje pooperativne bolečine, - preiskav, ki jih je potrebno izvesti v zbujevalnici, - odhoda bolnika na oddelek, ki ga anesteziolog potrdi s svojim podpisom in uro na anestezijskem listu. Takoj ob prihodu v zbujevalnico anestezijska medicinska sestra bolniku namesti elektrode za elektrokardiogram (EKG), manšeto za merjenje krvnega pritiska in pulzni oksimeter za merjenje saturacije. Namenjene so nadzoru vitalnih funkcij, ki se spremljajo na monitorju. Po naročilu anesteziologa aplicira kisik preko obrazne maske; količino pretoka določi anesteziolog, istočasno pa se v posebni sestrski protokol vpiše: - ime in priimek bolnika, - leto rojstva, - ura prihoda bolnika, - stopnja bolečine ob prihodu, - vrsta narkoze, - vrsta operacije, - anestezijska ekipa, ki je sodelovala pri operativnem posegu, - stanje zavesti, - številka operacijske sobe in etaža oddelka s katerega prihaja bolnik, - ali je bolnik ob prihodu bruhal, - aplikacija kisika in - ostale intervencije izvedene pri bolniku v zbujevalnici. Merjenje vitalnih funkcij se izvaja na 15 minut oz. se interval prilagaja glede na bolnikovo zdravstveno stanje in njegove potrebe. Rezultati merjenja in vse negovalne intervencije v zbujevalnici, se beležijo na anestezijski list, v sestrski protokol in na negovalni obrazec»predaja bolnika iz zbujevalnice«. 38

46 Slika 2: Obrazec predaje bolnika iz zbujevalnice na oddelek Zraven vitalnih funkcij, anestezijska medicinska sestra pri bolniku opazuje: - stanje zavesti, - barvo kože in sluznic, - količino in barvo drenažnih izločkov, ter pravilno delovanje le-teh (podtlak..), - globino dihanja in po potrebi spodbuja bolnika k izkašljevanju, - delovanje centralnega venskega katetra ali periferne venske poti, - pretok hitrosti infuzijske tekočine, - stanje operativne rane ter 39

47 - ocenjuje intenziteto bolečine po VAS lestvici. Po naročilu anesteziologa: - izvaja aplikacijo zdravil proti bolečinam (intravenozno, po epiduralnem katetru (analgetično mešanico) in analgetične svečke (pri otrocih)), - izvaja odvzem krvi za laboratorijske preiskave, - izvaja aspiracijo, - opazuje reakcijo zenic na svetlobo pri nevrokirurških bolnikih, - posname EKG. Izvajajo pa se še ostale intervencije: - vlaženje izsušenih ustnic, - pomoč pri spreminjanju položaja bolnika, - pomoč pri uriniranju (podlaganje nočnih posod), - posredovanje informacij bolnikom, - sodelovanje z bolnikovimi svojci; predvsem s starši operiranih otrok, ki so velikokrat prisotni pri otroku v zbujevalnici, - nudenje psihične podpore bolniku, - skrb za varnost in dobro počutje bolnika, - masiranje posameznih delov telesa (Standardni anesteziološki postopki, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečine, 2012). Značilnosti bolnika po operaciji in splošni anesteziji so zaspanost, psihomotorični nemir, motnje v dojemanju, motnje v motoričnih funkcijah, navzeja in bruhanje. To je najbolj kritično obdobje za bolnika (Ivanuša, Železnik, 2008, str. 518). Sestrske dolžnosti v sobi za okrevanje pa niso zgolj opazovanje pacientov, njihova nega, lajšanje bolečin in opravljanje določenih posegov, v pooperacijskem obdobju je pomembno tudi psihično stanje bolnikov. Preprosta razlaga in razumevanje pacientovih občutkov ter upoštevanje njegovih želja so elementi, ki pomenijo učinkovito orožje za preprečevanje psihološke travmatizacije (Debeljak, 1976). Dober nadzor v neposrednem pooperativnem obdobju omogoča, da se čimprej zaznajo odstopanja, kar zmanjša število zapletov in neprepoznavnih posledic operacije (Štuhec, 2008). 40

48 Bolnik je pripravljen za premestitev iz zbujevalnice na oddelek takrat: - ko so njegove vitalne funkcije stabilne, - je zbujen in sposoben poklicati na pomoč, če jo potrebuje, - ko so pooperativni zapleti ovrednoteni in kontrolirani (Ivanuša in Železnik, 2008) in - je odpravljena pooperativna bolečina oz. je zmanjšana na minimum. Bolnika, ki je bil operiran na srcu, se po končanem operativnem posegu ne zbuja. Po bolnika prideta medicinski sestri z oddelka za kardiokirurgijo, s posteljo iz intenzivne enote, ki je opremljena z monitorjem in respiratorjem za umetno ventilacijo. Pri prelaganju bolnika iz operacijske mize na posteljo, sodeluje celoten tim, s čimer je poskrbljeno za varnost bolnika. Bolnik je ves čas priklopljen na monitor. Zelo pomembno je, da se pri premeščanju nič ne izpuli (torakalni dren, infuzija, urinski kateter, arterijska kanila...). Priloži se vsa bolnikova dokumentacija in vsi laboratorijski izvidi. Medicinski sestri s kardiokirurškega oddelka, v spremstvu anesteziologa, bolnika odpeljeta v enoto za intenzivno terapijo. Po predaji bolnika, anestezijska medicinska sestra: - očisti in razkuži monitor ter anestezijski aparat, ter zamenja cevi in vse filtre na aparatu, - kable prebriše s posebnimi razkuževalnimi robčki, - testira anestezijski aparat, - počisti in razkuži delovno mizico in nadomesti ves porabljen material, - očisti, razkuži in pripravi Cell Saver aparat, - nadomesti manjkajoče injektomate, - pripravi dokumentacijo, zdravila in infuzijske tekočine za naslednjo plansko operacijo, - očisti in razkuži ultrazvočno sondo, - preveri pravilno hlajenje hladilnika namenjenega za hrambo zdravil, odčita stopinje na termometru v hladilniku, ter se podpiše na poseben list, ki ga zahteva standardni predpis in vsako nepravilno odstopanje javi odgovorni osebi, - očisti in razkuži voziček namenjen za nastavitev centralnega venskega katetra in nadomesti porabljen material. 41

49 Po vsakem operativnem posegu mora anestezijska medicinska sestra poskrbeti, da je operacijska dvorana kadarkoli in ob vsakem času pripravljena za naslednji operativni poseg. 42

50 5 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA 5.1 Raziskovalna vprašanja V diplomskem delu smo si zastavili naslednja vprašanja: 1. Ali delo in sodelovanje anestezijske medicinske sestre pri operaciji na odprtem srcu zahteva dodatna znanja, večletne delovne izkušnje in povzroča večje obremenitve kot večina drugih področji njihovega delovanja. 2. Ali sta delo in vloga z vidika anestezijske medicinske sestre med bolniki dovolj vidna-poznana? 5.2 Metode Pri izdelavi diplomske naloge smo uporabili kvantitativno metodologijo dela s strukturnim anketnim vprašalnikom zaprtega tipa. V raziskovalnem delu smo izvedli klinično raziskavo s pomočjo anketnega vprašalnika, ki je vseboval 17 vprašanj zaprtega tipa. 5.3 Raziskovalni vzorec Anketirali smo 25 anestezijskih medicinskih sester z Oddelka za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin UKC Maribor. Vseh 25 anketiranih anestezijskih medicinskih sester od skupno 30. zaposlenih na tem oddelku, samostojno sodeluje pri operaciji na odprtem srcu. 5.4 Raziskovalno okolje Raziskovalno okolje je UKC Maribor, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin. 43

51 6 REZULTATI Graf 1: Spol 12% Ženski 88% Moški V raziskavi je sodelovalo 25 zaposlenih v zdravstveni negi pri anesteziji, od tega 22 (88 %) anketiranih predstavljajo ženske oz. medicinske sestre in 3 (12 %) moški oz. zdravstveni tehniki. Graf 2: Starost 24% 36% 8% 32% 20 do 30 let 31 do 40 let 41 do 50 let nad 50 let Iz grafa je razvidno, da je povprečna starost na oddelku dokaj visoka, saj je kar 9 (36 %) zaposlenih starih med 41 in 50 let, sledi 8 (32 %) starih med 31 in 40 let, 6 (24 %) je starih nad 50 let, samo 2 (8 %) pa sta stara med 20 in 30 let. 44

52 Graf 3: Izobrazba 4% 60% 36% 0% srednješolska izobrazba višješolska izobrazba visokošolska izobrazba Iz grafa je razvidno, da med zaposlenimi po stopnji izobrazbe prevladuje visokošolska izobrazba, kar predstavlja 15 (60 %) zaposlenih, sledi ji še zmerom visoko številčna srednja stopnja izobrazbe 9 (36 %) in eden zaposleni, (4 %), ki ima opravljen magisterij iz zdravstvene nege. Graf 4: Delovna doba 20% 16% 5 do 10 let 32% 32% 11 do 20 let 21 do 30 let nad 30 let Procentualno so izenačeni tisti zaposleni, ki imajo med 11 in 20 let delovne dobe 8 (32 %) in tisti med let delovne dobe 8 (32 %), sledijo zaposleni 5 (20 %) z delovno dobo nad 30 let in nazadnje štirje (16 %), z delovno dobo med 5-10 let. 45

53 Graf 5: Potreba po dodatnem specifičnem znanju in izobraževanju anestizijskih medicinskih sester (nadalje AMS) pri operaciji na odprtem srcu 0% da 100% ne Vseh 25 (100 %) zaposlenih se strinja, da so pri operaciji na odprtem srcu zraven splošne izobrazbe in znanja, potrebna še dodatna specifična znanja s tega področja. Graf 6: Potreba po predhodnih večletnih delovnih izkušnjah in znanju za samostojno sodelovanje pri operaciji na odprtem srcu 0% 100% da ne Iz grafa je razvidno, da se vseh 25 (100 %) zaposlenih strinja, da je za sodelovanje pri operaciji na odprtem srcu, predhodno potrebnih več let delovnih izkušenj in znanja s področja anestezije. 46

54 Graf 7: Delež udeležbe izobraževanj AMS s področja operacij na odprtem srcu 28% 72% da ne 18 (72 %) zaposlenih se nikoli, odkar sodelujejo pri operacijah na odprtem srcu, ni udeležilo nobenega dodatnega izobraževanja s tega področja, 7 (28 %), pa je tega bilo deležnih. Graf 8: Vzroki za nizko udeležbo na dodatnih izobraževanjih s področja operacij na odprtem srcu premalo interesa s strani delovne organizacije in vodstva vašega oddelka premalo interesa s strani anestezijskih medicinskih sester samih za dodatna izobraževanja je premalo finančnih sredstev 15 Od vseh vzrokov za tako nizko udeležbo na dodatnih izobraževanjih s področja operacij in anestezije na odprtem srcu, je po mnenju zaposlenih največji vzrok premalo interesa s strani delovne organizacije in vodstva matičnega oddelka 24 (96 %), temu po mnenju zaposlenih sledi problem finančnih sredstev za izobraževanje 15 (60 %) in samo eden (4 %), vidi vzrok v nezainteresiranosti s strani zaposlenih. 47