SPREMLJANJE INTRAABDOMINALNEGA TLAKA PRI BOLNIKU V ENOTI INTENZIVNEGA ZDRAVLJENJA diplomsko delo
|
|
- Miro Bergant
- pred 3 leti
- Pregledov:
Transkripcija
1 UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA Nataša Slivniker SPREMLJANJE INTRAABDOMINALNEGA TLAKA PRI BOLNIKU V ENOTI INTENZIVNEGA ZDRAVLJENJA diplomsko delo MONITORING INTRA-ABDOMINAL PRESSURE IN A CRITICALLY ILL PATIENT IN AN INTENSIVE CARE UNIT diploma work Mentorica: pred. Bernarda Djekić Somentorica: strok. sod. Polona Gorjup Recenzentka: pred. dr. Mirjam Ravljen Ljubljana, 2020
2 ZAHVALA Zahvaljujem se mentorici pred. Bernardi Djekić, viš. med. ses., univ. dipl. org. za potrpežljivost, pomoč in vso podporo. Hvala somentorici strok. sod. Poloni Gorjup, dipl. med. ses. za strokovno pomoč in podporo ter recenzentki dr. Mirjam Ravljen za recenzijo diplomskega dela. Še posebej se zahvaljujem tebi, Sašo, za potrpežljivost, razumevanje in spodbudo tekom celotnega študija. Svojim otrokom Hani, Zarji in Jašu za vso ljubezen in predvsem potrpežljivost, ko je v času nastajanja naloge bilo zanje manj časa. Hvala tudi osebi, ki mi je vedno stala ob strani, mi pomagala, spodbujala in zaradi katere je svet lepši.
3 IZVLEČEK Uvod: V zadnjih dveh desetletjih se je z novimi odkritji izboljšalo razumevanje patofiziologije povišanega intraabdominalnega tlaka. Z večjim poznavanjem možnih zapletov se lahko bistveno zmanjša umrljivost kritično bolnih v enotah intenzivnega zdravljenja. Pomembno je prepoznati bolnike z dejavniki tveganja za razvoj povišanega intraabdominalnega tlaka, pri čemer ima pomembno vlogo kontinuirano spremljanje vrednosti tlaka preko urinskega katetra. Namen: Namen diplomskega dela je predstaviti pomen kontinuiranega spremljanja intraabdominalnega tlaka pri bolnikih v enotah intenzivnega zdravljenja. Poudarjena bo vloga medicinske sestre pri pravilni izvedbi meritev in pravočasnem prepoznavanju povišanih vrednosti tlaka. Cilj diplomskega dela je predstaviti zdravstveno nego bolnika s povišanim intraabdominalnim tlakom in na dokazih podprto oblikovati protokol za merjenje intraabdominalnega tlaka preko urinskega katetra. Metode dela: Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela s pregledom in analizo domače in tuje znanstvene in strokovne literature s področja medicine in zdravstvene nege. Iskanje literature je potekalo preko oddaljenega dostopa Univerze v Ljubljani v podatkovnih bazah CINAHL, Medline/Pubmed, Science Direct, Cochrane in COBISS.SI. Rezultati: Medicinska sestra ima pomembno vlogo pri kakovostni zdravstveni obravnavi bolnika s povišanim intraabdominalnim tlakom. Pomembno je natančno merjenje tlaka, kar pomeni, da mora zelo dobro poznati tehniko merjenja in natančno slediti pravilnemu zaporedju posameznih korakov, ki so predstavljeni v izdelanem protokolu. Razprava in zaključek: Povišan intraabdominalni tlak lahko vodi v povečano obolelost in najhujših primerih tudi v umrljivost bolnikov. Za učinkovito zdravljenje je nujno čim hitreje izmeriti intraabdominalni tlak, da se prepreči intraabdominalna hipertenizija in abdominalni utesnitveni sindromom. Zaradi preprečevanje življenjsko ogroženih zapletov mora medicinska sestra imeti obsežno teoretično znanje in ustrezne praktične izkušnje. Prisotnost ustrezno strokovno usposobljene medicinske sestre omogoča pravočasno in zanesljivo merjenje intraabdominalnega tlaka, ki je ključno za nadaljnje zdravljenje obolelih. Kljub mednarodnim sprejetim smernicam s strani Svetovnega združenja za abdominalni utesnitveni sindrom v pregledani slovenski literaturi ni protokola za meritev intraabdominalnega tlaka v mehurju preko urinskega katetra. Z upoštevanjem protokola, v katerega bi bil vključen tudi kontrolni seznam za pripravo bolnika in pripomočkov za merjenje intraabdominalnega tlaka, bi zboljšali samo kakovost meritev in dobljene rezultate. To bi pripomoglo k boljši in hitrejši zdravstveni obravnavi, večji varnosti bolnika in zmanjšanju stroškov zdravljenja. Ključne besede: zdravstvena nega, abdominalni kompartment sindrom, abdominalni perfuzijski tlak, znotrajtrebušnik tlak, protokol
4 ABSTRACT Introduction: Over the past two decades, new discoveries have improved understanding of the pathophysiology of increased intra-abdominal pressure. With greater knowledge of possible complications, the mortality of critically ill patients in intensive care units can be significantly reduced. It is important to identify patients with risk factors to develop increased intraabdominal pressure, whereby the continuous monitoring of pressure through a urinary catheter is essential. Purpose: The purpose of this diploma thesis is to present the importance of continuous monitoring of intra-abdominal pressure in intensive care units. The important role of the nurse in the correct performance of measurements and timely recognition of increased pressure will be emphasized. The aim of the diploma thesis is to present the nursing care of patients with increased intra-abdominal pressure and create a protocol for measuring of intraabdominal pressure through urinary catheter. Methods: A descriptive method, based on review and analysis of domestic and foreign scientific and professional literature in the field of medicine and nursing. The literature was searched by remote access of the University of Ljubljana in the databases CINAHL, Medline / Pubmed, Science Direct, Cochrane and COBISS.SI Results: The nurse have an important role in the quality of medical treatment for patients with increased intra-abdominal pressure. Accurate pressure measurement is important, therefore the nurse must well know the measurement technique and follow exactly the correct sequence steps, which are presented in the protocol. Discussion and conclusion: Increased intra-abdominal pressure can lead to increased prevalence, and in the worst cases, also to death. For effective treatment is necessary to measure intra-abdominal pressure as quickly as possible, to prevent intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. To prevent life-threatening complications, the nurse must have extensive theoretical knowledge and relevant practical experience in measuring intra-abdominal pressure. The presence of a suitably qualified nurse enables timely and reliable measurement of intra-abdominal pressure, which is crucial for further treatment of patients. Despite the internationally accepted guidelines by the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS), there is no protocol in the reviewed Slovenian literature for the basic measurement of intra-abdominal pressure in the bladder through urinary catheter. By following the protocol, which would also include a checklist for preparation of patient and material, the quality of measurement method and the results obtained would be improved. This would help to improve and speed up medical treatment and treatment, increase safety and reduce treatment costs. Keywords: nursing, abdominal compartment syndrome, abdominal perfusion pressure, intraabdominal pressure, protocol
5 KAZALO VSEBINE 1 UVOD Teoretična izhodišča Intraabdominalna hipertenzija in abdominalni utesnitveni sindrom Merjenje intraabdominalnega tlaka NAMEN METODE DELA REZULTATI Zdravstvena nega bolnika s povišanim intraabdominalnim tlakom Protokol izvajanja meritve intraabdominalnega tlaka preko urinskega katetra RAZPRAVA ZAKLJUČEK LITERATURA... 20
6 KAZALO SLIKE Slika 1: Shematski prikaz intravezikalne meritve intraabdominalnerga tlaka (Slivniker, 2020)7 Slika 2: Prikaz namestitve pretvornika in položaj bolnika (Slivniker, 2020) Slika 3: Sistem AbViser AutoValve (Convatec Inc., 2020)... 15
7 KAZALO TABELE Tabela 1: Izvajanje meritve intraabdominalnega tlaka pri odraslem bolniku... 13
8 SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV KRATICE IAT IAH AUS APT EIZ WSACS ITM Iintraabdominalni tlak Iintraabdominalna hipertenizija Abdominalni utesnitveni sindrom Abdominalni perfuzijski tlak Enota intenzivnega zdravljenja World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (Svetovno združenje za abdominalni utesnitveni sindrom) Indeks telesne mase OKRAJŠAVE mm Hg ph milimetri živega srebra koncentracija oksonijevih ionov v raztopini
9 1 UVOD Intraabdominalni tlak (IAT) opisuje stanje tlaka v trebušni votlini, ki je fiziološko malenkost višji ali enak atmosferskemu tlaku (0 mm Hg). V primeru vrednosti, ki presega 12 mm Hg, govorimo o itraabdominalni hipertenziji (IAH). Abdominalni utesnitveni sindrom (AUS) je končni rezultat napredujočega nekontroliranega naraščanja IAT (Svenšek, 2018). IAT se lahko zaradi različnih fizioloških ali patoloških dejavnikov nenadno in močno spreminja ter povzroča spremembe v človeškem telesu. Povišan IAT lahko hitro privede do nepravilnega delovanja vitalnih organov in v najhujših primerih tudi do njihove popolne okvare oz. odpovedi. Merjenje IAT je tako osnovni pristop zdravljenja kritično bolnih v enotah intenzivnega zdravljenja (EIZ). Klinične preiskave omogočajo najti bolnike z dejavniki tveganja za razvoj IAT, vendar šele redno merjenje IAT omogoča ustrezen nadzor, obravnavo in zdravljenje (Svenšek, 2018), Merjenje IAT poteka na več načinov, pri čemer ločimo neposredno in posredno metodo. Neposredna metoda je najstarejša metoda merjenje IAT in poteka preko vstavljene kanile v trebušni votlini. Ta metoda merjenja predstavlja veliko tveganje za poškodbe trebušne votline ter nastanek okužb, zato se opušča (Malbrain, 2004). Posredno merjenje IAT lahko poteka na več načinov. Najpogosteje se uporablja merjenje preko urinskega katetra v mehurju. Ta metoda merjenja je mednarodno priznana s strani Svetovnega združenja za abdominalni utesnitveni sindrom (ang. World society of the abdominal compartment syndrome WSACS) (Malbrain, 2004). Uvajanje urinskega katetra in merjenje IAT je načeloma varen poseg, pri čemer mora biti postopek izveden skladno s standardi. Pomembno je obvladovanje dejavnikov tveganj za razvoj zapletov. Medicinska sestra ima v EIZ pomembne in številne vloge, tako pri pripravi bolnika in pripomočkov, kot pri sodelovanju pri uvajanju urinskega katetra in namestitvi sistema za merjenje IAT. Redno nadzoruje in izvaja meritve in odstrani sistem in kateter ob zaključku meritev (Radjenovič, Vidrih, 2018). 1
10 1.1 Teoretična izhodišča IAT je notranji tlak v trebušni votlini in je odvisen od dihanja. S kliničnim pregledom ga ne moremo natančno določiti, zato ga je potrebno izmeriti. Izmerimo ga na koncu izdiha, bolnik je v ležečem položaju. V skladu s Pascalovim zakonom je tlak, ki ga izmerimo v enem predelu trebuha, enak tlaku v celotni trebušni votlini. IAP nekoliko niha z dihanjem, poveča se z vdihom in zmanjša z izdihom (Mahkovic-Hergtouth, 2010). Vrednosti izražamo v enoti za tlak, milimeter živega srebra (mm Hg). Pri zdravi odrasli osebi je normalna vrednost IAT 0 mm Hg in je enaka atmosferskemu tlaku. Pri večini kritično bolnih odraslih je vrednost IAT 5 7 mm Hg (Malbrain et al., 2006). Stanje povišanega IAT in AUS je leta 1811 prvi opisal Richard Wolkmann. Leta 1876 je Wendt odkril vpliv povišanega IAT na zmanjšano delovanje ledvic. V kasnejših letih je bilo na tem področju še nekaj raziskav in odkritij, vendar bistvenega preboja in novih spoznanj ni bilo. Prelomni članek so leta 1984 objavili Kron, Harman in Nolan. Na osnovi klinične raziskave so dokazali, da lahko meritve IAT uporabijo za ugotavljanje in zdravljenje IAH in AUS. Z uvedbo laparoskopije, v začetku 1980, se je poznavanje povišanega IAT in z njim povezanih zapletov pri bolnikih, močno izboljšalo. Leta 2004 je bil organiziran prvi kongres združenja WSACS (Cheatham, Safcsak, 2011). Eden od prvih znakov povečanega IAT se kaže na delovanju ledvic. Ledvični parenhim in ledvična vena sta stisnjena, kar povzroči motnje v mikrocirkulaciji in okvaro ledvičnih glomerulov in tubulov. Razvije se oligoanurična akutna ledvična odpoved. Ob predhodno normalni ledvični funkciji in normovolemiji se pri IAT 15 mm Hg pojavi oligurija in pri vrednostih 30 mm Hg anurija (Cheatham, 2009a). Povišan IAT ima vpliv na delovanje celotnega srčno-žilnega sistema. Diafragma stisne vse intratorakalne organe in zmanjša intratorakalni volumen. Poviša se tudi pritisk na spodnjo veno. Posledično se vrednosti venskega tlaka zvišajo. Razvije se lahko pljučna hipertenzija. To zmanjša dotok krvi v levo stran srca, zmanjša se iztisna moč srca, kar povzroči manjšo prekrvljenost srca in razvoj ishemije srčne mišice (Cheatham, Safcsak, 2011). Povišan IAT zaradi zmanjšane prostornine torakalne votline negativno vpliva tudi na dihalno funkcijo (Cheatham, 2009a). Poleg tega povišan IAT zmanjša perfuzijo prebavil. Zaradi zmanjšanega venskega povratka preko portalne vene je le-ta premalo prekrvljena, kar povzroči ishemijo ter edem črevesne 2
11 sluznice in črevesne stene. Skozi oslabljene sluznične pregrade lahko preidejo bakterije iz črevesa v kri. Posledica so okužbe, ki še pospešijo vnetni odgovor telesa. Lahko se razvije sepsa, kar vodi v več organsko odpoved (Cheatham, 2009a). IAH vpliva tudi na možgane. Zaradi povišanega tlaka v torakalni votlini je zmanjšan dotok krvi v možgane, kar povzroči znižanje možganskega perfuzijskega tlaka. Nastane lahko ishemija možganov (Cheatham, 2009a) Intraabdominalna hipertenzija in abdominalni utesnitveni sindrom Kadar so vrednosti IAT nepretrgoma ali večinoma večje od 12 mm Hg, govorimo o IAH. Trajno povečanje tlaka v trebuhu nad 20 mm Hg vodi do občutne funkcionalne in strukturne okvare vseh organskih sistemov (Malbrain et al., 2006). Prevalenca IAH je pri kritično bolnih okrog 60 %. Nastanek IAH predstavlja neodvisni napovedni dejavnik umrljivosti bolnikov (Malbrain, 2004). WSACS deli povišan IAT v štiri stopnje (Kirkpatrick et al., 2013): 1. stopnja: IAT mm Hg (blaga do zmerna IAH), 2. stopnja: IAT mm Hg (zmerna do huda IAH, možnost za nastanek AUS, lahko so prisotne pomembne patofiziološke spremembe), 3. stopnja: IAT mm Hg (AUS, če ima bolnik trajno IAT > 20 mm Hg, kar je povezano z disfunkcijo ali odpovedjo novih organov), 4. stopnja: IAT > 25 mm Hg (AUS). IAH se lahko pojavi v nekaj sekundah ali minutah (perakutno), npr. kadar se smejimo, kihamo. Pri akutni obliki se IAH razvije v nekaj urah kot posledica travme ali intraabdominalne krvavitve. Subakutna IAH nastane v nekaj dneh, najpogosteje pri kritično bolnih kot posledica sepse, kapilarnega puščanja ali druge kritične bolezni. O kronični IAH pa govorimo, kadar povišanje IAT traja nekaj mesecev, npr. v primeru nosečnosti, kroničnega ascitesa, intraabdominalnih tumorjev, ali celo nekaj let npr. pri hudi debelosti (Svenšek, 2018). 3
12 Ustrezna vrednost abdominalnega perfuzijskega tlaka (APT) zagotavlja učinkovito perfuzijo trebušnih organov. Izračuna se kot razlika med srednjim arterijskim tlakom in IAT. Pri kritično bolnih s povišanim IAT je smiselno vzdrževati APT 60 mm Hg. APT služi kot natančen napovedovalec kakovosti visceralne perfuzije (Cheatham, 2009b). AUS je končni rezultat napredujočega nekontroliranega naraščanje IAT. WSACS definira AUS kot IAT nepretrgoma > 20 mm Hg pri čemer je vrednost APT 60 mm Hg in privede do okvare ali odpovedi vsaj enega organa (Malbrain et al., 2006). Vzroke za nastanek IAH in/ali AUS lahko razdelimo na primarne in sekundarne; lahko jih je prisotnih več hkrati. V skupini primarnih dejavnikov so operacije in poškodbe v predelu trebuha ali medenice ter bolezni v tem predelu, ki zahtevajo zgodnji kirurški ali interventni radiološki poseg (Balogh et al., 2007). Sekundarni dejavniki so sepsa, kapilarno puščanje ali obsežne opekline (Cheatham, 2009b). Svenšek (2018) glede na patofiziološke spremembe v telesu vzroke za nastanek IAH in AUS razdeli v več skupin: zmanjšanje podajnosti trebušne stene: akutna dihalna odpoved, zlasti v kombinaciji s povečanim intratorakalnim tlakom, laparotomija s primarnim zaprtjem fascije, obsežne opekline, hude travme, operacija trebuha, debelost ali povišan ITM > 30, dvig glave in prsnega koša > 30 stopinj, ležanje na trebuhu; povečanje intraluminalne vsebine v trebuhu: gastropareza, ileus, obstrukcija debelega črevesa, retenca urina; nabiranje tekočine, plinov ali krvi v trebuhu: akutni pankreatitis, 4
13 peritonalna dializa, prosta tekočina ali zrak v trebušni votlini, tumorji v trebušni votlini; kapilarno puščanje in potreba po obilnem nadomeščanju tekočine: acidoza (ph < 7,2), hipotenzija, hipotermija (<33 C), motnje strjevanja krvi, sepsa, obsežne opekline, hude travme, nujna laparatomija in nadomeščanje tekočin > 5 litrov v 24 urah Merjenje intraabdominalnega tlaka Ker se lahko povišan IAT hitro razvije v IAH ali AUS, kar lahko vodi do odpovedi organov, je zelo pomembna čim hitrejša diagnostika. Pri kritično bolnih je zaradi njihovega slabega zdravstvenega stanja oteženo sporazumevanje, zato je pridobivanje anamneze običajno neizvedljivo. Prvi znak, ki kaže da ima bolnik lahko povišan IAT, je napet trebuh, vendar je klinični pregled trebuha ali meritve obsega trebuha slab napovednik morebitnega razvoja IAH ali AUS (De Keulenaer et al., 2009; Malbrain et al., 2009). Ultrazvok ali radiološke preiskave neposredno ne omogočajo postavitve diagnoze, vendar lahko pomagajo pri iskanju vzrokov za nastanek IAH ali AUS. Za dokončno postavitev diagnoze IAH ali AUS so potrebne meritve IAT (Svenšek, 2018). Predpogoj za zanesljivo meritev je, da ima bolnik pri meritvah ravno hrbtno lego. Raziskave so pokazale, da se pri dvignjenemu vzglavju za IAT poviša za 4 9 mm Hg (De Keulenaer et al., 2009). Meritev IAT je potrebno opraviti ob sprejemu bolnika v EIT, ali v primeru kliničnega poslabšanja, če obstajata dva dejavnika tveganja za nastanek IAH ali AUS (Stecher, Mirković, 2018) 5
14 Pri posrednih neinvazivnih metodah se meritve IAT opravljajo preko votlih organov. Načini neinvazivnega merjenja IAT so se v preteklosti spreminjali. Merjenje lahko poteka s pomočjo v želodec vstavljenega balona, ki se uvaja podobno kot želodčna sonda. IAT se prenaša preko tanke stene zračne komore na balon, kjer se izmeri s pomočjo tlačnega pretvornika. V želodec se uvede popolnoma prazen balon in se ob pričetku meritev napolni z 2 ml zraka. Prednost te tehnike je, da omogoča neprekinjeno merjenje IAT in predstavlja majhno tveganje za nastanek okužb (Malbrain, 2004). Malbrain (2004) nadalje opisuje izboljšano tehniko meritve v želodcu, pri kateri se skozi nosno votlino vstavi kateter z dvema cevkama, pri čemer je na eni cevki pritrjen majhen zračni balon. Balon na konici katetra se samodejno napolni z 0,1 ml zraka in omogoča neprekinjeno merjenje IAT. IAT lahko merimo pri bolnikih tudi rektalno, ko se v debelo črevo vstavi kateter z balonom, ki je napolnjen s tekočino in se priključi na tlačni pretvornik. Vendar so slabosti tehnike rektalne meritve v tem, da le-ta za izvedbo zahteva veliko časa, pojavijo se lahko težave v zvezi z zračnimi mehurčki v merilnem sistemu, poleg tega pa ni primerna za bolnike s težavami na prebavilih. Prednosti so v nizki invazivnosti in v tem, da je dana možnost merjenja IAT, kadar druge tehnike merjenja zaradi bolnikovega stanja niso mogoče. Na enak način lahko IAT merijo tudi v maternici (Malbrain, 2004). Novejša oblika merjenja IAT je z NutriVent gastrično sondo, preko katere se bolnik lahko hrani in sočasno meri IAT. Omogoča tudi merjenje ezofagealnega tlaka (Radjenovič, Vidrih 2018). IAT se meri prek urinskega katetra s priključitvijo specifičnega merilnega sistema AbViser AutoValve in enojnega sistema za invazivno merjenje tlaka. Intravezikalna meritev z uporabo sistema AbViser AutoValve je tehnika merjenja, ko med urinsko vrečko in urinskim katetrom vstavimo tlačni pretvornik. Na eni strani pretvornika se priključi urinska vrečka, na drugi strani pretvornika pa urinski kateter. Tlačni pretvornik se poveže na računalnik oz. monitor za prikaz meritev. Pretvornik se namesti na raven srednje aksilarne linije, v nivoju medenične kosti črevnice, na nivoju sečnega mehurja. Pretvornik lahko v tej višini namestimo tudi na stojalo, ki stoji poleg bolnika, kar omogoča varnejšo delo in lažji dostop zdravstvenim delavcem (Radjenovič, Vidrih, 2018). 6
15 Z uporabo AbViser AutoValve sistema je možno zelo natančno določanje IAT. Prednosti uporabe te tehnike so, da je časovno in stroškovno učinkovita, tehnično lahko izvedljiva in ne predstavlja nevarnosti za poškodbe z iglami (Malbrain, 2004). Na Sliki 1 je prikazan položaj posameznih elementov, ki so vključeni v meritev. Fiziološka raztopina 500 ml Brizga Monitor Tlačni pretvornik z ventilom IAH Urinski kateter z membrano Urinska vrečka Slika 1: Shematski prikaz intravezikalne meritve intraabdominalnerga tlaka (Slivniker, 2020) 7
16 2 NAMEN Namen diplomskega dela je predstaviti pomen kontinuiranega spremljanja IAT pri kritično bolnih v EIZ. Poudarjena bo pomembna vloga medicinske sestre pri pravilni izvedbi meritev in pravočasnem prepoznavanju dejavnikov tveganja za nastanek IAH in AUS. Cilja diplomskega dela sta: predstaviti zdravstveno nego bolnika s povišanim IAT in na podlagi pregleda literature oblikovati protokol za merjenje IAT. 8
17 3 METODE DELA V diplomskem delu je uporabljena deskriptivna metoda dela s pregledom domače in tuje literature. Uporabljeni so strokovni in znanstveni članki, ki so bili iskani s pomočjo oddaljenega dostopa Univerze v Ljubljani (DIKul) v podatkovnih bazah CINAHL, Medline/Pubmed, Science Direct in Cochrane. Uporabljene so bile naslednje ključne besede in besedne zveze: intra-abdominal pressure, intra-abdominal hypertension, abdominal compartment syndrome, intra-abdominal pressure and intensive care, intra-abdominal hypertension and nursing care. Pri izboru literature so bili upoštevani naslednji vključitveni kriteriji: prosto dostopni članki v celotnem besedilu, ki so bili objavljeni od leta 2010 do leta 2020, odrasle osebe. Nekaj enot literature je zaradi zgodovinskega prikaza razvoja metode merjenja IAT in vsebinske ustreznosti starejših. Izključitveni kriteriji pri izboru literature so bili: vsebinsko neustrezni članki, podvojene vsebine ter članki, ki so obravnavali otroke ali živali. Literaturo v slovenskem jeziku smo iskali preko vzajemne kataloške baze podatkov COBIB.SI, s ključnimi besedami: intraabdominalni tlak, znotrajtrebušni tlak, merjenje intraabdominalnega tlaka, protokol meritev intraabdominalnea tlaka, vloga medicinske sestre pri merjenju intraabdominalnega tlaka, intenzivna medicina in podredno urinski kateter. Osnovno iskanje je dalo 10 zadetkov, 4 zadetki se navezujejo na temo diplomskega dela. Za oblikovanje rezultatov je narejena vsebinska analiza štirih člankov o vsebini zdravstvene nege pri bolnikih s povišanim IAT. Prav tako je na podlagi štirih enot literature in sprejetih priporočil oblikovan protokol transvezikalnega merjenja IAT pri odraslem bolniku. 9
18 4 REZULTATI Pregledani so bili strokovni in znanstveni članki, na podlagi katerih je oblikovana vsebina zdravstvene nege pri bolniku s povišanim IAT. Na podlagi analize literature je izdelan protokol meritev IAT pri odraslem bolniku v EIZ. 4.1 Zdravstvena nega bolnika s povišanim intraabdominalnim tlakom Bolniki z IAH ali AUS se najpogosteje zdravijo v EIZ, internističnih in urgentnih oddelkih (Hunt et al., 2014). Cheatham in Fowler (2008) ter Gallagher (2010) predlagata, da bi bilo potrebno osnovno merjenje IAT opravljati tudi na drugih oddelkih, kar bi omogočilo zgodnje odkrivanje IAH in AUS in izboljšalo rezultate zdravljenja. Medicinska sestra za izvajanje zdravstvene nege pri kritično bolnih s povišanim IAT potrebuje dobro strokovno znanje, praktične veščine in sposobnost hitrega prilagajanja spremembam ter odločanja v nepredvidljivih kritičnih trenutkih. Zadostno strokovno znanje in praksa daje medicinskim sestram kompetence za samostojno prepoznavanje, oceno in vodenje bolnikov z IAH in AUS (West et al., 2007). Zdravstvena nega kritično bolnega, ki potrebuje merjenje IAT, vključuje merjenje in spremljanje vrednosti tlaka ter ustrezno reagiranje ob spremembah. Medicinska sestra mora po navodilih WSACS pri merjenju IAT upoštevati naslednja načela (Kirkpatrick et al., 2013): pri vseh kritično bolnih je ob sprejemu v EIZ potrebno ugotoviti ali obstajajo dejavniki tveganja za nastanek IAH oz. AUS. Ponovna ocena tveganja je potrebna ob vsakem poslabšanju zdravstvenega stanja. Merska enota za določanje IAT je mm Hg (1 mm Hg = 1,36 cm H2O). Če obstajata dva ali več dejavnikov tveganja za nastanek IAH oz. AUS, je potrebno opraviti osnovno meritev IAT in jo ponavljati na 4 6 ur. Če pri bolniku obstaja IAH, je potrebno meritve IAT ponavljati na 1 2 uri. Če je vrednost IAT konstantno 12 mm Hg, ima bolnik IAH. Takoj je potrebno obvestiti zdravnika in pričeti z zdravljenjem. 10
19 Zdravstvena nega bolnikov z IAH ali AUS je osredotočena na redno opravljanje meritev IAT, hkrati pa medicinska sestra ne sme pozabiti na oceno delovanja organov (npr. merjenje urne diureze za oceno delovanja ledvic), obvladovanje in lajšanje bolečin, spremljanje perfuzije tkiv, oskrbo ran in zagotavljanje podpore bolnikom in njihovim družinam (Spencer et al., 2008). Za kakovostno izvedene meritve IAT je zelo pomembna pravilna določitev točke 0. Tlačno krivuljo umerimo na raven srednje aksilarne linije, IAT merimo pri bolniku v ležečem položaju na koncu izdiha, ob tem bolnik ne sme krčiti trebušnih mišic (Spencer et al., 2008). Lee (2017) opisuje vpliv izvajanja zdravstvene nege na vrednosti izmerjenega IAT pri bolnikih v EIZ. V raziskavi, ki je bila narejena leta 2017 v enoti EIZ na Floridi v Združenih državah Amerike, so se izvajale meritve IAT pred zdravstveno nego, takoj po opravljeni negi, in 10 minut kasneje. Rezultati raziskave so pokazali pozitiven vpliv zdravstvene nege (higiena ustne votline, posteljna kopel, minutna masaža hrbta in menjava posteljnega perila) na izmerjene vrednosti IAT. Izmerjene vrednosti IAT 10-minut po opravljeni zdravstveni negi so bile nižje od izmerjenih vrednosti IAT pred in takoj po opravljeni zdravstveni negi. Dobljeni rezultati imajo določene omejitve (malo število bolnikov, raziskava opravljena zgolj v eni EIZ) vendar so dobra osnova za nadaljnje raziskave na področju vliva zdravstvene nege in na izmerjene vrednosti IAT (Lee, 2017). Vloga medicinske sestre v EIZ je predvsem zagotoviti varen in na zaupanju temelječ odnos med bolnikom, njihovim družinami in medicinskih osebjem. Medicinske sestre v EIZ pogosto delujejo na način, da zagotavljajo bolnikom ustrezno zdravstveno oskrbo, brez podpore nekih vnaprej zapisanih standardov in protokolov, zato predlagajo uvedbo le-teh. Zato je pomembno, da medicinska sestra v EIZ bolnika nenehno opazuje, da je pozorna na bolnikove vitalne življenjske znake ter tudi na izgled bolnika. Navedeno je pomembno že zato, ker je bolnik v zahtevnem ležečem položaju, kar lahko povzroči težko prenašanje položaja in s tem nevarnost aspiracije (American Nurse Association, 2015). Na Sliki 2 je prikazan položaj bolnika med meritvijo ter položaj tlačnega pretvornika. 11
20 Slika 2: Prikaz namestitve pretvornika in položaj bolnika (Slivniker, 2020) 4.2 Protokol izvajanja meritve intraabdominalnega tlaka preko urinskega katetra Na podlagi analize literature (Svenšek, 2018; Radjenovič, Vidrih, 2018; Lee, 2017) in glede na splošna sprejeta priporočila WSACS (Kirkpatrick et al., 2013) ter skladno z navodili za uporabo sistema AbViser AutoValve (Convatec Inc., 2012, 2020), je izdelan protokol za transvezikalno meritev IAT pri odraslem bolniku v EIZ. Priprava prostora: Izvajalec in asistent pred pričetkov merjenja IAT zagotovita primerno delovno okolje. Prostor, v katerem se bo opravljala meritev, naj bo urejen in čist. Zagotovljen mora biti prost dostop do bolnika in do pripomočkov. V kolikor je potrebno, bolniku zagotovimo zasebnost pred drugimi bolniki v sobi. Pripraviti je potrebno sterilno delovno področje, ki je ločeno od ostalih površin. Bolnikova postelja in posteljno perilo naj bo čisto in urejeno. Priprava asistenta: Asistent si pred meritvijo razkuži roke, nadene masko in kapo, ponovno razkuži roke in nadene zaščitne rokavice. Asistent pomaga izvajalcu pri odpiranju in podajanju pripomočkov in med posegom skrbi, da je delovno področje čisto in urejeno. 12
21 Priprava izvajalca: Izvajalec si pred posegom razkuži roke. Nadene si zaščitno masko in kapo, ponovno razkuži roke in nadene sterilne rokavice. Skrbi, da je zagotovljena sterilnost pripomočkov ter za pravilen in nemoten potek meritve. Priprava bolnika: Bolnika namestimo v ležeč položaj. Vzglavje bolnika dvignemo med 0 in 30 stopinjami. Budnemu bolniku razložimo postopek in si pridobimo njegovo privolitev. Asistent poskrbi, da je bolniku v postelji udobno. Če je bolnik vznemirjen, ga pomirimo in si pridobimo njegovo zaupanje. Pripomočki: 500 ml plastenka na telesno temperaturo ogrete fiziološke raztopine, AbViser AutoValve sistem, enojni sistem za invazivno merjenje tlaka, sterilne rokavice, zaščitne rokavice, zaščitna maska, zaščitna kapa, sterilni zloženci, alkoholno razkužilo. Tabela 1 prikazuje izvajanje meritve IAT v mehurju preko urinskega katetra z uporabo sistema AbViser AutoValve. 13
22 Tabela 1: Izvajanje meritve intraabdominalnega tlaka v mehurju pri odraslem bolniku Korak Utemeljitev 1. Priprava prostora in pripomočkov. Predpogoj za pravilno meritev. 2. Priprava bolnika. Zagotovimo bolniku zaupanje v sam postopek merjenja. Nemoten in varen potek dela, zaščita bolnika. 3. Priprava izvajalca in asistenta. Preprečevanje prenosa okužb in varno izvajanje meritev. 4. Asistent preveri, da ima bolnik prazen mehur Nemoten in varen potek dela. in prazen urinski kateter. 5. Asistent aseptično priklopi 500 ml sterilne Zagotovljen nemoten potek meritve. fiziološke raztopine na membrano in vrečko obesi na stojalo. 6. Iz nastavljene fiziološke raztopine asistent aspirira 25 ml tekočine in prebrizga sistem za merjenje. Medtem izvajalec drži sterilno membrano. 7. Asistent odklopi stično mesto med urinskim katetrom in urinsko vrečko, izvajalec pa z alkoholnimi zloženci razkuži vsako stično mesto posebej. Sistem mora biti brez zračnih mehurčkov, da bo meritev pravilna. Predpogoj za pravilno meritev. Preprečen prenos okužbe. 8. Izvajalec kateter spoji z urinsko vrečko (če ni potrebno odvzeti vzorca urina). Predpogoj za varen in pravilen potek meritve. Čim prej zagotovimo zaprto pot. 9. Pretvornik povežemo z monitorjem. Zagotovljen bo prikaz rezultatov meritev. 10. Asistent pretvornik namesti na raven srednje Predpogoj za pravilno meritev. aksilarne linije. 11. Membrana mora biti pred meritvijo prazna Predpogoj za pravilno meritev. (brez tekočine) in odprta. 12. Asistent odpre ventil. Sistem je povezan in omogoča meritev. 13. Izvajalec napolni brizgo z 20 ml na telesno Predpogoj za pravilno meritev. temperaturo ogrete fiziološke raztopine (odrasli, oz. 1 ml/ kg telesne teže + 2 ml pri otroku) in jo injicira v sistem v 10 sekundah. 14. Odčitamo IAT na monitorju v sekundah in zabeležimo rezultat v bolnikovo dokumentacijo. 15. Preverimo ali je membrana po opravljeni meritvi izpraznjena. Opazujemo bolnikovo stanje in smo pozorni na potek merjenja ter bolnikove odzive. Omogočeno je spremljanje in vrednotenje zdravljenja. Tekočina mora odteči v urinsko vrečko. Za pravočasno odkrivanje in zdravljenje IAH oz. AUS. 16. Zabeležimo količino vbrizgane tekočine. Za pravilen izračun diureze. 17. Odstranimo in/ali zamenjamo sistem za merjenje ob menjavi urinskega katetra in/ali urinske vrečke. Preprečevanje prenosa okužb in varno izvajanje meritev. 14
23 Prikazane točke so opis postopka merjenja IAT pri prvi namestitvi. V času merjenja IAT za pravilnost rezultatov merjenja preverjamo bolnikov položaj (skladno s točko 1) in zagotavljamo, da je bolniku udobno. Če je bolnik buden, se lahko z njim tudi pogovorimo, da preverimo njegovo stanje in počutje, po potrebi mu razložimo postopek, ki ga opravljamo in ga v primeru zaskrbljenosti ali nemira tudi pomirjamo. Ves čas trajanja merjenja skrbimo za urejen in čist prostor in neoporečnost pripomočkov. Dosledno upoštevamo razkuževanje rok, pripomočkov in delovnega okolja. Med izvajanjem meritev asistent uporablja zaščitne rokavice, izvajalec pa sterilne. Za dosledno zagotovitev sterilnosti smo še posebej pozorni na uporabo alkoholnih zložencev pri nameščanju membrane, da je namestitev membrane v celoti opravljena sterilno. V kolikor ima bolnik že nameščen in uveden sistem in gre za ponavljajoče meritve, smo pozorni, da je mehur in urinski kateter pred meritvijo prazen. Na Sliki 3 je prikazan sistem za merjenje IAT. Slika 3: Sistem AbViser AutoValve (Convatec Inc., 2020) 15
24 5 RAZPRAVA V diplomskem delu smo si zastavili cilja, da na podlagi pregleda literature predstavimo zdravstveno nego bolnika s povišanim IAT in oblikujemo protokol za merjenje IAT. V strokovni literaturi s področja povišanega IAT, IAH in AUS obstaja omejen obseg literature za zdravstveno nego bolnikov z IAH ali AUS, zato je bil prvi cilj le delno dosežen. Vsebina zdravstvene nege je zelo obsežna, vendar v dostopni literaturi nismo zasledili vseh poudarkov, o katerih smo razmišljali pri oblikovanju posameznih korakov v protokolu. Vsebine člankov, ki so bili uporabljeni v diplomskem delu, si v ničemer ne nasprotujejo, ampak se dopolnjujejo. Merjenje IAT je relativno nova diagnostična metoda v medicini. Njegove prednosti in slabosti še vedno niso natančno opredeljene, vendar so izjemno pomembne za učinkovito spremljanje zdravstvenega stanja nekaterih kritično bolnih v EIT. Povišan IAT predstavlja resno grožnjo za te bolnike, saj znatno povečuje obolevnost in umrljivost (De Laet et al., 2008). V trebušni votlini se lahko zaradi različnih dejavnikov nenadno poveča volumen tkiv ali organov oz. se podajnost trebušne stene znatno zmanjša, kar povzroči naraščanje IAT. Povišan tlak najprej povzroči moten venski odtok krvi, pri višjih vrednostih pa vpliva tudi na arterijski pretok. Organi v telesu so slabše prekrvljeni, kar lahko vodi do okvar ali celo do odpovedi organov. Klinične preiskave nam pomagajo najti bolnike z dejavniki tveganja za nastanek IAH oz. AUS (Papavramidis et al., 2011). Merjenje IAT je zato osnovni pristop pri odkrivanju in zdravljenju IAH oz. AUS (Kirkpatrick et al., 2013). V vsakdanji klinični praksi poznamo veliko načinov za merjenje IAT. V osnovi jih lahko delimo na neposredno in posredne tehnike. Vse tehnike imajo prednosti in slabosti, vendar se je v vsakdanji klinični praksi uveljavila tehnika merjenja v mehurju preko urinskega katetra. Ta tehnika se danes kot najprimernejša metoda merjenja IAT uporablja večini EIZ. Analiza strokovne in znanstvene literature, ki smo jo uporabili pri nastajanju diplomskega dela potrjuje, da je metoda transvezikalnega merjenja najprimernejša metoda merjenja IAT. WSACS navaja, da so prednosti te metode v tem, da je najmanj invazivna, varna za bolnika in zdravstveno osebje, stroškovno ugodna, zahteva malo časa za pripravo in meritev in omogoča zanesljive večkratne meritve (Kirkpatrick et al., 2013) 16
25 Malbrain je že leta 2004 predlagal, da bi moralo merjenje IAT postati rutinsko pri vseh kritično bolnih v EIZ. Tudi WSACS v smernicah priporoča, da se vse bolnike pri sprejemu v EIT oceni glede dejavnikov tveganja za nastanek IAH oz. AUS. Zdravstveni delavci morajo zelo dobro poznati primarne in sekundarne dejavnike tveganja za nastanek IAH in AUS. Pri tem ima ključno vlogo tudi medicinska sestra, ki s poznavanjem etiologije IAH in AUS lahko pravočasno prepozna dejavnike tveganja in ustrezno ukrepa (Kirkpatrick et al., 2013). Glede na analizirano literaturo lahko potrdimo, da je za pravilno transvezikalno meritev nujno potrebno upoštevati nekaj temeljnih pravil in priporočil. Medicinska sestra je tista, ki opravlja meritev IAT, zato mora zelo dobro poznati tehniko merjenja IAT ter njene prednosti in slabosti. Prav tako mora medicinska sestra poznati naprave in pripomočke, s katerimi opravlja meritev IAT. Izvajanje meritev IAT mora slediti pravilnemu zaporedju posameznih aktivnosti, ki smo jih prikazali v Tabeli 1. Le tako bodo izmerjene vrednosti IAT ustrezale dejanskemu zdravstvenemu stanju bolnika, zdravnik pa bo lahko na podlagi izmerjenih vrednosti ustrezno ukrepal in pričel z zdravljenjem. Literatura na temo povišanega IAT ter z njim povezanimi obolenji IAH in AUS je veliko bolj dostopna v tujih jezikih in precej manj v slovenskem jeziku. Analiza ključnih strokovnih člankov (Malbrain, 2004; Malbrain et al., 2006; Spencer et al., 2008) objavljenih v angleškem jeziku, je pokazala, da je večina člankov nastalo pred skoraj leti in v zadnjih nekaj letih na tem področju ni bilo bistvenih sprememb ali novih spoznanj, kar je razvidno tudi v novejši literaturi (Hunt et al., 2014; Kirkpatrick et al., 2013) ki potrjuje dotedanja spoznanja. Verjetno je razlog tudi v tem, da so se z ustanovitvijo združenja WSACS leta 2004 poenotili standardi in protokoli glede dejavnikov tveganja, diagnosticiranj in zdravljenja IAH in AUS. Enako do sedaj potrjuje tudi najnovejša literatura (Lee, 2018; Svenšek, 2018; Stecher, Mirković, 2018; Radjenovič, Vidrih, 2018). Pregled strokovne literature pokaže, da se je v vsakdanji klinični praksi kot najučinkovitejša uveljavila metoda merjenja IAT v mehurju preko urinskega katetra. Ta metoda merjenja je v literaturi zapisana zelo na splošno, manjka natančen pregled, kako to vrsto merjenja izvajati v vsakdanji klinične praksi. Ker gre za zelo specifično obliko dela za medicinske sestre, v literaturi pogrešamo podrobno in po korakih predstavljeno metode merjenja IAT. Nekaj podrobnih navodil o meritvi je moč zaslediti v navodilih za uporabo naprav za merjenje IAT, ki jih različni proizvajalci ponujajo na trgu. Žal se tudi navodila različnih 17
26 proizvajalcev razlikujejo glede na sam produkt, tako da ne gre za poenotene standarde, ki bi bili glede na zahtevnost in pomembnost samega merjenja, nujno potrebni. Še manj je zapisanega na temo zdravstvene nege bolnikov s povišanim IAT ter vloge medicinske sestre pri zdravstveni negi in zdravljenju teh bolnikov. Podobno ugotavljajo tudi Lee (2017), Hunt in sodelavci (2014) ter Spencer in sodelavci (2008). Kljub temu se moramo zavedati, da kritično bolni v EIT, ki so pomembno ogroženi za povišan IAT, potrebujejo neprekinjen nadzor vseh članov zdravstvenega tima, ki morajo delovati strokovno in usklajeno, da je obravnava bolnikov kakovostna in varna. Na podlagi izjemno omejene literature, ki je na razpolago, je bila priprava diplomskega dela še posebej otežena. Tudi v slovenski literaturi se večina avtorjev sklicuje na raziskave in ugotovitve tujih avtorjev izpred deset in več let, večina literature pa se nanaša na strokovno področje znotrajtrebušne hipertenzije. O specifični zdravstveni negi, oziroma sami vlogi medicinske sestre pa so vse praktične navedbe skope in se nanašajo predvsem na»pomembnost, znanje in strokovnost«. Glede na to bi bilo smiselno s strani stroke oblikovati natančne strokovne smernice in navodila, kar bi zagotovo izboljšalo vedenja in znanja, nujno potrebna medicinskim sestram za kakovostno obravnavo kritično bolnih s povišanim IAT. 18
27 6 ZAKLJUČEK Merjenje IAT je osnovni pristop za diagnosticiranje IAH in AUS pri kritično bolnih v EIZ. Meritve IAT lahko potekajo na več načinov, vendar se je kot najprimernejša metoda uveljavila transvezikalna metoda merjenja. V vsakdanji klinični praksi meritve IAT izvaja medicinska sestra. Bistvenega pomena je, da se pri bolniku, ki ima visoko tveganje z nastanek IAH ali AUS, nemudoma prične z meritvami IAT in tako čim hitreje ugotovi nevarno spremenjeno zdravstveno stanje bolnika. Po pregledu in preučitvi literature je bilo ugotovljeno, da je zdravstvena nega kritično bolnega v EIZ ob potrebi merjenja IAT kompleksna, saj so potrebni strokovno znanje, praktične veščine in prilagodljivost ter hitra odzivnost v kritičnih razmerah. Poleg tega morajo medicinske sestre poleg strokovnosti upoštevati načela pravilnega merjenja IAT, opravljati redne meritve in poskrbeti za dobro počutje in zdravstveno nego kritično bolnega. Samo zadostno strokovno znanje skupaj s prakso zagotavljata pravilno prepoznavo in oceno stanja kritično bolnega, oboje pa bi bilo smiselno podpreti s protokolom za merjenje IAT. Zdravstvene ustanove bi morale za potrebe meritev IAT oblikovati natančne smernice in protokole, ki bi zdravstvenim delavcem pri meritvah IAT služile pri vsakdanjem delu v EIZ. Z upoštevanjem protokola, v katerega bi bil vključen tudi kontrolni seznam za pripravo bolnika in materiala za merjenje IAT, bi zboljšali samo metodo meritev in dobljene rezultate. Prav tako je pomembno sprotno izobraževanje in strokovno izpopolnjevanje na tem področju, predvsem v zvezi z odkrivanjem, prepoznavanjem in preprečevanjem dejavnikov tveganj za nastanek IAH in AUS ter samim zdravljenjem. Vsebina diplomskega dela lahko služi kot strokovno gradivo za medicinske sestre, ki izvajajo meritve IAT. 19
28 7 LITERATURA American Nurse Association (2015). Code of ethics for nurses with interpretative statements. Dostopno na: < >. Balogh Z, Moore FA, Moore EE, Biffl WL (2007). Secondary abdominal compartment syndrome: a potential threat for all trauma clinicians. Injury 38(3): doi: /j.injury Cheatham ML (2009a). Abdominal compartment syndrome: pathophysiology and definitions. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 17(10): doi: / Cheatham ML (2009b). Nonoperative management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. World J Surg 33(6): doi: /s Cheatham ML, Fowler J (2008). Measuring intra-abdominal pressure outside the ICU: validation of a simple bedside method. Am Surg 74(9): doi: / Cheatham ML, Safcsak K (2011). Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. The journey forward. Am Surg 1(77): 1 5. Convatec Inc. (2012). AbViser AutoValve Instructions for use. Intra-Abdominal Pressure Monitoring System. Dostopno na: mm_am_abviser_quick_instruction_algorthim_chart_with_trans-7747.pdf < >. Convatec Inc. (2020). AbViser AutoValve Intra-Abdominal Pressure Monitoring Device. Dostopno na: < >. 20
29 De Keulenaer BL, De Waele JJ, Powel B, Malbrain ML (2009). What is normal intraabdominal pressure and how is affected by positioning, body mass and positive endexpiratory pressure? Intensive Care Med 35(6): doi: /s De Laet IE, Ravyts M, Vidts W, Valk J, De Waele J, Malbrain ML (2008). Current insights in intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: Open the abdomen and keep it open! Langenbecks Arch Surg 393(6): doi: /s x. Gallagher JJ (2010). Intra-abdominal hypertension. Detecting and managing a lethal complication of critical illness. AACN Adv Crit Care 21(2): doi: /NCI.0b013e3181d94fd5. Hunt L, Frost S.A, Hillman K, Newton P.J, Davidson P (2014). Management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: a review. J Trauma Manag Outcomes 8(1): 1 8. doi: / Kirkpatrick A, Roberts D, De Waele J et al. (2013). Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 39(7): doi: /s z. Lee RK (2017). The effects of nursing activities on the intra-abdominal pressure of patients at risk for intra-abdominal hypertension. Anaesthesiol Intensive Ther 49(2): doi: /ait.a Mahkovic-Hergouth, K (2010). Intraabdominalni tlak in utesnitveni sindrom trebuha. Onkologija (Ljubljana), 14(2): 131 3, 168. Malbrain ML (2004). Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 30(3): doi: /s
30 Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al. (2006). Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and compartment syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 32(11): doi: /s Malbrain ML, De laet I, Van Regenmortel, Schoonheydt K, Dits H (2009). Can the abdominal perimeter be used as an accurate estimation of intra-abdominal pressure? Crit Care Med 37(1): doi: /cc2072. Papavramidis TS, Marinis AD, Pliakos I, Kesisoglou I, Papavramidou N (2011). Abdominal compartment syndrome intra-abdominal hypertension: Defining, diagnosing, and managing. J Emerg Trauma Shock 4(2): doi: / Radjenovič M, Vidrih M (2018). Vloga medicinske sestre pri obravnavi abdominalnega pacienta monitoring IAP. In: Mežnar M, Kopriva Pirtovšek K, Fileković Ribarič S, eds. Starostnik in intenzivna medicina. 24. seminar intenzivne medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike: starostnik in intenzivna medicina, Bled, 25. do Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, Dostopno na: < >. Spencer P, Kinsman L, Fuzzard K (2008). A critical care nurse's guide to intra abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Aust Crit Care 21(1): doi: /j.aucc Stecher A, Mirković T (2018). Vpliv intraabdominalne hipertenzije na pljučno funkcijo in prilagojena mehanska ventilacija. Acta Anaesthesiologica Emonica 1(1): Dostopno na: < >. Svenšek F (2018). Abdominalni kompartment sindrom. In: Mežnar M, Kopriva Pirtovšek K, Fileković Ribarič S, eds. Abdomen v intenzivni medicini, starostnik in intenzivna medicina. 27. mednarodni simpozij intenzivne medicine, Bled, 25. do Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2 9. Dostopno na: < >. 22
31 West MM, Bross G, Snyder M (2007). Teaching complex trauma care in a curriculum challenges critical thinking and clinical judgment - how nurses can help. J Trauma Nurs 14(3): doi: /01.jtn b. 23
PowerPointova predstavitev
Slovensko združenje paliativne in hospic oskrbe, NA STIČIŠČU: PALIATIVNA OSKRBA IN ONKOLOGIJA 9.10.2018, Onkološki inštitut Ljubljana Vloga Internistične prve pomoči pri oskrbi bolnikov z rakom v paliativni
Prikaži večZDRAVSTVENOVZGOJNI NASTOP
Strokovno srečanje Programa Svit SVITOV DAN 2016 Ocenjevanje bolečine pri kolonoskopiji 13. december 2016 Austria Trend Hotel Ljubljana Avtorji: Viki Kotar dipl.zn., Maja Košele dipl. ms., Zoran Georgiev
Prikaži večPREVENTIVA in PRESEJANJE - Mateja Bulc
PREVENTIVA in PRESEJANJE v RADM MATEJA BULC Vrste preventive Priložnost ali breme? Benefits Mortality 2018 Men die younger, but life expectancy is rising quicker men: death at 74 (average) +10 y in 30
Prikaži večPowerPointova predstavitev
MOŽNOSTI ZDRAVLJEN HEMODIALIZA Razumeti ledvično bolezen, njen potek in vedeti za možnosti zdravljenja KAJ DELAJO LEDVICE čistijo kri in odstranjujejo odvečno vodo iz telesa odstranjujejo presnovke vzdržujejo
Prikaži večPREVENTIVA in PRESEJANJE - Mateja Bulc
PREVENTIVA in PRESEJANJE v RADM MATEJA BULC Vrste preventive Priložnost ali breme? 2002 Vzrok smrti SKUPAJ Neoplazme Bolezni obtočil Bolezni dihal Bolezni prebavil Poškodbe, zastrupitve Spol - SKUPAJ 18.701
Prikaži večDIALIZNI KATETRI KOT DOLGOTRAJNI ŽILNI PRISTOP IN PRI AKUTNI HD/MPF PRI
DIALIZNI KATETRI KOT DOLGOTRAJNI ŽILNI PRISTOP IN PRISTOP PRI AKUTNI HD/PF PRI OTROCIH Rina Rus Klinični oddelek za nefrologijo Pediatrična klinika KRANJSKA GORA, november 2013 Otroci, ki potrebujejo zaradi
Prikaži večVISOKA ZDRAVSTVENA ŠOLA V CELJU DIPLOMSKO DELO PREPREČEVANJE ZAPLETOV PRI PACIENTIH Z VSTAVLJENIM URINSKIM KATETROM PREVENTION OF COMPLICATIONS AT THE
VISOKA ZDRAVSTVENA ŠOLA V CELJU DIPLOMSKO DELO PREPREČEVANJE ZAPLETOV PRI PACIENTIH Z VSTAVLJENIM URINSKIM KATETROM PREVENTION OF COMPLICATIONS AT THE PATIENTS WITH INSERTED URINARY CATHETER Študent: POLONA
Prikaži večProtokol preiskav za presaditev ledvice Manca Oblak Klinični oddelek za nefrologijo Center za transplantacijo ledvic Ljubljana,
Protokol preiskav za presaditev ledvice Manca Oblak Klinični oddelek za nefrologijo Center za transplantacijo ledvic Ljubljana, 28.03.2019 Uvod Načini izboljšanja izbire bolnikov za zdravljenje s presaditvijo
Prikaži večPovratne informacije pri 74 bolnikih
Primarij Tatjana Erjavec, dr.med., specialistka interne medicine Telesna vadba po možganski kapi v bivalnem okolju V projekt smo vključili vse v letu 2006 obstoječe klube v Sloveniji. Odzvalo se jih je
Prikaži večZlozenka A6 Promocija zdravja na delovnem mestu.indd
PROMOCIJA ZDRAVJA NA DELOVNEM MESTU V Zdravstvenem domu Ljubljana izvajamo program Promocija zdravja na delovnem mestu, ki je namenjen ozaveščanju delavcev in delodajalcev o zdravem življenjskem slogu
Prikaži večOCENJEVANJE IZIDA REHABILITACIJE PRI OSEBAH S KRONIČNO RAZŠIRJENO BOLEČINO
TELESNA VADBA/ŠORT ZA LJUDI PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI Doc.dr.Nika Goljar, dr.med. 13. KONGRES ŠPORTA ZA VSE ŠPORTNA REKREACIJA INVALIDOV Ljubljana, 30.11.2018 Uvod 15 milj. ljudi doživi MK / leto, t.j.
Prikaži večPowerPointova predstavitev
Seznam predoperativnih preiskav in testov za pripravo pacienta na poseg v osnovnem zdravstvu Zahtevnost posega MALI SREDNJE VELIKI VELIKI ASA razred ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA
Prikaži večEVROPSKE REFERENČNE MREŽE POMOČ PACIENTOM Z REDKIMI ALI KOMPLEKSNIMI BOLEZNIMI Share. Care. Cure. zdravje
EVROPSKE REFERENČNE MREŽE POMOČ PACIENTOM Z REDKIMI ALI KOMPLEKSNIMI BOLEZNIMI Share. Care. Cure. zdravje KAJ SO EVROPSKE REFERENČNE MREŽE? Evropske referenčne mreže združujejo zdravnike in raziskovalce
Prikaži večSLOVENSKO ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE 23. INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE 2016 URGENTNA MEDI
SLOVENSKO ZDRU@ENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE 23. INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE 2016 URGENTNA MEDICINA IZBRANA POGLAVJA / SELECTED TOPICS EMERGENCY MEDICINE
Prikaži večCENIK SAMOPLAČNIŠKIH STORITEV MAGNETNA RESONANCA DVOREC LANOVŽ MAGNETNA RESONANCA (MR) Cena MR GLAVE IN VRATU MR glave 230,00 MR glave + TOF angiograf
MAGNETNA RESONANCA DVOREC LANOVŽ MAGNETNA RESONANCA (MR) MR GLAVE IN VRATU MR glave 230,00 MR glave + TOF angiografija možganskih žil 270,00 MR glave multipla skleroza 250,00 Kontrola za multiplo sklerozo
Prikaži več(Microsoft Word - KLINI\310NA POT ZA ODSTRANITEV OSTEOSINTETSKEGA MATERIALA.doc)
Javni zdravstveni zavod SPLOŠNA BOLNIŠNICA BREŽICE Černelčeva cesta 15 8250 BREŽICE KLINIČNA POT ZA ODSTRANITEV OSTEOSINTETSKEGA MATERIALA ( OSM ) Prostor za nalepko SPREJEMNI ZDRAVNIK DATUM OPERACIJE
Prikaži večOpozorilo: Neuradno prečiščeno besedilo predpisa predstavlja zgolj informativni delovni pripomoček, glede katerega organ ne jamči odškodninsko ali kak
Opozorilo: Neuradno prečiščeno besedilo predpisa predstavlja zgolj informativni delovni pripomoček, glede katerega organ ne jamči odškodninsko ali kako drugače. Neuradno prečiščeno besedilo Programa pripravništva
Prikaži večMicrosoft PowerPoint - M. Horvat [Samo za branje]
VLOGA PATRONAŽNE SLUŽBE V KONTINUIRANI ZDRAVSTVENI NEGI PACIENTA USTREZNA IN PRAVOČASNA INFORMACIJA PODLAGA ZA VARNO IN KAKOVOSTNO OBRAVNAVO Murska Sobota, 15. Marec 2007 Martina Horvat, dipl. med. sestra
Prikaži večVISOKA ZDRAVSTVENA ŠOLA V CELJU DIPLOMSKO DELO VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI OTROKA Z EPILEPSIJO HEALTH EDUCATION OF A NURSE WHEN TREATING A C
VISOKA ZDRAVSTVENA ŠOLA V CELJU DIPLOMSKO DELO VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI OTROKA Z EPILEPSIJO HEALTH EDUCATION OF A NURSE WHEN TREATING A CHILD WITH EPILEPSY Študentka: SUZANA ZABUKOVNIK Mentorica:
Prikaži večMicrosoft Word - Navodila za prijavo raziskav na OIL doc
Navodila za prijavo raziskav na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI) Definicije raziskav Na OI izvajamo več oblik raziskovalnega dela v vseh organizacijskih enotah. Raziskovalno delo delimo na tri kategorije:
Prikaži večPowerPoint Presentation
IV. Mednarodna znanstvena konferenca: ZA ČLOVEKA GRE: DRUŽBA IN ZNANOST V CELOSTNI SKRBI ZA ČLOVEKA Alma Mater Europaea - ECM Maribor, 11-12. marec 2016 ODZIVANJE ZDRAVSTVENEGA OSEBJA V PRIMERIH NASILJA
Prikaži večPowerPointova predstavitev
Antibiotična kirurška profilaksa Prof. dr. Bojana Beović, dr. med. Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence
Prikaži večVloga Onkološkega inštituta Ljubljana v projektu skupnega ukrepa ipaac Urška Ivanuš OBVLADOVANJE RAKA V EU KAKO NAPREJ ipaac Local
Vloga Onkološkega inštituta Ljubljana v projektu skupnega ukrepa ipaac Urška Ivanuš () OBVLADOVANJE RAKA V EU KAKO NAPREJ ipaac Local Stakeholder Meeting NIJZ, 31. maj 2019 ZARADI KATERIH BOLEZNI UMIRAMO
Prikaži večSistem za merjenje glukoze v krvi Predstavljamo vam pametni merilnik CONTOUR NEXT ONE, s katerim vstopamo v novo dobo vodenja sladkorne bolezni. Meril
Sistem za merjenje glukoze v krvi Predstavljamo vam pametni merilnik CONTOUR NEXT ONE, s katerim vstopamo v novo dobo vodenja sladkorne bolezni. Merilnik omogoča izredno točne meritve glukoze v krvi. Edinstvena
Prikaži večAKCIJSKI NAČRT VILJEM JULIJAN za izboljšanje stanja na področju redkih bolezni v Sloveniji Ob priložnosti svetovnega dneva redkih bolezni 28. februarj
AKCIJSKI NAČRT VILJEM JULIJAN za izboljšanje stanja na področju redkih bolezni v Sloveniji Ob priložnosti svetovnega dneva redkih bolezni 28. februarja 2019 v Skladu Viljem Julijan podajamo pobudo za izboljšanje
Prikaži večMicrosoft Word - KAZALNIK ZADOVOLJSTVA S PREHRANO 2017
Neobvezni kazalnik kakovosti KAZALNIK ZADOVOLJSTVO S PREHRANO V PSIHIATRIČNI BOLNIŠNICI IDRIJA ZA LETO 2017 Kazalnik pripravila Andreja Gruden, dipl. m. s., Hvala Nataša, dipl. m. s. 1. POIMENOVANJE KAZALNIKA
Prikaži večSLO NAVODILA ZA UPORABO IN MONTAŽO Kat. št.: NAVODILA ZA UPORABO Univerzalni zračni kompresor Bruder Mannesmann 097 T Kataloška
SLO NAVODILA ZA UPORABO IN MONTAŽO Kat. št.: 48 29 72 www.conrad.si NAVODILA ZA UPORABO Univerzalni zračni kompresor Bruder Mannesmann 097 T Kataloška št.: 48 29 72 KAZALO SESTAVNI DELI NAPRAVE...3 NAMEN
Prikaži večLASTNOSTI BOLNIKOV Z AKUTNIMI LEVKEMIJAMI, ZDRAVLJENIH NA ODDELKU ZA HEMATOLOGIJO UKC MARIBOR V OBDOBJU 2014 – 2015
Jasmina Hauptman, Maja Majal UKC Maribor Laško,7.4. - 9.4.2016 AKUTNE LEVKEMIJE Heterogena skupina klonskih bolezni, ki so posledica pridobljene somatske mutacije in nato nenadzorovane rasti multipotentne
Prikaži večNAVODILO ZA UPORABO
NAVODILO ZA UPORABO DICYNONE 125 mg/ml raztopina za injiciranje etamsilat Pred začetkom uporabe natančno preberite navodilo! - Navodilo shranite. Morda ga boste želeli ponovno prebrati. - Če imate dodatna
Prikaži večZdravljenje raka debelega črevesa in danke Pomen napovednih bioloških označevalcev RAS slovenija
Zdravljenje raka debelega črevesa in danke Pomen napovednih bioloških označevalcev RAS slovenija Izdalo: Združenje Europacolon Slovenija Strokovni pregled vsebine: doc. dr. Janja Ocvirk dr. med. Pozdravljeni,
Prikaži večDaleron za otroke susp PIL
NAVODILO ZA UPORABO Daleron za otroke 120 mg/5 ml peroralna suspenzija paracetamol proti vročini in bolečinam Pred uporabo natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Zdravilo je
Prikaži večSlide 1
MODEL ODLIČNOSTI REFERENČNE AMBULANTE Darinka Klančar NAMEN PREDSTAVITVE European Practice Assessment EPA Evropski model poslovne odličnosti EFQM Samoocena ambulante/odličnost ambulante EPA European Practice
Prikaži večMEDICINSKO NEPOJASNJENA STANJA (modul za specializante družinske medicine) Vodja modula: Vojislav Ivetić Namestnik vodje modula: Klemen Pašić Soizvaja
MEDICINSKO NEPOJASNJENA STANJA (modul za specializante družinske medicine) Vodja modula: Vojislav Ivetić Namestnik vodje modula: Soizvajalci:, Erika Zelko, Maja Rus Makovec, Datumi 2018/2019: 23. skupina:
Prikaži večLiveActive
Oblikujte svoje roke s temi 5 vajami brez obiska fitnesa! Dvig noge in nasprotne roke na veliki žogi 1 Vaja Y na telovadni žogi 2 z 8-12 ponovitvami na vsaki strani s 15-20 ponovitvami Dotik roke in nasprotne
Prikaži večKomisija za študijske zadeve UL Medicinske fakultete Vrazov trg 2 SI-1000 Ljubljana E: T: Režim študija Predmet: Uvod
Komisija za študijske zadeve UL Medicinske fakultete Vrazov trg 2 SI-1000 Ljubljana E: ksz@mf.uni-lj.si T: +386 1 543 7700 Režim študija Predmet: Uvod v medicino, modul Informatika Študijski program: EMŠ
Prikaži večOkužba s HIV v Sloveniji Podatki o prijavljenih primerih do vključno 22. novembra
Okužba s HIV v Sloveniji Podatki o prijavljenih primerih do vključno 22. novembra 2017 1 Pregled vsebine Ključni poudarki 3 Priporočila 3 1 Nove diagnoze okužb s HIV 4 2 Pozne diagnoze 6 3 Aids in smrt
Prikaži večPALLIARE PROJECT Medprofesionalno izkustveno učenje: usposabljanje kvalificirane delovne sile na področju demence za uporabo na dokazih temelječih izb
PALLIARE PROJECT Medprofesionalno izkustveno učenje: usposabljanje kvalificirane delovne sile na področju demence za uporabo na dokazih temelječih izboljšav v okviru oskrbe pri napredovani demenci in družinske
Prikaži večGMP in HACCP S skrbno izbranimi dobavitelji z dolgoletnimi izkušnjami na farmacevtskem trgu in na trgu s kozmetiko se lahko izvor vseh izdelkov ESSENS
GMP in HACCP S skrbno izbranimi dobavitelji z dolgoletnimi izkušnjami na farmacevtskem trgu in na trgu s kozmetiko se lahko izvor vseh izdelkov ESSENS ponaša z mednarodno priznanim certifikatom GMP. Vsi
Prikaži večMalabsorpcija pri odraslih s cistično fibrozo – izziv za prehransko podporo
Celostna obravnava bolnikov s cistično fibrozo s tranzicijo izzivi po prehodu v odraslo dobo v Sloveniji Barbara Salobir, Izidor Kos 1 Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo Interna klinika, UKC
Prikaži večRE_QO
Evropski parlament 2014-2019 Dokument zasedanja B8-0514/2018 5.11.2018 PREDLOG RESOLUCIJE k vprašanju za ustni odgovor B8-0417/2018 v skladu s členom 128(5) Poslovnika o lymski boreliozi (2018/2774(RSP))
Prikaži večuniverzitetni klinični center ljubljana University Medical Centre Ljubljana PEDIATRIČNA KLINIKA Klinični oddelek za neonatologijo Bohoričeva L
univerzitetni klinični center ljubljana University Medical Centre Ljubljana PEDIATRIČNA KLINIKA Klinični oddelek za neonatologijo Bohoričeva 20 1000 Ljubljana, Slovenija Tel.: (01) 522 34 01 Fax.: (01)
Prikaži večNa podlagi tretjega odstavka 64. člena zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 9/92, 45/94, 37/95, 8/96, 59/99, 90/99, 98/99, 31/00 in 36
Na podlagi tretjega odstavka 64. člena zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 9/92, 45/94, 37/95, 8/96, 59/99, 90/99, 98/99, 31/00 in 36/00), 12. ter 15. člena pravilnika o pripravništvu
Prikaži večAngiotensin-II- receptor antagonists (sartans) containing a tetrazole group EMEA/H/A-31/1471
Priloga IV Znanstveni zaključki 1 Znanstveni zaključki Zdravila, ki vsebujejo sartan, so pomembna možnost za zdravljenje resnih in morebitno resnih stanj, kot so hipertenzija in določene bolezni srca ali
Prikaži večovitek FIT-1
Funkcionalna inzulinska terapija Dnevnik vodenja FIT 1 Vaš diabetes v novi luči Sistem za merjenje glukoze v krvi 12:24 Moje vrednosti SRE TOR PET Danes, petek, 21. oktober 5.2 mmol L 12:23 Moj teden (Zadnjih
Prikaži večzdravljenje s trombocitnimi koncentrati
KO za hematologijo, UKCL zdravljenje s trombocitnimi koncentrati Barbara Skopec poraba KT na KOH 2012 2013 2014 Trombo afereza 2159 2048 1712 trombo zlitje 1551 1822 1781 skupaj 3710 3870 3493 indikacije
Prikaži večNa podlagi tretjega odstavka 64. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05 uradno prečiščeno besedilo, 15/08 ZPacP, 23/08, 58/0
Na podlagi tretjega odstavka 64. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05 uradno prečiščeno besedilo, 15/08 ZPacP, 23/08, 58/08 ZZdrS-E in 77/08 ZDZdr) ter drugega odstavka 4. člena
Prikaži večPoročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravil za uporabo v humani medicini v letu Številka: /2014 Datum: Poročanje o domnevn
1 Številka: 1382-18/2014 Datum: 31.7.2014 Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravil za uporabo v humani medicini v letu 2013 V poročilu želimo na kratko predstaviti poročanje o domnevnih neželenih
Prikaži večDelovni list: SEČILA IZLOČALA Vzdržujejo enakomerno sestavo telesnih tekočin, tako da izločajo snovi, ki sov telesu odveč ali škodljive. Izločala so m
IZLOČALA Vzdržujejo enakomerno sestavo telesnih tekočin, tako da izločajo snovi, ki sov telesu odveč ali škodljive. Izločala so mokrila (sečila), prebavila in dihala in kožo. SEČILA Drugače se imenujejo
Prikaži večCepljenje proti okužbam s HPV (predavanje za starše)
Cepljenje proti okužbam s humanimi papilomavirusi (HPV) predstavitev za starše Cepljenje in cepiva S cepljenjem izzovemo imunost tako, da s cepivom v telo vnesemo oslabljene ali uničene bakterije, viruse
Prikaži večMicrosoft Word - bibliografske-zbirke-medicina.doc
Univerza v Ljubljani Filozofska fakulteta Oddelek za bibliotekarstvo, informacijsko znanost in knjigarstvo Sistemi za poizvedovanje Bibliografske zbirke področje medicine Mentor: doc.dr. Jure Dimec Avtorja:
Prikaži več1 EKSPERIMENTALNI DEL 1.1 Tkanina Pri pranju smo uporabili pet tkanin, od katerih je bila ena bela bombažna tkanina (B), preostale tkanine (E101, E111
1 EKSPERIMENTALNI DEL 1.1 Tkanina Pri pranju smo uporabili pet tkanin, od katerih je bila ena bela bombažna tkanina (B), preostale (E101, E111, E114 in E160) pa so bile zamazane z različnimi umazanijami
Prikaži več8c ChID ChID Navodilo za uporabo Flonidan S 10 mg tablete loratadin pri alergijskih boleznih Pred začetkom jemanja zdravila natančno p
Navodilo za uporabo Flonidan S 10 mg tablete loratadin pri alergijskih boleznih Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Pri jemanju tega zdravila
Prikaži večFIZIKA IN ARHITEKTURA SKOZI NAŠA UŠESA
FIZIKA IN ARHITEKTURA SKOZI NAŠA UŠESA SE SPOMNITE SREDNJEŠOLSKE FIZIKE IN BIOLOGIJE? Saša Galonja univ. dipl. inž. arh. ZAPS marec, april 2012 Vsebina Kaj je zvok? Kako slišimo? Arhitekturna akustika
Prikaži večKdo lahko prelomi špaget na dva dela
ZNANOST IN TEHNIKA POMAGATA MEDICINI Polžev vsadek, ki nam lahko povrne sluh Jerneja Vrhovec Si predstavljate, da bi se nekega jutra zbudili brez nadležnega zvoka budilke? To verjetno sploh ne bi bilo
Prikaži večO Č E S N I C E N T E R ODPRAVA DIOPTRIJE ŽIVLJENJE BREZ OČAL IN KONTAKTNIH LEČ
O Č E S N I C E N T E R ODPRAVA DIOPTRIJE ŽIVLJENJE BREZ OČAL IN KONTAKTNIH LEČ LASERSKA ODPRAVA DIOPTRIJE Kaj je laserska korekcija dioptrije? Laserska operacija oči je postopek, s katerim se trajno odpravi
Prikaži večKo je izbira ovira v napredovanju Silva Novljan
Ko je izbira ovira v napredovanju Silva Novljan Bralna pismenost v Sloveniji in Evropi Nacionalna konferenca, Brdo pri Kranju, 25. in 26. oktober 2011 Izhodišče razmišljanja Rezultati raziskav o povezanosti
Prikaži večZnanje za življenje Urinski katetri, ki jim lahko zaupate
Znanje za življenje Urinski katetri, ki jim lahko zaupate Znanje za življenje Podjetje TIK z uporabo najsodobnejše tehnologije in številnih izkušenj razvija inovativne izdelke za humano medicino ter se
Prikaži večZdravstveno zavarovanje Best Doctors
Zdravstveno zavarovanje Best Doctors Best Doctors Zdravljenje pri najboljših zdravnikih Zdravje vam prinaša največje obresti. Zato ne oklevajte in se odločite za zavarovanje Best Doctors. Kaj je zavarovanje
Prikaži večMicrosoft PowerPoint - Presentation1
Drža telesa čelno proti tlom»klop«vzdrževati ravno linijo telesa. Opora je na podlahteh in prstih nog. Stisnite trebušne mišice in postavite medenico v nevtralni položaj (t.j. poteg popka noter in stisk
Prikaži večPARTICULARS TO APPEAR ON <THE OUTER PACKAGING> <AND> <THE IMMEDIATE PACKAGING>
Navodilo za uporabo 1,5 mg/5 mg v 1 ml oralno pršilo, raztopina benzidaminijev klorid/cetilpiridinijev klorid Pred začetkom uporabe zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke!
Prikaži večPowerPoint Presentation-master
POTAPLJANJE Z NITROXOM Nedjan Kastelic, Nitrox Inštruktor 24.3.07 Slovenska potapljaška zveza 1 Potapljanje z Nitoxom Kaj je Nitrox? Nitrox je binarna mešanica, v kateri večino vseh plinov sestavljata
Prikaži večNational mozobil expirirence
Zdravljenje z azacitidinom - naše izkušnje Matjaž Sever, dr. med. KO za hematologijo Univerzitetni klinični center Ljubljana Uvod Mielodisplastični sindromi so heterogena skupina klonskih bolezni. Značilna
Prikaži večan-01-Stikalo_za_luc_za_na_stopnisce_Zamel_ASP-01.docx
SLO - NAVODILA ZA UPORABO IN MONTAŽO Kat. št.: 146 29 41 www.conrad.si NAVODILA ZA UPORABO Časovno stikalo za luč za na stopnišče Zamel ASP-01 Kataloška št.: 146 29 41 KAZALO OPIS NAPRAVE... 3 LASTNOSTI...
Prikaži večrešuje življenja dr žavni progr a m pre se janja in zgodnjeg a odkrivanja predr ak avih sprememb in r ak a na debelem čre ve su in danki Čas je, da po
rešuje življenja dr žavni progr a m pre se janja in zgodnjeg a odkrivanja predr ak avih sprememb in r ak a na debelem čre ve su in danki Čas je, da pomislite nase. 1 Rak debelega črevesa in danke prikriti
Prikaži večFIZIOTERAPIJA Fizioterapevt v domovih za starejše in posebnih socialnovarstvenih zavodih
FIZIOTERAPIJA Fizioterapevt v domovih za starejše in posebnih socialnovarstvenih zavodih Kaj je FIZIOTERAPIJA? Fizioterapija je panoga medicine, ki z neinvazivnimi terapevtskimi metodami skrbi predvsem
Prikaži večRAS-acting agents
Priloga IV Znanstveni zaključki, podlaga za spremembo pogojev dovoljenj za promet z zdravilom ter podrobna obrazložitev znanstvenih razlogov za odstopanja od priporočila odbora PRAC 1 Znanstveni zaključki
Prikaži večPOVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA
POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA 1. IME ZDRAVILA DICYNONE 125 mg/ml raztopina za injiciranje 2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA Dva ml raztopine za injiciranje (ena ampula) vsebuje 250 mg etamsilata.
Prikaži večTysabri, INN: natalizumab
25/04/2016 EMA/266665/2016 EMA potrjuje priporočila za zmanjševanje tveganja za možgansko okužbo PML pri Pri bolnikih s povečanim tveganjem je treba razmisliti o pogostejšem magnetnoresonačnem slikanju.
Prikaži večOŠ Komandanta Staneta Dragatuš 48 Dragatuš 8343 Dragatuš ASTMA (seminarska naloga) Biologija 0
OŠ Komandanta Staneta Dragatuš 48 Dragatuš 8343 Dragatuš ASTMA (seminarska naloga) Biologija 0 Kazalo poglavij 1. Uvod...2 2. Osnovno o astmi...3 Slika 1: Sapnica zdrave osebe in osebe, ki boleha za astmo...3
Prikaži večan-01-USB_digitalni_zvocniki_Logitech_S-150.docx
SLO - NAVODILA ZA UPORABO IN MONTAŽO Kat. št.: 91 60 80 www.conrad.si NAVODILA ZA UPORABO USB digitalni zvočniki Logitech S-150 Kataloška št.: 91 60 80 KAZALO 1. VARNOSTNI NAPOTKI... 3 2. NASTAVITEV VAŠIH
Prikaži večGARJE V USTANOVI
IZBRUH GARIJ V USTANOVI (domovi za ostarele, bolnišnice) Dokument je v elektronski obliki objavljen na spletni strani www.nijz.si Ljubljana, november 2017 1/11 November 2017 UVOD Zgodnja zaznava, zdravljenje
Prikaži večPOROČILO
UVOD Delovanje knjižnice Fakultete za kemijo in kemijsko tehnologijo v Ljubljani (UL FKKT), ki je sedaj že 17 let funkcionalno združena s Centralno tehniško knjižnico (CTK), lahko ocenimo kot uspešno kar
Prikaži večan-01-sl-Neprava_nadzorna_kamera_z_utripajoco_LED.docx
SLO - NAVODILA ZA UPORABO IN MONTAŽO Kat. št.: 11 75 222 www.conrad.si NAVODILA ZA UPORABO Neprava nadzorna kamera z utripajočo LED Kataloška št.: 11 75 222 KAZALO PRAVILNA UPORABA... 3 VSEBINA PAKETA...
Prikaži večNavodila za uporabo Mini prenosna HD kamera s snemalnikom
Navodila za uporabo Mini prenosna HD kamera s snemalnikom www.spyshop.eu Izdelku so priložena navodila v angleščini, ki poleg teksta prikazujejo tudi slikovni prikaz sestave in delovanja izdelka. Lastnosti
Prikaži večPomen zgodnje vključitve bolnika na čakalni seznam za presaditev ledvice Miha Arnol Ljubljana, 28. marec 2019
Pomen zgodnje vključitve bolnika na čakalni seznam za presaditev ledvice Miha Arnol Ljubljana, 28. marec 2019 Presaditev ledvice je najboljši način nadomestnega zdravljenja KOL... ...za bolnike, ki so
Prikaži večSLO NAVODILA ZA UPORABO IN MONTAŽO Kat. št.: NAVODILA ZA UPORABO Merilnik ogljikovega monoksida Testo Kataloška št.: 10 1
SLO NAVODILA ZA UPORABO IN MONTAŽO Kat. št.: 10 16 57 www.conrad.si NAVODILA ZA UPORABO Merilnik ogljikovega monoksida Testo 317 3 Kataloška št.: 10 16 57 KAZALO NAMEN UPORABE...3 TEHNIČNI PODATKI...3
Prikaži več50020_00426_E_DuoControl CS_010419_SL.indb
DuoControl CS SL Navodila za vgradnjo Stran 2 DuoControl CS Kazalo Uporabljeni simboli... 2 Navodila za vgradnjo Obseg dobave... 3 Varnostna navodila... 3 Zaščita pred umazanijo / naoljenjem... 3 Mere
Prikaži večTLAK PLOŠČINA 1. Zapiši oznako in enoto za ploščino. 2. Zapiši pretvornik pri ploščini in po velikosti zapiši enote od mm 2 do km Nariši skico z
TLAK PLOŠČINA 1. Zapiši oznako in enoto za ploščino. 2. Zapiši pretvornik pri ploščini in po velikosti zapiši enote od mm 2 do km 2. 3. Nariši skico za kvadrat in zapiši, kako bi izračunal ploščino kvadrata.
Prikaži več133E ORGANIZACIJA ENOTE INTENZIVNE NEGE IN TERAPIJE V MAJHNIH BOLNIŠNICAH ENOTA INTENZIVNE NEGE V SPLOŠNI BOLNIŠNICI TRBOVLJE PRIMER IZ PRAKSE Božica
133E ORGANIZACIJA ENOTE INTENZIVNE NEGE IN TERAPIJE V MAJHNIH BOLNIŠNICAH ENOTA INTENZIVNE NEGE V SPLOŠNI BOLNIŠNICI TRBOVLJE PRIMER IZ PRAKSE Božica Hribar, dipl.m.s., ET Olgi Doberšek, viš.med.ses. Splošna
Prikaži večTORBA, ALI SI PRETEŽKA?
TORBA, ALI SI PRETEŽKA? RAZISKOVALNA NALOGA PODROČJE: BIOLOGIJA AVTORJI: ŽIVA BRGLEZ, KLEMEN KAČIČ, NINA-LANA VIDMAR MENTORICI: LJUDMILA GORNIK, JASMINA ŠTOLFA HRASTNIK, 2016 NAVDIH Delavnica Torba, da
Prikaži večUniverzitetni študijski program Fizika I
Medicinska fizika II. stopnja 1. Splošni podatki o študijskem programu Ime študija: Magistrski študijski program Medicinska fizika. Stopnja študija: Druga bolonjska stopnja. Vrsta študija: Enopredmetni
Prikaži več101353_-an-01-sl-_vbodni_termometer
SLO - NAVODILO ZA NAMESTITEV IN UPORABO Št. izd. : 101353 www.conrad.si TFA LT-102 VBODNI TERMOMETER Št. izdelka: 101353 1 KAZALO 1 LASTNOSTI...3 2 LCD ZASLON...3 3 ZAČETEK OBRATOVANJA...3 4 UPRAVLJANJE...4
Prikaži večMicrosoft Word - M docx
Državni izpitni center *M1180314* SPOMLADANSKI IZPITNI ROK Izpitna pola Modul gradbeništvo NAVODILA ZA OCENJEVANJE Četrtek, 14. junij 01 SPLOŠNA MATURA RIC 01 M11-803-1-4 IZPITNA POLA Modul gradbeništvo
Prikaži več21st century? RE-THINK DEVELOPMENT
Redni letni strokovni posvet, Rogaška Slatina, 13. november 2015 SKUPINE OTROK, KI SO POSEBEJ OGROŽENE ZA RESEN POTEK RESPIRATORNIH OBOLENJ Kornhauser Cerar Lilijana, KO za perinatologijo, UKC Ljubljana
Prikaži večMicrosoft PowerPoint - CIGER - SK 3-15 Izkusnje nadzora distribucijskih transformatorjev s pomo... [Read-Only]
CIRED ŠK 3-15 IZKUŠNJE NADZORA DISTRIBUCIJSKIH TRANSFORMATORJEV S POMOČJO ŠTEVCEV ELEKTRIČNE ENERGIJE ŽIGA HRIBAR 1, BOŠTJAN FABJAN 2, TIM GRADNIK 3, BOŠTJAN PODHRAŠKI 4 1 Elektro novi sistemi. d.o.o.,
Prikaži večVersion 1
NAVODILO ZA UPORABO SmPCPIL128255_2 18.03.2019 Updated: 22.05.2019 Page 1 of 6 Navodilo za uporabo Noctiben Mea 15 mg filmsko obložene tablete doksilaminijev hidrogensukcinat Pred začetkom jemanja zdravila
Prikaži več10. Vaja: Kemijsko ravnotežje I a) Osnove: Poznamo enosmerne in ravnotežne kemijske reakcije. Za slednje lahko pišemo določeno konstanto kemijskega ra
10. Vaja: Kemijsko ravnotežje I a) Osnove: Poznamo enosmerne in ravnotežne kemijske reakcije. Za slednje lahko pišemo določeno konstanto kemijskega ravnotežja (K C ), ki nam podaja konstantno razmerje
Prikaži več3
3.5 Radiologija Stopnja izobrazbe: Strokovni naslov: visoka strokovna izobrazba diplomirana inženirka radiologije, okrajšava dipl.inž.rad. diplomirani inženir radiologije, okrajšava dipl.inž.rad. Študentje
Prikaži večPREPREČUJMO ŠIRJENJE NALEZLJIVIH BOLEZNI V VRTCU Navodila za zdravje (2018/19)
PREPREČUJMO ŠIRJENJE NALEZLJIVIH BOLEZNI V VRTCU Navodila za zdravje (2018/19) Želja nas vseh, tako staršev kot tistih, ki delamo z otroki v vrtcu je, da bi bili otroci zdravi in bi se v vrtcu dobro počutili.
Prikaži večPoznate svoje številke? Skrb za zdravje zaposlenih se vedno obrestuje Spoštovana direktorica/direktor, Ali poznate svoje številke? Dve tretjini odrasl
Poznate svoje številke? Skrb za zdravje zaposlenih se vedno obrestuje Spoštovana direktorica/direktor, Ali poznate svoje številke? Dve tretjini odraslih Slovencev ima povišan holesterol, ki velja za enega
Prikaži večNika
šč š š č š č š š č č č šč ž č š ž š ž š š č š č č ž š š č ž š ž č š š č č č č šč č š č ž š ž šč č š č šč ž š č č č č šč č š č šč žč č č ž č š Š Š Č č č š š š š č š č š Š Ž Ž Č š š š ž č č Ž Ž Č Š Ž Č Č
Prikaži večPARTICULARS TO APPEAR ON <THE OUTER PACKAGING> <AND> <THE IMMEDIATE PACKAGING>
NAVODILO ZA UPORABO Olicef 2 g prašek za raztopino za infundiranje ceftriakson Pred uporabo natančno preberite navodilo! - Navodilo shranite. Morda ga boste želeli ponovno prebrati. - Če imate dodatna
Prikaži veča Navodilo za uporabo LEKADOL 1000 mg tablete paracetamolum Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pom
Navodilo za uporabo LEKADOL 1000 mg tablete paracetamolum Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Navodilo shranite. Morda ga boste želeli ponovno
Prikaži večDODATEK I
Navodilo za uporabo IBUBEL COMBO 50 mg/30 mg v 1 g gel ibuprofen/levomentol Pred začetkom uporabe zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Pri uporabi tega zdravila natančno
Prikaži večNAVODILO ZA UPORABO Canesten3 200 mg vaginalne tablete klotrimazol Pred uporabo natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Zdravilo je na voljo brez recepta. Kljub temu ga morate
Prikaži večZdrav način življenja
o o o o Zdrav način življenja vodi k boljšemu počutju in ohranjanju dobrega zdravja, Biti zdrav ni le naša pravica, temveč tudi dolžnost, Človeški organizem za nemoteno delovanje potrebuje ravnovesje,
Prikaži večasist. Dr. Urška Bukovnik Program: Terapije Hotel PLESNIK 4-DNEVNI TERAPEVTSKI PROGRAM Lokacija: butični Hotel Plesnik KRATEK OPIS: Terapevtski progra
4-DNEVNI TERAPEVTSKI PROGRAM Lokacija: butični Hotel Plesnik KRATEK OPIS: Terapevtski program je osnovan na individualni obravnavi posameznika in namenjen vsem ki se spopadajo z izgorelostjo, vsem ki bi
Prikaži večPowerPointova predstavitev
MOŽNOSTI ZDRAVLJEN DIETA PRI LEDVIČNI BOLEZNI Razumeti ledvično bolezen, njen potek in vedeti za možnosti zdravljenja KAJ DELAJO LEDVICE čistijo kri in odstranjujejo odvečno vodo iz telesa odstranjujejo
Prikaži večPowerPoint Presentation
Predstavitev smernic - osteoporoza mag. Suzana Kert, dr. med., spec. spl. med. Zdravstveni dom Maribor Katedra za DM MF Maribor 28. modularna skupina 01.03.2013 1 Viri 1. http://www.endodiab.si/ priporocila/osteoporoza/
Prikaži več