Microsoft Word - zbornik_ZD_14_koncno

Velikost: px
Začni prikazovanje s strani:

Download "Microsoft Word - zbornik_ZD_14_koncno"

Transkripcija

1 VII. Zadravčevi dnevi Hišni obisk, urgenca in paliativna oskrba bolnika v ambulanti družinske medicine Zbornik predavanj Moravske Toplice, 12. in Urednica: Erika Zelko Družinska medicina 2014; 12, supplement 6 Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Moravske Toplice, september 2014

2 VII. Zadravčevi dnevi Družinska medicina 2014 Letnik 12 Supplement 6 September 2014 VII. ZADRAVČEVI DNEVI Hišni obisk, urgenca in paliativna oskrba bolnika v ambulanti družinske medicine Zbornik predavanj Moravske Toplice, 12. in Urednica: Erika Zelko Tehnično urejanje, oblikovanje in prelom: Zalika Klemenc-Ketiš Izdalo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Založil: Zavod za razvoj družinske medicine Tisk: Tiskarna Radovljica ii Naklada: 150 izvodov Copyright Združenje zdravnikov družinske medicine SZD 2014 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 614.2: (082) ZADRAVČEVI dnevi (7 ; 2014 ; Moravske Toplice) Hišni obisk, urgenca in paliativna oskrba bolnika v ambulanti družinske medicine : zbornik predavanj / VII. Zadravčevi dnevi, Moravske Toplice, 12. in ; urednica Erika Zelko ; [izdalo] Združenje zdravnikov družinske medicine SZD. - Ljubljana : Zavod za razvoj družinske medicine, (Družinska medicina ; 2014, 12. Supplement ; 6) ISBN Zelko, Erika

3 VII. Zadravčevi dnevi program PROGRAM VII. ZADRAVČEVIH DNEVOV Petek, 12. september Registracija udeležencev Uvod in pozdrav HIŠNI OBISK Janko Kersnik Hišni obisk kot stalnica dela zdravnika družinske medicine Franci Božiček Hišni obisk v ruralnem okolju Mateja Bulc Hišni obisk v mestu Monika Sobočan Pogostnost in razlogi za hišni obisk v Prekmurju ODMOR NUJNA MEDICINSKA POMOČ Rajko Vajd Organizacijske oblike NMP na primarnem nivoju Simona Šilec Optimalna oskrba populacije v ruralnem okolju na področju NMP Gregor Prosen Sodelovanje zdravnika NMP in zdravnika družinske medicine ODMOR PALIATIVNA OSKRBA Mateja Lapuh Kaj je paliativna oskrba bolnika iii Maja Šeruga Primeri paliativne oskrbe v Pomurski regiji Danica Rotar-Pavlič Vloga zdravnika družinske medicine v paliativni oskrbi bolnika Predavanje sponzorja Družabni del za udeležence srečanja

4 VII. Zadravčevi dnevi program Sobota, 13. september 2014 DILEME ZDRAVNIKA V OSKRBI BOLNIKA NA HO, V POSTOPKIH NMP IN PRI PALIATIVI Katja Žerjav Je lahko hišni obisk nevaren in kako se rehabilitira zdravnik po njem? Stanislav Malačič NMP in paliativna oskrba na stičišču svetov Iztok Tomazin Etične dileme zdravnika NMP Peter Kadiš Mrliški ogled in pomen poznavanja postopkov sodne medicine za delo na terenu ODMOR DELAVNICE Vse delavnice se začnejo hkrati, udeleženci se menjajo vsakih 45 minut, da lahko vsi obiščejo vse delavnice. iv Veščine NMP, ki jih mora poznati vsak zdravnik družinske medicine praktična delavnica (Gregor Prosen, Stanislav Malačič, Iztok Tomazin) Izdelava protokola za ukrepanje v primeru nevarne situacije na hišnem obisku in po njem (Katja Žerjav) Paliativna oskrba primeri bolnikov (Mateja Lapuh, Maja Šaruga) Mrliški ogled (Peter Kadiš) Predstavitev zaključkov delavnic Zaključek srečanja

5 VII. Zadravčevi dnevi kazalo KAZALO Kolofon....ii Program srečanja.....iii Stran v Kazalo.... v Abecedni seznam avtorjev.. vi Predgovor HIŠNI OBISK Janko Kersnik: Mesto hišnega obiska pri delu zdravnika družinske medicine...5 Franc Božiček: Hišni obisk v ruralnem okolju Mateja Bulc: Hišni obisk v mestu NUJNA MEDICINSKA POMOČ Rajko Vajd: Organizacijske oblike NMP na primarni ravni Simona Šilec: Optimalna oskrba populacije v ruralnem okolju na področju z NMP.. 31 Gregor Prosen, Matej Strnad, Alenka Antolinc-Košat, Andrej Fink: Oris prihodnjega sodelovanja urgentne in družinske medicine v Sloveniji PALIATIVNA OSKRBA Mateja Lopuh: Zgodnja prepoznava bolnikov v paliativni oskrbi.. 43 Danica Rotar-Pavlič: Vloga zdravnika družinske medicine v paliativni oskrbi bolnika 45 DILEME ZDRAVNIKA V OSKRBI BOLNIKA NA HO, V POSTOPKIH NMP IN PRI PALIATIVI Katja Žerjav: Rehabilitacija zdravnika po nevarnem hišnem obisku Stanislav Malačič: Na stičišču paliativne oskrbe in urgentne medicine Iztok Tomazin: Etične dileme zdravnika nujne medicinske pomoči Peter Kadiš: Mrliški ogled in pomen poznavanja postopkov sodne medicine za delo na terenu v

6 VII. Zadravčevi dnevi kazalo ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV vi 1. Alenka Antolinc-Košat, dr. med., Zdravstveni dom Slovenska Bistrica, Partizanska ulica 30, 2310 Slovenska Bistrica 2. Prim. asist. Franc Božiček, dr. med., Ambulanta družinske medicine Franc Božiček, 3256 Bistrica ob Sotli 3. Prim. doc. dr. Mateja Bulc, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana in Zdravstveni dom Ljubljana, enota Šiška, Derčeva 5, 1000 Ljubljana 4. Andrej Fink, dipl. zdr., MSHA (ZDA), UKC Ljubljana, Reševalna postaja, Zaloška 7, 1000 Ljubljana 5. Dr. Peter Kadiš, dr. med., Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvedska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec 6. Prof. dr. Janko Kersnik, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Ljubljana, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 7. Mag. Mateja Lopuh, dr. med., Center za interdisciplinarno zdravljenje bolečine in paliativno oskrbo, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 117, 4270 Jesenice 8. Stanislav Malačič, dr. med., Zdravstveni dom Gornja Radgona, Partizanska cesta 40, 9250 Gornja Radgona 9. Asist. Gregor Prosen, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč, ZD Maribor, Cesta Proletarskh brigad 22, 2000 Maribor in Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Taborska c. 8, 2000 Maribor in Fakulteta za Zdravstvene vede Univerze v Mariboru, Žitna ul. 15, 2000 Maribor 10. Asist. dr. Matej Strnad, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč, ZD Maribor, Cesta Proletarskh brigad 22, 2000 Maribor in Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Taborska c. 8, 2000 Maribor 11. Prim. doc. dr. Danica Rotar-Pavlič, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 12. Simona Šilec, dr. med., ZD Ljutomer, Trg 1. slovenskega tabora 2, 9240 Ljutomer 13. Prim. dr. Iztok Tomazin, dr. med., Osnovno zdravstvo Gorenjske, OE Zdravstveni dom Tržič, Blejska 10, 4290 Tržič 14. Asist. mag. Rajko Vajd, dr. med., Zdravstveni dom Medvode, Ostrovrharjeva ulica 6, 1215 Medvode 15. Katja Žerjav, dr. med., Zasebna ambulanta za družinsko medicino, Gregorčičeva 4, 3000 Celje Stran vi

7 VII. Zadravčevi dnevi predgovor Spoštovani kolegi, drage kolegice!»aegroto dum anima est, spes est.«cicero Tema 7. Zadravčevih dni nekako zaokrožuje življenjski ciklus strokovnega dela skoraj vsakega zdravnika družinske medicine. Svoje bolnike začnemo kot mladi, še velikokrat neizkušeni zdravniki najprej srečevati v urgentnih situacijah, jih nato bolje spoznavati pri ambulantnem delu in na hišnih obiskih. Priprava na zadnje dejanje našega življenja je v ihti življenjskega ritma velikokrat izgubila svoje človeško dostojanstvo. Pogosto tudi zdravniki pozabljamo, da vse, kar se začne, vodi do konca. Vsaka pot, vsako življenje se slej ko prej konča. Timi paliativne oskrbe, ki nam pomagajo svojce, bolnike in ne nazadnje tudi nas same pripraviti na končno slovo, so nam lahko ob takšnih situacijah v izjemno pomoč. Vmes je seveda veliko upanja. Upanje, da urgentni zdravnik sprejme pravilno odločitev, ki bo v skladu z medicinsko in vsesplošno etiko. Upanje, da mi bo dostopna pomoč in oskrba mojega zdravnika na domu, ko jo bom resnično potreboval. Upanje, da bo zadnje slovo prežeto z dostojanstvom in brez nepotrebnega trpljenja. Upanje, da ne bom številka za tiste, ki bodo v teh trenutkih ob meni. Upanje, da bodo bodoče generacije»bogov v belem«znale prepoznati človeško bit mojega izmučenega telesa in dementnega duha. Verjamem, da se z našimi srečanji v Prekmurju vedno znova trudimo spodbujati tako predavatelje kot udeležence, da razmišljajo o sebi, o svojih bolnikih in o družinah na drugačen način. Da spodbujamo v njih upanje, kreativnost in ustvarjalnost, ki jo v tem trenutku pri nas še tako zelo potrebujemo. Cicero je ob bolniku zaslutil neizmerno upanje, dokler živi. Upanje, da se mu lahko zgodi le najboljše možno v dani situaciji, čeprav je to morda le dostojanstveno slovo. Jaz tokrat dodajam temu upanju še željo, da bo tudi tokratno srečanje uspelo spodbuditi kreativnost, razmišljanje in pripravljenost za povezovanje v dobro našega bolnika in stroke. Življenje je dar, ki nam ga pogosto naši bolniki zaupajo v hrambo. Znamo tudi svojega hraniti, plemenititi in razumeti skozi prizmo sprememb, ki jih na svojih poteh doživimo? 1

8

9 HIŠNI OBISK

10

11 Kersnik J. Mesto hišnega obisk pri delu zdravnika družinske medicine. 1 MESTO HIŠNEGA OBISK PRI DELU ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE Janko Kersnik 1 1 Uvod V preteklosti so bili hišni obiski prvotna oblika zdravniškega dela. Z razvojem mreže zdravstvenih domov in zasebnih izvajalcev, ki je relativno enakomerno razpršena po naseljenem področju Slovenije, z izboljšanjem prometnih povezav in z večjo razpoložljivostjo osebnih prevoznih sredstev se je problem oddaljenosti oz. težav s prihodom k zdravniku kot razloga za hišne obiske bistveno zmanjšal (1). Patronažna služba in deloma tudi socialnovarstvene dejavnosti zapolnijo velik del potreb po hišnih obiskih zaradi vodenja kroničnih bolnikov, umirajočih, slabo pomičnih in osamljenih bolnikov. Nujna medicinska služba je v večjem delu države prevzela naloge izvajanja nujnih hišnih obiskov 24 ur dnevno in poleg dobro organizirane dežurne službe ponoči, ob nedeljah ter praznikih razbremenila zdravnika v ambulanti družinske medicine stalnega stresa pripravljenosti na izredne dogodke izven ambulante v ordinacijskem času, in še posebej v izvenordinacijskem času (2). Kljub temu se je hišni obisk kot prvotni način oskrbe bolnikov v družinski medicini kljub institucionalizaciji zdravstva ohranil tudi v 21. stoletju z 0,8-odstotnim deležem vseh evidentiranih stikov v osnovni zdravstveni dejavnosti (3), kar je enako (0,88 %) kot pri zavarovancih programa Medicare v ZDA (4). Do 19. leta predstavlja 0,1-odstotni delež, po 19. letu pa 1 % vseh stikov. Na sliki 1 vidimo, da delež hišnih obiskov med stiki z zdravstveno službo začne naraščati v starostnih skupinah, ki jih pretežno ali v celoti oskrbujemo v družinski medicini. Delež bolj strmo narašča po 40. letu in je z 2,8 % vseh stikov razumljivo največji v skupini starostnikov. 5 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% Slika 1. Delež hišnih obiskov med vsemi stiki z zdravstveno službo na osnovni ravni (izračunano iz podatkov 3). 1 Prof. dr. Janko Kersnik, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Ljubljana, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

12 Kersnik J. Mesto hišnega obisk pri delu zdravnika družinske medicine. To potrjuje tudi skoraj tričetrtinski delež starostnikov med vsemi hišnimi obiski (slika 2). Deleži starostnih skupin med hišnimi obiski <1 1_3 4_5 6_9 10_14 15_19 20_29 30_39 40_49 50_59 60_ % 0% 0% 0% 1% 1% 2% 3% 5% 9% 5% 74% Slika 2. Deleži starostnih skupin v celotnem številu opravljenih hišnih obiskov (izračunano iz podatkov 3). 6 Leta 1998 je 15,4 % anketiranih obiskovalcev ambulant družinske medicine poročalo, da jih je v enem letu zdravnik na domu obiskal od enkrat pa tudi do 9-krat, v povprečju 1,8-krat. Ti bolniki so bili starejši od ostalih bolnikov (mediana 61 let v primerjavi 7 48 letih, p <0,001). V skupini bolnikov, ki so jih zdravniki obiskali na njihovih domovih so bile ženske zastopan z 71,5 %, 66,2 % na domu obiskanih bolnikov je imelo srednješolsko ali višjo izobrazbo, 72,5 % jih je imelo eno od kroničnih bolezni ali stanj, 73,0 % jih je v tem letu potrebovalo nujno oskrbo in 55,6 % jih je v tem letu obiskalo tudi dežurno ambulanto (5). 2 Vrste hišnih obiskov v sodobnem času Če smo še pred kratkim dajali velik pomen nujnim hišnim obiskom, so ti v običajni ambulanti družinske medicine, ki ni vzporedno brezplačno zadolžena še za izvajanje nujne medicinske pomoči, postali izjemna redkost. Glavni del hišnih obiskov tako predstavljajo bolj ali manj neodložljivi obiski na novo zbolelih bolnikov v vsemogočih vremenskih razmerah in bolnikov ob poslabšanju njihove kronične bolezni ali stanja, ki zaradi različnih razlogov sami ne morejo pravočasno do zdravnika. Pogosto gre za povsem organizacijske probleme prevoza, manj pogosto za tolikšno oslabelost zaradi bolezni, da bi ne bili sposobni za prevoz z osebnim vozilom. Tak obisk bomo glede na dogovor z bolnikom ali bližnjimi opravili v enem ali dveh dneh. Primer: 55-letnik je več kot 30 let po kraniocerebralni travmi zaradi prometne nesreče priklenjen na bolniško posteljo in posedanje v prirejen invalidski voziček. Ima traheostomo in trajno zdravljenje s kisikom na domu. Zanj skrbi ostarela mati, ki skrbi tudi za hudo dementnega moža. Hči je v ordinacijskem času na delovnem mestu daleč od doma. Dvakrat dnevno po eno uro imajo organizirano tudi pomoč na domu. Patronažna medicinska sestra opravi dva obiska letno in naročene obiske za odvzem krvi ali zaradi trdovratnega zaprtja izvede klistiranje. Ob pogostih znakih infekcij dihal se glede na razpoložljivi čas dogovorimo za obisk isti dan ali v nekaj naslednjih dneh. Večjega pomena so obiski zaradi spremljanja kroničnih bolezni ali stanj bolnikov, ki sami niti ob izdatni pomoči bližnjih niso več sposobni vsaj enkrat letno priti do zdravnika v ambulanti. Med njimi so tudi bolniki po odpustu iz bolnišnice, ki poleg zdravstvene nega patronažne medicinske sestre potrebujejo tudi zdravstveno oskrbo in bolniki v paliativni oskrbi.

13 Kersnik J. Mesto hišnega obisk pri delu zdravnika družinske medicine. Te obiske lahko načrtujemo tudi za več dni vnaprej ali celo za obdobja, ko je pritisk na ambulanto nekaj manjši. Pri teh obiskih je pomembno sodelovanje z ostalimi sodelavci v timski oskrbi bolnika na domu, tj. s patronažno medicinsko sestro, izvajalci pomoči na domu, socialnimi službami, kliničnimi specialisti in ne nazadnje z oskrbovalci tega bolnika. Primer: 83-leta inkontinentna bolnica po nadkolenski amputaciji desne noge po gangreni zaradi periferne arterijske bolezni živi sama. Sin jo obiskuje vsak večer. Patronažna medicinska sestra opravi dva obiska letno, ko preveri tudi vitalne funkcije. Organizirano ima pomoč na domu opoldne ji dostavijo hrano. Ko sem v bližini, jo enkrat letno obiščem za pogovor o tem, kako shaja z boleznijo, pregled srčnožilnega stanja in spodbudo za naprej. Primer: 70-letnemu bolniku s pljučnimi metastazami pljučnega raka so sporočili, da ne bo imel več kemoterapije. Kratke sape je že v mirovanju, zadiha se že pri govorjenju, hoje praktično ne zmore, lahko pa vozi osebno vozilo. Bolečin nima nobenih. Najbolj moteč je kašelj, še zlasti ponoči, ko se težko odkašlja, kar ga prebudi in ne more več zaspati. Večino noči presedi in je posledično podnevi utrujen. Žena v ambulanti išče nasvet, kako naprej. Čeprav so mu že pred tem v bolnišnici predpisali morfinske kapljice, ki jih ni jemal, ker nima bolečin, mu predpišem kodein, ki je v takih primerih praviloma učinkovit. Po enem tednu kliče žena, da zdravil noče jemati, in da (pričakovano) s kašljem ni nič bolje. Dogovoriva se za obisk, ko bom ravno v bližini njihovega stanovanja. V kratkem pogovoru z bolnikom, ki je bil do morfija in kodeina odklonilen zaradi pojasnila v bolnišnici, da, ko bo jemal morfij, ne bo smel več voziti avtomobila, kar pa je bolnikov temelj preostale svobodne mobilnosti. Žena, prezadovoljna po nekaj dneh poroča o izboljšanju nočnih simptomov in boljšem počutju, ker je bolnik po osebnem pojasnilu o času delovanja teh zdravil ter previdnostnih ukrepih ob jemanju in vožnji ob večerih vzel kodein. 3 Mesto hišnega obiska v sodobni oskrbi Hišni obisk v ordinacijskem času ambulante družinske medicine je v sodobnem času izgubil večino»medicinske«pomembnosti, a je še vedno pomembna oblika zdravniškega dela na področju izvajana celovite in celostne oskrbe bolnika. Klasična dodana vrednost hišnih obiskov je spoznavanje družine, njenega ciklusa in odnosov v njej, vpliva bolezni na družino ter možnosti družinskega okolja za oskrbo bolnika (2, 6). Med zdravnikom in bolnikom izboljšuje odnos, kar gradi zaupanje (veča tudi bolnikovo zadovoljstvo), ki omogoča boljše sodelovanje bolnika pri zdravljenju (4). Še posebej to velja za bolnike, ki zaradi zdravstvenih ali socialnih okoliščin ne morejo priti v neposredni stik z zdravnikom, in za umirajoče bolnike (7). Po svetu in pri nas je pri oskrbi izven ambulante pomembno medpoklicno sodelovanje sodelujočih v timu, ki se ob posameznem bolniku ali celo ob posameznem bolnikovem primeru (projektno) sestavi (tabela 1) (8, 9). 7

14 Kersnik J. Mesto hišnega obisk pri delu zdravnika družinske medicine. 8 Tabela 1. Nekateri potencialni sodelavci pri oskrbi bolnika na domu (8). VRSTA OSKRBE OBLIKE OSKRBE IZVAJALCI OSKRBE ZDRAVSTVENA OSKRBA hišni obisk zdravnik družinske medicine zdravljenje na domu zdravnik družinske medicine patronažna sestra laik(i) zdravstvena nega patronažna medicinska sestra družina in sorodniki bolnik sam drug(i) laik(i) alternativna nega Zdravilci SOCIALNA OSKRBA patronažno varstvo patronažna medicinska sestra GOSPODINJSKA OSKRBA* socialna skrb pomoč in splošna nega družabna podpora stalni nadzor gibanje prehrana pomivanje pranje in likanje kurjava čiščenje osebna higiena intimna higiena manikura in pedikura britje in striženje menjava plenic čiščenje sobnih stranišč socialna delavka oskrbovalec sorodniki najeti oskrbovalci prostovoljni oskrbovalci Društva verske organizacije znanci in prijatelji družina in sorodniki družina in sorodniki znanci in prijatelji najeti oskrbovalci prostovoljni oskrbovalci Fizioterapevt delovni terapevt razdeljevanje in nadzor nad jemanjem zdravil aplikacija zdravil hišna popravila *družina, sorodniki, znanci, prijatelji, prostovoljni in najeti oskrbovalci Na hišnem obisku hitreje zaznamo znake za sum zlorabe in nasilja v družini (10).

15 Kersnik J. Mesto hišnega obisk pri delu zdravnika družinske medicine. Hišni obisk izkoristimo tudi za podporo glavnemu oskrbovalcu bolnika, kadar bolnik ni več povsem samostojen (2, 6-8, 11) (slika 3). Dobro sodelovanje z glavnim oskrbovalcem nam namreč omogoča racionalno načrtovanje števila in dolžine hišnih obiskov ter smotrnejšo diagnostiko in zdravljenje. Slika 3. Trikotnik oskrbovanec, oskrbovalec in izvajalec (zdravnik) (8). 4 Sklep Hišni obisk ostaja kljub organizacijskim spremembam in številnim sodelavcem vključenim v oskrbo na domu, ki so prevzeli nekatere pomembne naloge v oskrbi bolnikov na domu, pomembna oblika dela zdravnika družinske medicine. 5 Literatura 1. Kersnik J, Švab I. Hišni obisk. Med Razgl 1996; 35: Kersnik J. Osnove družinske medicine : učbenik za študente medicine v 4. letniku MF UM. 1. izd. Maribor: Medicinska fakulteta, Zunajbolnišnično zdravstveno varstvo primarne ravni. V: Trdič J, Moravec-Berger D, Pribaković-Brinovec R, ured. Zdravstveni statistični letopis, Slovenija Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja, 2010: Ogledano na &pi=7&_7_filename=2473.pdf&_7_mediaid=2473&_7_autoresize=false&pl= Unwin BK, Jerant AF. The Home Visit. Am Fam Physician. 1999; 60: Ogledano na 5. Kersnik J. Observational study of home visits in Slovene general practice: patient characteristics, practice characteristics and health care utilization. Fam Pract 2000; 17: Kersnik J. Ocenjevanje družine na hišnem obisku. V: Švab I, ured. Družina v družinski medicini. 14. učne delavnice za zdravnike splošne/družinske medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino Slovenskega zdravniškega društva, 1997; Mazej-Poredoš B, Palipenko K, Kersnik J. Umirajoči bolnik in zdravnik družinske medicine. Med Razgl 2008; 47: Kersnik J. Oskrba na domu. V: Premik M, ured. Zbornik strokovnega posveta Oskrba na domu: koordinacija dela med različnimi dejavnostmi; 1997 Mar; Ljubljana. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za socialno medicino, 1998; Kravos A, Kersnik J. Oskrba na domu. V: Kersnik J, ured. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. Učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: Selič P, Pesjak K, Kopčavar-Guček N, Kersnik J. Dejavniki, ki povečujejo možnost nasilja v družini in iskanje pomoči pri zdravniku družinske medicine. Pilotna študija o nasilju v družini. Zdrav Vest 2008; 77: Kersnik J. Kaj moramo poizvedeti na hišnem obisku pri starostniku. Zdrav Varst 1997; 36: Kersnik J. Hišni obisk. V: Švab I, Rotar-Pavlič D, ured. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine, Slovenskega zdravniškega društva, 2002, str

16

17 Božiček F. Hišni obisk v ruralnem okolju. 2 HIŠNI OBISK V RURALNEM OKOLJU Franc Božiček 1 1 Uvod Hišni obisk (HO) je prvobitna oblika zdravnikovega dela (1), kjer se srečata bolnik in zdravnik na najbolj tradicionalen in neposreden način in poudarja predvsem človeško plat zdravniškega poklica (2). Ruralno okolje je podeželje s pretežno kmečkim prebivalstvom. V prispevku obravnavam HO predvsem v tistem delu tega okolja, ki ga imenujem oddaljeno podeželje. Ko bom v nadaljevanju uporabljal izraz podeželje, bom največkrat ob tem mislil ravno na oddaljeno podeželje, ki je najbolj tipični del slovenskega ruralnega okolja. Tam v manjših, od lokalnih ali večjih centrov oddaljenih krajih, ki jih včasih pesti še problem dostopnosti, dela po en zdravnik (in le redko dva, odvisno od velikosti kraja), ki navadno tam tudi stanuje. Sem eden takšnih zdravnikov, zato HO obravnavam skozi prizmo lastnih izkušenj, razumeti problematiko HO na podeželju, pa pomeni celostno začutiti to podeželje. Odnos politike in njenih zagovornikov do zdravnika se zrcali tudi v odnosu le-teh do HO. Medicina še bližnje preteklosti, tako v svetu kot pri nas, je gradila strokovno poslanstvo na institucionaliziranih oblikah zdravnikovega dela, HO pa je v njenih očeh postal simbol nesodobnega v medicini. Takšno stališče je v našem okolju politika uresničevala z administrativnim omejevanjem in slabim nagrajevanjem HO (vse do danes) ter z razvojem polikliničnega načina dela. Del medicine je sledil njenim idejam in prevzel stališče z negativnim predznakom do vsega, kar je izhajalo iz tradicije, ne le do HO, ki v tradicijo spada. K tradiciji pa spada tudi podeželje, kjer je zdravnikovo delo v preteklosti imelo zaščitno vlogo v ohranjanju prvobitnosti HO Biti zdravnik na podeželju Zdravnik pri delu sledi kompetencam, ki mu jih dopušča in narekuje njegovo poslanstvo (primarna, k osebi usmerjena zdravstvena oskrba, reševanje problemov na specifičen način, celostni pristop, usmerjen v skupnost ).Te kompetence mu na podeželju, kjer je njegovo delo usmerjeno k bolniku, družini in k skupnosti (3) povzročajo pogoste stiske in mu hkrati pomenijo prednost. Prevladuje kmečka populacija. Zaradi demografske ogroženosti število ljudi največkrat pada, rastejo pa njihova povprečna starost, obolevnost in stiske. Značilnosti podeželja sooblikujejo odnose, v katere stopa zdravnik ob strokovnem delu in sobivanju z bolniki v kraju. Te odnose sooblikuje družina bolnika, osebnostne značilnosti vseh, ki stopajo vanje ter pogoji dela, sobivanja in življenja tako bolnikov kot zdravnika. Zdravnik družinske medicine je od vseh zdravnikov najbolj izpostavljen zahtevam bolnikov, ki na podeželju dobivajo večje razsežnosti. Biti zdravnik družinske medicine je stil življenja, na podeželju pa je v vsakem trenutku izpostavljen očem krajanov in največkrat je cenjen le, če ustreza njihovim merilom(4). Ta lahko kakšnemu zdravniku, ki še ni dojel bistva celostnega koncepta stroke, lahko lažno pomenijo dokaz kvalitete dela. Največji problem, s katerim se na podeželju sooča, je»oddaljenost«in z njo povezan večplasten problem časa. Kljub optimalni organizaciji zdravstvene službe v okviru organizirane mreže se ljudje pogosto, kadar v kraju tudi biva, v stiski obračajo nanj v njegovem prostem času, ker je tam edini in obenem njihov zdravnik. 1 Prim. asist. Franc Božiček, dr. med., Ambulanta družinske medicine Franc Božiček, 3256 Bistrica ob Sotli

18 Božiček F. Hišni obisk v ruralnem okolju. S ciljem pomoči pri ureditvi oskrbe na domu le-te potrebnim bolnikom, sodeluje s socialno službo v»oddaljenem«večjem kraju, s službo za izvajanje oskrbe na domu (v kolikor ni v sklopu socialne službe) ter s predstavniki občine, Karitasa in RK. V pomoč pri vpogledu v določeno problematiko pa so mu na podeželju včasih še učitelji in duhovnik. Omenjeni mu ob kontaktih lahko hote ali nehote razkrivajo problematiko posameznikov in tudi družin, ki je morda ne pozna. Na podeželju pa obstajajo tudi t.i.»vaške novice«, ki niso zanemarljive. Obstajajo razlike med možnostmi zdravnikov, ki delajo v večjih krajih in kjer je sedež ZD z urgentno službo, in med zdravnikom, ki dela, v manjših krajih. Oboji pa so v mnogočem prikrajšani v primerjavi s kolegi, ki enako delo opravljajo v mestih. Danes ljudje tudi povsod zahtevajo uresničitev vseh pravic, a pogosto ne vedo, da je nekatere v pogojih podeželja nemogoče uresničiti. Delo in bivanje na podeželju vpliva in usmerja zdravnikovo strokovno in tudi zasebno življenje. Vsak dan se sooča z možnostmi napačnih odločitev, zmot ali podobno, na podeželju pa je še osamljen v razreševanju vse te problematike. Ni čudno, da zdravnik na podeželju vselej znova ugotavlja, da mu je težje, kot če bi delal in živel v večjem kraju ali mestu. In vse to čuti njegova družina. Delo in življenje na podeželju pa skriva tudi veliko lepega, ki zdravniku, ki celostno gleda na življenje, nekajkrat odtehta stiske in zaradi katerega je tam vredno vztrajati HO na podeželju Zdravstvene probleme bolnikov, ki ne morejo priti v ambulanto, zdravnik rešuje z opravljanjem HO na domu. HO je pomemben del zdravstvene oskrbe in je eden izmed najbolj specifičnih zdravnikovih veščin in hkrati načinov reševanja bolnikovih zdravstvenih problemov. Poudarja predvsem človeško plat poklica, zato je kljub razvoju bolnišnične oskrbe in tehničnih možnosti, ohranil svoj pomen tudi danes (5). Preko njega se zdravnik seznanja z družinskimi odnosi. Je nepogrešljiva oblika neposrednega opazovanja posameznika v okviru družine (6). Za bolnika, ki je v svojem okolju, pogosto med domačimi, ki mu nudijo oporo in sodelujejo pri njegovem zdravljenju in se zato počuti varnega, je HO najprijaznejši način posveta z zdravnikom. Manj je tveganj, da bi bolnik napačno razumel navodila o zdravljenju, saj je o tem poučenih več članov družine. Osamljenim pa zdravnik predstavlja še neke vrste družinskega člana, zato je njegov obisk tam vedno dobrodošel. Na podeželju se zaradi naraščajočih stisk, ki jih neti med drugim slaba družbena klima, ruši notranje ravnovesje posameznikov in družin. Na koncu večina prizadetih od zdravnika pričakuje ustrezno ukrepanje, čeprav problem lahko niti ni s področja zdravstvene problematike. Bolniki ga cenijo prav po pripravljenosti pomagati v času njihovih stisk. Na HO se sooča s problemom oddaljenosti, nepredvidljivega in pogosto neprimernega časa, pogoste nemožnosti posveta, s problemom pomanjkljive opreme in zato v danem trenutku nezmožnosti narediti potrebne preiskave, z nenaklonjenostjo bolnikov napotitvam in s problemom časa. Zato mu HO pogosto povzroča stiske. Zdravstvena politika ne razlikuje HO na podeželju od HO v mestu; oba sta ovrednotena enako. HO na podeželju zaradi problemov, povezanih s podeželjem, vzame zdravniku precej časa, ki ga pogosto meri v urah, razdalje pa tudi v nekaj 10 kilometrih. Opravljanje HO v rednem delovnem času pogosto ni združljivo s predstavami tako plačnika kot nekaterih bolnikov o čakalnih dobah, ki niso zaželene. Probleme s časom in razdaljami rešuje tako, da HO opravlja tudi v prostem času, (tudi ob nedeljah in praznikih, ponoči), ker se zaveda njihove vrednosti in ker mu marsikdaj drugo ne preostane. Nikakor mu ni v čast, če dopoldan po telefonu svetuje terapijo z naročilom, da če ne bo bolje, naj

19 Božiček F. Hišni obisk v ruralnem okolju. popoldan ali ponoči pokličejo zdravnika iz drugega kraja, ki je zadolžen za NMP oziroma dežurstvo. Samo omenjena problematika ni tisto, kar bi mladega zdravnika navdušilo za delo na podeželje. HO, ki jih ločimo več vrst (nujni HO, HO ob novonastali bolezni ali poslabšanju kronične bolezni, zdravljenje na domu, drugo), potekajo na videz enako vseh okoljih, vendar jih na podeželju spremlja lastna specifika. Poleg HO pa mora zdravnik na podeželju opravljati še specifične obiske, kot so mrliški in krajevni ogledi, kar ga strokovno, čustveno in časovno dodatno obremenjuje. K boljšemu vpogledu v problematiko HO na podeželju so mi pomagali nekateri drugi podeželski zdravniki, ki sem jih prosil, da mi izhajajoč iz njihovih večletnih delovnih izkušenj, pomagajo odkriti specifično problematiko opravljanja HO na podeželju. Za vse vrste HO so kolegi navajali: precejšnje razdalje od ambulante do bolnika (to se bolnikom zdi normalno), razpršenost bolnikov po terenu, precejšnjo porabo časa na HO, pogosto slabe in nevarne ceste in poti, marsikdaj nezmožnost dostopa z vozilom, pogosto neugodne vremenske razmere, slabše pogoje komunikacije, zavedanje dislociranosti, skoraj vedno HO opravi osebni zdravnik ob naročilu HO kličoči nejasno opisujejo stopnje nujnosti, ZZZS kot plačnik ne loči ruralnega od neruralnega območja, svojci in okolica se pogosto vključujejo v obravnavo bolnika, ljudje so največkrat prijazni in zdravnika cenijo, obravnava več bolnikov ali cele družine na enem HO, bolniki in svojci od njega pričakujejo: - da bo doma opravil čim več diagnostičnih, terapevtskih postopkov in posegov, - da bolniki ne bodo poslani v bolnišnico (pričakovanja se večajo z oddaljenostjo in če živijo v razširjeni družini, če pa živijo sami, njihovi svojci pogosto želijo rešiti problem njihove oskrbe s hospitalizacijo), - da si bo vzel čas tudi za širši pogovor, - da bo sprejel»jajčka ali klobaso«in morda kdaj z njimi pomalical. 13 Dodatno so navajali za nujne HO v začetku so ob nujnem bolniku največkrat sami, ali kvečjemu z MS, oddaljenost od ZD (urgentna služba) in bolnišnice je precejšnja, čakanje na ekipo NMP iz ZD je predolgo, nujni HO so na podeželju pogosto prava urgenca, potrebujejo zelo dobro opremo za NMP, morajo biti odlično usposobljeni iz ukrepov NMP, ni finančnih stimulacij izobraževanja in opremljanja, na vse neugodnosti in probleme morajo biti pripravljeni svojci zdravnika počakajo zunaj ali mu pridejo naproti nujni HO pri svojih bolnikih je laže opraviti, ker jih zdravniki poznajo ob svojem zdravniku so nujni bolniki bolj sproščeni.

20 Božiček F. Hišni obisk v ruralnem okolju. Dodatno so navajali za zdravljenje na domu: do ambulante, lekarne in trgovine so precejšnje razdalje, javne prometne povezave so slabe, čutijo nekakšno povezanost z bolnikom in družino, sami določajo, kaj in kdaj je kaj potrebno, lotevajo se stvari, zaradi katerih odhajajo bolniki drugje v bolnišnico, opravljajo mnoge posege (sonde, katetri, aplikacije ), soočajo se s problemom pomanjkanja kadra, imajo premalo interdisciplinarne podpore so navadno preslabo opremljeni in ni dodatnega denarja s strani ZZZS. bolniki in svojci v večini upoštevajo njihova navodila, zdravniki postanejo del razširjene družine in se seznanijo tudi z drugimi težavami v družini. Vsi se strinjajo, da na podeželju obstaja specifika opravljanja HO, katere zdravniki v mestih največkrat ne srečujejo in jo zato pogosto nekateri težje razumejo. Bolj kot je podeželje oddaljeno, večja je specifika njihovih problemov tudi ob opravljanju HO. 4 HO na podeželju med stroko, dilemami in lastnimi izkušnjami V nadaljevanju bom obravnaval HO na območju Kozjanskega in Obsotelja, s katerimi se v praksi srečujem. V kraju sem edini zdravnik, v okolici sta še dva kraja (z enim in z dvema zdravnikoma). ZD, kjer je služba NMP in dežurstvo, je oddaljen 30 km, regionalna bolnišnica 50 km, izvajam vse vrste HO. 14 Nujne HO izvajam v dežurni službi, med delom in v prostem času. Kadar prevzamem dežurstvo po ambulanti, je stresna že sama pot do ZD in prav tako tudi, ko se iz dežurstva v ambulanto vračam. Soočam se z oddaljenostjo in časom. Razmere podeželja niso opravičilo za zamude. Po dežurstvu me v ambulanti čakajo bolniki, ki jih ne zanimajo problemi moje morebiti»neprespane noči«. Nujne HO opravljam med delom bodisi za področje svoje ambulante ali tudi ene ali obeh sosednjih. Po prihodu urgentnega vozila postanem del ekipe NMP in če mora bolnik nujno v bolnišnico, kar se navadno zgodi, ga spremljam do tja in potem moram nekako priti še nazaj v ambulanto. Takrat imam nepredvidene daljše izpade z dela, kar pomeni, da moram po prihodu nazaj delo raztegniti v prosti čas, kar me dodatno obremenjuje(6). Na podeželju ne bo v obravnavi nujnih stanj organizacijsko nikoli bistveno bolje! Ob nujnih stanjih se ljudje v kraju pogosto obračajo name tudi v mojem prostem času, ker sem pač najbližji in ker sem tudi njihov zdravnik. V takšnih primerih aktiviram kolega, zadolženega za NMP in urgentno vozilo iz ZD, a odidem k bolniku in počakam do njihovega prihoda (pogosto brez nujno potrebne opreme). HO v ožjem smislu opravljam pri bolnikih, ki so akutno zboleli in iz raznih razlogov ne morejo priti sami v ambulanto(5) med rednim delom in tudi v prostem času. Razlogi, zakaj pri nekaterih bolnikih HO opravim, pri drugih pa jih zaradi istega stanja naročim v ambulanto, so različni. Prav tako pa so različni razlogi, zakaj je HO na podeželju zdravnikov»vsakodnevni kruh«: vedno več je starejših bolnikov, ki ne morejo zaradi zdravstvenih težav v ambulanto (populacija na podeželju se v povprečju stara, ker se življenjska doba daljša in ker mladi odhajajo v urbana okolja), veliko bolnikov živi samih in nimajo možnosti prevozov in se zdravniki zavedamo pomena njihove prvobitnosti. Takšne obiske opravim kot bolnikov osebni zdravnik največkrat isti dan v času redne ambulante (kar pogosto ni izvedljivo) in v svojem prostem času z opremo, ki jo imam v zdravniški torbi(5).

21 Božiček F. Hišni obisk v ruralnem okolju. Za zdravljenje na domu, pri katerem gre za dolgotrajno vodenje kroničnih bolnikov, se odločam pri tistih bolnikih, ki ne morejo prihajati v ambulanto. Takšno stanje včasih težko ocenim, ker zanj obstajajo razni razlogi. Pri njih na podlagi načrtovanih HO v sklopu celostne zdravstvene oskrbe spremljam znane kronične bolezni ali stanje(7). Iz leta v leto opažam pri bolnikih več kroničnih bolezni in vedno več jih potrebuje tudi oskrbo na domu. Na podeželju živijo bodisi razširjene družine, kjer je bolnik sprejet v toplem okolju, in posamezniki, ki živijo sami in katerih nekateri drugje živeči svojci, v kolikor jih bolniki imajo, bi želeli obveznost oskrbe, ki so jim jo dolžni zagotoviti, prevaliti v začetku kar na zdravnika, ker bo on že vedel, kako ukrepati. V našem timu naredimo prve korake celostne oskrbe in pomagamo aktivirati socialno službo iz centra,»pomoč na domu«, družinske člane in druge (med njimi pogosto sosede, kar je predvsem na oddaljenem podeželju skoraj pravilo, ker ima tam še vedno»dober sosed veliko ceno«). V oskrbo na domu (organizirana in neorganizirana zdravstvena in socialna skrb za hude kronične bolnike, invalide, starostnike, oslabele ljudi in druge pomoči potrebne), v katere se vključujejo različne službe, se vključujem s HO, ki je njen pomemben del in tudi s pomočjo pri organizaciji te oskrbe. Ko ljudje na podeželju obnemorejo, želijo v večini ostati doma(8). Razmišljanje o domu za ostarele je vsaj v okolju, iz katerega izhajam, tuje, kar velja tudi za stroko. Nekateri drugje živeči svojci razmišljajo sicer drugače, a v času denarne stiske spreminjajo, večkrat iz praktičnih kot čustvenih razlogov, svoja stališča. Kot njihov dolgoletni zdravnik poznam svoje bolnike in družine ter možnosti njihovega bivanja. Zavedam se krute resnice, da imajo tisti, ki so včeraj več vlagali v medosebne odnose, danes bistveno več možnosti za kvalitetno starost. Občasno opravim kak»poseben HO«samoiniciativno ali na prošnjo svojcev. Tako je ob smrti kakšnega člana družine moj priložnostni obisk v družini pokojnega s strani prizadetih toplo sprejet in jim pomaga omiliti stisko. Včasih poprosi kdo od manj prizadetih svojcev za HO pri drugem, bolj prizadetem svojcu. Prošnjo za injekcijo, ki bi rešila problem stiske ob izgubi, ob takšnem obisku, pogosto spremenim v pogovor in obljubo, da bom dosegljiv, če bi me potrebovali. 15 Včasih v bolnišnici obiščem katerega od mojih hospitaliziranih bolnikov in s takšnim obiskom, ki ga je ta vselej vesel, mu prinesem nekaj upanja in zaupanja. Enako so me veseli bivši bolniki, ki so odšli ali pa morali oditi v dom upokojencev (30 km stran), a se s srcem vselej vračajo domov na podeželje. Družine pa obiščem kdaj še v primerih, ki so že socialne ali druge narave (zakonski problemi, problemi v odnosu do otrok ); pogosto s kakšno pretvezo. Posebna obiska, ki ju na podeželju opravljam, sta MO in krajevni ogled, kjer se srečujem tudi z neprijetnimi situacijami (snemanje obešenca, pregled že razpadajočega trupla ). Predvsem pa se ob tem zopet srečujem s problemom časa. Sicer pa imam delo v ambulanti organizirano tako, da zunanje telefonske klice sprejema MS (je v kronični stiski, ker bolniki»neprestano nekaj kličejo«, ona pa mora število in trajanje teh klicev zmanjšati na nujno potrebni minimum, predvsem tudi, ker mora biti telefon prost za morebitne nujne klice). Ko kličoči omeni HO, me pokliče k telefonu, sama pa klic zapiše in pripravi dokumentacijo V kolikor gre za nujni HO, katerega stopnjo nujnosti po klicu včasih težko določim, takoj ukrepam, a si vselej zastavljam nekaj hitrih vprašanj, predvsem, ko kličejo z drugega terena, kjer trenutno ni zdravnika: Je res nujno (ljudje tudi v nenujnih situacijah, ki pa jih različno opisujejo, poudarjajo, da je nujno)? Morda bi bilo bolj smiselno, da bi kličoči bolnika (če narava težave dopušča prevoz) pripeljali v ambulanto (enake razdalje)? Naj takoj aktiviram službo NMP iz ZD ali naj se na samem mestu dogodka prepričam o problemu in šele potem pokličem? Dilema je

22 Božiček F. Hišni obisk v ruralnem okolju. rešljiva šele, ko je več ni in vsak klic, ki ga sprejmem kot nujnega, je poln dilem in mi povzroča stisko. To pa mi povzroča tudi vsak odhod na tak HO, ker v stiski puščam tudi čakajoče bolnike, ker me lahko tudi več ur ne bo nazaj v ambulanto. Resnemu nujnemu stanju, ki ga ne morem rešiti na domu, sledi čakanje na urgentno vozilo iz ZD in potem spremstvo do oddaljene bolnišnice. Urgentno vozilo pa je lahko na drugi nujni vožnji! Podobne dileme kot ob nujnem HO, se mi porajajo ob klicu na HO, ki ga opredelim kot nenujen, če predvidevam, da bi bil bolnik sposoben za prevoz. Če o tem prepričam kličoče, pa se včasih zgodi, da do konca delovnega časa bolnika še niso pripeljali in zopet sem v stiski. Nadaljnja dilema je, kdaj naj tak nenujen HO opravim. Včasih se odločim, če v čakalnici ni nobenega»nergača«, iti takoj, a ob zavedanju, da bodo naročeni bolniki pač morali počakati in da to ni primer dobre prakse. Zato pogosto takšne HO odlagam, a mi nazadnje zanje pogosto ostane zopet prosti čas. V kolikor pa je čakalnica kdaj trenutno prazna in se hitro odpravim na HO, se pogosto ravno takrat pred vhodom v ambulanto pojavi kak nenaročen bolnik, ki potrebuje»na hitro samo nekaj malega ali pa se zelo slabo počuti«. Največji problem je, ker se v kraju vsi poznamo in z»ne«včasih porušim»compliance«, zato je pogosto najbolje, da bolnika res»na hitro«odpravim. Pa vendar se potem pogosto pojavi še kak drug nenaročeni bolnik Problem včasih nastane, če na nenujni HO, ki sem ga sprejel, iz raznih vzrokov pozabim ali tudi, ko sprejmem klic in prošnjo zanj malo pred iztekom delovnega časa. Če rečem»bom prišel jutri«največkrat»to ni to«, ker se bolnik slabo počuti, sicer ne bi klical in bi rad oziroma zahteva HO danes. 16 Kadar planiram nenaročene HO, je laže, toda z odlaganjem le-teh v prosti čas prihajam zopet do stisk, saj tudi na podeželju obstaja pomembno življenje izven meja stroke. Pot do bolnika je takšna ali drugačna, včasih dolga,zapletena in včasih tudi nevarna, kličejo me v vsakih vremenskih razmerah, tudi ko so ceste neprevozne in zapade visok sneg, takrat pogosto tudi zaradi bolj banalnih problemov, ker sami zaradi neprevoznosti ne morejo v ambulanto, včasih pa navedejo še napačne podatke o dostopnosti. Posvet z bolniki izvajam največkrat v takšnih, včasih pa tudi v drugačnih pogojih njihovega bivanja, a vsako bivališče je nekomu dom, v katerem je najbolj srečen, ker je njegov. Domov, kjer pridem v stik z ekstremnim neredom, slabo razsvetljavo in slabimi higienskimi pogoji, je v našem okolju le še nekaj. Vzrokov za to pa navadno ni iskati v denarju, ampak med drugim v upadu življenjske energije (predvsem pri starejših) pa tudi v posledicah alkoholizma (pri starejših in mlajših). Včasih me pokliče kdo od odraslih svojcev, ki bivajo v mestu:»bili smo doma in mama je tako uboga, da jo morate nekam poslati, da ne bo kaj narobe«. In takrat mi res ne preostane drugega kot HO in napotnica. Pri večini HO pa svojci ali skrbniki sodelujejo z mano v iskanju optimalnih rešitev za bolnika, ki jih vedno najdemo. V moji delovni praksi je vsak delovni dan zase nekaj posebnega. Nekateri so bolj svetli, nekateri pa tudi bolj temačni; kakor naša kozjansko obsoteljska pokrajina, ki jo sestavljajo nešteti griči in neštete doline.

23 Božiček F. Hišni obisk v ruralnem okolju. Opisal bom dva nedavna delovna dneva, med mnogimi. Ponedeljek 7.00: Začnem z delom. Pregledam nekaj bolnikov. 8.02: Sprejmem klic, da se na področju sosednje ambulante (15 km stran), za katero zagotavljam NMP, nahaja nujni bolnik (težko diha in ga boli v prsih). Urgentno vozilo iz ZD (15 km v drugo smer) je že na poti. 8.15: Oboji prispemo na kraj dogodka istočasno. V urgentnem vozilu bolnika natančno pregledam, naredimo ustrezne preiskave in damo ustrezno terapijo. 8.25: Napotimo se proti bolnišnici, med prevozom dopolnjujem terapijo. 8.45: Kliče me MS iz ambulante, da so pripeljali bolnico z bolečino v prsih, ki je potna in bolečina traja nekaj ur. Zadevo rešujem po telefonu. 9.10: Bolnika predam na IPP : Prispemo nazaj v ZD, od koder me odpeljejo do mesta, kjer sem ob začetku intervencije pustil avto : Prispem v ambulanto, kjer me čakajo naročeni in nenaročeni bolniki, Takoj začnem z delom : Sprejmem nujni klic iz hotela (15 km stran), da je tam nekdo med malico začel nenadoma krvaveti iz»želodca in da mu kri kar teče iz ust«. Bolnik, ki ga zahtevam na telefon, momlja, razumem le, da ima polna usta krvi. Ni prevoza, zato dam kličočemu navodila in se odpravim na nujni HO, istočasno pa dvomim, da gre za nujno stanje, a ne vem, dokler se ne prepričam, za kaj gre. Ob prihodu ugotovim, da krvavi le iz ustnice : Vrnem se v ambulanto in do konca obdelam bolnike. Delo potegnem v prosti čas. Torek 5.30: Grem v Ljubljano, imam obveznost pri študentskih vajah. MS je naročala bolnike od naprej : Pridem v ambulanto in začnem z delom : Sprejmem klic moje bolnice (3 km stran), da je mož postal agresiven, kriči in ji grozi. Boji se, da ji bo kaj naredil. Prosi, naj čim prej pridem, da ga kako pomirim. Iz izkušnje vem, da ko bom prišel v hišo, ne bom mogel takoj oditi in potem bodo v ambulanti zopet problemi zaradi bolnikov. Povem ji, naj pokliče policijo in da bom prišel, ne takoj. Med delom razmišljam, da se res ne bi tam kaj zgodilo in hkrati vem, da ne gre za urgenco : Sprejmem klic s terena (5 km stran), kjer pokriva NMP in urgentno službo drug ZD, vendar je le nekaj kilometrov do naše ambulante, da je moja bolnica»padla skupaj, hrope in ni nič iz nje«. Naročim, naj pokličejo v območni ZD, sam pa odhitim k bolnici. Ugotovim, da gre za hipoglikemično komo, dam terapijo in postopoma se začne zbujati. Medtem pride urgentno vozilo s kompletno ekipo NMP. Bolnico jim predam in odhitim nazaj v svojo ambulanto, kjer me čakajo že nestrpni bolniki. Ambulante nikakor noče biti konec in se zavleče v pozno popoldne. Ko utrujen pridem domov, se spomnim, na naročeni HO, na katerega sem ob reševanju predhodnega nanj pozabil, zato pač odidem še tja. Kot sem predvideval, se ni nič zgodilo. Gospa policije ni poklicala, mož se je medtem nekoliko umiril. 17

24 Božiček F. Hišni obisk v ruralnem okolju. 5 Sklep HO je prvobitna oblika medicine. Zdravniku odkriva skrivnosti ne le bolnikovega bivanja, ampak tudi stroke. V predstavi nekaterih ima še vedno prizvok zastarelega in preživetega. Družinska medicina, ki je bila še pred nedavnim rezervirana za tiste, ki se niso uspeli zriniti do kakšne klinične specializacije, postaja danes paradni konj medicine. Iz njene filozofije vstaja nov zdravnik družinske medicine in z njim HO, ki se je na podeželju ohranil v svoji prvobitnosti. Ne glede na razvoj stroke, opreme, komunikacijskih zmožnosti in optimalne mreže NMP v bodočnosti zdravniku tam tudi takrat ne bo bistveno lažje. Nazadnje bosta na HO vselej ostajala sama: bolnik in zdravnik. Čas in tehnika bistva njunega odnosa nikoli ne bosta spremenila, le izkušnje ga bodo bolj izbrusile. Podeželje bo vseskozi ostalo podeželje s svojimi sencami in svetlobami. In ravno zaradi vseh problemov bo tam na HO zdravnik vselej znova odkrival smiselne poti stroke, na katerih bo dobival izkušnje, preko katerih bo strokovno in človeško rasel, seveda, kot je razmišljal mali princ v knjigi Antonine de Saint Exupery-ja:» če bo znal videti tudi s srcem, kajti bistvo je očem prikrito« Literatura 1. Kersnik J. Osnove družinske medicine: učbenik za študente medicine v 4. letniku MF UM 1. izdaja. Maribor: Medicinska fakulteta; 2007: Kersnik J, Švab I. Zdravljenje na domu in hišni obiski: dileme in perspektive. In: Oskrba na domu. Koordinacija med različnimi dejavnostmi. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za socialno medicino; 1997: Božiček F. Poti podeželskega zdravnika med bolnikovimi in lastnimi stiskami. Zdrav Vestn. 2001;70:suppl I Švab I. O trnju in zvezdah.in: Delovno gradivo učnih delavnic za mentorje v splošni medicini. Radenci: Kravos A. Oskrba na domu. In: Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinske medicina-učbenik. Ljubljana, Združenje zdravnikov Slovenskega zdravniškega društva-szd, 2012: Kersnik J, Švab I. Hišni obisk. Med Razgl 1996; 35(3): Kersnik J, Švab I. Zdravljenje na domu in hišni obiski: dileme in perspektive. In: Oskrba na domu. Koordinacija me različnimi dejavnostmi. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za socialno medicino; 1997: Božiček F. Oskrba na domu pogled zdravnika s podeželja. In: Oskrba na domu. Koordinacija med različnimi dejavnostmi. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za socialno medicino; 1997:

25 Bulc M. Hišni obisk v mestu. 3 HIŠNI OBISK V MESTU Mateja Bulc 1 1 Uvod Po končanem pripravništvu sem najprej neuspešno iskala službo, napisala 36 prošenj za delo v ambulanti splošne medicine, ki je bilo tedaj zakonska obveza prvi dve leti po strokovnem izpitu. Ko sem končno dobila službo v Zdravstvenem domu Šiška kot zdravnica v obratni ambulanti, ki je tedaj sodila v Dispanzer medicine dela, prometa in športa, sem bila pravi zelenec, na vseh področjih. Le dvema dušicama, medicinskima sestrama, srednji in višji, ki sta imeli že več kilometrine, se lahko zahvalim, da nisem potonila in potegnila za seboj še kakšnega bolnika. Naučili sta me veliko, predvsem pa me nežno seznanjali z administriranjem v medicini, česar mi ne na fakulteti, še manj pa na stažu, ni pokazal nihče. 2 In medias res V obratni ambulanti smo sicer delali preventivo (preglede delavcev v živilski stroki) in kurativo, hišnih obiskov pa ne. Po osmih letih so me premestili v Dispanzer splošne medicine, ker so bili vsi predali šefov polni mojih neskončnih prošenj po specializaciji iz splošne medicine. Tako se je zgodilo, da je bil moj prvi bolnik, ki je potreboval hišne obiske, moj oče. Šlo je za paliativno nego v terminalni fazi želodčnega adenokarcinoma z razsojem. Ta prvi hišni obisk je moj Rubikon- dotlej še nikdar nisem bila na hišnem obisku kot zdravnica. Kaj vzeti s seboj? Kako pregledovati v postelji? Kako se pogovarjati s terminalnim bolnikom, ki je obenem še moj oče? Ga poslati v bolnico? Zdraviti doma? Kako, s čim? Kakšen privilegij imajo današnji študenti, da jih mentor v ciklu družinske medicine uvede v umetnost zdravljenja na domu! Vem, da se mi je tresla roka kot trepetlika, ko sem prvič na domu, kjer ti ne stoji ob strani rutinirana medicinska sestra in je kolega pet metrov stran, dajala injekcijo svojemu očetu (tedaj morfinskih preparatov v obliki nalepk sploh še nismo poznali). Rubikon sem prečkala, zadevo zvozila, hodila na hišni obisk dvakrat dnevno, zjutraj in zvečer, in preživela, oče pa je po 14 dneh za vedno zaspal, mirno, dostojanstveno in brez trpljenja Vloga zdravnika družinske medicine Ambulanto družinske medicine obiščejo, za razliko od ostalih specialistov, bolniki tudi tedaj, ko še ne zbolijo ali vsaj ne vedo, da jih ogroža splet dejavnikov tveganja. Zato je vloga družinske medicine in ostalih strokovnjakov zdravstvenega tima družinske medicine v obvladovanju bolezni izjemno pomembna, ključna, tako pri preprečevanju bolezni kot pri zgodnjem zdravljenju in rehabilitaciji, preprečevanju zapletov, zdravljenju poslabšanj in končno paliativi. Naša arena je predvsem ordinacija, tam smo vodja tima, prizorišče obvladamo, smo suvereni. Ubadamo se sicer z vse obširnejšim administriranjem in uporabniku skrajno neprijaznimi računalniškimi programi, pa z nenaročenimi in»težavnimi«bolniki, ampak mi, tim in bolniki vemo, kdo je»glavni«. Ko se odpravimo k bolniku na dom, pa kar naenkrat nismo več vodilni igralec, ne vemo, vsaj ob prvem obisku ne, kaj nas za vhodnimi vrati čaka. Četudi mislimo, da bolnike dovolj dolgo in dovolj dobro poznamo, nas ob prvem obisku spremlja vsaj kanček nelagodja. 1 Prim. doc. dr. Mateja Bulc, dr. med., Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana in Zdravstveni dom Ljubljana, enota Šiška, Derčeva 5, 1000 Ljubljana

26 Bulc M. Hišni obisk v mestu. To nelagodje pa po opravljenem posvetu mine, zamenja ga bolnikova hvaležnost in zadovoljstvo:»sem že zaradi vašega obiska veliko boljši!«. Zdravnik kot zdravilo je kljub vsem dosežkom moderne medicine in tehnologije še vedno zelo močno»orožje«v naših rokah. Zdravstvena vzgoja je pomemben sestavni del oskrbe bolnikov, pri bolnikih, ki ne morejo do nas, nam izdatno pomagajo patronažne medicinske sestre, ki bolnika in družino poznajo in jih znajo usposobiti za dejavno sodelovanje pri zdravljenju bolezni in s tem izboljšati prognozo, zmanjšati tveganje za akutne in kronične zaplete ter povečati kakovost življenja s kronično boleznijo. Te naše zveste sodelavke so tudi odličen indikator subtilnih sprememb v družini, v odnosih, zdravju, čustvovanju ali razpoloženju družine. V Ljubljani imamo izjemno srečo- vselej so pripravljene priskočiti na pomoč, če ne utegnem na obisk ali sem odsotna, pa naj bo petek ali svetek, tudi ob nedeljah in praznikih. 4 Temnejša plat Žal ima vsaka medalja dve plati. Temnejša plat medalje hišnih obiskov so hospitalizacije proti volji bolnika. Žal sem teh skusila kar nekaj, dvakrat sem tudi tekla pred psihotičnima bolnicama, ki jima pač nisem bila všeč, pa me ob klicu na obisk na bolničino poslabšanje svojci niso opozorili. Zato je izjemno pomembno, da poskušamo v telefonskem pogovoru, klicu na hišni obisk, razbrati čim več pomembnih informacij o potrebnosti, nujnosti, času, bolnikovem stanju, družinskih razmerah in drugih podrobnostih. Zdravnik družinske medicine namreč na podlagi včasih izjemno skopih podatkov sprejme zelo pomembno odločitev: hišni obisk da ali ne (1). Pri sumu na posebej nujno stanje in možnost, da bolnik ogroža sebe ali okolico, moramo na hišni obisk z reševalnim vozilom in spremstvom policije, vselej s spremljevalcem, medicinskim tehnikom. 20 Posebna plat medalje je tudi bolnikova paliativna nega, terminalna stanja. Včasih naletimo na svojce, ki zahtevajo aktivno zdravljenje tudi takrat, ko ni več možno in smiselno. Tedaj si moramo za hišni obisk vzeti več časa in poskušati svojcem pojasniti, da podaljševanje življenja na škodo kakovosti življenja ni humano in ne etično. V pomoč nam je, če je bolnik svojo odločitev zapisal v obrazcu iz 27. člena Zakona o pacientovih pravicah (2). Zakon določa, da ima bolnik, ki je sposoben odločanja o sebi in je dopolnil 18 let starosti, pravico, da se upošteva njegova volja o tem, kakšne zdravstvene oskrbe ne dovoljuje, če bi se znašel v položaju, ko ne bi bil sposoben dati veljavne privolitve, če: bi trpel za hudo boleznijo, ki bi glede na dosežke medicinske znanosti v kratkem času vodila v smrt tudi ob ustreznem medicinskem posegu oziroma zdravstveni oskrbi in tako zdravljenje ne daje upanja na ozdravitev oziroma izboljšanja zdravja ali lajšanje trpljenja, ampak samo podaljšuje preživetje, bi mu medicinski poseg oziroma zdravstvena oskrba podaljšala življenje v položaju, ko bo bolezen ali poškodba povzročila tako hudo invalidnost, da bo dokončno izgubil telesno ali duševno sposobnost, da bi skrbel zase. Vnaprej izražena volja bolnika je za zdravnika zavezujoča in mora biti upoštevana kot smernica pri odločanju o zdravljenju, ko nastopi položaj, ki ga predvideva opredelitev in če hkrati ne obstoji utemeljen dvom, da bi bolnik voljo v teh okoliščinah preklical. Izbrani osebni zdravnik, pa tudi zastopnik bolnikovih pravic bolnika, naj bi bolnika pred izjavljanjem vnaprej izražene volje natančno poučila o pomenu in posledicah njegove odločitve. Pisna izjava velja pet let in jo bolnik lahko ne glede na sposobnost odločanja o sebi kadar koli s pisno izjavo prekliče. Podatek o tem, da je bolnik dal izjavo po tem členu, je zdravniku dostopen prek informacijskega sistema kartice zdravstvenega zavarovanja ali centralne evidence zdravstvene dokumentacije (2).

27 Bulc M. Hišni obisk v mestu. 5 Naše poslanstvo Od mojega prvega hišnega obiska je minilo že skoraj 30 let, veliko se je spremenilo v tem času, a naše poslanstvo se ni. Kot pred 30 leti je zdravnik družinske medicine tisti, ki pozna bolnika v zdravju in bolezni, kot individuum in kot družinskega člana, kot delavca in kot nezaposlenega ali upokojenca, ko je dobre volje in kadar je nesrečen, togoten, prestrašen, obupan. V mestu so se bolniki navadili, da pokličejo SNMP ali zasebne zdravnike na hišni obisk, kadar jih bolezen preseneti. Veliko jih sploh ne ve, da lahko svojega izbranega zdravnika družinske medicine pokličejo na hišni obisk in so kar ob sapo, ko jim rečem:»ja, zakaj pa niste poklicali naše ambulante?«morda smo sprva zadovoljni, da nas ne vznemirjajo v prostem času, a s časom spoznaš, da z izogibanjem hišnim obiskom izgubljaš tisti prvinski, topel odnos bolnik-zdravnik, ki je naše bogastvo in naše plačilo. 6 Literatura 1. Kersnik J, Švab I. Hišni obisk. Med Razgl 1996; 35: Zakon o pacientovih pravicah. URL: 21

28

29 NUJNA MEDICINSKA POMOČ

30

31 Vajd R. Organizacijske oblike NMP na primarni ravni. 4 ORGANIZACIJSKE OBLIKE NMP NA PRIMARNI RAVNI Rajko Vajd 1 1 Uvod Pred objavo Pravilnika o službi NMP sistema nujne medicinske pomoči na primarnem nivoju ni bilo. Organizacija in pokrivanje terena posameznih zdravstvenih domov je bila prepuščena iznajdljivosti posameznikov v lokalnem okolju in njihovega zavedanja pomembnosti nudenja ustrezne zdravniške prve pomoči. Omenjeni pravilnik je opredeljeval predvsem predbolnišnično NMP, saj je bilo to področje popolnoma neurejeno. Pregled bolnika na terenu je obsegal le kakšno injekcijo, pisanje napotnice in ter naloga za prevoz v bolnišnico. Temu je sledilo čakanje na reševalni prevoz. Prevozi in pa oskrba poškodovancev so bile v domeni samostojnih reševalnih postaj, katerih osebje so bili šoferji z opravljenim 80-urnim tečajem iz prve pomoči. Z vzpostavitvijo mreže NMP, katere glavno vodilo je bil kratek odzivni čas in pa predpisana kadrovska zasedba enot NMP, ki so bila enakomerno razporejena na osnovi mreže takratnih zdravstvenih domov in reševalnih postaj. To je pomenilo logistično in finančno sprejemljiv razvoj mreže, ki deluje še danes. 2 Sistem nujne medicinske pomoči danes Pravilnik je definiral organizacijske oblike enot glede na njihovo velikost in teren, ki ga pokrivajo. Trenutno v sistemu NMP deluje 63 enot NMP (Slika 1, Tabela 1-4). Te so po velikosti enote razdeljena ne enote PHE, C, B-okrepljena, B, A, A2. Ekipe sestavljajo: Enota A in A2: zdravnik, zdravstveni tehnik, višji zdravstveni tehnik ali diplomirani zdravstvenik oziroma diplomirana medicinska sestra ali zdravstveni reševalec; Enota B: zdravnik, zdravstveni tehnik, višji zdravstveni tehnik ali diplomirani zdravstvenik oziroma diplomirana medicinska sestra ali zdravstveni reševalec, zdravstveni tehnik ali zdravstveni reševalec voznik nujnega reševalnega vozila; Enota B-okrepljena (okr.): dva zdravnika, dva zdravstvena tehnika ali dva zdravstvena reševalca ali en zdravstveni tehnik ali zdravstveni reševalec in višji zdravstveni tehnik ali diplomirani zdravstvenik oziroma diplomirana medicinska sestra, zdravstveni tehnik ali zdravstveni reševalec voznik nujnega reševalnega vozila; PHE in enota C: en zdravnik z najmanj enim letom samostojnega dela z bolniki, usposobljen v skladu z določbami tega pravilnika, en zdravstveni tehnik ali zdravstveni reševalec ali višji zdravstveni tehnik ali diplomirani zdravstvenik oziroma diplomirana medicinska sestra, en zdravstveni tehnik ali zdravstveni reševalec voznik reanimobila Asist. mag. Rajko Vajd, dr. med., Zdravstveni dom Medvode, Ostrovrharjeva ulica 6, 1215 Medvode

32 Vajd R. Organizacijske oblike NMP na primarni ravni. 26 Slika 1. Mreža NMP in razporeditev ekip po ozemlju Republike Slovenije (Legenda: PHE, C, B-okr., B, A, A2 enote po velikosti, H bolnišnica). Tabela 1. Število NMP enot. NMP enota A A2 B B-okr. C PHE Število

33 Vajd R. Organizacijske oblike NMP na primarni ravni. Tabela 2. Enote A in A2. A ZD Grosuplje ZD Vrhnika ZD Hrastnik ZD Koper ZD Izola ZD Piran ZD Šentjur ZD Radovljica ZD Metlika ZD Žalec A2 ZD Dravograd ZD Ravne - Črna, ZD S marje - Kozje ZD S marje - Rogaška ZP Bohinj ZP Kranjska gora Tabela 3. Enote B in B-okrepljena. B B-okrepljena ZD Litija ZD Idrija ZD Kamnik ZD Kočevje ZD Cerknica ZD Ilirska Bistrica ZD Ribnica ZD Sežana ZD Logatec ZD Šmarje ZD Zagorje ZD Škofja Loka ZD Radlje ZD Tolmin ZD Ravne ZD Črnomelj ZD Mozirje ZD Laško ZD Slovenske Konjice ZD Bled ZD Tržič ZD Brežice ZD Sevnica ZD Lenart ZD Slovenska Bistrica ZD Ormož ZD Gornja Radgona ZD Trebnje ZD Ajdovščina ZD Ljutomer ZD Lendava 27

34 Vajd R. Organizacijske oblike NMP na primarni ravni. Tabela 4. Enote C in PHE. C ZD Domžale ZD Krško ZD Trbovlje ZD Postojna ZD Jesenice PHE ZD + UKC Ljubljana ZD Maribor ZD Kranj ZD Celje ZD Koper ZD Novo mesto ZD Velenje ZD Murska Sobota ZD Ptuj ZD Nova Gorica ZD Slovenj Gradec 3 Naloge enot nujne medicinske pomoči Naloga vseh ekip za izvajanje NMP je, da začnejo nuditi nujno medicinsko pomoč bolniku, ga oskrbijo in ga z nujnim prevozom, v najkrajšem možnem času prepeljejo v bolnišnico ali zdravstveni dom. Na območju enot A in A2 opravi nujni prevoz ekipa pristojne enote B, B-okr., PHE ali C. PHE in enota C se odzoveta tudi na poziv ekipe enote B oziroma B-okr., če le ta oceni, da bi tako posredovanje bistveno pripomoglo k oskrbi bolnika ali če obseg dela presega zmogljivosti enote B oziroma B-okr. 28 Ob intervenciji ekip NMP se uporabljajo obrazci: sprejem nujnih intervencij, protokol nujne intervencije in protokol predbolnišničnega oživljanja (Slika 2). Sprejem klica za nujno intervencijo je lahko izveden preko številke 112 ali pa direktne številke ekipe NMP posameznega zdravstvenega doma ali zdravstvene postaje.

35 Vajd R. Organizacijske oblike NMP na primarni ravni. 29 Slika 2. Obrazci, ki se uporabljajo pri del NMP ekip.

36 Vajd R. Organizacijske oblike NMP na primarni ravni. 4 Obseg dela, ki ga opravijo ekipe NMP Na predbolnišnični ravni izvaja ali sodeluje pri NMP več kot 1000 zdravnikov, 500 srednjih in diplomiranih medicinskih sester in več kot 600 reševalcev. Ekipe NMP so v letu 2007 opravile nujnih intervencij na terenu in v njih oskrbele oseb, povprečno 90 oseb na dan. Ob tem so 820 oseb oživljale in pri 270 osebah dosegle vrnitev spontanega krvnega obtoka na mestu dogodka. 5 Sistem nujne medicinske pomoči jutri Sistem nujne medicinske pomoči danes deluje nespremenjeno od ukinitve Komisije na NMP na Ministrstvu za zdravje leta 2008, kar pomeni da ni bil sistematično voden več kot 5 let. Od takrat naprej je zopet prepuščen entuziastičnim posameznikom na lokalni ravni. K sreči je do razpusta Komisije dosegel tako raven in zavedanje o pomembnosti sistema in mreže NMP s strani vseh 63 enot NMP njihovih vodij in direktorjev javno zdravstvenih zavodov na primarni ravni, da se vzdržuje zadovoljivi organizacijski in strokovni obliki. Tako trenutni sistem še vedno služi osnovnemu namenu ob njegovi postavitvi. Vprašanje pa je koliko časa. V prihodnjem letu naj bi se v sistem NMP vključili še urgentni centri. Veliko je narejenega predvsem pri načrtovanju, projektiranju in gradnji objektov, malo na nivoju kadrov in organizacije služb ter vključenosti centrov v obstoječi sistem. Če se nam zdi jasno, kako se bodo PHE enote organizacijsko vključile v novo obliko urgentnih centrov, ostaja veliko nejasnosti za vse ostale enote (B-okrepljena, B, A, A2). 30 Po ukinitvi komisije na ministrstvu se je ustanovila Komisija za NMP pri zdravniški zbornici, saj so se njeni ustanovitelji zavedali kompleksnosti in pomembnosti sistema. Sistem je od datuma razpusta ministrske skupine ostal brez slehernega nadzora in organiziranega vodenja. Sklepi in pobude nove komisije pa žal pri trenutni vladajoči politiki niso priznani in sprejet. Komisija se zavzema za institucionalno (npr. Agencija za NMP) obliko vodenja in nadzora, saj se bo sistem NMP le tako lahko vzdrževal in razvijal in dosegel strokovno in organizacijsko višjo in izboljšano obliko sistema, ki smo ga poznali do leta Sklep Nujna medicinska pomoč je pomemben del zdravstva, ki deluje neprekinjeno, na celotnem ozemlju Slovenije in nudi nujno medicinsko pomoč ljudem vseh starosti, ki so zaradi nenadne bolezni, poškodbe ali zastrupitve življenjsko ogroženi. Samo pravočasna in kakovostna NMP omogoča življenjsko ogroženemu možnost preživetja, hitrejše okrevanje, manjšo verjetnost trajnih posledic in posledično manjše stroške zdravljenja. 7 Literatura 1. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, 2008, 106; Žmavc A. Razvoj sistema NMP v Sloveniji. In: Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina: izbrana poglavja Zbornik 16. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2009 jun 17-20; Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2010; Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji in možne rešitve. In: Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina: izbrana poglavja Zbornik 17. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2012 jun 9-12; Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2010; Mohor M. Agencija za nujno medicinsko pomoč Republike Slovenije ali jo res potrebujemo? In: Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina: izbrana poglavja Zbornik 19. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2012 jun 13-16; Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2013; 100-3

37 Šilec S. Optimalna oskrba populacije v ruralnem okolju na področju NMP. 5 OPTIMALNA OSKRBA POPULACIJE V RURALNEM OKOLJU NA PODROČJU NMP Simona Šilec 1 1 Uvod Oskrba nenadno zbolelega ali poškodovanega bolnika se začne takoj, ko pride do kritične situacije. Če želimo, da ima bolnik optimalno oskrbo, morajo biti izpolnjeni številni dejavniki, ki neposredno vplivajo na končni izid zdravljenja samega. Sama oskrba se začne z objektivno laično oceno okoliščine, ustreznim klicem na številko 112, doslednimi navodili dispečerja. Zelo pomembno je hitro in kakovostno nudenje laične prve pomoči, hiter prihod ekipe NMP ter ustrezna in kvalitetna oskrba reševalne ekipe. Tem primarnim postopkom sledi hiter transport do bolnišnice in ustrezna bolnišnična obravnava. Samo s takšno oskrbo kritičnega bolnika lahko zmanjšamo smrtnost in invalidnost. Če želimo dobro oskrbeti bolnika, mora biti sistem nujne medicinske pomoči dobro načrtovan in podprt, tako na državni, kot na lokalni ravni. Primerno izobraženo in motivirano osebje, ustrezno vozilo, oprema in zdravila ter ustrezna infrastruktura so dejavniki, ki po navedbah vplivajo na zagotavljanje nujne medicinske oskrbe (1). 2 Laična prva pomoč in pomembna vloga laika v ruralnem okolju Oskrba bolnika v ruralnem okolju se razlikuje od oskrbe bolnika v urbanem okolju. Pomembna razlika je čas v katerem pride ekipa NMP do bolnika. Po uveljavljenih mednarodnih standardih priporočajo dostopni čas za intervencije ekip NMP do sedem minut v urbanem okolju in do štirinajst minut v ruralnem okolju, in sicer v najmanj 90 % izpeljanih intervencij (2). Po pregledu protokolov NMP Ljutomer za leto 2013 ugotavljam, da je bil v urgentnih stanjih dostopni čas ekipe 14 minut ali krajši, razen v enem primeru ko je bil dostopni čas 20 minut. Na območju NMP Kočevje pa so ugotavljali, da je pri urgentnih stanjih, ki so oddaljena 15 km in več povprečni dostopni čas znašal 16,5 27,3 minute, pri oddaljenosti manj kot 15 km pa dosegajo mednarodni standard 14 minut (2). Zaradi daljšega časa, ki preteče od klica do prihoda ekipe NMP na mesto dogodka, je laična oskrba veliko bolj pomembna kot v urbanem okolju, laiki pa morajo biti ustrezno izobraženi za nudenje prve pomoči (3). V Sloveniji se z izobraževanjem laikov največ ukvarja Rdeči križ Slovenije, ki je vključen v nacionalni sistem zaščite, reševanja in pomoči ter deluje kot prostovoljna sila za zaščito, reševanje in pomoč. Po Zakonu o Rdečem križu Slovenije je Rdeči križ med drugim pooblaščen za organiziranje tečajev in izpitov iz prve pomoči, organizacijo in usposabljanje enot za prvo pomoč, izvajanje ukrepov zdravstvenega varstva ljudi ob naravnih in drugih nesrečah ter oboroženih spopadih (4). Iz letnega poročila Rdečega križa Slovenije je razvidno, da je v letu 2013 tečaje iz prve pomoči obiskalo oseb. Dodatnih 4500 oseb pa je bilo seznanjeno s temeljnimi postopki oživljanja z uporabo avtomatskega defibrilatorja, predvsem z predstavitvami na osnovnih in srednjih šolah. 31 Program prve pomoči je vključen v učne programe posameznih šol, prav tako je mogoče znanje dobiti preko posameznih društev, projektov, z lastno angažiranostjo ali preko drugih skupin, ki se ukvarjajo s širjenjem znanja prve pomoči. Če želimo, da bo lična prva pomoč kvalitetno izvedena, se moramo vsi zdravstveni delavci truditi, da dvignemo nivo znanja laikov. Eno od najpomembnejših znanj, ki naj bi jih obvladali laiki je znanje temeljnih postopkov oživljanja. Ker smo tudi v ZD Ljutomer zaznali pomanjkanje znanja na tem področju smo se aktivno vključili v učenje laične populacije.»rešujemo življenja - vsaka sekunda šteje«je projekt v okviru katerega nameščamo javno 1 Simona Šilec, dr.med., ZD Ljutomer, Trg 1. slovenskega tabora 2, 9240 Ljutomer

38 Šilec S. Optimalna oskrba populacije v ruralnem okolju na področju. dostopne avtomatske defibrilatorje (AED) v naši regiji in spodbujamo ustanove, ki imajo svoj AED, da omogočijo njegovo uporabo vsem občanom. Do sedaj smo uspeli s pomočjo donatorskih sredstev in lastnih sredstev namestiti 7 od predvidenih 10 defibrilatorjev. Največja vrednost projekta pa je izobraževanje laikov iz temeljnih postopkov oživljanja z uporabo AED-ja. Izobraževanje poteka v obliki praktične delavnice, na kateri se vsak sodelujoči nauči oživljati na lutki. Delavnice vodijo zaposleni zdravstveni delavci iz ZD Ljutomer. Cilj projekta je večje število pravilno oživljanih na terenu pred prihodom ekipe NMP. V letu 2013 smo tako v okviru projekta uspeli izobraziti 350 ljudi. Zastoj srca je eno najurgentnejših stanj v predbolnišničnem okolju, preživetje bolnika v srčem zastoju pa je direktno povezano s časom od zastoja do začetka oživljanja, zgodnjo defibrilacijo in oživljanjem s strani laika, zato je znanje temeljnih postopkov oživljanja v ruralnem okolju kjer so dostopni časi daljši, toliko bolj pomembno (2,5). 32 Delež očividcev, ki začnejo z oživljanjem je nizek tako v svetu kot tudi v Sloveniji in se po nekaterih podatkih giblje med 15 in 30 % (6-8). Pričakovali bi, da bo odstotek višji, saj so priče zastoja prisotne v okoli 50 % primerov (6,7). Laiki ne izvajajo temeljnih postopkov oživljanja zaradi pomanjkljivega znanja in strahu pred povzročitvijo dodatne škode. Ugotovljeno pa je, da je delež oživljanja višji, če dispečer poda navodila za oživljanje po telefonu (9,10). Navodila za oživljanje po telefonu bi marala biti dostopna pri vsakem telefonu 112 in v vsakem nujnem reševalnem vozilu, saj največ pripomorejo k boljšemu odstotku oživljanja laikov. Druge metode, ki vplivajo na delež oživljanja s strani laikov so učenje oživljanja družinskih članov srčnega bolnika, učenje s pomočjo video vsebin in učenje veščin oživljanja s pomočjo lutke (11). Učenje družinskih članov se večinoma izvaja preko koronarnih društev, vendar imamo še vedno veliko svojcev, ki ne znajo oživljati. V prihodnosti bomo morali najti način, kako svojce srčnih bolnikov aktivneje vključiti in jim omogočiti učenje teh vsebin. Svojci bolnikov so tudi skupina, ki bi lahko bila visoko motivirana za učenje. Video vsebine so v veliko zdravstvenih domov že na voljo obiskovalcem preko zaslonov v čakalnicah, kakor tudi preko njihovih spletnih strani. Oživljanja so sposobni vsi ljudje, ki so v dobri psihofizični kondiciji. Primerni za učenje so tudi šolarji, predvsem višjih razredov osnovne šole. Že 14 let stari otroci so sposobni izvajati učinkovito masažo srca in dovolj močni, da dajo učinkovit vpih, otroci stari 10 let pa so že spodobni uporabljati avtomatski defibrilator, samo izvajanje oživljanja pa jim še lahko predstavlja težji fizični napor. S ponavljajočimi treningi pa izboljšajo učinkovitost izvajanja oživljanja (6,12,13). Šolska populacija je za učenje oživljanja zelo primerna, saj imamo zaradi šolo obveznosti dostop do velikega števila otrok, prav tako pa hitreje osvojijo novosti v primerjavi s starejšimi. 3 NMP in njena vloga v ruralnem okolju Ekipa NMP se pri svojem delu na terenu in v ambulanti srečuje s celotnim spektrom nujnih in nenujnih stanj. Sposobna mora biti obravnave akutnih miokardnih infarktov, hipoglikemij, anafilaksij, epileptičnih napadov, možganskih kapi, vešča mora biti porodništva in oskrbe poškodb, ustrezno mora ukrepati ob množičnih nesrečah, obravnavati psihiatrične bolnike, neredko pa se mora zdravnik ukvarjati tudi z celotno paleto bolezni in poškodb pediatrične populacije, paliativno obravnavo bolnikov, izvajati hišne obiske ter mrliško pregledno službo. Če želimo, da bodo prebivalci ruralnega okolja v nujnih situacijah optimalno oskrbljeni, morajo biti izpolnjeni številni pogoji: ekipa mora imeti za svoje delo sodobno reševalno vozilo, ki je redno vzdrževano in servisirano, oprema v nujnem reševalnem vozilu mora biti brezhibna, na voljo morajo biti vsa potrebna zdravila (tudi za hitro sekvenčno intubacijo), ekipa mora imeti ustrezno zaščitno opremo, biti visoko motivirana, ustrezno izobražena in delovati usklajeno v dobro bolnika.

39 Šilec S. Optimalna oskrba populacije v ruralnem okolju na področju NMP. Obvezna oprema v reševalnem vozilu vsebuje 12-kanalni EKG-monitor z zaslonom, zapisom in defibrilatorjem ter zunanjim srčnim spodbujevalnikom, pulzni oksimeter, prenosni aparat za umetno dihanje, zajemalna nosila, vakuumske opornice za okončine, steznik za imobilizacijo hrbtenice v sedečem položaju, vratne opornice -vseh velikosti, imobilizacijsko desko za otroke, grelnik za infuzije in hladilnik za zdravila (14). Od ostale opreme bi želeli imeti v nujnem reševalnem vozilu tudi kapnografijo, ki je najzanesljivejša metoda za potrditev lege endotrahealnega tubusa in je večinoma nimamo na voljo (15). V ruralnem okolju je ne samo dostop do bolnika daljši kot v urbanem okolju, ampak je daljši tudi čas od mesta dogodka do najbližje bolnišnice, kamor prepeljemo bolnika, zato je bolnik dlje časa v oskrbi ekipe NMP (2). Pomagalo pri obravnavi bolnika, bi bil zato tudi prenosni ultrazvok, ki bi nam lahko dal koristne informacije, ki bi vplivale na nadaljnjo obravnavo bolnika (16). Zaenkrat ultrazvok pri svojem delu uporabljajo le redki zdravniki, saj je ovira pri nabavi visoka cena aparata in premalo educiranih zdravnikov (17). V bodoče pa bomo tudi v ruralnem okolju poskušali sledili službam, ki ga pri svojem delu redno uporabljajo. V ruralnem okolju (z izjemo Kranja) prav tako ne premoremo mehanskih pripomočkov za zunanjo masažo srca (18). Zaenkrat tudi njihova široka uporaba med kardiopulmonalnim oživljanjem ni podprta z dovolj dokazi (19). Velik delež obravnav v ruralnem okolju predstavljajo starostniki s svojimi kroničnimi boleznimi. Po analizi protokolov NMP Ljutomer za leto 2013 ugotavljam, da obravnava bolnikov starejših od 65 let predstavlja 48 % vseh intervencij. Ker si zdravniki družinske medicine prizadevamo, da bi starostnikom omogočili zdravljenje in okrevanje v domačem okolju je tako 21 % oseb starejših od 65 let po intervenciji ostalo doma. Patronažna služba nam je pri težje pokretnih in nepokretnih, ki ostanejo doma v veliko pomoč, saj nadzira zdravljenje in v primeru poslabšanja komunicira z bolnikovim osebnim zdravnikom. Kljub terenskemu delu pa ambulantni način dela v ruralnem okolju prevladuje. Najpogostejši vzrok za obisk ambulante predstavljajo bolezni lokomotornega aparata, bolezni dihal in poškodbe. Težavo večkrat predstavljajo dlje časa trajajoča febrilna stanja tako pri odraslih kot pri otrocih, nespecifične bolečine v trebuhu ter druga stanja, kjer sumimo na vnetno dogajanje. V nekaterih zdravstvenih domovih si zato takrat, ko nimamo dostopnega laboratorija (popoldan, ob vikendih in praznikih) pri obravnavi pomagamo z obposteljnimi laboratorijskimi testi. Rezultati testa so hitro na voljo, zato jih uporabljajo tudi v nekaterih urgentnih enotah bolnišnic kjer dokazano zmanjšujejo tudi čas obravnave bolnika (20). Za teste veljajo isti standardi kakovosti kot za vse ostale laboratorijske preiskave. V našem zdravstvenem domu preiskave izvajajo člani ekipe NMP in vsi so za izvajanje ustrezno izobraženi. 33 Vse novosti, ki jih uvajamo s službi NMP zahtevajo obnavljanje in nadgradnjo znanja ter visoko motiviranost celotnega tima, ki nato novosti implementira v svoje delo z bolniki. 4 Izobraževanje članov ekipe NMP V ruralnega okolja obravnavamo dnevno manjše število življenjsko ogroženih bolnikov v primerjavi z urbanim okoljem. Da bi se povečala možnost preživetja za hudo poškodovane bolnike, mora nujna medicinska ekipa zagotoviti visoko kakovostno zdravstvena oskrbo bolnika in zagotoviti hiter prevoz v ustrezno bolnišnico. Na splošno velja, da imajo travmatizirani bolniki iz podeželskih območij, kjer je čas prevoza od mesta dogodka do dokončnega zdravljenja v bolnišnici daljši, največ koristi od reševalnih ekip, v katere je vključen usposobljen zdravnik. V urbanem okolju je preživetje poškodovanca namreč povezano z hitrim prihodom v travmatološki center in ne toliko s samo sestavo ekipe NMP. Prav tako imajo največ koristi od prehospitalne stabilizacije bolniki s poškodbo možganov, saj pri njih hipoksija poslabša nevrološko stanje (21). Obravnava zgoraj omenjenih bolnikov pa sodi med zahtevnejše obravnave v nujni medicinski oskrbi, zato mora biti osebje ruralnih ekip NMP visoko strokovno izobraženo in usposobljeno.

40 Šilec S. Optimalna oskrba populacije v ruralnem okolju na področju. Odbor za akreditacijo za dodiplomsko medicinsko izobraževanje (ACHME) v ZDA je definiral šest izobraževalnih rezultatov za podiplomsko medicinsko izobraževanje: oskrba bolnika, znanje iz področja medicine, medosebne in komunikacijske veščine, profesionalnost, učenje in nadgrajevanje znanja na podlagi prakse in sistem, ki temelji na praksi (22). V Sloveniji imamo na voljo številna izobraževanja iz urgentne oskrbe bolnika: iz dodatnih postopkov oživljanja, oskrbe poškodovanca, oskrbe ob velikih nesrečah, šol uporabe ultrazvoka, delavnic učenja posameznih veščin Večina teh izobraževanje temelji na praktičnem učenju in vadbi s pomočjo simulacij posameznih situacij. V prihodnosti se lahko nadejamo še več izobraževanj, ki bodo temeljila na simulacijah, večji pa bo verjetno tudi delež učenja preko spleta (22). Poleg izobraževanj iz nujnih stanj pa potrebujejo ruralni zdravniki NMP zaradi obsega svojega dela tudi ustrezno znanje iz paliativne oskrbe in znanje iz komunikacijskih veščin (23,24). Ustrezna komunikacija namreč poveča zadovoljstvo bolnikov z oskrbo in zmanjša število pritožb (23). 34 Izobraževanja, ki so v Sloveniji na voljo so kvalitetna, problem pa večkrat predstavlja njihova cena. Če želimo optimalno oskrbo bolnika v ruralnem okolju, mora biti kader ustrezno usposobljen že na samem začetku dela v ekipi NMP in ne more pridobivati znanja skozi leta dela. Največkrat predstavlja problem izobraževanje medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov. V Sloveniji naj bi bila po Pravilniku o prevozih bolnikov ekipa NMP sestavljena iz zdravstvenega reševalca-voznika, diplomiranega zdravstvenika in po potrebi zdravnika (25). Zdravstveni reševalec je zdravstveni tehnik, ki ima opravljeno Nacionalno poklicno kvalifikacijo. To izobraževanje poteka v obliki modulov (55 šolskih ur) in izpita na koncu izobraževanja. Po izpitu je kandidat usposobljen za delo v reševalni službi. Rok v katerem morajo imeti reševalci opravljeno Nacionalno poklicno kvalifikacijo je podaljšan, kako da za enkrat ni obveznega izobraževanja, ki bi ga morali opraviti pred nastopom službe v NMP. Zavodi to problematiko rešujejo različno. V nekaterih zavodih morajo opraviti obvezno uvajalno usposabljanje in opraviti praktični in teoretični preizkus znanja in s tem pridobiti interno licenco za delo. Za podoben način vključevanja smo se odločili tudi v ZD Ljutomer, kjer smo mladi zdravniki s sodelovanjem ostalega kadra pripravili zbirnik predpisanih znanj in veščin, ki jih mora obvladati začetnik. Program pripomore k boljšemu znanju in večji samozavesti začetnika, prav tako pa pripomore k bolj suverenemu delu celotne ekipe. Za ostale člane ekipe pa pridejo v poštev poleg ostalih izobraževanj tudi notranja izobraževanja, namen katerih je ponavljanje že naučenih vsebin, trening posameznih veščin in urjenje celotnega tima. Prednost internih izobraževanj je predvsem v njihovi ceni ter enostavni izvedbi. Vsi, ki se trudimo za boljšo oskrbo bi želeli, da bi se našo angažiranost dalo izmeriti in bi lahko pokazali rezultate svojega dela. Da bi lahko vrednotili naše delo in delo celotnega sistema nujne medicinske pomoči, bi morali najti kazalnike kakovosti, ki bi le to odražali. Nekateri od predlaganih so bili zadovoljstvo bolnikov z oskrbo, pogostost neželenih dogodkov, incidenca poklicnih poškodb in bolezni ter stroški zdravljenja na osebo (26). V Sloveniji za enkrat ne merimo kvalitete oskrbe posameznih enot NMP. Vtis o pripravljenosti posameznih ekip pa lahko dobimo s spremljanjem rezultatov na tekmovanju ekip NMP na Rogli, ki poteka od leta Na tekmovanju poskuša vsake ekipa pokazati najboljše znanje in tako dokazati, da je oskrba v njihovi ustanovi na visokem nivoju. V vsej skrbi za kvalitetno oskrbo bolnika pa ne smemo pozabiti tudi nase. Statistike kažejo, da od 7 do 10 % urgentnih zdravnikov trpi zaradi depresije, samomorilnosti, alkoholizma, zlorabe drog ali nesrečnega zakona, prav tako je pri članih urgentne ekipe ugotovljeno, da imajo višjo prevalenco zasvojenosti v primerjavi z drugimi specialnostmi (27). Zato se moramo truditi, da vse svoje energije ne porabimo za svoje bolnike, ampak nam nekaj energije ostane še za stvari, ki nas osrečujejo.

41 Šilec S. Optimalna oskrba populacije v ruralnem okolju na področju NMP. 5 Sklep Zaposleni v NMP se zavedamo pomena nujnosti izboljšav in razvoja celovitega sistema NMP, ki se mora v ruralnem okolju razvijati v skladu s sodobnim medicinskimi znanji in praksami. Potrebujemo podporo tako na državni kot tudi na regionalni in lokalni ravni, da bomo lahko stroko razvijali in zagotavljali učinkovito in kakovostno oskrbo. Poleg sistema NMP pa je potrebno v ruralnem okolju vzporedno razvijati še ostale podporne sisteme in omogočati učinkovito sodelovanje različnih institucij s ciljem: optimalno oskrbljen bolnik in posledično zmanjševanje invalidnosti in smrtnosti. Poleg nacionalnih, je potrebno upoštevati tudi lokalne potenciale in omogočiti napredek, znanje ter rast in razvoj sistema NMP v dobro celotne družbe. 6 Literatura 1. Kobusingye OC, Hyder AA, Bishai D, et al. Emergency medical systems in low- and middle-income countries: recommendations for action. Bull World Health Organ. 2005;83(8): Železnjak V, Zurc J, Skela SB. Dostopni časi do pacientov z urgentnimi stani v Nujni medicinski pomoči Koševje. Obzor Zdrav Neg. 2011; 45(3): Cassan P. Mednarodne smernice za prvo pomoč in oživljanje 2011: za programske menedžerje nacionalnih društev za prvo pomoč, strokovne svetovalne svete, inštruktorje prve pomoči in reševalce. El. Knjiga. Ljubljana : Rdeči križ Slovenije, Zakon o Rdečem križu Slovenije. UL RS 7/93, 79/10. Dostopno na URL: Predpisa?id=ZAKO250. Pristop Stiell IG, Wells GA, Field B, et al. Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004; 351: Bohn A, Van Aken H, Lukas RP, Weber T, Breckwoldt J. Schoolchildren as lifesavers in Europe - training in cardiopulmonary resuscitation for children. Best Pract Res Clin Anaesthesiol Sep;27(3): Wnent J, Bohn A, Seewald S, Fischer M, Messelken M, Jantzen T, Gräsner I,Gräsner JT. [Bystander resuscitation: the impact of first aid on survival]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther Sep;48(9): Abella BS, Aufderheide TP, Eigel B et al.american Heart Association. Reducing barriers for implementation of bystander-initiated cardiopulmonaryresuscitation: a scientific statement from the American Heart Association for healthcare providers, policymakers, and community leaders regarding the effectiveness of cardiopulmonary resuscitation. Circulation Feb 5;117(5): Kešpert B. Oživljanje podprto s telefonskimi navodili dispečerja - temeljni člen v verigi preživetja. Magistrsko delo. Maribor; Fakulteta za zdravstvene vede; O'Neill JF, Deakin CD. Evaluation of telephone CPR advice for adult cardiac arrest patients. Resuscitation Jul;74(1): Vaillancourt C, Stiell IG, Wells GA. Understanding and improving low bystander CPR rates: a systematic review of the literature. CJEM Jan;10(1): Plant N, Taylor K. How best to teach CPR to schoolchildren: a systematicreview. Resuscitation Apr;84(4): Sherif C, Erdos J, Sohm M, et al. Effectiveness of mouth-to-mouth resuscitation performed by young adolescents on a mannequin. Am J Emerg Med 2005;23: Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. UL RS 106/2008. Dostopno na: Pristop Grmec S. Comparison of three different methods to confirm tracheal tube placement in emergency intubation. Intensive Care Med Jun;28(6): Hoyer HX, Vogl S, Schiemann U, Haug A, Stolpe E, Michalski T. Prehospital ultrasound in emergency medicine: incidence, feasibility, indications and diagnoses. Eur J Emerg Med Oct;17(5): Royse CF, Canty DJ, Faris J, Haji DL, Veltman M, Royse A. Core review: physician-performed ultrasound: the time has come for routine use in acute care medicine. Anesth Analg Nov;115(5): Rajapakse R. Uporaba mehanskih pripomočkov za zunanjo masažo srca v predbolnišničnem okolju. In: Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja Slovensko združenje za urgentno medicino, Ljubljana 2010: Brooks SC, Hassan N, Bigham BL, Morrison LJ. Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev Feb 27;2:CD Lee-Lewandrowski E, Corboy D, Lewandrowski k. et al. Implementation of a point-of-care satellite laboratory in the emergency department of an academic medical center. Impact on test turnaround time and patient emergency department length of stay. Arch Pathol Lab Med Apr;127(4): Beuran M, Paun S, Gaspar B, Vartic N, Hostiuc S, Chiotoroiu A, Negoi I. Prehospital trauma care: a clinical review. Chirurgia (Bucur). 2012;107(5): Harden RM. Trends and the future of postgraduate medical education. Emerg Med J Oct;23(10): Cinar O, Ak M, Sutcigil L, Congologlu ED, Canbaz H, Kilic E, Ozmenler KN. Communication skills training for emergency medicine residents. Eur J Emerg Med.2012 Feb;19(1):

42 Šilec S. Optimalna oskrba populacije v ruralnem okolju na področju. 24. DeVader TE, Jeanmonod R. The effect of education in hospice and palliative care on emergency medicine residents' knowledge and referral patterns. J Palliat Med May;15(5): Pravilnik o prevozih pacientov. UL RS 107/09, 31/10. Dostopno na: Pis.web/pregledPredpisa?id=PRAV Pristop El Sayed MJ. Measuring quality in emergency medical services: a review of clinical performance 27. indicators. Emerg Med Int. 2012;2012: Schmitz GR, Clark M, Heron S, Sanson T, Kuhn G, Bourne C, Guth T, Cordover M, Coomes J. Strategies for coping with stress in emergency medicine: Early education is vital. J Emerg Trauma Shock Jan;5(1):

43 Prosen G, Strnad M, Antolinc-Košat A, Fink A. Oris prihodnjega sodelovanja urgentne in družinske medicine v Sloveniji. 6 ORIS PRIHODNJEG SODELOVANJA URGENTNE IN ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE Gregor Prosen 1, Matej Strnad 2, Alenka Antolinc-Košat 3, Andrej Fink 4 1 Uvod Družinska medicina (DM) ima v Sloveniji že dolgo in bogato tradicijo, še posebej močan temelj pa je DM postala, od kar ima lastno specializacijo. Urgentna medicina (UM) je v Sloveniji prav tako prisotna že dolga leta, a kot uradna specialnost obstaja šele od leta 2006, z prvimi specialisti z diplomo šele od konca leta Razvoj dveh poglavitnih dogodkov bo že kratko- in dolgo-ročno zaznamoval bodoče sodelovanje med specialnostmi družinske in urgentne medicine: a) delo specialistov urgentne medicine (urgentnih zdravnikov) b) delovanje skupnih urgentnih centrov (UC) Seveda bo razvoj in povečevanje števila urgentni zdravnikov zahteval čas, delovanje urgentnih centov bo moralo biti vzpostavljeno relativno hitro in celostno. Razvoj obojega bo pomembno vplival na delovanje celotnega Zdravstvenega Sistema, tudi na primarni nivo. Poglavitna stičišča sodelovanja DM in UM bodo v prihodnosti postala: delovanje zdravnikov v pre-hospitalnih enotah (PHE) opravljanje hišnih obiskov (HO) delovanje zdravnikov družinske medicine (ZDM) v odseku za hitre preglede (modro-zeleni) urgentnega centra 37 2 Razprava Avtorji želijo v nadaljevanju nasloviti dotična stičišča delovanja UM in DM. 2.1 Sodelovanje v sistemu PHE Sistem prehospitalne NMP (P-NMP) bo v prihajajočih letih lahko pošteno spremenjen in izboljšan z vzpostavitvijo centralizirane, visoko-strukturirane dispečerske mreže. Le-ta bo najverjetneje temeljila na manjšem številu visoko-specializiranih in opremljenih dispečerskih centrov, od koder se bo lahko pokrivalo celotno državo in zaradi nadzora nad večjim številom virov (reanimobilov, vozil NRV, prvih-posredovalcev) bodo lahko dosežene pomembne sinergije, predvsem pa izboljšani povprečni dostopni časi ter kvaliteta oskrbe. 1 Asist. Gregor Prosen, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč, ZD Maribor, Cesta Proletarskh brigad 22, 2000 Maribor in Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Taborska c. 8, 2000 Maribor in Fakulteta za Zdravstvene vede Univerze v Mariboru, Žitna ul. 15, 2000 Maribor 2 Asist. dr. Matej Strnad, dr. med., Center za nujno medicinsko pomoč, ZD Maribor, Cesta Proletarskh brigad 22, 2000 Maribor in Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Taborska c. 8, 2000 Maribor 3 Alenka Antolinc-Košat, dr. med., Zdravstveni dom Slovenska Bistrica, Partizanska ulica 30, 2310 Slovenska Bistrica 4 Andrej Fink, dipl. zdr., MSHA (ZDA), UKC Ljubljana, Reševalna postaja, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

44 Prosen G, Strnad M, Antolinc-Košat A, Fink A. Oris prihodnjega sodelovanja urgentne in družinske medicine v Sloveniji. Slovenski dispečerski indeks, ki je že sprejet, je povzet po Norveškem dispečerskem indeksu, ki v grobem predvideva tri vrste aktivacij: rdeči odziv (stanja, ki zahtevajo prisotnost zdravnika) rumeni odziv (stanja, ki ne zahtevajo prisotnost zdravnika -> odposlano je vozilo NRV (Nujni reševalni prevozi; dipl. zdravstvenik in zdrav. tehnik) zeleni odziv (stanja, ki ne zahteva izvoza reševalne posadke, ampak se lahko rešijo drugače, npr. z obiskom osebnega zdravnika, hišnim obiskom ali obiskom UC). Kot je razvidno iz indeksa, bo razvoj dogodkov prehospitalne NMP še dolgoročno zajemal prisotnost zdravnika na terenu, a prav gotovo v drugačni, bolj kritični vlogi. Temeljna slabost sedanjega sistema aktivacij P-NMP je, da vsaka aktivacija najvišjega reda zahteva prisotnost posadke z zdravnikom (reanimobil), četudi je le-ta jasno predaleč (npr. za posredovanje v primeru kardio-pulmonalnega oživljanja (KPO)). Novi dispečerski indeks bo zaradi globalnega geografskega pregleda in nadzora nad vsemi vozili v širši regiji lahko izkoriščal sinergijo najhitrejšega posredovalca in predvideva, da tudi na rdečo aktivacijo pošlje sočasno NRV in Reanimobil, če je NRV lociran bližje/hitreje kot reanimobil. Tako se bo večkrat pojavila situacija, ko bo posadka NRV na kraju dogodka prva, pričela bo začetke postopke oživljanja/stabilizacije (vsaj ABCDE/ALS), do prihoda reanimobila ki bo aktiviran sočasno. 38 Iz tega koncepta je jasno razvidno, da bo zdravnik v reanimobilu dejansko moral biti najvišja, podporna instanca z veliko znanja in izkušenj v intenzivnem zdravljenju nenadno zbolelih/poškodovanih. Iz enakega razloga je jasno tudi, da bo ta profil zdravnikov srž svojega znanja in izkušenj moral nabirati iz vsakodnevnega dela v UC, zato bodo vlogo teh zdravnikov lahko prevzeli specialisti UM. Ker pa specialistov UM še vsaj nekaj let ne bo dovolj in ker si pomembno število zdravnikov družinske medicine, še posebej tistih iz PHE, želi delovati v P-NMP, je treba vsaj v prehodnem obdobju najti možnost, kako kolegom iz DM omogočiti delo v P-NMP, še posebej glede na nivo znanja in izkušnje ki bodo vedno bolj potrebni! S tem mislimo vsaj na redna sistematična izobraževanja, kot najbrž tudi občasno delo v UC. Dolgoročno se bodo zdravniška mesta v reanimobilu izpolnjevala z urgentnimi zdravniki iz regijskega urgentnega centra, katerim bo delo v reanimobilu eno izmed treh poglavitnih delovišč: P- NMP, kirurški ter nekirurški del UC. 2.2 Opravljanje HO Eno izmed pomembnejših in pogostih stičišč med urgentno in družinsko medicino so tudi obiski na domu, oz. Hišni obiski (HO). Ti so v Sloveniji organizirani zelo različno in se tudi opravljajo zelo različno. Načeloma se po akutnosti delijo v nujne in ne-nujne HO. Ne-nujne HO načeloma opravljajo zdravniki družinske medicine, nujne HO pa načeloma opravljajo regionalne P-NMP ali neka druga oblika znotraj zdravstvenih domov. Seveda je že sama razmejitev med nujnimi in ne-nujnimi HO arbitrarna in subjektivna, katero večinoma opravi nekvalificirana oseba ki v lokalnem ZD odgovarja na telefone.

45 Prosen G, Strnad M, Antolinc-Košat A, Fink A. Oris prihodnjega sodelovanja urgentne in družinske medicine v Sloveniji. V skladu z načrtovano delitvijo dela med DM in UM je smiselno na HO po novem gledati veliko bolj črno-belo: a) ne-nujni HO so domena DM. Zanje bolnik zaprosi preko lokalne številke svojega lečečega zdravnika in so konceptualno pregled pri lečečem zdravniku - na drugi lokaciji. Ne-nujni HO ne sodijo in se ne smatrajo kot aktivnost znotraj NMP b) nujni HO kot taki pa ne obstajajo več, ker so del aktivacij po dispečerskem indeksu, po klicu na 112. Če se bolnik/svojci odločijo poklicati na 112, bo njihov klic obravnavan in odločitev sprejeta glede na dispečerski indeks (grobi opis zgoraj). To bo lahko pomenilo rdeči odziv z reanimobilom, po kateri pa se bo zdravnik na terenu, po pregledu, lahko odločil kaj s takim bolnikom - prav gotovo bo zajetno število bolnikov lahko ostalo doma, še posebej če bo sistem lahko zagotovil varnostno mrežo kontrolnih obiskov (lečečega) zdravnika in/ali patronažne službe. Seveda bo za primerno in učinkovito delo tega segmenta zdravstvene oskrbe pomembno uskladiti dvoje: a) edukacijo prebivalstva, kaj je prava aktivacija sistema NMP (klic na 112) in pomen obiska pri zdravniku družinske medicine (ZDM), če le možno. b) zmožnosti kolegov na primarnem nivoju, da opravijo nenujne HO. Najbolj kritičen aspekt pri slednjem, bo najbrž zmanjšanje obremenitev zdravnikov družinske medicine in s tem podana možnost da ZDM sploh naslovijo potrebe po HO. Vse bolj pomemben del dela na HO bo namreč paliativna oskrba (v najširšem smislu, na samo karcinomskih bolnikov), kjer pa je poznavanje stanja bolnika, njegove bolezni, psihe in socialne mreže ključnega pomena - vse to so aspekti, ki jih daleč najbolje pozna zdravnik DM in ne urgentni zdravnik, ki bolnika obravnava enkratno, na kratki intervenciji. 2.3 delovanje zdravnikov družinske medicine v odseku za hitre preglede urgentnega centra Tretje poglavitno stičišče sodelovanja UM in DM bo delovanje ZDM v odseku za hitre preglede" regionalnega UC. 39 Dosedanja struktura NMP je razdeljena na primarni in sekundarni nivo, še posebej v večjih regijskih centrih, kjer delujejo bolnišnice. V teh mestih obenem delujejo, večinoma dislocirana dežurna služba ZD, ter sprejemni trakti posamičnih bolnišničnih oddelkov (KPP, IPP, Nevrologija, ginekologija in porodništvo, pediatrija itn.). Bolniki potujejo od dežurnega zdravnika v eni stavbi, z napotnico do drugega specialista v bolnišničnem sprejemnem traktu, po možnosti še do tretjega specialista(zanta) po drugo mnenje itn. Čeprav se na prvi pogled takšna delitev na primarni in sekundarni nivo NMP, razdeljen na različne, dislocirane sprejemne oddelke, zdi smiseln, pa v današnjem času večinoma starejših, polimorbidnih bolnikov, ki jih večino ni možno hitro pregledati in odpustiti, postaja obsoleten in neživljenjski. Zato je tudi pri nas dozorela potreba po konceptu enotnega sprejemnega UC, kjer je bolnik najprej striažiran v enotnem triažnem sprejemu (pet barv akutnosti) in je lahko napoten na samo tri začetna mesta enotne obravnave, glede na akutnost in klinično sliko/vzrok: a) kirurški odsek, kamor so napoteni poškodovani/bolniki z jasno kirurškim stanjem oz. zapletom (stanja ki se zdravijo z skalpelom ali mavcem) b) ne-kirurški odsek, kamor so napoteni ostali bolniki ki ne zahtevajo jasno kirurške oskrbe (sedanji INP in širše) c) odsek za hitre preglede, kamor so napoteni bolniki, ki ne ustrezajo zgornjim napotitvam, in so striažirani v modro ali zeleno skupino akutnosti (najnižja stopnja nujnosti).

46 Prosen G, Strnad M, Antolinc-Košat A, Fink A. Oris prihodnjega sodelovanja urgentne in družinske medicine v Sloveniji. Dolgoročno v kirurške in nekirurškem odseku UC delajo urgentni zdravniki, a v prehodnem obdobju bo seveda potrebno so-delovanje urgentnih zdravnikov in služb, ki so ta polja obvladovali že do sedaj: predvsem interne in kirurške službe. Že v začetnem in najverjetneje tudi dolgoročnem obdobju, pa bodo v odseku za hitre preglede morali delovati zdravniki družinske medicine. Razlogov za to je več, najpomembnejši pa: a) na odsek za hitre preglede je treba gledati kot na dosedanje dežurne ambulante primarnega nivoja. V tem smislu torej ta odsek pripada toku bolnikov iz primarnega nivoja, ki so zdravniško pomoč zaprosili izven rednega delovnika. b) Drugi, enako pomemben razlog je konceptualen: verjetno so ZDM zaradi svojih specifičnih znanj, izkušenj in kliničnega gestalta iz rednega dela DM, najbolje usposobljeni za obravnavo te skupine bolnikov. Seveda se lahko zdravnik, delujoč v odseku za hitre preglede, odloči za konzultacijo, opazovanje v opazovalnici osrednjega dela UC ali bolnika napoti v osrednji del, če posumi, da je bil pod-triažiran. 3 Sklep Z eksplozivnim razvojem urgentne medicine ter vzpostavitvijo enotnega sistema NMP v Sloveniji bo možna bolj jasna razmejitev obsega dela med družinsko in urgentno medicino. V prihodnosti bodo glavna stičišča delovanja med obema specialnostma delo v PHE, opravljanje hišnih obiskov in delo v odseku za hitre preglede urgentnega centra (modro-zelena triažna kategorija). 40

47 PALIATIVNA OSKRBA

48

49 Lopuh M. Kaj je paliativna oskrba bolnika. 7 KAJ JE PALIATIVNA OSKRBA BOLNIKA Mateja Lopuh 1 1 Uvod Paliativni pristop se je dobro uveljavil pri bolnikih z rakavo boleznijo tako v strokovni kot tudi v laični javnosti. Drugače pa je za bolnike z nemaligno boleznijo, za katere se je izkazalo, da jih je manj kot 20 % deležnih paliativnega pristopa. Večinoma so vključeni v zadnjih 8 tednih pred smrtjo in je tako premalo časa, da bi lahko izkoristilo vse prednosti vnaprejšnjega načrtovanja. Tako kot pri bolnikih z rakom, je seveda potrebno, da tudi ti bolniki in njihovi svojci razumejo prednosti takega pristopa, ki ni omejen samo na lajšanje simptomov napredovale bolezni (1). Zdravniki navajajo, da je največja ovira za začetek pogovora o paliativnem pristopu prav pomanjkanje prognostičnih in kliničnih kriterijev za posamezne bolezni. Večinoma zdravniki precenjujejo življenjsko dobo svojih bolnikov (2). Klasično vprašanje presenečenja: Ali bi bili presenečeni, če bi bolnik, ki sedi pred vami, umrl v naslednjem letu, se tako zdi manj primerno za začetek razmišljanja o paliativnem pristopu pri bolnikih s srčnim popuščanjem ali kronično obstruktivno pljučno boleznijo(3). Tudi povsem jasno, kje naj bi se prvi pogovori z bolnikom in svojci začeli. Nekateri avtorji navajajo bolnišnične specialiste, drugi (v okoljih, kjer ni tako dobrega dostopa do bolnišničnega zdravljenja) pa splošne zdravnike (4). 2 Metode Pregledali smo literaturo in našli tri orodja, ki so v klinični rabi in imajo tudi že podatke o njihovi učinkovitosti. To so SPICT, RADPAC in CARING SPICT orodje (Supportive and palliative care indicator tool) To orodje je bilo razvito v sodelovanju med Univerzo v Edinburgu in NHS Lothian organizacijo. Razvito je v več delih: za prepoznavo bolnikov za podporno in paliativno oskrbo in za prepoznavo umiranja. V prvem delu še vključuje vprašanje presenečenja, potem dva splošna klinična kriterija in v tretjem delu je potrebno vključite še vsaj dva indikatorja za posamezno bolezen. Vključuje tudi demenco in krhkost. Kriteriji niso točkovani, pomembno je, da jih bolnik izpolnjuje. Namen tega orodja je spodbuda zdravnika, da začne razmišljati o vključitvi paliativnega pristopa, da naredi načrt paliativnega ukrepanja, preveri nabor zdravil, ki jih bolnik jemlje, usmeri bolnika v smer vnaprejšnjega načrtovanja (5). 1 Mag. Mateja Lopuh, dr. med., Center za interdisciplinarno zdravljenje bolečine in paliativno oskrbo, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 117, 4270 Jesenice

50 Lopuh M. Kaj je paliativna oskrba bolnika. 2.2 RADPAC orodje Razvoj tega orodja je bil tristopenjski. Razvito je bilo za splošne zdravnike, da bi jim služilo v pomoč pri prepoznavi bolnikov s srčnim popuščanjem, KOPB in rakom, ki bi jim lahko paliativni pristop izboljšal kakovost življenja. V prvem koraku so pregledali literaturo in s ključnimi besedami našli vzorčne članke. Pričakovano je bilo, da bodo ti prvi indikatorji namenjeni prognoziranju poteka bolezni in ne zgodnji prepoznavi paliativnih bolnikov. Oblikovali so tri skupine zdravnikov, ki so ključne indikatorje za posamezna bolezenska stanja povezali s klinično prakso. Vsak indikator, ki so ga našli v literaturi, so vključili v nadaljnjo obravnavo, če so ga prepoznali kot ključnega tudi zdravniki iz teh skupin. V tretjem izbiranju so si pomagali z Delphi postopkom. Sodelovali so zdravniki, ki so imeli dodatna znanja iz paliativne oskrbe in tisti brez dodatnih znanj. S pomočjo 9 stopenjske Likertove lestvice so ocenjevali pomembnost simptomov in uvrstili najpomembnejše. RADPAC orodje vključuje zgolj somatske kriterije (6) 2.3 CARING KRITERIJI Klinično prognostični kriteriji CARING so bili sprva razviti z namenom retrogradne ocene stanja bolnikov, ki bi lahko koristni izkoristili načela paliativnega pristopa. Namenjena so bolnišničnemu okolju ob sprejemu bolnika v bolnišnico. Kriteriji so bili izbrani vnaprej na osnovi pregleda literature in kliničnih izkušenj. Njihova uporabnost se je izkazala kot zelo napovedna (senzitivnost 79 %, specifičnost 75 %) za predvidevanje smrti v naslednje letu. Njihova pomanjkljivost je v tem, da nadaljnjih študij za validacijo ni bilo narejenih in da so bili uporabljeni na zelo specifični populaciji Sklep V literaturi so opisana orodja, ki so bila razvita za zgodnjo prepoznavo paliativnih bolnikov, v praksi so zdravniki opisovali še tri. Skupno vsem v raziskave vključenim zdravnikom je bilo, da se zanašajo bolj na svojo klinično presojo in podatke, ki jih dobijo iz bolnišnic. Orodja redko uporabljajo (8). V slovenskem prostoru še nobeno od teh orodij ni bilo validirano, niti ne vemo, koliko bi bili naši zdravniki pripravljeni uporabljati katerega izmed njih in kaj bi to pripomoglo k zgodnji prepoznavi paliativnih bolnikov. Vsekakor pa bi bilo potrebno načrtovati raziskave, s pomočjo katerih bi te podatke pridobili. 4 Literatura 1. Zheng L, Finucane AM, Oxenham D idr. How good is primary care at identifying patients who need palliative care? A mixed methods study. European J Palliat Care 2013;20: Glare P, Vink K, Jones M idr. A systematic review of physicians'survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ 2003;327: Small N, Gardiner C, Barnes S idr. Using a prediction of death in the next 12 months as a prompt referral to palliative care acts to the detriment of patients with heart failure and COPD. Palliat Med 2010;24: Weissmar DE, Meier DE. Identifying patients in need of a palliative care assessment in the hospital setting. A Consensus report from the center to advance palliative care. J Palliat Care 2011;14: HIghet G, Crawford D, Boyd K idr. Identifying patients with advanced conditions for supportive and palliative care using a clinical indicators tool: SPICT. Pridobljeno na spletu : 6. Thoonsen B, Yvonnne E, Rijswijk ve, idr. Early identification of palliative care patients in general practice. Br J Gen Pract 2012;september: e Fischer SM, Gozansky WS, Sauais A, idr. A practical tool to identify patients who may benefit from a palliative approach: The CARING criteria. J Pain Symptom Manage 2006;31: Mass EAT, Murray S, Engels Y, idr. What tools are available to identify patients with palliative care needs in primary care: a systematic review and survey of European practice. BMJ Support Palliat Care 2013;3:

51 Rotar-Pavlič D. Vloga zdravnika družinske medicine v paliativni oskrbi bolnika. 8 VLOGA ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE V PALIATIVNI OSKRBI BOLNIKA Danica Rotar-Pavlič 1 1 Uvod Zdravnik družinske medicine se pri dolgotrajnem vodenju bolnika srečuje z veseljem ob rojstvu novorojenca, s pestrostjo obdobja do starosti in nenazadnje z umiranjem bolnika. Zgodba umiranja se v luči zdravnikove obravnave začne že v času njegovega suma na neozdravljivo bolezen. Če je diagnoza potrjena, je pred njim najprej mučna preizkušnja, kako povedati slabo novico, saj so odzivi bolnikov in njihovih družin svojstveni in različni. Naslednji korak je, da naredi dober načrt zdravljenja oz. potrebnega ukrepanja in prilagoditev. Umirajočemu in njegovi družini s celostno, multidisciplinarno zasnovano paliativno oskrbo zagotavlja lajšanje neprijetnih simptomov in težav, zdravstveno nego ter pomoč pri različnih psihičnih, socialnih in duhovnih problemih (1). Ker za specialnost družinske medicine velja prav načelo dolgotrajnosti, se svojci na zdravnika z vprašanji obračajo tudi, kadar je bolnik v bolnišnici. Epizodična oskrba namreč nikoli ne privede do tolikšne povezanosti in zaupanja, kot se to dogaja prav v družinski medicini. Tu tiči tudi razlog, zakaj se mora zdravnik družinske medicine odpraviti na hišni obisk k umirajočemu bolniku po popoldanskem delavniku, ki se zato včasih zavleče pozno v večer. V prispevku bo poleg razmišljanja o vlogi zdravnika družinske medicine uvodoma predstavljenih nekaj definicij, ki se nanašajo na obdobje paliativne oskrbe. Prvič bodo prikazani podatki, kako so zdravniki družinske medicine v evropskih državah odgovarjali na vprašanje, ali izvajajo paliativno oskrbo. Predstavljeno bo, kako je organizirano timsko delo Opredelitev paliativne oskrbe Izraz blažilno zdravljenje izvira iz angleškega izraza palliaive care, ki v prevodu pomeni blažilna nega, vendar je pomen razširjen na celostno oskrbo, ki zajema vse potrebe bolnika. Beseda paliativno pa izvira iz latinskega glagola palliare in pomeni ogrniti s plaščem. Ta plašč naj trpečega obvaruje pred težavami, mu da zaupanje, toplino in tolažbo (2). Čeprav je pomen paliativne oskrbe razumljiv, zaradi njene kompleksnosti na svetu obstajajo različne definicije. Kot je določeno v Svetovni zdravstveni organizaciji, paliativna oskrba zajema aktivnosti, ki izboljšajo kakovost življenja bolnikov in njihovih družin s preventivo ter lajšanjem trpljenja z zgodnjim ugotavljanjem, z natančno oceno in obravnavo bolečine ter drugih problemov, tako telesnih, psihosocialnih in duhovnih (3). Paliativna oskrba je aktivna celostna pomoč bolnikom vseh starosti z napredovalo kronično neozdravljivo boleznijo ter njihovim bližnjim slednjim tako v času bolezni kot v procesu žalovanja. Ni opredeljena z določenim obolenjem, starostjo bolnika, njegovim prepričanjem ipd., temveč temelji na oceni bolnikovega stanja s katero koli neozdravljivo boleznijo, oceni prognoze njegove bolezni ter oceni njegovih specifičnih potreb ter potreb njegovih bližnjih. Lahko se začne že zgodaj po diagnozi neozdravljive bolezni in se nadaljuje v procesu umiranja, smrti in žalovanja. To pomeni, da je terminalna paliativna oskrba zgolj del celostne paliativne oskrbe (4). 1 Prim. doc. dr. Danica Rotar-Pavlič, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

52 Rotar-Pavlič D. Vloga zdravnika družinske medicine v paliativni oskrbi bolnika. Izraz terminalni bolnik srečujemo predvsem pri zahtevi statističnega beleženja podatkov na področju zunajbolnišnične zdravstvene statistike. Tako je leta 2011 prišlo do vsebinske spremembe naziva in definicije hišnih obiskov. Namesto hišnih obiskov v strnjenem naselju in težje dostopnih krajih sta bili vpeljani dve definiciji: hišni obisk in paliativni hišni obisk. Slednji je opredeljen kot hišni obisk zaradi simptomatske terapije terminalnega bolnika na njegovem domu (5). Izraz terminalni bolnik ni najbolj posrečen, saj so bolnik in njegovi bližnji v tem času sredi najhujših osebnih stisk, zato ga večinoma ne uporabljamo. Bolnik v tem obdobju postaja vse bolj odvisen od pomoči in oskrbe. Družina se prilagaja vlogi negovalcev. Sooča se s spremljevalnimi simptomi bolezni: bolečino, slabostjo, oteženim dihanjem, hujšanjem, spremenjeno telesno podobo itd. Strah svojcev je usmerjen v pravilnost izvajanja nege, zdravljenja in celotne oskrbe. Pojavlja se strah pred gmotnimi težavami, ki jih zahteva zdravljenje in oskrba. Pojavljajo se tudi fizična in psihična izčrpanost, občutek nemoči in nezmožnost vpliva na dogajanje (6) Vključenost zdravnikov družinske medicine v paliativno oskrbo V javnih razpravah o paliativni oskrbi pogosto zasledimo vprašanje, v kolikšni meri so zdravniki družinske medicine vključeni v paliativno oskrbo. Eno od grobih ocen vključenosti omogočajo izsledki raziskave QUALICOPC, ki je ob vrednotenju številnih opravil zdravnikov družinske medicine le-te povprašala tudi, ali izvajajo paliativno oskrbo. V projektu QUALICOPC (Kakovost in stroški primarnega zdravstvenega varstva v Evropi) so potekale raziskave med zdravniki in bolniki v 31 evropskih državah (EU-27 z izjemo Francije ter vključenostjo Republike Makedonije, Islandije, Norveške, Švice in Turčije) ter 3 ne-evropskih državah: Avstralija, Kanada (Ontario) in Nova Zelandija. V vsaki od naštetih držav je bil vključen vzorec zdravnikov družinske medicine (cilj: N = 220 zdravnikov; Ciper, Islandija, Luksemburg in Malta: N = 80), ter bolnikov (cilj N = 2200 oz. N = 800 izpolnjenih vprašalnikov). V Turčiji, Španiji, Belgiji in Kanadi so bili vzorci večji. Zbiranje podatkov je potekalo med oktobrom 2011 in decembrom Vprašalnik je izpolnilo 7183 zdravnikov družinske medicine (7) Proportion of GPs involved (%) UK NL IE DK ES NZ DE BE CH NO HU AT AU SI EE SE LT SK Total CA RO LV IT CZ FI LU GR BG TR PT PL CY IS MT MK Country Slika 1. Deleži odgovorov zdravnikov družinske medicine na vprašanje, ali izvajajo paliativno oskrbo

53 Rotar-Pavlič D. Vloga zdravnika družinske medicine v paliativni oskrbi bolnika. Izkazalo se je, da zdravniki družinske medicine večinoma izvajajo preventivno oskrbo. Med državami so se slovenski zdravniki na tem področju uvrstili v prvo polovico. Manjši deleži so bili zabeleženi v Grčiji, Bolgariji, Turčiji, na Portugalskem, Poljskem, Cipru, Islandiji, Malti in v Makedoniji. 4 Timski pristop Oskrbe umirajočega bolnika si v družinski medicini ne moremo zamišljati brez timskega pristopa. Poleg zdravnika družinske medicine so v širši tim vključeni še dežurni zdravnik, klinični specialisti, ki po potrebi še vedno zdravijo ali spremljajo klinično stanje zaradi neozdravljive bolezni, in zdravniki v protibolečinskih ambulantah. Ključno mesto zavzema zdravnik družinske medicine, saj se povezuje s številnimi sodelavci (patronažna služba, negovalci, fizioterapevti, socialni delavci, Hospic, druge prostovoljne nevladne organizacije in prostovoljci). Neredko je potrebna tudi koordinacija s službami v domovih starejših občanov ter z raznimi servisi za dostavo hrane in gospodinjsko pomoč. Pomembni sodelavci so še družinski člani, sorodniki, sosedje, prijatelji, prostovoljci in drugi ustrezno usposobljeni laiki (1). Že omenjeni državni program paliativne oskrbe (4) v paliativni tim uvršča zdravnika specialista (osebni izbrani zdravnik in lečeči zdravnik), medicinsko sestro, patronažno medicinsko sestro, magistra farmacije, socialnega delavca, kliničnega psihologa, fizioterapevta, delovnega terapevta, dietetika, izvajalca duhovne oskrbe in prostovoljce. Paliativni timi se spreminjajo v svoji strukturi in pristopu. Glede na funkcioniranje članov tima med seboj in v odnosu do bolnika ter njegove družine time opredeljujemo kot multidisciplinarne, interdisciplinarne ter transdisciplinarne paliativne time. Na sliki 1 so prikazane ravni paliativne oskrbe in zdravstvenega varstva, kot so navedene v državnem programu. 47

54 Rotar-Pavlič D. Vloga zdravnika družinske medicine v paliativni oskrbi bolnika. Slika 1. Izvajalci paliativne oskrbe (4) Ravni Ravni paliativne oskrbe (PO) zdravstvenega varstva osnovna PO specialistična PO koordinacija PO terciarna raven lečeči zdravnik, negovalno osebje tim OPO tim SPO oddelek PO regijski koordinator državni koordinator sekundarna raven negovalne bolnišnice tim OPO tim SPO oddelek PO 48 primarna raven regionalne bolnišnice, lečeči zdravnik, negovalno osebje Hospic (dnevni) tim medicinska sestra v ustanovi za dolgotrajno oskrbo izbrani zdravnik, patronažna medicinska sestra bolnik in njegovi bližnji OPO tim SPO ali mobilni tim SPO PO paliativna oskrba; OPO osnovna paliativna oskrba; SPO specialistična paliativna oskrba Paliativni tim, ki je zadolžen za nepretrgan potek in uskladitev bolnikove oskrbe ter oskrbe njegovih bližnjih na podlagi državnega programa pripravi osnovno oceno stanja in načrt obravnave bolnika. Nepretrgana paliativna oskrba se vzdržuje s sodelovanjem vseh vpletenih v bolnikovo oskrbo (Slika 1). Dejavnosti tima specialistične paliativne oskrbe so: oskrba bolnika in njegovih bližnjih v specialističnih enotah, podpora, koordinacija, oskrba in svetovanje strokovnim in nepoklicnim izvajalcem pri obravnavi bolnika in njegovih bližnjih v času hospitalizacije, na bolnikovem domu, v institucionalnem varstvu in drugih ustanovah ter podpora bolnikovim bližnjim v času bolnikove izgube in v procesu žalovanja. Pri tolmačenju ravni izvajanja paliativne oskrbe je treba opozoriti še na splošno razširjena zmotna stališča, da je paliativna oskrba vzporedni sistem in ne integralni del zdravstvene dejavnosti, da je treba za paliativo ustanavljati posebne službe ter da gre za dejavnost sekundarne in terciarne ravni (8). Napačno je tudi prepričanje, da je paliativa končni dogodek in ne proces, ki ga je treba predvideti zgodaj, nikakor pa se ne nanj odzvati šele, ko se pojavi. Prav tako paliative ne smemo razumeti kot poraz medicinskih služb.

55 Rotar-Pavlič D. Vloga zdravnika družinske medicine v paliativni oskrbi bolnika. 5 Predlogi za delo v prihodnje V slovenskem zdravstvenem sistemu bolj kot delitve potrebujemo sodelovanje med specialnostmi, pri čemer ne smemo pozabiti na vključenost laikov. Če bi se pokazala potreba po organiziranju dodatnega usposabljanja, bi na dodiplomski ravni lahko vpeljali izbirni predmet Paliativna oskrba. Prav tako bi določene vsebine lahko vključili v prenovljeno specializacijo iz družinske medicine, ki sicer že vsebuje vsebine z naslovom Umirajoči bolnik (9). Zdravniki družinske medicine poleg teoretičnih izhodišč potrebujemo predvsem izmenjavo dobrih praks. 6 Sklep V učbeniku Oxford Textbook of Palliative Medicine je naštetih več kot 55 simptomov (10), ki jim mora obvladovati zdravnik družinske medicine, saj se z njimi srečuje ob vodenju bolnika, ki se mu življenje izteka. Ker gre za tematiko, ki presega naslov pričujočega prispevka, je bilo v njem predvsem izpostavljena vloga zdravnika družinske medicine, ki bolniku in njegovim svojcem lajša trpljenje, po drugi strani pa tvorno sodeluje v timu različnih strokovnjakov ter drugih služb. 7 Literatura 1. Barbara M, Pelipenko K, Kersnik J. Umirajoči bolnik in zdravnik družinske medicine. Med Razgl. 2008; 47: Mahne J, Ščavničar A, Kersnik J. Umirajoči bolnik. Dostopno na med.over.net/.../665-seminar-umirajoci-bolnik-maj- 07.doc 3. World Health Organization. Palliative Care Solid facts. Geneva: World Health Organization, Državni program paliativne oskrbe. Ministrstvo za zdravje, Ljubljana Center za sistem zdravstvenega varstva. Zdravstveno-podatkovni center. Center za zdravstveno informatiko. Zunajbolnišnična zdravstvena statistika. Posredovanje podatkov o obiskih in napotitvah ter o boleznih in stanjih. Ljubljana Vindiš A, Brumec M. Odnos in komuniciranje z bolnikovimi bližnjimi v zadnjih dneh življenja. V: Paliativna oskrba v zadnjih dneh življenja. Program enodnevne učne delavnice. Bled, 27. januar Dostopno na 7. Schäfer WLA, Boerma WGW, Kringos DS, De Maeseneer J, Greß S, Heinemann S, Rotar-Pavlic D, Seghieri C, Švab I, Van den Berg MJ, Vainieri M, Westert GP, Willems S, Groenewegen PP. QUALICOPC, a multi-country study evaluating quality, costs and equity in primary care. BMC Family Practice 2011, 12: Švab I. Paliativna medicina v rokah družinskega zdravnika. Dostopno na 9. Umirajoči bolnik. Dostopno na Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford: Oxford University Press;

56

57 DILEME ZDRAVNIKA V OSKRBI BOLNIKA NA HO, V POSTOPKIH NMP IN PRI PALIATIVI

58

59 Žerjav K. Rehabilitacija zdravnika po nevarnem hišnem obisku. 9 REHABILITACIJA ZDRAVNIKA PO NEVARNEM HIŠNEM OBISKU Katja Žerjav 1 1 Uvod Bilo je pozimi leta 2008, ko sem se v času dežurstva najavila za hišni obisk pri svojem bolniku. Šlo je za starejšega bolnika z več kroničnimi boleznimi in očitnim poslabšanjem v zadnjem času, saj so svojci večkrat klicali za obisk na domu v času dežurstva. To je bil moj prvi obisk na domu pri njem, saj je do takrat gospod še zmogel priti v ambulanto, običajno v spremstvu snahe. Ura je bila okoli pol šestih popoldan, tako da je že bila tema. Hiša se je nahajala izven strnjenega naselja v bližini mesta. Gospodu je nekaj mesecev pred tem umrla žena, tudi moja bolnica, zaradi alkoholne jetrne ciroze. Ko sem začela s pregledom, je prišel sin in med vrati preteče pripomnil : Da se boste pri očetu bolj potrudila kot ste se pri moji mami, ki je zato umrla! Presenečena nad napadalnim tonom takoj na začetku in nad izjavo sina sem nič hudega sluteč, predvsem pa čisto mirno brez kakršnekoli arogance rekla naravnost : Vaša mama je umrla, ker je pila. Nisem mogla verjeti, da sin zanika pitje mame, ki ni bila prikrit alkoholik. Ko je prihajala v ambulanto, je smrdela po alkoholu in se celo opotekala. Težko je ubesediti situacijo, ki sem jo še neštetokrat premlevala, besede so bile iste, ali je bilo z mojim tonom kaj narobe? S pogledom? Sem oseba, ki se ne zna pretvarjati in če mi kdo ni všeč, se to takoj opazi, tudi se ne trudim skriti. Ko sem izrekla, da je njegova mama pila, se je zakadil v mene kot razjarjen bik. Ujela sem se za mizo (dogajalo se je v kuhinji). Prijel me je z vso močjo za rame in me sunil, da sem priletela v kuhinjske omare. Potem se je tesno nagnil nadme in me s telesom pritiskal ob pult, ob tem pa pihal v mene kot pobesnela žival. Nisem odmaknila pogleda in sem ga nepremično gledala nazaj. Nekaj časa sva tako merila svoje moči, ob tem se mi je po glavi zavrtel cel film (oče je s sklonjenim pogledom obsedel na kavču in jasno je bilo, da ne bo posredoval, niti z besedo; zgoraj je bila še snaha, ki se je tudi samo potuhnila očitno sta oba že dolgo ustrahovana) zato se bom morala rešiti sama. Z eno roko sem tipala po kuhinjskem pultu, da bi zagrabila karkoli, tudi nož. Za strah ni bilo časa. Nato je prijem nenadoma popustil, pohitela sem k odprti torbi in začela metati svoje stvari vanjo, ko me je spet sunil v stran, takrat se nisem več upirala, samo pustila sem, da me premetava, vmes pa sem, kolikor hitro sem lahko, metala stvari nazaj v torbo in se koncentrirala samo na to, da čim prej grem. Potem je zagrabil odprto torbo in jo vrgel skozi vrata, da so se stvari razletele po dvorišču. Ob tem je vpil: Kurba, samo kurbe pridejo takole na dom. Zatem je brcnil tudi mene iz hiše. Med pobiranjem stvari, so mi odzvanjale njegove besede. Pomislila sem: Še slabše kot kurba, ona dobi vsaj plačano in ulile so se mi solze. Takrat sem še morala v ZD Celje delati brezplačno popoldanske ambulante in terensko delo, hkrati pa je bil terenski zdravnik tudi rezervna urgenca. Dokler pa sem bila zaposlena v ZD, sem dobila to delo plačano Katja Žerjav, dr. med., Zasebna ambulanta za družinsko medicino, Gregorčičeva 4, 3000 Celje

60 Žerjav K. Rehabilitacija zdravnika po nevarnem hišnem obisku. Strah je prišel za mano in nekaj časa nisem bila sposobna voziti. Občutila sem ogromno ponižanje in sram. Čakala sem, da se pomirim in da se ne bo videlo, da sem jokala, ko bom prišla nazaj v zdravstveni dom. Nekaj časa sem sedela v dežurni ambulanti, potem pa ko sva bile same, sem rekla starejši, izkušeni višji medicinski sestri: Meni se je nekaj groznega zgodilo in sem ji s tresočim glasom vse povedala. To morate prijaviti na policijo! Ne bom hodila na policijo, takrat še nikoli nisem bila v tisti stavbi in že misel na to mi je bila grozna. Sestra je vztrajala, počakala sem do konca službe do in se odpravila na policijo. Dežuren je bil mlajši policist, ki je z nasmehom (meni se je zdelo s posmehom) vprašal: Ja kaj se je pa tako hudega zgodilo? S težavo sem premagovala jok in komaj sem uspela povedati. Prišel je drug policist in ko je slišal ime, je rekel prvemu policaju: To je znan pretepač in nasilnež! Vas je poškodoval? Boste podala kazensko ovadbo? Ne nisem poškodovana, nič ne bom podala, nočem več imeti opravka z nikomer iz te družine. Vseeno so mi rekli naj grem k osebnemu zdravniku na pregled in prinesem njegovo potrdilo. Zjutraj sem se zbudila in bolelo me je celo telo, vse mišice, mislila sem, da gre za znake viroze, šele kasneje sem težave povezala s včerajšnjim dogodkom. Kolegici, svoji izbrani zdravnici, sem povedala kaj se je zgodilo, opravila je pregled in rekla, da ne vidi nobene podplutbe in tako tudi napisala v potrdilo. Ostalega ni komentirala. Imela sem občutek, da misli: Saj ti ni nič, kaj pretiravaš. To, da se je nekdo fizično znesel nad mano ni bilo pomembno, saj mi ni povzročil nobene poškodbe. Nisem mogla verjeti, da nimam niti podplutbe, saj me je bolelo celo telo in običajno sem modra za vsako malenkost. Verjetno podplutb ni bilo zaradi adrenalina. Nihče od kolegov me ni nič vprašal, predstojnik NMP pa je ob priliki, ko sva se slučajno srečala v dežurni ambulanti izjavil: Si že kaj takega rekla! 54 2 Komentar dogodka Edina oseba, ki ni sprejela nasilnega vedenja, je bila višja medicinska sestra, ki je vztrajala na prijavi na policijo. Ostali so smatrali agresivno dejanje kot pravično kazen za verjetno moje neprimerno vedenje. Posledično ni bilo iskanja rešitev, da se kaj takega ne bi več ponovilo. zdravnice in zdravniki so se še naprej vozili sami po terenu do ure. Ne dolgo nazaj pa smo imeli terenski zdravniki šoferja, kar je predstavljalo veliko razbremenitev in večjo varnost. Ugodnost je bila ukinjena zaradi zmanjševanja stroškov zdravstvenega doma. Pomagala sem si sama, kot sem si lahko: zavzela sem previdnostne ukrepe : skušala sem pridobiti čim več podatkov o osebi, ki je želela hišni obisk, še posebno, če je bil moški, ali živi sam, ali je hiša na samem, kupila sem si solzivec. Nikomur nisem povedala, da me je vedno strah, ko moram na teren, še posebno, ko je tema. Strah sem jemala kot izraz šibkosti, poleg tega bi mislili, da se hočem ogniti dela. Niti pomislila nisem, da bi potrebovala pomoč druge osebe, pač pa sem zadevo poskušala čim prej pozabiti. ko je Zdravniška zbornica Slovenije poslala anketo o nasilju nad zdravniki, sem jo seveda izpolnila in se šele takrat zavedela, da je nasilje tudi besedno in ne samo telesno. Ta anketa je bilo tudi prvo priznanje, da je nasilje nad zdravniki nedopustno in da za nasilje nad nami ni treba prevzemati krivde. Septembra 2009 sem se udeležila tudi 2. Zadravčevih dni, katerih tema je bila nasilje nad zdravniki. Doživela sem pozitivno izkušnjo, ko sem izpovedala svoj primer in nisem naletela na obsojanje, pač pa na sprejemanje. Rezultat teh Zadravčevih dni je bilo tudi oblikovanje prijavnice o nasilju nad zdravnikom.

61 Žerjav K. Rehabilitacija zdravnika po nevarnem hišnem obisku. Raziskava o nasilju nad zdravniki, ki jo je izvedla Zdravniška zbornica Slovenije leta 2008 je pokazala, da je 22,2 % zdravnikov že bila žrtev fizičnega nasilja in v 19,6 % so utrpeli tudi poškodbe (opraskanine, odrgnine, udarnine, ugrize, zlome, zvine, vbodne rane, okvaro sluha in poškodbo kolkov). Raziskava je pokazala, da so najpogostejši razlogi za nasilno vedenje bolnikov nezadovoljstvo z zdravstvenim sistemom kot celoto, z obliko in obsegom pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in s cǎkalnimi dobami. Prav tako je bilo ugotovljeno, da so zdravniki v ambulantah bolj izpostavljeni nasilju bolnikov, kot kolegi v bolnišnicah. Glede na povedano, je pričakovati vedno več nasilja v ambulantah družinske medicine zaradi slabšanja razmer v zdravstvu, na kar pa zdravniki nimamo direktnega vpliva. Kaj je vzrok, da se nad nami znašajo nezadovoljni bolniki? ustvarjanje družbene klime z lansiranjem zgodb o slabem ravnanju zdravnikov, ko je potrebno prikriti slabe poteze politike? premajhna distanca med zdravnikom in bolnikom v želji po doseganju partnerskega odnosa? nepoštenost ZZZS, ki svojim zavarovancem obljublja vse pravice, nas pa prikazuje kot dolžne izvrševalce teh pravic, zamolči pa dejstvo, da zdravnike izrablja za omejevanje pravic bolnikov 3 Predlogi Prijava nasilja Kot prvo je potrebno zavzeti ničelno toleranco do vseh oblik nasilja in vsako nasilje prijaviti. V Sloveniji imamo glede prijave nasilja na voljo dve možnosti. Prva je anonimna prijava, ki je mogoča na brezplačno telefonsko številko policije Ta je namenjena vsem, ki želijo prijaviti kar koli v zvezi s kaznivim dejanjem, morebitnimi storilci kaznivega dejanja ali informacijami. Vsi klici na omenjeno številko se sprejemajo v Ljubljani za vso Slovenijo. Na podlagi vsebine pogovora policija pogovor ustrezno zapiše v obliki uradnega zaznamka in ga pošlje krajevno pristojni kriminalistični policiji v nadaljnjo obravnavo. Ta ga v večini primerov dobi šele naslednji dan, odvisno od vsebine in tega, kdo je odgovoren (kriminalisti ali policisti na državni, regionalni ali lokalni ravni). V primerih pa, ko klicatelj želi takojšnje ukrepanje policije, je treba poklicati interventno številko policije 113. Klic se sprejema na enajstih policijskih upravah po vsej državi. Policisti, ki sprejemajo klic na tej številki, imajo možnost na kraj takoj napotiti ustrezno policijsko patruljo. V večini primerov (odvisno od nujnosti dogodka) je reakcijski čas do 25 minut. Pomemben je podatek, da je tudi na številki 113 klicatelj anonimen, če tako želi. (Povzeto iz spletne strani Zdravniške zbornice, članske strani, Zbornica za vas) Zdravniška zbornica od leta 2010 zbira anonimne prijave nasilja nad zdravniki z namenom v pogajanjih doseči večjo varnost pri opravljanju zdravniškega poklica. Obrazec je nastal v sodelovanju Odbora za pravno-etična vprašanja in skupine za pomoč zdravnikom in zobozdravnikom v stiski. Objavljen je bil v januarski številki revije ISIS- 1/10. Izpolnjeno prijavo pošljemo na naslov: Simona Peklaj, Zdravniška zbornica Slovenije, Dunajska cesta 162, 1000 Ljubljana. Lahko pa prijavo oddamo preko spletne strani na povezavi: (Povzeto iz spletne strani Zdravniške zbornice, članske strani, Zbornica za vas) 55

62 Žerjav K. Rehabilitacija zdravnika po nevarnem hišnem obisku. Pomoč zdravnikom v stiski Na ZZS pa obstaja tudi pomoč zdravnikom v stiski. Pokličete lahko anonimno telefonsko številko vsak ponedeljek in četrtek od 15. do 16. ure, kjer vam bodo svetovali kolegi prostovoljci. Dodatna znanja Zelo pomembno spoznanje je spoznanje teorije izbire (TI), novejše psihoterapije, imenovane realitetna terapija, ki pravi, da si vsako vedenje izbiramo sami in smo zanj tudi odgovorni. Pomeni, da zdravnik s svojim vedenjem ne more povzročiti vedenja drugega in torej ne more biti kriv za vedenje drugega. Vedno pa s svojim vedenjem vplivamo na vedenje drugega, zato je koristno vedeti, kako ravnati v določenih situacijah in z določenimi tipi ljudi. Pri tem pomagajo veščine iz komunikacije. Tečaje komunikacije organizira ZZS, izvaja pa jih Metka Komar, ki poleg celodnevnih, plačljivih delavnic, organizira tudi brezplačna srečanja vsako prvo sredo v mesecu v Domus medica. 4 Literatura 1. Mateja Bulc, Sabina Markoli, Gordan Čok, Vesna Vidmar, Žarko Pintar. Rezultati ankete o nasilju nad zdravniki 2. William Glasser. Nova psihologija osebne svobode William Glasser. Kako vzpostaviti učinkovit nadzor nad svojim življenjem

63 Malačič S. Na stičišču paliativne oskrbe in urgentne medicine. 10 NA STIČIŠČU PALIATIVNE OSKRBE IN URGENTNE MEDICINE Stanislav Malačič 1 1 Uvod Etični, pravni in klinični aspekti ravnanja zdravnikov ob neozdravljivo bolnem ali umirajočem bolniku so predmet intenzivnih razprav v znanstvenih krogih in družbenem življenju nasploh. Nujna stanje pri bolnikih v paliativni oskrbi v današnjem času niso redkost in bodo z ozirom na demografske kazalce, postala sestavni del urgentne medicinske obravnave na terenu, kot tudi v ambulantah nujne medicinske pomoči. Po različnih klasifikacijah, ima danes okrog 3-10 % intervencij ekip NMP paliativno medicinsko ozadje. (1-4) Izobraževanja s področja urgentne medicine po podatkih iz tujine, niso sledila tem trendom. Nujna stanja pri bolnikih v paliativni oskrbi so običajno zelo kompleksne narave in zahtevajo poleg znanj urgentne medicine še poznavanje, psihologije, sociologije in predvsem dobro poznavanje organizacije zdravstvenega sistema in možnosti paliativne oskrbe na terenu in v bolnišnicah, kar posledično lahko vpliva na kakovost obravnave vseh bolnikov (ne samo tistih v PO). (5) 2 Opredelitev pojmov Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje PO kot oskrbo bolnikov z neozdravljivo boleznijo in njihovih bližnjih. Njen namen je izboljšati kakovost življenja bolnikov in njihovih bližnjih s preventivnimi ukrepi in lajšanjem trpljenja tako, da omogočimo zgodnje odkrivanje, oceno in ustrezno obravnavo bolečine ter drugih telesnih, psiholoških, socialnih in duhovnih težav. PO je izvajanje paliativnega zdravljenja, paliativne zdravstvene nege, psihosocialne in duhovne podpore z namenom doseganja najvišje možne kakovosti življenja bolnikov in lajšanja posledic bolezni, pri katerih ni možnosti za ozdravitev. (6,7) 57 Bistvo dejavnosti PO je: obvladovanje in lajšanje telesnih in drugih simptomov bolnikove bolezni, psihološka, socialna in duhovna podpora bolniku, podpora bolnikovim bližnjim v času bolnikove bolezni in žalovanja. Dolžnost države je zagotoviti ustrezno pomoč bolnikom z napredovalimi kroničnimi in neozdravljivimi boleznimi. PO predstavlja celostno obravnavo na vseh področjih življenja in s tem osnovno človekovo pravico, ki omogoča izboljšanje kakovosti bolnikovega življenja ter življenja njegovih bližnjih, slednjih tako v času bolezni kot tudi v času žalovanja. (8) Potreba po organizirani PO postaja nuja zaradi podaljšane življenjske dobe in naraščajočega števila kroničnih bolezni, od katerih so najpogostejše bolezni srca in ožilja, rakasta obolenja, kronične pljučne bolezni in sladkorna bolezen (9). Eden izmed pokazateljev potreb po PO je mortaliteta prebivalstva, vendar le kot izhodiščna točka. Medtem ko je mortaliteta bolj realen kazalec za bolnike z rakom, so pri drugih bolnikih, ki potrebujejo PO, boljši kazalci njihovih potreb študije o kakovosti življenja in spremljajočih simptomih ter drugih težavah. Ocene kažejo, da organizirano PO koristi kar 60 % umirajočih in 80 % bolnikov z napredovalim rakom potrebuje PO. 1 Stanislav Malačič, dr. med., Zdravstveni dom Gornja Radgona, Partizanska cesta 40, 9250 Gornja Radgona

64 Malačič S. Na stičišču paliativne oskrbe in urgentne medicine. Ob tem določene storitve PO potrebujeta v povprečju še dva člana bolnikove družine. PO je aktivna oblika oskrbe, ki lahko glede na potrebe bolnika vključuje preventivne ukrepe za predvidljive zaplete, akutno in ne-akutno obravnavo. (10) Nujna medicinska pomoč je izvajanje nujnih ukrepov zdravnika ali zdravnika in njegovih sodelavcev pri osebi, ki je zaradi poškodbe ali bolezni neposredno življenjsko ogrožena oziroma pri kateri bi glede na zdravstveno stanje v kratkem lahko prišlo do takšne ogroženosti. Naloga vseh ekip za izvajanje NMP je, da v najkrajšem možnem času začnejo nuditi NMP bolniku, ga oskrbijo za prevoz in ga, če je to potrebno, v najkrajšem možnem času prepeljejo v javni zdravstveni zavod. (11) 3 Dileme urgentnih zdravnikov Urgentnim zdravnikom se pri obravnavi paliativnih bolnikov postavljajo številna vprašanja, in sicer: ali ne gre v bistvu za zlorabo sistema NMP, za kršenje smisla in namena osnovnih določil? Katera so nujna stanja v paliativni oskrbi, ki jih mora oskrbeti urgentni zdravnik? Katere so posebnosti obravnave bolnika s strani terapije, pomen komunikacije s svojci (Unit of care)? V primeru, da ekipa NMP oskrbuje bolnika v paliativni oskrbi in hkrati prejme urgentni klic, da se duši otrok ali se je zgodila prometna nesreča z več politravmatiziranimi, se postavlja vprašanje ukrepanja urgentnega zdravnika, ali dokončati začeto intervenco ali se posvetiti»nujnejšim«bolnikom. V tujini je odgovor jasen, pomembna je indikacija in ne stopenjsko določanje prioritet. (5) 58 4 Klasifikacija nujnih stanj v PO Najpogostejša nujna stanja pri paliativnih bolnikih (retrospektivna analiza 7662 zdravniških protokolov) po raziskavi v Mainzu (Nemčija) so bila: dispneja (55 %), psihosocialna preobremenitev svojcev (35 %), bolečina (11 %). 25 % bolnikov je imelo veljaven obrazec o vnaprej izraženi volji. V primerjavi z ostalimi bolniki (71,3 %) je bilo le 30,9 % hospitaliziranih. Vzroki hospitalizacij po pogostosti so bili: želja svojcev, neobvladanje simptomov in želja bolnika. Povprečna intervenca pri bolnikih v PO je trajala 43 min, pri ostalih 23 min. 78 % vseh intervenc pri bolnikih v PO je bilo opravljeno zunaj rednega delovnega časa. Kot zanimivost je bilo v tej raziskavi le 0,72 % intervenc opredeljenih kot paliativnih. (12) Nujno stanje v PO je za bolnika in svojce, kot vsako drugo zdravstveno nujno stanje, ki je povzročeno z novo nastalim akutnim obolenjem ali poslabšanjem simptomov že prej znane bolezni, potencialna nevarnost, ki zahteva takojšnje ukrepanje in oskrbo. Po drugi definiciji so paliativna nujna stanja definirana kot nujna stanja pri bolnikih z neozdravljivo boleznijo v paliativnem stadiju bolezni. (13-16) Od simptomov neodvisno lahko razdelimo paliativna nujna stanja v štiri kategorije, na obravnavo le-teh s strani urgentnega zdravnika, vpliva šest dimenzij. Prvo kategorijo predstavljajo nujna stanja neodvisna od osnovne bolezni (akutni koronarni sindrom, cerebrovaskularni dogodek, politravma ), pri že od prej znanem bolniku v paliativni oskrbi. Drugo kategorijo predstavljajo nujna stanja zaradi novo nastalih simptomov in znakov, ki so povezani z osnovno boleznijo (pljučna embolija, parapareza, epileptični napad ). Tretjo kategorijo predstavljajo nujna stanja, nastala kot posledica terapije (srčno popuščanje zaradi kemoterapije, povečana nagnjenost k infektom zaradi nevtropenije po kemoterapiji ). Četrto kategorijo predstavljajo nujna stanja, povezana s poslabšanjem simptomov, že od prej znanih simptomov, ki so vzročno povezani z osnovnim obolenjem (akutna dispneja, prebijajoča bolečina). Omenjena razdelitev je pomembna zaradi obravnave s strani urgentnega zdravnika. (14-16)

65 Malačič S. Na stičišču paliativne oskrbe in urgentne medicine. Na obravnavo bolnikov zaradi paliativnih nujnih stanj, vpliva šest dimenzij, ki načeloma otežujejo terapevtske odločitve urgentnih zdravnikov in podaljšujejo intervencijske čase enot NMP. Omenjene dimenzije (fizično, psihično, socialno, duhovno, etično, pravno) so adaptirane v konceptu»totalpain«od C. Saunders iz leta Sam pojem»paliativni bolnik«ne sme biti sinonim, za kakršne koli terapevtske odločitve, v smislu neadekvatne ali minimalizirane terapije. V bistvu je obratno, taki bolniki potrebujejo običajno veliko bolj diferencirano terapijo pri obravnavi nujnih stanj. Psihosocialne preobremenitve svojcev lahko nastopijo povsem neodvisno od bolnikovih težav. Običajno je vzrok vseeno v pojavu novih ali poslabšanju obstoječih simptomov, ki so v domačem okolju dobro obvladljivi, brez profesionalne pomoči. Vzrok je tako na strani svojcev in ne bolnika, gre le za klic na pomoč in podporo s strani profesionalcev. (2, 16) V zadnjih letih je opazen trend, da bolniki v paliativni oskrbi ostajajo na domu, dokler je možna adekvatna oskrba, kar je seveda povezano z organizacijo in delovanjem paliativne oskrbe na terenu (pomen 24-urno dostopnih paliativnih mobilnih timov), družinske medicine in patronažne službe. V sistemih, kjer je svojcem in bolnikom omogočen 24-urni kontakt s paliativnim timom, prihaja zelo redko do klicanja dežurne službe. (17) Priporočljiva je uporaba obrazca za nadzorovanje simptomov na bolnikovem domu, pri čemer morajo biti svojci dobro seznanjeni in usposobljeni za dajanje posameznih zdravilnih učinkovin. Poučeni morajo biti tudi o ukrepanju v nujnih primerih (arterijske krvavitve, dispneja, bolečina ). V primeru, da ima bolnik obrazec o vnaprej izraženi volji, mora biti hitro dostopen, prav tako obrazec o prepoznanem bolniku v paliativni oskrbi. (18-23) 5 Pravni vidiki Pravilnik o obrazcih o pisnih izjavah volje bolnika, v 1. členu navaja obrazec o izjavi vnaprej izjavljene volje iz četrtega odstavka 34. člena Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP). Obrazec, ki ga predpisuje ZPacP, je edini pri nas veljavni dokument, ki ga mora izpolniti polnoletni bolnik, ki je opravilno sposoben. Ta dokument sopodpišeta zastopnik bolnikovih pravic in osebni zdravnik. Zakonodajalec je to opcijo predpisal, da dokumenta ni potrebno posebej overjati pri notarju ali na upravni enoti in da je osebni zdravnik hkrati seznanjen o bolnikovi odločitvi. Podpisani dokument se hrani v enem izvodu pri bolniku oziroma svojcih ali pri bolnikovem pooblaščencu, v enem izvodu pa v kartoteki osebnega zdravnika. Osebni zdravnik mora poskrbeti, da je podatek v centralni evidenci IVZ, ki jo predpisuje zakon. Prav tako sta osebni zdravnik in zastopnik bolnikovih pravic zadolžena za natančno pojasnitev, kaj pomeni taka volja bolnika. Vnaprej izražena volja bolnika je obveza za zdravnika in sicer kot obvezno spoštovanje po prvi alineji 34. člena ZPacP (bi trpel za hudo boleznijo, ki bi glede na dosežke medicinske znanosti v kratkem času vodila v smrt tudi ob ustreznem medicinskem posegu oziroma zdravstveni oskrbi in tako zdravljenje ne daje upanja na ozdravitev oziroma izboljšanja zdravja ali lajšanje trpljenja, ampak samo podaljšuje preživetje). Druga alineja (bi mu medicinski poseg oziroma zdravstvena oskrba podaljšala življenje v položaju, ko bo bolezen ali poškodba povzročila tako hudo invalidnost, da bo dokončno izgubil telesno ali duševno sposobnost, da bi skrbel zase) pa je le smernica in se zdravnik sam odloča. Seveda je velikokrat težko ugotoviti, kdaj nastopi stanje umirajočega. Sankcija za kršitev zakona je zdravnikova materialna odgovornost. ZPacP dopušča zdravniku, če za vnaprej izraženo voljo ne ve, ne more vedeti ali gre za urgentno stanje, obrazec pa mu ni na voljo, ukrepa v skladu z medicinsko doktrino in indikacijami, za kar ne more nositi odgovornosti v smislu kršitve ZPacP. Pomembno je, da če zdravnik dobi tak obrazec pred intervencijo, da preveri veljavnost (5 let). Če je veljavnost pretečena, obrazec ne velja in zdravnik ravna izključno v skladu z medicinsko doktrino. (24) 59

66 Malačič S. Na stičišču paliativne oskrbe in urgentne medicine. 6 Perspektive PO Sodelovanje med urgentno in paliativno oskrbo mora biti omogočeno 24-ur/dan, v smislu konzultacije urgentnega zdravnika ob intervenciji na terenu, ali celo predaji bolnika mobilnemu paliativnemu timu na terenu (25-27). Ob hospitalizaciji bolnikov v PO, bi bilo smiselno omogočiti takoj sprejem na paliativni oddelek in ne preko oddelkov akutne obravnave (28). Mreža PO omogoča večjo preglednost ter bolj usmerjeno, racionalno in učinkovito porabo finančnih sredstev v zdravstvenem sistemu. Pričakujemo, da se bo z organizirano PO stopnja akutne bolnišnične obravnave bistveno zmanjšala, medtem ko se bosta delež zdravstvene obravnave bolnikov na domu in število smrti na domu povečala. Racionalizirala se bo uporaba zdravil in storitev zdravstvenega sistema. S tem, ko bo izboljšana obravnava bolečine in drugih simptomov telesne, psihološke, socialne in duhovne narave, bodo bolniki deležni dostopnejše, kakovostnejše in učinkovitejše PO. (29) Paliativna nujna stanja so z veliko verjetnostjo povezana z napredovanjem osnovne bolezni, kar nam omogoča predvidevanje vnaprej nastanka določenih nujnih stanj (dispneja pri bolniku z bronhialnim karcinomom) in priprava na njih (posebej kategorije 2-4). V tem je bistvena razlika med nujnimi stanji v paliativni oskrbi in ostalimi nujnimi stanji (16). Algoritmi za oskrbo nujnih stanj so v urgentni medicini zelo razširjeni, vendar so zaradi kompleksnosti pri bolnikih v PO, le pogojno uporabni. Ravno zaradi tega, si določeni avtorji (Makowski, 2013) prizadevajo razviti algoritme, ki bi pomagali urgentnim zdravnikom, kar bi posledično lahko izboljšalo kakovost oskrbe. Zgornjim štirim kategorijam sta dodani še dve, in sicer psihosocialne krize, ki izvirajo iz zahtev bolnika ali preobremenjenosti okolja in posebni primeri, ki so v bistvu prvič prepoznani in oskrbljeni bolniki, identificirani kot paliativni. V tem primeru velja omeniti previdnost pri tematizaciji stanja pred svojci in bolnikom. Zaenkrat primanjkuje validiranih raziskav s tega področja. (30) 60 Po podatkih iz tujine je nujno implementirati vsebine iz paliativne oskrbe v temeljno izobraževanje zdravnikov in reševalcev, kot tudi v redna podiplomska izobraževanja, nezanesljivih pri delu s bolniki v paliativni oskrbi se počuti od % urgentnih zdravnikov in reševalcev, posebej na področju psihosocialnih tem. Izobraževanja so potrebna iz definicije in kategorizacije nujnih stanj v PO, posebnih stanj v PO (nadzor nad simptomi, anksioznost), pravni vidiki (obrazci o vnaprej izraženi volji), psihosocialni vidiki (sodelovanje s svojci, integracija v mrežo PO), duhovni in etični vidiki (umiranje in smrt v različnih religijah). (2, 31) 7 Sklep Cilji in želja po zdravljenju se pri bolnikih v PO razlikujejo, glede na ostalo populacijo akutno zbolelih ali poškodovanih. Klic ekip NMP je lahko le klic na pomoč osebe v stiski. Republika Slovenija sodi med države, ki področja PO še nimajo sistemsko urejenega, niti umeščenega v ustrezne dokumente. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije je za pripravo Državnega programa paliativne oskrbe doslej imenovalo dve delovni skupini, ki sta pripravili koncept vzpostavitve paliativne oskrbe. Pomen PO je Ministrstvo za zdravje, RS dalo z imenovanjem Razširjenega strokovnega kolegija za paliativno medicino, ki je najvišji strokovni organ na področju PO (29). V predpisu, skladnim z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (32), je v programu zdravstvenih storitev za večjo preglednost, kakovost in učinkovitost zdravstvenega varstva opredeljena PO, ki jo izvajajo vsi zdravstveni delavci in sodelavci, ki prihajajo v stik s bolniki in se izvaja na vseh ravneh zdravstva. Kot izvajalci kompleksnejših storitev PO pa so opredeljeni timi za PO v bolnišnicah, zdravstvenih domovih, izvajalcih institucionalnega varstva v dnevnih in celodnevnih oblikah in hospicih. Natančen obseg storitev bo določilo Ministrstvo za zdravje v sodelovanju s strokovnimi združenji in z Zavodom za zdravstveno zavarovanje po sprejetju Državnega programa za paliativo.

67 Malačič S. Na stičišču paliativne oskrbe in urgentne medicine. Zaradi slabe pokritosti s paliativnimi timi na terenu bo tako še nekaj časa obravnava bolnikov v PO, s strani službe NMP. Nekatere raziskave so pokazale, da je kakovost oskrbe bolnikov v PO, korelirala s predznanji ekip NMP s področja znanj iz PO (2). Po podatkih iz tujine je nujno implementirati vsebine iz PO v temeljno izobraževanje zdravnikov in reševalcev, kot tudi v redna podiplomska izobraževanja (27). Aktivacija paliativnih mobilnih timov, bi morala biti tudi direktno preko dispečerja iz OKC (25, 26). Uporaba določenih pripomočkov (Checklist) za prepoznavo paliativnih bolnikov na terenu, se je izkazala za koristno (19), prav tako obrazcev o vnaprej izraženi volji, ter protokolov za ukrepanje v primeru nujnih stanj. Najboljša možna oskrba bolnikov v PO bo možna le z dobrim sodelovanjem med vsemi vpletenimi na primarnem in sekundarnem nivoju zdravstvenega varstva, zdravstveni sodelavci in usposobljenimi nepoklicnimi izvajalci. 8 Literatura 1. Smith AK, Fisher J, Schonberg MA et al. Am I doing the right thing? Provider perspectives on improving palliative care in the emergency department. Ann Emerg Med 2009; 54: Wiese CHR, Bartels UE, Marczynska K et al. Quality of out-of-hospital palliative emergency care depends on the expertise of the emergency medical team a prospective multi-centre analysis. Support Care Cancer 2009; 17: Guru V, Verbeek PR, Morrison PJ. Response of paramedics to terminally ill patients with cardiac arrest: An ethical dilemma. CMAJ 1999; 161: Wiese CHR, Bartels UE, Zausig YA et al. Prehospital emergency treatment of palliative care patients with cardiac arrest: a retrolective investigation. Support Care Cancer 2010; 18: Hartwig M, Wiese CHR. Palliativmedizin im Notarztdienst. Notfallmedizin up2date; 2013: DOI: dx.doi.org/ /s World Health Organisation. (2002). National cancer control programmes: policies and managerial guidelines, 2nd ed., Geneva, Sepulveda, C., Marlin, A., Yoshida, T., Ullrich, A. (2002). Palliative care: The World Health Organization's Global Perspective. Journal of Pain Symptom Management; 24(2): Viallard, M.L. (2004). A meeting point between palliative and supportive care. European Journal of Palliative Care,11(3): Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Uradni list RS, št. 72/06 - uradno prečiščeno besedilo. 10. Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K. (2005) Oxford textbook of palliative medicine. Oxford, Oxford University Press: 7-54, Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list Republike Slovenije. Št. 106/2008: Laufenberg-Feldmann R,Kappis B, Weber M, Werner C. Leben retten sterben zulassen Erfassung notärztlicher Einsätze bei Patienten in der Terminalphase. Schmerz 2011; 25: DOI /s Beemath A, Zalenski RJ. Palliative Emergency Medicine: resusci- tating comfort care? Ann Emerg Med 2009; 54: Quest TE, Marco CA, Derse AR. Hospice and palliative medicine: new subspecialty, new opportunities. Ann Emerg Med 2009; 54: Schrijvers D, van Fraeyenhove F. Emergencies in Palliative Care. Cancer J 2010; 16: Wiese CH, Ittner KP, Graf BM et al. Palliative Notfälle Definition, Besonderheiten und therapeutische Entscheidungen. Notarzt 2011; 27: Wiese CH, Vossen-Wellmann A, Morgenthal HC et al. Emergency calls and need for emergency care in patients looked after by a palliative care team: Retrospective interview study with bereaved relatives. BMC Palliat Care 2008; 7: Ausband C, March JA, Brown LH. National prevalence of palliative care protocols in emergency medical services. Prehosp Emerg Care 2002; 6: Laufenberg-Feldmann R, Kappis B, Weber M et al. Leben retten sterben zulassen. Erfassung notärztlicher Einsätze bei Patienten in der Terminalphase. Schmerz 2011; 25: Mengual RP, Feldman MJ, Jones GR. Implementation of a novel prehospital advance directive protocol in southeastern Ontario. Can J Emerg Med 2007; 9: Rausch PG, Ramzy AI. Development of a palliative care protocol for emergency medical services. Ann Emerg Med 1991; 20: Nauck F, Alt-Epping B. Crises in palliative care a comprehensive approach. Lancet Oncol 2008; 9: LeGrand SB, Tropiano P, Marx JD et al. Dying at home: emergency medications for terminal symptoms. Am J Hosp Palliat Care 2001; 18: Zakon o pacientovih pravicah. Uradni list RS, št. 15/ Ciais JF, Ciais C, Pradier C et al. Emergencies in patients under- going palliative care at home. A qualitative study of telephone calls to Center 15. Presse Med 2002; 31: Ciais JF, Pradier C, Ciais C et al. Impact of a hospice home visit team on unwanted hospitalization of terminally-ill patients at home in acute medical emergencies. Presse Med 2007; 36:

68 Malačič S. Na stičišču paliativne oskrbe in urgentne medicine. 27. Stepan R, Sitte T, Graf BM et al. Kooperation von ambulanten palliativ- und notfallmedizinischen Strukturen. Z Palliativmed 2010; 11: Lopuh M, Pergarec Žansky I, Bassanesse A. Enoletne izkušnje z razvijanjem ambulantne paliativne mreže v okviru Centra za interdisciplinarno zdravljenje bolečine in paliativno oskrbo Splošne bolnišnice Jesenice. Golniški simpozij, Zbornik predavanj, Državni program paliativne oskrbe, marec Pridobljeno Makowski C, Marung H, Callies A et al. Notarzteinsätze bei Pallia- tivpatienten Algorithmus zur Entscheidungsfindung und Be- handlungsempfehlungen. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2013; 48: Wiese CHR et all. Betreuung von Palliativpatienten in Akutsituationen durch Rettungsassistenten. Wien Klin Wochenschr ; 120: DOI /s Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Uradni list RS, št. 72/06 - uradno prečiščeno besedilo. 62

69 Tomazin I. Etične dileme zdravnika nujne medicinske pomoči.. 11 ETIČNE DILEME ZDRAVNIKA NUJNE MEDICINSKE POMOČI Iztok Tomazin 1 1 Uvod Vtis je, da se aktualne družbene vrednote spreminjajo vse hitreje, hkrati s številnimi drugimi spremembami v družbi. Etika je sicer subjektiven koncept, ki se izmika jasnim definicijam, vendar naj bi temeljne etične vrednote zdravnikov kljub številnim spremembam, pritiskom in stranpotem v sodobni družbi, ostale enake kot že stoletja. Dolžnost in notranja nuja vsakega zdravnika je, da pri svojem delu in življenju nasploh sledi najvišjim etičnim merilom. Nujna zdravstvena oskrba je absolutna pravica in je univerzalne narave, ni je možno z ničemer pogojevati (1). Dolžnost nudenja nujne medicinske pomoči (NMP) je utemeljena v zakonih, v pravilih zdravstvenih organizacij, v obveznostih, ki jih prinaša zdravniški poklic in še posebej v etičnih načelih in predpisih (2). Zdravnik je temeljni in najbolj odgovoren nosilec zdravstvene dejavnosti, tudi NMP. V primeru potrebe po NMP zdravnika veže dolžnost ne glede na to, ali je zanjo zaprošen ali ne, ali je v delovnem razmerju ali ne, ne glede na njegov delovni čas, status upokojenca in podobno (3, 4). Deontološki kodeks pri zdravniku predpostavlja številne pozitivne lastnosti: nesebičnost, požrtvovalnost, pogum, spoštljivost in občutljivost do drugih, skromnost in kritičnost pri oceni lastnega dela in osebnosti, željo učiti se in poučevati, tovarištvo in iskrenost v odnosih, molčečnost, kadar gre za skrivnosti drugih in spet pogum, kadar se je treba odločati in prevzemati odgovornost (2). 2 Osnovni principi biomedicinske etike Osnovni principi biomedicinske etike so (5): 63 Avtonomija: pomembna je svoboda samoodločanja tistih, ki so z odločitvijo prizadeti. Bolnik ima pravico, da sprejme ali zavrne katerokoli predlagano terapijo. Poučen pristanek bolnika je ključen v procesu odločitve o postopkih zdravljenja in ima pozitiven vpliv na odnos med zdravnikom in bolnikom (6). Na to pravico je pomembno vplivala Helsinška deklaracija človekovih pravic in njene posodobitve (7). Za uveljavljanje te pravice pa mora biti bolnik ustrezno obveščen, kompetenten in brez pritiskov. V NMP je to pogosto težko uveljaviti. Paternalistični odnos med zdravnikom in bolnikom je v sodobnem zdravstvu sicer preživet (8), v NMP pa je položaj specifičen bolnik zaradi hude stiske ali celo nezavesti zelo pogosto ne more sam odločati o terapiji, pač pa naj bi to z najboljšimi nameni in v skladu z doktrino ob upoštevanju etičnih načel storili zdravstveni delavci. Ne škodovati: večina medicinskih posegov vsebuje določeno tveganje, zato je to načelo relativno. Ni sprejemljivo povzročati škodo namenoma in po nepotrebnem, če ni uravnotežena z večjim dobrim za bolnika. Npr. ne oživljamo v brezupnih primerih, ko bi le podaljševali agonijo in ovirali naraven potek umiranja. Dobronamernost: zdravstveni delavci naj s svojimi dejanji bolniku koristijo na najboljši možen način. V strokovnem pogledu to pomeni uporabo vsega razpoložljivega znanja in virov, sledenje doktrini, upoštevanje vseh dejavnikov, ki bi lahko bili pomembni za izhod postopkov in zadovoljstvo bolnika in/ali njegovih svojcev. 1 Prim. dr. Iztok Tomazin, dr. med., Osnovno zdravstvo Gorenjske, OE Zdravstveni dom Tržič, Blejska 10, 4290 Tržič

70 Tomazin I. Etične dileme zdravnika nujne medicinske pomoči.. Pravičnost: skrb in dolžnost, da se omejeni zdravstveni viri razporedijo med ljudi po načelih enakopravnosti in poštenosti. Ta princip je lahko na veliki preizkušnji pri množičnih nesrečah, ko imamo premalo človeških, materialnih in drugih virov, da bi hitro in optimalno oskrbeli vse, ki potrebujejo NMP. Dostojanstvo in poštenost: bolnik ima vedno pravico ohraniti dostojanstvo, kar pomeni spoštljivo, pošteno obravnavo ne glede na okoliščine. 3 Posebnosti etike v nujni medicinski pomoči Zaradi specifike dela se v NMP zelo pogosto in intenzivno soočamo s številnimi etičnimi dilemami. Zaradi hitrosti, intenzivnosti in usodnosti dogajanj, ki jih obravnavamo v NMP, so te dileme lahko zelo hude in težko rešljive. Časa za poglobljen razmislek in odločanje je pogosto zelo malo ali celo nič, npr. pri oživljanju. Strokovno in etično najbolj izpostavljeno področje NMP je oživljanje, kjer gre za številna vprašanja in dileme, povezane z življenjem in smrtjo ali hudimi posledicami za bolnika in njegove svojce (9) Etika pri oživljanju Pred ali med oživljanjem zdravniki sprejemamo odločitve, ki imajo pogosto pomembne, daljnosežne posledice (10). Ob strokovnem napredku medicine in izboljšanju organizacije zdravstva je vedno več ljudi, ki so bili uspešno oživljani. Posledice»uspešnega«oživljanja pa so lahko različne od podaljšanja agonije umiranja, nadaljevanje življenja z bistveno slabšo kakovostjo, do preživetja s čim manj ali celo brez posledic (11). Slednje je seveda primarni cilj ukrepov in prizadevanj ekip NMP. V primerih oživljanja se zdravstveni delavci soočamo z dvema temeljnima strokovnima in tudi etičnima dilemama: kdaj oziroma koga sploh začeti oživljati in kdaj prenehati z oživljanjem. Odločitve temeljijo na pogosto zahtevnem ravnotežju med pričakovanimi koristmi (prognoza, posledice), tveganji in ceno za vse udeležence procesa (bolnika, svojca in zdravstvene delavce). Zdravniki moramo upoštevati učinkovitost in prognozo oziroma smiselnost oživljanja ter bolnikove želje oziroma odločitve (12, 13). V NMP na terenu praviloma ne poznamo bolnikovih želja glede oživljanja niti ne njegovih komorbidnosti, zato praviloma vedno takoj začnemo z oživljanjem in šele nato pridobivamo podatke. Ni primerno začeti oživljati, če je vnaprej jasno, da bo neuspešno (očitna ireverzibilna oziroma z življenjem nezdružljiva stanja) ali če je to proti bolnikovi volji (14). V večini držav o opustitvi ali prekinitvi oživljanja odloča in zanjo odgovarja zdravnik, na terenu izjemoma od njega pooblaščeni zdravstveni delavec (9). Posebej občutljiva tema z veliko čustvenega naboja je oživljanje otrok, kjer se težje odločimo za prekinitev oživljanja kljub slabi prognozi (15). Številni dejavniki vplivajo na odločitev o prenehanju oživljanja (anamneza, starost, komorbidnost, pričakovana prognoza na podlagi časa od zastoja srca do začetka oživljanja, začetnega ritma v EKG, čustva ipd.) (16). V splošnem oživljamo dokler je prisotna VF, nehamo pa po 20 minutah asistolije, če ni prisoten kateri od reverzibilnih vzrokov npr. podhladitev ali vnos zdravil s sedativnimi učinki. Starost ima manjši vpliv na izid oživljanja kot pa spremljajoče bolezni ali na začetku oživljanja prisoten srčni ritem. V splošnem so otroci tolerantnejši za posledice hipoksije, starostniki pa manj. Toda pristop mora biti Individualen, upoštevati moramo vse okoliščine! Ključna je klinična presoja, da se zastoj ne odziva na naše ukrepe. Posebno poglavje je oživljanje bolnika z brezupno prognozo zaradi ohranjanja organov. Glede tega vprašanja so med državami velike razlike, ni enotnih stališč, gre za zahtevno etično in pravno vprašanje (17, 18).

71 Tomazin I. Etične dileme zdravnika nujne medicinske pomoči.. Svojci v večini primerov želijo biti prisotni pri oživljanju (19). Z naše strani je potreben občutek in upoštevanje kulturnega in družinskega okolja oziroma njegove specifike. Ni primerno in ne pošteno prevaliti odgovornosti in odločanja o postopkih NMP ali npr. (ne)začetku ali prenehanju oživljanja na svojce. Včasih je prisotna dilema ali je etično izvesti določene postopke oživljanja v brezupnem primeru ali po neuspešnem oživljanju zaradi vaje npr. intubacijo. O tem ni jasnih strokovnih in etičnih stališč, potrebno je upoštevati kulturno okolje, svojce in seveda stališče bolnika, če ga imamo. (20, 21). 5 Kazenskopravni vidiki nudenja NMP Pravo vse intenzivneje posega v medicino. Med pravnimi panogami, ki se ukvarjajo z medicino, je tudi kazensko pravo s podpanogo medicinsko kazensko pravo, ki se pretežno ukvarja s kaznivimi dejanji zoper življenje in telo. Potrebno je poudariti, da neetično dejanje ni vedno tudi kaznivo, po drugi strani pa je kršitev zdravniške stroke nujno prvi, elementarno konstitutivni element kaznivega dejanja. V zvezi z oživljanjem so trije značilni sklopi situacij, ki so za zdravnika lahko relevantne z vidika medicinskega kazenskega prava: 1. Zdravnik ne oživlja bolnika, čeprav bi v skladu s svojo poklicno dolžnostjo to moral storiti (opustitev zdravstvene pomoči po 189. Členu KZ). V primeru skrajne sile npr. ob veliki nevarnosti za zdravnika, če bi se lotil oživljanja, pa ni nujno, da je opustitev tudi protipravna. 2. Zdravnik bolnika sicer oživlja, a ne ravna v skladu s pravili medicinske znanosti in stroke. 3. Zdravnik bolnika oživlja, čeprav je ta izrecno izrazil drugačno voljo (22). Etične odločitve niso vedno tudi najbolj pravilne s pravnega vidika, kar izvajalce NMP lahko spravlja v dodatne dileme in stiske. Zato je pri izvajanju NMP potrebno poleg upoštevanja strokovnih smernic in etičnih načel potrebno tudi čim bolje poznati pravno regulacijo tega področja. 6 Etika in odnosi v ekipi NMP V odnos med zdravnikom in bolnikom, ki je temelj vsakega procesa zdravljenja, se neogibno vpletajo tudi odnosi zdravnika do njegovih sodelavcev. V medsebojnih odnosih znotraj tima se kaže strokovna, človeška in moralna zrelost njegovih posameznih članov. Vsi člani tima imajo etično obvezo za profesionalne in spoštljive medsebojne odnose, ki pa so po svoji naravi neenaki zaradi različnih vlog, znanja, izkušenosti in odgovornosti. 65 Biti zdravnik pogosto pomeni tudi biti osamljen pri strokovnih odločitvah, v odgovornosti, izpostavljenosti in še čem. To še posebej velja za delo v NMP. V Sloveniji je vodja praviloma tri članske ekipe NMP zdravnik, ki sprejema vse ali veliko večino odločitev o izvedbi intervencije in za svoje odločitve in postopke tudi odgovarja. Kot vodja tima je zdravnik odgovoren tudi za spoštovanje vseh etičnih načel pri obravnavi bolnika (23). Med intervencijami NMP pa zaradi že omenjenih značilnosti (hitrost, usodnost, intenzivnost ) praviloma ni časa za usklajevanja ali za različne sproščene oblike komunikacije. Vse mora potekati hitro, odločno, napetost je velika. Vendar tudi tu pomagajo osnovna načela profesionalnosti.

72 Tomazin I. Etične dileme zdravnika nujne medicinske pomoči Primeri Pri vsakdanjem delu v NMP pogosto ni lahkih, enostavnih in univerzalnih rešitev za etične dileme. Nekaj tipičnih primerov: Oživljanje človeka po poskusu samomora. Da ali ne? Večkrat, tudi pisno, je izrazil željo po smrti, prisotni svojci pa si želijo, da bi (pre)živel. V prometni nesreči so hudo poškodovani dveletni otrok, njegova mati in najhuje poškodovan vinjen voznik, povzročitelj nesreče. Koga bi ob omejenih virih najprej oskrbeli? Dodatni postopki oživljanja pri brezupnem bolniku zaradi»vaje«? Zahtevna intervencija NMP na terenu. Formalni vodja ekipe je mlada, neizkušena zdravnica, poleg nje dva starejša, mnogo bolj izkušena zdravstvena tehnika. Kdo vodi intervencijo, kdo odloča o ukrepih? Taka situacija lahko sproži nekatere etične dileme in možnost za konflikte ali neoptimalno oskrbo bolnika. Poškodovan voznik v gorečem avtu. Ali naj ekipa NMP takoj začne z reševanjem ob velikem tveganju za svoja življenja in zdravje, ali naj počaka usposobljene gasilce? Ob sedanji organizaciji NMP v pretežnem delu Slovenije, ko je služba NMP pogosto organizirana vzporedno z delom v ambulanti družinske medicine, se lahko zdravnik znajde v veliki dilemi in stiski, ali zapustiti ambulanto in oditi na teren, ali ostati v ambulanti in nadaljevati delo s bolniki, med katerimi so lahko tudi hudo prizadeti. Odločitve so včasih zelo težke, pomagajo izkušnje, komunikacijske veščine (čim hitreje pridobiti čim boljše podatke o domnevno nujnem primeru na terenu), intuicija in še kaj. Vemo na primer, da je pred kratkim ne optimalno ukrepanje zdravnice v takem primeru privedlo do pravnomočne obsodbe in zaporne kazni. Ne smemo tudi pozabiti, da so etične dileme v medicini lahko vzrok stresa ali celo izgorevanja (24). 66

73 Tomazin I. Etične dileme zdravnika nujne medicinske pomoči.. 8 Literatura 1. Balažic J, Brulc U, Ivanc B, Korošec D, Kralj K, Novak K et al. Zakon o pacientovih pravicah s komentarjem. Ljubljana: Založba GV, Balažic J, Rott T. Etični vidiki oživljanja. V: Bručan A, Gričar M, Vajd R, ured. Urgentna medicina izbrana poglavja. Zbornik desetega mednarodnega simpozija o urgentni medicini. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2003: Milčinski J. Medicinska etika in deontologija. Dopisna delavska univerza Univerzum, Ljubljana, 1982: Kodeks medicinske deontologije Slovenije. Agencija za management in Založba Mondena. Delati etično; Kodeksi poklicne etike izpostavljenih poklicev in funkcij. Ljubljana, 2002: Beauchamp TL, Childress J. Principles of biomedical ethics. 6th ed. Oxford: Oxford University Press; Petek Šter M. Bolnikova samostojnost. V: Kersnik J, ured. Etika v družinski medicini. 20. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva, 2003: Association WM. Declaration of Helsinki Ethical principles for medical research involving human subjects adopted by the 18th WMA General Assembly Helsinki, Finland, June 1964 and amended at the 29th, 35th, 41st, 48th, 52nd, 55th and 59th WMA Assemblies. Helsinki: World Medical Association; Voljč B, Švab I. Etični problemi. V: Švab I, Rotar Pavlič D, ured. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva, 2002: Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, Steen PA, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 81 (2010) Vlahovič D. Etična razpotja oživljanja. V: Bručan A, Gričar M, Vajd R, ured. Urgentna medicina izbrana poglavja. Zbornik desetega mednarodnega simpozija o urgentni medicini. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2003: Jelatancev A, Hren T. Etika in oživljanje. V: Kersnik J, ured. Etika v družinski medicini. 20. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva, 2003: Mohr M, Kettler D. Ethical aspects of emergency medicine. Anaesthesist 1997; 46: Horsted TI, Rasmussen LS, Lippert FK, Nielsen SL. Outcome of out-of-hospital cardiac arrest why do physicians withhold resuscitation attempts? Resuscitation 2004; 63: Skrifvars MB, Vayrynen T, Kuisma M, et al. Comparison of Helsinki and Europea Resuscitation Council do not attempt to resuscitate guidelines, and a termination of resuscitation clinical prediction rule for out-of-hospital cardiac arrest patients found in asystole or pulseless electrical activity. Resuscitation 2010; 81: Wyllie J, Richmond S. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 2010;81: Larkin GL, Copes WS, Nathanson BH, Kaye W. Pre-resuscitation factors associated with mortality in 49,130 cases of in-hospital cardiac arrest: a report from the National Registry for Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2010; 81: Bell D. Emergency medicine and organ donation a core responsibility at a time of need or threat to professional integrity. Resuscitation 2010; 81: Rady MY, Verheijde JL, McGregor JL. Scientific, legal, and ethical challenges of end-of-life organ procurement in emergency medicine. Resuscitation 2010; 81: Doyle CJ, Post H, Burney RE, Maino J, Keefe M, Rhee KJ. Family participation during resuscitation: an option. Ann Emerg Med 1987; 16: Morag RM, DeSouza S, Steen PA, et al. Performing procedures on the newly deceased for teaching purposes: what if we were to ask? Arch Intern Med 2005; 165: Hergenroeder GW, Prator BC, Chow AF, Powner DJ. Postmortem intubation training: patient and family opinion. Med Educ 2007; 41: Korošec D, Ambrož M. Kazenskopravni vidiki oživljanja. V: Bručan A, Gričar M, Vajd R, ured. Urgentna medicina izbrana poglavja. Zbornik desetega mednarodnega simpozija o urgentni medicini. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2003: Kopčavar Guček N. Etika in odnosi znotraj zdravstvenega tima. V: Kersnik J, ured. Etika v družinski medicini. 20. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva, 2003: Teixeira C, Ribeiro O, Fonseca AM, Carvalho AS. Burnout in intensive care units - a consideration of the possible prevalence and frequency of new risk factors: a descriptive correlational multicentre study. BMC Anesthesiol Oct 31; 13(1): 38. doi: /

74 ..

75 Kadiš P. Mrliški ogled in pomen poznavanja postopkov sodne medicine za delo na terenu. 12 MRLIŠKI OGLED IN POMEN POZNAVANJA POSTOPKOV SODNE MEDICINE ZA DELO NA TERENU Peter Kadiš 1 1 Uvod Mrliški pregled je eno od tradicionalnih sodnomedicinskih opravil zdravnika splošne prakse (1). Zakon o zdravstveni dejavnosti namreč določa, da je potrebno za vsako umrlo osebo ugotoviti čas in vzrok smrti, kar lahko opravi le za to pooblaščeni zdravnik (2). Pravna podlaga za opravljanje mrliško pregledne službe je Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe iz leta 1993 z dopolnitvami (v nadaljevanju pravilnik) in Strokovna navodila za opravljanje mrliškega pregleda (3-5). Pravilnik je predvidel, da bi mrliško pregledno službo opravljali posebej pooblaščeni in usposobljeni zdravniki, vendar vse do danes do imenovanja mrliških preglednikov ni prišlo, zato je mrliško pregledna služba še vedno naložena vsem splošnim zdravnikom, ki opravljajo dežurno službo za določeno področje (z izjemo Ljubljane in bližnje okolice, kjer opravljajo mrliško pregledno službo specialisti sodne medicine). Za usposabljanje in izobraževanje zdravnikov mrliških preglednikov sta po pravilniku zadolžena Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete in Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, vendar zdravniki mrliški pregledniki pridobe večino znanja v sklopu fakultetnega študija in specializacije iz družinske medicine. Za organizacijo mrliško pregledne službe so zadolžene občine, ki s pristojnimi zdravstvenimi zavodi ali zasebnimi zdravniki sklenejo pogodbo o koncesiji, za nadzor nad strokovnim delom pa je zadolžen strokovni vodja zdravstvenega zavoda, v katerem je zdravnik mrliški preglednik zaposlen. Mrliško pregledna služba ima medicinski in pravni pomen (6). Medicinski pomen ima zaradi ugotavljanja smrti kot dokončnega prenehanja življenjskih funkcij in obstoja posameznika ter zaradi vodenja zdravstvene statistike o umrljivosti prebivalstva in vzrokov umrljivosti, ki so podlaga za planiranje zdravstvene politike in zdravstvene službe. Pravni pomen pa ima, ker z nastopom smrti preneha pravna sposobnost posameznika, s čimer nastopijo različne pravne posledice za sorodnike in druge osebe, ki izkažejo pravni interes, ter zaradi odkrivanja kaznivih dejanj zoper življenje in telo Naloge mrliško pregledne službe Mrliški preglednik mora biti o nastopu smrti obveščen najpozneje v 12 urah, mrliški pregled pa mora opraviti čim prej oziroma najkasneje v 24 urah, ob specifičnih klimatskih razmerah in v gosto naseljenih področjih v roku 12 ur, v primerih nenadne ali nasilne smrti pa v roku 4 ur (3). Zdravnik, ki je določen za opravljanje mrliško pregledne službe, ne more odkloniti dela, razen če je zaradi zdravstvenega stanja oproščen opravljanja zdravniških obiskov na domu, pred mrliškim pregledom pa ima vedno prednost zagotavljanje nujne medicinske pomoči. 1 Dr. Peter Kadiš, dr. med., Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvedska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec

76 Kadiš P. Mrliški ogled in pomen poznavanja postopkov sodne medicine za delo na terenu. 2.1 Ugotavljanje nastopa smrti oziroma mrtvorojenosti Ugotovitev in potrditev smrti je prva in tudi najpomembnejša dolžnost mrliškega preglednika. Nastop smrti se ugotavlja na podlagi znakov smrti in razvitosti mrliških sprememb. Znaki smrti so: prenehanje delovanja srca in krvnega obtoka (tipanje pulza nad velikimi arterijami, avskultacija prsnega koša, EKG posnetek), prenehanje dihanja (opazovanje gibanja prsnega koša, avskultacija prsnega koša, tipanje pretoka zraka skozi nosnici), prenehanje živčne vzdražnosti (neodzivnost, ugasel občutek za bolečino, izguba mišičnega tonusa, neizzivni refleksi svetlobni, kornealni) (7). Znaki smrti sami po sebi niso zanesljivi za potrditev smrti, saj je lahko oseba v stanju navidezne ali klinične smrti, ko je s takojšnjimi postopki oživljanja še mogoče vzpostaviti življenjske funkcije, zato je pri vsakem sumu navidezne ali klinične smrti potrebno brez odlašanja pristopiti k oživljanju. Še posebej je potrebno biti pazljiv pri dojenčkih in majhnih otrocih, podhlajenih osebah, pri poškodovanih z električnim tokom, utopljencih in zastrupljencih. Zanesljivo je mogoče smrt potrditi na podlagi razvitosti mrliških sprememb, ki jih delimo na zgodnje, kasne in sekundarne. Zgodnje mrliške spremembe so mrliška bledica, mrliška izsušitev, mrliška ohladitev, mrliške lise in mrliška okorelost, kasne gnitje in trohnenje trupla ter maceracija trupla, sekundarne pa razjede po živalih, učinki ognja na truplo in učinki vode na truplo (7). Do razvitosti mrliških sprememb, predvsem mrliških lis, mrliške okorelosti ali kasnih mrliških sprememb, mora biti v sodobnem času standard potrditve smrti ustrezno posnet EKG zapis prenehanja delovanja srca (asistolija) Ugotavljanje vzroka smrti Za vsako umrlo osebo je potrebno ugotoviti osnovni in neposredni vzrok, lahko pa dodatno še prehodni vzrok smrti in druga bolezenska stanja, ki so vplivala na nastop smrti. Osnovni vzrok smrti je bolezensko stanje ali poškodba, s katerim se je v organizmu začelo zaporedje patofizioloških dogodkov, ki so posredno ali neposredno pripeljali do smrti. Neposredni vzrok smrti je zadnja bolezen ali stanje, ki se je neposredno končalo s smrtjo, prehodni vzrok smrti pa je eno ali več bolezenskih (patofizioloških) stanj, ki so od osnovnega vodile do neposrednega vzroka smrti. Vzrok smrti se največkrat ugotovi na podlagi pridobljenih podatkov s strani svojcev umrlega ali očividcev smrti ter iz pokojnikove zdravstvene dokumentacije, včasih pa je vzrok smrti jasen že na podlagi samih okoliščin smrti in pregleda trupla. Kadar vzroka smrti ni mogoče ugotoviti na podlagi dosegljivih podatkov, je potrebno odrediti obdukcijo trupla. Strokovno nepravilno in nedopustno je mrliški pregled zaključiti z neznanim vzrokom smrti, dvomljivim vzrokom smrti ali se zadovoljiti zgolj z mehanizmom nastopa smrti. Opredeljen vzrok smrti so lahko samo tista bolezenska stanja in poškodbe, ki so zajeta v Mednarodni klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov (MKB). 2.3 Ugotavljanje načina smrti Poleg vzroka smrti je potrebno za vsako umrlo osebo opredeliti tudi način smrti, kar pomeni razvrstiti smrt v skupino naravne ali nasilne smrti. Naravno smrt nadalje razvrstimo na nenadno in pričakovano smrt, v obeh primerih pa je smrt posledica bolezenskega stanja ali prirojenih anomalij. Nasilno smrt pa razvrstimo na nezgodo, samomor in uboj. Uboj je smrt, ki jo povzroči druga oseba, samomor smrt, ki si jo povzroči umrli sam, nezgoda pa smrt, ki nastane zaradi različnih zunanjih okoliščin brez direktnega naklepa druge osebe ali umrlega samega. Način smrti je največkrat razviden iz samih okoliščin smrti ali ga je mogoče ugotoviti na podlagi izpovedb očividcev, v zapletenih primerih pa ga razkrijejo šele rezultati kriminalistične preiskave.

77 Kadiš P. Mrliški ogled in pomen poznavanja postopkov sodne medicine za delo na terenu. 2.4 Ugotavljanje časa smrti Za vsako umrlo osebo je potrebno ugotoviti čim bolj natančen čas smrti, ki ga je potrebno za potrebe upravnih organov zapisati z uro in minuto, če to ni mogoče pa v časovnem intervalu, ki je opredeljen z datumom, uro in minuto. Najnatančneje je mogoče čas smrti določiti na podlagi izpovedbe očividcev smrti osebe, sicer pa na podlagi razvitosti mrliških sprememb, merjenja telesne temperature jedra trupla, s pomočjo različnih laboratorijskih preiskav ali na podlagi drugih okoliščin (8). Mrliški preglednik čas smrti največkrat določi na podlagi izpovedbe očividcev in razvitosti mrliških sprememb, pri čemer imajo poseben pomen ohladitev trupla ter razvoj in spreminjanje mrliških lis, mrliške okorelosti in kasnih mrliških sprememb. Merjenje jedra temperature trupla (rektalno, pod jetri) ima poseben pomen v zgodnjem postmortalnem obdobju pri nasilnih smrtih, ki so posledica kaznivih dejanj, pri katerih je potrebno čim bolj natančno določiti čas smrti oziroma čas dogodka. Potrebno jo je izmeriti čim prej (ob samem mrliškem pregledu in še pred transportom trupla), za kar mora imeti mrliški preglednik med svojo opremo tudi ustrezen termometer. Določanje časa smrti na podlagi izmerjene temperature jedra trupla in s pomočjo laboratorijskih preiskav naj bo zaradi zapletenosti in možnih artefaktov v domeni strokovnjaka s področja sodne medicine. 2.5 Potrditev identitete umrlega Pred izdajo dokumentacije je potrebno ugotoviti in potrditi identiteto umrlega. Največkrat je to mogoče na podlagi navedb svojcev umrlega in njegovih osebnih dokumentov, pri neznanih ali močno gnilobno spremenjenih in razpadlih truplih pa je potrebno postopke identifikacije prepustiti ustrezno usposobljenim strokovnjakom s področja sodne medicine. Pri vsaki najdbi neznanega trupla je potrebno obvestiti policijo, ki vodi evidenco pogrešanih oseb in tudi prevzame nadaljnje zbiranje podatkov o umrli osebi ter usklajuje nadaljnje postopke identifikacije trupla. V veliko pomoč pri identifikaciji trupla so vse posebnosti, ki jih ugotovi na truplu mrliški preglednik, zato naj na njih policijo posebej opozori. Brez znane identitete trupla smrti ni mogoče prijaviti upravnim organom ali izvesti upepelitve trupla, lahko pa se pod posebnimi pogoji opravi pokop trupla Prijavljanje smrti zaradi nalezljive bolezni Vsako smrt zaradi nalezljive bolezni je potrebno prijaviti pristojnemu območnemu zavodu za zdravstveno varstvo in zdravstveni inšpekciji zaradi nadaljnjih epidemioloških preiskav, s katerimi se prepreči širjenje nalezljivih bolezni. Sum smrti zaradi nalezljive bolezni je podan, kadar je bolezen potekala z vročino, izpuščajem, bruhanjem, drisko, dušenjem, krči ali ohromelostjo, kadar je hkrati ali v kratkem času zapored zbolelo več oseb na istem območju s podobno bolezensko sliko ter kadar se je bolezen pojavila po neposrednem stiku z živalmi (5). V vseh primerih suma smrti zaradi nalezljive bolezni je potrebno odrediti obdukcijo trupla. 2.7 Prijavljanje nenaravnih (nasilnih) smrti organom pregona Kadar se ob mrliškem pregledu pojavi sum nenaravne oziroma nasilne smrti je mrliški preglednik dolžan mrliški pregled prekiniti in o smrti obvestiti policijo. To velja za vse vrste nasilne smrti, še posebej pa, kadar je podan sum, da je smrt v povezavi s kaznivim dejanjem. Dolžnost mrliškega preglednika je, da čim bolj zavaruje kraj najdbe trupla in po svoji moči prepreči dostop drugim osebam, nato pa počaka na prihod policije ali drugih organov pregona. Po prihodu policije nadaljuje z mrliškim pregledom in organom pregona nudi svojo pomoč pri lokalnem ogledu ter jim posreduje podatke o vzroku smrti, ugotovljenih poškodbah in drugih posebnostih na truplu, času smrti ter drugih okoliščinah, ki so pomembne za preiskavo. Ob mrliškem pregledu opozarja na ugotovljene sledove na truplu in pomaga pri njihovem zavarovanju. V kolikor je po opravljenem mrliškem pregledu znan vzrok smrti in so razjasnjene vse ostale okoliščine ter smrt ni v zvezi s kaznivim dejanjem lahko odredi pokop trupla in izda ustrezno dokumentacijo, sicer pa je potrebno odrediti obdukcijo trupla.

78 Kadiš P. Mrliški ogled in pomen poznavanja postopkov sodne medicine za delo na terenu. Sum nasilne smrti je upravičen v naslednjih primerih: nenadna smrt povsem zdrave osebe, najdene poškodbe na truplu (odrgnine, podplutbe, rane, opekline, prelomi), najdena nenavadna vsebina v telesnih odprtinah ali sumljive spremembe v njihovi okolici (še posebej obloge ali razjede na ustni sluznici ali jeziku), ugotovljeni sumljivi odtisi na vratu, prisoten krvav izcedek iz telesnih odprtin (ušes, nosnic, ust, spolovila), nenavadno obarvane mrliške lise (svetlo rdeče, višnjevo rdeče, rjave), nastop smrt po sumljivi bolezenski sliki (krči, bruhanje, dušenje, driska, omedlevica, po zaužiti pijači ali zdravilu), najdba trupla na nenavadnem mestu ali v nenavadnem položaju, vsaka najdba neznanega trupla ali posameznih delov trupla, prikriti porodi z mrtvim plodom oziroma novorojencem, nastop smrti med nestrokovnim zdravljenjem ali krajši čas po njem, ob drugih sumljivih zunanjih okoliščinah ali ob govoricah. (5) 2.8 Izdajanje ustrezne dokumentacije o opravljenem mrliškem pregledu Po opravljenem mrliškem pregledu je potrebo izdati prijavo smrti in zdravniško poročilo o vzroku smrti v ustreznem številu izvodov ter napisati zapisnik o mrliškem pregledu. (3) V primerih odrejene obdukcije je potrebno zbrati in naročilnici za obdukcijo priložiti tudi vso relevantno zdravstveno dokumentacijo, ki je v pomoč obducentu pri ugotavljanju vzroka smrti in izvedbi obdukcije Postopek mrliškega pregleda Mrliški pregled je potrebno opraviti v skladu s predpisanimi Strokovnimi navodili za opravljanje mrliškega pregleda. (5) Mrliški pregled se vedno opravlja na kraju najdbe trupla, razen v nevarnih okoliščinah, kjer je potrebno zaprositi za pomoč reševalce, gasilce ali druge usposobljene službe, da truplo prenesejo na varno, kjer lahko zdravnik mrliški preglednik brez nevarnosti zase strokovno opravi mrliški pregled. Na javnih mestih je potrebno zagotoviti pieteto do umrlega in preprečiti dostop javnosti. Mrliški pregled je potrebno vedno opraviti v celoti in popolno, po strokovno predpisanem postopku, saj je s tem v največji možni meri izključena možnost strokovne napake, zaradi katere bi mrliški preglednik napačno ugotovil nastop smrti, čas nastopa smrti, vzrok in način smrti ter druge pomembne okoliščine. Povsem nedopustno je opravljanje mrliškega pregleda na daljavo. Ob prihodu na kraj mrliškega pregleda mora mrliški preglednik takoj preveriti znake smrti in v primeru suma navidezne ali klinične smrti takoj pričeti z oživljanjem. V te namene je potrebno mrliškemu pregledniku v vseh primerih omogočiti takojšen dostop do trupla, po potrditvi smrti pa naj se mrliški preglednik v primerih nasilne smrti ravna po navodilih preiskovalcev, katerim naj ob ogledu nudi zahtevano strokovno pomoč. Po potrditvi smrti naj mrliški preglednik od svojcev umrlega ali očividcev najprej zbere informacije o dogodku, bolezenskem stanju umrlega in načinu umiranja ter v kolikor je mogoče, pridobi in pregleda razpoložljivo zdravstveno dokumentacijo. V te namene se lahko tudi posvetuje z osebnim zdravnikom umrlega. Po zbranih podatkih je potrebno natančno pregledati truplo in sicer v celoti, tako oblečeno kot golo, truplo je potrebno tudi obrniti iz prvotne lege in pregledati nižjo plat. Ob pregledu naj bo mrliški preglednik posebej pozoren na izraženost mrliških sprememb ter morebitne vidne poškodbe na truplu, še posebej na zakritih delih telesa (lasišču, hrbtu, prsnem košu) in vratu. S tipanjem in polaganjem rok po truplu oceni ohladitev trupla, iztisljivost mrliških lis in izraženost mrliške okorelosti ter ugotavlja morebitne zlome lobanjskih kosti, dolgih kosti udov, medenice, reber in vratne hrbtenice. Ob pregledu trupla je potrebno pozornost posvetiti tudi telesnim odprtinam in njihovi okolici zaradi morebitne tuje vsebine, izcedkov iz odprtin ali sumljivih sprememb v njihovi okolici.

79 Kadiš P. Mrliški ogled in pomen poznavanja postopkov sodne medicine za delo na terenu. V kolikor mrliški preglednik ob pregledu trupla najde sumljive spremembe, ki govorijo v prid nasilne smrti, mora mrliški pregled prekiniti, zavarovati truplo in neposredno okolico ter nemudoma obvestiti policijo, nato pa pred nadaljevanjem mrliškega pregleda počakati na prihod preiskovalcev. V posebnih okoliščinah je potrebno ob mrliškem pregledu izmeriti tudi temperaturo jedra trupla, zavarovati sledi na rokah z namestitvijo plastičnih vrečk, natančneje ugotavljati izraženost zgodnjih mrliških sprememb zaradi ocene časa smrti ter odvzeti telesne tekočine za nadaljnje laboratorijske preiskave (7). V kolikor zdravnik ob mrliškem pregledu nesporno potrditi naravno smrt ter ugotovi vzrok smrti in je znana tudi identiteta umrlega in čas smrti, odredi pokop trupla ter izda potrebno dokumentacijo, v nasprotnem primeru pa je potrebno odrediti obdukcijo trupla in prav tako izdati ustrezno dokumentacijo za prevoz trupla na pristojno prosekturo ter za obducenta priložiti (v zapečateni kuverti) relevantno medicinsko dokumentacijo in zapisnik o mrliškem pregledu. Na željo svojcev lahko mrliški preglednik odstrani tudi osebne predmete iz oblačil ali s trupla pokojnika ter morebitne medicinske pripomočke namenjene zdravljenju neposredno pred smrtjo (npr. katetre, venske kanale, kanile), kar naj tudi zabeleži v zapisnik o mrliškem pregledu. Za opravljanje mrliškega pregleda mora imeti mrliški preglednik na voljo ustrezno opremo, ki naj bo spravljena v posebni mrliško pregledni torbi, prevozno sredstvo in komunikacijsko opremo. Poleg osebne zaščitne opreme so nujno potrebni še osnovni pripomočki za oživljanje, prenosni EKG aparat, osnovni medicinski inštrumenti (pincete, prijemalke, skalpel), ustrezen termometer, komplet za odvzem telesnih tekočin s trupla in v sodobnem času tudi fotoaparat. 4 Dokumentacija ob mrliškem pregledu Po opravljenem mrliškem pregledu je mrliški preglednik dolžan izdati in izpolniti ustrezno dokumentacijo, ki naj bo natipkana ali drugače čitljivo izpisana (s tiskanimi črkami). Za upravne organe in urejanje pogreba je potrebno izdati prijavo smrti (priloga 1) na predpisanem obrazcu, ki obsega osebne podatke umrlega, natančen datum in čas smrti, kraj smrti ter podatke o prijavitelju. Za zdravstveno statistiko je potrebno izdati zdravniško potrdilo o smrti in vzroku smrti (priloga 2), na katerem je potrebno poleg osebnih podatkov umrlega ter kraju in času smrti predvsem natančno opredeliti vzrok smrti in sicer v skladu s predpisi z natančno opredelitvijo neposrednega in osnovnega vzroka smrti ter pri nasilnih smrti tudi načina smrti. Oba navedena dokumenta mrliški preglednik pošlje na pristojni upravni organ ali vroči v roke svojcem, čeprav bi bilo zaradi varstva osebnih podatkov ustrezneje, da bi se zdravniško potrdilo o smrti in vzroku smrti pošiljalo zapečateno neposredno na pristojni območni zavod za zdravstveno varstvo. V primeru smrti ploda, če je nosečnost trajala manj kot 22 tednov in plod ob rojstvu ni kazal nobenih znakov življenja, mrliški preglednik izpolni le prijavo fetalne smrti, ki jo pošlje pristojnemu območnemu zavodu za zdravstveno varstvo. (3) V kolikor mrliški preglednik odredi obdukcijo trupla, izpolni oba zgoraj navedena dokumenta s podatki, ki so mu ob mrliškem pregledu znani, ter izda naročilnico za sanitarno obdukcijo. 73

80 Kadiš P. Mrliški ogled in pomen poznavanja postopkov sodne medicine za delo na terenu. O opravljenem mrliškem pregledu je nujno potrebno sestaviti tudi zapisnik o mrliškem pregledu in ga ustrezno arhivirati. Zapisnik o mrliškem pregledu mora obsegati naslednje podatke: zaporedno številko mrliškega pregleda, osebne podatke umrlega (ime in priimek, datum in kraj rojstva, stalno bivališče, začasno bivališče, izobrazbo, poklic, stan), kraj in čas smrti, kraj in čas mrliškega pregleda, čas obvestila o mrliškem pregledu, zbrane podatke o smrti in bolezenskem stanju pokojnega z zabeleženim virom podatkov ter imenom in zaposlitvijo osebnega zdravnika umrlega, ugotovitve ob pregledu trupla (telesni opis, mrliške spremembe, druge spremembe na truplu, oblačila in predmeti), opravljeni posegi na truplu (odvzem telesnih tekočin, meritve temperature jedra trupla), vzrok smrti z ustrezno diagnozo, odredbe mrliškega preglednika (pokop, obdukcija, obveščanje pristojnih organov), podpis in žig zdravnika - mrliškega preglednika. O opravljenih mrliških pregledih je mrliški preglednik dolžan voditi evidenco mrliških pregledov, ki se mora trajno hraniti in biti vedno dostopna za morebitne poizvedbe, vsebovati pa mora osnovne podatke o umrlem ter o času in kraju mrliškega pregleda Sanitarna obdukcija Sanitarno obdukcijo se po pravilniku odredi ob mrliškem pregledu, kadar je za razjasnitev določenih dejstev potreben natančnejši pregled in raztelešenje trupla. Sanitarno obdukcijo je potrebno odrediti v naslednjih primerih: neznan vzrok smrti, sum nalezljive bolezni, na zahtevo lečečega zdravnika umrlega, na zahtevo preiskovalnega sodnika. V vseh navedenih primerih je plačnik obdukcije in stroškov povezanih z njo občina stalnega bivališča pokojnika, če ta ni znana pa občina kraja smrti. V kolikor se kasneje izkaže, da je smrt posledica kaznivega dejanja, spadajo stroški obdukcije med stroške kazenskega postopka. Sanitarna obdukcija se lahko opravi tudi na zahtevo ožjih svojcev umrlega (zakonca, staršev, odraslih otrok), če se ti ne strinjajo z ugotovljenim vzrokom smrti, vendar v tem primeru nosijo stroške obdukcije sami. (3,4) Sanitarno obdukcijo opravi specialist sodne medicine ali patolog v ustreznih prostorih (prosekturah), praviloma na Inštitutih za sodno medicino ali na Oddelkih za patologijo regionalnih bolnišnic. 6 Odvzem telesnih tekočin iz trupla Na zahtevo preiskovalnih organov je mrliški preglednik dolžan odvzeti tudi telesne tekočine iz trupla za alkoholimetrične ali toksikološke preiskave. (9) Rutinsko se odvzame vzorec krvi iz leve ali desne stegenske vene in vzorec urina. Vzorec krvi se odvzame skozi kratko incizijo kože in podkožja v dimeljskem predelu ter z aspiracijo krvi v čisto injekcijsko brizgo iz lagunice v podkožju, vzorec urina pa s suprapubično punkcijo sečnega mehurja. Pri odvzemu je potrebno paziti, da se biološki material ne razredči z vodo ali kontaminira s snovmi iz okolice. Po odvzemu se vzorci ustrezno zavarujejo (v epruvetah) in označijo ter izročijo preiskovalnim organom za nadaljnje poslovanje. Jemanje vzorcev telesnih tekočin za ugotavljanje vzroka smrti brez sočasne obdukcije trupla ni strokovno ustrezno.

81 Kadiš P. Mrliški ogled in pomen poznavanja postopkov sodne medicine za delo na terenu. 7 Literatura 1. Milčinski J. Sodna medicina. Ljubljana: Državni sekretariat za notranje zadeve LRS, 1956: Zakon o zdravstveni dejavnosti. Ljubljana: Uradni list Republike Slovenije 2005; 23 (778): Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe. Ljubljana: Uradni list Republike Slovenije 1993; 56 (2045): Pravilnik o spremembah in dopolnitvah Pravilnika o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe. Ljubljana: Uradni list Republike Slovenije 2008; 15 (457): Strokovna navodila za opravljanje mrliškega pregleda. Ljubljana: Uradni list Republike Slovenije 1993; 56 (2046): Balažic J, Štefanič B, ed. Mrliškopregledna služba v Republiki Sloveniji. VIII. Spominsko srečanje akademika Janeza Milčinskega, december Ljubljana: Inštitut za sodno medicino, Krause D, Schneider V, Blaha R. Leichenschau am Fundort. Magdeburg: Ullstein Medical, Saukko P, Knight B. Knight's Forensic Pathology. London: Edward Arnold Ltd, Schmidt U. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. In: Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. Zbornik ob 35. letnici Inštituta za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze Edvarda Kardelja v Ljubljani. Ljubljana: Dopisna delavska univerza UNIVERZUM, 1980:

82 Kadiš P. Mrliški ogled in pomen poznavanja postopkov sodne medicine za delo na terenu. Priloga 1 76

83 Kadiš P. Mrliški ogled in pomen poznavanja postopkov sodne medicine za delo na terenu. Priloga 2 77

AKCIJSKI NAČRT VILJEM JULIJAN za izboljšanje stanja na področju redkih bolezni v Sloveniji Ob priložnosti svetovnega dneva redkih bolezni 28. februarj

AKCIJSKI NAČRT VILJEM JULIJAN za izboljšanje stanja na področju redkih bolezni v Sloveniji Ob priložnosti svetovnega dneva redkih bolezni 28. februarj AKCIJSKI NAČRT VILJEM JULIJAN za izboljšanje stanja na področju redkih bolezni v Sloveniji Ob priložnosti svetovnega dneva redkih bolezni 28. februarja 2019 v Skladu Viljem Julijan podajamo pobudo za izboljšanje

Prikaži več

univerzitetni klinični center ljubljana University Medical Centre Ljubljana PEDIATRIČNA KLINIKA Klinični oddelek za neonatologijo Bohoričeva L

univerzitetni klinični center ljubljana University Medical Centre Ljubljana PEDIATRIČNA KLINIKA Klinični oddelek za neonatologijo Bohoričeva L univerzitetni klinični center ljubljana University Medical Centre Ljubljana PEDIATRIČNA KLINIKA Klinični oddelek za neonatologijo Bohoričeva 20 1000 Ljubljana, Slovenija Tel.: (01) 522 34 01 Fax.: (01)

Prikaži več

program-ivz

program-ivz Konferenca Skupaj za zdravje! Obeležitev 10. obletnice Nacionalnega programa primarne preventive srčno-žilnih bolezni 2013 in izzivi prihodnosti 7. in 8. oktober 2013, Brdo pri Kranju, Slovenija Ponedeljek,

Prikaži več

PowerPointova predstavitev

PowerPointova predstavitev Slovensko združenje paliativne in hospic oskrbe, NA STIČIŠČU: PALIATIVNA OSKRBA IN ONKOLOGIJA 9.10.2018, Onkološki inštitut Ljubljana Vloga Internistične prve pomoči pri oskrbi bolnikov z rakom v paliativni

Prikaži več

zdr04.doc

zdr04.doc Raziskava o navadah ljudi pri uporabi zdravil Q0) anketar oznaci ali odgovarja... 1 skrbnik 2 ostali Q1) ZA ZACETEK BI VAM ZASTAVIL(A) NEKAJ VPRAŠANJ O VAŠEM ZDRAVJU IN ZDRAVSTVENIH NAVADAH. KAJ BI REKLI,

Prikaži več

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation V pomurski regiji bliže k izboljšanju razumevanja motenj razpoloženja Novinarska konferenca, 14. maj 2019 Partnerja programa: Sofinancer programa: Novinarsko konferenco so organizirali: Znanstvenoraziskovalni

Prikaži več

(Microsoft Word - ANALIZA ANKET_So\236itje_Kr\232ko)

(Microsoft Word - ANALIZA ANKET_So\236itje_Kr\232ko) Splošno o projektu ANALIZA ANKET Projekt Sožitje za večjo varnost v cestnem prometu se od meseca marca 201 postopoma izvaja po celotni Sloveniji, z namenom, da bi se starejši vozniki in voznice na naših

Prikaži več

Opozorilo: Neuradno prečiščeno besedilo predpisa predstavlja zgolj informativni delovni pripomoček, glede katerega organ ne jamči odškodninsko ali kak

Opozorilo: Neuradno prečiščeno besedilo predpisa predstavlja zgolj informativni delovni pripomoček, glede katerega organ ne jamči odškodninsko ali kak Opozorilo: Neuradno prečiščeno besedilo predpisa predstavlja zgolj informativni delovni pripomoček, glede katerega organ ne jamči odškodninsko ali kako drugače. Neuradno prečiščeno besedilo Pravilnika

Prikaži več

Microsoft Word - Strokovno srečanje ob svetovnem dnevu zdravja_mediji.docx

Microsoft Word - Strokovno srečanje ob svetovnem dnevu zdravja_mediji.docx SPOROČILO ZA JAVNOST Novo mesto, 16. aprila 2018 Strokovno srečanje ob Svetovnem dnevu zdravja NEENAKOST V ZDRAVJU V LUČI DOLGOŽIVE DRUŽBE Novo mesto, 16. aprila 2018 - Na Fakulteti za zdravstvene vede

Prikaži več

Microsoft Word - SEP, koncnaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Microsoft Word - SEP, koncnaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Osnovna šola bratov Letonja telefon/fax: (03) 8965300, 8965304 Šmartno ob Paki 117 e-pošta: os-bl-smartno@guest.arnes.si 3327 Šmartno ob Paki spl. stran: www.ossmartno.si SAMOEVALVACIJSKO POROČILO SODELOVANJE

Prikaži več

Microsoft Word - Navodila za prijavo raziskav na OIL doc

Microsoft Word - Navodila za prijavo raziskav na OIL doc Navodila za prijavo raziskav na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI) Definicije raziskav Na OI izvajamo več oblik raziskovalnega dela v vseh organizacijskih enotah. Raziskovalno delo delimo na tri kategorije:

Prikaži več

Opozorilo: Neuradno prečiščeno besedilo predpisa predstavlja zgolj informativni delovni pripomoček, glede katerega organ ne jamči odškodninsko ali kak

Opozorilo: Neuradno prečiščeno besedilo predpisa predstavlja zgolj informativni delovni pripomoček, glede katerega organ ne jamči odškodninsko ali kak Opozorilo: Neuradno prečiščeno besedilo predpisa predstavlja zgolj informativni delovni pripomoček, glede katerega organ ne jamči odškodninsko ali kako drugače. Neuradno prečiščeno besedilo Programa pripravništva

Prikaži več

Koncept prenove informacijskega sistema DP ZORA reševanje strokovnih dilem na področju ginekologije OCENA IZOBRAŽEVANJA Pripravili sodelavci presejaln

Koncept prenove informacijskega sistema DP ZORA reševanje strokovnih dilem na področju ginekologije OCENA IZOBRAŽEVANJA Pripravili sodelavci presejaln Koncept prenove informacijskega sistema DP ZORA reševanje strokovnih dilem na področju ginekologije OCENA IZOBRAŽEVANJA Pripravili sodelavci presejalnega programa in registra ZORA Onkološki inštitut Ljubljana

Prikaži več

Raziskava o zadovoljstvu otrok z življenjem in odraščanjem v Sloveniji Ob svetovnem dnevu otrok sta UNICEF Slovenija in Mediana predstavila raziskavo

Raziskava o zadovoljstvu otrok z življenjem in odraščanjem v Sloveniji Ob svetovnem dnevu otrok sta UNICEF Slovenija in Mediana predstavila raziskavo Raziskava o zadovoljstvu otrok z življenjem in odraščanjem v Sloveniji Ob svetovnem dnevu otrok sta UNICEF Slovenija in Mediana predstavila raziskavo o zadovoljstvu otrok z življenjem in odraščanjem v

Prikaži več

Microsoft PowerPoint - M. Horvat [Samo za branje]

Microsoft PowerPoint - M. Horvat [Samo za branje] VLOGA PATRONAŽNE SLUŽBE V KONTINUIRANI ZDRAVSTVENI NEGI PACIENTA USTREZNA IN PRAVOČASNA INFORMACIJA PODLAGA ZA VARNO IN KAKOVOSTNO OBRAVNAVO Murska Sobota, 15. Marec 2007 Martina Horvat, dipl. med. sestra

Prikaži več

Zdravstveno zavarovanje12a_brez pik_poceckana.indd

Zdravstveno zavarovanje12a_brez pik_poceckana.indd Zdravstveno zavarovanje in socialna varnost bolnika s kronično ledvično boleznijo Zdravstveno zavarovanje12a_brez pik_poceckana.indd 1 Igor Rus 1.7.2010 11:49:18 Podlaga za vse so človekove pravice, ki

Prikaži več

Slide 1

Slide 1 MODEL ODLIČNOSTI REFERENČNE AMBULANTE Darinka Klančar NAMEN PREDSTAVITVE European Practice Assessment EPA Evropski model poslovne odličnosti EFQM Samoocena ambulante/odličnost ambulante EPA European Practice

Prikaži več

Na podlagi tretjega odstavka 64. člena zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 9/92, 45/94, 37/95, 8/96, 59/99, 90/99, 98/99, 31/00 in 36

Na podlagi tretjega odstavka 64. člena zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 9/92, 45/94, 37/95, 8/96, 59/99, 90/99, 98/99, 31/00 in 36 Na podlagi tretjega odstavka 64. člena zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 9/92, 45/94, 37/95, 8/96, 59/99, 90/99, 98/99, 31/00 in 36/00), 12. ter 15. člena pravilnika o pripravništvu

Prikaži več

INFORMACIJE

INFORMACIJE INFORMACIJE O 10. MLADINSKI POLETNI ŠOLI SLOVENŠČINE Prihod in namestitev Prihod: Dijake, ki boste stanovali v Dijaškem domu Bežigrad, pričakujemo v Ljubljani v nedeljo, 28. junija, od 15.00 naprej. Informativni

Prikaži več

Katalonija, Reus julij 2017 POROČILO ENOMESEČNE IFMSA KLINIČNE IZMENJAVE Ime, priimek, letnik: Maša Lukež, 6. letnik (za več informacij me lahko konta

Katalonija, Reus julij 2017 POROČILO ENOMESEČNE IFMSA KLINIČNE IZMENJAVE Ime, priimek, letnik: Maša Lukež, 6. letnik (za več informacij me lahko konta Katalonija, Reus julij 2017 POROČILO ENOMESEČNE IFMSA KLINIČNE IZMENJAVE Ime, priimek, letnik: Maša Lukež, 6. letnik (za več informacij me lahko kontaktiraš na 041 529 631 ali pišeš na masa.lukez@gmail.com)

Prikaži več

Povratne informacije pri 74 bolnikih

Povratne informacije pri  74 bolnikih Primarij Tatjana Erjavec, dr.med., specialistka interne medicine Telesna vadba po možganski kapi v bivalnem okolju V projekt smo vključili vse v letu 2006 obstoječe klube v Sloveniji. Odzvalo se jih je

Prikaži več

Na podlagi petega odstavka 92. člena, drugega odstavka 94. člena in 96. člena Zakona o duševnem zdravju (Uradni list RS, št. 77/08) izdaja minister za

Na podlagi petega odstavka 92. člena, drugega odstavka 94. člena in 96. člena Zakona o duševnem zdravju (Uradni list RS, št. 77/08) izdaja minister za Na podlagi petega odstavka 92. člena, drugega odstavka 94. člena in 96. člena Zakona o duševnem zdravju (Uradni list RS, št. 77/08) izdaja minister za delo, družino in socialne zadeve v soglasju z ministrom

Prikaži več

Microsoft Word - 6.1splmed.doc

Microsoft Word - 6.1splmed.doc 6.1. Zdravstve služba splošne medice je e od zdravstvenih služb, ki izvaja dejavnost osnovnega zdravstvenega varstva. Uporabniku zdravstvenega varstva je dostop brez potnice praviloma predstavlja prvi

Prikaži več

PROJEKT SOŽITJE ZA VEČJO VARNOST V CESTNEM PROMETU Velenje, april 2015 ANALIZA ANKET Splošno o projektu Projekt Sožitje za večjo varnost v cestnem pro

PROJEKT SOŽITJE ZA VEČJO VARNOST V CESTNEM PROMETU Velenje, april 2015 ANALIZA ANKET Splošno o projektu Projekt Sožitje za večjo varnost v cestnem pro ANALIZA ANKET Splošno o projektu Projekt Sožitje za večjo varnost v cestnem prometu se od meseca marca 2015 postopoma izvaja po celotni Sloveniji, z namenom, da bi se starejši vozniki in voznice na naših

Prikaži več

NOGOMETNO SRCE Mojca Gubanc Mojca Gubanc

NOGOMETNO SRCE Mojca Gubanc Mojca Gubanc NOGOMETNO SRCE Mojca Gubanc Mojca Gubanc Mojca Gubanc I. poglavje Požar se je že tri dni razplamteval po gozdu nad vasjo. Zdelo se je, da bo ogenj dosegel naselje pod hribom. Gasilci iz vasi in okolice

Prikaži več

Naslov

Naslov Kriminaliteta v mestnih občinah v Republiki Sloveniji KATJA EMAN ROK HACIN 1 Uvod Meško (2016) kriminaliteto zločinstvenost ali hudodelstvo opredeli kot skupek ravnanj, ki napadajo ali ogrožajo tako temeljne

Prikaži več

Diapozitiv 1

Diapozitiv 1 Samoevalvacija: POČUTJE UČENCEV V ŠOLI IN OCENA RAZLIČNIH ŠOLSKIH DEJAVNOSTI TER POGOJEV ZA DELO Šolsko leto 2018/19 PREDSTAVITEV REZULTATOV ANKETNEGA VPRAŠALNIKA ZA UČENCE OD 4. DO 9. RAZREDA IN UGOTOVITVE

Prikaži več

Pred nočno izmeno grem spat v trajanju:

Pred nočno izmeno grem spat v trajanju: Vpliv nočnega dela na počutje in zdravje zaposlenih v DARS in v policiji Helena Pleslič Srečanje promotorjev zdravja Slovenije 9. december 2016 Cirkadiani ritem pri človeku 00.00 (polnoč) 2.00 najgloblji

Prikaži več

Zlozenka A6 Promocija zdravja na delovnem mestu.indd

Zlozenka A6 Promocija zdravja na delovnem mestu.indd PROMOCIJA ZDRAVJA NA DELOVNEM MESTU V Zdravstvenem domu Ljubljana izvajamo program Promocija zdravja na delovnem mestu, ki je namenjen ozaveščanju delavcev in delodajalcev o zdravem življenjskem slogu

Prikaži več

Kadar nas je strah, da bi si kdo lahko vzel življenje

Kadar nas je strah, da bi si kdo lahko vzel življenje Kadar nas je strah, da bi si kdo lahko vzel življenje Večina ljudi, ki naredijo samomor, pred tem opozarjajo na svoj namen. Samomor prijatelja, znanca ali bližnjega lahko mnogokrat preprečimo, če prepoznamo,

Prikaži več

PRIPOROČILA ZA MEDICINSKO INDICIRANE DIETE Dokument so pripravili: Tadej Avčin, Evgen Benedik, Vojko Berce, Andreja Borinc Beden, Jernej Dolinšek, Tin

PRIPOROČILA ZA MEDICINSKO INDICIRANE DIETE Dokument so pripravili: Tadej Avčin, Evgen Benedik, Vojko Berce, Andreja Borinc Beden, Jernej Dolinšek, Tin PRIPOROČILA ZA MEDICINSKO INDICIRANE DIETE Dokument so pripravili: Tadej Avčin, Evgen Benedik, Vojko Berce, Andreja Borinc Beden, Jernej Dolinšek, Tina Kamhi Trop, Anja Koren Jeverica, Nataša Marčun Varda,

Prikaži več

PALLIARE PROJECT Medprofesionalno izkustveno učenje: usposabljanje kvalificirane delovne sile na področju demence za uporabo na dokazih temelječih izb

PALLIARE PROJECT Medprofesionalno izkustveno učenje: usposabljanje kvalificirane delovne sile na področju demence za uporabo na dokazih temelječih izb PALLIARE PROJECT Medprofesionalno izkustveno učenje: usposabljanje kvalificirane delovne sile na področju demence za uporabo na dokazih temelječih izboljšav v okviru oskrbe pri napredovani demenci in družinske

Prikaži več

(Microsoft Word - KLINI\310NA POT ZA ODSTRANITEV OSTEOSINTETSKEGA MATERIALA.doc)

(Microsoft Word - KLINI\310NA POT ZA ODSTRANITEV OSTEOSINTETSKEGA MATERIALA.doc) Javni zdravstveni zavod SPLOŠNA BOLNIŠNICA BREŽICE Černelčeva cesta 15 8250 BREŽICE KLINIČNA POT ZA ODSTRANITEV OSTEOSINTETSKEGA MATERIALA ( OSM ) Prostor za nalepko SPREJEMNI ZDRAVNIK DATUM OPERACIJE

Prikaži več

Microsoft Word - 01splmed.doc

Microsoft Word - 01splmed.doc 1. V okviru splošne medice spremljamo število izvajalcev splošne medice, zdravstvene delavce po številu izobrazbi, opravljene efektivne delovne ure število obiskov (kurativne - prve ponovne, preventivne

Prikaži več

2. SLOVENSKI KONGRES PALIATIVNE OSKRBE»Z znanjem in izkušnjami do kakovostne paliativne oskrbe.« oktober 2017 Domus medica, Dunajska 162, 1000

2. SLOVENSKI KONGRES PALIATIVNE OSKRBE»Z znanjem in izkušnjami do kakovostne paliativne oskrbe.« oktober 2017 Domus medica, Dunajska 162, 1000 2. SLOVENSKI KONGRES PALIATIVNE OSKRBE»Z znanjem in izkušnjami do kakovostne paliativne oskrbe.«20. 21. oktober 2017 Domus medica, Dunajska 162, 1000 Ljubljana ZBORNIK Dogodek poteka pod častnim pokroviteljstvom

Prikaži več

ZDRAVSTVENA VZGOJA ZA SREDNJEŠOLCE Šolsko leto 2019/2020

ZDRAVSTVENA VZGOJA ZA SREDNJEŠOLCE Šolsko leto 2019/2020 ZDRAVSTVENA VZGOJA ZA SREDNJEŠOLCE Šolsko leto 2019/2020 ZDRAVSTVENA VZGOJA ZA OTROKE IN MLADINO Srednješolsko obdobje je obdobje velikih sprememb, tako na telesnem kot duševnem področju. Istočasno pa

Prikaži več

Vloga Onkološkega inštituta Ljubljana v projektu skupnega ukrepa ipaac Urška Ivanuš OBVLADOVANJE RAKA V EU KAKO NAPREJ ipaac Local

Vloga Onkološkega inštituta Ljubljana v projektu skupnega ukrepa ipaac Urška Ivanuš OBVLADOVANJE RAKA V EU KAKO NAPREJ ipaac Local Vloga Onkološkega inštituta Ljubljana v projektu skupnega ukrepa ipaac Urška Ivanuš () OBVLADOVANJE RAKA V EU KAKO NAPREJ ipaac Local Stakeholder Meeting NIJZ, 31. maj 2019 ZARADI KATERIH BOLEZNI UMIRAMO

Prikaži več

ovitek FIT-1

ovitek FIT-1 Funkcionalna inzulinska terapija Dnevnik vodenja FIT 1 Vaš diabetes v novi luči Sistem za merjenje glukoze v krvi 12:24 Moje vrednosti SRE TOR PET Danes, petek, 21. oktober 5.2 mmol L 12:23 Moj teden (Zadnjih

Prikaži več

Predupokojitvene aktivnosti za zdravo starost

Predupokojitvene aktivnosti za zdravo starost Predupokojitvene aktivnosti za zdravo starost strokovnih delavcev v VIZ mag. Andrej Sotošek Andragoški Center Slovenije Struktura predstavitve Viri in strokovne podlage Namen in ključni cilji projektne

Prikaži več

PREVENTIVA in PRESEJANJE - Mateja Bulc

PREVENTIVA in PRESEJANJE - Mateja Bulc PREVENTIVA in PRESEJANJE v RADM MATEJA BULC Vrste preventive Priložnost ali breme? 2002 Vzrok smrti SKUPAJ Neoplazme Bolezni obtočil Bolezni dihal Bolezni prebavil Poškodbe, zastrupitve Spol - SKUPAJ 18.701

Prikaži več

Erasmus+ : Izmenjava v mestu Kavala v Grčiji dan je bil zelo naporen, saj smo cel dan potovale. Potovanje smo namreč začele ob

Erasmus+ : Izmenjava v mestu Kavala v Grčiji dan je bil zelo naporen, saj smo cel dan potovale. Potovanje smo namreč začele ob Erasmus+ : Izmenjava v mestu Kavala v Grčiji 26. 11. 30. 11. 2018 1. dan je bil zelo naporen, saj smo cel dan potovale. Potovanje smo namreč začele ob 15 čez 6 zjutraj, v Kavalo pa smo prispele ob 18.00

Prikaži več

PREVENTIVA in PRESEJANJE - Mateja Bulc

PREVENTIVA in PRESEJANJE - Mateja Bulc PREVENTIVA in PRESEJANJE v RADM MATEJA BULC Vrste preventive Priložnost ali breme? Benefits Mortality 2018 Men die younger, but life expectancy is rising quicker men: death at 74 (average) +10 y in 30

Prikaži več

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravil za uporabo v humani medicini v letu Številka: /2014 Datum: Poročanje o domnevn

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravil za uporabo v humani medicini v letu Številka: /2014 Datum: Poročanje o domnevn 1 Številka: 1382-18/2014 Datum: 31.7.2014 Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravil za uporabo v humani medicini v letu 2013 V poročilu želimo na kratko predstaviti poročanje o domnevnih neželenih

Prikaži več

Diapozitiv 1

Diapozitiv 1 Veterinarska fakulteta 5_Navodil MIŠVF Pferdeklinik am Kottenforst http://www.pferdeklinikkottenforst.de/ Nemčija, zvezna dežela Severno PorenjeVestfalija, Blizu krajev Köln in Bonn ter meje z Belgijo.

Prikaži več

Nika

Nika šč š š č š č š š č č č šč ž č š ž š ž š š č š č č ž š š č ž š ž č š š č č č č šč č š č ž š ž šč č š č šč ž š č č č č šč č š č šč žč č č ž č š Š Š Č č č š š š š č š č š Š Ž Ž Č š š š ž č č Ž Ž Č Š Ž Č Č

Prikaži več

Razpis športne igre zaposlenih RP _docx

Razpis športne igre zaposlenih RP _docx ŠPORTNE IGRE ZAPOSLENIH 2017 RAZPIS IN OBRAZEC ZA PRIJAVO Spoštovani, Olimpijski komite Slovenije Združenje športnih zvez v sodelovanju z občinskimi športnimi zvezami organizira Športne igre zaposlenih

Prikaži več

Sezana_porocilo okt2013

Sezana_porocilo okt2013 Občani Sežane o aktualnih vprašanjih telefonska raziskava Izvajalec: Ninamedia d.o.o. Ljubljana, oktober 2013 1. POVZETEK Zaposlitvene možnosti so trenutno največji problem, ki ga zaznavajo anketiranci.

Prikaži več

Mojtelemach brosura_junij 2015_mail

Mojtelemach brosura_junij 2015_mail Naročniški portal MOJ TELEMACH. Junij 2015 Uredite naročilo, ne da bi vstali iz naslanjača. Za preprostejši pregled naročenih storitev, računov in opravljenih klicev ter naročanje dodatnih storitev ipd.

Prikaži več

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation IV. Mednarodna znanstvena konferenca: ZA ČLOVEKA GRE: DRUŽBA IN ZNANOST V CELOSTNI SKRBI ZA ČLOVEKA Alma Mater Europaea - ECM Maribor, 11-12. marec 2016 ODZIVANJE ZDRAVSTVENEGA OSEBJA V PRIMERIH NASILJA

Prikaži več

SPOROČILO ZA JAVNOST Več časa za kontrolne preglede Izsledki preliminarnih rezultatov raziskave ''Komunikacija bolnik vs. zdravnik specialist'' Ljublj

SPOROČILO ZA JAVNOST Več časa za kontrolne preglede Izsledki preliminarnih rezultatov raziskave ''Komunikacija bolnik vs. zdravnik specialist'' Ljublj SPOROČILO ZA JAVNOST Več časa za kontrolne preglede Izsledki preliminarnih rezultatov raziskave ''Komunikacija bolnik vs. zdravnik specialist'' Ljubljana, 1. oktobra 218 Ob 35. obletnici delovanja in ob

Prikaži več

1. stran od 8 Subscribe Share Past Issues Tra E-časopis Številka 3, februar 2015 Pripravljeni na start! Čez nekaj tednov bo v Sloveniji 33 šol igralo Prometno kačo. Cilj prometne kače je spodbuditi otroke

Prikaži več

Nasilje v družini: "Koliko časa že čakam, da me boste vprašali to"

Nasilje v družini: Koliko časa že čakam, da me boste vprašali to Vir 1 / 5 POMOČ OBSTAJA, SPREGOVORITE! 0 komentarjev Nasilje v družini: "Koliko časa že čakam, da me boste vprašali to" Zdravstveni delavci se pogosto znajdejo na prvi "bojni črti pri srečevanju s primeri

Prikaži več

Univerzitetni študijski program Fizika I

Univerzitetni študijski program Fizika I Medicinska fizika II. stopnja 1. Splošni podatki o študijskem programu Ime študija: Magistrski študijski program Medicinska fizika. Stopnja študija: Druga bolonjska stopnja. Vrsta študija: Enopredmetni

Prikaži več

Microsoft Word - pravila Studentski dom.doc

Microsoft Word - pravila Studentski dom.doc Pravila o merilih za sprejem in podaljšanje bivanja v študentskem domu Nova Gorica, 25. julij 2008 Prejmejo: Študentska pisarna Komisija za študentske zadeve Študentski svet Predsednik Predstojnik Ime

Prikaži več

Microsoft Word - KAZALNIK ZADOVOLJSTVA S PREHRANO 2017

Microsoft Word - KAZALNIK ZADOVOLJSTVA S PREHRANO 2017 Neobvezni kazalnik kakovosti KAZALNIK ZADOVOLJSTVO S PREHRANO V PSIHIATRIČNI BOLNIŠNICI IDRIJA ZA LETO 2017 Kazalnik pripravila Andreja Gruden, dipl. m. s., Hvala Nataša, dipl. m. s. 1. POIMENOVANJE KAZALNIKA

Prikaži več

PowerPointova predstavitev

PowerPointova predstavitev Celostna obravnava oseb s težavami v duševnem zdravju NASTJA SALMIČ TISOVEC, UNIV. DIPL. PSIH., CERTIFICIRANA EUROPSY PSIHOLOGINJA Š E N T, S LOV E N S KO Z D R U Ž E N J E Z A D U Š E V N O Z D R AVJ

Prikaži več

ZDRAVSTVENOVZGOJNI NASTOP

ZDRAVSTVENOVZGOJNI NASTOP Strokovno srečanje Programa Svit SVITOV DAN 2016 Ocenjevanje bolečine pri kolonoskopiji 13. december 2016 Austria Trend Hotel Ljubljana Avtorji: Viki Kotar dipl.zn., Maja Košele dipl. ms., Zoran Georgiev

Prikaži več

Microsoft Word - STRAT.USMERITVE ZD DOC

Microsoft Word - STRAT.USMERITVE ZD DOC STRATEŠKE USMERITVE ZDRAVSTVENEGA DOMA ORMOŽ za obdobje 2011-2013 Maj 2013-1 - 1. UVOD Zdravstvena dejavnost na primarni ravni je dostopna vsem ljudem območja občin Ormož, Sveti Tomaž in Središče ob Dravi

Prikaži več

Izrivanje zdravnikov in zobozdravnikov iz odločevalskih procesov

Izrivanje zdravnikov in zobozdravnikov iz odločevalskih procesov IZGUBLJENA PRILOŽNOST ZA UREDITEV RAZMER V SLOVENSKEM ZDRAVSTVU Izrivanje zdravnikov in zobozdravnikov iz odločevalskih procesov Dr. Zdenka Čebašek-Travnik, spec. psihiatrije Predsednica Zdravniške zbornice

Prikaži več

Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin UKC Maribor Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo Center za medicinsko teh

Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin UKC Maribor Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo Center za medicinsko teh Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin UKC Maribor Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo Center za medicinsko tehnologijo Medicinska fakulteta Maribor, MF Univerze

Prikaži več

(Regijsko_poročilo_SVIT)

(Regijsko_poročilo_SVIT) ODZIVNOST V PROGRAM SVIT V ZDRAVSTVENI REGIJI NOVO MESTO V LETU 2016 Rak na debelem črevesu in danki je zelo resen zdravstveni problem, ker je v Sloveniji to druga najpogosteje odkrita oblika raka. Pomembno

Prikaži več

MEDICINSKO NEPOJASNJENA STANJA (modul za specializante družinske medicine) Vodja modula: Vojislav Ivetić Namestnik vodje modula: Klemen Pašić Soizvaja

MEDICINSKO NEPOJASNJENA STANJA (modul za specializante družinske medicine) Vodja modula: Vojislav Ivetić Namestnik vodje modula: Klemen Pašić Soizvaja MEDICINSKO NEPOJASNJENA STANJA (modul za specializante družinske medicine) Vodja modula: Vojislav Ivetić Namestnik vodje modula: Soizvajalci:, Erika Zelko, Maja Rus Makovec, Datumi 2018/2019: 23. skupina:

Prikaži več

Microsoft Word - vprasalnik_AZU2007.doc

Microsoft Word - vprasalnik_AZU2007.doc REPUBLIKA SLOVENIJA Anketa o zadovoljstvu uporabnikov statističnih podatkov in informacij Statističnega urada RS 1. Kako pogosto ste v zadnjem letu uporabljali statistične podatke in informacije SURS-a?

Prikaži več

Microsoft Word - Financni nacrt SSUL 2009 BREZOVAR.doc

Microsoft Word - Financni nacrt SSUL 2009 BREZOVAR.doc 1 FINANČNI NAČRT ŠTUDENTSKEGA SVETA UNIVERZE V LJUBLJANI ZA LETO 2009, ki ga je Študentski svet Univerze v Ljubljani sprejel na seji dne 14. 1. 2009 in ga pošilja Upravnemu odboru Univerze v Ljubljani

Prikaži več

Izvajalec

Izvajalec Priloga 1 PREDLOG SOFINANCIRANJA PROGRAMOV SOCIALNEGA VARSTVA V LETU 2013 1. PROGRAMI NA PODROČJU HUMANITARNE DEJAVNOSTI: - programi, ki omogočajo vključitev v skupnost osebam z dolgotrajnimi težavami

Prikaži več

1. IME IN KODA POKLICNEGA STANDARDA MLADINSKI DELAVEC/MLADINSKA DELAVKA POKLICNI STANDARD čistopis IME IN KODA POKLICA Klasius-P: Osebnost

1. IME IN KODA POKLICNEGA STANDARDA MLADINSKI DELAVEC/MLADINSKA DELAVKA POKLICNI STANDARD čistopis IME IN KODA POKLICA Klasius-P: Osebnost 1. IME IN KODA POKLICNEGA STANDARDA MLADINSKI DELAVEC/MLADINSKA DELAVKA POKLICNI STANDARD čistopis 16052016 2. IME IN KODA POKLICA Klasius-P: Osebnostni razvoj (drugo) 0909 Novi Klasius P bo 0922 Skrb

Prikaži več

Tekst

Tekst Služba za odnose z javnostmi Zaloška cesta 2 1525 Ljubljana E soj@kclj.si W www.kclj.si Ljubljana, 3. december 2018 Pohvale in zahvale zaposlenim v UKC Ljubljana novembra 2018 Spoštovani, v sodelovanju

Prikaži več

POŽAR EKO PLASTKOM LJUTOMER

POŽAR EKO PLASTKOM LJUTOMER POŽAR EKO PLASTKOM LJUTOMER Četrtek 8.6.2017 Poveljnik PGD Ljutomer: Dušan HUNJADI Lokacija požara: Eko plastkom je oddaljen od gasilskega doma 1,3 km. Panoga, ki jo opravljajo: - Predelava odpadnih sveč

Prikaži več

Microsoft Word - 28 seja x tocka Odlok o mrezi javne zdravstvene sluzbe na primarni ravni v OA - 2. obravnava celotno gradivo z

Microsoft Word - 28 seja x tocka Odlok o mrezi javne zdravstvene sluzbe na primarni ravni v OA - 2. obravnava celotno gradivo z Predlagatelj: TADEJ BEOČANIN ŽUPAN OBČINE AJDOVŠČINA Datum: 12. 1. 2018 OBČINSKI SVET OBČINE AJDOVŠČINA ZADEVA: ODLOK O MREŽI JAVNE ZDRAVSTVENE SLUŽBE NA PRIMARNI RAVNI V OBČINI AJDOVŠČINA 2. obravnava

Prikaži več

Microsoft Word - Novo leto 2018 statistika.docx

Microsoft Word - Novo leto 2018 statistika.docx Statistika leta 217 in napovednik leta 218 Za nami je leto 217, ki je bilo v veliko stvareh prelomno in je zaznamovalo našo župnijo. Večino dogodkov ste lahko ovrednotili in se jih spomnili z zapisom v

Prikaži več

Zbirka medijskih objav OBČINA ŽIROVNICA, Število objav: 3 Tiskani mediji: 0 Splet: 1 Radijske postaje: 2 Televizijske postaje: 0 Teleteks

Zbirka medijskih objav OBČINA ŽIROVNICA, Število objav: 3 Tiskani mediji: 0 Splet: 1 Radijske postaje: 2 Televizijske postaje: 0 Teleteks Zbirka medijskih objav OBČINA ŽIROVNICA, 01. 07. 2014 Število objav: 3 Tiskani mediji: 0 Splet: 1 Radijske postaje: 2 Televizijske postaje: 0 Teletekst: 0 Spremljane teme: Leopold Pogačar Občina Žirovnica

Prikaži več

Na podlagi 180. člena Statuta Mestne občine Koper (Uradne objave, št. 40/00 in 30/01) R A Z G L A Š A M O D L O K O AVTO TAKSI PREVOZIH Številka:K1053

Na podlagi 180. člena Statuta Mestne občine Koper (Uradne objave, št. 40/00 in 30/01) R A Z G L A Š A M O D L O K O AVTO TAKSI PREVOZIH Številka:K1053 Na podlagi 180. člena Statuta Mestne občine Koper (Uradne objave, št. 40/00 in 30/01) R A Z G L A Š A M O D L O K O AVTO TAKSI PREVOZIH Številka:K1053-4/2002 Datum: 13. junija 2003 ŽUPAN Boris Popovič

Prikaži več

Microsoft Word - Zapisnik 1 seje Odbora za druzbene gosp dejav_

Microsoft Word - Zapisnik 1  seje Odbora za druzbene gosp dejav_ Datum: 29. 1. 2015 OBČINA TREBNJE OBČINSKI SVET ODBOR ZA DRUŽBENE DEJAVNOSTI www.trebnje.si E: obcina.trebnje@trebnje.si Goliev trg 5, 8210 TREBNJE T: 07 348 11 00 ZAPISNIK 1. seje Odbora za družbene,

Prikaži več

ANALIZA ANKETNEGA VPRAŠALNIKA UČENCI Šolsko leto 2014/15 OSNOVNI PODATKI ŠTEVILO UČENCEV, ki so rešili vprašalnik: 93 (število vseh učencev 4. 9. razreda je 114), torej 81,6 % učencev in učenk je rešilo

Prikaži več

*Quest. cg sloveno

*Quest. cg sloveno ŽIVLJENJE S PAH: DIALOŠKI PRIPOMOCEK ˇ ZA NEGOVALCE KAZALO PREDSTAVITEV DIALOŠKEGA PRIPOMOČKA ZA NEGOVALCE...3 PREPOZNAVA POMEMBNOSTI OSKRBE...5 PLJUČNA ARTERIJSKA HIPERTENZIJA (PAH)...6 VPLIV PAH NA VSAKDANJE

Prikaži več

Da bo komunikacija z gluho osebo hitreje stekla

Da bo komunikacija z gluho osebo hitreje stekla Da bo komunikacija z gluho osebo hitreje stekla Komu je knjižica namenjena? Pričujoča knjižica je namenjena javnim uslužbencem, zdravstvenemu osebju, ki pri svojem delu stopa v stik z gluho osebo, in tudi

Prikaži več

Microsoft PowerPoint - VARNOST IN KULTURA VARNOSTI V DM.pptx

Microsoft PowerPoint - VARNOST IN KULTURA VARNOSTI V DM.pptx KAJ JE KULTURA VARNOSTI? VARNOST IN KULTURA VARNOSTI V DRUŽINSKI MEDICINI Izr. prof. dr. Zalika Klemenc Ketiš Produkt individualnih in skupinskih vrednot, stališč, zaznavanj, kompetenc in vzorcev vedenja,

Prikaži več

PowerPointova predstavitev

PowerPointova predstavitev MOŽNOSTI ZDRAVLJEN HEMODIALIZA Razumeti ledvično bolezen, njen potek in vedeti za možnosti zdravljenja KAJ DELAJO LEDVICE čistijo kri in odstranjujejo odvečno vodo iz telesa odstranjujejo presnovke vzdržujejo

Prikaži več

Poročilo 2015

Poročilo 2015 ZDRUŽENJE PROTI SPOLNEMU ZLORABLJANJU, MASARYKOVA 23,00 LJUBLJANA Poročilo 2015 o delu UVOD ZDRUŽENJE PROTI SPOLNEMU ZLORABLJANJU je nepridobitna, prostovoljna, nevladna organizacija s statusom humanitarne

Prikaži več

Neuradno prečiščeno besedilo Odloka o avtotaksi prevozih, ki obsega: - Odlok o avtotaksi prevozih (Uradni list RS, št. 33/08 z dne ), - Odlo

Neuradno prečiščeno besedilo Odloka o avtotaksi prevozih, ki obsega: - Odlok o avtotaksi prevozih (Uradni list RS, št. 33/08 z dne ), - Odlo Neuradno prečiščeno besedilo Odloka o avtotaksi prevozih, ki obsega: - Odlok o avtotaksi prevozih (Uradni list RS, št. 33/08 z dne 4. 4. 2008), - Odlok o spremembi in dopolnitvi Odloka o avtotaksi prevozih

Prikaži več

Slovenian Group Reading Cards

Slovenian Group Reading Cards Kaj je program Narcotics Anonymous? NA (Narcotics Anonymous) smo nepridobitna skupnost moških in žensk, katerih glavni problem so droge. Smo odvisniki, ki okrevamo. Redno se srečujemo, da drug drugemu

Prikaži več

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation ANALIZA SPREMEMB PRI UPORABNIŠKEM ZAVEDANJU O ZASEBNOSTI OB UPORABI DRUŽBENIH OMREŽIJ Lili Nemec Zlatolas DSI, 16.4.2019 Družbeno omrežje Facebook Dnevno uporablja omrežje 1, milijarde ljudi na svetu Slovenija

Prikaži več

JUŽNA AFRIKA, PRETORIJA marec 2018 POROČILO ENOMESEČNE IFMSA KLINIČNE IZMENJAVE Ime, priimek, letnik: Lana Vodnik, 6. letnik, Čas

JUŽNA AFRIKA, PRETORIJA marec 2018 POROČILO ENOMESEČNE IFMSA KLINIČNE IZMENJAVE Ime, priimek, letnik: Lana Vodnik, 6. letnik, Čas JUŽNA AFRIKA, PRETORIJA marec 2018 POROČILO ENOMESEČNE IFMSA KLINIČNE IZMENJAVE Ime, priimek, letnik: Lana Vodnik, 6. letnik, vodniklana@gmail.com Čas izmenjave: od 1. 3. do 30. 3. 2018 Kraj izmenjave

Prikaži več

Folie 1

Folie 1 S&TLabs Innovations mag. Damjan Kosec, S&T Slovenija d.d. marec 2013 S&TLabs Laboratorij za inovacije in razvoj spletnih in mobilnih informacijskih rešitev Kako boste spremenili svoj poslovni model na

Prikaži več

Diapozitiv 1

Diapozitiv 1 IGRE NA SREČO IN NEVARNOSTI ZASVOJENOSTI Pripravile: FKPV - Komerciala I IGRALNIŠTVO Seminarska naloga Marec 2012 HAZARDERSTVO: RAZVADA, BOLEZEN, POSEL? Iskanje tveganja in tveganje prekletstva Magična

Prikaži več

Nebo je zgoraj, zemlja je spodaj, kar biva zgoraj, biva tudi spodaj, kakor je znotraj, je tudi zunaj. To je skrivnost nad skrivnostmi, Vrh nad vrhi. T

Nebo je zgoraj, zemlja je spodaj, kar biva zgoraj, biva tudi spodaj, kakor je znotraj, je tudi zunaj. To je skrivnost nad skrivnostmi, Vrh nad vrhi. T Nebo je zgoraj, zemlja je spodaj, kar biva zgoraj, biva tudi spodaj, kakor je znotraj, je tudi zunaj. To je skrivnost nad skrivnostmi, Vrh nad vrhi. Tako pravi Trismigistus, Mag nad magi. (Hermes Trismigistus

Prikaži več

Promotion of Health at the Workplace

Promotion of Health at the Workplace SIMPOZIJ VARNO IN ZDRAVO DELO PRIMER DOBRE PRAKSE ZDRAVA DELOVNA MESTA ZA VSE GENERACIJE PROMOCIJA DUŠEVNEGA IN TELESNEGA ZDRAVJA NA DELOVNEM MESTU V POLICIJI VEDENIK LEON Ministrstvo za notranje zadeve

Prikaži več

Malabsorpcija pri odraslih s cistično fibrozo – izziv za prehransko podporo

Malabsorpcija pri odraslih s cistično fibrozo –  izziv za prehransko podporo Celostna obravnava bolnikov s cistično fibrozo s tranzicijo izzivi po prehodu v odraslo dobo v Sloveniji Barbara Salobir, Izidor Kos 1 Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo Interna klinika, UKC

Prikaži več

BOLEZNI KOSTI

BOLEZNI KOSTI BOLEZNI KOSTI Glavni vzroki za osteoporozo so: družinska nagnjenost k osteoporozi, pomanjkanje kalcija v prehrani, pomanjkanje gibanja, kajenje, pretirano pitje alkohola in zgodnja menopavza. Zdravljenje:

Prikaži več

Microsoft Word - 021_01_13_Pravilnik_o_zakljucnem delu

Microsoft Word - 021_01_13_Pravilnik_o_zakljucnem delu Na podlagi 64. člena Pravil o organizaciji in delovanju Fakultete za humanistične študije, št. 011-01/13 z dne 27. 6. 2013, je Senat Univerze na Primorskem Fakultete za humanistične študije na svoji 4.

Prikaži več

Kako dolgo čakati na dolžnika, preden ga damo v izterjavo 14.06.2016 22:30 Finance 114/2016 0 Intervju: Leon Zalar, direktor družbe za izterjavo Pro Kolekt Vedno se trudimo prevaliti strošek izterjave

Prikaži več

DANSKA, AALBORG julij 2018 POROČILO ENOMESEČNE IFMSA RAZISKOVALNE IZMENJAVE Špela Stražišar, 5. Letnik Čas izmenjave: od 1.

DANSKA, AALBORG julij 2018 POROČILO ENOMESEČNE IFMSA RAZISKOVALNE IZMENJAVE Špela Stražišar, 5. Letnik Čas izmenjave: od 1. DANSKA, AALBORG julij 2018 POROČILO ENOMESEČNE IFMSA RAZISKOVALNE IZMENJAVE Špela Stražišar, 5. Letnik strazisar.spela@gmail.com Čas izmenjave: od 1. 7. do 28. 7. 2018 SPLOŠNO: Država in kraj izmenjave

Prikaži več

Svet Evropske unije Bruselj, 11. avgust 2017 (OR. en) Medinstitucionalna zadeva: 2017/0188 (NLE) 11653/17 FISC 173 PREDLOG Pošiljatelj: Datum prejema:

Svet Evropske unije Bruselj, 11. avgust 2017 (OR. en) Medinstitucionalna zadeva: 2017/0188 (NLE) 11653/17 FISC 173 PREDLOG Pošiljatelj: Datum prejema: Svet Evropske unije Bruselj, 11. avgust 2017 (OR. en) Medinstitucionalna zadeva: 2017/0188 (NLE) 11653/17 FISC 173 PREDLOG Pošiljatelj: Datum prejema: 9. avgust 2017 Prejemnik: Št. dok. Kom.: Zadeva: za

Prikaži več

OPIS IN PREDSTAVITEV PROJEKTA Uradni naziv projekta: ŠPORTNO-DOBRODELNI PROJEKT OKROG SLOVENIJE 2019 za male viteze Krajša oblika zapisa naziva: OKROG

OPIS IN PREDSTAVITEV PROJEKTA Uradni naziv projekta: ŠPORTNO-DOBRODELNI PROJEKT OKROG SLOVENIJE 2019 za male viteze Krajša oblika zapisa naziva: OKROG OPIS IN PREDSTAVITEV PROJEKTA Uradni naziv projekta: ŠPORTNO-DOBRODELNI PROJEKT OKROG SLOVENIJE 2019 za male viteze Krajša oblika zapisa naziva: OKROG SLOVENIJE 2019 Web stran projekta: FB stran projekta:

Prikaži več

PRAVILNIK

PRAVILNIK PRAVILNIK O POSTOPKIH IN KRITERIJIH ZA DODELITEV ODLIČJA PRIZNANJE MARKA GERBCA, SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA Ustanovitelj priznanja 1. člen Priznanje Marka Gerbca (v nadaljevanju: priznanje) podeljuje

Prikaži več

Microsoft Word - Brosura neobvezni IP

Microsoft Word - Brosura  neobvezni IP Osnovna šola dr. Aleš Bebler - Primož Hrvatini NEOBVEZNI IZBIRNI PREDMETI V ŠOLSKEM LETU 2017/18 Drage učenke in učenci, spoštovani starši! Neobvezni izbirni predmeti so novost, ki se postopoma uvršča

Prikaži več

Verzija 4, veljavno od Na podlagi 87. člena zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 9/92) in 8. člena statuta Zbornice laborat

Verzija 4, veljavno od Na podlagi 87. člena zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 9/92) in 8. člena statuta Zbornice laborat Verzija 4, veljavno od 04.10.2018 Na podlagi 87. člena zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 9/92) in 8. člena statuta Zbornice laboratorijske medicine Slovenije je le-ta sprejela na ustanovni

Prikaži več

5

5 Predlog aneksa ANEKS h Kolektivni pogodbi za negospodarske dejavnosti v Republiki Sloveniji (Uradni list RS, št. 18/91, 34/93, 3/98, 39/99, 99/01, 73/03, 115/05, 65/07, 67/07, 120/07, 19/08, 57/08, 67/08,

Prikaži več

VINSKI SVETOVALEC SOMMELIER SLOVENIJE Pripravil: Edvard Kužner

VINSKI SVETOVALEC SOMMELIER SLOVENIJE Pripravil: Edvard Kužner VINSKI SVETOVALEC SOMMELIER SLOVENIJE Pripravil: Edvard Kužner ETIKA IN MORALA SOMMELIERSKEGA POKLICA Pojem etika in morala uporabljajo v strokovni literaturi dokaj nedosledno. Za uporabo v našem primeru

Prikaži več

Dopolni stavek iz Svetega pisma: Glejte, zdaj je tisti milostni čas! *********** Glejte, zdaj je dan rešitve! Dopolni stavek iz Svetega pisma: Nosíte

Dopolni stavek iz Svetega pisma: Glejte, zdaj je tisti milostni čas! *********** Glejte, zdaj je dan rešitve! Dopolni stavek iz Svetega pisma: Nosíte Glejte, zdaj je tisti milostni čas! Glejte, zdaj je dan rešitve! Nosíte bremena drug drugemu... in tako boste izpolnili Kristusovo postavo. Tistemu, ki te udari po enem licu,... nastavi še drugo. Kar koli

Prikaži več