Microsoft Word - dipluvod3.doc

Transkripcija

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE Diplomsko delo visokošolskega strokovnega študija Smer organizacijska in management delovnih procesov VPLIV POLŽEVEGA VSADKA NA GLUHO OSEBO V DELOVNEM OKOLJU Mentor: izr. prof. dr. Zvone Balantič Kandidat: Lidija Zupanič Ljubljana, marec 2007

2 ZAHVALA Zahvaljujem se profesorju dr. Zvonetu Balantiču za mentorstvo, strokovne nasvete in podporo pri izdelavi diplomskega dela. Hvala gospe Nadi Hernja, surdopedagoginji in vodji tima za PV v Centru za sluh in govor v Mariboru, za gradivo in deljenje izkušenj ob opravljanju surdopedagoškega dela, za hitre in strokovne odgovore, za posredovanja in pomoč pri delu komisije za usmerjanje ter za podatke Centra za sluh in govor Maribor, ki opisujejo organiziranost Centra pri delu s prejemniki PV. Iskrena hvala gospe Mariki Mihelčič, surdopedagoginji v pokoju, ki me je s svojo odprtostjo za spremembe in novosti, predvsem pa predanim delom z gluhimi osebami in kasneje prejemniki PV, navdušila za temo diplomske naloge, mi pri osebni preizkušnji stala ob strani po strokovni in materinski plati in je še vedno steber, na katerega se je moč nasloniti. Zahvalo namenjam tudi surdopedagoginji Moniki Rataj Bricelj, ki je skozi leta dela s prejemniki PV dokazala, da je vsak trud obrestovan in povrnjen. Z branjem njene diplomske naloge sem dobila tudi vpogled v surdopedagoško delo, podatki so mi koristili za strokovno obogatitev mojega diplomskega dela. Predvsem pa, Monika hvala za vse, kar storite za mojega sina Jakoba. Dr. Antonu Grosu iz ORL Klinike se zahvaljujem za uspešno opravljeno vsaditev PV sinu Jakobu pred petimi leti ter za posredovane tabele s podatki, ki sem jih uporabila pri statističnih podatkih operacij v Sloveniji v obdobju desetih let. Hvala surdopedagoginji Barbari Lesar za posredovane tabele s podatki. Hvala vodji tima za PV iz Centra za korekcijo sluha in govora Portorož, gospe Miheli Medved, za posredovane podatke o organiziranosti rehabilitacije prejemnikom PV v njihovem Centru. Za posredovane podatke o organiziranosti Zavoda za gluhe in naglušne v Ljubljani pri rehabilitaciji oseb s PV se zahvaljujem vodji tima za PV gospe Ireni Željan. Zahvaljujem se tudi Tanji Dominko in Mateji Feltrin Novljan, ker sta lektorirali mojo diplomsko nalogo. Posebno zahvalo pa namenjam najdražjim domačim, možu Andražu in sončkoma Jakobu in Neži, saj sem z njihovo pomočjo, podporo in razumevanjem uspela slediti zastavljenemu cilju in dokončati študij.

3 POVZETEK Gluh je človek, ki ima sluh prizadet do te mere, da mu je razumevanje govora tudi s pomočjo slušnih aparatov onemogočeno. V takem primeru lahko pomaga polžev vsadek. Polžev vsadek je elektronska naprava, ki zvok iz okolice pretvarja v električne impulze, da jih možgani lahko razumejo. Sestavljen je iz zunanjega in notranjega dela in je za njegov prejem potreben operativni poseg. Prejemnik polževega vsadka takoj po operaciji ne sliši, potrebna je še nastavitev samega aparata, ki pa ni enkratno dejanje in se opravlja glede na posameznikove indivindualne potrebe. Napredek in uspeh polževega vsadka sta odvisna od mnogih dejavnikov, predvsem od tega ali je gluha oseba že slišala, ali pa je gluha od rojstva. Na vsak način pa polžev vsadek pomeni lažjo orientacijo gluhe osebe in olajšano pot pri učenju poslušanja in govora. Sama vsaditev ni dovolj za uspešno pridobivanje slušno govornih sposobnosti, zato so uporabniki usmerjeni v rehabilitacijo. In prav pravilna, pravočasna in popolna rehabilitacija je ključna za prejemnika polževega vsadka. Brez kontinuirane, konstantne in kompleksne rehabilitacije prejemnik nima možnosti napredka, kar hkrati pomeni, da je onemogočena vključitev v naš svet, svet slišečih. In prav to je vzrok, da je potrebno poenotiti kriterije za pridobitev in izvajanje rehabilitacije, hkrati pa spremeniti in olajšati postopek že pred samo operacijo. S temi spremembami je moč odločilno vplivati na sam napredek prejemnika polževega vsadka in na njegovo aktivno vključitev v družbo. KLJUČNE BESEDE gluhost operacija polžev vsadek prejemnik (re)habilitacija

4 ABSTRACT A person is deaf if his hearing is so damaged that he is unable understand speech even with hearing aids. The Cochlear Implant is an electronic device which processes voices from the environment so that the brain understand them. It consists of an outer and inner part and has to be implanted by a surgeon. The Receiver is not able to hear immediately after the operation, because the implant has to be employed. The employment may have to be done several times, depending on the individual needs of the receiver. The progress and success depend on many factors, especially on the fact whether the receiver was able to hear in the past or he is deaf from the birth. The Cochlear Implant means an easier way for the orientation of a deaf person and easier way to learn to learn to hear and talk. But the implantation itself is not enough for a successful acquisition of hearing and talking capabilities, therefore the receiver needs to have rehabilitation. In order to be successful, the rehabilitation needs to be the right one, on the right time and complete. Without continuity, constancy and a complex rehabilitation the receiver doesn't have possibility to progress, that is to be included into our world, world of voices. And this is the reason for making a change in rehabilitation, in a way to make it uniform and provide enough of it. The procedure for obtaining this rehabilitation has to change and become easier even before the operation. With these changes is possible to have a decisive in influence on the progress of the receiver and his active participation in the society. KEYWORDS - deafnes - operation - cochlear implant - receiver - rehabilitation

5 KAZALO 1 Uvod Predstavitev problema Človekova čutila Sluh Poslušanje Govor Funkcije govora Učenje govora 12 2 Gluhota Vrste izgube sluha Prevodna izguba sluha Zaznavna izguba sluha Živčna izguba sluha Vzroki slušnih okvar Predporodni dejavniki Obporodni dejavniki Poporodni dejavniki Avdiogram 21 3 Posledice gluhosti Emocionalne posledice gluhosti Primeri emocionalnih posledic Drugačnost v razvoju Posledice v vedenju in osebnosti Posledice v mišljenju Posledice v motoričnem razvoju Posledice v kognitivnem razvoju Razvoj govora Sporazumevanje slišečega in gluhega otroka Izgovorjava Možnosti usposabljanja Akademska znanja Nekaj misli o gluhoti in zakaj PV 32 4 Polžev vsadek Delovanje polževega vsadka Koristi PV Sestava PV Predoperativna evalvacija Vloga psihologa, surdopedagoga in socialnega delavca Zdravstveno stanje Uporaba ISA Težave pri oceni otrok Predoperativni program za otroke Naloge terapevta Vsaditev PV Nastavitev govornega procesorja Rehabilitacija Stimulativno okolje Avditivni trening 45 5 Obstoječe stanje na področju PV Razvoj vsadkov Kritična analiza 49

6 5.2.1 Pomisleki ob implantaciji BTE procesor Medicinske kontraindikacije Reoperacije Slušni pripomočki in FM naprave Prednosti zgodnje vstavitve Konkretni primeri Zakaj PV Izboljšave zaradi PV Primerjava koristnosti in omejitev SA IN PV Raziskava razumevanja uporabnikov PV in ISA Raziskava šolske uspešnosti uporabnikov PV in ISA let PV v Sloveniji 66 6 Analiza Organiziranost rehabilitacije v Sloveniji Neenakopraven položaj prejemnikov PV Analiza stanja Predlagane rešitve Team za PV Slovenije Avtonomnost specialnega pedagoga Pozitivni učinki mobilne obravnave Negativni vidiki Vloga individualnega terapevta Osnovni pogoji za dobro izvajanje mobilnega dela 81 7 Razprava 83 8 Literatura in viri 86 9 Kazalo slik Kazalo tabel Kratice in akronimi 92

7 1 UVOD Sluh ima življenjsko vlogo v otrokovem razvoju. Otroka opozarja na nevarnosti, mu omogoča, da se nauči prepoznavati glasove, omogoča mu sporazumevanje in socialni razvoj. Poleg tega sluh igra tudi pomembno vlogo pri oblikovanju otrokove osebnosti. Bili so časi, ko pri majhnem otroku ni bilo mogoče postaviti natančne diagnoze slušne prizadetosti, zato so imeli taki otroci nemalo težav. V šoli so jih obravnavali kot otroke z motnjami učenja, zato so ponavadi obiskovali šole s prilagojenim programom. Z veseljem lahko rečemo, da se to ne dogaja več. Slušna prizadetost nikakor ni povezana s pomanjkanjem inteligence, vendar pa lahko nepravočasna diagnoza in opustitev zdravljenja v zgodnji fazi negativno vpliva na otrokov razvoj. Namen diplomske naloge je prikazati pomen in vlogo polževega vsadka za razvoj in enakopravno bivanje gluhe osebe v aktivnem delovnem okolju. Diplomska naloga je razdeljena na več poglavij z namenom, da najprej predstavimo pomen sluha in kako le ta lahko vpliva na aktivnost osebe. Naloga se ukvarja z vprašanjem, kaj pomeni, če človek ne sliši, kako se je potrebno do njega obnašati in mu podajati informacije. V naslednjem poglavju je predstavljena analiza poteka slišanja, opredeljeni so razlogi za gluhoto, predstavljene so različne vrste gluhote. V 3. poglavju smo velik del namenili posledicam gluhosti, saj se nam zdi izredno pomembno, da se zavedamo, kakšne so dejansko ovire s katerimi se gluha oseba sooča. Naslednje poglavje je namenjeno predstavitvi polževega vsadka, v nadaljevanju PV, ki je vrsta medicinske pomoči, namenjena predvsem osebam, ki imajo izgubo sluha hude stopnje ali so povsem gluhe. V tem delu zavzema kar nekaj prostora predstavitev samega aparata, njegovo delovanje, razvoj in sestava. Nikakor nismo želeli izpustiti pomembnih dejstev, kot je predoperativna ocena ustreznosti kandidatov za PV, ki zajemajo različne medicinske preiskave. Dotaknili smo se tudi tem, kot so pričakovanja družine, mnenja strokovnjakov: psihologa, surdopedagoga, socialnega delavca. Zadnji del diplomske naloge je posvečen predvsem odgovorom na vprašanja, zakaj PV in kakšne so prednosti zgodnje vstavitve. Predstavljene so razmere v Sloveniji po 10 letih od prve operacije in pomembni dejavniki za uspešen razvoj prejemnika PV - vloga specialnega terapevta. Pripisana mu je namreč premajhna pomembnost, Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 1 od 92

8 a vendar je ob zgodnji vstavitvi PV, ključnega pomena. Na to smo v nalogi opozorili ter predlagali rešitev problema, s čimer je diplomska naloga tudi sklenjena. 1.1 PREDSTAVITEV PROBLEMA V diplomski nalogi predstavljamo za človeka pomembno čutilo sluh, ki mu omogoča nemoteno vključevanje v družbo, katere enakopraven član je. Ko je sluh prizadet, govorimo o gluhi osebi, ki: ne more sprejemati zvočnih impulzov iz okolja, ima prepreko oziroma oviro za razvoj govora. Nezmožnost komuniciranja mu onemogoča normalno vključitev v življenje, družbo, delovne procese. Gluh človek v družbi ni enakovredno sprejet. Zakaj? Gluhost je družbi v breme. Potrebni so posebni tolmači, posebne šole, prilagojeni programi. In če govorimo o gluhi osebi, govorimo o človeku, katerega življenje je prilagojeno dani izbiri ne pa željam, sposobnostim in potrebam. Svet, v katerem živimo, je svet slišečih. Prilagojen je ljudem, ki se dobro govorno izražajo. Po njih se merijo šolski in poklicni uspehi. Takih zahtev ne zmorejo že ljudje, ki imajo slabše govorne sposobnosti, toliko težje pa so tem kriterijem kos gluhi ČLOVEKOVA ČUTILA Človek ni izoliran posameznik, temveč socialno bitje, ki potrebuje družbo in funkcioniranje v njej. Najpomembnejša je družba v ožjem smislu, v naši okolici. Ta pa funkcionira tako, da uporablja GOVORJENI SLOVENSKI JEZIK (GSJ). Tisti, ki GSJ ne morejo sprejemati in oddajati, so zapostavljeni, komunikacija, ki je osnovna človekova potreba, ne poteka. Ni izmenjave informacij, posledično se ne družijo, izobražujejo,, človekove potrebe niso zadovoljene. Za gluhega človeka je GSJ težak, nemogoč, družba in posebne ustanove mu pomagajo z ZNAKOVNIM JEZIKOM. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 2 od 92

9 Slika 1: Abeceda SLOVENSKEGA ZNAKOVNEGA JEZIKA Vir: Prospekt ZGNL Ko govorimo o otroku, katerega starši so prav tako gluhi, pri komunikaciji ne moremo govoriti o kratkem stiku, saj starši znakovni jezik uporabljajo. Kadar gre za gluhega otroka, katerega starši so slišeči, pa komunikacija z otrokom postane velik problem. Znakovnega jezika se je sicer mogoče naučiti, vendar: je za to potrebno veliko časa, uporaba je omejena in nespontana; ga neposredna otrokova slišeča okolica ne uporablja; ga širša okolica ne uporablja. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 3 od 92

10 1.3 SLUH SLUH je med človekovimi najpomembnejšimi povezovalci zunanjega in notranjega sveta. Ima izredno vlogo pri zaznavanju in pomnenju, oblikovanju pojmov, razvoju govora in jezika ter razvoju mišljenja (Hernja, Brumec 2002). Slišanje je funkcija ušesa in je fiziološki proces sprejema zvoka, njegove pretvorbe v električni impulz in prenosa impulzov po živčnih vlaknih v možgane, kjer se jih zavemo. Slika 2: Zgradba (anatomija) ušesa Vir: Prospekt MED-EL 1.4 POSLUŠANJE Poslušanje je sposobnost, ki se je naučimo. Na poslušanje vplivajo proces razvoja in zorenja, okolje in posameznikova samoaktivnost. Sposobnost poslušanja je osnova za razvoj govora in jezika (Hernja, Brumec 2002). Poslušanje je sestavljena komunikacijska dejavnost, ki vključuje sprejem zvokov okolja, kognitivno in emocionalno aktivnost. Je proces: sprejemanja (ves čas nas obdaja množica različnih slušnih dražljajev), selekcioniranja (pozornost usmerimo na enega od dražljajev), interpretiranja (povezovanje novega sporočila z že znanim) in vrednotenja informacij iz okolja (čustvena vrednost, ki jo ima za nas sporočilo). Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 4 od 92

11 Slika 3: Kako poteka zaznava zvoka Vir: Prospekt MED-EL 1. Uhelj in zunanji sluhovod zbereta zvok in ga privedeta do bobniča. 2. Bobnič spremeni prihajajoči zvok v vibracije. 3. Veriga slušnih koščic se ob prenesenih vibracijah z bobniča premika in prenese na tekočino notranjega ušesa. 4. Tekočina v notranjem ušesu s svojimi premiki vzdraži zaznavne celicedlačnice. 5. Vzdražene dlačnice proizvedejo električne signale, ki jih zbere slušni živec. Dlačnice na enem koncu polža zaznavajo nizke tone in dlačnice na drugem koncu polža zaznajo visoke tone. 6. Možgani zaznajo te električne signale kot zvok. Na kognitivni ravni poslušalec slišane podatke prepozna in jim določi pomen, slišano pa tudi doživlja, torej slišanemu pripiše določeno emocionalno vrednost. Če se miselna in čustvena aktivnost prepletata oziroma potekata hkrati, je naše poslušanje neučinkovito. Kadar poslušamo, moramo biti sprejemljivi za vsebino sporočila, z vrednotenjem pa počakamo do konca sporočanja. Poslušanje je učinkovito, če je sprejeto sporočilo čim bolj enako oddanemu. Poslušanje ni spontana ampak priučena spretnost, saj zahteva miselni napor, dobro pozornost in koncentracijo ter željo po poslušanju (Mrevlje 1999). Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 5 od 92

12 Poslušanje je spretnost, na katero smo manj pozorni, čeprav nam omogoča zadovoljevanje vsakdanjih potreb. Občutek imamo, da ga spontano obvladujemo in da se je razvilo samo po sebi. Razvoj učinkovitega poslušanja pa je podvržen istim dejavnikom (biološkim, osebnostnim, socialnim in kulturnim) kot ostale jezikovnokomunikacijske spretnosti. Prepričani smo, da slišati pomeni tudi poslušati, vendar je kljub temu med slišanjem in poslušanjem pomembna razlika (Mrevlje 1999). Na poslušanje danes v stroki ne gledajo več kot na funkcijo zunanjega, srednjega in notranjega ušesa, temveč na kompleksen proces sposobnosti možganov (Hernja in ostali 1999). Ključni elementi poslušanja zajemajo štiri stopnje: zaznavanje - gluhi otroci določenih zvokov ne zaznajo; razločevanje - gluhi ne razločijo med dvema različnima zvokoma; prepoznavanje - prepoznavanje zvokov je pri gluhih upočasnjeno, ker je zanje pomembno učenje, ki predstavlja pogostost srečevanja z zvokom; razumevanje zvočnih signalov - pri razumevanju zvočnih signalov pa je časovno zelo dolga pot in nikakor ne dosega enake kvalitete kot pri slišečih. Posledice se ne kažejo le v tem, da posameznik ne govori ali da ne govori razločno, ampak tudi ne piše in ne razume napisanega, ker si ni mogel ustvariti jezikovnega sistema kot osnove sporazumevanja. Poslušanje ima več funkcij: Priložnostno poslušanje je medsebojno spoznavanje, izmenjava izkušenj, ustvarjanje vezi med ljudmi, vsakdanji pogovori in klepeti. Terapevtsko poslušanje pomeni razreševanje dilem, stisk, težav in vzgojnih problemov. To je poslušanje z razumevanjem in naklonjenostjo do govorečega in izključuje vsakršno vrednotenje, primerjanje in kritično ocenjevanje tega, kar govoreči pripoveduje. Informacijsko poslušanje je zbrano poslušanje z razumevanjem, z namenom pridobiti določeno znanje oziroma informacije in spretnosti. Otrok se v predšolskem obdobju uči predvsem na ta način, saj še ne zna brati. Ko postane pismen, začne naraščati njegovo pridobivanje znanja iz pisnih gradiv. Doživljajsko poslušanje: nekateri slušni dražljaji so namenjeni temu, da jih doživimo, ne da bi jih morali nujno tudi razumeti. Razumevanje lahko včasih poglobi doživljanje poslušanega, včasih pa zmanjša užitek ob poslušanju. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 6 od 92

13 Ko otroka poslušamo, ga učimo poslušati. Še preden se otrok rodi, posluša različne zvoke. Ob rojstvu glasove razlikuje po frekvenci, hitrosti, intenzivnosti in smeri zvoka. Za razvoj in učenje govora je skozi predšolsko in deloma šolsko obdobje poslušanje temeljnega pomena. Tako kot govora se otrok uči tudi poslušanja, in sicer s posnemanjem (Mrevlje 1999). Dejavniki, ki lahko poslušanje vzpodbujajo, ovirajo ali prekinejo so: značilnosti in stanje poslušalca (fiziološki vidik, tema pogovora, jezik, pripravljenost poslušalca na poslušanje, odnos poslušalca do govorečega, pozornost in koncentracija poslušalca, poslušalčeva stališča, interesi, vrednote in mnenja), značilnosti govorečega oziroma izvora sporočila (značilnost vsebine in vrste sporočila, hitrost govora oziroma količina podatkov, privlačnost govorečega in njegovo čustveno stanje), značilnosti okolja (okolje, ki otežuje poslušanje, okolje, ki poslušanje vzpodbuja). Da olajšamo poslušanje pri sporočanju pazimo na naslednje dejavnike (Mrevlje 1999): glasnost in hitrost govora (govorimo počasi, jasno in dovolj glasno), jedrnatost govora (govorimo kratko, strnjeno in jedrnato), govorica telesa (upoštevanje in spoštovanje osebnega prostora poslušalcev, odnos do vsebine poslušalcev), ovire v komunikaciji (izogibamo se kritiki, cinizmu, obsojanju, podučevanju, zasliševanju, smešenju in ukazovanju v vsebini sporočila, po tehnični plati pa pazimo na tehnične ovire), uporaba slikovitega gradiva (vzpodbujamo večji interes za vsebino, olajšamo oblikovanje novih idej, novo znanje se poveže z že osvojenim). Pozornost in koncentracija sta sposobnosti, ki sta močno povezani s poslušanjem. Pozornost predstavlja sposobnost osredotočenja na zunanji ali notranji dražljaj. Koncentracija pa je sposobnost vztrajanja pri nekem dražljaju, ki je pritegnil našo pozornost. Tako kot pri poslušanju, ima sposobnost pozornosti in koncentracije pomembno mesto tudi v vseh ostalih jezikovno-komunikacijskih dejavnostih in višjih spoznavnih procesih (v mišljenju, učenju, sklepanju in pomnenju) (Mrevlje 1999). Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 7 od 92

14 do dveh mesecev samo posluša 3. in 4. mesec posluša in se obrača za človeškim glasom 5. mesec začne poslušati in to tudi pokaže, prepozna materin glas 7. mesec točno določi mesto, od koder prihaja zvok 8. in 9. mesec pozoren je na svojo lastno fonacijo 10. mesec pojavi se prvi pomen besedice ne 12. mesec razume določene zapovedi, kot so: daj mi, vzemi, pridi... od enega leta do leta in pol do dveh let od dveh let do dveh let in pol do treh let išče in najde ter uporablja prve funkcionalne besede in stavke tvori prve stavke z dvema elementoma tvori stavke s tremi elementi ponovi, izgovori in oblikuje stavek s štirimi elementi Tabela 1: POSLUŠANJE IN RAZVOJ V ZGODNJEM OBDOBJU ŽIVLJENJA Vir: Hernja in ostali 1999 Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 8 od 92

15 Pred rojstvom otrok se odziva na zvok z gibanjem Zgodnje otroštvo refleksno se odziva na močan in nenaden zvok, na močne zvoke se odziva z jokom, prisluhne človeškemu glasu, zvok ga pomirja, na zvok se odziva s spremembo obnašanja, obrača glavo v smeri zvoka, spozna, da ljudje in predmeti ustvarjajo zvok, spozna, da predmeti ustvarjajo zvok, če jih uporablja, določi mesto izvora zvoka in se giblje proti njemu. Predšolska doba povezuje zvok z določenim predmetom, ponavlja zaporedje zvokov, spozna, da lahko zvoke proizvajajo tudi stvari, ki jih ne vidi, spozna, da je izvore zvoka možno poimenovati, med tremi piščalkami lahko izbere tisto, ki ima drugačen zvok, prepozna različne živali in ljudi po njihovem glasu. Od vrtca do tretjega razreda Četrti in šesti razred spozna, da se zvoki razlikujejo po jakosti, višini, vzorcu in trajanju, spozna pojem razdalje v zvezi z lokalizacijo in premikanjem zvoka. prepozna zvoke v okolju ob določenih delih dneva in jih vrednoti glede na njihovo usmerjenost in gibanje, s pomočjo zvoka razvija zaznavo odmeva in orientacijo v prostoru. Tabela 2: RAZLOČEVALNE VEŠČINE, ODVISNE OD OKOLJA Vir: Mrevlje 1999 Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 9 od 92

16 Zgodnje otroštvo Predšolsko obdobje Od vrtca do tretjega razreda odziva se različno na različne človeške glasove, na svoje ime in začenja posnemati govor. razlikuje med glasovi, ki jih sliši v ozadju, prepozna različne in enake glasove, in lahko posnema glasove jezika. spozna, da se glasovi razlikujejo po jakosti, višini in vzorcu, prepozna razlike med glasovi v besedi, prepozna razlike v končnih soglasnikih v besedah, prepozna posamezne besede v stavkih, prepozna zaporedje besed v stavku, razlikuje naglašene in nenaglašene besede v stavku in število zlogov v besedi, razlikuje naglašen zvok v besedi, prenaša naglas z enega zloga na drugega, prepozna začetne in končne soglasniške glasove, prepozna kratke in dolge soglasniške glasove, prepozna rime, razločuje časovno zaporedje glasov. Tabela 3: RAZLOČEVALNE VEŠČINE ODVISNE OD JEZIKOVNEGA RAZVOJA Vir: Mrevlje GOVOR Govor je pomemben dejavnik v razvoju človekove osebnosti in njegove socializacije. Ljudje se sporazumevamo na različne načine: ustno z govorom, pisno s pisanjem in seveda tudi neverbalno. Sporočila iz okolja sprejemamo tako, da poslušamo (poslušanje), beremo (branje) in opazujemo (Mrevlje 1999). Dar govora nam omogoča, da izražamo svoje misli, želje, čustva, veselje in žalost na način, da nas drugi razume. Govor je pomembna funkcija v razvoju, saj gre za oblikovanje človeka kot posameznika - indivindualna funkcija govora, in vzpostavljanje komunikacije z okolico - socialna funkcija govora. Pogosto se v vsakdanjem življenju beseda govor uporablja kot sinonim za jezik. Vendar pa obstaja očitna razlika med govorom in jezikom. Pri slišečih osebah se jezik in govor razvijata vzporedno, procesa izgradnje govora in jezika se odvijata istočasno, tesno povezana med seboj ves čas, dokler niso zgrajeni vsi elementi govora. Jezik se lahko razvija mimo govora, medtem ko se govor ne more razviti mimo jezika (Kostić 1980). Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 10 od 92

17 Ko smo v vlogi govorečega, smo aktivni. Svoje pripovedovanje podkrepimo z neverbalnim sporočanjem. Želimo, da nas poslušalec sliši in razume. V toku komunikacije opazujemo in analiziramo informacije, ki nam jih pošilja poslušalec. Če nam ta verbalno ali neverbalno sporoča, da nas posluša, lahko svojo potrebo po sporočanju zadovoljimo. Če opazimo, da ga naše sporočanje ne zanima, pa začutimo nesprejetost, postanemo nezadovoljni, komunikacijo prekinemo. Govor posvečamo veliki pozornosti. Starši nenehno vzpodbujajo otroka h govornemu izražanju, tudi različni strokovnjaki poudarjajo, da je verbalna komunikacija otrokom zelo pomembna že v prenatalnem obdobju. Ko se otrok rodi, se razveselimo vsakega njegovega odziva z besedo. Govorni razvoj otroka pozorno spremljamo in aktivno vzpodbujamo, seveda najprej starši, nato vzgojitelji v vrtcu in nazadnje še pedagogi v šoli. Tudi odrasli, ki s svojim verbalnim izražanjem niso zadovoljni, lahko pridobijo dodatne spretnosti v različnih tečajih retorike (Mrevlje 1999) FUNKCIJE GOVORA Nerazvit govor ali delno razvit govor omejuje posameznika pri komunikaciji z drugimi ljudmi. Govornosocialna komunikacija ima več pomembnih funkcij: omogoča izmenjavo informacij, vzpostavljanje in vzdrževanje socialnih odnosov, z govorom izražamo naša hotenja, želje, čustva in bogatimo naša znanja. Pogosto se izpostavlja, da je govor tudi sredstvo mišljenja. O odnosu govora in mišljenja obstaja več razlag. Nekateri avtorji navajajo, da sta govor in mišljenje istovetna, drugi pa, da sta edinstvena in da ne obstaja govor brez mišljenja ali mišljenje brez govora. Vigotski navaja, da obstaja sfera govornega mišljenja, hkrati pa tudi ogromno področje mišljenja, ki ni v neposredni povezavi z govorom. Furth je testiral gluhe osebe z neverbalnimi testi in zaključil, da so gluhe osebe sposobne reševati miselne probleme, kar kaže na relativno neodvisnost med govorom in mišljenjem. Govor ni sredstvo mišljenja v tem smislu, da ne obstaja mišljenje brez govora. Govor olajšuje mišljenje, ker pogosto razmišljamo v obliki notranjega govora, prav tako neposredno vpliva na mišljenje s tem, ko omogoča pridobivanje določenih izkušenj in deluje motivacijsko na uporabo mišljenja. Govor ima štiri funkcije: komunikacijsko, semantično, funkcijo pridobivanja novih izkušenj, funkcijo delovanja. Vsaka od njih pa ima svoj pomen samo v povezavi z drugimi. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 11 od 92

18 Govor je osnova medčloveške komunikacije, kar pomeni, da je to temelj tudi socialne aktivnosti. Govornik in poslušalec izmenjujeta vlogi, sporočilo govornika mora poslušalec razumeti, ga razvozlati. Pogosto pa se dogaja, da poslušalec sprejme sporočilo, ki je spremenjeno, kajti pri sprejemanju ga moti hrup ali pa nima enakega repertoarja avditivnih in lingvističnih spoznanj kot govorec, in prav to se dogaja pri komunikaciji med slišečo osebo in osebo z izgubo sluha. S komunikacijo se posameznikova izkušnja bogati z izkušnjo družbe. Izgovorjene besede delujejo kot dražljaj na skorjo velikih možganov in tako predstavljajo nek pomen za poslušalca. Nesporazum z govornosocialni komunikaciji se pojavlja, kadar besede, ki jih uporabi emitator, ko je želel sporočiti svojo misel poslušalcu, le v tem ne vzbudijo istega pomena. Da bi se izognili nesporazumom, je nujno, da imata govorec in poslušalec neokrnjene čutilne organe, da uporabljata isti jezični kod in skupno avditivno in lingvistično izkušnjo. Besede torej delujejo kot dražljaj, ki vzbuja pomen. Proces govornosocialne komunikacije zahteva aktivnost govorca in poslušalca. Govorec v svojo misel oblikuje besede, ki jih posreduje poslušalcu, le ta pa sporočilo dekodira. Govor je pomembno sredstvo pridobivanja izkušenj in socialnega nasledstva (Radovančić 1995) UČENJE GOVORA Dober sluh je za razvoj govora pri otroku izredno pomemben, saj ta sposobnost ni prirojena in si jo mora vsak pridobiti do sedmega leta. Po tej starosti je učenje govora in navajanje nanj težavnejše. Raziskovalci sodijo, da se je govor začel razvijati pred približno pol milijona let in je šel skozi tri glavne stopnje. To so: znaki, glasovi, besede. Tudi razvoj otroškega govora gre skozi iste faze (Vidmar 1974). Posokhova (1999) opredeli razvoj govora do 6. leta starosti v naslednje faze: Od rojstva do 2. meseca je faza fiziološkega krika in refleksnega oglašanja, ki je spontano, odraža pa fiziološko in emocionalno stanje dojenčka. Krik zdravega dojenčka je glasen, bister, čist, s kratkim vzdihom in podaljšanim izdihom. Čeprav še ne govorimo o pravih govornih glasovih, je ta faza pomembna za celoten nadaljnji govorni razvoj. Na začetku drugega meseca se pojavi specifična reakcija na človeški govor, ki ji rečemo slušna koncentracija. Med 6. in 8. tednom se pri kontaktu z ljudmi pojavlja prvi socialni nasmeh. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 12 od 92

19 Od 8. do 20. tedna (od 2. do 5. meseca) pride do kvalitetne spremembe krika, do smeha in gruljenja. Začne se vzpostavljati zavestna kontrola nad izgovorom in poslušanjem, otrok pa začne kontrolirati prvi element človeškega govora, intonacijo. Dojenček reagira na govor staršev s svojimi lastnimi govornimi reakcijami. V tej fazi je pomembno z dojenčkom vzpostavljati bogato emocionalno komunikacijo. Približno od 12. tedna naprej se pri otrocih pojavlja začetno gruljenje, glasovi gruljenja se pojavljajo kot reakcija na smeh in govorno in emocionalno interakcijo staršev z otrokom. Ti glasovi so večinoma samoglasniki, na koncu druge faze pa se pojavljajo tudi reducirani soglasniki. Od tedna do 30. tedna (od meseca do 7. meseca in pol) se pojavljajo glasovne igre in beblanje. Pojavlja se začetno zlogovanje, ki pozneje preide v zlogovno bebljanje, to pa je sestavljeno iz ponavljajočih se zlogov, ki so slušno kontrolirani. V tem obdobju se glasovi združujejo v glasovne sekvence, ki so temelj za govor. Od tedna do 50. tedna (od meseca in pol do 12. meseca in pol) se pojavi aktivno zlogovno bebljanje, glasovi spominjajo na prave glasove materinega jezika. Bebljanje postane socialno, obenem pa se razvija začetno razumevanje človeškega govora. Po 8., 9. mesecu postane zlogovno oglašanje bolj bogato. Razumevanje govora se intenzivno razvija. Na koncu prvega leta otrok zavestno reagira na svoje ime, na besedo NE! in na enostavna navodila. Usmerja pogled k imenovanim osebam in igračam. Pomembno je vzpostavljati predmetno komunikacijo z otrokom, preko pisanih igrač in predmetov. Otrok postopoma in zavestno gradi lasten slušno-govorno-motorični sistem. Sposobnost učenja govora preko sluha je velika v prvih letih življenja, ko možgani lahko sprejemajo nove pojme, razločevalne možnosti slišanih dražljajev pa so velike. Pozneje se ta sposobnost hitro zmanjšuje, možnosti učenja in pridobivanja novih izkušenj pa upadajo. Človek se ne rodi s formalnim govorom, ampak se ta skozi leta razvija na osnovi slišanja, posnemanja in rekombiniranja. Za učenje govora je pomembno, da se posamezne besede in načini izražanja pogosto slišijo. Dokazano je, da otrok v družini letno sliši okrog besed, seveda ne vedno različnih, ampak večkrat ponovljenih. V prvih sedmih letih življenja otrok sliši okrog izgovorjenih besed od tega sprejme in z njimi v lastnem govoru razpolaga z okrog 1000 besedami. To pomeni, da otrok sliši vsako izgovorjeno besedo okrog krat, preden jo popolnoma osvoji. Učenje govora preko sluha je dolgotrajen proces pri popolnoma normalnem sluhu (Simonović 1977). Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 13 od 92

20 Razvoj glasovnega sistema je vezan na dva vzajemna procesa: na proces zaznavanja glasov oz. razvoj fonetičnega sluha in na proces izgovorjave glasov, ki predstavlja osnovo govornemu razvoju. Otrok mora najprej ločiti človeške glasove od drugih glasov, nato pa razlikovati med človeškimi glasovi (Marjanovič-Umek 1990). Otrok, star eno leto uporablja par besed, otrok star dve leti že od 200 do 300 besed, triletni jih uporablja že od 1500 do Bogastvo besednega zaklada intenzivno narašča. V obdobju od 2. do 6. leta postaja artikulacija glasov razumljiva in jasna. Govor postaja slovnično pravilen. Med 2. letom in pol in 3. letom otrok dobro razume kratke zgodbe in pravljice. Od 4. do 6. leta razume sestavljanke, razširjene povedi, osvojil je pomen večine slovničnih kategorij, ki jih uporablja tudi v lastnem govoru. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 14 od 92

21 2 GLUHOTA Gluhota je nevidna motnja, ki je ljudje ne opazijo, dokler ne pridejo v stik z gluhim človekom. Otrok je gluh, če ne sliši zvokov in glasov iz svojega okolja, naglušni pa jih sprejema le delno. To pomeni, da gluh lahko zazna zelo močne zvoke, a le nekatere, ne vseh. Ti močni zvoki pa v življenju redkeje nastopajo, posebej v govoru. Naglušni zazna tudi zvoke iz okolja in govora, vendar ne vseh in jih zaznava kvalitativno drugače kot slišeč človek (Košir in ostali 1999). Slovenska beseda gluhost pomeni popolno ali skoraj popolno izgubo sluha, medtem ko enakovredni izraz v tujih jezikih lahko pomeni gluhost ali naglušnost. Razmejitveni kriteriji med gluhostjo in naglušnostjo niso ostri; povprečna izguba sluha v območju, ki se giblje med db, pomeni za nekatere avtorje že gluhost, za druge pa še naglušnost (Vidmar 1974). Glede na mednarodno klasifikacijo okvar, prizadetosti in oviranosti, ki jo je pripravila Svetovna zdravstvena organizacija (MKB-10), je gluha tista oseba, ki je izgubila sluh na frekvencah 500, 1000 in 2000 Hz povprečno na nivoju 80 db ali več. Sem spadata popolna in zelo težka izguba sluha (več kot 91 db). GLUH je človek, ki ima sluh prizadet do te mere, da mu je razumevanje govora tudi s pomočjo slušnih aparatov onemogočeno. Slika 4: DIGITALNI SLUŠNI APARAT Vir: Prospekt WIDEX Slika 5: SLUŠNI APARAT V UŠESU Vir: Prospekt PHONAK Ko ocenjujemo težavnost slušne okvare in njene posledice, je ta odvisna od časa izgube sluha. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 15 od 92

22 Tako ločimo: prelingvalno fazo (do starosti 3 let oz. preden je bil govor razvit), postlingvalno gazo (ko je bil govor že razvit) Zaradi gluhote, naglušnosti je posameznik prizadet. Prizadetosti lahko zadevajo eno ali več področij na različnih nivojih, kot so sporazumevanje, vedenje, telesna zmogljivost, spretnost in prilagajanje okolju. Poleg tega je lahko posameznik nezmožen ali le delno zmožen odigrati za svojo starost in spol pričakovane družbene vloge. To so družbene posledice izgube sluha in jih imenujemo oviranost. Nanašajo se na orientacijo, zaposlitev, socialno integracijo v družbo in ekonomsko samozadostnost. Tako vsaka izguba sluha povzroča poleg biološke okvare tudi prizadetost in oviranost, ki se lahko z rehabilitacijo in informiranjem okolja omili in zmanjša. Oseba z okvaro sluha se kljub ustreznem intelektu in ob dobro razvitih govorilih oralnega govora pogosto ne more v celoti naučiti. Zato se dejstvo, da otrok ne sliši, najbolj pozna pri njegovem razvoju jezika, govora in predvsem komunikacije (Košir in ostali 1999). S surdološkega stališča je naglušna oseba tista, pri kateri boljše uho delno funkcionira, jakostni razpon reakcij na zvočni dražljaj pa se giblje od 21 do 90 db. Te osebe lahko delno ali popolnoma razvijejo oralno-glasovni govor, v popolnoma naravnih pogojih ali s pomočjo slušnih pripomočkov. Gluha oseba pa je tista oseba, ki ne more razviti standardnega oralno-glasovnega govora, niti spontano niti ob uporabi slušnih pripomočkov (Radovančić 1995). Naglušnost oz. gluhost lahko delimo na več stopenj glede na govorno in tonalno percepcijo (normalen sluh, lažja, zmerna, težka naglušnost, gluhota) ter v različne kategorije glede na čas nastanka naglušnosti oz. gluhote (pred porodom, med porodom, po porodu) in vzroke, ki so privedli do naglušnosti oz. gluhote (vnetja, okužbe, poškodbe...). prav tako lahko opredelimo naglušnost glede na mesto, kjer je periferna ali centralna izguba nastala (Košir in ostali 1999). 2.1 VRSTE IZGUBE SLUHA Okvare sluha variirajo tako glede na posameznika, ki je nosilec izgube sluha, kot tudi glede na okoliščine, v katerih je okvara nastala. Vzroki okvar sluha so različni dejavniki, različne so etiologije, gneze, vrste in stopnje, kar vse vpliva na heterogenost populacije (Radovančić 1995). Glede na del ušesa, ki je prizadet, v grobem delimo izgube sluha na tri vrste: prevodno, zaznavno in živčno izgubo sluha. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 16 od 92

23 2.1.1 PREVODNA (KONDUKTIVNA) IZGUBA SLUHA Vsak problem v zunanjem ali srednjem ušesu, ki preprečuje ušesu običajno prevajanje zvoka, povzroča tako imenovano prevodno izgubo sluha. Izguba zvočne identitete je običajno začetne do srednje stopnje. Sluh je okvarjen do 60 ali 70 db. V nekaterih primerih je prevodna izguba sluha le začasna. V veliko primerih je uspešna uporaba zdravil ali operativen poseg, s katerim lahko izboljšamo sluh, odvisno od narave problema. Pri prevodni izgubi sluha pogosto pomaga uporaba slušnih aparatov. Slika 6: Prevodna izguba sluha, Vir: prospekt MED-EL ZAZNAVNA (SENZORINEVRALNA) IZGUBA SLUHA Nepravilnosti v delovanju notranjega ušesa (kohlee) lahko povzročijo zaznavno (senzorinevralno) izgubo sluha. Zaznavna izguba sluha je posledica manjkajočih ali nedelujočih zaznavnih celic notranjega ušesa dlačnic. Tovrstna izguba sluha je običajno trajna. Zaznavna izguba sluha je lahko začetne, srednje in hude stopnje. Lahko jo imenujemo tudi živčna gluhota. Zaznavne izgube sluha ne moremo odpraviti z operacijo. Zdravljenje z zdravili je lahko uspešno le v posameznih primerih. Ob srednji in močni zaznavni izgubi sluha so slušni aparati običajno v veliko pomoč. V primerih močne zaznavne izgube sluha in praktični gluhosti lahko večinoma pomagamo le s kohlearnimi implanti. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 17 od 92

24 Slika 7: Zaznavna izguba sluha, Vir: prospekt MED-EL ŽIVČNA (NEVRALNA) IZGUBA SLUHA Vsi vzroki, ki povzročijo izgubo ali okvaro slušnega živca, povrzočijo živčno (nevralno) izgubo sluha. Gre za izgubo sluha najhujše stopnje, za gluhost, ki je trajna. Bolnikom ne moremo pomagati z uporabo slušnih aparatov in kohlearnih implantov, saj je slušni živec nesposoben prevajati dovolj podatkov o zvoku v možgane. V nekaterih primerih je možna pomoč implantov, ki jih implantiramo (vsadimo) v možgansko deblo (angl.: brainstem implants). Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 18 od 92

25 Slika 8: Živčna (nevralna) izguba sluha, Vir: Prospekt MED-EL 2.2 VZROKI SLUŠNIH OKVAR Obstaja mnogo razlogov, ki lahko povzročijo izgubo sluha. Poznavanje časa in vzroka nastanka izgube sluha ima večkratno uporabno vrednost, tako za strokovnjaka, ki se ukvarja s to kompleksno rehabilitacijo kot tudi za otroka z izgubo sluha in njegovo družino. Zelo pomembni so natančni, celoviti in zanesljivi medicinski podatki o nosečnosti, o porodu in postnatalnem obdobju razvoja otroka, o vrsti in stopnji okvare sluha, psihosocialnem statusu družine, možnostih za rehabilitacijo in dodatnih težavah otroka. Pomembno vlogo za razvoj govora imajo čas, v katerem je izguba nastala, stopnja in vrsta izgube ter socialni pogoji, v katerih se je oseba z izgubo sluha razvijala. Osebe, gluhe ob rojstvu, in osebe, ki so oglušele po razvoju govora, predstavljajo dve različni populaciji. Glede na obdobje, v katerem se prvič pojavijo, vzroke okvar sluha v otroštvu razvrščamo na predporodne, obporodne in poporodne. V vsakem od teh obdobij delujejo specifični dejavniki, nekateri pa se lahko pojavijo tudi v dveh obdobjih. Poznavanje in razumevanje patoloških procesov, ki povzročajo okvaro sluha, pripomore k preprečevanju tovrstnih motenj. Razvoj medicine pa je pogoj za čimprejšnjo prepoznavo motnje, kar je nujno za uspešno zdravljenje in rehabilitacijo. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 19 od 92

26 2.2.1 PREDPORODNI DEJAVNIKI Okoli 50 % prirojenih okvar sluha je genetsko pogojenih. Dedna slušna motnja je lahko edino bolezensko znamenje ali pa se pojavlja v povezavi z anomalijami drugih organov ali organskih sistemov in tvori sindrome (Košir in ostali 1999) Razvoj genetike in genetsko svetovanje napovedujeta možnost predklinične in predporodne diagnoze v ogroženih družinah, s tem pa boljši nadzor in pravočasno svetovanje. V skupini embriopatij, predporodnih pridobljenih okvar sluha in ravnotežnega čutila, so vzrok okužbe matere s paraziti (toksoplazmoza), bakterijami (sifilis) ali virusi (rdečke, mumps, gripa, herpes), oziroma hormonalne in metabolne disfunkcije med nosečnostjo (Košir in ostali 1999). Pri fetopatijah pa govorimo o okužbah s citomegalovirusom, Rh nekompatibilnosti, slabem delovanju ščitnice, izpostavljenosti kemikalijam, zasvojenosti z drogami, alkoholom pa tudi o fizični ali akustični travmi na fetus. Lahko pa se pojavi tudi neonatalna hiperbilirubinemija. Prav tako lahko povzročijo okvaro čutnic notranjega ušesa ototoksična zdravila, ki jih mati prejme v času nosečnosti OBPORODNI DEJAVNIKI Obporodni dejavniki so kljub razvoju medicinske oskrbe ali ravno zaradi nje relativno pogostost vzrok hude okvare sluha. Z intenzivnim zdravljenjem novorojenčkov se je močno povečalo število preživelih otrok, posebej nedonošenčkov. Vzroki nedonošenosti so sicer predporodni, pokažejo pa se v obporodnem obdobju. Sama po sebi nedonošenost ne povrzoča prizadetosti, so pa nanjo vezani dejavniki, ki lahko okvarijo sluh in ravnotežno čutilo (eklampsija, prehiter porod, imunološka nerazvitost, itd.). Pri novorojencih, zdravljenih v enotah intenzivne nege, se etiološki dejavniki hude okvare sluha in ravnotežnega čutila prepletajo (dihalna stiska, nekompatibilnost krvnih faktorjev, zdravljenje z ototoksiki). Pri teh otrocih je okvara sluha pa tudi čutila za ravnotežje do 20-krat pogostejša kot pri ostali populaciji (Košir in ostali 1999) POPORODNI DEJAVNIKI V poporodnem obdobju je vnetje srednjega ušesa ena najpogostejših bolezni otrok. Pri nastanku akutnega in pri razvoju kroničnega vnetja ušes ima moteno delovanje ušesne cevi osrednjo vlogo, pomembno vlogo pa ima tudi pomanjkljiv imunski sistem. Incidenca je najvišja med 6. in 24. mesecem. Pogosta vnetja srednjega ušesa v zgodnjem otroštvu lahko vplivajo na razvoj otrokove slušne percepcije. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 20 od 92

27 Bakterijski meningitis je še vedno poglavitni vzrok hude okvare sluha v otroštvu, nič več pa njegova pogostnost ne narašča. Virusne okužbe, predvsem ošpice in mumps, zaradi dobre precepljenosti otrok ne povzročajo več hudih naglušnosti. Ototoksična zdravila, predvsem aminoglikozidni antibiotiki, se pogosto uporabljajo pri zdravljenju otrok v enotah intenzivne terapije. Sočasna uporaba z nekaterimi drugimi zdravili (furosemid, indometacin, nekateri cefalosporini) poveča njihov ototoksični učinek. Poškodbe glave so le še poredko vzrok hude okvare sluha in ravnotežja. Akustična travma je lahko prisotna že v otroštvu. Posebno škodljivo je igranje s pirotehničnimi izdelki zaradi delovanja kratkotrajnega zvočnega sunka zelo visokih ravni. Vzrok izgube sluha ostaja neznan v % primerov, kar kaže na potrebo po boljših protokolih za etiološko ovrednotenje okvar sluha (Košir in ostali 1999). 2.3 AVDIOGRAM Avdiogram (pražni tonski avdiogram) je krivulja, ki prikaže, za vsako uho posebej, del preostalega aktivnega in del izgubljenega sluha preiskovanca. Vsak zvok ima določen vrh, glede na frekvenco. Frekvenca se meri s številom valov oziroma ciklov, ki jih naredi določen zvok, v eni sekundi. Enota, s katero merimo število valov na sekundo se imenuje Hertz (Hz). Glasnost (jakost) ali intenziteta zvoka se meri z decibeli (db). Na avdiogramu, ki je prikazan spodaj, so na vrhu mreže prikazane frekvence zvoka od nizke do visoke. Jakost zvoka je merjena od tihe do glasne stopnje (od največje do najmanjše). Pri določevanju sluha avdiometrist predvaja posamično zvoke izbrane frekvence. Najtišji ton, ki ga preiskovanec že zazna, se označi na avdiogramu pri določeni frekvenci in glasnosti. Jakost zvoka pri posamezni frekvenci imenujemo slušni prag. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 21 od 92

28 Slika 9: AUDIOGRAM Vir: prospekt MED-EL Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 22 od 92

29 3 POSLEDICE GLUHOSTI Družbene posledice gluhosti se nanašajo na orientacijo, zaposlitev, socialno integracijo v družbo in ekonomsko samozadostnost. Vsaka izguba sluha povzroča poleg svoje biološke okvare, ki je nepopravljivo stanje, tudi prizadetost in oviranost različnih stopenj na različnih vsebinskih področjih. Gluh človek ne doživlja celovito ne sveta, ne sebe. Posledica gluhosti je namreč ta, da se kljub ustreznemu intelektualnemu potencialu in ob dobro razvitih govorilih govora ne more naučiti. 3.1 EMOCIALNE POSLEDICE GLUHOSTI Človek je socialno bitje. Socializira se v družbi, pri čemer prihaja do sodelovanja, dela in odgovornosti, pri tem pa je potrebna komunikacija med ljudmi. Gluhi in naglušni otroci pogosto delujejo manj zrelo, so bolj nesamostojni, odvisni, neodgovorni, njihove dejavnosti so kratkotrajne, slabše predvidevajo posledice svojih dejanj. Do tega prihaja zaradi pomanjkanja zgodnje komunikacije v družini, dostikrat prezaščitniških odnosov v družini in internatnega načina šolanja. Da ne bi ovirali otrokovega normalnega razvoja, je potrebno čim prej zagotoviti kvalitetno komunikacijo s starši in okolico, jih navajati na samostojnost, odgovornost in neodvisnost. Pri gluhih otrocih slišečih staršev je okvara mnogo kompleksnejša: nerazvitost verbalnega področja gluhega človeka oddaljuje od ljudi, njegove socialne izkušnje so skromnejše in drugačne, z okolico lahko prihaja do nesporazumov, okolico doživlja ogrožujoče, postaja introvertiran, ravnodušen ali apatičen, pojavljajo se občutki zapuščenosti, manjvrednosti, fobija preganjanja, je bolj pasiven v smislu interesov, agresivnejši do okolja. Če se torej pri gluhih pojavijo negativne lastnosti, te niso posledica gluhote same, ampak pomanjkljivih možnosti za sporazumevanje oz. nerazumevanja. Socialne izkušnje gluhih so drugačne in skromnejše kot izkušnje slišečih. Zato se lahko njihovo socialno in emocionalno vedenje spremeni. Gluh otrok začne svoj razvoj pretežno na osnovi vizualnih izkušenj. S svojo okolico se sporazumeva s pomočjo kinetičnega modela sporazumevanja. Nestandardni komunikacijski model postopoma pogojuje introvertirano vedenje gluhega otroka, ker mu mnogi dogodki niso pojasnjeni ali pa so mu pojasnjeni tako, da so mu Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 23 od 92

30 nerazumljivi. Takšen otrok pogosto uvidi, da je drugačen od svoje okolice, to pa se glede na okoliščine odraža različno. Socialne posledice sluha predstavljajo specifične povratne socialne manifestacije, ki so direktno ali indirektno nastale pod vplivom zmanjšanega fukcioniranja ali nefunkcioniranja slušnega organa. Te se kažejo v različnih oblikah in vplivajo na mentalno stabilnost, socialno zrelost in stopnjo prilagodljivosti oseb z izgubo sluha. Obstaja več načinov adaptacije oseb z izgubo sluha (Radovančić 1995): umikanje in zapiranje v relatino majhen in omejen, a za njih varen življenjski prostor (klubi, društva...), odklanjanje in ignoriranje druženja z gluhimi osebami in želja po vključevanju v slišečo družbo, realno dojemanje svoje situacije s težnjo, da se glede na svoje sposobnosti in možnosti vklopijo tako v okolje gluhih kot v okolje slišečih PRIMERI EMOCIONALNIH POSLEDIC Gluhi odrasli, ki v izobraževanju in samem zasedanju delovnega mesta želijo enakovredno konkurirati svojim slišečim sodelavcem, naletijo na mnogo neprijetnih odzivov. Prvo razočaranje je nesposobnost komuniciranja z njimi in to razočaranje je obojestransko, motena je naravna interakcija. Slišeči so v prednosti, ker mimogrede spregledajo sodelavca, ki ima posebne potrebe, potrebe po razumljivi informaciji. Tudi nadrejeni mu hitro odredi delo, kjer ne bo potreboval dodatnih navodil. Nemalokrat je to delo manjvredno in ne zahteva njegove pridobljene izobrazbe. Ne vabijo ga na sestanke, ker jih njegova nezmožnost komunikacije ovira in jo doživljajo kot motečo oz. mu težko priskrbijo ustrezno pomoč. Ne vabijo ga na dodatna izobraževanja, seminarje, izpopolnjevanja, ker bi to pomenilo dodatni strošek in obremenitev. Gluhi je tako ogrožen kot intelektualno in socialno bitje. Potrebe ga vodijo v manjvreden položaj, saj mora npr. prositi za pomoč, da drugi pokličejo zanj po telefonu, se dogovorijo v njegovem imenu. Počuti se bolj objekt kot subjekt dogajanja. Podobne zavrnitve doživljajo v trgovinah, uradih, zdravstvenih ustanovah, kjer ne more slišati, da je na vrsti itd. Kot socialnemu bitju je težko sprejemljivo odklanjanje in izključevanje iz pogovorov, druženj, tudi zabav. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 24 od 92

31 Paranoične reakcije, da se nekaj dogaja, česar ne razumejo, jih pogosto spravi v osamo. Gledanje slišečega kot svojega sovražnika je dokaj razumljivo, saj nenehno tekmuje z njim, toda ob majhnih realnih možnostih za zmago. 3.2 DRUGAČNOST V RAZVOJU Drugačnost v razvoju gluhega oz. naglušnega otroka ni posledica same gluhote, slabših sposobnosti, prizadetosti ali nezmožnosti. Vse potrebne lastnosti in sposobnosti večina otrok ima. Ker pa je razvoj jezika in komunikacije pri teh otrocih slabši, ne razumejo dovolj zakonitosti sveta okoli sebe, primanjkuje jim informacij in razlag, njihovi socialni stiki so omejeni in možnost frustracij je večja. To pa se pozna v njihovem razvoju in napredku. Malček s slušno izgubo je v nekem smislu oškodovan za brezskrbno otroštvo, saj je skupaj s starši obremenjen z obiskovanjem zdravnikov, s pregledi, preiskavami, mnogimi neprijetnimi postopki, ki jih kot majhno, nebogljeno bitje težko sprejme in razume. Potrjena diagnoza ne prinese olajšanja, ampak sproži drugi val postopkov - rehabilitacijo, postopke razvrščanja in usmerjanja v ustrezno ustanovo. Celotno delovanje družine in medsebojni odnosi njenih članov se zamajejo. Naenkrat so dobili poleg starševske še terapevtsko vlogo, na katero niso bili pripravljeni POSLEDICE V VEDENJU IN OSEBNOSTI Posledice so lahko naslednje: otroci naj bi imeli več težav z vrstniki, več naj bi bilo fizične in psihične agresivnosti, impulzivnosti, hiperaktivnosti, egocentričnosti, primanjkuje jim razumevanja in empatije do drugih ljudi, ti otroci ne znajo na ustrezen način zadovoljevati svojih potreb ali izražati čustev, ne vedo, kaj se od njih pričakuje in zakaj. To pa je v veliki meri posledica pomanjkljive komunikacije v njihovem odraščanju POSLEDICE V MIŠLJENJU Dejstvo je, da oralno-glasovni govor pripomore k razvoju mišljenja in da se mišljenje razvija tudi pri osebah, ki ne morejo razviti oralno-glasovnega govora. Predvideva se, da se mišljenje pri slišečih osebah razvija pod pogoji funkcioniranja celotne percepcije, medtem ko se pri gluhih osebah mišljenje razvija ob odsotnosti akustičnega signala (Radovančić 1995). Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 25 od 92

32 Danes je s pomočjo prirejenih in na gluhi populaciji standardiziranih testih dokazano, da imajo gluhi in naglušni ljudje podobno distribucijo inteligentnosti kot celotna populacija. Številne študije potrjujejo, da ni neposredne povezave med gluhoto in inteligenco. Mnenja o odnosu med govorom in mišljenjem so med filozofi in psihologi še danes zelo raznolika. Jasno je, da se mišljenje slišečih razvija pod vplivom celotne senzorike, pri gluhih in naglušnih pa predvsem pod vplivom vida. Strokovnjaki za sluh in govor izpostavljajo, da je mišljenje gluhih osnovano na vidnih slikah, predvsem konkretno, manj abstraktno, manj dinamično in relativno. Gluhi in naglušni so po svojih intelekutalnih sposobnostih prav tako različni kot slišeči. Imajo normalne intelektualne potenciale, od zelo visokih do zelo nizkih, saj gluhota nikakor ne vpliva na nižje intelektualno funkcioniranje POSLEDICE V MOTORIČNEM RAZVOJU Človekovo motoriko definira podsistem, ki je odgovoren za formiranje kontrole in usmerjanje gibanja. Izguba sluha je senzorna poškodba in kot taka ima zapleteno vlogo v razvoju osebnosti. Psihosomatski razvoj otroka je pogojen med drugim tudi z njegovo aktivnostjo, ki je posebno izražena na motoričnem področju v prvih letih življenja. Otrokovo oglašanje in govor v tem obdobju spremljajo sinhroni gibi udov glave in celega telesa. Največ težav jim povzroča obvladovanje statičnega, še posebej pa dinamičnega ravnotežja, negotovost pri izvajanju ritmičnih gibov in negotovost pri izvajanju makro in mikro gibov nasploh. Nekateri avtorji navajajo, da otroci z izgubo sluha, kasneje shodijo (Radovančić 1995). Poglejmo nekaj primerov (Košir in ostali 1999): Gluhi in naglušni imajo pogosteje probleme z ravnotežjem, med njimi je več levičarjev, več je grafomotoričnih težav. Vzroki za te težave so večinoma isti kot vzroki za izgubo sluha. Gluhi imajo v povprečju več težav v gibalnem razvoju kot slišeči vrstniki. Motorični razvoj je lahko oviran zaradi pomena sluha pri kontroli in regulaciji gibanja, zvok je pomemben za njegovo sinhronizacijo in ritminizacijo. Oviran je lahko zaradi organske okvare, ker je v srednjem ušesu tudi ravnotežnostni organ človeka, ali pa zaradi pomanjkljivih motoričnih izkušenj. Zaradi pogoste izključenosti gluhega iz otroške igre in nepoznavanja pravil si ne pridobiva ustreznih izkušenj. Ker je bolj opazovalec, postaja nevešč, manj spreten. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 26 od 92

33 3.3 POSLEDICE V KOGNITIVNEM RAZVOJU Raziskave kažejo, da gluhi, ki niso razvili oralnega govora, dosegajo slabše rezultate na verbalnih inteligentnostnih testih kot slišeči ljudje. Dosegajo pa povsem enake rezultate na neverbalnih testih. Na osnovi tega bi lahko rekli, da govor torej selektivno vpliva na nekatere kognitivne funkcije. Gluhi po Furthu niso mentalno zaostali, lahko le začasno zaostanejo v posamezni razvojni fazi, na posameznem področju, zaradi skromnejših izkušenj. Vendar se sposobnost abstraktnega mišljenja pri gluhih enako distribuira kot pri slišečih. Tako so lahko gluhi ali naglušni celo vrhunski matematiki. Pogosto se gluhi izkažejo v ročnospretnostnih poklicih, v obrteh, kjer so vključeni znanje, uvidevanje, razumevanje problema, pomnenje, planiranje in praktično reševanje. Vendar je rezultat uspešnih procesov konkretni izdelek, ne pa verbalizacija, naj si bo povedana ali napisana. Furth v svoji knjigi Thinking Without Language iz leta 1966 pravi: Logično, inteligentno mišljenje ne potrebuje podpore jezikovnega simbolnega sistema. Inteligenca ni odvisna od jezika, pač pa je jezik odvisen od strukture intelekta. (Košir in ostali 1999) Govor ima pomemben vpliv na kognitivni razvoj, vendar še zdaleč ne tolikšnega, kot se to na splošno predvideva. Najočitnejša negativna posledica odsotnosti verbalnega govora ni v tem, da gluhim osebam manjka ustrezno sredstvo mišljenja, ampak se to odraža v nezmožnosti komuniciranjam s tem pa tudi v pomanjkanju motivacije teh otrok, da bi postavljali vprašanja, iskali razloge in podobno RAZVOJ GOVORA Najočitnejša posledica izgube sluha je deloma razvit ali popolnoma nerazvit verbalni govor, če je vzrok popolna gluhota. Različne stopnje izgube sluha se na razvoju govora različno odražajo. Oralno glasovni govor predstavlja pomemben dejavnik v človekovem razvoju. Ta ima niz funkcij, npr. osvajanje znanja, sposobnosti navad in razvoj mišljenja, koncentracije, spomina, domišljije in ostalega. Oseba, ki je gluha ali težko naglušna živi v tišini, kontakt z okolico vzpostavlja dominantno po poti vizualnega kontakta, ki omogoča konkretno situacijsko doživljanje objektivne stvarnosti, medtem ko abstraktno doživljanje na osnovi akustičnih signalov zaostaja. Slušno doživljanje ima namreč pozitiven vpliv na razvoj celotne senzorike pa tudi psihomotorike. Izoliranost osebe z izgubo sluha ni fizična, temveč je posledica nezmožnosti komuniciranja preko standardnega verbalnojezičnega koda (Radovančić 1995). Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 27 od 92

34 Pri izgubah sluha večjih od 90 db postaja uporaba slušnih aparatov problematična in je pomoč le delna, in sicer samo v primerih, če je uporabnik aparata imel prej popoln govor. Pri 100 db izgubljenega sluha pa povsem odpovedo tudi najmočnejši slušni aparati, čeprav lahko tak človek z njimi še vedno razlikuje vokale (samoglasnike) u, o in a, kar je pa odločno premalo za slišanje besed in fraz. Poslušanje in govor sta fiziološka, psihološka in spoznavna procesa. Govorni razvoj je zasnovan in odvisen od poslušanja in povezovanja zvokov s pomenom. Govor ni samo zvok, ki se emitira in prejema v obliki zvoka. Govor je tudi mimika obraza, gestikulacija, pantomima in vibracija. Nerazvit oralno-glasovni govor pri gluhih otrocih ima negativen učinek pri pridobivanju njihovih izkušenj. Gluh otrok, ki ne obvlada oralno glasovnega govora, je prisiljen, da si pojave okoli sebe razlaga na sebi lasten način. Tako pogosto napačno razume mnoga dogajanja v svoji okolici. Nerazvit govor pri gluhih otrocih neposredno vpliva na izgradnjo logičnega mišljenja, obenem pa ima posreden vpliv na razvoj miselnih procesov, ker onemogoča standardno pridobivanje izkušenj. Govor je tudi sredstvo delovanja na druge ljudi. Človek s svojo govorno aktivnostjo v socialnem okolju nekaj prosi, zahteva, ukazuje... Na ta način komunicira, svetuje, zahteva in razlaga. Človek govori zato, da bi posredno in neposredno deloval na druge. Socialna funkcija govorne komunikacije je najprej usmerjena na delovanje. Tako govor postaja močno sredstvo socialnega nasledstva SPORAZUMEVANJE SLIŠEČEGA IN GLUHEGA OTROKA SLIŠEČI Sliši in čuti zvok pri vokaliziranju. Sliši spremenjene glasove v govoru drugih in mnogo drugih zvokov v svoji okolici. Nauči se združevati govorico z njenim smislom in zbira dejstva iz materine govorice in njenih modulacij, pa tudi iz njenega obraza in njenih kretenj. GLUH OZ. NAGLUŠEN Naglušni ga le nejasno sliši in čuti. Naglušen otrok ne sliši povsem jasno pogovora in še tega sliši samo od blizu. Od pogovora v bližini ujame samo naglašene besede ali zloge ter precej močne zvoke - tišjih zvokov ne zazna. Nauči se združevati govorico, kakor jo sliši, to je popačeno, s smislom dejanj, pri čemer opazuje izraz obraza in naravnih kretenj. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 28 od 92

35 Pogosto sliši iste besede in stavke in jih lahko združuje z njihovim smislom. Začne, na podlagi prej omenjenega, misliti v besedah in stavkih. Takoj ko začne slišeči govoriti, se opira na svoj besedni zaklad in se sporazumeva s svojo okolico. Je sprejet med svoje vrstnike, se razvija, vsak dan osvoji kakšen zlog, besedo, pomen več. Vzpodbude za nenehen razvoj so mu praktično omogočene na vsakem koraku. Sliši do svojega šestega leta starosti od 5 do 10 milijonov besed. Število je odvisno od pogojev in okolice v kateri živi. Od tega obvlada od 1500 do 2500 besed, ki jih jezikovno in smiselno, v kratkih stavkih, precej pravilno uporablja. Lahko samo iz bližine rečene besede in stavke po svoje poveže z njihovim smislom. Medtem ko se začne pri naglušnem mišljenje v aforizmih, to je v posameznih precej popačenih besedah. Tudi pri naglušnem se pokaže potreba po sporazumevanju, vendar je njegov besedni zaklad manjši, besede so precej okrnjene in slabo razumljive. Zaradi nerazumevanja okolice in pogostih govornih neuspehov postaja zagrenjen in nima pravega veselja do govornega izražanja. Tako nastajajo čedalje večje kvalitativne razlike med izražanjem obeh. Duševni in družbeni razvoj naglušnega je oviran zaradi njegovega pomanjkanja razumevanja govora in slabših izraževalnih sposobnosti. S tem se čedalje bolj širi prepad med razvojnimi sposobnostmi njegove starostne dobe in njegovimi realnimi možnostmi za vzgojo in izobrazbo, ker mu je slednja zaradi slabega sluha mnogo teže dostopna. Ima mnogo manjši besedni zaklad in še ta je netočen. Da bi naglušen otrok osvojil približno enak besedni zaklad, kot slišeči otrok enake starosti, mora v ta namen izbrati posebne, zavestne načine dela. Tabela 4 : SPORAZUMEVANJE SLIŠEČEGA IN GLUHEGA OTROKA Vir: Delovne izkušnje surdopedagoginje (v pokoju) Marike Mihelčič, 2007 Kombinacija slišnega in vidnega dojemanja govora pri naglušnem otroku daje možnost za njegov normalen razvoj jezikovnega znanja. Ostanke sluha in njegov vid moramo do konca izkoristiti. Gluh, naglušen otrok živi v zanj svojevrstnih okoliščinah. Ker slabo sliši, ne more povsem razumeti govorice drugih. Ker se tudi sam precej nejasno izraža, ga tudi drugi težko razumejo. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 29 od 92

36 3.4.2 IZGOVORJAVA Govora se učimo s poslušanjem. Sluh je pomemben za razvoj govora, saj če pride do prelingvalne gluhosti, govor popolnoma izostane, če pa gluhost nastopi v razvoju govora, pa se govor postopoma izgublja. Govor nastaja s sinhronim delovanjem govornih organov. Govorni sistem in njegovi podsistemi se upravljajo in kontrolirajo na osnovi povratne zveze, ki jo prvotno vrši sluh, vendar pa tudi proprioceptivni in vibrotaktilni ter vizualni čut. Motnje v organizaciji govornega sistema ali v enem od njegovih podsistemov povzroči razpad ali dezogranizacijo povratne zveze, zato se lahko pojavi oslabitev ali razpad sistema v celoti. Gluhota je takšna motnja, ki dezorganizira sistem v celoti. Glede na to, kako različni so stopnja izgube sluha, čas nastanka izgube, vrsta izgube in socialni vplivi, ki delujejo na otroka, moramo temu primerno pričakovati, da bodo tudi motnje govora pri različnih otrocih različne. Od tod izvira tudi zahteva po individualnem pristopu k vsakemu otroku v procesu rehabilitacije. Prelingvalna gluhota onemogoča standardno osvajanje govora, zato glede na zgoraj navedene vzroke lahko pričakujemo zelo različne stopnje motenj govora. V govoru gluhih oseb se pojavljajo tudi distorzije glasov, kot so: delna ali popolna izguba zvočnosti, slaba artikulacija, nestandardno trajanje glasov, zmanjšana ali povečana eksplozivnost glasov in drugo. Podaljšano ali skrajšano trajanje glasov moti naglas v besedi, to pa vodi v nejasen in težko razumljiv govor. Gluhim osebam predstavlja problem tudi razlikovanje zvenečih in nezvenečih soglasnikov. Pogosto menjajo zveneče eksplozive z nezvenečimi in obratno. Ko bi se glas P in T morala slišati kot nezveneča, se slišita kot zveneča, npr. B in D. Gluhi otroci zmorejo s pomočjo treninga izgovoriti izolirane glasove, vendar pa imajo velike težave pri povezovanju teh glasov v besede. Najbolj korektno izgovarjajo soglasnike v inicialni poziciji, potem v medialni in nazadnje v finalni poziciji. Tudi na splošno bolj pogosto izpuščajo glasove v finalni poziciji. Prav tako pogoste so pri gluhih otrocih metateze, kjer gre za menjavo glasov znotraj besede (kočolada namesto čokolada). Predvideva se, da so le-te pri gluhih otrocih pogojene z ne dovolj organizirano in stabilizirano motoriko govornih organov. Zaradi manjkajoče avditivne povratne proge se pri gluhih otrocih motorika težje organizira, zato lahko dá trajanje metateze strokovnjaku informacijo o stopnji razvoja selektivnosti poslušanja. Zmanjšana slušna, taktilna in proprioceptivna občutljivost negativno vplivajo na otrokov razvoj izgovorjave, ker so oslabljene in s tem obenem tudi nezanesljive artikulacijske povratne proge. Vse to vpliva na nezadostno diferenciacijo govornih organov, katerih gibi morajo biti osvobojeni dodatnih gibov kateregakoli drugega artikulatorja. Zato sta diferenciacija in stabilizacija motorike Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 30 od 92

37 govornih organov, ki se vzpostavljata z dozorevanjem in s slušno, taktilno in proprioceptivno povratno progo, predpogoj za dobro artikulacijo (Radovančić 1995). 3.4 MOŽNOSTI USPOSABLJANJA V največji meri gluhota vpliva na otrokov razvoj jezika, govora in komunikacije. Ta pa je ozko povezan tudi z drugimi področji in vpliva na spoznavni, socialni in osebnostni razvoj otroka. V sedanji praksi ima otrok tri možnosti usposabljanja: da je ves čas vključen v ustanovo za gluhe (od predšolskega obdobja do pridobitve poklicne izobrazbe), da se prešola v redne oblike izobraževanja (mainstream), da sprejme polžev vsadek in se postopoma vključi med slišeče. Sama gluhota je velika ovira pri izbiri ustreznega poklica, po drugi strani pa je zaradi maloštevilne populacije težko zagotoviti pestre programe na srednji šoli. Poleg ustanove v Mariboru in Portorožu ima samo ljubljanska srednjo šolo in še tukaj je izbira omejena le na pet možnosti. Z integracijo oz. inkluzijo med slišeče sovrstnike se možnosti izbire sicer povečajo, vendar po drugi strani zahtevajo od gluhega učenca neprimerno več napora. Če se še tako trudi, ne more tekmovati z njimi: take stiske vodijo v osamljenost, v dvome vase, v popačeno samopodobo AKADEMSKA ZNANJA Gluhi so manj izobraženi kot slišeči ljudje. Tudi zaposlujejo se na manj zahtevnih delovnih mestih. Ameriški podatki kažejo, da je 87 % gluhih ljudi zaposlenih v manualnih poklicih. Učni in šolski dosežki gluhih so bistveno slabši od pričakovanih in povprečno nižji od povprečnih dosežkov slišečih ljudi (Košir in ostali 1999). V procesu izobraževanja gluhi in naglušni otroci dosegajo slabše rezultate že pri branju in pisanju. Po ameriških podatkih samo 5 % gluhih dosega visoko raven znanja, 30 % pa je funkcionalno nepismenih. Ker je pridobivanje akademskih znanj verbalno pogojeno, bodisi da poslušamo predavanja ali se učimo iz knjig in zapiskov, je neznanje verbalnega jezika usodno. Zaradi načina pridobivanja znanja, ki gluhim najpogosteje ni prilagojen, ostajajo nepoučeni, neinformirani, dosegajo nizke izobrazbene ravni. Najpogosteje opravljajo obrtno-spretnostne poklice, kjer so vešči in se izkažejo kot samostojni in zelo sposobni. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 31 od 92

38 3.5 NEKAJ MISLI O GLUHOTI IN ZAKAJ PV Otrokov razvoj zajema tri področja, ki so med seboj tesno povezana: 1. socialni razvoj, 2. čustveni razvoj, 3. kognitivni (spoznavni) razvoj. Za koordinirani razvoj vseh treh področij so potrebna čutila in mentalne sposobnosti. Gradnjo otrokove celostne osebnosti omogoča enakomeren psihofizičen razvoj, ki ga lahko resno ogrozijo zmanjšane mentalne sposobnosti ali odsotnost/okvara katerega od čutil. Področje, ki je ovirano ali se počasneje razvija, zaviralno vpliva tudi na razvoj ostalih področij. Sluh je tisti, ki nas drži v intelektualni napetosti 24 ur na dan. Ohranja nas budne, opozarja na nevarnosti, prinaša nam informacije, ki so potrebne za učenje. Gledamo tisto, kamor smo zavestno usmerili pogled, slišimo pa tudi tisto, česar nismo pričakovali in nam je vzbudilo pozornost proti naši volji. Za uspešno učenje je potrebno neovirano prejemanje raznovrstnih zunanjih impulzov in nato obdelavo le-teh skozi kognitivne procese v možganih. Nesprejemanje slušnih impulzov nas izolira od okolice, posledično nerazvit govor nas ogroža kot socialno bitje. Izoliranost in nesprejetost pa negativno vplivata na čustveni razvoj. S tem, ko se ne moreš vživeti v okolico in z njo biti v živahnem medsebojnem odnosu sprejemanja in dajanja, se osebnostno prilagajaš in gradiš drugačno samopodobo svoje lastne vrednosti. Dalj časa ko traja gluhota, težje so njene posledice in vse težja je vključitev v večinsko družbo. Sposobnost prilagajanja večine manjšini je skoraj nemogoča in jo redko doživimo, manjšina večini pa toliko težje, če so prisotne psihofizične ovire. PV je zato izredno pomembna možnost s katero lahko preprečimo direktne in indirektne negativne posledice gluhote, ki so toliko težje in nepopravljive, kolikor dlje ja trajala gluhota. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 32 od 92

39 4 POLŽEV VSADEK Polžev vsadek (v nadaljevanju PV) je vrsta medicinske pomoči osebam, ki imajo izgubo sluha hude stopnje ali so praktično gluhi. S PV se lahko delno povrne sluh popolnoma gluhim posameznikom, pri katerih je gluhost posledica degeneracije lasastih slušnih celic. Nekateri posebno uspešni bolniki lahko uporabljajo telefon, drugi pa morajo med poslušanjem hkrati opazovati človeka, s katerim govorijo, in si pomagati z branjem iz njegovih ustnic, zato telefona ne morejo uporabljati. Uspeh PV je treba pripisati združenim naporom znanstvenikov z različnih področij; bioinženirjev, mikroelektronikov, fiziologov, otorinolaringologov in govornih terapevtov. Še posebna zasluga gre strokovnjakom, ki se ukvarjajo s procesiranjem signalov, saj je bilo treba razviti metodo procesiranja govornega signala in njegovo pretvorbo v električni signal na način, ki je funkcionalno oponašal delovanje notranjega ušesa. PV je namenjen tistemu posamezniku, katerega popolna gluhota je posledica degeneracije in propada lasastih slušnih celic. Pri tem morajo biti celice slušnega živca popolnoma ali vsaj večinoma ohranjene. Poškodba lasastih slušnih celic je lahko posledica nekaterih bolezni, kot npr. meningitisa, ali pa prirojenih napak. Tudi nekatera zdravila so ototoksična, npr. antibiotik streptomicin (Strojnik 2001). Za razliko od slušnih aparatov v tem primeru ušesni polž ne obdela signala sam in ga potem obdelanega pošlje naprej po živcu, ampak vsadek neposredno stimulira nevrone slušnega živca in tako obide poškodovane lasaste slušne celice, ki so pri normalnem polžu odgovorne za pretvorbo zvoka v živčni signal. Slika 10: Nahrbtni PV Vir: Prospekt COCHLEAR Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 33 od 92

40 4.1 DELOVANJE POLŽEVEGA VSADKA Sistem PV spremeni vsakodnevne zvoke v kodirane električne impulze. Ti električni impulzi stimulirajo živec in možgani to sprejmejo kot slušno zaznavo. Zvok zaslišimo praktično ob njegovem nastanku zaradi velike zaznave možganov. Slika 11: Delovanje PV Vir: Prospekt MED-EL 1. Mikrofon, ki je nameščen na govornem procesorju, zazna zvok. 2. Govorni procesor analizira in kodira zaznani zvok v posebno zaporedje električnih impulzov. 3. Ti pulzi potujejo po kablu do oddajnika, od tam pa so preneseni skozi kožo v implant. 4. Implant pošlje pulze preko elektrod v kohleo. 5. Slušni živec zbere te signale in jih pošlje v slušni center možganske skorje. Možgani prepoznajo te signale kot zvočno zaznavo. Celoten postopek traja nekaj milisekund, kar ustreza času, ki ga porabi za enak postopek normalno uho. Bistvena razlika med PV in SA je v tem, da PV prevzema pretvorbo vseh signalov in ne samo nekaterih. Pri PV se to dogaja direktno v polžu, medtem, ko ISA zvok sprejme in ga ojačanega usmeri v sluhovod, polž pa ga potem v procesu poslušanja transformira v električni impulz. PV pri nas implantirajo enostransko, čeprav v svetu že zasledimo obojestranske implantacije. Oseba ima enake težave kot pri uporabi (samo) enega slušnega Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 34 od 92

41 aparata, ker se ne orientira glede na izvor zvoka, ne more določiti iz katere smeri leta prihaja. PV lahko pomaga otrokom in odraslim z obojestransko zaznavno izgubo sluha hude stopnje ali povsem gluhim osebam. Ker pa ni mogoče natančno napovedati, koliko in kako bo posamezniku PV pomagal, saj je vsakega posameznika potrebno obravnavati indivindualno, je pomembno upoštevati priporočilo, h kateremu se nagibajo tudi vse opravljene raziskave, da se implantiranje opravi v zgodnjem otroštvu. 4.2 KORISTI PV Uporaba PV omogoča širok spekter koristi, od razumevanja govora do zaznave zvokov okolja in glasbe. Raziskave, ki temeljijo na rezultatih uporabe modernih PV, nedvomno kažejo, da večina implantiranih razume govor. Koristi uporabe PV se v večini znanstvenih krogov meri z odstotkom razumevanja govora, izmerjenega v laboratoriju brez odgledovanja (branja iz ustnic). Uporabniki PV zaznajo več zvokov iz okolja. To pomaga osebam pri stiku z okolico, prav tako pa slišijo opozorilne zvoke iz okolja, kot so zvoki prometa, alarmi in podobno. Slika 12: VSADITEV ELEKTROD V POLŽA Vir: Knjiga: Sluh, naglušnost in gluhost Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 35 od 92

42 Vsi uporabniki PV slišijo zvoke govora preko PV. Običajno je potrebno nekaj časa, da uporabniki (predvsem otroci) začnejo razumevati te zvoke. S pomočjo učinkovitega programa rehabilitacije se postopoma gradi razumevanje zvokov govora. Veliko uporabnikov PV naposled doseže razumevanje govora brez odgledovanja, celo v okoliščinah, ki so težavne za poslušanje in razumevanje govora. Poslušanje govora drugih ter lastnega glasu pomaga uporabnikom PV, da začnejo z natančnim nadzorom in korekcijo lastnega govora. Uporabniki PV sami potrjujejo, da sta jim izboljšan govor in nadzor glasu omogočila nove socialne, izobraževalne in življenjske poti. Veliko uporabnikov PV se je uspelo toliko izpopolniti, da se lahko pogovarjajo brez odgledovanja in da lahko uporabljajo za komunikacijo standardne telefonske aparate, kakor tudi mobilne telefone. 4.3 SESTAVA PV Sistem PV je sestavljen iz dveh glavnih delov: Slika 13: Notranji del PV Vir: Prospekt MED-EL Sprejemnik je del, ki ga operativno vsadijo pod kožo za ušesom. Je hermetično zaprt s silikonskim ali keramičnim ohišjem. Velik je približno 5 x 3 x 0,7 cm. Na enem koncu vsebuje tuljavo z magnetom v sredini, preostali del pa je integrirano vezje, ki sprejete signale predela v energijo in impulze. Impulzi, ki so serijsko sprejeti, se dekodirajo, ponovno pravilno razporedijo po kanalih in vodijo na polje elektrod. Polje elektrod je sestavljeno iz platinastih obročkov s premerom okrog 0,5 mm v razdalji 2,8 mm. Ti so povezani z (v silikonsko maso zalitimi) vodniki, ki so priključeni na sprejemnik. Polje elektrod pri operaciji vstavijo v polž tako, da se električni impulzi lahko preko platinastih obročkov prenesejo na slušni živec. Stimulacijske elektrode so razporejene tako kot pri zdravem ušesu: tiste, ki prenašajo impulze najnižjega pasovno propustnega filtra, so čisto na vrhu polja elektrod, tiste elektrode, ki prenašajo impulze najvišjega pasovnega filtra, pa na začetku. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 36 od 92

43 Slika 14: Zunanji del PV Vir: Prospekt MED-EL Mikrofon sprejema zvočno valovanje iz okolice in ga spreminja v analogni napetostni signal. Ta signal se po žici prenese do procesorja govora. Tako zaznane zvočne signale predeluje v električni dražljaj. V procesorju govora se analogni signal iz mikrofona ojača na predpisano vrednost in z logaritmično razporejenimi pasovno propustnimi filtri razdeli na več frekvenčnih pasov. Število frekvenčnih pasov je običajno enako številu elektrod stimulatorja. Signali se dalje vodijo v koder signalov, odkoder se kodirani signali modulirajo na visoko frekvenco in po žici vodijo do oddajnika. Elektronska vezja v govornem procesorju nadomeščajo delovanje zdravega ušesa v vsem obsegu, ki ga omogoča moderna elektronska predelava signalov. Oddajnik je plastični obroč s premerom okrog 3 cm, v katerem je navitje. V sredini obroča je majhen magnet. Omogoča mu pritrditev ob sprejemniku, ki ima prav tako magnet. Signal se tako preko magnetnega polja, ki ga povzroča tok v navitju, z indukcijo prenese do sprejemnika, nameščenega pod kožo za ušesom. Poleg signalov oddajnik pošilja tudi energijo za napajanje sprejemnika PREDOPERATIVNA EVALVACIJA V zgodnjih fazah diagnostike oz. priprave na PV je pogosto velik problem velika netočnost informacij glede vsadkov v družbi. Te informacije izvirajo iz različnih virov, iz skupin, ki nasprotujejo vsadkom, iz medijev, ki lahko dajejo nepopolne informacije, in od strokovnjakov, ki imajo o vsadkih premalo znanja. Otroci, predlagani za vsaditev PV, naj bi imeli velike možnosti izboljšanja sluha. Nemogoče pa je oceniti, do kakšne mere PV vpliva na diskriminacijo, prepoznavanje in razumevanje govora. Zato tudi ni mogoče oceniti pridobitev PV. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 37 od 92

44 PV je narejen predvsem za izboljšanje avditivnega dojemanja okolice in to mora biti glavno vodilo pri spodbujanju govora in jezika mlajših otrok (Clark, Cowan, Dowell 1997). Potrebna je predoperativna ocena, s pomočjo katere lahko napovemo povsem konkreten napredek pri posamezniku, na različnih področjih sprejema in posredovanja govora. Evalvacija tako ni samo medicinski segment, ki bi se lahko zreduciral na testiranje akustičnega živca, ušesno anatomijo in telesno pripravljenost. To je kompleksen strokovni problem različnih strokovnjakov (Košir 1998). Pri evalvaciji je prisotnih veliko elementov, ki so: - Starost ob izgubi sluha, ki vpliva na izhod usposabljanja: osebe, ki so oglušele po obdobju, ko se je govor že utrdil in razvil, bolje zaznavajo, razločujejo in prepoznavajo zvočne signale ter govor s pomočjo PV kot osebe, ki so od rojstva gluhe in govora niso razvile (Vatovec 1999). - Obdobje gluhote: tu velja, da krajše, kot je, večja je verjetnost, da so centralne slušne poti ohranjene in se lahko s pomočjo PV reaktivirajo. Tako tisti, pri katerih je slušna deprivacija krajša od dveh let, kažejo boljše rezultate po imlantaciji kot osebe, ki so bile gluhe daljši čas (Vatovec 1998). - Vrsta in stopnja okvare sluha: v začetku so PV vstavljali le popolnoma gluhim, zaradi dobrih uspehov pa to danes ni več pogoj. Bolj pomembno je, da osebi s hudo okvaro sluha v vsakdanjem življenju uporaba slušnega aparata ne pomaga (Vatovec 1998). - Vzrok gluhote: bolezenski proces, ki povzroči hudo okvaro sluha, lahko privede do strukturnih sprememb v polžu in onemogoči vstavitev elektrode. Po prebolelem meningitisu lahko pride do zaraščenja polževe svetline zaradi tvorbe nove kosti. Pri poškodbi glave lahko zlom senčnice prepreči vsaditev PV. Pri prirojenih napakah je lahko polž le delno razvit ali nerazvit, kar preprečuje implantacijo. Zato je potrebna natančna rentgenska preiskava senčnice s CT in/ali MR (Vatovec 1998). - Načini sporazumevanja: iz načina sporazumevanja, uporabe govora in/ali odgledovanja ali kretnje lahko predvidevamo izhod usposabljanja s PV. Uspeh je boljši pri tistih gluhih, kjer zaostanek v govornem sporazumevanju ni večji od dveh let, glede na kronološko starost (Vatovec 1998). - Avdiometrične preiskave so slušne preiskave, ki služijo za grobo presojo in ustvarjanje približne slike o preiskovalčevem sluhu. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 38 od 92

45 - Elektrofiziološke preiskave, ki pripomorejo k ovrednotenju funkcije slušnega živca in odkrivanju anatomskih sprememb notranjega ušesa. Poznamo štiri vrste teh preiskav, in sicer: 1. Akustinčni potenciali možganskega debla To je metoda, ki se uporablja kot posredna metoda objektivne avdiometrije in služi za lokalizacijo zaznavne naglušnosti (Černelč, Kambič 1985). 2. Elektrokohleografija: gre za elektrofiziološko preverjanje, kdo izmed gluhih otrok je kandidat za PV. Preiskavi pokažeta prizadetost notranjega ušesa in koliko so ohranjena vlakna slušnega živca, kar je pogoj za uspešno delovanje PV (Butinar, Gros 2000). 3. Računalniška tomografija (CT): ocenjujemo primerno oblikovanost notranjega ušesa in notranjega sluhovoda, ki je pogoj za uspešno vstavitev PV. Je metoda detekcije različnih vlakastih in kostnih mašil ter drugih anatomskih abnormalnosti glave. 4. Magnetna resonanca (Mri): uporablja se za pregled struktur mehkih tkiv in je podpora računalniški tomografiji, kadar je potrebno. Metodi (CT in Mri) se uporabljata za identifikacijo anatomskih abnormalnosti, ki lahko ogrožajo ali preprečijo vstavitev PV ali njegovo uporabo. Rezultati elektrofizioloških testov ne napovedujejo uspešnosti vsadka. Lahko pa so koristna informacija pri odločitvi, katero uho je za operacijo bolj primerno VLOGA PSIHOLOGA, SURDOPEDAGOGA IN SOCIALNEGA DELAVCA Vsak strokovnjak poda svoje mnenje, saj je lahko rehabilitacija pri omejenih kognitivnih sposobnostih in/ali ob prisotnosti dodatnih prizadetosti upočasnjena (Vatovec 1998). Mlajši gluhi otroci, ki prejmejo PV, imajo možnost dohiteti svoje slišeče vrstnike, če so primerno opremljeni z vsemi sposobnostmi, ki so potrebne za uspešno osvajanje slušnih in govornih spretnosti in če nimajo dodatnih motenj in težav, ki lahko razvoj poslušanja in govora še upočasnijo, na primer: motoričnih kognitivnih težav s prenosom informacij iz enega možganskega področja v drugega (perceptivni in ekspresivni center za govor). Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 39 od 92

46 Seveda vsi otroci, ki imajo PV, ne uporabljajo samo glasovnega govora in ga mogoče nikoli ne bodo, zato je potrebno staršem že na samem začetku, ko se gluhota odkriva oz. diagnosticira, podati celostne, objektivne in takojšnje informacije. Diagnostika mora biti hitra in zanesljiva, starši morajo dobiti kvalitetne in strokovne informacije o tem, kakšne predvidene možnosti glede razvoja govora kot posledice poslušanja ima njihov otrok že v postopku diagnostike, kakšne so otrokove sposobnosti in kaj lahko pričakujejo od rehabilitacije. Govorni terapevt poda oceno možnosti verbalnega razvoja posameznika, ostali strokovnjaki tima pa podajo ocene ostalih področij razvoja. Starši morajo biti seznanjeni z ustanovami, ki rehabilitacijo izvajajo, imeti morajo možnost izbire programov, kamor lahko vključijo svoje otroke in kjer jim nudijo hitro in kvalitetno obravnavo ter strokovno svetovanje. Seveda pa je napredek v veliki meri odvisen od že prej omenjenih individualnih posebnosti in sposobnosti, ki jih otrok za razvoj ima, socialnega okolja, v katerem biva in kakovosti rehabilitacijskega postopka ZDRAVSTVENO STANJE Upoštevati je treba splošno zdravstveno stanje kandidata, saj le-ta ne sme imeti kontraindikacij za operativni poseg v splošni anesteziji (Vatovec 1998) UPORABA ISA Pri predoperativni pripravi otrok na PV je pomemben dejavnik uporaba individualnega slušnega aparata (ISA). Pomembno je zagotoviti, da so otroci, ki so potencialni kandidati za PV, opremljeni z ISA, preden se nadaljuje z ostalimi testi slušne sposobnosti. V mnogih primerih je odločitev za implantiranje otrok v veliki meri odvisna od rezultatov avdiometriranja z ISA TEŽAVE PRI OCENI OTROK Da bi imelo slišanje-poslušanje pomen, mora avditorna informacija doseči centralne avditorne poti v pravilni obliki. Centralni avditorni sistem (v nadaljevanju CAS) pa mora biti sposoben te informacije predelati na različne načine. Kljub izboljšanemu vnosu oz. sprejemanju na perifernem delu avditivnega sistema lahko omejitve centralnega dela avditornega sistema preprečijo percepcijo, razvoj ali izboljšanje dojemanja govora. Ta problem je eden od razlogov, zakaj na mnogih klinikah po svetu operirajo vedno mlajše otroke. Sposobnost CAS za procesiranje govornih zvokov se ne more dovolj razviti ob odsotnosti zvokov. Ugotovljeno je bilo, da se dojemanje govora, razvoj govora in ostale komunikacijske dejavnosti maksimalno razvijejo v zgodnjem otroštvu. Pri Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 40 od 92

47 otrocih s kongenitalno ali popolno gluhoto vzpostavitev perifernega avditornega inputa s PV ne prinaša nujno željenega izboljšanja teh sposobnosti. Zgodnejša kot je vzpostavitev povezave s slušnimi dražljaji, boljše se lahko otrok nauči uporabljati te informacije. Splošno mnenje je, da se sposobnost CAS za razvijanje in spremembe z leti manjša, to mnenje pa je sedaj podprto z rezultati dojemanja govora pri otrocih s PV (McComick, Archbold, Sheppard 1994) PREDOPERATIVNI PROGRAM ZA OTROKE Zgodnja napotitev dá staršem in strokovnjakom čas, da pripravijo predoperativni program za otroka in da se zagotovi, da je predoperativno testiranje temeljito ter da se staršem postreže z ustreznimi odgovori na njihova vprašanja. Prej ko se opravijo vsi predoperativni postopki, prej je otrok pripravljen na operacijo. Če do operacije ne pride, pa je pomembno, da se čimprej pristopi k rehabilitaciji z drugimi metodami, zato je zgodnje diagnosticiranje tako pomembno NALOGE TERAPEVTA Pomembno je, da terapevt pred operacijo s starši in otrokom razvije kakovosten dialog, da starše pouči, kaj lahko pričakujejo po operaciji, da objektivno in strokovno predstavi vse plati rehabilitacije, tudi tiste, ki ne prinašajo za starše tako zaželjenega cilja, to je, da bi otrok brezhibno poslušal in govoril. Seveda je to v prvi vrsti naloga skupine, ki izvaja diagnostiko, vendar tudi terapevtova, saj je obenem svetovalec otroku in staršem. Terapevtova naloga je, da ohranja obstoječe stanje, torej ohranjeno leksiko, kvaliteto glasu in fonetske elemente in pripravi otroka in starše na čas, ki ga bo otrok preživel v bolnišnici. 4.5 VSADITEV POLŽEVEGA VSADKA Pred desetimi leti, v letu 1996, so v Sloveniji izvedli prvo operacijo PV. Ta prva operacija je bila pomemben korak za napredek gluhih otrok in odraslih tudi v Sloveniji, po svetu to poteka že od leta S prejemom PV se odprejo možnosti za vstop v akustično orientiran svet. Za uspeh seveda ne moremo obstati le pri medicinskih aspektih tehničnih pripomočkov, potrebna je rehabilitacija ob podpori skupin strokovnjakov in njihovih sodelavcev. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 41 od 92

48 Slika 15: OPERACIJA-VSADITEV PV v Hannovru Vir: Članek iz Nemške revije NEUE WELT Najbolj idealen čas operacije in vsaditve polževega vsadka je obdobje do dveh let otrokove starosti. Seveda pa to ni tako preprosto, saj je potrebno gluhost najprej odkriti, kar pa je pri dojenčkih zelo težko. Zelo pogosto se namreč odzivajo tudi na vibracije in tako se gluhost mnogokrat odkrije prepozno. Slika 16 in 17: PREJEMNIK PV PO OPERACIJI Vir: osebni arhiv Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 42 od 92

49 4.5.1 NASTAVITEV GOVORNEGA PROCESORJA Tri tedne po operativnem posegu operirancu opravijo prvo nastavitev implanta. To je individualno nastavljanje in ko se ugotovijo vsi potrebni parametri za optimalno poslušanje, se podatki vpišejo v procesorjev spomin. Takrat aparat omogoči optimalno zaznavo zvoka. Ta se viša postopoma, da se operiranec počasi navaja na zvok in ga začne sprejemati. Zato so nastavitve v prvem letu dokaj pogoste. Slika 18: PREJEMNIK PRVIČ SLIŠI ZVOK Vir: osebni arhiv Slika 19: PRVA NASTAVITEV PRI ODRASLIH,Vir: Katalog MED-EL Prva nastavitev zunanjih delov PV je velik trenutek za otroka, starše in celotno skupino strokovnjakov. Otroka je treba počasi uvajati v svet zvoka. PV je osnovan na domnevi, da je v polžu preostalo dovolj zdravih vlaken slušnega živca, ki bodo reagirala na stimulacijo. Ko so živčna vlakna stimulirana, se sprožijo in prenesejo živčne impulze možganov, ki jih interpretirajo kot zvok. Z vsadkom je torej mogoče učinkovito prenesti v možgane informacijo o jakosti in frekvenci zvoka, tako da moduliramo amplitudo električnega dražljaja, kar povzroča občutek spremembe višine tona. Vsadki se med seboj razlikujejo po številu elektrod in njihovi konfiguraciji, po vrsti stimulacije (analogna in impulzna) in po procesiranju oziroma obdelavi govornega signala (Strojnik 2001). Odzivi otroka pri nastavitvi govornega procesorja so lahko v zgodnji fazi programiranja netočni in nejasni. Pri nastavitvah zunanjega dela PV je pomembno, da ima strokovna skupina, ki sodeluje z otrokom, čim več izkušenj tudi s pedagoškega področja. Z otrokom morata sodelovati najmanj dva strokovnjaka. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 43 od 92

50 Skupaj opazujeta otroka in interpretirata njegove odzive. Priporočljivo je, da v skupini sodeluje tudi surdopedagog, ki bo v bodoče otrokov terapevt. Ponavadi so pri vseh nastavitvah prisotni tudi starši. Razložiti jim je treba, naj otroka ne opozarjajo in izražajo morebitnih pričakovanj ali razočaranj. Otroku morajo biti v oporo, ga vzpodbujati in mu zaupati. Nastavitev govornega procesorja je pri odraslih implantiranih bistveno drugačna kot pri otrocih. Otroci so pogosto utrujeni, prestrašeni, imajo odklonljivo, kratkotrajno pozornost, zato nastavitev govornega procesorja ne poteka vedno po ustaljenem načrtu. Testna soba mora biti med nastavljanjem procesorja primerno opremljena. Strokovnjak, ki nastavlja govorni procesor z računalnikom, mora sedeti tako, da otrok ne gleda nanj. Oba strokovnjaka skupaj opazujeta otrokovo vedenje, oziroma odzive na dražljaje. Otroku se dražljajev ne posreduje ritmično. Tudi z gibi in obrazno mimiko se ne nakazuje odgovorov. Če se otrok prične dolgočasiti ali postane utrujen, naredimo odmor in nadaljujemo kasneje. Bolje je, da prve nastavitve trajajo krajši čas in jih ponovimo trikrat v tednu, večkrat v enem mesecu, nato na tri mesece. Pogostost nastavljanja govornega procesorja je različna zaradi posebnosti pri vsakem otroku. Običajno se po koncu vsakega nastavljanja preizkusi otrokove odzive z zvočili (boben, zvonec) in opravi avdiometrija v prostem polju RE/HABILITACIJA Prejem implanta še ne pomeni takojšnjega napredka in vključitve v družbo. Potrebno je namreč učenje poslušanja in razvoja govora s strokovnjaki, ki delovanje PV poznajo. S pravilno rehabilitacijo skušamo kar najbolj razviti otrokove potenciale, zmanjšamo drugačnost, damo moč otroku za zadovoljevanje potreb in premagovanje težav. Ne smemo zanemariti dejstva, da je potrebno otroka zadovoljiti z vsemi možnimi sredstvi, dati mu moramo informacije v jasnih oblikah in ne izvajati prisile. Pogovor je osnovna in najuspešnejša oblika jezikovnega razvoja otrok tudi gluhih in naglušnih. Starši intuitivno vedo, kako komunicirati z dojenčkom. O tem običajno ne razmišljajo, to počnejo avtomatično. Sposobni so zaznati otrokove signale, jih pravilno razvozlati in nanje takoj pravilno reagirati. Rezultat takšnih reakcij je otrokovo zadovoljstvo in pripravljenost za nadaljevanje dialoga - saj mu je ta v veselje. Pri teh prvih dialogih gre za neverbalno čustveno komunikacijo. Izraža se predvsem v izrazu obraza, gestah in intonaciji glasu. Kvaliteta tega prvega dialoga vpliva na poznejši jezikovni razvoj. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 44 od 92

51 Model tega naravnega razvijanja jezikovnih sposobnosti uporabljamo tudi v rehabilitaciji. Model, ki ga starši v komunikaciji z dojenčkom uporabljajo avtomatično: sprejem in razumevanje otrokovega izražanja: nasmeh, kretnja, gibanje ali dejavnost; oglašanje, semantično in gramatično nepopolno izražanje; oblikovanje sporočila, ki ga otrok še ne zmore (odrasel izreče to, kar želi otrok), nadaljevanje-odgovor na otrokovo sporočilo. Za pravi pogovor moramo imeti dve sposobnosti: umetnost poslušanja: odprti moramo biti za otroško izražanje, razumeti, kar misli in uporabiti spontano izražanje za razvoj govora. Velja si zapomniti: kadar človek sam govori, ne more poslušati; sposobnost, da izvabimo otrokove spontane izraze in jih v pogovoru uporabimo za razvijanje razumevanja in govora. Uspešni smo takrat, kadar se resnično potrudimo razumeti, kar nam otrok sporoča. Priporoča se uporaba modela: Kar želiš povedati ti, pa tega še ne zmoreš, povemo mi pravilno STIMULATIVNO OKOLJE Pomembno je tudi slišeče okolje. Implantirana oseba prejema impulze neprestano in ga ti tudi stimulirajo k razvoju poslušanja in govora. Za otroke je zelo priporočljivo vključevanje v slišeče skupine (vrtci, šole, družba ), ki otroka dodatno stimulirajo in ga vzpodbujajo k dodatnemu razvoju poslušanja, razumevanja in komuniciranja AVDITIVNI TRENING Učenje poslušanja in govora sta tako zelo povezana, da ju mnogokrat razlagamo kot poenoten proces. Ne moremo deliti sprejema govora od njegove produkcije, zato ker je en proces funkcija drugega (Rataj 2003). Pri rehabilitaciji poslušanja in govora je glavnega pomena omogočiti optimalen sprejem govora. Zato pri avditivnem treningu izkoriščamo poleg sluha tudi vid, dotik in kinestetični občutek, torej polisenzorno stimulacijo (Rataj 2003). Avditivni trening lahko po Radovančiču razdelimo v tri faze: prebujanje sluha, učenje poslušanja in govora, aktivna govorna ekspresija. V praksi se vse tri faze med seboj prepletajo, dopolnjujejo in nadgrajujejo. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 45 od 92

52 Za učenje govora so potrebne konstantne zvočne stimulacije iz govornega okolja. Zvočne stimulacije, ki jih otrok sprejema postopoma, ustvarjajo slušne vtise, ki so rezultat njegove lastne govorne proizvodnje. Ko otrok odkrije zvoke okolice in ko lahko proizvede lastne zvoke, je s tem izoblikoval osnovo za uspešen razvoj govoran (Rataj 2003). Pomembno je, da terapevt vzpostavi povratno slušno zvezo z otrokom, nato pa mora to zvezo vzpostaviti še otrok pri sebi. Ko se izoblikuje zveza med slušnim doživljanjem glasu in motorično reakcijo, ki je povzročila slušni vtis, takrat podobni občutki glasu, ki so jih emitirali drugi ljudje, povzročijo podobne motorične reakcije v otrokovem govornem aparatu. Ko je otrok sposoben emitirati glasove iz svoje okolice, je sposoben preiti v višjo fazo učenja govora, v kateri bo osvojil imena predmetov (Rataj 2003). Ko je vzpostavljena začetna komunikacija, oz. takoj, ko je otrok osvojil prve glasove, začnemo graditi lingvistični znak (označitelj označeno). Učenje lingvističnih znakov se vedno izvaja v situaciji s primeri (Rataj 2003). Terapevt ustvarja govorne situacije in izkorišča vsako situacijo, ki jo ustvari, za spodbujanje otrokovega govora. Postopoma se otroku postavljajo zahteve, ki so v začetku skromne. Nanašajo se na izgovor glasu, zloga ali besede, s ciljem, da se po osvajanju in obvladovanju fonemov od otroka zahteva izgovor krajših ali daljših besed, odgovarjanje na zastavljena vprašanja in da otrok sam postavlja vprašanja (Rataj 2003). Glede na potrebe med delom terapevt uporablja analitično, sintetično, analitičnosintetično ali globalno-strukturalno metodo. Otrok naj bi vzpostavil in avtomatiziral povratno zvezo s terapevtom in s svojo notranjo in zunanjo kontrolo. Od tega je odvisna uspešnost obvladovanega govora (Rataj 2003). Posnemanje govora okolice vključuje ustvarjanje osnovne podlage avditivnih in ekstraavditivnih spoznanj, na temelju katerih nastane motorični impulz, ki da nalogo slušno-motoričnemu sistemu, da ustvari posnemanje modela (Rataj 2003). Z izpopolnjevanjem artikulacije, na podlagi osvojenih slušnih norm in osvajanjem novih oblik, se utrjuje zveza med poslušanjem in govorom ter obratno. S tem se izvaja avtomatizacija poslušanja in govora. Slaba govorna proizvodnja je rezultat primanjkljaja pri govorni percepciji. Posebno pozornost moramo posvetiti govornemu ritmu, naglasu in intonaciji. Govorno sporočilo se ne sprejema po segmentih glasfonem- sintaksa- semantika, ampak se na podlagi prej osvojene slušne forme istočasno sprejemajo vsi elementi govora-jezika (Rataj 2003). Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 46 od 92

53 5 OBSTOJEČE STANJE NA PODROČJU PV Kohlearna stimulacija se je kot terapevtska in rehabilitacijska metoda zanesljivo uveljavila. Po uspehih s stimulacijo postlingvalnih bolnikov, so začeli uporabljati PV tudi pri otrocih, ki so bili v večini prelingvalno gluhi. To je seveda zahtevalo zmanjšanje velikosti vsadkov in elektrodnih nosilcev. V tem času se uporabljajo govorni procesorji, ki jih uporabniki lahko nosijo za ušesom kot nekdaj slušne aparate. Ta oblika procesorjev se imenuje procesor BTE (angl. Behind The Ear) oziroma zauheljni procesor. Vsi trije glavni proizvajalci na področju kohlearne industrije že imajo takšne procesorje. 5.1 RAZVOJ VSADKOV Vsadek ustreza najvišjim standardom zanesljivosti in najstrožjim varnostnim zahtevam. Elektrodni nosilec je zelo mehak in gibek. Tako omogoča namestitev v notranje uho ob minimalni poškodbi njegovih struktur. Ohišje vsadka je izdelano iz sodobne biokeramike, ki ima podobne mehanične lastnosti kot okoliška kost. Tako keramično ohišje je zelo zanesljivo, je pa zato drago, saj je njegova izdelava zahtevnejša kakor izdelava ostalih ohišij (Med-el 2006). Vsaka stimulacijska elektroda je zavarovana s kondenzatorjem proti vsem nezaželenim električnim tokovom. Te zaščitne kondenzatorske sposobnosti so ključne pri zagotavljanju varnosti sodobnih polževih vsadkov (Med-el 2006). Slika 20: PV Nucleus Freedom s Smart Sound-om Vir: Prospekt COCHLEAR Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 47 od 92

54 Prenosni sistem in elektronika vsadka sta razvita in izdelana v smislu najmanjše možne porabe energije. Ravno najmanjša poraba energije in s tem tudi zmanjševanje velikosti govornega procesorja je tisto, o čemer bo treba v prihodnosti še veliko razmisliti in tudi narediti (Med-el 2006). Vsadki so danes zasnovani tako, da bodo uporabni tudi v povezavi s kasnejšimi (prihajajočimi) govornimi procesorji. Vsadek prav tako omogoča uporabo različnih postopkov kodiranja govora. S tem mu je dana prednost, da je lahko deležen vseh bodočih izboljšav pri kodiranju govora in pri zmanjševanju zunanjih delov slušne naprave (Cochlear 2006). TEMPO + govorni procesor je čvrst BTE govorni procesor, ki omogoča odlično delovanje, največje možno udobje in primernost za vsakodnevno uporabo. Slika 21: Zauheljni TEMPO + (Behind The Ear-BTE) govorni procesor Vir: Prospekt MED-EL Implant PULSAR ci100, proizvajalca MED-EL, predstavlja vrhunec nekaj desetletnega raziskovanja. Ima najtanjše ohišje med PV, ki so danes na voljo. To je pomembna lastnost predvsem pri majhnih otrocih in malčkih. Zapletena elektronska osnova omogoči neprecenljivo natančnost pri prenostu podatkov zvoka v slušni živec. PULSAR je varen za MRI slikanje pri 0.2, 1.0 in 1.5 Tesla brez kirurške odstranitve notranjega magneta. MED-EL ponuja tudi različne elektrode glede na posebna anatomska stanja, kot so zakostenela kohlea ali razvojne nepravilnosti kohlee. Te različne elektrode zagotavljajo idealen stik in ujemanje s kohleo posameznika. TEMPO + je med BTE govornimi procesorji najbolj varčen z energijo in ima najboljše razmerje med stroški in učinkom. Večina uporabnikov ga uporablja 3-5 dni z enim samim setom baterij. TEMPO+ BTE govorni procesor uporablja napredno CIS+ strategijo kodiranja, ki temelji na zapletenih matematičnih algoritmih Hilbertovi transformaciji, ki Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 48 od 92

55 zagotavlja zelo natančno digitalno procesiranje signala. Hilbertova transformacija ponazori prihajajoče zvoke bolj natančno kot ostali načini in omogoča boljšo časovno dinamiko zvočnih signalov (Med-el 2006). Slika 22: Digitalno procesiranje govora, Vir: Prospekt MED-EL Družba Cochlear z revolucionarno tehnologijo SmartSound TM zagotavlja boljšo slišnost v še več različnih vsakodnevnih situacijah. To pomeni, da slišimo bolje npr. v množici ljudi, v hrupnem okolju ali v učilnici, na sestankih. Govorni procesor NUCLEUS FREEDOM, PV nove generacije, je prilagojen vsem starostim in življenjskim stilom, saj omogoča izbiro med zauheljnim in žepnim govornim procesorjem, ki ju je moč zamenjati v nekaj sekundah. Zasnovan je tako, da je odporen proti prekomernemu potenju in vlagi (Cochlear 2006). 5.2 KRITIČNA ANALIZA Eden najbolj pomembnih dosežkov pri obravnavi okvare sluha pri otrocih je uvedba univerzalnega presejalnega testiranja sluha pri novorojenčkih. V državah, kjer je bilo to uvedeno, je povprečna starost odkritja prirojene okvare sluha padla z 2,5 let na 3 do 6 mesecev. To pomeni, da je izguba sluha lahko identificirana pred kritično starostjo za razvoj jezika. Seveda pa je potrebno poudariti, da zgodnje odkritje okvare brez pravočasne obravnave ne vodi k optimalnim rezultatom. Ocenjujejo, da se 1 na 1000 novorojenčkov rodi z zmerno do težko okvaro sluha. Pri presejalnem testiranju sluha se uporabljajo objektivni neinvazivni elektro-fiziološki testi za odkrivanje in diagnosticiranje okvare sluha pri novorojenčkih. To predstavlja spodbudo za Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 49 od 92

56 zagotavljanje izobraževanja staršev, da lahko situacijo sprejmejo in se odločijo za najboljšo pot za svojega otroka. Približno 90 % otrok, rojenih z okvaro sluha, se rodi staršem z normalnim sluhom. Večina teh staršev želi, da njihov otrok razvije slušne in govorne sposobnosti, predvsem zaradi potencialnih socialnih, vedenjskih in čustvenih problemov, ki jih lahko ima otrok, ki se ne more normalno sporazumevati POMISLEKI OB IMPLANTACIJI Glavni pomisleki, ki se pojavljajo pri implantaciji PV pri majhnih otrocih, so kirurški in anestezijski, nekaj dvomov pa je tudi o pridobivanju točne povratne informacije za oceno zaznavanja govora in zagotavljanje optimalnega nastavljanja aparata ter o zanesljivosti PV. Anatomske strukture polža, obrazni živec in obrazni recesus so ob rojstvu že popolnoma razviti ali zelo blizu velikosti pri odraslem. V lobanjo mora kirurg izvrtati vrtino za namestitev PV. Večina kirurgov izvrta vrtino zelo blizu duri (zunanji možganski membrani), kljub temu pa niso opazili škodljivih učinkov pri uporabi te tehnike. Kot komplikacija pri implantaciji PV se omenja meningitis, vendar potencialna možnost za meningitis obstaja pri katerikoli operaciji notranjega ušesa. Otroci, ki prejmejo PV, imajo lahko že v osnovi povečano tveganje za meningitis. Starši se sicer lahko pozanimajo pri zdravniku glede možnosti cepljenja proti meningitisu. Izboljšave v elektrofiziologiji, tehnologiji PV in metodah programiranja danes omogočajo uspešno obravnavo tudi pri zelo majhnih otrocih. To med drugim omogoča posebna tehnika NRT (Neural Response Telemetry = telemetrija odzivov slušnega živca), ki služi kot dopolnitev odziva majhnega otroka in mu tako omogoča, da prej prejme slušno informacijo. Merjenje uspeha implantacije PV pri majhnih otrocih zahteva analizo širokega spektra rezultatov, kot so zaznavanje zvoka in govora, razvoj govora, razumljivost govora, obravnava, osebne prednosti in manjši stroški. Pri vseh pa lahko zaključimo, da zgodnje odkritje, pravočasna obravnava in implantacija dajo najboljše rezultate BTE PROCESOR Problem BTE procesorja ni toliko velikost elektronskega vezja, temveč velikost baterije za napajanje vezja, in kar je še pomembneje, napajanje vsadka. Zato gredo prizadevanja v več smeri: v razvoj boljših in manjših baterij, v izboljšanje radiofrekvenčnega sklopa med oddajnikom in vsadkom ter v zmanjšanje porabe vsadka oziroma optimizacijo stimulacijskih elektrod. Ob vsem tem se seveda mrzlično iščejo nove strategije, ki bi omogočale čim boljše razumevanje govora. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 50 od 92

57 5.2.3 MEDICINSKE KONTRAINDIKACIJE V območju vsadka se ne sme izvajati nobena živčna stimulacija ali diatermija, saj bi taka aktivnost lahko povzročila električne tokove v sami elektrodi, ki leži v polžu. Tako nastali tokovi pa bi lahko poškodovali polža in/ali druge strukture notranjega ušesa. Monopolarna (enopolarna) električna kirurgija se ne sme izvajati v bližini PV. Električni instrument, ki jih uporabljajo pri elektrokirurgiji, lahko s svojo visoko frekvenco povzročijo električno napetost, ki nato v elektrodi PV povzroči električne tokove. Tako nastali tokovi lahko poškodujejo sam vsadek in/ali tkiva notranjega ušesa. Zdravljenje z elektrokonvulzivno terapijo elektrošokom se na bolnikih, ki imajo implantiran PV, ne sme izvajati. Tovrstna terapija lahko povzroči poškodbo vsadka in/ali tkiv notranjega ušesa. Ionizirajoče sevanje lahko poškoduje vsadek. Zaradi tega morajo biti tkiva notranjega ušesa in vsadek zaščiteni pred tovrstnim sevanjem. Nekateri vsadki so bili temeljito preverjeni glede kompatibilnosti z MRI. Nekatere MRI naprave in tehnologije so skladne z vsadki ter jih je mogoče uporabljati. Brez upoštevanja določenih varnostnih ukrepov lahko MRI povzroči zasuk in premik PV ter trajno razmagnetenje pod kožo vsajenega magneta, ki drži oddajnik na pravem mestu REOPERACIJE Vstavitev PV je varna in uspešna metoda rehabilitacije gluhih, kateri nimajo nobene koristi od uporabe SA. Po operaciji pa se lahko pojavijo zapleti, ketere je potrebno reševati z vnovično operacijo (Gros 2006). V 10 letih, kar vstavljajo PV na kliniki v Ljubljani, je bilo potrebno iz različnih vzrokov opraviti 28 reoperacij (20 %) pri 20 bolnikih (14,4 %) (Gros 2006). Najpogostejši razlog, da je potrebno opraviti reoperacijo, je okvara sprejemnika. Reoperacijo je potrebno opraviti tudi v primeru, ko gre za nepravilno lego vstavljene elektrode. Lahko pa seveda pride tudi do kirurških zapletov, ki so običajno vezani na propad ali vnetje kožnega režnja, ki pokriva sprejemnik, ter zavrnitev vgrajenega dela implanta (Gros 2006). Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 51 od 92

58 Število implantacij in število reoperacij v letih 1996 do 2006: št. Impl. št. Reop Slika 23: Število implantacij in reoperacij v letih od 1996 do 2006 Vir: Klinični center Ljubljana, Klinika za ORL, dr. Anton Gros Reoperacija je tehnično varen način, s katerim vzpostavimo nadaljnjo slušno povezavo. Merila za ugotovitev okvare PV in merila za odločitev o ponovni operaciji pa morajo biti seveda jasna. Številni centri po svetu, ki se ukvarjajo s PV, temu posvečajo veliko pozornost. Predvsem skušajo ugotoviti vrste okoliščin, pri katerih je potrebna reoperacija s poudarkom na pogostosti okvar implanta samega, na položaj vstavljene elektrode in uspehu reoperacije (Gros 2006). 5.3 SLUŠNI PRIPOMOČKI IN FM NAPRAVE To so slušni pripomočki, ki delujejo z brezžičnim prenašanjem signalov preko visoke frekvence ali infrardečega prenosa. Govorec nosi majhen mikrofon in tudi oddajnik, poslušalec uporabnik PV pa nosi sprejemnik, ki sprejema tako poslane signale. Če se uporabnik odloči za priključitev dodatnega slušnega pripomočka neposredno na zunanjo avdio povezavo svojega govornega procesorja, se mora posvetovati z izdelovalcem slušnega pripomočka. O skladnosti sistema in dodatne opreme se lahko posvetuje tudi s strokovnjakom za slušne pripomočke. Enako mora ravnati tudi, če se odloči za slušne pripomočke, ki se uporabljajo za prenos zvoka televizorja ali radia, kakor tudi za naprave, ki jih uporabljajo učenci z različnimi izgubami sluha. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 52 od 92

59 5.4 PREDNOSTI ZGODNJE VSTAVITVE PV krajši čas deprivacije zvočnih dražljajev, daljši predšolski slušno-govorni trening, boljše avditivno sprejemanje, trening v obliki igre, manjše obremenitve v šoli, boljša govorna sposobnost in razumevanje ob vstopu v šolo, zgodnejši avditivni kontakt z družino predvsem materjo. Krajši kot je zamik med kronološko in slušno starostjo, bližja naravnemu učenju je habilitacija govora KONKRETNI PRIMERI Po dodelitvi PV pride najprej do zanimanja za vse zvoke in glasovne okolice. Takoj, ko otrok razlikuje glas od drugih zvokov, začne razlikovati glasove v družini: materinega, očetovega, pozornost za znane in neznane glasove raste istočasno z zaznavo lastnega glasu. Naloga igre z lastnim glasom je tudi v tem, da poslušanje in glas organizira za glasovni dialog s starši. Ko starši ugotovijo, da otrok res sliši, ponovno okrepijo medsebojno govorno komunikacijo. Rehabilitacija otrok s PV pomeni zadovoljstvo staršev, rehabilitatorjev in otrok, ki s pravim otroškim raziskovanjem spoznavajo svet zvoka. Pri odraslih gluhih je uspeh seveda manjši zaradi pomanjkljivega dozorevanja v otroški dobi. Toda z vadbo poslušanja in govora lahko tudi po končanem obdobju največje plastičnosti možganov izboljšamo perceptivne sposobnosti. Centralno živčni sistem je zgrajen za produkcijo in analizo govorjenega jezika. S terapijo moramo zato začeti čimprej ZAKAJ PV PV pomeni lažjo orientacijo gluhe osebe in olajšano pot pri učenju poslušanja in govora. PV v prvi meri gluhemu človeku omogoča vstopiti v naš svet, svet slišečih. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 53 od 92

60 5.5.1 IZBOLJŠAVE ZARADI PV BOLJŠE MOŽNOSTI NAPREDOVANJA GLEDE SLUŽBE POVEČANA VARNOST GLEDE SLUŽBE POVEČANA STOPNJA ZAUPANJA, MOŽNOSTI NOVIH VIŠJE, VEČJE SPOSOBNOSTI VEČJA PLAČA VEČ MOŽNOSTI ZA NAPREDOVANJE V SLUŽBI Slika 24: IZBOLJŠAVE UPORABNIKA PV, Vir Katalog Cochlear Oseba, ki je prejela PV ima: za 91 % boljše razumevanje govorečega, za 69 % boljše možnosti napredovanja glede službe, za 63 % povečano varnosti glede službe, za 58 % povečano stopnjo zaupanja, možnosti novih zaposlitev, za 22 % višje, večje sposobnosti, za 14 % večjo plačo, za 5 % več možnosti za napredovanje v službi. Najnovejši rezultati raziskave pri enem izmed prizvajalcev PV, podjetju MED-EL so pokazali, da kar 85 % uporabnikov PV lahko uporablja klasični ali mobilni telefon. 84 % uporabnikov PV je poročalo o kar pozitivnem ali zelo pozitivnem vplivu PV na njihov način življenja PRIMERJAVA KORISTNOSTI IN OMEJITEV SA IN PV SLUŠNI APARATI V rehabilitaciji s slušnim aparatom aktiviramo slušne ostanke, ki so ohranjeni v večji ali manjši meri. Pomembna je stopnja naglušnosti in frekvenčno področje. POLŽEV VSADEK V rehabilitaciji s PV aktiviramo celotno slušno polje. Slušna krivulja se enakomerno širi in dviga ter zajame tudi občutljive visoke frekvence. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 54 od 92

61 Pri praktični gluhoti aparat ne pomaga, mogoče le v delnem prejemanju suprasegmentnih elementov govora kot so tempo, ritem, delno poudarek in število elementov, razvoja govora po slušni poti pa ne omogoča. Lažje je pri prevodni naglušnosti, kjer z ojačanjem zvoka na celotnem slušnem polju omogočimo prejemanje slušnih impulzov in s tem izgradnjo govora. Pri zaznavni naglušnosti, kjer je običajno prizadeto prejemanje visokih frekvenc, pa smo dokaj nemočni. Z aparatom vzpodbujamo predvsem nižje frekvence, za govor je najpomembnejša frekvenca 1000 Hz. Rehabilitacija ni praktično nikoli končana, tudi ko je po dolgoletni obravnavi dosežena maksimalna fiziološka in psihološka raven, je potrebno doseženo stopnjo prepoznavanja slušnih vzpodbud in sposobnosti govornega komuniciranja ohranjati. Ob daljši prekinitvi rehabiliacije upade sposobnost prepoznavanja slušnih vzpodbud, govor pa postane nejasen zaradi izgube oziroma popačenja posameznih glasov iz frekvenčnega območja, ki ga zajema slušna okvara. Eden od kriterijev za prejem PV je popolna ali visoka slušna izguba. Govor običajno še ni prisoten in če otrok prejme PV v najzgodnejših letih, začne hitrje in brez dolge predpriprave sprejemati zvoke okolja in glasove. Negativni efekt gluhote se tako ne razvije in časovno vrzel v razvoju je možno uspešneje premagovati. PV je za gluhega neprimeljiv in nenadomestljiv pri sprejemanju zvokov iz okolja in govornih signalov in tako omogoča optimalen razvoj govora. S PV ni tipičnega govora gluhega, kjer so posamezni glasovi manj jasni. Bolj kot je jasno poslušanje, popolnejša je izgovorjava. Ker so pri SA močne tudi taktilne zaznave na bobnič in opno v notranje uho, PV pa deluje neposredno na čutnice v polžu, so suprasegmentni elementi na začetku težje prepoznavni. Ko se s poslušanjem s PV širi slušno polje, se s tem širi tudi optimalno slušno polje, kjer so frekvence glasov govora. Tudi če je šlo pred posegom za praktično gluhoto in je s PV sedaj otrokovo poslušanje na ravni naglušnosti, mu širina in enakomernost pridobljenega sluha omogočata razviti razumljiv govor. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 55 od 92

62 Govor gradimo postopno in zavestno; le pri lažjih slušnih izgubah je možno delno spontano osvajanje posameznih enostavnejših in pogostejših besed. Intenzivna rehabilitacija pri PV traja približno pet let. Prav nekako peto leto pokaže uspešnost rehabilitacije s PV:: pokaže ustreznost strokovnega vodenja, kvaliteto (re)habilitacije, otrokovih psihofizičnih dispozicij. V petih letih otrok razvije poslušanje in osvoji potrebno razsežnost govornega izražanja, ki mu omogoča vključevanje med slišeče, vendar ga še vedno dograjuje in izpopolnjuje. Besednjak se razvija tako po vsebinski kot zahtevnejši glasovni strukturi, atrikulaciji. Veliko besed zdaj osvaja spontano, ker so vzbudile njegovo pozornost. Sama kvaliteta govora in artikulacije pa je lahko odsev poteka zgodnje rehabilitacije in eventuelnih dodatnih težav. Zadnja stopnja na lestvici slušnega zaznavanja (CAP Nottingham) je komuniciranje preko telefona. Ob telefonu se mora zanesti samo na golo poslušanje in razumevanje, ker ni možno sogovorniku brati z ust, kar mu sicer izdatno pomaga pri razumevanju govora (tudi nam slišečim). Tabela 5: Primerjava koristi in omejitev SA in PV Vir: Osebne izkušnje surdopedagoginje (v pokoju) Marike Mihelčič, RAZISKAVA RAZUMEVANJA UPORABNIKOV PV IN ISA V raziskavi surdopedagoginje Barbare Lesar iz ljubljanskega Zavoda za gluhe in naglušne je bilo v ospredje postavljena primerjava razvoja jezika v odnosu na sposobnost poslušanja pri šolskih otrocih. Za oceno slušnih sposobnosti so bili uporabljeni Testi slušne zaznave govora pri otrocih (TAPS). Za vzorec je vzela šest učencev starih deset do dvanajst let, gluhih od rojstva. Trije učenci uporabljajo ISA, izobražujejo se tudi s pomočjo znakovnega jezika. Uporaba testnega materiala je dala dodaten vpogled v stanje poslušanja in razumevanja jezika pri gluhih učencih s PV in ISA. Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 56 od 92

63 V kategoriji Zaznavanje trajanju glasu in število zlogov so: vsi učenci so bili uspešni pri zaznavanju - prepoznavanju zlogovnih vzorcev, pri številu zlogov v besedah so učenci z ISA dosegli slabši rezultat. Slika 25: Zaznavanje trajanja glasu in število zlogov Vir: Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana, Barbara Lesar, 2006 V kategoriji Prepoznavanje besed in povedi so: učenci s PV bili uspešni več kot 98 %. dva učenca z ISA sta slušno zaznala manj kot 10 % besed, medtem ko povedi nista prepoznala. En učenec z ISA je prepoznal 67,35 % besed in povedi iz zaprte liste uporabnik SA uporabnik PV 20 0 par A par B par C Slika 26: Prepoznavanje besed in povedi Vir: Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana, Barbara Lesar, 2006 Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 57 od 92

64 V kategoriji Prepoznavanje vidno in slušno podobnih besed so: učenci s PV prepoznali več kot 91 % besed, dva učenca s ISA slušno nista razlikovala besed, en učenec pa 67 % uporabnik SA uporabnik PV 0 par A par B par C Slika 27: Prepoznavanje vidno in slušno podobnih besed Vir: Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana, Barbara Lesar, 2006 V kategoriji Prepoznavanje in razumevanje odprte liste ob slikovni predlogi so učenci s PV izvedli 85.1 %, učenci s ISA pa naloge niso rešili uporabnik SA uporabnik PV 20 0 par A par B par C Slika 28: Prepoznavanje in razumevanje odprte liste ob slikovni predlogi Vir: Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana, Barbara Lesar, 2006 Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 58 od 92

65 S testi TAPS ugotavljamo slušne sposobnosti, potrebne za zaznavo govora. Večkratna uporaba teh testov lahko pokaže napredek na področju poslušanja gluhih oseb s PV (Lesar 2006). Ugotavljanje prisotnosti in odsotnosti glasu: vsi učenci so zaznali prisotnost glasu Slika 29: Ugotavljanje prisotnosti in odsotnosti glasu Vir: Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana, Barbara Lesar, 2006 Razumevanje besedila: uporabniki SA so dosegli slabše rezultate Slika 30: Razumevanje besedila Vir: Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana, Barbara Lesar, 2006 Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 59 od 92

66 Primerjava poslušanja in razumevanja besedila pri učencih s PV Slika 31: Primerjava poslušanja in razumevanja besedila pri učencih s PV Vir: Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana, Barbara Lesar, 2006 Primerjava poslušanja in razumevanja besedila pri učencih s SA Slika 32: Primerjava poslušanja in razumevanja besedila pri učencih s SA Vir: Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana, Barbara Lesar, 2006 Lidija Zupanič: Vpliv polževega vsadka na gluho osebo v delovnem okolju stran 60 od 92