OBRAZEC ZA PRAVNE OSEBE/SUBJEKTE 1 Priloga k ponudbi / polici št.: (dopolnite s številko) POJASNILO: GENERALI zavarovalnica d.d. Ljubljana, Kržičeva u

Transkripcija

1 OBRAZEC ZA PRAV OSEBE/SUBJEKTE 1 Priloga k ponudbi / polici št.: (dopolnite s številko) POJASNILO: GERALI zavarovalnica d.d. Ljubljana, Kržičeva ulica 3, Ljubljana, Slovenija (v nadaljevanju: zavarovalnica), je kot zavezanka po Zakonu o preprečevanju pranja denarja in financiranja terorizma (Ur. l. RS, št. 68/2016; v nadaljevanju: ZPPDFT-1) in predpisi o omejevalnih ukrepih ter v skladu z Zakonom o davčnem postopku (Ur.l RS, št. 117/06 in spremembe, v nadaljevanju ZDavP-2), sporazumov o spoštovanju davčnih predpisov na mednarodni ravni in izvajanju FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) in enotnim standardom poročanja (CRS Common Reporting Standard) dolžna pridobiti ter hraniti podatke ter dokumentacijo o imetniku računa in dejanskih lastnikih imetnika računa. Pomen izrazov na tem obrazcu je enak kot v ZPPDFT-1, ZDavP-2, Zakonu o ratifikaciji Sporazuma med Vlado Republike Slovenije in Vlado Združenih držav Amerike o izboljšanju spoštovanja davčnih predpisov na mednarodni ravni in izvajanju FATCA (Ur. l. RS MP, št. 8/14) in v Direktivi sveta 2014/107/EU z dne 9. decembra 2014 o spremembi Direktive 2011/16/EU glede obvezne avtomatične izmenjave podatkov na področju obdavčenja (dostopno tudi na spletni strani FURS). Ta obrazec je sestavni del zavarovalne pogodbe. V zvezi z izvajanjem navedenih določil vas zato prosimo, da pravilno odgovorite na spodnja vprašanja. Če imate vprašanja v zvezi z izpolnitvijo obrazca, se prosim posvetujte z vašim davčnim/ pravnim svetovalcem. (ustrezno obkrožite) a) Zavarovalec b) Upravičenec I. POTKI O PRAVNI OSEBI 1. Naziv: 2. Sedež (ulica, hišna številka, kraj in država): 3. Kontaktni naslov / naslov za obveščanje (ulica, hišna št., poštna št., kraj, država) 4. Matična številka: 5. Davčna številka (slovenska): 6. Zavezanec za DDV (ustrezno obkrožite): 7. V katerih državah ste rezident za davčne namene (navedite vse države)? - v Sloveniji - v drugih državah Navedite, v katerih drugih državah ste rezident za davčne namene (navedite vse države in navedite davčne številke oziroma identifikacijske številke za davčne namene v teh državah) Dejavnost (po SKD): 9. Država, kjer je bil sprejet ustanovitveni akt pravne osebe: 10. Ali je subjekt 2 ustanovljen oziroma registriran v Z oziroma ima svoj sedež v Z? 1 Pravna oseba je izraz, ki ne glede na njihovo siceršnjo pravno subjektiviteto obsega gospodarske subjekte, društva, zavode, politične stranke, sindikate, verske skupnosti ali druge poslovne subjekte, tuje sklade, tuje ustanove ali podobne pravne subjekte tujega prava in tudi druge osebe civilnega prava. 2 Subjekt je: VPRpo_L_1.0 Stran 1 od 10

2 (obkrožite) Če da, izpolnite obrazec W9 (izjemoma W-8BEN-E, če kljub Z indicem niste davčni rezident Z). 11. Ali ste finančna institucija? (obkrožite in po potrebi dopišite), nismo finančna inštitucija, smo finančna institucija: I. navedite vaš GIIN (Global Intermediary Identification Number): II. če ste finančna in nimate GIIN (obkrožite/navedite razlog): a) nesodelujoča finančna institucija b) neporočevalska finančna institucija c) drugo 12. Ali ste investicijski subjekt, ki ni Finančna institucija CRS sodelujoče jurisdikcije in ga upravlja druga Finančna institucija? V kolikor ste odgovorili, izpolnite tudi razdelek»v. POTKI O DEJANSKIH LASTNIKIH (identifikacija)«. 13. (Izpolnijo samo nefinančne institucije:) Ali ste: - delniška družba, z delnicami katere se redno trguje na organiziranem trgu vrednostnih papirjev ali povezani subjekt take družbe? - državni subjekt ali centralna banka? - mednarodna organizacija? - novoustanovljeni subjekt? V kolikor ste odgovorili na zgornja vprašanja, odgovorite še: Ali več kot 50 % bruto dohodka v predhodnem letu predstavlja pasivni dohodek 3 in več kot 50 % sredstev predstavljajo sredstva, ki ustvarjajo pasivni dohodek? V kolikor ste odgovorili in hkrati niste ameriški davčni rezident, izpolnite obrazec W-8BEN-E. V kolikor ste odgovorili, izpolnite tudi razdelek»v. POTKI O DEJANSKIH LASTNIKIH (identifikacija)«. 14. Razlog sklenitve poslovnega razmerja: 15. PRILOGA: izpis iz sodnega oziroma poslovnega registra (označite) II. POTKI O ZAKONITEM ZASTOPNIKU 1 1. Ime in priimek: 2. Datum, kraj in država rojstva: - družba, partnerstvo, združenje ali druga organizacija, organizirana skladno z zakoni Z ali zakoni katere koli države, ozemlja, posesti ali okrožja Z; - tuja podružnica/hčerinska družba družbe, partnerstva, združenja ali druge organizacije, organizirane skladno z zakoni Z ali zakoni katere koli države, ozemlja, posesti ali okrožja Z; - podružnica/hčerinska družba Neameriškega podjetja, pri čemer pa ta podružnica/hčerinska družba deluje v Z. 3 Pasivni dohodek vključuje: 1. dividende in dohodke podobne dividendam, 2. obresti in dohodke ekvivalentne obrestim, 3. najemnine in licenčnine (tudi če se nanašajo na nepremično premoženje in ne izhajajo iz aktivnega poslovanja), 4. rente, 5. dobički iz prodaje ali zamenjave sredstev, ki ustvarjajo pasivne dohodke opisane od 1-4, 6. druge oblike pasivnih dohodkov. VPRpo_L_1.0 Stran 2 od 10

3 3. Državljanstvo: (navedite vsa državljanstva) 4. Ali ste državljan Z / imate prebivališče v 5. Stalno prebivališče iz uradnega dokumenta: 6. Začasno prebivališče iz uradnega dokumenta: 7. Davčna številka (slovenska): 8. Ali ste politično izpostavljena oseba? 4 9. Identifikacija z osebnim dokumentom: Izpolni zavarovalni svetovalec, ki je opravil identifikacijo: b) fotokopija: POTKI O ZAKONITEM ZASTOPNIKU 2 1. Ime in priimek: 2. Datum, kraj in država rojstva: 3. Državljanstvo: (navedite vsa državljanstva) 4. Ali ste državljan Z / imate prebivališče v 5. Stalno prebivališče iz uradnega dokumenta: 6. Začasno prebivališče iz uradnega dokumenta: 7. Davčna številka (slovenska): 8. Ali ste politično izpostavljena oseba? 4 9. Identifikacija z osebnim dokumentom: Izpolni zavarovalni svetovalec, ki je opravil identifikacijo: 4 Vsaka fizična oseba, ki deluje ali je v zadnjem letu delovala na vidnem javnem položaju v kateri koli državi, vključno z njenimi ožjimi družinskimi člani in ožjimi sodelavci. VPRpo_L_1.0 Stran 3 od 10

4 b) fotokopija: III. POTKI O POOBLAŠČENCU PRAV OSEBE 1. Pravno osebo zastopa pooblaščenec: / (PRILOGA: priložite pooblastilo) 2. Ime in priimek: 3. Datum, kraj in država rojstva: 4. Državljanstvo: (navedite vsa državljanstva) 5. Ali ste državljan Z / imate prebivališče v 6. Stalno prebivališče iz uradnega dokumenta: 7. Začasno prebivališče iz uradnega dokumenta: 8. Davčna številka (slovenska): 9. Ali ste politično izpostavljena oseba? Identifikacija z osebnim dokumentom: Izpolni zavarovalni svetovalec, ki je opravil identifikacijo: b) fotokopija: VPRpo_L_1.0 Stran 4 od 10

5 IV. POTKI O DEJANSKIH LASTNIKIH (ugotavljanje po zakonskih opisih): (Odgovorite na način, da pri posameznih zakonskih opisih dejanskega lastnika pravne osebe označite ustrezne odgovore»«ali»«) 1. V skladu ZPPDFT-1 se kot dejanski lastnik gospodarskega subjekta: A. šteje vsaka fizična oseba, ki je posredno (prek lastništva v drugi pravni osebi) ali neposredno imetnik več kakor 25 % poslovnega deleža, delnic, glasovalnih oziroma drugih pravic, na podlagi katerih je udeležena pri upravljanju gospodarskega subjekta, oziroma je posredno ali neposredno udeležena v kapitalu pravne osebe z več kakor 25 % deležem, ali ima obvladujoč položaj pri upravljanju sredstev gospodarskega subjekta, B. šteje vsaka fizična oseba, ki gospodarskemu subjektu posredno zagotovi ali zagotavlja sredstva, in ima na tej podlagi možnost nadzorovati, usmerjati ali drugače bistveno vplivati na odločitve poslovodstva gospodarskega subjekta pri odločanju o financiranju in poslovanju, C. lahko šteje vsaka fizična oseba, ki v gospodarskem subjektu zaseda položaj višjega vodstvenega delavca (poslovodstvo, zakoniti zastopniki) in s tem dejansko obvladuje gospodarski subjekt. 2. V skladu z ZPPDFT-1 se kot dejanski lastnik subjekta, ki nima poslovnih deležev, in dejanski lastnik ustanove, šteje vsaka: D. fizična oseba, ki zastopa takšen subjekt (društvo, zavod, politična stranka, sindikat, verska skupnost ali drugi subjekt, pri katerem ni možna udeležba pri upravljanju na podlagi poslovnega deleža, delnice ali udeležbe v kapitalu), E. fizična oseba, ki je ustanovitelj ustanove, če ima na podlagi akta o ustanovitvi ustanove ali pravil ustanove obvladujoč položaj pri upravljanju sredstev ustanove, skrbnik ustanove ali zastopnik ustanove, 3. V skladu z ZPPDFT-1 se kot dejanski lastnik tujega sklada, tuje ustanove ali podobnega pravnega subjekta tujega prava, šteje vsaka: F. fizična oseba ki je ustanovitelj ali skrbnik premoženja tujega sklada, tuje ustanove ali podobnih pravnih subjektov tujega prava, prejemnik koristi od premoženja, ki se upravlja, pod pogojem, da so bodoči upravičenci že določeni ali določljivi ter morebitni zaščitnik, ki je imenovan za zastopanje in zaščito interesov prejemnikov v korist premoženja, G. kategorija oseb, v interesu katerih je ustanovitev tujega sklada, tuje ustanove ali podobnega pravnega subjekta tujega prava, če je treba posameznike, ki bodo prejemniki koristi tujega sklada, tuje ustanove ali podobnega pravnega subjekta tujega prava, še določiti. H. druga fizična oseba, ki kako drugače posredno ali neposredno obvladuje premoženje tujega sklada, tuje ustanove ali podobnega pravnega subjekta tujega prava. 4. Ali je vaša pravna oseba v več kakor 25 % lasti: I. tuje pravne osebe, ki ne opravlja ali ne sme opravljati dejavnosti v državi, v kateri je registrirana? J. fiduciarne ali druge podobne družbe tujega prava z neznanimi oz. prikritimi lastniki ali upravljavci? VPRpo_L_1.0 Stran 5 od 10

6 5. V kolikor ste na vse zgornje posamezne zakonske opise odgovorili z»«, vas prosimo, da z»«vnovič potrdite, da navedeno pomeni, da v pravni osebi ni nobene fizične osebe, ki bi bila njen dejanski lastnik? (ustrezno označite), je takšna fizična oseba, ki ustreza definiciji dejanskega lastnika., ni takšne osebe, ki bi ustrezala definiciji dejanskega lastnika. V tem primeru je potrebno izpolniti razdelek»v. POTKI O DEJANSKIH LASTNIKIH (identifikacija)«. Kljub temu, da ste na vse zgornje posamezne zakonske opise odgovorili z»«, se bo v skladu z ZPPDFT-1 lahko štela za dejanskega lastnika gospodarskega subjekta ena ali več oseb, ki zaseda(jo) položaj poslovodstva (zakoniti zastopniki) pravne osebe, zaradi česar je potrebno izpolniti podatke o zakonitih zastopnikih iz II. poglavja tega obrazca TUDI v razdelku»v. POTKI O DEJANSKIH LASTNIKIH (identifikacija)«. 6. PRILOGA: izpisek iz registra dejanskih lastnikov (označite) V. POTKI O DEJANSKIH LASTNIKIH 5 (identifikacija): Dejanski lastnik 1 1. Ime in priimek: 2. Datum, kraj in država rojstva: 3. Državljanstvo (navedite vsa državljanstva): 4. Ali ste državljan Z / imate prebivališče v 5. Stalno prebivališče iz uradnega dokumenta: 6. Začasno prebivališče iz uradnega dokumenta: 7. Kontaktni naslov / naslov za obveščanje: (ulica, hišna št., poštna št., kraj, država) 8. Podlaga za določitev dejanskega lastnika iz IV. poglavja: A B C D E F G H I J (ustrezno obkrožite) - v primeru, da je dejanski lastnik ugotovljen po točki A, dopišite odstotek posredno in neposredno ugotovljenega deleža poslovnega deleža, delnic,... pravne osebe: Delež: % 9. V katerih državah ste rezident za davčne namene (navedite vse države)? - v Sloveniji - v drugih državah Navedite v katerih drugih državah ste rezident za davčne namene (navedite vse države in navedite davčne številke oziroma identifikacijske številke za davčne namene v teh državah) 10. Izjavljam, da sem državljan Z oziroma, sem 5 Identifikacijo dejanskih lastnikov (oziroma obvladujočih oseb) je potrebno opraviti v naslednjih primerih: - če ste v I. poglavju na 12. vprašanje odgovorili z»«, - če ste v I. poglavju na 13. vprašanje odgovorili z»«, - če ste v IV. poglavju na 5. vprašanje odgovorili z»«. VPRpo_L_1.0 Stran 6 od 10

7 rezident Z za davčne namene Navedite vaš TIN (tax identification number) oziroma SSN (social security number): ter izpolnite obrazec W-9 /, nisem 11. Ali ste politično izpostavljena oseba? Identifikacija z osebnim dokumentom: Izpolni zavarovalni svetovalec, ki je opravil identifikacijo: b) fotokopija: Dejanski lastnik 2 1. Ime in priimek: 2. Datum, kraj in država rojstva: 3. Državljanstvo (navedite vsa državljanstva): 4. Ali ste državljan Z / imate prebivališče v 5. Stalno prebivališče iz uradnega dokumenta: 6. Začasno prebivališče iz uradnega dokumenta: 7. Kontaktni naslov / naslov za obveščanje: (ulica, hišna št., poštna št., kraj, država) 8. Podlaga za določitev dejanskega lastnika iz IV. poglavja: A B C D E F G H I J (ustrezno obkrožite) - v primeru, da je dejanski lastnik ugotovljen po točki A, dopišite odstotek posredno in neposredno ugotovljenega deleža poslovnega deleža, delnic,... pravne osebe: Delež: % 9. V katerih državah ste rezident za davčne namene (navedite vse države)? - v Sloveniji - v drugih državah Navedite v katerih drugih državah ste rezident za davčne namene VPRpo_L_1.0 Stran 7 od 10

8 (navedite vse države in navedite davčne številke oziroma identifikacijske številke za davčne namene v teh državah) 10. Izjavljam, da sem državljan Z oziroma rezident Z za davčne namene, sem Navedite vaš TIN (tax identification number) oziroma SSN (social security number): ter izpolnite obrazec W-9 /, nisem 11. Ali ste politično izpostavljena oseba? Identifikacija z osebnim dokumentom: Izpolni zavarovalni svetovalec, ki je opravil identifikacijo: b) fotokopija: Dejanski lastnik 3 1. Ime in priimek: 2. Datum, kraj in država rojstva: 3. Državljanstvo (navedite vsa državljanstva): 4. Ali ste državljan Z / imate prebivališče v 5. Stalno prebivališče iz uradnega dokumenta: 6. Začasno prebivališče iz uradnega dokumenta: 7. Kontaktni naslov / naslov za obveščanje: (ulica, hišna št., poštna št., kraj, država) 8. Podlaga za določitev dejanskega lastnika iz IV. poglavja: A B C D E F G H I J (ustrezno obkrožite) - v primeru, da je dejanski lastnik ugotovljen po točki A, dopišite odstotek posredno in neposredno ugotovljenega deleža poslovnega deleža, delnic,... pravne osebe: Delež: % 9. V katerih državah ste rezident za davčne VPRpo_L_1.0 Stran 8 od 10

9 namene (navedite vse države)? - v Sloveniji - v drugih državah Navedite v katerih drugih državah ste rezident za davčne namene (navedite vse države in navedite davčne številke oziroma identifikacijske številke za davčne namene v teh državah) 10. Izjavljam, da sem državljan Z oziroma rezident Z za davčne namene, sem Navedite vaš TIN (tax identification number) oziroma SSN (social security number): ter izpolnite obrazec W-9 /, nisem 11. Ali ste politično izpostavljena oseba? Identifikacija z osebnim dokumentom: Izpolni zavarovalni svetovalec, ki je opravil identifikacijo: b) fotokopija: IZJAVA IN PODPIS ZAKONITEGA ZASTOPNIKA / POOBLAŠČENCA PRAV OSEBE S podpisom jamčim za točnost, pravilnost in resničnost podatkov iz I. do III. razdelka tega obrazca in dovoljujem fotokopiranje osebnega dokumenta. Dovoljujem, da zavarovalnica v skladu s predpisi, ki urejajo varstvo osebnih podatkov, obdeluje posredovane osebne podatke. Seznanjen sem in dovoljujem, da zavarovalnica podatke iz tega obrazca posreduje pristojnim davčnim organom in organom, pristojnim za preprečevanje pranja denarja, financiranja terorizma ter za izvajanje omejevalnih ukrepov. Zavezujem se, da bom zavarovalnico najpozneje v roku 5 dni obvestil(a) o spremembah posredovanih podatkov. Obvezno označite: Potrjujemo, da imetnik računa, navedeni dejanski lastniki/obvladujoče osebe iz tega obrazca niso davčni rezidenti nobene druge države kot je navedeno v tem obrazcu. Prav tako potrjujemo, da ima oseba, ki je podpisala ta obrazec, vsa ustrezna pooblastila za podpis obrazca tudi za podatke o dejanskih lastnikih/obvladujočih osebah. Kraj in datum: Žig, tiskano ime in priimek ter podpis zakonitega zastopnika 1/pooblaščenca pravne osebe: VPRpo_L_1.0 Stran 9 od 10

10 Kraj in datum: Žig, tiskano ime in priimek ter podpis zakonitega zastopnika 2/pooblaščenca pravne osebe: IZPOLNI ZAVAROVALNI SVETOVALEC S svojim podpisom jamčim za točnost in pravilnost vpisanih podatkov in potrjujem, da sem vpogledal v originalno ali overjeno dokumentacijo iz sodnega ali drugega javnega registra in v osebni dokument zakonitega zastopnika oziroma pooblaščenca pravne osebe ter vpogledal v osebni dokument dejanskega lastnika oziroma pridobil njegovo fotokopijo. Podatke preveril zavarovalni svetovalec (ORGA): Podpis: Datum: Opombe: VPRpo_L_1.0 Stran 10 od 10