Microsoft Word - Diplomsko delo, združeno.doc

Transkripcija

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE OBRAVNAVA PACIENTA PO ODSTRANITVI ŽELODCA (Diplomsko delo) Maribor, 2008 Irena Führer

2 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentor: predav. Milena Pišlar, univ. dipl. org. Somentor: prim. doc. dr. Marjan Skalicky, dr. med., spec. interne medicine

3 POVZETEK V diplomskem delu je predstavljena obravnava pacienta po odstranitvi želodca v času nadaljnjega zdraviliškega zdravljenja in rehabilitacije. Opisane so najpogostejše bolezni želodca, predvsem maligna obolenja, ki so najpogostejši vzrok za kirurško odstranitev želodca. Poseben del je namenjen vlogi medicinske sestre pri obravnavi pacienta s poudarkom na zdravstveno vzgojnem delu in psihični opori pacienta ter odnosu zdravstvenih delavcev do pacienta. V empiričnem delu so predstavljeni rezultati raziskave, ki je bila izvedena v Zdravilišču Rogaška Zdravstvo v letu 2008 med pacienti po delni ali totalni resekciji želodca, ki so bili napoteni na zdraviliško zdravljenje. Podatke smo zbirali s pomočjo anonimnega anketnega vprašalnika. V raziskavi je sodelovalo dvajset pacientov. Želeli smo ugotoviti vpliv nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije na psihofizično počutje pacientov in njihovo zadovoljstvo z obravnavo in odnosom zdravstvenega in negovalnega tima. Bistvene ugotovitve so pokazale, da imajo anketirani pacienti po operaciji številne zdravstvene težave, med katerimi prevladujejo bolečine v žlički ali prsnem košu, pomanjkanje apetita, slabosti in bruhanje. Zdraviliško zdravljenje jim je pomagalo pri premagovanju težav, vendar jih ni odpravilo v celoti. Telesna teža se je kljub pestri izbiri hrane in časovno prilagojenim obrokom nekoliko znižala. Ugotovitve so tudi pokazale, da je nadaljnjo zdravljenje in rehabilitacija pri anketiranih pacientih pozitivno prispevala k boljšemu počutju, povrnitvi telesne kondicije in pridobivanju pomembnih informacij. Ključne besede: pacient, rak želodca, odstranitev želodca, nadaljnje zdravljenje in rehabilitacija, medicinska sestra. ii

4 ABSTRACT In my diploma work is presented the treatment of the patient, after a stomach resection, during the subsequent medical treatment in health resort and rehabilitation. There are descriptions of most frequent stomach illnesses, above all malign illnesses which are the most often reason for surgical resection of stomach. Extra part is dedicated to the role of the nurse at the treatment procedure of the patient with the stress on the health educational work and psychic support of the patient and to the relationship among nurses and patients. In empirical part there are presented the results of the research done in Zdravilišče Rogaška Zdravstvo in the year of 2008, among patients after partial and total stomach resection that were sent to be treated in health resort. Data have been collected with the help of anonymous questioner. There were twenty patients involved into the research. We wanted to find out the influence of the further treatment and rehabilitation on psychophysical welfare of the patients as well as their satisfaction with the treatment and attitude of medical and nursing team. Main findings among the interviewed patients showed that they have after the surgery numerous health problems among which the main are pains in spoonful, chest, and lack of appetite, nausea and vomiting. Spa therapy helped them to overcome problems but could not eliminate them in full. Body weight was decreased, despite the diverse selection of food and time-adjusted meals. Findings have shown that both further treatment and rehabilitation at interviewed patients have had positive effects on better welfare, reimbursement of physical fitness and obtaining relevant information. Key words: patient, gastric (stomach) cancer, stomach resection, further treatment and rehabilitation, nurse iii

5 KAZALO 1 UVOD ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA ŽELODCA Anatomija želodca Fiziologija želodca Želodčna motiliteta Izločanje želodčne kisline Prebavni encimi Prebava BOLEZNI ŽELODCA Bolezni s spremenjeno želodčno sekrecijo Hipersekretorna stanja Hiposekretorna stanja Motnje želodčne motilitete Gastropareza Dumping sindrom in sindrom pospešenega izpraznjevanja želodca Razjede - ulkusi Peptična razjeda Razjeda na želodcu Stresna razjeda Vnetna obolenja Akutni gastritis Kronični gastritis Tumorji želodca Benigni tumorji Maligni tumorji NADALJNJE ZDRAVLJENJE IN REHABILITACIJA V ZDRAVILIŠČU ROGAŠKA-ZDRAVSTVO Namen nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije iv

6 4.2 Predstavitev dnevnih aktivnosti in obravnave pacienta po odstranitvi želodca v Zdravilišču Rogaška-Zdravstvo Vloga medicinske sestre pri obravnavi pacienta Edukacija pacientov Ugotavljanje prehranjenosti Pomen psihične opore pacientu Odnos zdravstvenih delavcev do pacientov v času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije Pomen komunikacije v nadaljnjem zdravljenju in rehabilitaciji EMPIRIČNI DEL Namen Cilji Hipoteze Preiskovanci in metode REZULTATI RAZPRAVA SKLEPI LITERATURA Zahvala 10 PRILOGE - Anketni vprašalnik..1 - Prošnja za izvedbo raziskave...4 v

7 KAZALO SLIK IN TABEL Slika 1: Shematski prikaz želodca... 4 Slika 2: Plasti želodčne stene... 4 Slika 3: Parietralna celica in receptorji... 6 Slika 4: Kronični gastritis Slika 5: Leiomiom Tabela 1: Plast sluznice, v kateri najpogosteje vzniknejo submukozni tumorji Slika 6: Razdelitev po Bormannu Tabela 2: TNM klasifikacija (UICC) in 5-letno preživetje raka želodca Slika 7: Tipi gastrektomij Slika 8: Hotel Slatina Tabela 3: Dovoljenja in prepovedana živila po odstranitvi želodca Tabela 4: Ocena prehranjenosti s pomočjo BMI vi

8 1 UVOD Eden izmed najpogostejših vzrokov za odstranitev želodca, je rak želodca, ki je v Sloveniji po ugotovitvah med vsemi malignomi prebavil na tretjem mestu. Najpogosteje se pojavi v šestdesetem in sedemdesetem desetletju življenja. Vzroki za nastanek raka želodca niso pojasnjeni. Na razvoj bolezni vplivajo predvsem dednost, vrsta in način prehranjevanja, priprava hrane ter infekcija z bakterijo Helicobacter pylori. Zgodnji znaki raka želodca so neznačilni in so zato največkrat prezrti. Zgodnejšo diagnozo je mogoče doseči samo z endoskopskim pregledovanjem ogroženih skupin. Kirurško zdravljenje je vedno najučinkovitejše, saj daje pacientom z rakom želodca možnost ozdravitve, a le v primeru, če je operacija radikalna (Repše in Juvan, 2003, str ). Pacienti po odstranitvi želodca začnejo v bolnišnici s peroralnim hranjenjem šesti dan po operaciji. Ko je zdravstveno stanje stabilno, so pacienti odpuščeni v domače okolje ali pa napoteni na nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo. Pacienti imajo po odpustu iz bolnišnice še vedno številne zdravstvene težave, ki so lahko povezane z operativnim posegom, kemoterapijo in/ali radioterapijo. V kolikor so pacienti direktno premeščeni iz bolnišnice na nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo, jim pri prilagoditvi novemu načinu življenja pomagajo člani zdravstvenega in negovalnega tima. Zdolšek (2006) navaja, da je že med samo hospitalizacijo potrebno pacienta in svojce pripraviti na nego, ki jo bodo izvajali sami doma. Z rehabilitacijo je potrebno začeti takoj, ko to dopušča zdravstveno stanje pacienta. Program nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije v Zdravilišču Rogaška-Zdravstvo vključuje uporabo naravne mineralne vode Donat Mg, uporabo postopkov balneoterapije in fizikalne medicine, psihološko podporo in zdravljenje, dietoterapijo in profilakso, zdravstveno nego pacientov in 24-urni zdravstveni nadzor, zdravstveno vzgojno delo in sekundarno preventivo ter po potrebi uporabo diagnostike. Posebno pozornost je potrebno nameniti edukaciji pacientov s področja pravilne in ustrezne prehrane. Dietoterapija pomeni zdravo prehrano, ki je po sestavi, načinu priprave, številu obrokov in načinu dajanja ustreza zdravstvenemu stanju pacienta. Pri resekciji (odstranitvi) želodca mora biti dnevna količina prehrane razdeljena na več majhnih obrokov. Parenteralno dajemo le vitamin B12. Kadar je prisoten dumpinški sindrom, iz diete izključimo surovo sadje in zelenjavo, kuhano testo, svež kruh, koncentrirane sladke jedi in mleko. Hrana mora biti pretežno kuhana (Slivnik in Dolenc Šutalo 2000, str. 60). V času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije imajo pacienti različne možnosti, da pridobijo informacije o pravilni izbiri živil in pripravi hrane (pisna navodila, individualni razgovor, skupinska predavanja). Operativni poseg lahko posamezniku prizadene precepcijo telesne podobe, katere psihični konstrukt gradi posameznik vse življenje. S posegom v telo se ta podoba spremeni, na katero pa ljudje različno reagirajo. Ko je vzrok za operativni poseg maligen proces, postane pacientova stiska še večja. Ob soočanju z boleznijo so pri pacientih najpogostejša naslednja čustvena doživljanja: zanikanje, jeza, pogajanje, depresija, nevednost in sprejetje. Ravno zato, je potrebno pacientom nuditi psihično oporo, ki so je deležni v obliki skupinske psihoterapije in/ali individualnega razgovora s kliničnim psihologom. 1

9 Namen nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije pri pacientih po odstranitvi želodca je doseči optimalno neodvisnost, dobro počutje, izboljšanje zdravstvenega stanja, hitrejše okrevanje in poučenost pacientov. Pri tem ima pomembno vlogo medicinska sestra, ki z zdravstveno vzgojnim svetovanjem o ustrezni prehrani in načinu življenja pripomore k hitrejši prilagoditvi na življenje v domačem okolju. 2

10 2 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA ŽELODCA 2.1 Anatomija želodca Želodec je vrečast, mišični organ in predstavlja najbolj razširjen del prebavne cevi. Ima obliko črke J, vendar se oblika lahko spreminja, glede na vsebnost hrane in lego telesa. Leži v zgornjem delu trebušne votline med požiralnikom in dvanajstnikom. Želodec sprejema hrano in tekočino iz požiralnika, jo pomeša s prebavnimi sokovi in sprošča himus v dvanajstnik. Himus je kremasta, skoraj tekoča vsebina delno prebavljene hrane, kar omogoča lažje potovanje v naslednje dele prebavne cevi in nastane, zaradi začetnih želodčnih prebavnih procesov. Po zaužitju večje količine hrane se želodec raztegne, kar omogoča skladiščenje hrane za obdobje več ur. Želodec vneseno hrano razgradi na manjše dele, jo pomeša s prebavnimi sokovi in encimi. Preko želodčnega vratarja oz. pilorusa prehaja hrana v majhnih odmerkih v črevo, kjer se začne absorbcija. Med sekretornimi funkcijami želodca je bistveno izločanje solne kisline (HCl), proteolitičnega encima pepsina in lipolitične lipaze. Prav tako pa želodec izloča še številne enterohormone in peptide (gastrin, stomatostatin, histamin, serotonin, leptin in grelin) (Kocijančič in Mrevlje, 2005, str. 461). Želodec delimo v kardijo, ki se nadaljuje v fundus (svod), sledi korpus (telo) in pilorus (vratar). Spodnji sfinkter požiralnika zapira želodec navzgor, kar preprečuje refluks oz. vračanje želodčne vsebine med peristaltičnimi valovi nazaj v požiralnik, pilorični sfinkter pa nadzira prehod želodčne vsebine v dvanajstnik. Želodčna stena je sestavljena iz štirih plasti. Zunanja plast oz. visceralni peritonej želodčne stene tvori seroza. Muscularis proprio ali mišično steno želodca tvorijo tri plasti gladkih mišic, ki omogočajo krčenje želodca t.i. ritmične peristaltične valove ter s tem mešanje himusa in praznjenje želodca. Zunanja mišična plast poteka vzdolžno, srednja krožno, notranja pa poševno. Med vzdolžno in krožno platjo gladkih mišic leži Aurbachov živčni pletež. Submukoza se nahaja med mišično plastjo in mukozo, kjer se nahajajo skupki limfocitov in mastociti. V submukozi se nahaja Meissnerjev submukozni pletež. Mukoza in submukoza se nahajata v notranjosti in predstavljata želodčno sluznico. Kadar je želodec, prazen sta mukoza in submukoza nabrani v vzdolžne gube, ko pa se napolni, se gube zravnajo (Keshav, 2004, str. 21). Želodčne žleze delimo glede na celično sestavo in sicer na žleze kardije, fundične ali oksintične žleze in antralne žleze. Žleze kardije so razvejane in zavijugane in vsebujejo nediferencirane, mukusne in endokrine celice. Med nediferencirane celice sodijo parietalne in pepsinske celice. Parietalne celice izločajo želodčno kislino (solno kislino) in intrizični faktor. V notranjosti parietalne celice je shranjena protonska črpalka, ki izmenjuje H+ ione za ekstracelularni K+. Ker H+ ioni zapuščajo celico, le ta postane alkalna. Pepsinske celice izločajo pepsinogen I, majhne količine intrizičnega faktorja in leptin. V kislem okolju iz pepsinogena nastane pepsin, ki začenja prebavo beljakovin in jih pretvori v peptone in aminokisline. Mukusne celice izločajo sluz (mukus) in bikarbonat, ki s svojimi tesnimi stiki in gostim mukusom igrajo pomembno vlogo pri obrambi sluznice pred agresivnim delovanjem želodčnega soka. Mukus deluje tudi kot lovilec prostih kisikovih radikalov, ki se sproščajo pri vnetju. V sebi zadržuje bikarbonat, ki v fizioloških pogojih lahko nevtralizira vso izločeno kislino. 3

11 Želodčne endokrine celice: Celice G izločajo gastrin, ki je poglavitni spodbujevalec izločanja želodčne kisline. Celice D izločajo somatostatin, ki zavira izločanje želodčne kisline, deluje parakrino in endokrino ter kot neurotransmitor. Celice ECL izločajo histamin in pankreastatin. Histamin je poglavitni parakrini spodbujevalec sekrecije želodčne kisline, kar pomeni, da je najpomembnejši vmesni člen pri regulaciji želodčne sekrecije. EC celice izločajo serotonin. Gr celice izločajo grelin, ki skupaj z leptinom igrata pomembno vlogo pri uravnavanju telesne teže (Kocijančič in Mrevlje, 2005, str ). Slika 1: Shematski prikaz želodca: 1-požiralnik, 2-fundus želodca, 3-korpus želodca, 4 antralni del želodca, 5-pilorus Vir: Dajčman (2005, str. 21) Slika 2: Plasti želodčne stene Vir: Kocijančič in Mrevlje (2005, str. 462) 4

12 2.2 Fiziologija želodca Želodčna motiliteta Želodčna motiliteta pomeni peristaltično gibanje želodca, ki vključuje mešanje želodčne vsebine in praznjenje želodca. Pasivno razteznost želodca imenujemo komplianca, kar pomeni, da se v fizioloških razmerah želodec med obrokom sproti povečuje in omogoča relaksacijski učinek delovanja parasimpatičnega živčevja. Večanje kompliance omogoča skladiščenje zaužite vsebine in njeno sprotno prilagajanje glede na volumen zaužitega obroka. Peristaltična dejavnost se izraža z dvema dopolnjujočima aktivnostima: tlačno črpalko korpusa in potisno antralno črpalko, ki igrata pomembno vlogo pri mešanju himusa in praznjenju želodca. Peristaltiko želodca omogočajo trije sloji gladkih mišic, katerih naloga je vzdrževanje gladkomišičnega tonusa. Antralna črpalka s svojim krčenjem omogoča boljše mešanje hrane in pulzno praznjenje želodca. Motorična dejavnost posameznih segmentov želodca je pri njegovem praznjenju odvisna predvsem od fizioloških odzivov na sestavo zaužite hrane, volumna želodca in farmakoloških učinkovin, ki vplivajo na živčno-mišično dejavnost želodca. V regulaciji želodčne motilitete sodelujejo živčno-mišični mehanizmi in humuralni mehanizmi. Peristaltiko in motiliteto želodca nadzira živčevje. Vzdražen parasimpatikus pospešuje peristaltiko in zapira pilorus. Ob vzburjenju simpatikusa se peristaltika umiri, pilorus se odpre. Motiliteta se uravnava tudi kemično, tako sluznica ob dotiku s hrano izloča v kri snovi, ki pospešujejo prebavo (Dajčman, 2005 str ). Želodčna motiliteta poteka v naslednjem zaporedju: Nekaj minut po tem, ko hrana pride v želodec skozi požiralnikov vhod, se pojavijo počasni peristaltični valovi v fundusu in korpusu želodca. Ti valovi se širijo po mišični plasti proti vratarju oz. sfinktru vratarja. To ritmično krčenje meša vsebino, ki pride v želodec, iz nje naredi kašo in jo potiska proti vratarju. Ko se začne polniti del želodca v vratarju, pričnejo močni peristaltični valovi potiskati kašo skozi kanal vratarja proti izhodu. Z vsakim valom se črpa nekaj ml kaše v ustje vratarja. Ker je izhod zelo raven in sfinkter vratarja okrog ustja zelo močan, se večina kaše vrne v regijo vratarja, kjer se ponovno meša. Mehanizem, ki potiska kašo skozi sfinkter vratarja, se imenuje pilorična črpalka. Ko se želodec prazni, se peristaltični valovi širijo višje po želodcu tako, da gre vsa vsebina želodca v pilorično regijo (Štiblar Martinčič, 2005, str ). Nivo, hitrost oz. količina, s katero se prazni želodec, je nadzorovana s številnimi dejavniki v želodcu, dvanajstniku in centralnem živčevju. To uravnavanje omogoča, da ne bi ostal ali postal želodec preveč napolnjen in da se ne bi praznil hitreje, kot lahko tanko črevo sprejema želodčno vsebino (Štiblar Martinčič, 2005, str. 24). 5

13 2.2.2 Izločanje želodčne kisline Sluznica želodca izloči dnevno 1 do 1,5 litra želodčne (klorovodikove) kisline, ki jo sestavljajo solna ali želodčna kislina, voda, elektroliti, encima pepsin in lipaza ter glikoproteina intrizični faktor in mucin. Sposobnost izločanja želodčne kisline je odvisna od števila parietralnih celic v sluznici želodca. Ob sprožitvi izločanja kisline z zaužitim obrokom, se na površini plazemske membrane parietalne celice, bistveno poveča število molekul protonske črpalke in kalijevih ter kloridnih kanalčkov. Za vzdrževanje kislega okolja želodčne votline so odgovorni številni živčni in hormonski mehanizmi. Ne glede na mesto nastanka spodbude, so končni izvajalci vseh spodbujevalnih mehanizmov za izločanje želodčne kisline vedno enaki histamin, gastrin in acetilholin (Ach) in končni zaviralec izločanja somatostatin, poglavitna tarča vseh teh mehanizmov pa je parietalna celica (Kocijančič in Mrevlje, 2005, str, 446). Pomen želodčne kisline: Je bakteriostatičena; Inaktivira amilazo iz sline; Denaturira proteine tako, da spremeni njihovo molekularno strukturo; Sesiri mleko; Pretvori pepsinogen v pepsin (Glaser, 2007, str. 8). Slika 3: Parietralna celica in receptorji (CCK-2 receptor za gastrin, M3 muskarinski receptor tipa 3, EGF receptor za epidermalni rastni hormon, SST receptor za somatostatin, EP receptor za prostaglandine) Vir: Markovič (2005, str. 463) 6

14 Receptorji, ki se nahajajo na bazolateralni (žilni) površini plazemske membrane parietalnih celic, so: Acetilholin (AcH) sproščajo parasimpatični živčni končiči živca klateža. Spodbudi izločanje želodčne kisline z vezavo na muskarinske receptorje. Sprožilni dejavnik sta okus in vonj hrane. Gastrin sproščajo G celice antralne stene. Sprožilni dejavnik sta raztezanje želodca, prisotnost aminokislin v želodčni vsebini in dvig vrednosti ph želodčne vsebine. Gastrin vzpodbuja izločanje želodčne kisline preko neposrednega učinka na parietalno celico, ki je dodatno ojačana preko njegovega sprožanja izločanja histamina iz enterokromafinih celic. Histamin se sprošča iz mastocitov v steni korpusa želodca in se veže na histaminske receptorje. Sprožilni dejavnik sta histamin in AcH (Dajčman, 2005, str ). Uravnavanje sekrecije želodčne kisline je vzajemen in medsebojno odvisen proces. Izločanje želodčnega soka poteka v treh fazah, ki se med seboj prepletajo: Cefalična faza: Poteka preko parasimpatičnega živčnega klateža. Sproži jo pogled na hrano, vonj in okus po hrani. Preko čutnih receptorjev v ustni in nosni votlini se aktivira parasimpatično živčevje (n. vagus). Izločajo se acetilholin (AcH), gastrin in histamin, kar sproži izločanje želodčne kisline. Gastrična faza: Poteka preko lokalnih želodčnih mehanizmov, živčnih refleksov in humuralnega delovanja hormonov. Raztezanje želodca med obrokom in prisotnost aminokislin v želodčni votlini sproži izločanje AcH in gastrina. Nato se sproži izločanje želodčne kisline in pepsinogena. Na ta način se izloči več kot 50% želodčnega soka. Intestinalna faza: Prisotnost vsebine v dvanajstniku preko mehanoreceptorjev in kemoreceptorjev pripomore k izločanju približno 5% želodčnega soka (Dajčman, 2005, str. 26) Prebavni encimi Pepsin je prebavni encim želodčne sluznice, ki ga izločajo glavne celice v obliki pepsinogena. Naloga pepsina je hidroliza beljakovin v peptide in aminokisline, ki igrajo pomembno vlogo pri uravnavi sekrecije želodčne kisline. Tudi hidroliza maščob se začenja v želodcu s pomočjo želodčne lipaze. Pepsin in želodčna lipaza se sproščata po obroku. Lipaza se prične sproščati pri pomanjkanju pankreatične lipaze. Pepsin preide v aktivno obliko šele ob stiku s kislim okoljem želodčne vsebine. Odcepitev aktivne oblike povzroči kislo okolje želodčnega soka (ph < 4,0). Delovanje pepsina je najboljše v območju vrednosti ph med 1,8 in 3,5, kar imenujemo ph optimum. Pomembno vlogo pri regulaciji izločanja pepsinogena imata acetilholin (Ach) in gastrin (Kocijančič, Mrevlje, 2005, str ). 7

15 Intrizični faktor (IF) izločajo parietalne celice. Pomemben je za resorbcijo vitamina B12, potrebnega v sintezi hemoglobina. Vitamin se v želodcu sprošča iz beljakovinske hrane zaradi učinkov kisline in pepsina, vendar se v kislem okolju želodca bolje veže na vezalno beljakovino R iz sline. V tankem črevesu pride do razpada kompleksa B12, kjer se zaradi delovanja encimov trebušne slinavke prosti B12 veže na IF. Nastali kompleks se veže na receptorje IF na sluznici ileuma, kar omogoči resorbcijo vitamina B12 (Dajčman, 2005, str ). 2.3 Prebava Namen prebave je razgradnja hrane v majhne dele, ki jih lahko celice uporabijo za presnovo. Prebava se začne v ustni votlini, kjer se zaužita hrana zmeša s slino ter mehanično in delno kemično predela. Slina je vodna, brezokusna mešanica, v kateri so beljakovinski sekreti. Serozni beljakovinski sekret vsebuje amilazo ptialin, ki prebavlja škrob, mukozni beljakovinski sekret pa vsebuje mucin. Prežvečeno, zmehčano hrano imenujemo bolus. Prvi del požiranja oz. faza goltanja je pod našo kontrolo, naslednji dve fazi t.i. faringealna ( žrelna) in ezofagusna ( požiralnikova) pa ne več. Najprej bolus prispe do mehkega neba, epiglotis se zapre in prekine dihanje, hrana spolzi v požiralnik, peristaltični valovi potiskajo bolus proti zapiralki, zapiralka se odpre in bolus spolzi v želodec. Pomen želodčne zapiralke je predvsem, da preprečuje prehod kislega želodčnega soka v požiralnik (gastroezofagealni refluks). V požiralniku izločajo žleze mukoiden sekret za zaščito sluznice požiralnika pred kislim želodčnim sokom. Ko pride hrana v želodec, se pričnejo izločati želodčni prebavni sokovi in istočasno pride do peristaltičnih valov mešanja hrane. Želodec sprejme lahko do 1,5 litra hrane, v izjemnih slučajih celo do 4 L, kar pomeni, da želodec služi tudi kot rezervoar hrane. Naloga želodca je tudi izločanje sluzi, ki varuje želodčno steno pred prebavo proteolitičnega encima pepsina (avtodigestija). Poleg tega vsebuje še bikarbonate, ki delno nevtralizirajo želodčni sok. Mast celice želodca sproščajo histamin, ki poveča izločanje želodčnega soka. Ta pa inaktivira amilazo iz sline, je bakteriostatičen, denaturira proteine tako, da spremeni njihovo molekularno strukturo, sesiri mleko in pretvori pepsinogen v pepsin. Pepsin razceplja velike beljakovinske molekule v manjše (Glaser, 2007, str. 4-11). Hormon gastrin se izloča kot odgovor na prisotnost določene hrane (meso, alkohol, kava) ali kot odgovor na acetilholin. Ko iz dvanajstnika prispe v želodec aktivira gastrične celice, da sproščajo solno kislino, pomaga pri sproščanju pepsinogena, stimulira rast želodčne in črevesne sluznice, preprečuje refluks v požiralnik v času aktivnosti želodca in pospeši izločanje inzulina in glukagona. Praznjenje želodca je odvisno še od moči peristaltičnih valov in od odpiranja vratarja. Ogljikovi hidrati in tekočina zapustijo želodec najhitreje; sledi hrana, ki bazira na proteinih; medtem, ko mastna hrana najpozneje prehaja naprej. 8

16 Himus preide v tanko črevo v 1 do 3 urah, skozi tanko črevo pa se giblje 1 do 6 ur. V tem delu se vrši prebava in vsrkavanje hranilnih snovi. Peristaltični valovi potiskajo himus skozi tanko črevo. Sam dvanajstnik ne proizvaja prebavnih encimov, izloča pa hormone (GIP, VIP, holecistokinin). Gastrični inhibitorni peptid (GIP) se izloča, kadar je hrana bogata z mastmi in ogljikovimi hidrati. Holecistokinin se izloča iz sluznice dvanajstnika ob mastni in beljakovinski hrani in vzpodbudi delovanje trebušne slinavke in žolčnika. Na začetku dvanajstnika se nahajajo Brunnerjeve žleze, ki izločajo sluz in zaščitijo sluznico. Sok tankega črevesja vsebuje nekaj prebavnih encimov. Peptidaza razgrajuje male peptide v aminokisline. Saharaza, maltaza, izomaltaza in laktaza razgrajujejo disaharide v monosaharide. Črevesna lipaza razgrajuje masti v glicerol in mastne kisline. Sluznica tankega črevesja se razlikuje od sluznice ostalih prebavil, saj se tu vrši prebava in absorpcija hrane. Mikrovili so prstasti podaljški, ki povečajo površino sluznice tankega črevesja. V vsakem vilusu se nahajajo krvne in limfne žile. Trebušna slinavka je žleza, ki je sestavljena iz endokrinega dela (inzulin, glukagon) in eksokrinega dela (prebavni encimi). Iz trebušne slinavke se izločajo encimi, potrebni za prebavo ogljikovih hidratov, beljakovin in maščob. Pankreasna (alfa) amilaza razgradi polisaharide v monosaharide in disaharide, predvsem v maltozo. Maltaza razgrajuje maltozo v glukozo. Pankreasna lipaza razgrajuje trigliceride v glicerol in mastne kisline. Tripsinogen, himotripsinogen, prokarboksipeptidaza so encimi, ki razgrajujejo beljakovine. Iz trebušne slinavke se izloča še sekretin, ki se sprošča iz tankega črevesja kot odgovor na kisli himus. Ob stimulaciji sekretina, se iz trebušne slinavke prične izločati z bikarbonati bogat sekret. Jetra so življenjskega pomena. Je metabolično aktivni organ v sintezi in razgradnji maščob, proteinov, ogljikovih hidratov in vitaminov. Žolč ne vsebuje prebavnih encimov in prav tako kot jetra, ne izloča prebavnih hormonov. Glavna naloga žolča pri prebavi je emulgiranje maščob in absorpcija lipidov in v masti topnih vitaminov ter železa. V debelo črevo prispe prebavljena hrana, voda, nekaj elektrolitov in vitaminov. Glavne naloge debelega črevesja so absorpcija vode in elektrolitov v zgornjem delu črevesja, sinteza vitamina K in vitaminov B s strani bakterij in shranjevanje blata (fecesa) do trenutka defekacije (spodnji del). Izločanje blata omogoča skrčenje notranje analne zapiralke, ki je zgrajena iz krožnega gladkega mišičja in zunanje analne zapiralke, ki je zgrajena iz prečno progastega mišičja in deluje pod našo voljo (Glaser, 2007, str ). 9

17 3 BOLEZNI ŽELODCA 3.1 Bolezni s spremenjeno želodčno sekrecijo Hipersekretorna stanja Pri hipersekretornih stanjih lahko količina želodčne kisline naraste na 10 do 15 litrov dnevno. Nastopi diareja, ker črevo ne more absorbirati tolikšne količine izločene tekočine. Vzroki za nastanek želodčne hipersekrecije so hipergastriemija, kjer pride do hiperplazije ECL celic in povečane parietalne mase, zaradi zvišane sekrecije gastrina, zvišane sekrecije histamina, okužba s Helicobacter pylori in sindrom ohranjenega (retiniranega) gastričnega antruma, ki nastane kot zaplet nezadostne resekcije želodca po Billrothu II (Kocijančič in Mrevlje, 2005, str ) Hiposekretorna stanja Vzroki za nastanek hipesekretornih stanj so gastritisi, delna resekcija želodca, sladkorna bolezen, gastropatija aidsa in antisekretorna zdravila. 3.2 Motnje želodčne motilitete Gastropareza Gastropareza je simptomatska motnja v praznjenju želodca, pri kateri smo izključili mehansko zaporo. Pogosta je pri sladkorni bolezni, virusnih okužbah, po kirurških posegih v trebušni votlini ter pri živčno mišičnih boleznih. Ker hrana zastaja v želodcu, se pojavi občutek hitre sitosti, napihnjenost po hranjenju, spahovanje, navzeja in bruhanje neprebavljene hrane ter anoreksija Dumping sindrom in sindrom pospešenega izpraznjevanja želodca Hitro praznjenje želodca je posledica okvarjene receptivne relaksacije in želodčne akomodacije. Želodec se ne relaksira, zato se intragastrični pritisk po obroku zviša in iztisne tekočo hrano iz želodca (Kocijančič in Mrevlje, 2005, str ). 10

18 3.3 Razjede ulkusi Ulkusna bolezen je kronično ponavljajoča se razjeda želodca ali dvanajstnika. Obrambni dejavniki, ki preprečujejo nastanek razjede, so dobra prekrvavitev sluznice, zadovoljiva plast sluzi na sluznici, ki mora imeti primerno nevtralizacijsko sposobnost ter psihična stabilnost. Nastanek razjede povzročajo solna kislina, pepsin, žolčne kisline, nekatera zdravila (predvsem NSAR) in psihofizični stres. Zapleti ulkusne bolezni: krvavitev (nastane zaradi lokalne motnje homeostaze ali okvare žile); perforacija ali raztrganje stene želodca in dvanajstnika; stenoza (zožitev) in penetracija oz. vdiranje razjede v sosednje organe (Krajnc in Pečovnik Balon, 2000, str. 377) Peptična razjeda Peptična razjeda je najpogostejša bolezen prebavil. Gre za omejeno poškodbo stene votlega dela prebavil, ki sega do mišične plasti sluznice. Glavna vzroka za nastanek peptičnih razjed sta okužba s Helicobacter pylori in dolgotrajno uživanje nesteroidnih antirevmatikov (NSAR). Zaradi agresivnega delovanja solne kisline in pepsina, je zmanjša obrambna moč sluznice, kar povzroči razvoj peptične razjede. Peptične razjede ne prištevamo med kronična obolenja, saj se z odpravo vzroka, ki jo je povzročil, bolezen ne ponovi več (Kocijančič in Mrevlje, 2005, str. 478) Razjeda na želodcu Najpogostejša povzročitelja sta Helicobacter pylori in NSAR. Pogosto sta prisotna oba dejavnika. Pojavi se bolečina kmalu po jedi. Zaradi teh bolečin se pacienti bojijo jesti in hujšajo. Lahko jo spremlja še bruhanje, kronična izguba krvi iz razjede in anemija zaradi pomanjkanja železa (Miksić, 2003, str. 114) Stresna razjeda Stresni ulkus je fokalna in globoka poškodba dela želodčne sluznice, kar povzroča masivne krvavitve in jih lahko endoskopsko ustavimo. Pojavlja se pri pacienti s hujšimi poškodbami glave, po nevrokirurških posegih in hudih opeklinah. Nastane zaradi hipersekrecije HCl, ki je posledica zvišanega intrakranialnega pritiska (Kocijančič in Mrevlje, 2005, str ). 11

19 3.4 Vnetna obolenja Akutni gastritis Akutni gastritis je skupina bolezni različnih vzrokov, ki povzročajo akutne vnetne spremembe v želodcu. Vnetje lahko zajame celoten želodec ali pa le del želodca. Endoskopsko je lahko akutni gastritis eroziven, hemoragičen in neeroziven. Neeroziven akutni gastritis nastane kot posledica okužbe z Helicobacter pylori. Nekateri pacienti imajo bolečine v žlički in bruhajo. Pri akutnem erozivnem gastritisu gre za okvaro želodčne sluznice, ki je površinska in razsejana difuzno po želodcu. Najpogosteje se pojavita hematemeza in melena. Hemoragični gastritis je posledica akutno nastale poškodbe želodčne sluznice zaradi NSAR, aspirina, alkohola, kokaina, stresa, poškodbe in ishemije. Kaže se s krvavitvijo iz prebavil. Akutni flegmonozni ali suprativni gastritis je zelo redka bakterijska okužba submukoze in muskularis proprije želodca, ki lahko napreduje v gangreno želodca in povzroči smrt. Pogost je pri pacientih z aidsom, pri alkoholikih in po okužbah zgornjih dihalnih poti. Emfizemski gastritis nastane zaradi okužbe z Clostridium welchii. Kaže se z znaki akutnega abdomna, hudimi bolečinami, temperaturo in mrzlico, z bruhanjem in z znaki difuznega peritonitisa. Korozivni ali kavstični gastritis nastane po zaužitju koncentriranih lugov ali kislin, ki povzročijo nekrozo sluznice. Virusni gastritis se razvije predvsem pri pacientih okuženih z virusom HIV, po transplantacijah in pri pacientih z rakom. Kaže se z bolečinami v trebuhu, vročino, mrzlico, bruhanjem in hujšanjem. Najpogostejši povzročitelji so herpes virusi. Glivični gastritis povzroča Candida albicans. Običajno se pojavlja skupaj z ezofagitisom Kronični gastritis Kronični gastritis je asimptomatska bolezen, ki lahko zajame celoten želodec ali le njegov del. Nastane zaradi okužbe z Helicobacter pylori. Avtoimunski gastritis običajno spremlja druge avtoimunske bolezni (bolezni ščitnice, sladkorno bolezen tipa I, Addisonovo bolezen). Gre za kronično vnetje, ki je običajno omejeno na sluznico želodčnega korpusa. Pojavi se pomanjkanje vitamina B12 z megaloblastno anemijo. Pri granulomatoznem gastritisu se granulomi pojavijo v želodčni sluznici pri Chronovi bolezni, sarkoidozi, tuberkulozi, sifilisu in histoplazmozi. Refluksni gastritis pogosto spremlja duodenogastričen refluks. Pogosto se pojavlja po delni resekciji želodca ali gastroenteroanatomozi. Limfocitni gastritis povzroča okužba s Helicobacter pylori, še pogosteje pa je povezan z celiakijo (Kocijančič in Mrevlje, 2005, str ). 12

20 3.5 Tumorji želodca Benigni tumorji Benigne tumorje redko najdemo v endoskopiji, razen v primeru polipoz. Kadar gre za familiarno adematozno polipozo kolona, so polipi v želodcu zelo pogosti. Večina vseh najdenih tumorjev je benignih. Benigni tumorji želodca redko povzročajo klinične simptome in jih odkrijemo naključno. Polipi v želodcu Z izrazom polip opisujemo lezije, ki se dvigajo nad raven sosednje sluznice. Poznamo širokobazne oz. sesilne, pecljate oz. pedunkularne in ploščate oz. plazeče polipe. Lahko so posamični oz. solitarni, v skupinah, multipli ali pa številni (polipoza). Polipi so benigni tumorji epitelnega izvora. Definirani so kot protruzije sluznice v lumen organa. Razlikovati jih moramo od submukoznih lezij v želodcu in malignih polipov, ki prav tako rastejo polipoidno. Diagnoza polipov je histološka. Hiperblastični polipi so najpogostejši in predstavljajo 70-80% vseh odkritih polipov v želodcu. Zrastejo do velikosti 10 cm. Lahko zrastejo v kateremkoli predelu želodca kot solitarni ali multipli. Sestavljeni so iz hiperblastičnih foveolarnih celic, ki obkrožajo podaljšane, močno razvejane in cistično dilatirane žile. Ti nastanejo zaradi regenerativne hiperplazije in maligno alterirajo. Pogosto jih najdemo pri atrofičnem gastritisu, perniciozni anemiji ali na mestu gastroenteroanastomoze. Polipi fundičnih žlez se pojavljajo v želodčnem fundusu. Zrastejo do velikosti 10 mm in so večinoma multipli. Približno 12-84% pacientov s familiarno adematozno polipozo ali Gardnerjevim sindromom ima polipe fundičnih žlez, ki so številni ali pa solitarni. Za razliko od sporadičnih fundičnih polipov, multipli polipi fundičnih žlez, pogosto maligno alterirajo. Adenomi želodca so, za razliko od črevesja, redki. Pogosto so solitarni in zrastejo v antrumu želodca. Hamartomski polipi predstavljajo 1% vseh polipov želodca. Običajno se pojavljajo v sklopu vrojenih gastrointestinalnih polipoz. Hamartomi ne alterirajo maligno. Njihovo število raste s starostjo pacientov. Večinoma so asimptomatski, lahko pa povzročijo krvavitev (Kocijančič in Mrevlje, 2005, str ). Submukozne lezije želodca Leiomiom je najpogostejši neepitelijski tumor, ki izvira iz muscularis propriae. Gre za neoplazmo gladkih mišic v prebavilih. Običajno so posamični, locirani v fundusu želodca. Veliki so lahko od 0,5 do 20 cm. Sestavljeni so iz vretenaste celice gladkih mišic, ki jih obdaja bogat žilni pletež. Ko tumor raste, mu žilna rast ne sledi, zato na sredi tumorja nastane najprej umblikacija, kasneje nekroza, ki zakrvavi. 13

21 Slika 4: Kronični gastritis (Na levi strani je prikazana antralna sluznica želodca, ki na desni strani prehaja v črevesno sluznico. V sluznici je izražena zmerna atrofija žlez. Skupki mononuklearnih vnetnih celic v lamini propiji kažejo na pojav blagega kroničnega gastritisa.) Vir: Cerar (2006, str. 28) Slika 5: Leiomiom (Prepleti vretenastih celic s podolgovatimi, ob koncih zaobljenimi cigarastimi jedri.) Vir: Cerar (2006, str. 121) Maligni tumorji Epidemiologija Najpogostejši želodčni maligni tumor je adenokarcinom ali žlezni rak. V Sloveniji je leta 2000 zbolelo 467 ljudi, 383 moških in 184 žensk. Razmerje med spoloma je bilo 3:2. Največ primerov pri moških je bilo registiranih v starostni skupini od 65 do 70 let, pri ženskah pa med 70 do 75 let. V zadnjih letih ugotavljamo predvsem pri belcih, vse več raka v predelu kardije (Kocijančič in Mrevlje, 2005, str. 485). Visoka raven raka želodca je značilna za japonsko prebivalstvo. Vzrok zanjo je okužba z bakterijo Helicobacter pylori (Beliveau in Gingras, 2007, str. 22). Incidenca raka želodca pri nas upada. Rak želodca je v Sloveniji med vsemi malignomi prebavil na tretjem mestu, takoj za rakom debelega črevesa in trebušne slinavke. Letno je v Sloveniji registriranih 460 do 480 novo odkritih primerov (Repše in Juvan, 2003, str. 19). 14

22 V želodcu in dvanajstniku so v zadnjem času v porastu t.i. gastrointestinalni stromalni tumorji (GIST), ki jih prištevamo med submukozne tumorje. Pri GIST obstaja velika raznolikost biološkega potenciala, kar pomeni da imajo lahko benigen potek ali pa so maligni ter hitro rastejo in zgodaj zasevajo. Vse GIST je potrebno upoštevati kot potencialno maligne in jih operativno kirurško odstraniti. GIST je hipoehogen, solidni tumor, ki vznikne v muskularis propriji (Skok, 2006, str. 4). Tabela 1: Plast sluznice, v kateri najpogosteje vzniknejo submukozni tumorji Histološka plast Površinska mukoza Globoka mukoza Submukoza Muskularis propria Seroza/ adventicija EUZsloj/ EUS layer Neoplastične spremembe GIST da da Leiomiom da da Leiomiosarkom da da Lipom da Karcinoid da da da Granulozacelični tumor da da Glomusni tumor Švanom da da Zasevki da da da da da Neneoblastične spremembe Ciste da Aberantna trebušna slinavka da da Brunerjeve žleze Hamartom da da Vir: Skok (2006, str. 3) 15

23 Dejavniki tveganja Na razvoj bolezni vplivajo endogeni (dednost) in eksogeni (okolje) dejavniki. Med eksogenimi dejavniki pripisujejo pomen predvsem vrsti in načinu prehranjevanja, pripravi in skladiščenju hrane ter infekciji z bakterijo Helicobacter pylori (Repše in Juvan, 2003, str. 19). Prospektiva klinična raziskava v kitajski provinci Linxian je pokazala, da je uživanje beta-karotena, vitamina E in selena zmanjšalo umrljivost za želodčnim rakom (Kocijančič in Mrevlje, 2005, str. 486). Klinična slika Želodčni rak pogosto na začetku poteka asimptomatsko, zato se običajno odkrije v napredovalem stadiju bolezni. Lahko se pojavijo nejasne težave v epigastriju, ki jih običajno pripisujejo gastritisu. Bolečina v žlički je stalna, ne seva in se po hrani ne pomiri ter se lahko še stopnjuje. Kadar se tumor pojavi na kardiji želodca, se pojavi disfagija. Če pa je tumor pred pilorusom, ti pacienti bruhajo. Kasneje se pojavi inapatenca, še zlasti odpor do mesa, hujšanje ter anemija. Pogosto se pojavi še obilnejša krvavitev iz zgornjega prebavnega trakta (Kruh, 2006, str. 21). Posebno pozornost pri pojavu krvavitve iz zgornjih prebavil je potrebno nameniti starejšim pacientom, pacientom, ki jemljejo NSAR, salicilate ali antikoagulantna zdravila, pacientom s srčnim popuščanjem in jetrno cirozo. Patologija in zamejitev bolezni Razlikujemo zgodnji in napredovani rak. Zgodnji rak zajema samo sluznico in podsluznico in ne vrašča v lamino muscularis tunike proprije, medtem ko napredovani rak želodca prerašča lamino muskularis mukoze, vrašča globlje v steno želodca, lahko prerašča v okolico ali v sosednje organe. Po Bormannu ga delimo v štiri tipe: polipoidni, ulcerozni omejeni, ulcerozni infiltrativni in difuzno infiltrativni tip. Mikroskopsko delimo rak želodca po Laurenu v tri tipe: intestinalni, difuzni in neopredeljeni, po Mingu pa v infiltrativni in ekspanzivni tip raka. Slika 6: Razdelitev po Bormannu Vir: Repše in Juvan (2003, str. 19) 16

24 Rak želodca raste infiltrativno in se širi v okolico. Zaseva limfogeno in hamatogeno. Z deskvamacijo tvori peritonealne zasevke. Patohistološko razlikujemo intestinalni tip raka, ki je praviloma dobro omejena tumorska masa, in difuzni tip raka, ki je največkrat nejasno omejen in se pogosto širi submukozno daleč v navidezno zdravo steno. Difuzni tip raka, za razliko od intestinalnega, praviloma tudi hitreje zaseva limfogeno, hitreje prerašča v sosednje organe in hitreje tvori peritonealne zasevke. Najmanj 70-80% pacientov z resektabilnim rakom želodca pri nas ima že metastaze v bezgavkah. Prizadetost bezgavk je odvisna od histopatološkega tipa tumorja (intestinalni tip 60%, difuzni v 90%) in narašča z globino vraščenosti tumorja. Po vdoru tumorskih celic v krvni obtok nastanejo oddaljeni zasevki, najpogosteje v jetrih in v pljučih, lahko tudi drugod, po deskvamaciji celic pa peritonealni (Krukenbergov tumor) in karcinoza (Repše in Juvan, 2003 str ). Kljub napredku v kirurškem zdravljenju raka želodca se napoved izida bolezni teh pacientov v zadnjih desetletjih ni bistveno izboljšala, predvsem zaradi pozno ugotovljene bolezni. Na prognozo raka želodca vplivajo številni dejavniki. Najvažnejši dejavniki so: globina tumorske infiltracije (T), prizadetost bezgavk (N) in prisotnost oddaljenih metastaz (M), ki jih tudi upošteva klasifikacija raka želodca TNM. Tabela 2: TNM klasifikacija (UICC) in 5-letno preživetje raka želodca (Tis ali karcinoma in situ intraepitelijski tumor, ki ne vrašča v lamino proprio; T1 pomeni, da je tumor omejen na mukozo ali submukozo; T2 pomeni, da tumor prerašča muskularis proprio ali subserozo; T3 pomeni, da tumor raste do seroze in ne vrašča v sosednje organe; T4 pomeni, da tumor vrašča v sosednje organe. N0 pomeni, da ni zasevkov v regionalnih bezgavkah; N1 pomeni zasevke v 1 do 6 regionalnih bezgavk; N2 pomeni zasevke v 7 do 15 regionalnih bezgavk; N3 pomeni zasevke v več kot 15 regionalnih bezgavk. M0 pomeni, da ni zasevkov v oddaljenih organih; M1 pomeni zasevke v oddaljenih organih.) Vir: Kocijančič in Mrevlje (2005, str. 487) Na osnovi globine tumorske infiltracije, prizadetosti bezgavk in prisotnosti oddaljenih razsevkov določimo za bolezen stadij po UICC TNM. Prisotnost oddaljenih metastaz in razsoj po peritoneju sta najpomembnejša napovedna dejavnika. Povprečni čas preživetja teh pacientov je 6 do 12 mesecev. Pri pacientih, ki nimajo oddaljenih razsevkov ali razsoja po peritoneju, je na mestu resekcija (makroskopsko in mikroskopsko odstranjen tumor) najpomembnejši neodvisni napovedni dejavnik. Popolna odstranitev tumorja (R0 resekcija) pa je odvisna od umestitve tumorja in globine vraščanja (Jelenc, 2003). 17

25 Diagnostika Z laboratorijskimi preiskavami se pogosto odkrije blago mikrocitno in megaloblastno anemijo. Test blata na okultno krvavitev je pogosto pozitiven. Patološki jetrni testi so lahko posledica zasevkov v jetrih. Pri napredovanem raku želodca sta pri več kot polovici pacientov zvišani serumski koncentraciji karcinoembrioničnega (CEA) in karboanhidratnega (CA19-9) antigena (Kocijančič in Mrevlje, 2005, str. 488). Zgodnejšo diagnozo je mogoče doseči samo z endoskopskim pregledovanjem ogroženih skupin in vseh simptomatskih pacientov. Pri dispeptičnih težavah, ki trajajo več kot 14 dni, je vedno treba narediti gastroskopijo z biopsijo sumljivih sprememb pred začetkom simptomatskega zdravljenja. Endoskopija je osnovna diagnostična preiskava pri vseh želodčnih boleznih. Omogoča oceniti velikost tumorja in lokacijo po tretjinah. Po makroskopskem videzu lahko dovolj zanesljivo prepoznamo, ali gre za zgodnjega raka ali za napredovali rak. Z odvzemom biopsij z roba tumorja (6-10 vzorcev) dobimo material za patohistološko analizo (diferenciranost tumorja, histološki tip po Laurenu). Rentgenska kontrastna preiskava se uporabi le izjemoma, ko endoskopija ni mogoča. Moderne slikovne tehnike (ultrazvok-uz, računalniška tomografija-ct) so za odkrivanje raka želodca neprimerne, omogočajo pa boljšo ocenitev razširjenosti bolezni (velikost primarnega tumorja, prizadetost bezgavk, metastaze). Laparoskopija je metoda za predoperacijsko ocenitev razširjenosti tumorja. Njen pomen se veča predvsem pri napredovanih stadijih, ker zmanjšuje število eksplorativnih laparotomij in omogoča razvrščanje pacientov za neoadjuvantno kemoterapijo (Repše in Juvan, 2003, str ). Zadnjih petnajst let se vse bolj uveljavlja endoskopska ultrazvočna preiskava (EUZ), s katero je mogoče natančna opredelitev vraščanja v posamezne sloje stene želodca, oceno morebitnih zasevkov v bližnje bezgavke, razmejitev tumorja od okolnih organov, morebitno vraščanje vanje ter prikaz proste tekočine v želodcu. EUZ v kombinaciji z biopsijo nam pomaga pri razmejitvi med zadebeljenimi želodčnimi gubami in drugimi spremembami. Tudi pri motnjah peristaltike ali izpraznjevanja želodca, nam EUZ lahko natančno oceni sluznico in njeno slojevitost. Endosonografija se uporablja pri ugotavljanju submukoznih tumorjev, pri oceni ožiljenosti večjih polipov pred endoskopsko odstranitvijo, saj lahko sklepamo na morebitne zaplete, kot je krvavitev iz krna polipa po polipektomiji (Godec et al., 2006, str. 116). Zdravljenje raka želodca Kirurško zdravljenje Operacijsko zdravljenje je še vedno edino, ki daje pacientu z rakom želodca možnost ozdravitve, vendar pa le v primeru, če je operacija radikalna (R0). Namen kirurškega zdravljenja je popolna odstranitev tumorja z zadostnim varnostnim rokom oralno, aboralno in radialno. Vrsta operacije je odvisna od lokalizacije raka na želodcu (tretjine), od histološkega tipa po Laurenu in od ctnm stadija. Pri raku želodca v stadiju IA zaradi majhne verjetnosti metastaz v bezgavkah zadošča omejena resekcija želodca oz. kombiniran endoskopsko laparoskopski pristop. Želodec je organ, ki je zelo raztegljiv in nudi dovolj prostora za laparoskopske inštrumente. V stadijih IB, II in IIIA je zaradi metastaz v bezgavkah poleg radikalne resekcije, potrebna sistematična limfadenektomija. 18

26 Številne študije kažejo na to, da razširjena limfadenektomija izboljša preživetje v skupini pacientov z manjšim številom pozitivnih bezgavk oz. v začetnih fazah širjenja raka v limfni sistem. V stadiju IIIB in včasih IIIA R0 resekcija ni vedno mogoča zaradi napredovale bolezni, zato naj bi bili ti pacienti vključeni v neoadjuvantno zdravljenje, s katerim se skuša doseči zmanjšanje primarnega tumorja in uničiti oddaljene mikrometastaze. Pri raku želodca z oddaljenimi metastazami (stadij IV), je kirurško zdravljenje samo paliativno (R1, R2) in je smiselno le v primeru morebitnih zapletov (krvavitve, stenoze, perforacije) (Jelenc, 2006, str. 74). Pri intestinalnem tipu raka želodca po Laurenu zadošča varnostni rob 4-6 cm, pri difuznem tipu pa je potreben varnostni rob od 8-10 cm. Standardni operaciji pri raku želodca sta distalna subtotalna resekcija in totalna gastrektomija z limfadenektomijo (D2). Distalna subtotalna resekcija želodca je primerna pri raku v spodnji tretjini želodca in majhnem raku intestinalnega tipa v srednji tretjini. Zajema odstranitev 4/5 želodca s pilorusom, delom proksimalnega dvanajstnika in vsemi bezgavkami v monobloku. Distalna resekcija poteka čim nižje na dvanajstniku (2-3 cm pod pilorusom). Limfadenektomija vključuje vse bezgavke subdiafragmalno na strani male krivine. Rekonstrukcija po subtotalni resekciji je z antekolično gastrojujenostomijo in EEA po Braunu ali z vijugo Y-Roux, ki ima zaradi manjšega refluksa prednost, uporabna predvsem pri mlajših pacientih. Totalna gastrektomija je primerna pri raku na zgornji tretjini, raku v srednji tretjini in večjem raku difuznega tipa v spodnji tretjini. Zajema odstranitev celotnega želodca z delom distalnega požiralnika, bulbusa dvanajstnika in z vsemi pripadajočimi bezgavkami 1. in 2. skupine (D1 in D2). V prvo skupino spadajo bezgavke od mali in veliki krivini želodca (skupine 1-6). Bezgavke ob velikih žilah in ob trunkus celiakusu pa predstavljajo drugo skupino (7-12). Pri limfadenektomiji moramo odstraniti bezgavke ob arteriji lienalis in v hilusu vranice (skupine 10 in 11). Zaradi možnosti septičnih zapletov po splenektomiji priporočajo odstranitev vranice le pri razsevkih v bezgavkah in hilusu vranice. Najbolj pogosta rekonstrukcija po totalni gastrektomiji, je rekonstrukcija z retrokolično cm dolgo izolirno vijugo Y-Roux s terminolateralno ezofagojujenoanastomozo. Pri napredovalih stadijih in pri preraščanju tumorja na sosednje organe, se včasih izvede razširjena subtotalna ali razširjena totalna gastrektomija z odstranitvijo delov sosednjih organov (jeter, trebušne slinavke, dvanajstnika, širokega črevesa, leve suprarenalke). V zadnjem času se pri zgodnjem raku želodca uveljavljajo manj multirajoči posegi, ki ohranjajo želodec, predvsem endoskopska mukozektomija, lokalna ekscizija in laserska fotokoagulacija. Če je proces na želodcu neresektabilen, se lahko pacientu naredi gastroenteroanastomozo, gastrostomijo in vstavitev tubusa oz. proteze v požiralnik. S tem se omogoči praznjenje želodca (Repše in Juvan, 2003, str ). Primerjava rezultatov kirurškega zdravljenja raka želodca v Sloveniji nam prikazuje, da je bilo leta 1993 operiranih 374 pacientov z rakom želodca, leta 2000 pa 330. Operabilnost se je zmanjšala, od 92% v letu 1993, na 88%; resektabilnost je bila leta ,45%, leta %. Pooperativna smrtnost se je povečala od 10,2% na 13,4% v letu 2000, smrtnost po resekcijah je bila v obeh letih enaka (6%). Podatki kažejo, da se je v zadnjih letih zmanjšalo število zdravljenih pacientov na slovenskih kirurških oddelkih. Vzrok za visoko pooperativno smrtnost pa je dejstvo, da je veliko pacientov operiranih v napredovali fazi bolezni, v visoki starosti in s spremljajočimi boleznimi. Bistvenega izboljšanja zgodnjih rezultatov zdravljenja v sedmih letih ni videti, kar pomeni, da je operativno zdravljenje raka želodca na kirurških oddelkih v Sloveniji standardizirano (Jelenc, 2003, str. 33). 19

27 Slika 7: Tipi gastrektomij Vir: Thuluvath in Fox (2006, str. 85) 20

28 Onkološko zdravljenje Adjuvantno zdravljenje zajema zdravljenje z obsevanjem ali kemoterapijo, s katerim se želi izboljšati preživetje po operacijah zaradi raka želodca. Različne raziskave kažejo, naj bi se po adjuvantnem obsevanju pacientov operiranih zaradi raka želodca, zmanjšal odstotek lokalnih recidivov, prav tako naj bi se izboljšalo preživetje pacientov v III stadiju raka želodca. S paliativno kemoterapijo se lahko pri nekaterih pacientih z zelo napredovalim rakom želodca podaljša preživetje in izboljša kakovost življenja. Adjuvantna kemoterapija pri pacientih z resekcijo R0 ni indicirana. Zdravljenje poteka samo še v okviru kliničnih študij. Z neoadjuvantnim zdravljenem se želi doseči zmanjšanje primarnega tumorja in uničiti oddaljene mikrometastaze pri napredovalem raku želodca. Neoadjuvantno zdravljenje je smiselno pri mladih pacientih, pri katerih je bilo pri prvi operaciji ugotovljeno, da gre za neresektabilen tumor. Po kemoterapiji se naredi ponovni klinični pregled bolezni, na podlagi katerega se odloča o operaciji. V izbranih primerih lahko nato z operacijo v celoti odstranimo tumor. Kemoterapija ne vpliva na pooperacijsko obolevnost in smrtnost. V zadnjih letih se uporabljajo pri zdravljenju napredovalega raka želodca nova zdravila, kot so irinotecan, oxaliplatin in gemcitabine (Jelenc, 2003, str. 34). Imunoterapija v kombinaciji s kemoterapijo in/ali radioterapijo pri raku želodca je dovoljena samo v okviru prospektivnih nadzorovanih kliničnih raziskav. Radioterapija je priporočljiva samo izjemoma saj je adenokarcinom slabo občutljiv za obsevanje, okolni organi pa zelo. Uporabna je pri neresektabilnem, lokalno napredovalem raku brez oddaljenih metastaz kot paliativna oblika zdravljenja (Repše et al., 2008, str. 5). 21

29 4 NADALJNJE ZDRAVLJENJE IN REHABILITACIJA V ZDRAVILIŠČU ROGAŠKA ZDRAVSTVO 4.1 Namen nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije» Po definiciji je rehabilitacija aktiven proces s pomočjo katerega prizadeti zaradi poškodbe ali bolezni dosežejo popolno okrevanje ali če to ni možno uveljavijo svoj optimalni fizični, mentalni in socialni potencial in se vključijo v sebi najprimernejše družbeno okolje (Turk, 2002, str. 15). «Naravna zdravilišča predstavljajo specifične ustanove z možnostjo stacionarne oskrbe pacientov, pri katerih naravni faktor pomembno pripomore k zdravljenju in medicinski rehabilitaciji. Terapevtski program izvajajo zdravstveni delavci (medicinske sestre, fizioterapevti, delovni terapevti) pod vodstvom zdravnika fiziatra z dopolnilno balneoterapevtsko usmeritvijo. Tako je zagotovljena obravnava pacientov, ki je časovno omejena na 14 ali največ 21 dnevni program (Turk, 2002, str. 11). Zdravilišče Rogaška Zdravstvo je, priznano strokovno usposobljeno in registrirano kot zdravilišče za preventivo, nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo bolezni prebavnega sistema in metabolnih bolezni, menedžerskih in psihosomatskih bolezni. Je največje, najstarejše in edino slovensko zdravilišče za rehabilitacijo pacientov, ki je registrirano za zdravljenje po standardu tip 8. Cilj rehabilitacije v Zdravilišču Rogaška Zdravstvo je čimprejšnja usposobitev pacientov za samostojno življenje in za delo. Ko gre za prisotnost kroničnih bolezni, se želi pacientom izboljšati njihovo zdravstveno stanje in jim z zdravstveno vzgojnim delom olajšati življenje z njihovo boleznijo (Tepeš, 2005, str. 90). Pacienti so na rehabilitacijo v Zdravilišče Rogaška Zdravstvo sprejeti z napotnico, ki jo izda oddelek imenovanega zdravnika na predlog osebnega zdravnika ali kirurga. Imenovani zdravnik izda odločbo, s katero odloči o utemeljenosti predlaganega zdravljenja, opredeli tudi vrsto, obliko oziroma standard ter trajanje zdraviliškega zdravljenja. Pacienti so ob prihodu nameščeni v zdraviliškem Hotelu Slatina, ki nudi specializirano ponudbo zdravstvenih in wellness storitev. Je manjši hotel z izjemno lepo arhitekturo iz sredine 19. stoletja. Nahaja se v ožjem zdraviliškem centru Rogaške Slatine, v neposredni bližini termalnih bazenov Rogaške Riviere in promenade. Hotel sodi v kategorijo 3 zvezdic in razpolaga s 113 ležišči v eno in dvoposteljnih sobah ter apartmajih za 2 do 6 oseb (Hotel Slatina, 2008). Vsaka soba ima lastno kopalnico in je opremljena s klimo, alarmno napravo, telefonom in televizijskim sprejemnikom. Vsak pacient se mora že ob sprejemu zavedati, da je sam ključni faktor, od katerega je odvisno v kolikšni meri, se bo izboljšalo njegovo počutje in ali bo pridobil na telesni kondiciji. Potrebno si je vzeti čas, da se z vsakim posameznim pacientom ugotovi, kaj sploh pričakuje od rehabilitacije, kakšni so njegovi cilji in predvsem katere informacije bi želel pridobiti. Večina pacientov po odstranitvi želodca se sooča s težavami, ki so vezane na izbiro hrane in način prehranjevanja. Delovanje medicinskih sester mora biti usmerjeno 22

30 predvsem v tiste aktivnosti, kjer se odkrije deficit in zahteva dobro sodelovanje z ostalimi zdravstvenimi delavci, z namenom, doseči večjo kakovost življenja v domačem okolju. Še tako zelo kakovostna zdravstvena nega ter sodobna opremljenost prostorov, ne more nadomestiti občutka, da smo nekje dobrodošli, v središču pozornosti in da vemo, kje poiskati pomoč, ko jo rabimo. Slika 8: Hotel Slatina Vir: Predstavitev dnevnih aktivnosti in obravnave pacienta po odstranitvi želodca v Zdravilišču Rogaška - Zdravstvo Pri pacientih, ki prihajajo na nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo, bodisi zaradi stanja po večjih ali večkratnih operativnih posegih, predvsem pri zdravljenju malignih bolezni ali drugih kroničnih bolezni, so prisotne številne težave, ki zahtevajo individualno prilagojen program rehabilitacije. Pravočasna in celostna rehabilitacija pomembno vpliva na kakovost življenja pacientov med zdravljenjem in po koncu le-tega. Pomemben je holističen pristop, ki po potrebi vključuje namestitev na negovalnem oddelku, vključno z nudenjem zdravstvene nege in 24-urni zdravstveni nadzor, dietno prehrano, rehabilitacijo z uporabo naravnih zdravilnih sredstev, rehabilitacijo z uporabo postopkov fizikalne medicine, psihološko podporo in zdravljenje ter zdravstveno-vzgojno delo in sekundarno preventivo. Vsi pacienti so deležni zdravstvenega nadzora ves čas njihovega bivanja v zdravilišču. Zdravstveno osebje vsak dan spremlja njihovo klinično stanje in učinke zdravljenja ter balneo-fizioterapevtske postopke individualno prilagaja njihovim potrebam. Pacienti z rakom želodca, se med rehabilitacijo srečujejo z: za posledicami delne ali celotne gastrektomije (»post gastrectomy symptoms«), za posledicami kemoterapije (polinevropatija, kardialne motnje), anemijo, pomanjkanjem informacij/potrebo po informacijah, psihičnimi težavami (depresija, anksioznost), socialno izolacijo, odvisnostjo od zdravstvene nege in 23

31 nezmožnostjo za delo/ upravljanje poklica (Delbrück, 2007, str. 218). Pacienti po odstranitvi želodca imajo prisotne številne prebavne težave, ki se lahko pojavijo zaradi napak na ravni uravnavanja prebavnih procesov ali mehanskih in funkcionalnih motenj v prebavni cevi ter njeni okolici. Kažejo se kot slabost, bruhanje, regurgitacija, zadah iz ust, občutek kepe v žrelu, motnje iztrebljanja, sindrom iritabilnega kolona, napenjanje in dispepsija: Dispepsija je neugoden občutek v zgornjem delu trebuha z občutkom napetosti, polnosti in bolečine. Pogosto se pojavi po jedi kot posledica hitrega in/ali počasnega praznjenja želodca. Lahko se pojavi občutek hitre sitosti, napihnjenosti in spahovanje, slabost, bruhanje in bolečine v žlički. Sindrom iritabilnega kolona (spastični kolon) pomeni motnjo gibljivosti celotne prebavne cevi, kar povzroči bolečine v trebuhu, zaprtje in/ali drisko. Motnje v motiliteti želodca se kažejo kot bruhanje in zgaga, hitro praznjenje želodca (dumping sindrom in driska), gastroparezi s počasnim praznjenjem želodca in z zaprtjem. Hitro praznjenje želodca z zgodnjim postprandialnim dumping sindromom, ki se pojavi pol ure po obroku hrane in je posledica prehitrega prehoda hiperozmolarne vsebine iz želodčnega krna skozi široko anastomozo v jejenum. Čez eno ali dve uri po obroku hrane pa se lahko pojavi pozni postprandialni sindrom ali reaktivna hipoglikemija, ki je še posebno očitna po obroku hrane z veliko vsebnostjo ogljikovih hidratov. Hitro izpraznjena želodčna vsebina pospeši absorbcijo sladkorjev iz tankega črevesa z hiperglikemijo, ki spodbudi izločanje prevelikih količin inzulina, ta pa povzroči močno hipoglikemijo z vsemi posledicami. Slabost in bruhanje se pogosto konča z bruhanjem ob silovitem iztisu želodčne vsebine skozi usta. Pomembna je ustrezna izbira živil in pravilen režim prehranjevanja. Regurgitacija je dvigovanje hrane iz požiralnika ali želodca brez slabosti ali krčenja trebušnih mišic. Malasorbcijski sindrom so stanja, ki pomenijo nezmožnost absorbcije ene ali več hranilnih snovi skozi črevesno sluznico. Slaba absorbcija lahko povzroči nedohranjenost, ki se izraža z upadom telesne teže. Zaradi slabe absorbcije beljakovin, je tem pacientom potrebno dodajati železo (Fe), folno kislino in vitamin B12. Anemija je zmanjšana koncentracija hemoglobina ali eritrocitov v volumski enoti krvi, kar zmanjša sposobnost za prenos kisika. Posledično pride do hipoksije tkiv. Pri pacientih po odstranitvi želodca je značilen pojav mikrocitne hipokromne anemije, ki nastane zaradi pomanjkanja železa. Pojavita se tudi hiperkromna anemija, zaradi pomanjkanja vitamina B12 in megaloblastna anemija, zaradi pomanjkanja folne kisline (Pokorn, 2004, str ). 24

32 Ob sprejemu pacienta na nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo je potrebno najprej ugotoviti potrebe po zdravstveni negi. Potrebne informacije pridobimo s pomočjo dokumentacije, ki jo pacient prinese s seboj in z razgovorom. Prav tako se pacienta stehta in izmeri vitalne funkcije (krvni tlak in pulz). Kadar so prisotni svojci, se jih že ob sprejemu vključi v proces zdravstvene nege. Še posebno je pomemben razgovor z svojci, ker je pacient npr. zmeden, dementen, starejši, otrok Na osnovi dobljenih rezultatov opredelimo sposobnost samooskrbe in postavimo negovalne diagnoze. Večina pacientov je sposobna popolne samooskrbe. Tisti, ki potrebujejo delno pomoč pri izvajanju zdravstvene nege, so nameščeni na negovalni oddelek, kjer imajo 24-urni zdravstveni nadzor in možnost individualnega izvajanja fizikalnih postopkov v negovalni sobi ali postelji. Najpogostejše negovalne diagnoze pri pacientih po odstranitvi želodca: nevarnost infekcije (operativna rana), nauzea, hiranje, obstipacija, diareja, utrujenost, bolečina (v prsnem košu, v trebušni votlini), anksioznost, depresija (invalidnost, bolezen), stresni sindrom zaradi zamenjave okolja, nevarnost za neučinkovito obvladovanje predpisov (ustrezna prehrana) (Gordon, 2003) pomanjkanje apetita. Program rehabilitacije v Zdravilišču Rogaška Zdravstvo vključuje postopke balneoterapije, kot so: kopeli (mineralne, zeliščne, biserne), inhalacije (z naravno mineralno vodo Donat Mg, z dodatki zelišč, z dodatki zdravil), masaže (ročne, podvodne, refleksne), limfna drenaža, kinezioterapija (dihalne vaje, šola hoje, vaje za povečanje gibljivosti in mišične moči, trening mišic medeničnega dna pri inkontinenci blata in urina), 25

33 termoterapija (fango, toplotne obloge, zeliščne obloge, parafin) in krioterapija (ohlajevalne obloge). Ob tem se uporabljajo tudi postopki moderne fizikalne medicine in rehabilitacije: nizko-, srednje- in visokofrekventne diadinamske in modulirane tokove, elektrostimulacijo, iontoforezo, terapevtski ultrazvok, magnetoterapijo, laser in ekstenzijsko terapijo (Tepeš, 2000, str ). Na delovanje prebavnega sistema in prebavo ugodno vpliva pitje zdravilne mineralne vode Donat Mg, ki je kemično magnezijevo-natrijeva hidrogen-karbonatna sulfatna kislica. En liter Donata Mg vsebuje 1040 mg magnezija in 13,2 g suhe substance. Pitje mineralne vode Donat Mg uspešno: nevtralizira izločanje želodčne kisline, izboljšuje prekrvavitev želodčne sluznice, upočasnjuje praznjenje želodca, povečuje dejavnost črevesja, povečuje resorpcijo mineralov (kalcija, sulfata in bikarbonata), vpliva na delovanje trebušne slinavke, jeter, žolčnika (Tepeš, 2005, str. 12). Pacienti pijejo Donat Mg po shemi, v kateri zdravnik predpiše priporočeno količino Donata Mg na dan. Količina se predpisuje individualno in upošteva pogostost odvajanja. Pomembno je, da pacienti pijejo Donat Mg vsaj pol ure pred obrokom oziroma zjutraj na tešče, saj le-ta po obroku lahko povzroča slabosti in izzove bruhanje. Ugotovitve kažejo, da so posamezni pacienti prepozno napoteni na zdraviliško zdravljenje. Pacienti so doma brez ustrezne zdravstvene nege in se že soočajo s t.i. posledicami»nezdravljenja«. Poudariti je potrebno, da je čas, ko pacient zapusti bolnišnično zdravljenje in je predan na nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo, zelo pomemben in mu je treba nameniti večjo pozornost. Cilji zdravstvene nege pri pacientih v času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije so usmerjeni v pospeševanje pozitivnega zdravja, reševanje pacientovih aktualnih problemov ali zmanjšanje le-teh, če jih ni mogoče rešiti in povečanje potencialov za samooskrbo pri tistih, ki tega sami niso zmožni (Turner, 2005). 26

34 4. 3 Vloga medicinske sestre pri obravnavi pacienta Medicinska sestra ima v nadaljnjem zdravljenju in rehabilitaciji številne vloge, med katerimi bi izpostavili naslednje: izvajalka zdravstvene nege, učiteljica, koordinatorka in psihoterapevtka (Turk, 2002, str. 21). Medicinska sestra je odgovorna za izvedbo in koordinacijo zdravstvene nege, pacienta uči in vzpodbuja k samooskrbi ter ga skupaj s fizioterapevtom in delovnim terapevtom usposablja za izvajanje dnevnih aktivnosti, skrbi za izvajanje dnevnega plana rehabilitacije, vrednoti in usklajuje negovalni plan, se aktivno vključuje v interdisciplinarno obravnavo pacienta, sodeluje in organizira zdravstveno-vzgojne dejavnosti, poudarja vključevanje svojcev v proces nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije ter nudi psihično oporo. Zdravstvena nega je širok pojem, zato je nepogrešljiva na vseh ravneh zdravstvenega varstva. Morda se zdi, da je vloga medicinske sestre v nadaljnjem zdravljenju in rehabilitaciji nekoliko okrnjena, saj delovanje zdravstvene nege posega v druga področja in nalaga medicinskim sestram nove izzive ter jih sili v pridobivanje novih znanj. Od vsake medicinke sestre se še zahteva specifična znanja, komunikativnost, natančnost in sposobnost kritičnega presojanja. 27

35 4.3.1 Edukacija pacientov»sodobna definicija Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) World Health Organization (WHO) pravi, da je zdravstvena vzgoja kombinacija izobraževalnih in vzgojnih dejavnosti, ki dosežejo, da ljudje želijo biti zdravi, vedo, kako postanejo in ostanejo zdravi, in naredijo vse za varovanje zdravja ter poiščejo pomoč takoj, ko jo potrebujejo (Hoyer, 2005, str. 3).«Zdravstvena vzgoja si prizadeva, da bi vsak posameznik in družba, sprejeli zdravje za največjo vrednoto, izoblikovali pozitivna stališča do zdravja in jih nato uresničevali. Posameznik mora poznati dejavnike, ki pozitivno vplivajo na zdravje; to so pravilna prehrana, telesna dejavnost, duševno ravnovesje in ravnotežje med delom, sprostitvijo in počitkom. Zdravstveno-vzgojno delo v Zdravilišču Rogaška-Zdravstvo zajema naslednje sklope: Izobraževanje o pravilnem odvajanju blata; vedenjska terapija z nasveti o pravilnih položajih pri odvajanju, izvajanje in kontrola treninga mišic medeničnega dna, kontrola pravilnega izvajanja vaj z upoštevanjem zasebnosti, odpravljanje miselnosti o prikrivanju težav, kako in kje si poiskati pomoč. Izobraževanje o pravilni izbiri, pripravi in načinu uživanja hrane; skupinska predavanja, individualna predavanja. Izobraževanje pacientov o negi stome; Učenje aplikacije inzulina in ostale s.c. terapije pacientov, ki se prvič srečujejo s to terapijo; Učenje pacientov s sladkorno boleznijo zdravega načina življenja in samoopazovanja; Učenje o pomenu telesnega gibanja, vzdrževanja splošne kondicije, individualni napotki pacientom glede na njihove konkretne težave. 28

36 Ustrezna prehrana Edukacija pacientov po odstranitvi želodca je usmerjena predvsem v ustrezno prehrano, skrb za odvajanje in telesno aktivnost. Medicinske sestre vsakodnevno posredno ali neposredno izvajajo zdravstveno vzgojo, saj so le-te največ časa v stiku z pacienti. Pravilno izbrana prehrana pri pacientih po odstranitvi želodca omogoča dobro počutje, preprečuje težave in vzdržuje dobro kondicijo. Za težje paciente obstaja možnost priprave popolnoma individualne, njim prilagojene prehrane. V okviru nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije se želi paciente naučiti pravilnega prehranjevanja in jim povečati potencial za samooskrbo. Izkušnje kažejo, da večina pacientov, ki prihaja na zdraviliško zdravljenje, ni seznanjena s spremenjenim načinom življenja, ki je posledica določene operacije ali bolezni.»dietetika je interdisciplinarno področje, ki se ukvarja z uporabo in implementacijo znanosti o hrani in prehrani pri ohranjanju zdravja posameznika ali skupin ter pri zdravljenju bolezni. Vključuje znanja o sestavi živil, naravi nutrientov in njihovem metabolizmu v telesu, potrebah organizma v vseh starostnih obdobjih po hranilih, učinkih živil in hranil na delovanje zdravega in bolnega organizma ter o posledicah nepravilnega prehranjevanja in življenjskega sloga na zdravje (Vouk-Grbac, 2005, str. 95).«Medicinska sestra, ki je specializirana za dietoterapijo, izvaja: tedenska predavanja o pravilni prehrani in pripravi hrane za vse paciente, individualna poučevanja pacientov, glede primerne izbire hrane in njene priprave tako v času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije kot tudi po končanem zdravljenju, strokovno vodenje hotelske kuhinje o pravilni pripravi in izbiri živil, kontrolo nad jedilniki in izborom prehrane za paciente in goste. Dieta po odstranitvi želodca Po operaciji se želodec zmanjša, kar pomeni, da sprejme manj hrane in zato težje prebavlja jedi. Izgubi se večji del tistega dela sluznice, ki tvori želodčno kislino. Osebe po operaciji pogosto sploh ne prenašajo mleka. Dieta je zelo individualna. Dajemo lahko, mehko, kašasto oziroma kuhano hrano v pogostih in manjših obrokih in skrbimo za vzdrževanje elektrolitskega ravnovesja. Velik problem predstavlja t.i.»sindrom dumping«, ki nastane zaradi prehitrega prehoda hrane iz želodca (požiralnika) v črevo. Pacient mora pogosto piti, vendar najmanj pol ure po obroku hrane. Hujšanje in utrujenost je običajno posledica težav pri prehrani in slabe absorbcije vitaminov in rudnin, zato moramo po operaciji nadzorovati prehranjenost. Slabokrvnost je lahko posledica krvavitve ali pomanjkanja vitamina B12. Kadar je prebava maščob otežena, omejimo maščobo na kar najmanjše količine. Lahko se pojavi tudi splošna slaba absorbcija hranil zaradi hitrega prehoda hrane iz želodca v črevo (Pokorn, 2004, str. 217). 29

37 Tabela 3: Dovoljena in prepovedana živila po odstranitvi želodca Meso Pijače Mleko in mlečni izdelki Jajca Dovoljena živila Vse vrste mladega nemastnega mesa brez kože in ribe kuhamo, dušimo ali pečemo v alu foliji. Od mesnih izdelkov se priporočajo vsi izdelki z oznako»varno živilo«(nemastna šunka, salame iz piščančjih in puranjih prsi). Mineralne vode, čaji, sveži sadni sokovi, kakovostno rdeče vino (do 2 dcl/dan). Jogurt, skuta, siri, maslo, sladke in kisle smetane, mleko v majhnih količinah, če ga pacient prenaša. Mehko kuhano, dietno ocvrto, kot dodatek k drugim jedem. Prepovedana živila Staro in mastno meso s kožo, ocvrte jedi, drobovina, prekajeno meso in mesni izdelki, pikantne salame in klobase. Pravi čaji, sladke pijači, gazirane pijače, alkoholne pijače, turška kava. Sveže mleko. Stara jajca, trdo kuhana, jajčne majoneze, jajčne kreme. Juhe Riževa, krompirjeva, juha iz ovsenih kosmičev, kremne zelenjavne juhe, nemastna goveja juha. Mastne mesne juhe, juhe z dodatkom suhih stročnic, jušni ekstrakti. Priloge Krompir (pire, kuhan ali pečen v kosih), oluščen riž, polenta, prosena kaša, testenine iz bele moke, cmoki. Ocvrt ali na maščobi pečen krompir, zabeljeni žganci, krompirjeva solata, ajdova kaša, mesne pice. Solate Kuhana zelenjava (korenček, brokoli, rdeča pesa, cvetača ), mehke sveže solate (glavnata solata, berivka, kitajsko zelje, paradižnik). Solate pripravimo z limoninim sokom, jabolčnim ali vinskim kisom in nekaj kapljicami kvalitetnega olja. Endivija, zelje, kumare, paprika, regrat, majonezni prelivi, smetanovi in jogurtovi prelivi, bučno olje v večjih količinah, vložena zelenjava. Sadje Mehko in zrelo sadje (olupljena jabolka, banane, pomaranče), čežane kompoti, marmelade. Suho sadje, sladki kompoti, orehi, grozdje. Kruh En dan star bel kruh, prepečenec. Ržen, graham, koruzni, polnozrnat, svež kruh. Sladice Nesladek biskvit, keksi, sadne pite, sadni narastki, pudingi. Torte, krofi, mak, potice, ocvrte močnate jedi, sladoled. Zabela Maslo, rastlinsko in olivno olje. Mast, loj, kuhano maslo, pregreta olja, ocvirki, slanina, bučno olje. Vir: Prelec Lainščak (1999, str ) 30

38 Pri sprejemu pacienta zdravnik na zdraviliški predpis predpiše prehrano, ki je za pacienta najustreznejša. Pri jemanju negovalne anamneze ugotovimo pacientovo poznavanje predpisane diete. Vsak pacient ima možnost razgovora z»dietno«medicinsko sestro, kjer lahko dobi tudi navodila za domov. Vse podrobnosti o prehrani, ki jih dobimo pri pogovoru z pacientom, se posreduje v centralno kuhinjo. Dnevno se preverja pripravo hrane po sestavljenih jedilnikih. Pri vsakodnevnih vizitah se ugotavlja počutje pacientov in spremembe prehranjenosti, nadzoruje telesno težo Cilji: pacient bo užival ustrezno prehrano in bo postopoma dosegel primerno telesno težo, pacient bo pojedel predpisan obrok hrane, pacient se bo po hranjenju dobro počutil, pacient bo razumel pomen ustreznega prehranjevanja za zdravje. Dieta po odstranitvi želodca je večstopenjska. Po tekoči hrani, čajih, prepečencu, raznih juhah in strogi dieti, ki vključuje tudi lahko prebavljiva živila iz vseh skupin v kuhani in dušeni obliki, se približamo postopoma nekoliko blažji varovalni dieti z individualnim pristopom oziroma dieti po meri. Poleg primerne izbire živil mora pacient upoštevati še naslednje pogoje: hrano je potrebno uživati počasi v manjših količinah; po obrokih je potrebno vsaj pol ure počivati sede ali nekaj časa hoditi, da se izogne slabosti; hrana naj bo primerne temperature, naj ne bo presladka ali prekisla; izogibati se mora močno začinjeni hrani, mastnim jedem in hrani, ki napenja, sladkim jedem; posebno pozornost mora nameniti omejevanju alkohola. Zaradi majhne prisotnosti oz. odsotnosti želodčne kisline, tem pacientom običajno zelo prijajo kiselkasta vina (cviček). Majhna količina vina ne škodi organizmu, vendar obstaja nevarnost, da takšen pacient zapade alkoholizmu; prenehati z nezdravimi razvadami, kot so npr. pitje črne kave, pitje pravih čajev, kajenje Pacienti po odstranitvi želodca imajo v času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije možnost šestih do sedmih obrokov dnevno. Kosilo je razdeljeno v dva obroka, ki sta v razmaku dveh ur. Prav tako imajo možnost malic. Izbira hrane je pestra, obroki so časovno prilagojeni terapevtskemu programu. 31

39 Primer jedilnika varovalne prehrane po odstranitvi (resekciji) želodca Zajtrk Malica Kosilo Malica Večerja dietno pečeno jajce, rezina sira, črn kruh, čaj skutna torta, gosti sadni sok telečja pečenka, pire krompir, cvetača, korenje in motovilec v solati, goveja juha z ribano kašo sadni zavitek, jogurt piščančje nabodalo na žaru, kruh, sestavljena solata: paradižnik, bučke, mladi grah, cvetača, korenje, negazirana mineralna voda Po večerji sir, kruh, maslo, čaj Vir: Prelec Lainščak (1999, str. 41) Primer jedilnika po odstranitvi želodca v Zdravilišču Rogaška Zdravstvo Zajtrk Malica Kosilo Malica Večerja Dopolnilni obrok dietna hrenovka, kruh z maslom, žitna kava ali čaj jogurt s kosmiči (muesli) paradižnikova juha s proseno kašo, sirova pita, mešana solata, pečeno jabolko posebna salama, kruh, čaj skutni cmoki, jabolčna čežana sokovi, čaji, sadje 32

40 4.3.2 Ugotavljanje prehranjenosti Začetni ključni učinek podhranjenosti je izguba telesne teže, kar pomeni zmanjšane energijske rezerve. Pravilna ocena stanja prehranjenosti bi imela pozitiven učinek glede manjšega številnega zapletov, hitrejšega okrevanja, manjših stroškov zdravljenja in predvsem boljšega fizičnega in psihičnega počutja pacientov. Splošni učinki podhranjenosti so: zmanjšana odpornost, slabše celjenje ran in povečana ranljivost kože, osteopenija, anemija (Borovšak, 2005, str. 45). Stanje prehranjenosti lahko ovrednotimo z eno ali več od naslednjih metod, kot so: anamneza, klinični pregled, antropometrične meritve in laboratorijske preiskave. Ocena prehranjenosti s pomočjo BMI Najpogosteje se uporablja Body Mass Index (BMI) ali indeks telesne mase (ITM), ki predstavlja razmerje med dejansko telesno težo na kvadratni meter telesne površine za odrasle. BMI korelira s telesno maščobo in se spreminja s starostjo in spolom (Borovšak, 2005, str. 49). Tabela 4: Ocena prehranjenosti s pomočjo BMI TELESNA TEŽA INDEKS TELESNE MASE-BMI Premajhna telesna teža manj kot 18,5 Normalna telesna teža 18,5-24,9 Čezmerna telesna teža 25-29,9 Debelost 30 in več Vir: Borovšak (2005, str. 49) Pri shujšanih pacientih svetujemo in dodajamo energijske in elementarne dodatke: več dovoljenega peciva in sladic, kaloričnih napitkov in dovoljenega sadja, zelenjave, sladic z jajci, smetano in mlečne napitke (če jih dobro prenašajo), manjše obroke večkrat na dan. Dvakrat tedensko se pri pacientih kontrolira in evidentira telesno težo in ocenjuje prehranjenost. 33

41 4.3.3 Pomen psihične opore pacientu Najpogostejše težave, zaradi katerih pacienti z rakom potrebujejo pomoč, so anksiozna in depresivna stanja. Pogosto je psihiatrična simptomatika zamaskirana s stranskimi učinki zdravil ali samim bolezenskim procesom, kar lahko predstavlja oviro pri prepoznavanju in ocenjevanju takšne problematike (Simončič, 2006, str. 87). Obsežne operacije, dolgotrajna hospitalizacija, agresivne oblike zdravljenja in slaba prognoza pacientom povzroča duševno stisko, ki se izraža kot depresija. Poleg tega še paciente dodatno bremeni odsotnost iz domačega okolja in spremenjen način življenja. Zdravnik se že ob sprejemu pogovori o težavah s katerimi se srečuje pacient. Pomembno je ugotoviti, kako je pacient sprejel bolezen, ali je dobil vse potrebne informacije in odgovore na vprašanja. Glede na ugotovljeno psihično stanje zdravnik pacienta napoti na individualno psihoterapijo v obliki individualnih razgovorov s kliničnim psihologom. Poudarja se tudi vključevaje svojcev v nadaljnjo zdravljenje in rehabilitacijo. Pacienti imajo tudi možnost individualnega razgovora z zdravnikom ali medicinsko sestro, pomembne pa so tudi vsakodnevne vizite, kjer se ugotavlja pacientovo počutje. Psihoterapija posega v vse širše področje človekovih duševnih težav in motenj. Razvija specifične tehnike, ki iščejo pravi pristop za vse težave v katerih se pacient nahaja. Nadaljnje zdravljenje in rehabilitacija je specifična situacija, saj je to čas in kraj intenzivne rehabilitacije, kjer pacienti pričnejo intenzivno delati na sebi, niso več v bolnišnici, pa je vendar vse usmerjeno k njim. Cilji psihoterapije: razreševanje kriznih situacij in stanj, znižanje splošne anksioznosti, sprejemanje bolezni, trajnih sprememb v telesnem funkcioniranju, spodbujanje čustvenega izražanja, pomoč pri učenju novih oblik spopadanja z boleznijo, pomoč pri težavah v odnosih (pacient-partner, pacient-družina) (Gošnjak, 2000, str. 130). 34

42 Najpogostejše psihoterapevtske tehnike uporabne v zdraviliškem zdravljenju: sprostitvene tehnike; kognitivna behavioralna psihoterapija temelji na Beckovi podmeni, da so posamezne duševne stiske, posledica pacientovih negativnih misli o sebi, o svojih izkušnjah in o svoji prihodnosti; reševanje problemov; kratka dinamska psihoterapija povezava med preteklimi izkušnjami in sedanjimi težavami pacienta; krizne intervencije razumemo kot pomoč osebam, ki so izgubile duševno ravnovesje; individualna psihoterapija; skupinska psihoterapija (Gošnjak, 2000, str ). V Zdravilišču Rogaška - Zdravstvo imajo pacienti v času bivanja možnost individualnega razgovora s psihologom in udeležitve skupinske psihoterapije. Skupinska sprostitvena psihoterapija se izvaja v manjši skupini (do 10 ljudi) pod vodstvom medicinske sestre. Traja 20 minut in vključuje vse tiste paciente, ki so sposobni slediti skupinskemu delu ter so motivirani za to vrsto terapije. Na začetku pacienti dobijo potrebna navodila, prostor se zatemni, vsak pacient se ugodno namesti v naslonjač in zapre oči. Ob mirni glasbi pacienti dobivajo navodila za telovadbo, ki je osredotočena na glavne mišične skupine. Z psihoterapijo se želi doseči progresivno sprostitev celotnega organizma, izboljšanje splošnega razpoloženja in koncentracije ter vplivati na ureditev spanja in drugih dnevnih ritmov. Vsi tisti pacienti, ki so zmedeni, slabše vidijo, so težje pomični, bolničarka spremlja na fizikalne postopke, na sprehode, v jedilnico ali jim prinese hrano v sobo. Ravno tako se jim nudi pomoč pri izvajanju dnevnih aktivnosti in zdravstveni negi. 35

43 4.4 Odnos zdravstvenih delavcev do pacientov v času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije Za uspešen izid nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije je potrebno s pacientom vzpostaviti partnerski odnos, ki ga dosežemo s timskim delom in aktivnim vključevanjem pacienta v proces zdravljenja. Poudarja se tudi vključevanje svojcev v proces zdravljenja, kadar pacient to želi. Partnerski odnos temelji na pacientovih resničnih potrebah in traja vse obdobje zdravljenja (Kladivec in Košnik, 2006, str. 216). Vsakega pacienta je potrebno ves čas nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije obravnavati individualno, spoštovati njegove vrednote, prepričanja in potrebe, nuditi čustveno podporo, zagotoviti fizični komfort, izvajati edukacijo, po želji vključiti družino in prijatelje, zagotoviti kontinuirano zdravstveno obravnavo in pri svojem delu upoštevati etična načela Pomen komunikacije v nadaljnjem zdravljenju in rehabilitaciji Komunikacijo razumemo kot osnovno dimenzijo delovanja medicinske sestre, preko katere medicinska sestra posreduje informacije, pomaga pacientu izražati občutke in duševne reakcije na bolezen ter mu pomaga pri zadovoljevanju njegovih potreb. V profesionalni komunikaciji mora medicinska sestra poleg znanja iz teorije zdravstvene nege poznati samo sebe. Razumevanje sebe in skladnost lastnega doživljanja z doživljanji drugih, sta osnova za uspešno interakcijo. Učenje in razmišljanje o samopodobi omogoča medicinski sestri ustreznejše ravnanje in prilagodljivost na zahteve ljudi, s katerimi prihaja v stik (Črnčec in Lahe, 2001, str. 51). Ko govorimo o komunikaciji v zdravstveni negi, se ne smemo omejiti le na verbalno (besedno) komunikacijo, posebno vlogo moramo nameniti predvsem neverbalni komunikaciji. Že samo barva glasu, lahko pove, kakšen je naš odnos do pacienta. Pri interakciji ne smemo pozabiti na nasmeh, stisk roke ali bežen dotik, s čimer damo pacientu vedeti, da smo ob njem, da nam lahko zaupa in da ga skušamo razumeti. Sporočila moramo oddajati jasno, konkretno in nedvoumno. Od vsakega zdravstvenega delavca se pričakuje, da bo poleg razumljivega sporočanja sposoben tudi pozornega poslušanja. Za uspešno komuniciranje so potrebna teoretična znanja, dobro poznavanje pacientov obolelih za rakom in zmožnost vzpostavljanja pristnih odnosov. Ovire pri komuniciranju so: - strah, jeza, nenadzorovana čustva; - netolerantnost; - nerazrešeni lastni konflikti, predsodki; - vrednotenje; - vsiljevanje lastnega mnenja; - moraliziranje; 36

44 - površno poslušanje, takojšnje iskanje rešitve problema; - pomanjkanje časa; - prekinjanje sogovornika; - zmanjšanje, razvrednotenje sogovornikovih stisk in problemov; - preusmeritev teme pogovora, ki je neprijetna (Wolf, 2008, str. 59). Včasih smo pri svojem delu presenečeni in razočarani, ker se pacienti odzivajo drugače, kot bi pričakovali, glede na naše delo, dobronamerno ravnanje in vložen trud za doseganje dobre komunikacije. Nekateri posamezniki zelo težko sprejmejo dejstvo, da so bolni. Svoj upor, jezo in strah izražajo tako, da npr. ne upoštevajo nasvetov in hišnega reda, ne sodelujejo pri terapijah Tega početja ne smemo razumeti kot osebno užaljenost in neuspeh, marveč kot simbolično govorico, s katero nam pacient sporoča, da potrebuje pomoč, čeprav se morda tega niti sam ne zaveda. Strokovno znanje, celostna obravnava pacientovih potreb ter empatija, so nam v pomoč za prepoznavanje in razumevanje odzivov. Temelji terapevtskega odnosa ležijo v konceptih poslušanja, pozornega sledenja in odzivanja. Vsi trije koncepti so medsebojno odvisni. Poslušanje bi lahko definirali kot umetnost, kako ujamemo resnično bistvo pošiljateljevega sporočila. Pozorno sledenje predstavlja hkratno fizično in psihološko navzočnost in usmerjenost na tisto, o čemer se govori (Rungapadiachy, 2003, str ). 37

45 5 EMPIRIČNI DEL 5.1 Namen Namen diplomskega dela je bil predstaviti obravnavo pacienta po odstranitvi želodca v času nadaljnje rehabilitacije in zdravljenja ter opredeliti vlogo in naloge medicinske sestre. Z raziskavo pa ugotoviti vpliv nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije na psihofizično počutje pacientov in zadovoljstvo le-teh z obravnavo in odnosom zdravstvenega in negovalnega tima. 5.2 Cilji Ugotoviti najpogostejše težave s katerimi se srečujejo anketiranci po odstranitvi želodca in ali so se te težave v času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije zmanjšale. Ugotoviti ali so anketiranci v času zdraviliškega zdravljenja pridobili oz. izgubili na telesni teži. Ugotoviti ali so bili anketiranci s strani celotnega zdravstvenega in negovalnega tima deležni psihofizične podpore. Ugotoviti ali so bili anketiranci zadovoljni z obravnavo in odnosom članov zdravstvenega in negovalnega tima. Ugotoviti ali zdravljenje v zdravilišču pozitivno vpliva na zdravje in olajša življenje v domačem okolju. 5.3 Hipoteze HIPOTEZA 1 Predpostavljamo da, so bile najpogostejše težave pri anketirancih bruhanje, krči in driske in da so se le-te v času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije delno odpravile. HIPOTEZA 2 Predpostavljamo da, je več kot 50 odstotkov anketirancev v času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije pridobilo na telesni teži. 38

46 HIPOTEZA 3 Predpostavljamo da, je večina anketirancev deležna zadostne psihofizične podpore in da so le-ti zadovoljni z odnosom članov zdravstvenega in negovalnega tima. HIPOTEZA 4 Predpostavljamo da, anketiranci ocenjujejo bivanje v zdravilišču kot pozitivno izkušnjo, saj pripomore k boljšemu počutju, povrnitvi telesne kondicije in pridobivanju pomembnih informacij. 5.4 Preiskovanci in metode Pri izdelavi diplomskega dela nam je kot instrument raziskave služil anketni vprašalnik, ki je vseboval 16 vprašanj zaprtega in odprtega tipa. Podatke smo zbirali v mesecu novembru 2008 na Oddelku za nadaljevalno bolnišnično zdravljenje v Zdravilišču Rogaška- Zdravstvo. Razdeljenih je bilo 25 anketnih vprašalnikov, od katerih jih je bilo vrnjenih 22. Dva anketna vprašalnika sta bila pomanjkljivo izpolnjena, zato jih nismo vključili v raziskavo. V raziskavo je torej vključenih 20 pacientov po odstranitvi želodca, ki so zaključili 14 dnevno zdraviliško zdravljenje. Pridobljene podatke smo obdelali in jih grafično prikazali s pomočjo programov Microsoft Word in Excel. 39

47 6 REZULTATI Graf 1: Spol anketirancev V raziskavo je bilo vključenih 14 (70%) moških in 6 (30%) žensk po delni ali totalni resekciji želodca, ki so bili napoteni na nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo v Zdravilišče Rogaška-Zdravstvo. Graf 2: Vzroki za odstranitev (resekcijo) želodca Najpogostejši vzrok za odstranitev želodca pri anketiranih pacientih predstavlja maligen proces, ki se pojavlja v 85% (17), sledi benigni proces v 10% (2). Pri eni (5%) pacientki je do odstranitve želodca prišlo, zaradi pojava ulcusa ventriculi magnus in stenoze pylorusa. Podatki so bili pridobljeni iz medicinske dokumentacije. 40

48 Graf 3: Starost anketirancev Iz grafa številka 3 je razvidna starost anketiranih. V skupini manj kot 50 let ni bil anketiran noben (0%) pacient, 20% (4) pacientov sodi v skupino od 50 do 60 let, 30% (6) jih sodi v skupino od 60 do 70 let ter 50% (10) anketiranih pacientov je starih več kot 70 let. Graf 4: Zaposlitev anketiranih Izmed vseh anketirancev, jih je 80% (16) upokojenih, 5% (1) brezposelnih, 10% (2) zaposlenih in 1 (5%) pacient zaposlen s polovičnim delovnim časom. 41

49 Graf 5: Čas od operativnega posega do napotitve na nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo Iz zgornjega grafa lahko vidimo, da je bilo 45% (9) pacientov napotenih na zdraviliško zdravljenje, en mesec po operativnem posegu, 20% (4) pacientov dva meseca po operativnem posegu, 10% (2) pacientov tri mesece po operativnem posegu, 25% (3) pacientov po končani radioterapiji in/ali kemoterapiji in noben (0%) pacient ni bil premeščen direktno iz bolnišnice. Graf 6: Telesna višina sodelujočih v raziskavi Zgornji graf prikazuje telesno višino za posameznega pacienta. Najvišja telesna višina znaša 182 cm, najnižja pa 155 cm. Povprečna telesna višina vseh pacientov je 169 cm. Povprečna telesna višina žensk zanaša 160 cm, medtem ko je pri moških 173 cm. 42

50 Graf 7: Telesna teža (izražena v kg) ob sprejemu in odpustu pacientov v času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije Najvišja telesna teža je ob sprejemu znašala 86 kg, ob odpustu 85,9 kg; medtem ko je bila v nasprotnem primeru najnižja telesna masa ob sprejemu 46,5 kg, ob odpustu 47,5 kg. Povprečna telesna teža vseh anketiranih pacientov je bila ob sprejemu 68 kg, ob odpustu 67,3 kg. Pri ženskah je povprečna telesna masa ob sprejemu znašala 58 kg, ob odpustu 57,7 kg; pri moških pa je le-ta ob sprejemu znašala 72,2 kg, ob odpustu 71,5 kg. 30% (6) pacientov je pridobilo na telesni teži in sicer največja vrednost je bila plus 1 kg. Pri 70% (14) pacientih smo ob odpustu opazili nižje vrednosti, kot ob sprejemu. Najvišja vrednost je znašala minus 3,4 kg. 43

51 Tabela 5: Body Mass Index (BMI) oz. indeks telesne mase anketirancev ob odpustu Telesna (cm) višina Telesna teža ob odpustu (kg) BMI ob odpustu ,9 20, ,3 18, , ,7 22, ,5 17, ,1 24, ,1 21, ,4 24, ,1 22, ,2 20, ,9 28, ,9 24, ,4 27, ,4 22, ,1 21, ,7 23, ,7 25, , ,8 24, ,15 Zgornja tabela prikazuje indeks telesne mase ob odpustu za posameznega pacienta. BMI (Body Mass Index) smo izračunali tako, da smo telesno težo deliti z telesno višino na kvadratni meter. 44

52 Graf 8: Ocena prehranjenosti pacientov ob odpustu s pomočjo BMI 5% (1) pacientov ima od odpustu premajhno telesno težo. Zanimiv je podatek, da kar 70% (14) anketirancev sodi v kategorijo z normalno telesno težo, 25% (5) jih ima celo prekomerno telesno težo in noben (0%) ni predebel. Graf 9: Izguba kilogramov od odkritja bolezni do prihoda v zdravilišče 20% (4) pacientov trdi, da je od odkritja bolezni do prihoda v zdravilišče, izgubilo manj kot 5 kg; 30% (6) jih je shujšalo od 5 do 10 kg; 15% (3) pacientov je izgubilo od 11 do 15 kg; 5% (1) od 16 do 20 kg ter 30% (6) pacientov je izgubilo več kot 20 kg. 45

53 Graf 10: Zadovoljstvo pacientov z obravnavo in odnosom zdravstvenih delavcev Na vprašanje, ali so zadovoljni z obravnavo in odnosom zdravstvenih delavcev, je 95% (19) anketirancev odgovorilo z da, 1 (5%) pacient je bil delno zadovoljen. Graf 11: Nudenje psiho-fizične podpore pacientom s strani zdravstvenih delavcev 95% (19) pacientov meni, da so jim zdravstveni delavci nudili zadostno psihično in fizično oporo, 5% (1) jih meni, da so bili deležni le delne psihofizične podpore s strani zdravstvenih delavcev. Odgovor»ne«pri tem vprašanju ni dobil podpore. 46

54 Graf 12: Možnost razgovora s psihoterapevtom (kliničnim psihologom) 20% (4) pacientov je imelo možnost razgovora s psihoterapevtom, 25% (5) te možnosti ni imelo, 55% (11) pa je mnenja, da niso imeli takšne potrebe. Graf 13: Težave, s katerimi so se srečavali pacienti pred prihodom v zdravilišče Pri 35% (7) pacientov so se pred prihodom v zdravilišče pojavljale slabosti in bruhanje, 15% (3) jih je imelo driske, 40% (8) je imelo bolečine v žlički ali prsnem košu, 20% (4) jih je čutilo krče v trebuhu in napenjanje, pri 35% (7) pacientov je bilo prisotno pomanjkanje apetita. 2 (10%) pacienta trdita, da nista imela nobenih težav. 20% (4) pacientov navaja še druge težave, kot so zaprtje, spahovanje in zatikanje hrane. Povprečno so pacienti navedli po dve težavi. 47

55 Graf 14: Morebitno zmanjšanje težav v času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije 77,8% (14) anketiranih meni, da so se težave, ki so bile prisotne pred prihodom v zdravilišče, v času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije delno zmanjšale; 11,1% (2) jih trdi, da so se in 11,1% (2) jih meni, da so te težave še vedno prisotne v enaki meri kot pred prihodom v zdravilišče. Graf 15: Vpliv nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije na počutje pacientov in fizično kondicijo Na zgornje vprašanje je pritrdilno odgovorilo kar 60% (12) anketirancev; 35% (7) jih meni, da delno; en (5%) pacient trdi, da se v času nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije njegovo počutje in fizična kondicija nista izboljšala. 48

56 Graf 16: Pridobivanje potrebnih informacij za življenje v domačem okolju Na vprašanje, ali so v času zdraviliškega zdravljenja pridobili pomembne informacije za življenje v domačem okolju, je 90% (18) pacientov odgovorilo pritrdilo, 2 (10%) pacienta pa sta trditev zanikala, saj sta mnenja, da sta vse potrebne informacije dobila že v času bolnišnične hospitalizacije. Graf 17: Pridobivanje informacij o pomenu uživanja dietne prehrane Od skupno 20 anketiranih, jih je 90% (18) spoznalo pomen uživanja dietne prehrane, medtem ko jih 10% (2) trdi nasprotno. Dva anketiranca trdita, da sta pomen uživanja dietne prehrane spoznala, že pred prihodom v zdravilišče. 49