ALLEGATO B_DOMANDA_ 05_10_15 ita-slo

Transkripcija

1 ai sensi dell art. 5 della legge regionale 15/2015 e dell art. 5 del D.P.REG. ALLEGATO B (riferito all articolo 5) PRILOGA B (v zvezi s 5. členom) Il/La sottoscritto/a richiedente Podpisani/a prosilec/lka Sesso (M/F) spol (M/Ž) Stato di cittadinanza državljanstvo Prov. Indirizzo di residenza naslov stalnega bivališča Comune občina CAP poštna št. Prov. Recapito telefonico telefon Indirizzo naslov e-pošte Indirizzo PEC naslov overjene e-pošte Documento di riconoscnto: osebni dokument: Tipo Numero vrsta številka rilasciato da ki ga je izdala Ente ustanova Località kraj Data datum Allegare copia del documento di riconoscnto in corso di validità Priložite kopijo veljavnega osebnega dokumenta Indirizzo presso il quale si intende ricevere la corrispondenza (solo se diverso dall indirizzo di residenza) Naslov, na katerega želite prejemati sporočila (samo če je različen od stalnega bivališča) Indirizzo naslov Comune občina CAP. p.št. Prov CHIEDE PROM la concessione della Misura attiva di sostegno al reddito ai sensi della legge regionale 15/2015 per il proprio nucleo familiare, come riportato nel quadro A della DSU n. za dodelitev aktivnega ukrepa podpore nizkim dohodkov v smislu deželnega zakona 15/2015 za svojo družino, kot je navedena v razdelku A nadomestne izjave DSU št. presentata in data da ki jo je dne vložil/a che risulta così composto: za tako sestavljeno družino: Cognome prik Codice fiscale Luogo di nascita kraj rojstva

2 N.B.: Per ogni componente va compilato il relativo modulo Dettaglio componenti del nucleo familiare del richiedente, di seguito riportato. Opozorilo: Za vsakega družinskega člana je treba izpolniti spodnjo preglednico Natančni podatki o družinskih članih. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto, sotto la sua personale responsabilità za namene te vloge se zavedam kazenskih sankcij, ki jih predvidevata 46. in 47. člen OPR 455 z dne 28. decembra 2000, za prre neresničnih izjav in sem seznanjen/a, da se s tem izgubi pravico do prispevka, zato pod svojo osebno odgovornostjo DICHIARA IZJAVLJAM, che almeno un componente del nucleo familiare è residente in Friuli Venezia Giulia da almeno ventiquattro mesi continuativi; da vsaj eden od družinskih članov stalno prebiva v Furlaniji Julijski krajini vsaj za 24 mesecev neprekinjeno; che il richiedente la Misura rientra tra i soggetti di cui all articolo 4, comma 1, della legge regionale 31 marzo 2006, n. 6 (Sistema integrato di interventi e servizi per la promozione e la tutela dei diritti di cittadinanza sociale); da prosilec spada med subjekte iz 1. odstavka 4. člena deželnega zakona št. 6 z dne 31. marca 2006 (Celovit sistem posegov in storitev za spodbujanje in zaščito pravic socialnega državljanstva); che il nucleo familiare beneficiario ha un ISEE ordinario ai sensi del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 159/2013, ovvero un ISEE corrente ai sensi dell articolo 9 del decreto medesimo, inferiore o uguale a euro; da ima upravičena družina redni kazalnik ISEE v smislu odloka predsednika ministrskega sveta 159/2013 oziroma tekoči kazalnik ISEE v skladu z 9. členom istega odloka, to pomeni nižjega ali enakega znesku evrov; che nessun componente del nucleo familiare è stato destinatario, nei diciotto mesi antecedenti la presentazione della presente domanda, di provvednti di decadenza dalla Misura stessa o da altre prestazioni di natura previdenziale, indennitaria e assistenziale, ai sensi della vigente normativa in materia di rilascio di dichiarazioni mendaci e uso di atti falsi; da nobeden od družinskih članov ni prejel v 18 mesecih pred predstavitvijo te vloge odločb izgube pravice za isto podporo ali za drugačno pomoč na socialnem področju skrbstvene, odškodninske ali podporne narave v skladu z veljavnimi določbami na področju neresničnih izjav in uporabe lažnih listin; che nessun componente del nucleo familiare è intestatario di autovetture soggette all addizionale erariale della tassa automobilistica di cui all articolo 23, comma 21, del decreto legge 6 luglio 2011, n. 98 (Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria) convertito con modificazioni dalla legge 15 luglio 2011, n. 111, comunque di cilindrata non superiore a cc se alntate a benzina o cc se diesel, nonché di motoveicoli di cilindrata superiore a 750 cc; da nobeden od družinskih članov ni lastnik vozil, za katere velja davčni dodatek na avtomobilsko takso, ki ga obravnava 21. odstavek 23. člena zakona št. 98 z dne 6. julija 2011 (Nujna določila za finančno stabilizacijo), spremenjen s popravki v zakon št. 111 z dne 15. julija 2011, in vsekakor nad kubičnih centtrov, če z bencinskim pogonom, ali nad kubičnih centtrov, če z dizelskim pogonom, ter motornih koles nad 750 kubičnih centtrov; che nessun componente del nucleo familiare è intestatario di navi e imbarcazioni da diporto di cui all articolo 3, comma 1, lettere b) e c), del decreto legislativo 18 luglio 2005, n. 171 (Codice della nautica da diporto ed attuazione della direttiva 2003/44/CE, a norma dell'articolo 6 della legge 8 luglio 2003, n. 172); da nobeden od družinskih članov ni lastnik ladij in jaht, ki jih obravnavata točki b) in c) 1. odstavka 3. člena ZU št. 171 z dne 18. julija 2005 (Zakonik za športno navtiko in izvajanje direktive 2003/44/EK v skladu s 6. členom zakona št. 172 z dne 8. julija 2003); che nessun componente del nucleo familiare è beneficiario, nello stesso periodo nel quale la Misura è concessa, di altri trattamenti economici, anche fiscalmente esenti, di natura previdenziale, indennitaria e assistenziale, a qualunque titolo concessi dallo Stato o da altre pubbliche amministrazioni, il cui valore complessivo sia superiore a 600 euro mensili, elevati a 900 euro in caso di presenza nel nucleo di persona non autosufficiente, come definita ai fini ISEE e risultante nella DSU. da noben družinski član ni koristil v istem obdobju, ko je ta podpora dodeljena, drugih ekonomskih pomoči, tudi oproščenih davka, skrbstvene, odškodninske ali podporne narave iz katerega koli naslova, ki jih dodeljuje država ali druge javne ustanove, za vrednost nad 600 evrov mesečno oziroma 900 evrov mesečno, če je v družini nesamostojna oseba, šteta kot jo opredeljuje izjava ISEE in kot je razvidna iz izjave DSU. CHIEDE PROM, che il contributo economico venga erogato con una delle seguenti modalità: da mi ekonomsko podporo posredujete na naslednji način:

3 Accreditamento sul conto corrente postale n.: nakazilo na poštni tekoči račun št.: intestato a: naslovljen na: Accreditamento sul conto corrente bancario di seguito indicato aperto presso l istituto di credito: nakazilo na spodaj navedeni bančni tekoči račun pri banki: dipendenza: agencija: intestato a: naslovnik računa: coordinate bancarie del conto da accreditare: bančne koordinate za nakazilo: Paese država Cin Eur Cin Codice ABI (banca) šifra ABI (banka) Codice CAB (sportello) šifra CAB Numero conto corrente število tekočega računa coordinate IBAN koordinate IBAN coordinate BBAN koordinate BBAN Altra modalità: druge oblike: Il/La sottoscritto/a richiedente altresì dichiara: Podpisani/a poleg tega izjavljam: - di impegnarsi affinché i componenti del nucleo familiare che hanno compiuto il diciottesimo anno di età presenti all interno del nucleo familiare sopra riportato si renderanno disponibili ad aderire a un percorso concordato finalizzato a superare le condizioni di difficoltà del nucleo. obvežem se, da družinski člani, ki so dopolnili osemnajst let starosti v zgoraj omenjeni družini, se bodo dali na voljo in so pripravljeni, da sledijo dogovorjenemu poteku za premoščanje družinskega ogroženega položaja. Il/La sottoscritto/a richiedente si dichiara consapevole: Podpisani/a se zavedam: - che dovrà compilare gli appositi questionari distribuiti dal Servizio Sociale del Comune o dal Servizio per l impiego competente all avvio, nel corso e al termine della Misura concessa, in rifernto ai quali vi è l obbligo di risposta ad eccezione delle domande riferite a dati sensibili e giudiziari; da bom moral/a izpolniti namensko oblikovane ankete Socialne službe občin ali pristojne službe za zaposlovanje, dodeljene za sprožitev, potek in zaključek dodeljene pomoči; v zvezi z anketami so odgovori obvezni, z izjemo vprašanj, ki se nanašajo na občutljive zasebne in sodne podatke; - che l adesione da parte dei componenti del nucleo familiare che hanno compiuto il diciottesimo anno di età al patto di inclusione rappresenta una condizione necessaria al godnto dei benefici della Misura; da je pristop družinskih članov, ki so dopolnili osemnajst let, k dogovoru vključevanja nujen pogoj za koriščenje pomoči iz tega ukrepa; - che la violazione degli obblighi previsti dal patto di inclusione può comportare la sospensione ovvero la decadenza dalla Misura; da kršenje obveznosti, predvidenih po sporazumu vključevanja, lahko pomeni prekinitev ali izgubo pravice do podpore; - che la perdita dei requisiti di accesso, durante il periodo di concessione della Misura, comporta la decadenza dalla Misura stessa; da prenehanje in izguba zahtevanih pogojev med koriščenjem podpore pomeni izgubo pravice same podpore; - che ai fini del mantennto della Misura dovrà rispettare gli obblighi di cui all articolo 9 del Regolamento. da za namene ohranjanja podpore moram spoštovati obveznosti iz 9. člena Pravilnika.

4 Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003) Informacije o obravnavi osebnih podatkov (13. člen ZU št. 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si informa che: V skladu s 13. členom ZU št. 196 z dne 30. junija 2003 (Zakonik na področju varstva osebnih podatkov) obveščamo: a) il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato unicamente alla gestione della procedura di contributo per la quale la domanda è stata presentata; da je obdelava posredovanih osebnih podatkov namenjena samo upravljanju postopka v zvezi s podporo, za katero je bila vloga predložena; b) il trattamento dei dati raccolti verrà effettuato con modalità manuale ed informatizzata; da obdelava zbranih osebnih podatkov poteka ročno in računalniško; c) il confernto dei dati di cui alla presente domanda è obbligatorio e il mancato confernto comporterà la non ammissione della stessa; da je dodeljevanje podatkov iz te vloge obvezno; če se podatkov na posreduje, to pomeni nesprejemanje vloge same; d) i dati raccolti potranno essere comunicati ad altre pubbliche amministrazioni solo nei casi espressamente previsti dalla legge; da lahko zbrane podatke sporočamo drugih javnim upravam samo v prrih, ki so izrecno predvideni po zakonu; e) sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto di accedere ai dati personali che li riguardano, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, presentando la relativa richiesta al titolare del trattamento; da so prepoznane pravice iz 7. člena ZU 196/2003, predvsem pravica dostopa do osebnih podatkov, ki posameznika zadevajo, pravica do popravljanja, posodabljanja in brisanja podatkov, če so nepopolni, zgrešeni ali zbrani v kršenju zakona, ter nasprotovanja do obdelave zaradi zakonitih razlogov, na podlagi predstavitve vloge naslovnika obdelave; f) il titolare del trattamento dei dati è il sig./sig.ra da je naslovnik obdelave podatkov gospod/gospa.

5 Dettaglio componenti del nucleo familiare Natančni podatki o družinskih članih C1. Componente del nucleo familiare C2. Componente del nucleo familiare C3. Componente del nucleo familiare

6 C4. Componente del nucleo familiare C5. Componente del nucleo familiare

7 C6. Componente del nucleo familiare C7. Componente del nucleo familiare C8. Componente del nucleo familiare

8 C9. Componente del nucleo familiare