123 Slov Pediatr 2018; 25: Prikaz primera / Case report HEMOLITIČNO-UREMIČNI SINDROM PREDSTAVITEV PRIMERA HAEMOLYTIC URAEMIC SYNDROME - A CASE
|
|
- Kristjan Javornik
- pred 4 leti
- Pregledov:
Transkripcija
1 123 Slov Pediatr 2018; 25: Prikaz primera / Case report HEMOLITIČNO-UREMIČNI SINDROM PREDSTAVITEV PRIMERA HAEMOLYTIC URAEMIC SYNDROME - A CASE REPORT L. Kragelj 1, T. Kersnik Levart 2 (1) Enota Šentvid, ZD Ljubljana, Ljubljana, Slovenija (2) Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija IZVLEČEK Hemolitično-uremični sindrom (HUS) je klinični pojem, ki praviloma zajema hkrati prisotne mikroangiopatsko neimunsko hemolitično anemijo, trombocitopenijo in akutno ledvično okvaro. HUS je tudi eden najpogostejših vzrokov akutne ledvične okvare pri otrocih. Tradicionalno razlikujemo med HUS z drisko (t. i. tipični HUS) in HUS brez driske (t. i. atipični HUS). Zaradi novih spoznanj danes HUS razvrščamo na primarni ali atipični HUS z motnjo v uravnavanju delovanja alternativne poti komplementnega sistema in sekundarni HUS, ki je posledica drugega opredeljenega stanja (najpogosteje okužbe). V prispevku najprej na kratko povzemamo osnovne značilnosti HUS, nato pa predstavljamo primer devetletne deklice z dokaj tipičnim potekom sekundarnega HUS ob okužbi z bakterijo Escherichia coli. Izpostavljamo tudi posebnosti, ki morda vplivajo na klinično odločanje in potek bolezni. Ključne besede: hemolitično-uremični sindrom, Escherichia coli, otrok. ABSTRACT Haemolytic uraemic syndrome (HUS) is a clinical entity generally defined by the simultaneous occurrence of microangiopathic non-immune haemolytic anaemia, thrombocytopenia and acute kidney injury. It is among the most common causes of the latter in children. Traditionally, HUS had been divided into diarrhoea-positive (typical HUS) and diarrhoea-negative HUS (atypical HUS). Based on new findings, the definitions of primary or atypical HUS and secondary HUS have been established. Primary or atypical HUS is due to alternative complement pathway dysregulation, whereas secondary HUS is the consequence of another coexisting disease (most commonly infection). In this article, we describe the basic characteris-
2 124 Slov Pediatr 2018; 25 tics of HUS, followed by a case report of a nine-year-old girl with a relatively typical course of secondary HUS, caused by Escherichia coli infection. We outline the features that could have altered the clinical decision-making and course of the disease. Key words: haemolytic uraemic syndrome, Escherichia coli, child. UVOD Hemolitično-uremični sindrom (HUS) obsega naslednje hkrati prisotne znake: mikroangiopatsko neimunsko hemolitično anemijo (vrednost hemoglobina < 100 g/l, negativen izvid direktnega Coombsovega testa, povišano vrednost laktatne dehidrogenaze, znižano vrednost haptoglobina, > 1 % fragmentiranih eritrocitov) trombocitopenijo (število trombocitov < 150 x 10 9 /l ali zmanjšanje za > 25 % izhodiščne vrednosti); akutno ledvično okvaro (porast dušičnih retentov, oligo- ali anurija). Histološko gre za trombotično mikroangiopatijo z značilnimi poškodbami endotela, ki poleg HUS zajema tudi trombotično trombocitopenično purpuro (TTP) (1, 2). HUS so v preteklosti razdelili na tipični HUS in atipični HUS. Tipični HUS ali HUS z drisko je najpogosteje posledica okužbe z enterohemoragičnim sevom bakterije Escherichia coli (EC) ali bakterije Shigella dysenteriae tipa 1, ki izloča verotoksin (VT) oz. šigatoksin (ST). Od tod tudi poimenovanja D+ HUS, VTEC HUS in STEC HUS. Vse ostale oblike HUS brez driske so uvrščali v skupino atipični HUS (D- HUS). Zaradi novih spoznanj o patofiziologiji in etiologiji se je v zadnjih letih najbolj uveljavila razdelitev na primarni ali atipični HUS (ahus), ki je posledica prirojene ali pridobljene motnje v uravnavanju alternativne poti komplementnega sistema, in sekundarni HUS, ki je lahko posledica številnih vzrokov. Najpogostejši vzrok sekundarnega HUS je okužba z bakterijami Escherichia coli, Shigella dysenteriae ali Citrobacter freundii. Izločajo namreč VT/ST, ki po dobro poznanih patofizioloških mehanizmih povzroča okvaro endotela, ter VTEC HUS/STEC HUS (v nadaljevanju VTEC HUS). Ostali mikrobiološki sprožilci so še virus HIV, virus gripe tipa A in pnevmokok. Slednji je vzrok 5 15 % primerov HUS, zlasti pri otrocih, mlajših od dveh let (3). Sekundarni HUS se lahko pojavi tudi v povezavi z nosečnostjo ali porodom, ob sistemskih boleznih (sistemski eritematozni lupus), pri maligni hipertenziji, karcinomih, po presaditvi solidnih organov in kostnega mozga, ob jemanju določenih zdravil (oralna kontracepcijska sredstva, kinin, interferon beta itd.) ali ob prirojeni motnji v presnovi vitamina B12 (metilmalonska acidurija). Omenjena stanja so lahko tudi zgolj sprožilec ahus, kar je lahko dodaten diagnostični izziv (1). EPIDEMIOLOGIJA HUS je eden najpogostejših vzrokov akutne ledvične okvare v zgodnjem otroštvu. V več kot 90 % primerov HUS pri otrocih gre za VTEC HUS, ki se pojavlja v povezavi z geografsko lego (pogostejši v toplejših predelih) in letnim časom (pogosteje poleti), navadno v obliki manjših epidemij. Najpogosteje je posledica zaužitja hrane ali vode, onesnažene z enterohemoragičnim sevom EC (EHEC). Letna pojavnost v zahodni Evropi je v povprečju 2 3/ otrok, mlajših od 5 let (4). Oblika ahus je z letno pojavnostjo približno 0,5 3/ otrok mnogo redkejša (5). V Sloveniji to pomeni približno en nov otrok z ahus na 1,5 4 leta.
3 Slov Pediatr 2018; PATOFIZIOLOGIJA Pri vseh oblikah HUS je primarni patofiziološki mehanizem poškodba endotelnih celic, do katere pri različnih oblikah HUS pride na različne načine. Poškodovane endotelne celice sproščajo vazoaktivne in tromboagregativne snovi z znotrajžilno koagulopatijo, odlaganjem fibrina, tvorbo mikrotrombov, zamašitvijo svetlin malih žil in posledičnima slabšo perfuzijo in poškodbo tkiva. V nadaljevanju opisujemo patofiziologijo ahus, saj je ahus s terapevtskega vidika najpomembnejša oblika HUS, ter patofizologijo VTEC HUS, ki je pri otrocih najpogostejši. Pri ahus gre za moteno uravnanje alternativne poti komplementnega sistema, ki je v fizioloških razmerah stalno aktivna. Do motnje in posledične prekomerne aktivacije pride na ravni C5 konvertaze na površini glomerulnih kapilar. Tvori se litični kompleks, ki predstavlja poro v celicah. Pride do lize endotelnih celic s posledico, ki jo opisujemo v uvodnem stavku. Povečana aktivnost alternativne poti komplementa je posledica izgube njenega uravnavanja zaradi številnih dejavnikov (angl. multiple hits theory), med katerimi so najpomembnejši genetski dejavniki (mutacije na genih za regulatorne komponente komplementnega sistema, npr. na CFH, CFI, MCP, THB, CFB, C3), pridobljeni dejavniki (npr. protitelesa proti regulatorjem komplementa faktorji H, I, B, C3NeF) ter vplivi okolja (npr. okužba) (1, 6). Pri VTEC HUS se verotoksin veže na endotelne celice (največ receptorjev je v glomerulnih kapilarah) in jih na ta način aktivira oz. poškoduje s posledicami, opisanimi v uvodnem odstavku. Verotoksin sam po sebi dodatno inaktivira tudi encim ADAMTS13 (angl. a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13 von Willebrand factor cleaving protein) s posledičnim zmanjšanim cepljenjem multimerov von Willebrandovega faktorja (vwf) in pospešenim nastajanjem mikrotrombov (1, 7). Podobno verotoksin aktivira tudi komplement po alternativni poti in začarani krog je sklenjen (1, 7). Poudariti moramo, da vsaka okužba z VTEC ne privede do nastanka HUS, saj se HUS pojavi samo pri 6 9 % okuženih bolnikov (8). KLINIČNA SLIKA HUS se največkrat prične nenadno. Ob anemiji so prisotne bledica, zlatenica in tahikardija, zaradi trombocitopenije pa prihaja do (kožnih in sluzničnih) krvavitev. Ob ledvični okvari lahko ugotavljamo oligo- ali anurijo, proteinurijo, hematurijo, motnje v elektrolitskem in kislinsko-bazičnem ravnovesju in arterijsko hipertenzijo. Prizadeti so lahko tudi drugi organi in organski sistemi: centralno živčevje (nemir, motnje zavesti, zmedenost, krči, hemisimptomatika), prebavila (driska, bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje), srce (infarkt, kardiomiopatija, srčna odpoved) in drugi. Pri VTEC HUS so navadno pred pojavom klinične slike HUS prisotni prodromalni znaki z bruhanjem, krvavo drisko in/ ali bolečinami v trebuhu, ki jim pred pojavom HUS sledi t. i. nemo okno, ki lahko traja tudi 7 10 dni. Ob tem približno četrtina bolnikov z VTEC HUS v anamnezi nima driske, pri tretjini bolnikov z ahus pa je driska sprožilni dejavnik. Čeprav ahus največkrat prizadene več organov hkrati, razlikovanje med obema vrstama HUS zgolj na podlagi klinične slike ni mogoče (1, 6, 9). DIAGNOSTICIRANJE Ob sumu na HUS takoj opravimo osnovne preiskave krvi in urina (hemogram, diferencialna krvna slika in razmaz, ionogram, ledvični retenti, nativni urin in sediment, urinokultura ter morda glede na klinično sliko tudi odvzem drugih kužnin, po možnosti testi koagulacije). Bolnika ob klinično in laboratorijsko potrjeni značilni triadi čim prej napotimo v
4 126 Slov Pediatr 2018; 25 terciarni center, ki omogoča nadaljnje diagnosticiranje in nudi vse možne načine tako simptomatskega kot specifičnega zdravljenja. V Sloveniji je za otroke tak center le Pediatrična klinika v Ljubljani kot del Univerzitetnega Kliničnega centra Ljubljana. Za odločitev o hitrosti uvedbe akutnega specifičnega zdravljenja, ki določa napoved izida bolezni, sta ključni dve preiskavi: 1. preiskava blata na verotoksin (najbolj zanesljiva metoda je verižna reakcija s polimerazo (angl. polimerase chain reaction, PCR), s katero potrdimo najpogostejšo obliko, tj. VTEC-HUS; 2. določitev aktivnosti encima ADAMTS13 (< 5 % kaže na TTP). Diagnoza ahus je ob negativnem izvidu prisotnosti verotoksina v blatu in normalni aktivnosti ADAM- TS13 ob odsotnosti drugih dejavnikov HUS (druge značilne okužbe, nosečnost, porod, določena zdravila, karcinom, presaditev itd.) zelo verjetna in zato diagnoza izključitve. Pred začetkom specifičnega zdravljenja je smiselno odvzeti še kri za preiskave komplementa, zlasti za določitev morebitnih krožečih protiteles proti posameznim komponentam (anti-cfh). Normalne plazemske vrednosti C3, C4, CFH in CFI ter drugih faktorjev komplementnega sitema diagnoze ahus ne izključujejo in v akutni fazi bolezni niso v bistveno pomoč. Pri vsakem bolniku z ahus moramo izvesti molekularnogenetske preiskave in opredeliti vrsto mutacije in/ali patofiziološki mehanizem, ki je povzročil ahus. To ni vedno mogoče. Pridobitev rezultatov omenjenih preiskav navadno zahteva precej časa, zato niso odločilni glede načina zdravljenja v akutni fazi bolezni; so pa zelo pomembni za napoved izida bolezni, nadaljnji potek bolezni, trajanje zdravljenja ter morebitno dodatno zdravljenje ob potrebi po presaditvi ledvice. DIFERENCIALNO DIAGNOSTICIRA- NJE S podobno klinično sliko kot HUS se lahko kažejo tudi druge resne bolezni. Že omenjena trombotična trombocitopenična purpura (TTP) je posledica prirojene ali pridobljene slabše aktivnosti encima ADAMTS13, ki normalno cepi ultradolge multimere vwf v plazmi. Ob kopičenju vwf pride do vezave trombocitov, zlasti v drobnem žilju. Patohistološka slika je enaka kot pri HUS, saj gre za trombotično mikroangiopatijo. Klinična slika je pri TTP navadno bolj sistemska in pogosto z vodilno prizadetostjo osrednjega živčevja. Predvsem pa se razlikuje zdravljenje, ki je pri TTP obvezno plazemsko in ob prisotnosti protiteles proti ADAMTS13 tudi imunosupresivno. Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) je lahko pridružena hudim boleznim (sepsa, opekline). Triadi HUS so pridružene tudi motnje koagulacije in povišana vrednost D-dimera. Sistemski vaskulitis se pogosto kaže z znaki kožnega in kostno-mišičnega sistema, prizadetost živčevja pa je za razliko od HUS praviloma periferna. Tudi hemoragična vročica z renalnim sindromom ima lahko podobno klinično sliko kot HUS, a ob odsotnosti hemolitične anemije (1, 10). ZDRAVLJENJE Zdravljenje HUS je ne glede na vrsto HUS v prvi vrsti podporno. S transfuzijami koncentriranih eritrocitov vzdržujemo vrednost hemoglobina na spodnji meji normalnih vrednosti. Transfuzije trombocitov so indicirane samo pri klinično pomembni krvavitvi ali pred invazivnim posegom. Ob ledvični okvari moramo pozorno spremljati in vzdrževati vodno, elektrolitsko in kislinsko-bazično ravnovesje. Po potrebi uvedemo zdravljenje z dializo.
5 Slov Pediatr 2018; Specifično zdravljenje je odvisno od etiopatogeneze HUS. Z antibiotiki zdravimo le pnevmokokno okužbo, gastroenteritisa pa tudi ob krvavi driski ne, saj antibiotično zdravljenje ne vpliva na potek bolezni oziroma jo lahko zaradi povečanega sproščanja verotoksina ob lizi bakterij še poslabša. Ukinemo potencialno vzročna zdravila in zdravimo osnovno bolezen (1). Zlati standard zdravljenja ahus so bile do leta 2009 infuzije sveže zmrznjene plazme in membranska plazmafereza ; z njimi naj bi obvladovali prekomerno aktivacijo alternativne poti komplementnega sistema. Plazmafereza v kombinaciji z imunosupresivnimi zdravili je še danes zdravilo izbire pri ahus kot posledici protiteles proti komponentam komplementa. Sicer je v Evropi od leta 2012 kadar je le mogoče zdravilo prve izbire za ahus pri otrocih eculizumab (Soliris ). Gre za humanizirano monoklonsko protitelo razreda IgG, ki se veže na komponento komplementa C5 in moti nastanek terminalnega litičnega kompleksa ter s tem blokira nenadzorovano aktivnost komplementa. Zdravljenje z eculizumabom v obliki intravenske infuzije je v Sloveniji 24 ur na dan dosegljivo v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, kar je ključnega pomena, saj moramo za ugoden izid z zdravljenjem začeti čim prej, po možnosti v 24 urah po postavljenem kliničnem sumu na ahus. Če bolnika morebiti ne moremo premestiti takoj ali uvesti zdravljenja z eculizumabom, je bolje uvesti zdravljenje s plazmaferezo ali z infuzijami sveže zmrznjene plazme, kot pa z zdravljenjem sploh ne začeti. Ob blokadi terminalne poti komplementnega sistema z eculizumabom bolnike še zlasti ogrožajo okužbe z inkapsuliranimi bakterijami, ki zahtevajo cepljenje proti pnevmokoku, povzročitelju Haemophilus influenzae tipa B (HiB) in meningokoku, in/ali antibiotično profilakso. Opozarjamo na nizek prag občutljivosti za morebitne simptome in znake invazivne okužbe z omenjenimi bakterijami (6, 11). NAPOVED IZIDA BOLEZNI Napoved izida bolezni je odvisna od oblike HUS in njenega vzroka. Pred uvedbo zdravljenja ahus z eculizumabom je v treh letih polovica otrok utrpela končno ledvično odpoved. Tudi po presaditvi se je v 60 % primerov bolezen na presajeni ledvici ponovila, pri čemer pa ugotavljamo razlike v izidu glede na vrsto vzročne mutacije oziroma motnje v delovanju komplementa. Z uvedbo eculizumaba se je potek ahus bistveno izboljšal. Zdravljenje z eculizumabom je sicer dolgotrajno, jasnih priporočil, kdaj ga lahko varno ukinemo, za zdaj ni; nekoliko bolj jasno je le, da ukinitev pri določenih mutacijah odsvetujemo (1, 6, 11). Sekundarni HUS ima načeloma bolj ugodno napoved izida, seveda, če uspemo odstraniti vzrok ali pozdraviti osnovno bolezen. VTEC HUS se pri % bolnikov popolnoma pozdravi in se praviloma ne ponovi. Zaradi možnih dolgoročnih posledic, npr. proteinurije, povišanega krvnega tlaka in kronične ledvične bolezni, bolnike redno spremljamo tudi po prebolelem VTEC HUS (12). PREDSTAVITEV PRIMERA Starši s podpisom izjave, ki jo hranimo v njihovi mapi, dovoljujejo objavo kliničnega primera svoje hčerke. Devetletna, do tedaj zdrava deklica, je poleti zbolela z bolečinami v trebuhu in krvavo drisko do kar 15-krat dnevno; ob tem ni bruhala ali imela povišane telesne temperature. Naslednji dan je ob obisku urgence prejela analgetik in infuzijo glukosalinične raztopine. Epidemiološka anamneza je bila negativna. Dva dni po začetku bolezni je bila zaradi hudih bolečin v spodnjem delu trebuha in znakov dehidracije sprejeta v periferno bolnišnico. V labo-
6 128 Slov Pediatr 2018; 25 ratorijskih izvidih so bile blago povišane vrednosti vnetnih parametrov, kislinsko-bazično in elektrolitsko ravnovesje sta bili vzpostavljeni. Izvid testiranja blata na prisotnost rotavirusnih in adenovirusnih antigenov je bil negativen, prav tako izvid testiranja na verotoksin z imunofotometrično metodo. Testi strjevanja krvi so bili v mejah normalnih vrednosti, krvna skupina B RhD negativna, direktni Coombsov test negativen, vrednosti komponent komplementa C3 in C4 pa v mejah normalnih vrednosti. Na ultrazvočnem posnetku trebuha so videli močno zadebeljeno, hiperemično steno distalnega ileuma, mezenterija in mezenterialnega maščevja ter sled proste tekočine v trebuhu. Ves čas je odvajala manjše količine krvavega tekočega blata ter ob tem postajala vedno bolj utrujena in bleda z oligurijo in stabilnimi osnovnimi življenjskimi funkcijami. V laboratorijskih izvidih so opažali stopnjujočo se anemijo (zmanjšanje vrednosti hemoglobina s 135 g/l na 78 g/l), trombocitopenijo (zmanjšanje z 246 x 10 9 /l na 18 x 10 9 /l) in uremijo (porast sečnine z 2,7 mmol/l na 13 mmol/l). Deklico so parenteralno hidrirali, diureze spodbujali s furosemidom in jo peti dan po začetku bolezni premestili na Klinični oddelek za nefrologijo Pediatrične klinike Ljubljana na nadaljnje diagnosticiranje in zdravljenje razvijajočega se HUS. Ob premestitvi je bila utrujenega videza, astenične konstitucije, bledo ikterična, afebrilna, vitalno stabilna s frekvenco srčnega utripa 99/min in vrednostjo krvnega tlaka 107/60 mmhg. Vidne sluznice so bile blede. Po golenih je imela več modric v različnih fazah, spredaj na vratu in zadaj na stegnih pa drobne petehije. Bila je brez znakov okužbe dihal, avskultatorni izvid nad pljuči in srcem pa je bil v mejah normalnih vrednosti. Trebuh je bil mehak, blago občutljiv v epigastriju in suprapubično, ter brez rezistenc, peristaltika pa normalno slišna. Odvajala je rdečerjavo obarvan urin in enkrat manjšo količino tekočega krvavega blata. Ob sprejemu so v laboratorijskih izvidih izstopale naslednje vrednosti: hemoglobin 73 g/l, hematokrit 0,208 z anizocitozo, mikrocitozo in hiperkromijo eritrocitov ter 8-odstotni delež fragmentiranih eritrocitov. Vrednost trombocitov je bila 15 x 10 9 /l, vrednost levkocitov pa z 7,2 x 10 9 /l normalna. V diferencialni krvni sliki so prevladovali segmentirani nevtrofilci z 1 % nesegmetiranih. Prisotna je bila blaga retikulocitoza. Vrednost C-reaktivnega proteina je bila s 54 mg/l povišana. Prisotni so bili blagi hipokalemija in hipokalcemija ter blagi hipoproteinemija in hipoalbuminemija. Vrednost sečnine je bila povišana na 16,7 mmol/l, vrednost kreatinina pa normalna. Vrednost haptoglobina je bila znižana na < 0,07 g/l, vrednost indirektnega bilirubina pa povišana. Vrednost laktatne dehidrogenaze je bila s 40,95 μkat/l visoka. Takoj smo ponovili test blata na prisotnost verotoksina z metodo PCR; rezultat je bil pozitiven. V koprokulturi je porasla vrednost enterohemoragične E.coli (EHEC), njenega serotipa pa nismo uspeli opredeliti. Urinska kultura je bila negativna. V začetnih izvidih komplementa je bila minimalno znižana vrednost komponente C4, vrednost komponente C3 in aktivnost komplementa po alternativni poti sta bili normalni. Izvidi koagulacije so bili normalni. Vrednost antigena ADAMTS13 in aktivnost sta bili normalni ter brez patološke prisotnosti protiteles proti ADAMTS13. Z ultrazvočno preiskavo trebuha smo prepoznali znake akutne ledvične okvare in znake kolitisa z lokalnim peritonitisom levega spodnjega kvadranta, na rentgenski sliki pa ni bilo vidnih znakov ileusa ali predrtja črevesa. Zaradi natančnega vodenja bilance tekočin smo deklici prvi dan vstavili trajni urinski kateter, diureze pa smo spodbujali s furosemidom ter z glukosaliničnimi in s hranilnimi raztopinami vzdrževali tekočinsko bilanco. Redno je prejemala zaviralec protonske črpalke in paracetamol po potrebi. Že prvi dan bolnišničnega zdravljenja je prejela transfuzijo koncentriranih eritrocitov, ki smo jo nato ponavljali glede na vrednost hemoglobina in intenzivnost he-
7 Slov Pediatr 2018; molize, skupaj 7 enot. Blata po prvem dnevu pri nas ni več odvajala. Ob pojavu periorbitalnih edemov ob hipoproteinemiji je prejela infuzijo humanih albuminov. Osmi dan bolezni (in četrti dan hospitalizacije pri nas) je v času dežurstva obilno odvajala približno 300 ml sveže krvi, pri čemer so se pojavili znaki hemodinamske nestabilnosti. Prejela je koncentrirane trombocite in eritrocite ter nadomestke plazme, nato se je klinično stanje stabiliziralo. Krvavitev se ni ponovila. Po krvavitvi smo zabeležili najvišjo vrednost serumske sečnine 34,9 mmol/l, a se ob ohranjenih diurezah ter le blago povišani vrednosti serumskega kreatinina in stabilnem kislinsko-bazičnem in elektrolitskem ravnovesju za zdravljenje z dializo nismo odločili. V naslednjih dneh se je klinično stanje postopno izboljševalo, ledvična funkcija se je popravljala, vrednost hemoglobina pa stabilizirala (najnižja vrednost 54 g/l, ob odpustu 115 g/l). V stabilnem, kardiorespiratorno kompenziranem stanju in z diurezami, ki so sledile vnosu, smo jo po dveh tednih odpustili v domačo oskrbo. Iz tujine smo kasneje prejeli izvide preiskav komplementa, ki niso pokazali prekomerne aktivacije komplementnega sistema. Ob kontrolnem pregledu čez en teden smo v kliničnem statusu še opažali bledico. Vrednost hemoglobina je bila stabilna, kazalniki hemolize pa so se še naprej zmanjševali. Ledvična funkcija ni bila okrnjena, a s še vedno prisotno mikrohematurijo. V blatu smo še naprej ugotavljali prisotnost verotoksin pozitivnegs povzročitelja EHEC. Po osmih mesecih je klinično stanje pri deklici povsem normalno, prav tako krvni in urinski izvidi. Sledenje naj bi izvajali enkrat letno. RAZPRAVLJANJE VTEC-HUS je praviloma bolezen otrok, mlajših od 5 let. Ob sprejemu naše bolnice, ki je bila starejša, smo zato diagnosticiranje zastavili nekoliko širše. Prav tako nismo ugotavljali značilnega klinično nemega okna med simptomi kolitisa in pojavom HUS, saj se je krvava driska nadaljevala tudi ob že jasno izraženi triadi HUS. Zavajajoč je bil negativen rezultat prve preiskave blata na verotoksin, ki smo jo opravili z imunofotometrično metodo. Pri vsakdanjem kliničnem delu pogosto pozabljamo na omejitve diagnostičnih metod in realno možnost lažno negativnih (in pozitivnih) izvidov. Ob ponovitvi preiskave smo kljub slabši kakovosti vzorca s PCR uspeli dokazati prisotnost plazmida, ki je odgovoren za proizvodnjo verocitotoksina, kar je ključno vplivalo na odločitev o nadaljnjem zdravljenju. Iz koprokulture smo naknadno osamili EHEC, ki ji kljub dodatnim preiskavam v tujem mikrobiološkem laboratoriju nismo uspeli določiti serotipa. Epidemiološka situacija je bila nenavadna tudi zaradi dejstva, da je deklica v dneh in tednih pred pojavom bolezni preživljala počitnice v Sloveniji z družinskimi člani, od katerih nihče ni razvil klinične slike gastroenteritisa, čeprav so se gibali v enakih mikrookoljih ter uživali enako hrano in vodo. V laboratorijskih izvidih je ob sprejemu izstopala za HUS nenavadno nizka vrednost trombocitov v krvi (15 x 10 9 /l), ki je bolj značilna za TTP, sploh ob upoštevanju bolničine starosti. Zaradi odsotnosti simptomov s strani centralnega živčevja, predvsem pa po dokazu normalne aktivnosti ADAMTS13, smo sum na TTP ovrgli. V prispevku omenjamo tudi možnost zdravljenja z dializo, a je odločitev o njeni uvedbi vedno klinična in prilagojena vsakemu bolniku posebej. Tako je pri naši deklici vrednost sečnine dosegla najvišjo vrednost 34,9 mmol/l, a kmalu po zapletu s krvavitvijo
8 130 Slov Pediatr 2018; 25 iz črevesa. Ker je krvavitev že sama po sebi lahko razlog povišanja vrednosti sečnine, se ob ohranjenih diurezah po hemodinamski stabilizaciji za zdravljenje z dializo nismo odločili. ZAKLJUČEK Hemolitično-uremični sindrom (HUS) je relativno redka, a resna bolezen in nujno stanje v pediatrični nefrologiji. Za bolezen je značilna triada mikroangiopatska neimunska hemolitična anemija, trombocitopenija in akutna ledvična okvara. Ob kliničnem sumu na HUS je po potrditvi triade z osnovnimi laboratorijskimi preiskavami potrebna čim prejšnja premestitev v terciarni center, kjer so 24 ur na dan na voljo dodatne diagnostične preiskave ter vse oblike podpornega in vzročnega zdravljenja. LITERATURA 1. Kersnik Levart T. Trombotična mikroangiopatija. Slov Pediatr 2015; 22: Noris M, Remuzzi G. Hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Blazina Š, Meglič A. Hemolitično uremični sindrom, povezan z okužbo s Streptococcusom pneumoniae. Slov Pediatr 2009; 16: Ardissino G, Salardi S, Colombo E, Testa S, Borsa-Ghiringhelli N, Paglialonga F et al. Epidemiology of haemolytic uremic syndrome in children. Data from the North Italian HUS network. Eur J Pediatr 2016; 175(4): Goodship TH, Cook HT, Fakhouri F, Fervenza FC, Frémeaux-Bacchi V, Kavanagh D et al. Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2017 Mar; 91(3): Loirat C, Fakhouri F, Ariceta G, Besbas N, Bitzan M, Bjerre A et al. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2016; 31(1): Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga- -toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2005; 365(9464): Boyce TG, Swerdlow DL, Griffin PM. Escherichia coli O157:H7 and the hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 1995; 333: Siegler RL. Spectrum of extrarenal involvement in postdiarrheal hemolytic-uremic syndrome. J Pediatr 1994; 125: Lorat C, Taylor CM. Hemolytic uremic syndromes. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, eds. Pediatric Nephrology. 4 th ed. Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore 2004: Greenbaum LA, Fila M, Ardissino G, Al-Akash SI, Evans J, Henning P et al. Eculizumab is a safe and effective treatment in pediatric patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Kidney Int 2016; 89(3): Spinale JM, Ruebner RL, Copelovitch L, Kaplan BS. Long-term outcomes of Shiga toxin hemolytic uraemic syndrome. BMJ 1991; 303: 489. Kontaktna oseba / Contact person: Izr. prof. dr. Tanja Kersnik Levart, dr. med. Klinični oddelek za nefrologijo Pediatrična klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana Bohoričeva c. 20 SI-1000 Ljubljana Slovenija E-pošta: tanja.kersnik@guest.arnes.si Prispelo/Received: Sprejeto/Accepted:
zdravljenje s trombocitnimi koncentrati
KO za hematologijo, UKCL zdravljenje s trombocitnimi koncentrati Barbara Skopec poraba KT na KOH 2012 2013 2014 Trombo afereza 2159 2048 1712 trombo zlitje 1551 1822 1781 skupaj 3710 3870 3493 indikacije
Prikaži večPomen zgodnje vključitve bolnika na čakalni seznam za presaditev ledvice Miha Arnol Ljubljana, 28. marec 2019
Pomen zgodnje vključitve bolnika na čakalni seznam za presaditev ledvice Miha Arnol Ljubljana, 28. marec 2019 Presaditev ledvice je najboljši način nadomestnega zdravljenja KOL... ...za bolnike, ki so
Prikaži večDIALIZNI KATETRI KOT DOLGOTRAJNI ŽILNI PRISTOP IN PRI AKUTNI HD/MPF PRI
DIALIZNI KATETRI KOT DOLGOTRAJNI ŽILNI PRISTOP IN PRISTOP PRI AKUTNI HD/PF PRI OTROCIH Rina Rus Klinični oddelek za nefrologijo Pediatrična klinika KRANJSKA GORA, november 2013 Otroci, ki potrebujejo zaradi
Prikaži večPARTICULARS TO APPEAR ON <THE OUTER PACKAGING> <AND> <THE IMMEDIATE PACKAGING>
NAVODILO ZA UPORABO Olicef 2 g prašek za raztopino za infundiranje ceftriakson Pred uporabo natančno preberite navodilo! - Navodilo shranite. Morda ga boste želeli ponovno prebrati. - Če imate dodatna
Prikaži večEVROPSKE REFERENČNE MREŽE POMOČ PACIENTOM Z REDKIMI ALI KOMPLEKSNIMI BOLEZNIMI Share. Care. Cure. zdravje
EVROPSKE REFERENČNE MREŽE POMOČ PACIENTOM Z REDKIMI ALI KOMPLEKSNIMI BOLEZNIMI Share. Care. Cure. zdravje KAJ SO EVROPSKE REFERENČNE MREŽE? Evropske referenčne mreže združujejo zdravnike in raziskovalce
Prikaži večPripravki granulocitov iz polne krvi (buffy coat)
Pripravki granulocitov iz polne krvi (buffy coat) - KLZ Podčetrtek, 8. 1 0. 2 0 16 AV TO R I C A : A n d r e j a H r a š o v e c - L a m p r e t, d r. m e d., s p e c. t r a n s f. m e d. S O AV TO R :
Prikaži večPoročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravil za uporabo v humani medicini v letu Številka: /2014 Datum: Poročanje o domnevn
1 Številka: 1382-18/2014 Datum: 31.7.2014 Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravil za uporabo v humani medicini v letu 2013 V poročilu želimo na kratko predstaviti poročanje o domnevnih neželenih
Prikaži večPowerPointova predstavitev
MOŽNOSTI ZDRAVLJEN HEMODIALIZA Razumeti ledvično bolezen, njen potek in vedeti za možnosti zdravljenja KAJ DELAJO LEDVICE čistijo kri in odstranjujejo odvečno vodo iz telesa odstranjujejo presnovke vzdržujejo
Prikaži večKronični Nebakterijski Osteomielitis/Osteitis (ali CRMO) Različica 1. KAJ JE CRMO? 1.1. Kaj je t
https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/si/intro Kronični Nebakterijski Osteomielitis/Osteitis (ali CRMO) Različica 1. KAJ JE CRMO? 1.1. Kaj je to? Kronični rekurentni multifokalni osteomielitis (angl.
Prikaži večDaleron za otroke susp PIL
NAVODILO ZA UPORABO Daleron za otroke 120 mg/5 ml peroralna suspenzija paracetamol proti vročini in bolečinam Pred uporabo natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Zdravilo je
Prikaži večantifibrinolytics art 31(TXA)_annexI_III_sl
Dodatek III Predlagano besedilo za povzetek glavnih značilnosti zdravila in navodilo za uporabo 12 POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA IN NAVODILO ZA UPORABO 13 POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA
Prikaži večLASTNOSTI BOLNIKOV Z AKUTNIMI LEVKEMIJAMI, ZDRAVLJENIH NA ODDELKU ZA HEMATOLOGIJO UKC MARIBOR V OBDOBJU 2014 – 2015
Jasmina Hauptman, Maja Majal UKC Maribor Laško,7.4. - 9.4.2016 AKUTNE LEVKEMIJE Heterogena skupina klonskih bolezni, ki so posledica pridobljene somatske mutacije in nato nenadzorovane rasti multipotentne
Prikaži večPowerPointova predstavitev
Seznam predoperativnih preiskav in testov za pripravo pacienta na poseg v osnovnem zdravstvu Zahtevnost posega MALI SREDNJE VELIKI VELIKI ASA razred ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA
Prikaži večPREVENTIVA in PRESEJANJE - Mateja Bulc
PREVENTIVA in PRESEJANJE v RADM MATEJA BULC Vrste preventive Priložnost ali breme? Benefits Mortality 2018 Men die younger, but life expectancy is rising quicker men: death at 74 (average) +10 y in 30
Prikaži večProtokol preiskav za presaditev ledvice Manca Oblak Klinični oddelek za nefrologijo Center za transplantacijo ledvic Ljubljana,
Protokol preiskav za presaditev ledvice Manca Oblak Klinični oddelek za nefrologijo Center za transplantacijo ledvic Ljubljana, 28.03.2019 Uvod Načini izboljšanja izbire bolnikov za zdravljenje s presaditvijo
Prikaži večPREVENTIVA in PRESEJANJE - Mateja Bulc
PREVENTIVA in PRESEJANJE v RADM MATEJA BULC Vrste preventive Priložnost ali breme? 2002 Vzrok smrti SKUPAJ Neoplazme Bolezni obtočil Bolezni dihal Bolezni prebavil Poškodbe, zastrupitve Spol - SKUPAJ 18.701
Prikaži več241 Slov Pediatr 2015; 22: Pregledni članek/review članek C3 GLOMERULOPATIJA C3 GLOMERULOPATHY T. Kersnik Levart Klinični oddelek za nefrologi
241 Slov Pediatr 2015; 22: 240-248 Pregledni članek/review članek C3 GLOMERULOPATIJA C3 GLOMERULOPATHY T. Kersnik Levart Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center
Prikaži večOCENJEVANJE IZIDA REHABILITACIJE PRI OSEBAH S KRONIČNO RAZŠIRJENO BOLEČINO
TELESNA VADBA/ŠORT ZA LJUDI PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI Doc.dr.Nika Goljar, dr.med. 13. KONGRES ŠPORTA ZA VSE ŠPORTNA REKREACIJA INVALIDOV Ljubljana, 30.11.2018 Uvod 15 milj. ljudi doživi MK / leto, t.j.
Prikaži večIMUNOONKOLOGIJA Nov pristop k zdravljenju raka
IMUNOONKOLOGIJA Nov pristop k zdravljenju raka Ne bojte se napredovati počasi, bojte se le tega, da bi se ustavili. Kitajska modrost Imunoonkologija je nov način zdravljenja raka, ki prinaša novo upanje
Prikaži večDISTRIBUCIJA
DISTRIBUCIJA ZDRAVILNIH UČINKOVIN V ORGANIZMU Univerza v Ljubljani Fakulteta za farmacijo doc. dr. Mojca Kerec Kos Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani (L)ADME SISTEM MESTO DELOVANJA OSTALA TKIVA
Prikaži večPowerPointova predstavitev
Slovensko združenje paliativne in hospic oskrbe, NA STIČIŠČU: PALIATIVNA OSKRBA IN ONKOLOGIJA 9.10.2018, Onkološki inštitut Ljubljana Vloga Internistične prve pomoči pri oskrbi bolnikov z rakom v paliativni
Prikaži več21st century? RE-THINK DEVELOPMENT
Redni letni strokovni posvet, Rogaška Slatina, 13. november 2015 SKUPINE OTROK, KI SO POSEBEJ OGROŽENE ZA RESEN POTEK RESPIRATORNIH OBOLENJ Kornhauser Cerar Lilijana, KO za perinatologijo, UKC Ljubljana
Prikaži večPowerPoint Presentation
Predstavitev smernic - osteoporoza mag. Suzana Kert, dr. med., spec. spl. med. Zdravstveni dom Maribor Katedra za DM MF Maribor 28. modularna skupina 01.03.2013 1 Viri 1. http://www.endodiab.si/ priporocila/osteoporoza/
Prikaži večCepljenje proti okužbam s HPV (predavanje za starše)
Cepljenje proti okužbam s humanimi papilomavirusi (HPV) predstavitev za starše Cepljenje in cepiva S cepljenjem izzovemo imunost tako, da s cepivom v telo vnesemo oslabljene ali uničene bakterije, viruse
Prikaži večPARTICULARS TO APPEAR ON <THE OUTER PACKAGING> <AND> <THE IMMEDIATE PACKAGING>
Navodilo za uporabo Seldiar 2 mg trde kapsule loperamidijev klorid Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! - Navodilo shranite. Morda ga boste želeli
Prikaži veča Navodilo za uporabo LEKADOL 1000 mg tablete paracetamolum Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pom
Navodilo za uporabo LEKADOL 1000 mg tablete paracetamolum Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Navodilo shranite. Morda ga boste želeli ponovno
Prikaži večTysabri, INN: natalizumab
25/04/2016 EMA/266665/2016 EMA potrjuje priporočila za zmanjševanje tveganja za možgansko okužbo PML pri Pri bolnikih s povečanim tveganjem je treba razmisliti o pogostejšem magnetnoresonačnem slikanju.
Prikaži večDiapozitiv 1
TARČNO ZDRAVLJENJE KLL IN NHL NATAŠA FIKFAK SB NOVA GORICA MARIBOR, OKTOBER 2015 IDELALIZIB SMERNICE ZDRAVLJENJA R/R KLL IN R INDOLENTNEGA NHL SMERNICE ESMO 2015 PRIPOROČILA NCCN 2015 ŠTUDIJA 101-09
Prikaži večPOVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA
POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA 1. IME ZDRAVILA DICYNONE 125 mg/ml raztopina za injiciranje 2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA Dva ml raztopine za injiciranje (ena ampula) vsebuje 250 mg etamsilata.
Prikaži večASPIRIN*
Navodilo za uporabo Aspirin plus C 400 mg/240 mg šumeče tablete acetilsalicilna kislina/askorbinska kislina Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke!
Prikaži večBOLEZNI KOSTI
BOLEZNI KOSTI Glavni vzroki za osteoporozo so: družinska nagnjenost k osteoporozi, pomanjkanje kalcija v prehrani, pomanjkanje gibanja, kajenje, pretirano pitje alkohola in zgodnja menopavza. Zdravljenje:
Prikaži večPowerPointova predstavitev
MOŽNOSTI ZDRAVLJEN DIETA PRI LEDVIČNI BOLEZNI Razumeti ledvično bolezen, njen potek in vedeti za možnosti zdravljenja KAJ DELAJO LEDVICE čistijo kri in odstranjujejo odvečno vodo iz telesa odstranjujejo
Prikaži večNAVODILO ZA UPORABO
Navodilo za uporabo LEKADOL PLUS C 500 mg/300 mg zrnca za peroralno raztopino za pripravo toplega napitka pri gripi in prehladu PARACETAMOLUM/ACIDUM ASCORBICUM Pred začetkom uporabe zdravila natančno preberite
Prikaži večNational mozobil expirirence
Zdravljenje z azacitidinom - naše izkušnje Matjaž Sever, dr. med. KO za hematologijo Univerzitetni klinični center Ljubljana Uvod Mielodisplastični sindromi so heterogena skupina klonskih bolezni. Značilna
Prikaži večDISTRIBUCIJA
PORAZDELITEV (DISTRIBUCIJA) ZDRAVILNIH UČINKOVIN V ORGANIZMU Univerza v Ljubljani Fakulteta za farmacijo dr. Igor Locatelli doc. dr. Mojca Kerec Kos Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani (L)ADME
Prikaži večMalabsorpcija pri odraslih s cistično fibrozo – izziv za prehransko podporo
Celostna obravnava bolnikov s cistično fibrozo s tranzicijo izzivi po prehodu v odraslo dobo v Sloveniji Barbara Salobir, Izidor Kos 1 Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo Interna klinika, UKC
Prikaži večSistem za merjenje glukoze v krvi Predstavljamo vam pametni merilnik CONTOUR NEXT ONE, s katerim vstopamo v novo dobo vodenja sladkorne bolezni. Meril
Sistem za merjenje glukoze v krvi Predstavljamo vam pametni merilnik CONTOUR NEXT ONE, s katerim vstopamo v novo dobo vodenja sladkorne bolezni. Merilnik omogoča izredno točne meritve glukoze v krvi. Edinstvena
Prikaži večLekadol 500 mg tablete
Navodilo za uporabo LEKADOL 500 mg tablete PARACETAMOLUM proti bolečinam in zvišani telesni temperaturi Pred začetkom uporabe natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Pri jemanju
Prikaži večNAVODILO ZA UPORABO
NAVODILO ZA UPORABO Plivit C 500 mg tablete acidum ascorbicum Pred uporabo natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Zdravilo je na voljo brez recepta. Kljub temu ga morate uporabljati
Prikaži večAKCIJSKI NAČRT VILJEM JULIJAN za izboljšanje stanja na področju redkih bolezni v Sloveniji Ob priložnosti svetovnega dneva redkih bolezni 28. februarj
AKCIJSKI NAČRT VILJEM JULIJAN za izboljšanje stanja na področju redkih bolezni v Sloveniji Ob priložnosti svetovnega dneva redkih bolezni 28. februarja 2019 v Skladu Viljem Julijan podajamo pobudo za izboljšanje
Prikaži večNAVODILO ZA UPORABO
NAVODILO ZA UPORABO DICYNONE 125 mg/ml raztopina za injiciranje etamsilat Pred začetkom uporabe natančno preberite navodilo! - Navodilo shranite. Morda ga boste želeli ponovno prebrati. - Če imate dodatna
Prikaži večPowerPointova predstavitev
Bolnica s hipogamaglobulinemijo prikaz primera Pomladanski strokovni sestanek Združenja hematologov Slovenije Podčetrtek, 4. in 5. aprila 2014 Irena Umek Bricman Navadna spremenljiva imunska pomanjkljivost
Prikaži večNo Slide Title
Interakcije zdravil Marija Bogataj Interakcije zdravil: farmacevtske: fizikalna ali kemijska inkompatibilnost običajno napovedljive skoraj vedno se jim je mogočeizogniti parenteralne oblike, peroralne:
Prikaži več(Microsoft Word - KLINI\310NA POT ZA ODSTRANITEV OSTEOSINTETSKEGA MATERIALA.doc)
Javni zdravstveni zavod SPLOŠNA BOLNIŠNICA BREŽICE Černelčeva cesta 15 8250 BREŽICE KLINIČNA POT ZA ODSTRANITEV OSTEOSINTETSKEGA MATERIALA ( OSM ) Prostor za nalepko SPREJEMNI ZDRAVNIK DATUM OPERACIJE
Prikaži večPripravil: Rade Pribaković Brinovec Ljubljana, MKB-10 AM, ver.6, POGLAVJE 4. ENDOKRINE, PREHRANSKE (NUTRICIJSKE) IN PRESNOVNE (METABOLIČNE)
Pripravil: Rade Pribaković Brinovec Ljubljana, 10.12.2012 MKB-10 AM, ver.6, POGLAVJE 4. ENDOKRINE, PREHRANSKE (NUTRICIJSKE) IN PRESNOVNE (METABOLIČNE) BOLEZNI (E00 E89) To poglavje vsebuje naslednje sklope:
Prikaži večRAS-acting agents
Priloga IV Znanstveni zaključki, podlaga za spremembo pogojev dovoljenj za promet z zdravilom ter podrobna obrazložitev znanstvenih razlogov za odstopanja od priporočila odbora PRAC 1 Znanstveni zaključki
Prikaži več8c ChID ChID Navodilo za uporabo Flonidan S 10 mg tablete loratadin pri alergijskih boleznih Pred začetkom jemanja zdravila natančno p
Navodilo za uporabo Flonidan S 10 mg tablete loratadin pri alergijskih boleznih Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Pri jemanju tega zdravila
Prikaži večPovratne informacije pri 74 bolnikih
Primarij Tatjana Erjavec, dr.med., specialistka interne medicine Telesna vadba po možganski kapi v bivalnem okolju V projekt smo vključili vse v letu 2006 obstoječe klube v Sloveniji. Odzvalo se jih je
Prikaži večNAVODILO ZA UPORABO
Navodilo za uporabo LEKADOL 500 mg filmsko obložene tablete PARACETAMOLUM proti bolečinam in zvišani telesni temperaturi Pred začetkom uporabe natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke!
Prikaži večUPUTA
Navodilo za uporabo PORTALAK 667 mg/ml sirup Lactulosum liquidum Pred začetkom uporabe zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Pri uporabi tega zdravila natančno upoštevajte
Prikaži večPred uporabo natančno preberite to navodilo
Navodilo za uporabo Elmogan 450 mg filmsko obložene tablete gemfibrozil Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Navodilo shranite. Morda ga boste
Prikaži večZdravljenje raka debelega črevesa in danke Pomen napovednih bioloških označevalcev RAS slovenija
Zdravljenje raka debelega črevesa in danke Pomen napovednih bioloških označevalcev RAS slovenija Izdalo: Združenje Europacolon Slovenija Strokovni pregled vsebine: doc. dr. Janja Ocvirk dr. med. Pozdravljeni,
Prikaži večSomatropin Art Annexes I-II-III-IV-SL
Priloga II Znanstveni zaključki in podlaga za dopolnilo povzetkov glavnih značilnosti zdravila in navodil za uporabo, ki jih je predstavila Evropska agencija za zdravila 75 Znanstveni zaključki Splošni
Prikaži večRE_QO
Evropski parlament 2014-2019 Dokument zasedanja B8-0514/2018 5.11.2018 PREDLOG RESOLUCIJE k vprašanju za ustni odgovor B8-0417/2018 v skladu s členom 128(5) Poslovnika o lymski boreliozi (2018/2774(RSP))
Prikaži večPRIPOROČILA ZA MEDICINSKO INDICIRANE DIETE Dokument so pripravili: Tadej Avčin, Evgen Benedik, Vojko Berce, Andreja Borinc Beden, Jernej Dolinšek, Tin
PRIPOROČILA ZA MEDICINSKO INDICIRANE DIETE Dokument so pripravili: Tadej Avčin, Evgen Benedik, Vojko Berce, Andreja Borinc Beden, Jernej Dolinšek, Tina Kamhi Trop, Anja Koren Jeverica, Nataša Marčun Varda,
Prikaži večON stran 1 strani 7 TRANSFUZIJA 1. TRANSFUZIJA Transfuzija pravih komponent krvi za pravega pacienta ob pravem času v pravi količini. Je obli
stran 1 strani 7 1. Transfuzija pravih komponent krvi za pravega pacienta ob pravem času v pravi količini. Je oblika zdravljenja, ki jo predpisuje zdravnik. Je zaporedje med seboj povezanih aktivnosti,
Prikaži večIzločanje arzenovih spojin pri pacientih zdravljenih z arzenovim trioksidom
Izločanje arzenovih spojin pri pacientih zdravljenih z arzenovim trioksidom Zdenka Šlejkovec, Helena Podgo Peter Černelč in Ingrid Falnog Akutna promielocitna levkemija (APL) Večina primerov APL (98%)
Prikaži večVloga Onkološkega inštituta Ljubljana v projektu skupnega ukrepa ipaac Urška Ivanuš OBVLADOVANJE RAKA V EU KAKO NAPREJ ipaac Local
Vloga Onkološkega inštituta Ljubljana v projektu skupnega ukrepa ipaac Urška Ivanuš () OBVLADOVANJE RAKA V EU KAKO NAPREJ ipaac Local Stakeholder Meeting NIJZ, 31. maj 2019 ZARADI KATERIH BOLEZNI UMIRAMO
Prikaži večHidrasec 100 mg kapsule
NAVODILO ZA UPORABO 100 mg trde kapsule racekadotril Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Pri jemanju tega zdravila natančno upoštevajte napotke
Prikaži večOkužba s HIV v Sloveniji Podatki o prijavljenih primerih do vključno 22. novembra
Okužba s HIV v Sloveniji Podatki o prijavljenih primerih do vključno 22. novembra 2017 1 Pregled vsebine Ključni poudarki 3 Priporočila 3 1 Nove diagnoze okužb s HIV 4 2 Pozne diagnoze 6 3 Aids in smrt
Prikaži več][][#][[/
Navodilo za uporabo CAFFETIN tablete Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Pri jemanju tega zdravila natančno upoštevajte napotke v tem navodilu
Prikaži večVersion 1
Navodilo za uporabo Betaklav 500 mg/125 mg filmsko obložene tablete Betaklav 875 mg/125 mg filmsko obložene tablete amoksicilin/klavulanska kislina Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo,
Prikaži večNAVODILO ZA UPORABO Canesten3 200 mg vaginalne tablete klotrimazol Pred uporabo natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Zdravilo je na voljo brez recepta. Kljub temu ga morate
Prikaži večMicrosoft Word - ON Katalog laboratorijskih preiskav pan-nar-01
stran 1 strani 7 BIOKEMIČNE PREISKAVE S-Glukoza Serum mmol/l M,Ž: 3,6-6,1 Heksokinazna encimska metoda 2 uri isti dan S-Holesterol Serum mmol/l M,Ž: 4,0-5,2 Encimska kolorimetrična metoda (CHOD-PAP) 2
Prikaži večPARTICULARS TO APPEAR ON <THE OUTER PACKAGING> <AND> <THE IMMEDIATE PACKAGING>
1. IME ZDRAVILA Kalcijev karbonat Krka 1 g tablete 2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA Ena tableta vsebuje 1 g kalcijevega karbonata. Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1. 3. FARMACEVTSKA
Prikaži večUradni list Republike Slovenije Št. 3 / / Stran 61 Priloga :»Priloga 1 SEZNAM TEŽKIH, KRONIČNIH BOLEZNI IN STANJ 1. Kronične encefalopatij
Uradni list Republike Slovenije Št. 3 / 11. 1. 2019 / Stran 61 Priloga :»Priloga 1 SEZNAM TEŽKIH, KRONIČNIH BOLEZNI IN STANJ 1. Kronične encefalopatije (prirojene malformacije možganov, hipoksično ishemična
Prikaži večuniverzitetni klinični center ljubljana University Medical Centre Ljubljana PEDIATRIČNA KLINIKA Klinični oddelek za neonatologijo Bohoričeva L
univerzitetni klinični center ljubljana University Medical Centre Ljubljana PEDIATRIČNA KLINIKA Klinični oddelek za neonatologijo Bohoričeva 20 1000 Ljubljana, Slovenija Tel.: (01) 522 34 01 Fax.: (01)
Prikaži večPREPREČUJMO ŠIRJENJE NALEZLJIVIH BOLEZNI V VRTCU Navodila za zdravje (2018/19)
PREPREČUJMO ŠIRJENJE NALEZLJIVIH BOLEZNI V VRTCU Navodila za zdravje (2018/19) Želja nas vseh, tako staršev kot tistih, ki delamo z otroki v vrtcu je, da bi bili otroci zdravi in bi se v vrtcu dobro počutili.
Prikaži večPOVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA
POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA 1. IME ZDRAVILA PANCEF 400 mg filmsko obložene tablete 2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA Zdravilna učinkovina: Ena filmsko obložena tableta vsebuje 400 mg cefiksima,
Prikaži večCanesten 3 - navodilo za uporabo - lekarnanaklik.si
NAVODILO ZA UPORABO Canesten3 200 mg vaginalne tablete klotrimazol Pred uporabo natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Zdravilo je na voljo brez recepta. Kljub temu ga morate
Prikaži večNAVODILO ZA UPORABO
Navodilo za uporabo Amoksiklav SOLVO 875 mg/125 mg disperzibilne tablete amoksicilin/klavulanska kislina Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke!
Prikaži večASPIRIN*
NAVODILO ZA UPORABO ASPIRIN migran 500 mg šumeče tablete acetilsalicilna kislina Pred uporabo natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Zdravilo je na voljo brez recepta. Kljub
Prikaži večPOVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA
POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA 1. IME ZDRAVILA PANCEF 100 mg /5 ml prašek za peroralno suspenzijo 2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA Zdravilna učinkovina: 5 ml peroralne suspenzije (ena merilna
Prikaži večPowerPointova predstavitev
Antibiotična kirurška profilaksa Prof. dr. Bojana Beović, dr. med. Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence
Prikaži večPARTICULARS TO APPEAR ON <THE OUTER PACKAGING> <AND> <THE IMMEDIATE PACKAGING>
Navodilo za uporabo Coryol 3,125 mg tablete Coryol 6,25 mg tablete Coryol 12,5 mg tablete Coryol 25 mg tablete karvedilol Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas
Prikaži večrešuje življenja dr žavni progr a m pre se janja in zgodnjeg a odkrivanja predr ak avih sprememb in r ak a na debelem čre ve su in danki Čas je, da po
rešuje življenja dr žavni progr a m pre se janja in zgodnjeg a odkrivanja predr ak avih sprememb in r ak a na debelem čre ve su in danki Čas je, da pomislite nase. 1 Rak debelega črevesa in danke prikriti
Prikaži večPREDLOG PROGRAMA
Navodila za izvajanje Programa cepljenja in zaščite z zdravili za leto 2014 KAZALO 1 CEPLJENJE IN ZAŠČITA S SPECIFIČNIMI IMUNOGLOBULINI ZA PREDŠOLSKE OTROKE... 5 tetanusu... 5 1.1 CEPLJENJE... 5 1.1.1
Prikaži večDiapozitiv 1
ZAHTEVE TENIŠKE IGRE V tej predstavitvi bomo... Analizirali teniško igro z vidika fizioloških procesov Predstavili energijske procese, ki potekajo pri športni aktivnosti Kako nam poznavanje energijskih
Prikaži večUVOD
DEFINICIJE PRIJAVLJIVIH NALEZLJIVIH BOLEZNI ZA NAMENE EPIDEMIOLOŠKEGA SPREMLJANJA 1 DEFINICIJE PRIJAVLJIVIH NALEZLJIVIH BOLEZNI ZA NAMENE EPIDEMIOLOŠKEGA SPREMLJANJA Maja Sočan, Maja Šubelj, Eva Grilc,
Prikaži večAngiotensin-II- receptor antagonists (sartans) containing a tetrazole group EMEA/H/A-31/1471
Priloga IV Znanstveni zaključki 1 Znanstveni zaključki Zdravila, ki vsebujejo sartan, so pomembna možnost za zdravljenje resnih in morebitno resnih stanj, kot so hipertenzija in določene bolezni srca ali
Prikaži večNa podlagi tretjega odstavka 64. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05 uradno prečiščeno besedilo, 15/08 ZPacP, 23/08, 58/0
Na podlagi tretjega odstavka 64. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05 uradno prečiščeno besedilo, 15/08 ZPacP, 23/08, 58/08 ZZdrS-E in 77/08 ZDZdr) ter drugega odstavka 4. člena
Prikaži večPIL
Navodilo za uporabo Aspirin direkt 500 mg žvečljive tablete acetilsalicilna kislina Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Pri jemanju tega zdravila
Prikaži večPARTICULARS TO APPEAR ON <THE OUTER PACKAGING> <AND> <THE IMMEDIATE PACKAGING>
NAVODILO ZA UPORABO Kventiax 25 mg filmsko obložene tablete Kventiax 100 mg filmsko obložene tablete Kventiax 150 mg filmsko obložene tablete Kventiax 200 mg filmsko obložene tablete Kventiax 300 mg filmsko
Prikaži večGARJE V USTANOVI
IZBRUH GARIJ V USTANOVI (domovi za ostarele, bolnišnice) Dokument je v elektronski obliki objavljen na spletni strani www.nijz.si Ljubljana, november 2017 1/11 November 2017 UVOD Zgodnja zaznava, zdravljenje
Prikaži večVersion 1
Navodilo za uporabo Gliclada 90 mg tablete s prirejenim sproščanjem gliklazid Pred začetkom jemanja zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! - Navodilo shranite. Morda
Prikaži več(Microsoft Word - Dr\236avno tekmovanje iz znanja o sladkorni bolezni za SREDNJ\205)
Državno tekmovanje iz znanja o sladkorni bolezni za SREDNJO ŠOLO 22.11.2008 možne toke Osvojene toke 1) Medicinski izraz za»prenizek sladkor v krvi«je: a) diabetes insipidus; 1 b) diabetes melius; c) hiperglikemija;
Prikaži večSpecifikacija obračuna - GoSoft
Poročilo o izvedeni nalogi Komunala Cerknica, d.o.o. - spremljanje zdravstvene ustreznosti pitne vode Evidenčna oznaka: 2132-1920157-1944862 08.10.21207 Naročnik: JAVNO PODJETJE KOMUNALA CERKNICA D.O.O.
Prikaži večZlozenka A6 Promocija zdravja na delovnem mestu.indd
PROMOCIJA ZDRAVJA NA DELOVNEM MESTU V Zdravstvenem domu Ljubljana izvajamo program Promocija zdravja na delovnem mestu, ki je namenjen ozaveščanju delavcev in delodajalcev o zdravem življenjskem slogu
Prikaži večPredpisovanje antibiotikov pri bolnikih z motenim delovanjem ledvic in različnih nadomestnih metodah
Predpisovanje antibiotikov pri bolnikih z motenim delovanjem ledvic in različnih nadomestnih metodah Kristina Nadrah Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja Univerzitetni klinični center Ljubljana
Prikaži večSuspenzija PANADOL* BABY AND INFANT (paracetamol)
NAVODILO ZA UPORABO CALPOL 120 mg/5 ml peroralna suspenzija paracetamol Pred začetkom uporabe zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke! Pri uporabi tega zdravila natančno
Prikaži večPARTICULARS TO APPEAR ON <THE OUTER PACKAGING> <AND> <THE IMMEDIATE PACKAGING>
1. IME ZDRAVILA Daleron za otroke 120 mg/5 ml peroralna suspenzija 2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA 5 ml peroralne suspenzije (1 brizga za peroralno dajanje) vsebuje 120 mg paracetamola. 1 ml peroralne
Prikaži večLayout 1
ANEMIJA: PREPOZNAVANJE BOLEZNI IN DEJAVNIKI TVEGANJA ANAEMIA: DISEASE EVALUATION AND RISK FACTORS AVTOR / AUTHOR: izr. prof. dr. Irena Preložnik Zupan, dr. med. Klinični oddelek za hematologijo, Interna
Prikaži večPARTICULARS TO APPEAR ON <THE OUTER PACKAGING> <AND> <THE IMMEDIATE PACKAGING>
NAVODILO ZA UPORABO Holetar 20 mg tablete Holetar 40 mg tablete lovastatin Pred začetkom jemanja natančno preberite navodilo! - Navodilo shranite. Morda ga boste ţeleli ponovno prebrati. - Če imate dodatna
Prikaži večVargatef_knjizica in dnevnik 44 strani.indd
MOJ PRIROČNIK IN DNEVNIK ZA ZDRAVLJENJE Z NINTEDANIBOM Kazalo Uvod...3 Kaj zdravniki upoštevajo, ko se odločajo o obliki zdravljenja?...4 Kaj na povem zdravniku, preden začnem jemati zdravilo nintedanib...6
Prikaži večLayout 1
OBRAVNAVA ANEMIJ V NEFROLOGIJI MANAGEMENT OF ANAEMIA IN NEPHROLOGY AVTOR / AUTHOR: Sara Kenda, mag. farm., spec. klin. farm. Splošna bolnišnica»dr. Franca Derganca«Nova Gorica, Ulica padlih borcev 13a,
Prikaži večZSL Transfuzijska dejavnost
21. TRANSFUZIJSKA DEJAVNOST / BLOOD TRANSFUSION SERVICES 21-0 Uvod Introduction 21-1 Zdravniki, zaposleni v transfuzijski dejavnosti, 2012 Physicians in the blood transfusion services, 2012 21-2 Drugi
Prikaži večUNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA FARMACIJO LIDIJA PUŠNIK MAGISTRSKA NALOGA MAGISTRSKI ŠTUDIJ LABORATORIJSKE BIOMEDICINE Ljubljana, 2016 I
UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA FARMACIJO LIDIJA PUŠNIK MAGISTRSKA NALOGA MAGISTRSKI ŠTUDIJ LABORATORIJSKE BIOMEDICINE Ljubljana, 2016 I UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA FARMACIJO LIDIJA PUŠNIK DOLOČANJE
Prikaži večNAVODILO ZA UPORABO
NAVODILO ZA UPORABO Ospamox 500 mg disperzibilne tablete Ospamox 750 mg disperzibilne tablete Ospamox 1000 mg disperzibilne tablete Amoksicilin Pred začetkom jemanja tega zdravila natančno preberite navodilo,
Prikaži večPARTICULARS TO APPEAR ON <THE OUTER PACKAGING> <AND> <THE IMMEDIATE PACKAGING>
Navodilo za uporabo 1,5 mg/5 mg v 1 ml oralno pršilo, raztopina benzidaminijev klorid/cetilpiridinijev klorid Pred začetkom uporabe zdravila natančno preberite navodilo, ker vsebuje za vas pomembne podatke!
Prikaži več