ZADOVOLJSTVO UPORABNIKOV IN KAKOVOST STORITEV V CENTRU ZA PREPREČEVANJE IN ZDRAVLJENJE ODVISNIH OD PREPOVEDANIH DROG CELJE

Transkripcija

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA LOGISTIKO Branko Gabrovec ZADOVOLJSTVO UPORABNIKOV IN KAKOVOST STORITEV V CENTRU ZA PREPREČEVANJE IN ZDRAVLJENJE ODVISNIH OD PREPOVEDANIH DROG CELJE Magistrsko delo Celje, junij 2011

2 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA LOGISTIKO Branko Gabrovec ZADOVOLJSTVO UPORABNIKOV IN KAKOVOST STORITEV V CENTRU ZA PREPREČEVANJE IN ZDRAVLJENJE ODVISNIH OD PREPOVEDANIH DROG CELJE Magistrsko delo Mentor: izr. prof. dr. Branko Lobnikar Celje, junij 2011

3 IZJAVA O AVTORSTVU magistrskega dela Spodaj podpisani Branko Gabrovec, študent magistrskega študija, z vpisno številko , sem avtor magistrskega dela: ZADOVOLJSTVO UPORABNIKOV IN KAKOVOST STORITEV V CENTRU ZA ZDRAVLJENJE IN PREPREČEVANJE ODVISNOSTI OD PREPOVEDANIH DROG. S svojim podpisom zagotavljam, da: je predloţeno delo rezultat izključno mojega lastnega raziskovalnega dela; sem poskrbel/a, da so dela in mnenja drugih avtorjev oz. avtoric, ki jih uporabljam v diplomskem delu, navedena oz. citirana v skladu z navodili Fakultete za logistiko Univerze v Mariboru; sem poskrbel/a, da so vsa dela in mnenja drugih avtorjev oz. avtoric navedena v seznamu virov, ki je sestavni del diplomskega dela in je zapisan v skladu z navodili Fakultete za logistiko Univerze v Mariboru; sem pridobil/a vsa dovoljenja za uporabo avtorskih del, ki so v celoti prenesena v diplomsko delo in sem to tudi jasno zapisal/a v diplomskem delu; se zavedam, da je plagiatorstvo predstavljanje tujih del, bodisi v obliki citata bodisi v obliki skoraj dobesednega parafraziranja bodisi v grafični obliki, s katerim so tuje misli oz. ideje predstavljene kot moje lastne kaznivo po zakonu (Zakon o avtorskih in sorodnih pravicah, Uradni list RS št. 21/95), prekršek pa podleţe tudi ukrepom Fakultete za logistiko Univerze v Mariboru v skladu z njenimi pravili; se zavedam posledic, ki jih dokazano plagiatorstvo lahko predstavlja za predloţeno delo in za moj status na Fakulteti za logistiko Univerze v Mariboru; je diplomsko delo jezikovno korektno in da je delo lektorirala Bojana Samarin, univ. dipl. slov. V Celju, dne Podpis avtorja:

4 ZAHVALA Za pomoč in spodbudo se zahvaljujem mentorju izr. prof. dr. Branku Lobnikarju, sodelavcem CPZOPD Celje in Uršuli ter Matevţu za čas, ki sem ga namenil študiju in ne njima.

5 Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v centru za preprečevanje in zdravljenje odvisnih od prepovedanih drog Zadovoljstvo in kakovost v zdravstvu počasi dohiteva sistemsko upravljanje zadovoljstva in kakovosti, kot ga najdemo v drugih, predvsem gospodarskih panogah. Dodana vrednost zadovoljstva in kakovosti v zdravstvu pa je velika. V magistrskem delu predstavljamo zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje. Problematika drog in zdravljenje odvisnosti je še vedno stigmatizirana, obrobna in pogosto spolitizirana tema. Kljub temu je odvisnost od prepovedanih drog široko druţbeno razširjena, programi za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti pa predstavljajo pomemben dejavnik zmanjševanja škode in zdravljenja. Začetki sistematičnega zdravljenja odvisnosti segajo v leto 1995, 18 nastalih centrov za zdravljenje odvisnosti, ki organizacijsko delujejo v okviru zdravstvenih domov, pa se zadovoljstva uporabnikov in kakovosti loteva dokaj nesistematično, posamezno in zgolj v okviru razpoloţljivih, to je pomanjkljivih oziroma nezadostnih znanj. Cilj programa zdravljenja je zmanjševanje škode in vzpostavljanje abstinence uporabnikov programa. Menedţment kakovosti in visoko zadovoljstvo uporabnikov bo v programe privabilo več odvisnih od prepovedanih drog, kar bo posledično vplivalo na večjo zmanjševanje škode in večjo abstinenco odvisnih. Ključne besede: zdravstvo, logistika v zdravstvu, kakovost, zadovoljstvo uporabnikov, odvisnost. Satisfaction of users and quality of services in the Centre for prevention and treatment of drug addicts Satisfaction and quality in health services slowly catches up systemic management of satisfaction and quality which can be found in other fields, especially economic industries. Though the added value of satisfaction and quality in health services is enormous. In this masters thesis we introduce satisfaction of drug addicts and quality of services in the CPZOPD in Celje. The problem of drug abuse and treatment of drug addicts is still stigmatized, marginal and often a politicized topic. However, drug addiction is widely spread in our society and the programmes for its prevention and treatment represent an important element in reducing the damage and treatment. The beginnings of systematical treatment of drug addiction extend to the year 1995, though the eighteen Centres for prevention and treatment of drug addicts which operate within Health centres engage themselves with the satisfaction of users and the quality of services quite unsystematically, individually and only within disposable, i.e. deficient or insufficient knowledge. The goal of the treatment programme is to reduce the damage and establish abstinence of its users. The management of quality and high satisfaction of the users will attract more drug addicts into the programme which will consequently affect reducing the damage and enlarge the abstinence of drug addicts. Key words: health services, logistics in health services, quality, satisfaction of users, addiction.

6 KAZALO UVOD STORITVE DEFINICIJA STORITVE LASTNOSTI STORITEV IZVAJANJE STORITEV SERVUCTION model KAKOVOST STORITEV OPREDELITEV KAKOVOSTI STORITEV TQM MENEDŢMENT CELOVITE KAKOVOSTI ISO STANDARDI DRUŢINE ISO 9000: MERJENJE KAKOVOSTI STORITEV MODELI KAKOVOSTI STORITEV Model vrzeli Model SERVQUAL KAKOVOST V ZDRAVSTVU ZADOVOLJSTVO UPORABNIKOV PRIČAKOVANJA UPORABNIKOV VRSTE PRIČAKOVANJ OPREDELITEV ZADOVOLJSTVA UPORABNIKOV KAKOVOST STORITEV IN ZADOVOLJSTVO MERJENJE ZADOVOLJSTVA UPORABNIKOV Metode za merjenje zadovoljstva uporabnikov DROGE DOVOLJENE DROGE Kofein Tobak Alkohol Opajala in hlapne snovi Zdravila NEDOVOLJENE DROGE Kanabis (hašiš, marihuana) Opioidi Kokain Amfetamini (poţivila, speed) Halucinogene droge ODVISNOST OD NEDOVOLJENIH DROG KOT BOLEZEN Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje v

7 4.4 RAZVOJ ODVISNOSTI SINDROM ODVISNOSTI ZDRAVLJENE ODVISNOSTI S SUBSTITUCIJSKO TERAPIJO ZDRAVLJENJE OD PREPOVEDANIH DROG V SLOVENIJI CENTER ZA PREPREČEVANJE IN ZDRAVLJENJE ODVISNOSTI OD PREPOVEDANIH DROG CELJE Predstavitev CPZOPD Celje Testiranje na prepovedane droge Način urinskega testiranja Postopek oddaje urina in opravljanja hitrih testov Zagotavljanje kakovosti v CPZOPD Celje OPIS UPORABLJENE METODE, INSTRUMENTARIJA IN VZORCA POSTOPEK RAZISKAVE OPREDELITEV PROBLEMA DOLOČITEV CILJEV RAZISKAVE IZBIRA METODE ZBIRANJA PODATKOV HIPOTEZA MAGISTRSKEGA DELA SESTAVA VPRAŠALNIKA IN IZVEDBA ANKETE REZULTATI RAZISKAVE PREDSTAVITEV IN INTERPRETACIJA REZULTATOV PREDLOG IZBOLJŠAV ZAKLJUČEK LITERATURA IN VIRI Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje vi

8 KAZALO SLIK SLIKA 1: MODEL VRZELI SLIKA 2: PRIKAZ KONOPLJE IN NJENE UPORABNOSTI SLIKA 3: PRIKAZ OPIJATOV IN UPORABNOSTI OPIJATOV SLIKA 4: PRIKAZ RASTLINSKE KOKE IN NJENE UPORABNOSTI SLIKA 5: ŠTEVILO BOLNIKOV V MREŢI CZOPD OD LETA 1999 DO SLIKA 6: SUBSTITUCIJSKA ZDRAVILA SLIKA 7: SUBSTITUCIJSKA TERAPIJA V CPZOPD CELJE SLIKA 8: PRIMERJAVA POVEČANJA ŠTEVILA BONITET MED LETI 2009 IN SLIKA 9: PRIMER POSAMEZNIH IN PANELNIH HITRIH TESTOV SLIKA 10: PRIMERJAVA ŠTEVILA URINSKIH TESTIRANJ MED LETI 2009 IN SLIKA 11: PRIKAZ STAROSTI ANKETIRANCEV PO LETIH SLIKA 12: SPOL ANKETIRANCEV SLIKA 13: DOKONČANA IZOBRAZBA ANKETIRANCEV SLIKA 14: DOKONČANA IZOBRAZBA NIZKOPRAŢNIH UPORABNIKOV SLIKA 15: ZAKONSKI STAN ANKETIRANCEV SLIKA 16: ZAKONSKI STAN NIZKOPRAŢNIH UPORABNIKOV SLIKA 17: ZAPOSLITEV ANKETIRANCEV SLIKA 18: ZAPOSLITEV NIZKOPRAŢNIH UPORABNIKOV SLIKA 19: BONITETA ANKETIRANCEV SLIKA 20: STAROST OB PRVEM STIKU S SPREPOVEDANO DROGO SLIKA 21: PRVA PREPOVEDANA DROGA SLIKA 22: KASNEJŠA ZLORABA SUBSTANC SLIKA 23: UREJENOST SOCIALNIH IN DRUŢINSKIH RAZMER SLIKA 24: DEJAVNIKI NEABSTINENCE SLIKA 25: KATERA SUBSTITUCIJSKA TERAPIJA JE NAJBOLJŠA SLIKA 26: ČAKALNA DOBA ZA VKLJUČITEV V PROGRAM SLIKA 27: ŢELENA TERAPIJA OB VKLJUČITVI SLIKA 28: KAJ BI SPREMENILI PRI URINSKEM TESTIRANJU SLIKA 29: POZITIVNI, ČE SE NE TESTIRAJO SLIKA 30: ČE JE URINSKI TEST POZITIVEN, STE ZAUŢILI DROGO SLIKA 31: ČE JE URINSKI TEST POZITIVEN, STE ZAUŢILI DROGO(NIZKOPRAŢNI UPORABNIKI) SLIKA 32: ALI UŢIVANJE DROG VPLIVA NA SLIKA 33: ALI JEMANJE SUBSTITUCIJSKE TERAPIJE VPLIVA NA SLIKA 34: ZADOVOLJSTVO IN POMEMBNOST DEJAVNIKOV Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje vii

9 KAZALO TABEL TABELA 1: KAKOVOST V PRETEKLOSTI IN DANES TABELA 2: VRSTA SUBSTITUCIJSKE TERAPIJE IN ŠTEVILO UPORABNIKOV V CPZOPD TABELA 3: VRSTE BONITETNEGA DELJENJA TERAPIJE TABELA 4: VRSTE BONITETNEGA DELJENJA TERAPIJE (METADON, BUPRENORFIN) IN POTREBEN ČAS TABELA 5: ŠTEVILO POSAMEZNIH BONITET V CPZOPD ( ) TABELA 6: ŠTEVILO POSAMEZNIH BONITET V CPZOPD ( ) TABELA 7: VRSTA SUBSTANC IN NJIHOV OBSTOJNOST V TELESU TABELA 8: ŠTEVILO URINSKIH TESTIRANJ PO MESECIH V LETU TABELA 9: ŠTEVILO URINSKIH TESTIRANJ PO MESECIH V LETU Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje viii

10 KRATICE CPZOPD Center za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog HCV Hepatitis C HIV Humani imunodeficientni virus ISO International standardisation organisation TQM Total quality management WHO World health organisation THC Tetrahidrokanabinol LSD Díetílamíd lizergične kislíne LAS Lokalna akcijska skupina MOP Opijati COC Kokain BZO Benzodiazepin MET Metamfetamin BUP Buprenorfin MTD Metadon EFQM European Foundation for Quality Management Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje ix

11 UVOD Odvisnost od prepovedanih drog je pereč problem vsake druţbe. Z njim se soočamo tudi v Sloveniji. Z zdravljenjem odvisnosti od prepovedanih drog se v Sloveniji ukvarja mreţa centrov za zdravljenje odvisnosti, detoksikacijski center Psihiatrične klinike v Ljubljani in mnoge nevladne organizacije. V mreţi centrov deluje tudi Center za zdravljenje in preprečevanje odvisnosti od prepovedanih drog Celje. Magistrsko delo je namenjeno ugotavljanju zadovoljstva uporabnikov in kakovosti storitev omenjenega Centra. CPZOPD Celje sodi med večje tovrstne centre, katerih naloga je vzpostavitev abstinence uporabnikov brez substitucijske terapije ali z njo, svetovanje in vodenje uporabnikov, testiranje na prepovedane droge ipd. Magistrsko delo deloma nadaljuje temo diplomske naloge Logistični procesi v zdravstvu. Naloga predstavlja storitve in kakovost storitev, droge in zdravljenje odvisnosti ter Center za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog Celje. Z raziskavo zadovoljstva uporabnikov smo z analizo pridobljenih podatkov dobili oceno trenutnega stanja in predloge izboljšav. Kljub večletni tradiciji centrov in splošni druţbeni osveščenosti se v javnosti še vedno pojavljajo različne informacije o programih zdravljenja, mnoge od njih so negativno in stigmatizacijsko usmerjene proti programom in uporabnikom nedovoljenih drog. Programi Centrov za zdravljenje odvisnosti pa niso namenjeni le doseganju popolne abstinence posameznikov od prepovedanih drog, temveč v mnogih primer v cilju zmanjševanja škode. Tudi uporabnik, ki ne uspe abstinirati in ob substitucijski terapiji recidivira, zaradi substitucije zauţije manj prepovedanih drog, kar posledično vpliva na manj stroškov druţbe zaradi kriminalitete, manj je prenosa HCV, HIV ipd. Prav tako velja, da je potrebno osebo odvisno od prepovedanih drog zadrţati v programu, saj le če je v programu, jo lahko zdravimo, drugače ne. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 1

12 Delovanje CPZOPD Celje je v veliki meri usmerjeno k čim večji motivaciji uporabnikov k popolni abstinenci od prepovedanih drog. Center si v veliki meri prizadeva najti usmeritve, načine delovanja, ki bo uporabnike stimuliral k abstinenci, hkrati pa ne bo podlegal manipulacijam in izkoriščanju uporabnikov. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 2

13 1 STORITVE Pojem storitve je pomensko vezan na dejanja, akcije, obnašanje. Osnovna značilnost storitev je ta, da so storitve aktivnosti oziroma procesi (Snoj, 1998, str. 32). Mnogi avtorji pri opredeljevanju storitev izhajajo iz zornega kota ponudnika, ne pa porabnika storitev. Pri tem si pomagajo z naštevanjem storitev, primerjanjem storitev s fizičnimi izdelki ali z opisovanjem značilnosti storitev. Razlikovanje med izdelki in storitvami ni vedno jasno. Teţko je opredeliti čisti izdelek ali čisto storitev. Ponavadi sta storitev in izdelek v različnih razmerjih povezana in skupaj tvorita celoto. Izdelke lahko označimo kot predmete, naprave ali stvari. Storitev definiramo kot dejanje, aktivnost ali izvedbo (Bateson & Hoffman, 1997, str. 5). Kotler (1998, str. 464) definira storitev kot dejanje ali delovanje, ki ga ena stran lahko ponudi drugi, je po svoji naravi neotipljivo in ne pomeni imeti karkoli v lasti. Proizvodnja storitve je lahko ali pa tudi ne vezana na fizični izdelek. Podobno Potočnik (2000, str. 18) opredeljuje storitev kot posebno dejanje ali delovanje, ki ga izvajalec storitve ponudi porabniku. Storitve niso obrobne dejavnosti, temveč sestavni del druţbe. So ključnega pomena za delovanje in zdravje gospodarstva in leţijo v srcu le-tega. Storitveni sektor ne le lajša, ampak tudi omogoča proizvodnjo izdelkov v proizvodnih sektorjih. Storitve so ključnega pomena za današnje spremembe v smeri svetovnega gospodarstva (Fitzsimmons & Fitzsimmons, 2004, str. 3). Iz takšnega vidika lahko gledamo tudi na storitve v zdravstvu. Storitev je proces, sestavljen iz vrste bolj ali manj neotipljivih aktivnosti. Te aktivnosti običajno potekajo v interakciji med porabnikom in zaposlenimi in/ali fizičnimi sredstvi ali izdelki in/ali sistemi ponudnika storitve, ki so zagotovljeni kot rešitve za probleme porabnikov (Grönroos, 2000, str. 46). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 3

14 1.1 Definicija storitve Izraz storitev izhaja iz latinskega izraza»servio«. V Slovarju slovenskega knjiţnega jezika ima dve definiciji, prva je, da je storitev naročeno delo, ki se opravi za koga navadno za plačilo, in druga, da je storitev doseţek ali delo (Pogačnik, 2008, str. 1317). Pregled literature s področja storitvenega marketinga kaţe, da obstajajo precejšnja razhajanja med avtorji o tem, kaj je storitev, oziroma katero marketinško ponudbo lahko imenujemo storitev. Glede na relativno kratko zgodovino marketinškega ukvarjanja s storitvami ni celovitega spleta kriterijev za opredeljevanje le-te. Tako se večina opredelitev storitev naslanja na njihovo opredeljevanje v odnosu do izdelkov, za katere obstajajo jasne, oprijemljive opredelitve (Snoj, 1992, str. 73). Zeithaml in Bitner (1996, str. 23) najprej podata najbolj preprosto definicijo za izraz storitev:»storitve so dejanja, postopki in predstave.«nato pa tudi bolj strokovno in splošno veljavno:»storitev vključuje vse gospodarske dejavnosti, katerih rezultat proizvodnje ni fizični proizvod ali gradnja, na splošno se uporabi v času, ko se proizvede in zagotavlja dodano vrednost, v oblikah, ki se v bistvu nanašajo na neopredmeteno skrb svojega prvega odjemalca.«kotler (2004, str. 444) definira storitev kot vsako dejanje ali delovanje, ki ga nekdo lahko ponudi drugemu, je neopredmeteno ter ne pomeni lastništva nečesa. Njena izvedba je lahko povezana s fizičnimi izdelki, ali pa tudi ne. Storitev je v CPZOPD interakcija med Centrom in uporabnikom. Storitev je časovno-pokvarljiva, neopredmetena izkušnja, opravljena za stranko, ki deluje v vlogi koproducenta (Fitzsimmons & Fitzsimmons, 2004, str. 4). 1.2 Lastnosti storitev Storitve so torej fizično in umsko neotipljive (Snoj, 1998, str. 37). Ni jih mogoče zaznati pred izvedbo storitev, včasih tudi ne med opravljeno storitvijo ali po njej. Ne moremo jih videti, tipati, občutiti, slišati ali vonjati pred nakupom, prav tako si rezultata storitve ne moremo ogledati pred nakupom, največkrat ga ne moremo niti napovedati. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 4

15 Lahko jih delimo na generične, ki so lastne vsem storitvam ter na izvedene, ki jih nimajo vse storitve in so iz generičnih izhajajoči problemi. Generične značilnosti so procesnost, neotipljivost in minljivost. Izvedene značilnosti pa so nezmoţnost transporta, neločljivost od izvajalca, sočasnost izvajanja in uporabe, neposrednost odnosa med izvajalci in uporabniki, prepletanje proizvodnje in marketinga, vključenost uporabnikov v izvajanju, variabilnost in druge (Snoj, 1992, str. 128). Storitev je neotipljiva, čeprav ima lahko otipljive elemente. Rezultat storitev je lahko otipljiv in ga lahko opazujemo ali merimo to je lahko npr. sprememba vedenja porabnika zaradi izvedene storitve (Dickens, 1994, str. 18). Storitve zaradi neotipljivosti vrednotimo drugače kot izdelke. Osebni stik s storitvenim osebjem, občutki porabnika ter vzdušje so neoprijemljive sestavine storitev (Potočnik, 2000, str. 20). Ceno storitev je teţe določiti kot ceno izdelka, saj izhaja iz vrednotenja dela. Tveganje pri nakupu storitev je zaradi neotipljivosti in spremenljivosti večje kot pri nakupu izdelkov. Mnoge organizacije poskušajo tveganje zmanjšati z ustvarjanjem podobe organizacije (imidţa) in prepoznavanjem blagovne znamke. Porabniki pa poskušajo tveganje zmanjšati z iskanjem dodatnih informacij, ocenjevanjem alternativ, prilagoditvijo tveganju in zniţanjem ravni pričakovanja. Osebne vire uporabljajo kot vir informacij predvsem takrat, ko tveganje in negotovost nista dovolj zniţana v uradnih virih informacij (Bateson & Hoffman, 1999, str. 7273). Kotler (2004, str. 446) ter Bateson in Hoffman (1997, str. 24) navajajo štiri ključne značilnosti storitev, ki v veliki meri vplivajo na oblikovanje trţenjskih programov. To so neotipljivost, neločljivost, spremenljivost in minljivost. Neotipljivost Storitve so navedene kot neotipljive, ker so predstave in ne predmeti in se jih ni mogoče dotakniti ali jih obravnavati na enak način kot blago. Namesto tega so doţivete in sodbe potrošnikov o njih so ponavadi bolj subjektivne kot objektivne (Bateson & Hoffman 1997, str. 24). Ko uporabniki opisujejo storitve, uporabijo izraze, kot so izkušnje, Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 5

16 zaupanje, občutek in varnost. To je zelo abstrakten način izraţanja, kaj je storitev. Razlog za to leţi v njeni neotipljivi naravi (Grönroos, 2000, str. 48). V nasprotju s fizičnimi izdelki storitev ne moremo videti, okusiti, potipati, slišati ali zavohati, kar pomeni, da potencialna stranka pogosto ne more zaznati storitve pred njeno izvedbo (in včasih niti med njo in po njej). Nekatere storitve so popolnoma neotipljive pri teh odjemalci v večini primerov ne morejo videti, kaj se izvaja in ne morejo oceniti, kaj je bilo izvedeno (Mudie & Pirrie 2006, str. 3). Vendar nekaterih drugih storitev ni mogoče zagotoviti brez oprijemljivih elementov. Skupni pojem neotipljivih storitev je mogoče izpodbijati, saj je pogosto določena stopnja otipljivosti vpletena ali celo potrebna za proizvodnjo storitev (Kasper et al. 2006, str. 62). Po Batesonovi opredelitvi so storitve dvojno neotipljive, saj so nekaj (Snoj, 1992, str. 113): kar ni moţno otipati oziroma jasno zaznati s čutili, ker so dejanja, torej so fizično neotipljive; kar ni moţno enostavno opredeliti, formulirati in razumeti, torej so tudi razumsko neotipljive. Večina avtorjev razlaga koncept nesnovnosti zgolj z neotipljivostjo storitev. Vzrok za to je, da imamo ljudje teţnjo, da snovnost veţemo predvsem na čutilo tipa. Kajti tisto, kar je moţno otipati, je moţno tudi videti, okusiti in podobno. Storitve so v potencialnem stanju pravzaprav nesnovne, nefizične, kar pomeni, da jih ne moremo zaznati z nobenim izmed osnovnih čutil. Pri izvedbi pa se storitve osnavljajo na ta način, da jih je mogoče zaznavati vsaj z enim čutilom. To osnavljanje je moţno preko najrazličnejših medijev (posrednikov), ki omogočajo pretvorbo in prenos nesnovnosti v snovnost (Snoj, 1992, str ). Neločljivost Neločljivost se nanaša na fizično prisotnost izvajalca storitve pri izvedbi storitve, vključenost porabnika v proces izvedbe storitve in vključenost drugih porabnikov v proces izvajanja storitve ter na neločljivost proizvodnje in porabe, saj so storitve prvo prodane in nato proizvedene in porabljene istočasno (Bateson & Hoffman, 1997, str. 24, 28). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 6

17 Za proizvodnjo številnih storitev mora biti kupec fizično prisoten. Nekatere storitve se lahko izvaja v okoliščinah, ko strankina prisotnost ni obvezna (npr. čiščenje), ali pa mora biti stranka prisotna le za zagon in zaustavitev storitve. Druge storitve se zanašajo bolj na pisno komunikacijo oziroma miselno prisotnost porabnika (npr. učenje na daljavo). Ne glede na naravo in širino stikov neločljivost proizvodnje in potrošnje ostaja (Mudie & Pirrie, 2006, str. 4). Sodelovanje stranke v proizvodnji in zagotavljanju storitve pomeni, da mora ponudnik storitve biti pazljiv, kaj se proizvaja in kako se proizvaja. Slednja naloga je še posebej pomembna. Kako se kontaktno osebje obnaša v navzočnosti strank, lahko določi verjetnost ponovitve posla. Zato je pravilna izbira in usposobljenost osebja, ki ima stik s strankami, potrebna za zagotovitev kakovosti (Mudie & Pirrie, 2006, str. 4). Izvajalci storitev so še posebej ovrednoteni na podlagi njihove obleke, osebne higiene, znanja jezika, komunikacijskih sposobnosti in spretnosti v osebni interakciji. Veliko storitvenih podjetij ţe dolgo ceni vpliv, ki ga ima kontaktno osebje na splošno oceno druţbe (Bateson & Hoffman, 1997, str. 29). Spremenljivost Spremenljivost je razpoznavna lastnost storitev, ki odraţa spremembe v doslednosti iz ene storitve v drugo. Spremenljivost skoraj po definiciji pove, da je nemogoče konstantno zagotavljati najvišjo kakovost storitve. Veliko napak v storitvenih dejavnosti je enkratnih dogodkov, storitveni neuspeh ne more biti niti predviden niti popravljen pred časom. Drug izziv, ki ga predstavlja spremenljivost, je, da ne samo da se enake storitve razlikuje od podjetja do podjetja in med osebjem znotraj posameznega podjetja, ampak se tudi spreminjajo, ko imamo opravka z isto storitvijo na dnevni osnovi (Bateson & Hoffman, 1997, str. 3334). Storitev pri eni stranki ni popolnoma enaka kot ta storitev pri naslednji stranki. Če nič drugega, druţbeno razmerje v obeh primerih je različno (Grönroos, 2000, str. 49). Spremenljivost storitev ustvarja eno od večjih teţav pri upravljanju storitev, ki je, kako ohraniti enakomerno zaznano kakovost izvedene storitve (Grönroos, 2000, str. 49). Če ţeli podjetje zmanjšati spremenljivost, mora ugotoviti vzroke za to, ki so lahko posledica neprimernih lastnosti zaposlenega, ki jih je zelo teţko odkriti v fazi izbora. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 7

18 Razlog pa je lahko tudi slabo usposabljanje in nadzor, pomanjkanje komunikacije in informacij ter splošno pomanjkanje redne podpore (Mudie & Pirrie, 2006, str. 5). Odjemalcem pa povzroča spremenljivost storitev teţave zlasti v zvezi z vrednotenjem storitev, riziku pri nakupu in uporabi storitev ter razlikovanjem med posameznimi enakimi oziroma sorodnimi storitvami (Snoj, 1992, str. 128). Minljivost Ponudnik gleda na minljivost storitev predvsem z vidika, da le-teh ne more imeti na zalogi. Nezmoţnost shranjevanja storitev ustvarja zapletenost, kako uskladiti povpraševanje in ponudbo. Vodstvo v storitvenih organizacijah se sooča z nihanji v povpraševanju ali zmogljivosti. Ta nihanja lahko vplivajo na izvedbo storitev. V storitvenem sektorju je ključnega pomena upravljanje teh nihanj za povečanje učinkovitosti, za zmanjšanje stroškov oziroma za povečanje prodaje (Kasper et al., 2006, str. 60). Srečanje potreb odjemalcev je primeren cilj za storitveno organizacijo, vendar je neučinkovito določiti zmogljivosti na najvišji ravni povpraševanja, saj bo za organizacijo teţko dosledno izpolnjevati tako raven povpraševanja, kar lahko povzroči pritisk na organizacijske vire. Tako naj ne bi zmogljivost plesne dvorane nikoli temeljila na najbolj obremenjenih dneh (Kasper et al., 2006, str. 60). Mnogi ponudniki storitev si prizadevajo zmanjšati neizkoriščene zmogljivosti v mirnem času, saj neizkoriščene storitve prenehajo obstajati, so za vedno izgubljene. To velja tako za storitve, ki so ponujene v napačnem času, kot za storitve, ponujene v napačnem kraju, ali za storitve, ponujene neprimerno izbrani ciljni skupini, ali ponujene v neprimerni količini in kakovosti (Snoj, 1992, str. 119). Delo CPZOPD Celje temelji na storitvah, ki jih Center lahko ponudi svojim uporabnikom, oziroma vsem, ki si ţelijo vstopiti v program zdravljenja. Storitve so prilagojene vsem uporabnikom glede na ciljno skupino; ali so to nizko ali visoko praţni uporabniki. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 8

19 1.3 Izvajanje storitev Različni avtorji različno obravnavajo sestavine izvajanja storitev. Prikazali bomo način, ki prikazuje sestavine izvajanja storitev. Imenuje so servuction model. Prikazuje interakcijo med ponudnikom storitve in porabnikom SERVUCTION model Izvajanje storitve je določen proces, ki poteka v okviru interakcije med organizacijo in porabniki. Vsak nakup proizvoda, bodisi storitve ali blaga, pomeni za porabnika določeno izkušnjo. S to izkušnjo porabnik prejme skupek koristi. Pri storitvah je korist za porabnika izkušnja, ki jo dobi z nakupom storitve. Posamezne koristi iz skupka koristi prejme iz različnih virov hkrati. To nazorno prikazuje servuction model, ki kot celota ustvarja izkušnjo. Servuction model (kratica od ang. service production) (Bateson & Hoffman, 1999, str ) opisuje dejavnike, ki vplivajo na izkušnjo porabnika s storitvijo. Sestavljen je iz za porabnika vidnega in nevidnega dela, ki vplivata eden na drugega. Vidni del (ang. front stage) sestavljajo fizična podpora, kontaktno osebje ali izvajalci storitve ter drugi porabniki (označeni kot porabnik B). Sistem notranje organiziranosti pa je za porabnika nevidni del (ang. back stage). V navedeni model vstavljamo primer delovanja CPZOPD Celje. Vidni del: fizična podpora ima pomembno vlogo pri vrednotenju storitev. Ker so storitve neotipljive, porabniki iščejo različne oprijemljive sestavine, ki spremljajo storitev, da bi jo laţe ovrednotili. Porabniki ocenjujejo fizično okolje, kjer se storitve dogajajo, in sredstva, ki jih uporabljajo pri izvajanju storitve; kontaktne osebe so zaposleni, ki niso primarni izvajalci storitev, so pa v neposrednem stiku s porabniki npr. administratorjem. Izvajalci storitev storitev izvedejo. To so medicinska sestra, zdravnik, psiholog, itd. Za porabnike so pomembni strokovnost, sposobnost prilagajanja pričakovanjem porabnikov in tudi vizualne značilnosti kontaktnih oseb in izvajalcev storitev; Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 9

20 porabniki A so tisti, ki prejmejo skupek določenih koristi pri nakupu storitve. Porabniki B pa so vsi tisti, ki so del izkušnje porabnika A. To so torej drugi porabniki, ki so hkrati v stiku z organizacijo in aktivno ali pasivno vplivajo na doţivljanje storitve porabnika A. Nevidni del: Sistem notranje organiziranosti opredeljuje cilje, pravila, predpise delovanja organizacije ter nadzira dogajanje v zvezi z izvajanjem storitev. Zadovoljstvo s storitvami se ne nanaša le na štiri elemente servuction modela (kontaktno osebje, fizično podporo in okolje, porabnike in sistem notranje organiziranosti), temveč tudi na usklajenost teh elementov v procesu izvedbe oziroma porabe storitve (Bateson & Hoffman, 1999, str. 29). Model prikazuje odnose med porabniki in organizacijo, ki nudi določeno storitev. Servuction model je pomemben zato, ker je aplikativen za mnoga področja, med drugim tudi za delovanje CPZOPD Celje. Prikazuje povezavo in razmerje med ponudnikom v našem primeru CPZOPD Celje in uporabnikom. Model vsebuje tudi dokaze storitve (ljudi, proces, fizične dokaze), ki jih ljudje iščejo zaradi neotipljivosti storitev in jih najdemo pri vsaki interakciji porabnika z organizacijo. Ti so posebej obravnavani v poglavju o dejavnikih, ki vplivajo na zaznavanja porabnikov. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 10

21 2 KAKOVOST STORITEV 2.1 Opredelitev kakovosti storitev V preteklosti so organizacije menile, da lahko določajo ţelje in potrebe porabnikov. Danes so porabniki veliko bolj izobraţeni in zahtevni, torej porabniki sodijo o kakovosti in so zanjo pripravljeni tudi plačati. Uporabniki storitev se zavedajo svojih pravic in v mreţi Centrov lahko zaradi objektivnih razlogov svoj Center zamenjajo za drugega. Gotovo pa o kakovosti storitev Centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti pričajo podatki o uspešnosti zdravljenja uporabnikov kljub teţki kronični bolezni odvisnosti. Uporabniki, ki so zadovoljni s kakovostjo storitve centrov, radi ostajajo v programu, se laţe in hitreje odločajo za vključitev, hkrati pa je število uporabnikov, ki abstinirajo od prepovedanih drog, večje. Kakovostna storitev programa prinaša večje število vključenih in večje število oseb, ki popolnoma abstinirajo, ob predpostavki rednih testiranj in neodstopanj od smernic Koordinacije mreţe Centrov za zdravljenje odvisnosti. Kakovost storitev je teţko opredeljiv pojem. Različne opredelitve so posledica raznovrstnosti storitev. Sredi osemdesetih let je bila kakovost ključna konkurenčna prednost. V zadnjem desetletju se je iz strateške prednosti spremenila v konkurenčno nujnost (Kaplan & Norton, 2000, str. 96). Za kakovost lahko rečemo, da ima svojo vrednost, ceno in stroške, ki jih je treba čim bolje spoznati in zagotoviti, da bodo čim niţji ob doseţenem namenu njihovega nastanka. Zato se danes v podjetjih na veliko izvaja obseţno evidentiranje in presojanje kakovosti, kar omogoča hitro zmanjševanje poslovnih stroškov, še zlasti pa stroškov napak. Ukvarjanje s stroški je zelo pomembno predvsem zato, ker zmanjševanje stroškov kakovosti pomeni povečevanje dobička brez povečanja obsega prodaje, brez nakupa nove opreme ali brez zaposlovanja novih delavcev. Pri tem igrajo pomembno vlogo informacije, ki morajo biti prave in na razpolago ob pravem času, saj lahko le tisti, ki se v podjetju ali organizaciji ukvarjajo s kakovostjo, vodstvu dokaţejo, da je zmanjšanje stroškov kakovosti v bistvu priloţnost za doseganje večjega dobička (Crosby, 1990, str. 108). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 11

22 Tabela 1: Kakovost v preteklosti in danes VČASIH DANES KONTROLA KAKOVOSTI CELOVITO OBVLADOVANJE KAKOVOSTI Kakovost se dosega s kontrolo, prebiranjem, ločevanjem in popravili ter nagovarjanjem vodstva podrejenim k boljšemu delu. Kakovost se dosega s celovitim obvladovanjem dela in sistemskim odstranjevanjem vzrokov napak. Obravnava se kakovost izdelkov, kakovost se dosega s kontroliranjem, kontrolo izvaja poseben oddelek, obstaja prepričanje, da je kakovost draga. Obravnava se kakovost vseh dejavnosti v podjetju, kakovost izdelkov se dosega z obvladovanjem procesov, vsak sam nadzira rezultate svojega dela (samokontrola), zaposleni so prepri Vir: Ţnidaršič, Seraţin & Polak, 1990, str. 17. Navajamo nekaj opredelitev kakovosti: Kakovost je kompleksna in večdisciplinarna veličina, ki jo moramo obravnavati z več vidikov. Kompleksna veličina pomeni, da je kakovost skupek vseh aktivnosti in opravil oziroma stanje, ki se neposredno odraţa v proizvodih ali storitvah. Večdisciplinarna veličina pa pomeni, da posega kakovost na področja različnih znanstvenih disciplin, kjer sodelujejo pri njenem načrtovanju, spremljanju in nadzoru strokovnjaki različnih ved. Zaradi takšne mnogoterosti skorajda ni mogoče enostavno definirati pomena besede kakovost (Pregrad & Musil 2000, str. 103). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 12

23 Ameriško zdruţenje za nadzor kakovosti (Kotler, 1998, str. 56) definira kakovost kot skupek lastnosti in značilnosti izdelka oziroma storitve, ki vplivajo na njegovo sposobnost, da zadovolji izraţene ali naznačene potrebe. Kakovost pove, kako dosledno dobavljeni izdelek ali storitev izpolnjuje ali presega strankina pričakovanja in potrebe (Davison & Bailey, 1995, str. 233). Pri opredeljevanju storitev je potrebno upoštevati celotno kakovost, ki jo sestavljata (Snoj, 1998, str. 160): objektivna (racionalna) kakovost; subjektivna (zaznana) kakovost. Razlikovati je torej potrebno med kakovostjo, ki je skladna s pričakovanji, in kakovostjo, ki je skladna s specifikacijami (standardna kakovost). Objektivno kakovost je moţno laboratorijsko ali kako drugače natančno izmeriti glede na določen standard. Standardna kakovost je objektivna. Opredeli jo storitvena organizacija s postopki ter izvajalci storitve (Potočnik, 2000, str. 158). Subjektivne kakovosti ni moţno natančno izmeriti. Določena je s subjektivnimi, psihološkimi zaznavami porabnikov in izvajalcev storitev, ki ocenjujejo kakovost pod vplivom vrednot, pričakovanj, čustev in sposobnosti zaznavanja. Kakovost, ki je skladna s pričakovanji, opredeli porabnik, ko je storitev ţe izvedena. Ta kakovost je subjektivna (Potočnik, 2000, str. 159). Poleg delitve na subjektivno in objektivno kakovost poznamo tudi delitev glede na to, ali je storitev laţe ali teţe ovrednotiti, in sicer ločimo tri vrste kakovosti (Potočnik, 2000, str. 161): iskano kakovost, izkustveno kakovost in kakovost zaupanja. Iskana kakovost zajema značilnosti, ki jih porabnik lahko določi pred nakupom ali porabo storitve (barva, oblika, cena, vonj itd.). Značilna je predvsem za izdelke in fizične sestavine storitev. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 13

24 Izkustvena kakovost zajema značilnosti procesov oziroma rezultate teh procesov (prijaznost osebja ipd.). Kakovost zaznavajo porabniki med porabo ali po nakupu storitve ali izdelka. Kakovost zaupanja zajema značilnosti, ki jih je teţko ovrednotiti tudi po nakupu oziroma med samo porabo (popravilo računalnika, kirurški posegi). Prevladuje pri storitvah, ki jih izvajajo strokovnjaki. Pri storitvah sodelujeta predvsem izkustvena kakovost in kakovost zaupanja. Storitve CPZOPD Celje temeljijo na izkustveni kakovosti, značilno zanje je, da je kakovost bolj subjektivna kot objektivna. Po Grönroosovem mnenju (2000, str. 6365) porabniki ocenjujejo kakovost storitve na podlagi tehnične kakovosti in funkcionalne kakovosti. Tehnična kakovost (ang. outcome quality) je posledica odnosa med izvajalcem in porabnikom pri soočenju s storitvijo. Za porabnike in njihovo ocenjevanje kakovosti je zelo pomembno, kaj dobijo v interakciji z organizacijo. Tehnična kakovost je ocena vsebine storitve, nanaša se na rezultat izvedbe storitve kaj je porabnik prejel z izvedbo storitve. Označuje, kaj porabniku ostane, ko sta proces izvajanja storitve in interakcija med porabnikom in izvajalcem končani. Porabniki ponavadi tehnično kakovost ovrednotijo dokaj objektivno. Funkcionalna kakovost (ang. process quality) obsega psihološko interakcijo med porabnikom in izvajalcem. Je ocena načinov oziroma postopkov izvajanja storitve, torej način, kako je bila storitev ponujena in izvedena. Zaznavanje je zelo subjektivno. Na porabnikovo zaznavanje kakovosti storitev vpliva tudi podoba storitvene organizacije (ang. image), ki je odvisna od tehnične in funkcionalne kakovosti storitev. Kakovost storitev je lahko podlaga za konkurenčno prednost organizacije. Tehnično prednost je danes teţko pridobiti, saj lahko organizacije zelo hitro doseţejo podobno Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 14

25 tehnično kakovost. Odlična tehnična kakovost je lahko izničena s slabo funkcionalno kakovostjo. Organizacija lahko doseţe konkurenčno prednost z izboljšanjem funkcionalne kakovosti. To ne pomeni, da tehnična kakovost ni pomembna, ponavadi je prvi pogoj za dobro storitev. Če je tehnična kakovost slaba, bodo porabniki zaznali kakovost storitev kot slabo. Če je dobra le tehnična kakovost, še ne pomeni, da porabniki zaznavajo kakovost storitve kot dobro, dobra mora biti tudi funkcionalna kakovost (Grönroos, 2000, str. 66). Porabniki nakup storitve občutijo bolj tvegan kot nakup izdelka. Pri ocenjevanju storitev se naslanjajo na dodatne elemente (ceno, osebje, fizično okolje), ki jih je laţe ovrednotiti. Zanašajo se tudi na govorico od ust do ust. Ponudniku storitev ostanejo zvesti, če so s storitvijo zadovoljni. Zvestoba pa ne pomeni koristi le za organizacijo, porabniki s tem zmanjšajo svoje tveganje (Potočnik, 2000, str. 161). 2.2 TQM menedžment celovite kakovosti V literaturi različni avtorji različno podajajo definicijo TQM (management celovite kakovosti angl. Total Quality Management). Skupna ugotovitev je (Marolt & Gomišček, 2005, str. 32),»da je TQM skupek organizacijskih sprememb in orodij, s pomočjo katerih naj bi organizacija stalno izboljševala kakovost svojih procesov, izdelkov in storitev ter s tem izboljšala učinkovitost, uspešnost in fleksibilnost.«tqm ni model, ki organizaciji narekuje, kako naj delo opravlja, zato do cilja ni samo ene pravilne poti (Unterlechner at al. 2009, str. 75). Uveljavljanje načel celovitega obvladovanja kakovosti (TQM) ni enkratno dejanje, ampak proces. Za vsak delovni proces in njegov rezultat velja, da si ga vnaprej zamislimo. Zamisli sledi izvedba, tej pa ugotavljanje, ali je bilo zamišljeno izvedeno, in ukrepi, če je prišlo do odstopanj. V tako zavestno usmerjenem delovnem procesu nastopajo planiranje, izvedba in kontrola (Rozman, 2000, str. 12). Osnovno načelo TQM je zadovoljiti kupca. Kupec je»kralj«(pivka, 2000, str. 48). Naslednje načelo je odgovornost vodstva, ki je odgovorno za vse, kar se v organizaciji dogaja. Organizacija mora biti naravnana na preprečevanje napak s strategijami Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 15

26 kakovosti in merljivimi cilji. Poleg tega mora biti pozornost usmerjena k procesu (procesi brez napak omogočajo brezhibne izdelke in storitve) (Šostar, 2000, str. 18). Omenjena načela predstavljajo veliko sprememb v primerjavi s tradicionalno vlogo menedţerja. Slednjemu zmanjšajo pomen odločanja in kontrole ter okrepijo voditeljske veščine sodelovanja in usmerjanja ljudi. TQM spodbuja organiziranje in delo v delovnih skupinah, ki kopičijo potrebno znanje in decentralizirano odločanje. Pri tem se sprosti tok sporazumevanja in kakovost informacij, ki poteka z drugimi skupinami in enotami ter organizacijami (Marolt & Gomišček, 2005, str ). Načelo procesnega pristopa je pripomoglo k zasnovi splošnih standardov kakovosti. 2.3 ISO standardi družine ISO 9000:2008 Standardi druţine ISO 9000 so zbirka veljavnih mednarodnih standardov, tehničnih specifikacij, tehničnih poročil, priročnikov in internetnih dokumentov o vodenju kakovosti (Slovenski inštitut za standardizacijo, 2010). Namen standardov ISO 9000:2008 je vzpostaviti, dokumentirati, izvajati in vzdrţevati sistem vodenja kakovosti ter nenehno izboljševati njegovo učinkovitost v skladu z zahtevami (Artač, 2009, str. VI-2). Običajno izgradnja sistema kakovosti v podjetju poteka v naslednjih štirih korakih (Artač, Kočar & Prislan, 2000, str. 8): izobraţevanje, usposabljanje, motiviranje, analiza obstoječega stanja, uvajanje v skupinsko delo; definiranje postopkov in izbira prioritet; izdelava dokumentov sistema kakovosti in uvajanje postopkov; iskanje novih priloţnosti za izboljšanje sistema. Standardi kakovosti omogočajo enoten jezik med kupci in proizvajalci. Gre za dokumentirane sporazume, ki vsebujejo tehnične opise in druga natančna merila, kot so pravila, napotki ali razlage ter lastnosti kakovosti. Standard je dokument, ki nastane s konsenzom in ga odobri priznan organ, ki določa pravila, smernice in značilnosti za dejavnost in njihove rezultate ter je namenjen za občo in večkratno Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 16

27 uporabo in je usmerjen v doseganje optimalne stopnje urejenosti na danem področju. Standardi so pripravljeni in vzdrţevani v okviru mednarodne organizacije za standardizacijo ISO. Tehnični odbor»iso/tc 176 Vodenje in zagotavljanje kakovosti«je sestavljen iz treh pododborov»iso/tc 176/SC1 Pojmi in izrazoslovje«,»iso/tc 176/SC2 Sistemi kakovosti«in»iso/tc 176/SC3 Podporne tehnologije«. Na območju Republike Slovenije se z vodenjem in zagotavljanjem kakovosti ukvarja tehnični odbor»sist/tc VZK Vodenje in zagotavljanje kakovosti«. Slovenski standardi kakovosti nastajajo s prevajanjem evropskih standardov. V skupini EN ISO 9000 poznamo naslednje standarde (Slovenski inštitut za standardizacijo, 2010): SIST EN ISO 9000:2005, Sistemi vodenja kakovosti Osnove in slovar; SIST EN ISO 9001:2008, Sistemi vodenja kakovosti Zahteve; SIST EN ISO 9004:2009, Vodenje za trajno uspešnost organizacije Pristop z vodenjem kakovosti. Standardi 9000:2008 so nasledili standarde 9000:2000. Novi standardi novih načel sicer ne prinašajo, novost pa predstavlja uporaba modela PDCA kroga. Standardi SIST EN se osredotočajo na sistem vodenja kakovosti, odgovornost vodstva, vodenje virov, izvedbo izdelka ter merjenje, analiziranje in izboljševanje (Artač, 2009, str. VI-1-VI-7). Tudi ISO standardi uporabljajo načela menedţmenta celovite kakovosti (TQM). Prednosti standardov SIST EN ISO 9001:2008 so, da so usmerjeni v razvoj proţnega sistema vodenja, ki temelji na procesu in ne na postopkih. Proces je usmerjen k stalnemu izboljševanju in zagotavljanju zadovoljstva odjemalcev, ki meri uspešnost sistema. Standardi so usmerjeni v doseganje skupnega cilja poslovanja organizacije s sodelovanjem in izboljšanim sporazumevanjem na vseh ravneh. Pri tem je naloga vodstva skrb za poslovno odličnost, ki je ni mogoče delegirati. Na ravni celotne organizacije standardi zahtevajo postavitev izmerljivih ciljev, ki so usmerjeni na razpoloţljive vire. Postavljajo tudi zahteve za vrednotenje učinkovitosti usposabljanja in vodenja kakovosti. V primerjavi s starejšimi standardi so zahteve zastavljene bolj jasno in povečujejo usklajenost s SIST EN 14001:2005, torej s sistemom ravnanja z okoljem (Slovenski inštitut za standardizacijo, 2010). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 17

28 Sodobna organizacija uspešno in učinkovito skrbi za doseganje in vzdrţevanje zahtevane ravni kakovosti, pri tem si pomaga s kombinirano uporabo različnih orodij in pristopov, s kontrolo kakovosti, načelom preventive ter celovitim zagotavljanjem kakovosti (TQM). Za nas je najpomembnejši standard ISO 9001 z aplikacijama za področje zdravstva IWA1 in/ali CEN/TS 15224, model odličnosti (EFQM). 2.4 Merjenje kakovosti storitev Merjenje kakovosti storitev je pomembno, ker daje povratne informacije o značilnostih zaznavanja kakovosti storitev od porabnikov. Merjenje kakovosti storitev pa je seveda pomembno tudi za programe zdravljenja odvisnosti za izboljševanje programov in prilagajanje trenutnim trendom. Merjenje kakovosti storitev je izziv, saj zadovoljstvo strank določajo številni neopredmeteni dejavniki. Za razliko od proizvoda s fizičnimi značilnostmi, ki ga je mogoče objektivno izmeriti, kakovost storitev vsebuje številne psihološke funkcije. Poleg tega kakovost storitev pogosto presega takojšnje srečanje, saj ima vpliv na kakovost ţivljenja stranke v prihodnosti (Fitzsimmons & Fitzsimmons, 2004, str. 135). Vrednotenje storitev je zapleten proces. Začne se, ko se porabnik v nakupnem procesu odloči za ponudnika storitev, in se nadaljuje tudi med izvajanjem storitve in po njej. Na vrednotenje vpliva medsebojni vpliv precejšnjega števila socialnih, psiholoških in situacijskih spremenljivk. Kakovost storitev je zaradi specifičnih lastnosti storitev teţe ovrednotiti in meriti kot kakovost izdelkov. Meriti jo je moţno s stališča porabnikov in s stališča ponudnikov oziroma izvajalcev storitev. Porabniki opredeljujejo kakovost z drugačnega vidika kot izvajalci storitev. Za porabnike je kakovost storitev skupna vrednost zaznanih koristi storitve, ki jo primerjajo s pričakovanimi koristmi. Za ponudnika oziroma izvajalca pomeni Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 18

29 kakovost storitev ovrednotenje izvedbe glede na dogovorjene standarde (Mudie & Cottam, 1993, str. 88). Kakovost storitev je pogosto opredeljena preveč ozko. Tehnične specifikacije storitve ali izdelka so v tehnološko usmerjenih podjetjih navadno edine ali najpomembnejše značilnosti zaznane kakovosti. Porabniki zaznavajo kakovost širše in upoštevajo tudi druge značilnosti storitve ali izdelka (Grönroos, 2000, str. 63). Najprimernejši način merjenja kakovosti storitev je merjenje tega, kako porabniki zaznavajo kakovost storitev (Snoj, 1998, str. 167). Porabniki ocenjujejo kakovost storitev na podlagi značilnosti tistih dejavnikov storitev, za katere menijo, da so jih sposobni oceniti. Pogosto se naslanjajo na fizične lastnosti, ki jih je laţe zaznati kot abstraktne lastnosti. Kakovostne ravni storitve ne moremo določiti s količinskimi merili. Kakovost storitev lahko merimo kot tolerančno območje med ţeleno in dejansko prejeto storitvijo, kot jo zaznava porabnik. Porabnik ocenjuje kakovost storitve kot razliko med pričakovano in dejansko storitvijo (Potočnik, 2000, str. 44). Organizacije merijo kakovost storitev tudi tako, da določijo standarde delovanja in nato primerjajo dejansko delovanje s standardi. Standardi pa pogosto ne odsevajo dejanskih pričakovanj porabnikov. Pričakovanja se nanašajo na različne lastnosti storitev, ki pa jih ni mogoče vedno natančno opredeliti (npr. prijaznost osebja) (Snoj, 1998, str. 168). Kakovost storitev ni pomembna le v času soočenja porabnika s storitvijo, temveč lahko (v primeru zdravstvene oskrbe) vpliva na kakovost ţivljenja porabnika v prihodnosti (Fitzsimmons & Fitzsimmons, 1998, str. 274). 2.5 Modeli kakovosti storitev Obstaja več modelov kakovosti storitev. Izbrali smo si SERVQUAL, ki je prilagojen tudi za naše področje. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 19

30 2.5.1 Model vrzeli V osemdesetih letih so Parasuraman, Zeithaml in Berry razvili model vrzeli. Kakovost storitve je v modelu opredeljena kot vrzel oziroma razlika med pričakovanji porabnika in njegovim zaznavanjem storitve. Če ţeli organizacija izboljšati kakovost storitev, mora odkriti razloge za vsako od petih vrzeli ter razviti strategije za njihovo zmanjšanje (Lovelock, 1996, str. 468). Vrzel 1 je vrzel med pričakovanji porabnikov in zaznavanjem pričakovanj s strani vodstva organizacije. Vodstvo organizacije pogosto ne ve, kakšna so pričakovanja porabnikov, ali jih ne razume, niti ne ve, na podlagi česa porabniki ustvarjajo svoja pričakovanja. Strategije za zmanjšanje vrzeli vključujejo boljše poznavanje pričakovanj porabnikov s trţnimi raziskavami in analizo pritoţb, izboljšanje komunikacije med kontaktnim osebjem in vodstvom ter zmanjšanje števila ravni med vodstvom in porabniki. Vrzel 2 je vrzel med zaznavanjem pričakovanj porabnikov pri vodstvu in natančno opredelitvijo standardov kakovosti storitev. Vodstvo lahko pravilno zazna porabnikove ţelje, ne določi pa natančno standardov izvedbe, kot sem ţe nakazala v poglavju o merjenju kakovosti storitev. S postavljanjem jasnih ciljev in standardizacijo izvedbe storitev se lahko to vrzel zmanjša. Vrzel 3 je vrzel med standardi (specifikacijo) kakovosti storitev in dejansko ravnjo izvajanja storitev. Nastane lahko zaradi prezapletenih standardov, pomanjkanja timskega dela, neustreznega izobraţevanja, če je osebje preobremenjeno, nesposobno ali nepripravljeno izpolniti specifikacije. Vrzel je moţno zmanjšati s pravilno izbiro in usposabljanjem osebja. Vrzel 4 obstaja med dejansko izvedbo storitve in zunanjim komuniciranjem. Včasih organizacije porabnikom obljubljajo preveč in obljub ne izpolnijo, ali pa dajo kontaktnemu osebju premalo informacij. Pri komuniciranju s porabniki naj organizacija objavi, kaj bo porabnik dejansko dobil, in obljubi le tisto, kar bo lahko izpolnila. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 20

31 Vrzel 5 je vrzel med pričakovano in zaznano storitvijo. Za zmanjšanje te vrzeli je potrebno zmanjšati preostale štiri vrzeli. Prednost modela je, da ponuja splošno razumevanje in rešitve, ki so uporabne na različnih področjih delovanja. Model je v pomoč pri odkrivanju razlogov za probleme s kakovostjo storitev. Ne odkriva pa specifičnih napak pri kakovosti storitev, ki se pojavljajo v specifičnih storitvenih organizacijah. Če je cilj organizacije nuditi kakovostne storitve, mora vsaka organizacija razviti svoj način določanja in ohranjanja kakovosti storitev (Lovelock, 1996, str ) Model SERVQUAL Parasuraman, Zeithaml in Berry so razvili model SERVQUAL, ki meri kakovost storitev, kot jo zaznavajo porabniki, oziroma lestvico merjenja vrzeli med pričakovano in zaznano storitvijo. Model SERVQUAL (okrajšano od ang. service quality) temelji na primerjavi pričakovanj in zaznavanj porabnikov. Namen modela je dognati porabnikovo splošno zaznavanje kakovosti storitev (Parasuraman, Zeithaml & Berry, 1994, str. 122). Model je sestavljen iz dveh delov, v vsakem anketirani porabniki storitve odgovarjajo na 22 trditev. Prvi del meri pričakovanja porabnikov, kakšna naj bi bila po njihovem mnenju odlična storitvena organizacija, drugi del meri zaznavanje porabnikov, kakšno storitev storitvena organizacija v resnici ponuja (Bateson & Hoffman, 1997, str ). Sedemstopenjska ocenjevalna lestvica za merjenje pričakovanj obsega trditve od sploh ni pomembno do zelo pomembno, za merjenje zaznavanj pa od zelo se strinjam do sploh se ne strinjam. Prvotni model SERVQUAL je vseboval deset dejavnikov oziroma kriterijev kakovosti storitev, ki so jih nato zdruţili v pet osnovnih dejavnikov: zanesljivost (ang. reliability): sposobnost opraviti obljubljeno storitev zanesljivo in natančno; odzivnost (ang. responsiveness): pripravljenost pomagati porabnikom in storitev hitro posredovati; Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 21

32 občutek zaupanja (ang. assurance): znanje in vljudnost zaposlenih in sposobnost zbuditi zaupanje in varnost; usmerjenost pozornosti k porabniku (ang. empathy): skrb in usmeritev pozornosti k posameznemu porabniku; otipljive stvari (ang. tangibles): videz fizičnega okolja, opreme, zaposlenih, komunikacijskega gradiva. Porabniki si s petimi dejavniki oziroma kriteriji storitev ustvarijo mnenje o kakovosti storitev. Vrzel med pričakovano in zaznano storitvijo je merilo kakovosti storitev. Po Grönroosovem mnenju (2000, str. 78) je smiselno primerjati izkušnje in pričakovanja, ker pričakovanja vplivajo na zaznavanje kakovosti. Modelu SERVQUAL očitajo, da meri zaznano kakovost storitev v določenem časovnem trenutku, ne razlaga pa samega procesa uporabnikovega zaznavanja in vzrokov, ki so privedli do takšnega zaznavanja (Parasuraman, Zeithaml & Berry, 1994, str. 112). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 22

33 Slika 1: Model vrzeli Vir: Bateson & Hoffman, 1999, str Kakovost v zdravstvu Danes se soočamo z zaostrenimi razmerami pospešene rasti izdatkov zdravstvenega varstva, ki je posledica hitrega širjenja in razvoja medicine, spremenjene patologije, staranja prebivalstva, večje zahtevnosti ter povpraševanja po zdravstvenih storitvah. Zaradi tovrstnih razmer je najučinkovitejši način večje dostopnosti zdravstvenih storitev prav kombinacija širitve programov na podlagi realnih potreb prebivalcev in uvajanja novih metod zdravljenja v skladu z razvojem medicinske znanosti, seveda v ravnovesju z razpoloţljivimi finančnimi sredstvi ter principi vrednotenja zdravstvenih tehnologij. Izzivi zdravstvenih sistemov se tako premikajo od iskanja ravnovesja med finančno vzdrţnostjo in naraščajočimi potrebami po zdravstvenih storitvah k bistvenemu problemu: pretvorbi pričakovanj ter zahtev v realne potrebe zdravstvenega Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 23

34 sistema v najširšem smislu. Omogočiti moramo prehod iz strukturnega v procesni zdravstveni sistem, ki temelji na procesu obravnave, usmerjene v zdravstveno stanje drţavljanke/drţavljana, oziroma bolnice/bolnika. Vzdrţnost zdravstvenih sistemov tako pomeni vsaj zadrţati oziroma izboljšati obstoječo raven kakovosti, varnosti in dostopnosti javnih storitev v splošno sprejemljivi obliki (Simčič, 2010, str. 3). Ne le zagotavljanje, temveč tudi nenehno izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene oskrbe je v drţavah EU zahtevano kot prednostna aktivnost. Zato si tudi v Sloveniji prizadevamo upoštevati mednarodno in evropsko sprejeta načela kakovosti ter širše cilje, ki imajo večji vpliv na celotno druţbo. Ta so: uspešnost, varnost, pravočasnost, učinkovitost, enakopravnost in osredotočenje na pacienta. Ob odsotnosti močnih zunanjih spodbud v obliki pritiskov trga je v javnem sektorju izboljševanje celovite kakovosti velik izziv tako za lastnika kot za zaposlene. Uspeh je odvisen od intelektualnih in moralnih potencialov, kar se kaţe ţe v sprejemanju sprememb in nato v njihovi uspešnosti. Tovrstna prizadevanja se odraţajo v zdravstveni obravnavi, znotraj katere zdravstveni tim zvaja prave stvari ob pravem č asu in na pravi način. To v praksi pomeni zdravstveno obravnavo pacientovega problema: z uporabo metod, ki temeljijo na znanstvenih dokazih; z upoštevanjem potreb in pričakovanj pacienta; z ustrezno usposobljenostjo izvajalcev ter razpoloţljivostjo potrebnih virov. Bistvo vodenja kakovosti je sistematično izboljševanje znanja izvajalcev, organiziranosti procesa zdravstvene obravnave, delovnega okolja in vodenja. Kaţe se v dvigu uspešnosti zdravljenja, povečani dostopnosti zdravljenja, boljših delovnih pogojih, predvsem pa v večji varnosti. Izboljšave temeljijo na različnih izhodiščih (Marušič v Simčič 2010, str. 3): na prilagajanju spreminjajočim se razmeram; na odpravljanju vzrokov za vrzeli med odkloni in standardno kakovostjo, ter na razširjanju vzrokov za najboljše prepoznane prakse. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 24

35 3 ZADOVOLJSTVO UPORABNIKOV Zadovoljstvo porabnikov je ključnega pomena za uspešno delovanje organizacije. Pri tem imajo pomembno vlogo pričakovanja in zaznavanja porabnikov. Poleg obravnavanja teh elementov v nadaljevanju primerjam kakovost storitev in zadovoljstvo, ki ju večkrat enačijo ali zamenjujejo. 3.1 Pričakovanja uporabnikov Pričakovanja porabnikov imajo pomembno vlogo pri vrednotenju storitev. Mnogih dejavnikov, ki vplivajo na porabnikova pričakovanja (pretekle izkušnje porabnika, psihološko stanje porabnika v času izvajanja storitve ipd.), ni mogoče kontrolirati. Pomembno je, da v organizacijah poznajo dejavnike, ki ta pričakovanja oblikujejo. Pričakovanja uporabnikov programa v CPZOPD Celje so različna, predvsem uporabniki, ki se prvič vključujejo v program, imajo mnogokrat nerealne predstave. Tudi če je njihova odvisnost potekala dalj časa, tudi leta, si ţelijo trenutne vključitve v program in takojšnjo dodelite terapije. Uporabniki teţko razumejo, da je za prvi pregled, ki vodi do dodelitve substitucijske terapije, pogosto potrebno počakati kakšen dan. Vsak posameznik ima drugačna pričakovanja v zvezi s kakovostjo storitve. Pogosto obstajajo le na podzavestni ravni. Raven pričakovanj je funkcija izidov, ki so trenutno zanje pomembni. Ravni pričakovanj se od posameznika do posameznika razlikujejo, spreminjajo pa se tudi s časom. Na raven pričakovanj vplivajo tudi stališča drugih ljudi, kultura ipd. (Snoj, 1998, str. 168). Pričakovanja vplivajo na zadovoljstvo porabnikov. Čim višja so pričakovanja, večje je lahko zadovoljstvo ali razočaranje porabnikov. 3.2 Vrste pričakovanj Pričakovanja so lahko (Potočnik, 2000, str. 183): objektivna; opredelimo jih lahko s povprečno ravnjo kakovosti, ki temelji na znanih informacijah. Ta raven pričakovanj je značilna za večino porabnikov; Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 25

36 subjektivna; izraţajo počutje porabnikov v zvezi s storitvijo in kakšna bi po njihovem mnenju kakovost storitve morala biti; idealna; vključujejo to, kar se lahko zgodi pri najboljših objektivnih pogojih. Ločimo razne ravni pričakovanj o storitvi (Bateson & Hoffman, 1997, str ): Ţelena (ang. desired) storitev je raven storitve, ki si jo porabnik ţeli prejeti. To je za porabnika zamišljena (idealna) raven storitve. Primerjava ţelene in zaznane storitve je merilo zaznane izvrstnosti (superiornosti) storitve. Zadostna (ang. adequate) storitev je raven storitve, ki jo je porabnik še pripravljen sprejeti. Je minimalna storitev, ki jo organizacija zagotovi, da bi zadovoljila porabnika. Temelji na izkušnjah ali normah, ki se postopoma razvijajo. Primerjava zadostne storitve z zaznano storitvijo je merilo zaznane zadostnosti storitve. Predvidena (ang. predicted) storitev je raven storitve, za katero porabnik misli, da jo bo najverjetneje prejel. Zadovoljstvo porabnikov se ocenjuje kot primerjava predvidene storitve z zaznano storitvijo. Zaznana (ang. perceived) storitev je raven storitve, ki jo porabnik izkusi. Zaznana kakovost storitev pomeni stopnjo in smer razlike med porabnikovimi zaznavanji in pričakovanji. Ţelena storitev je storitev, ki jo porabnik ţeli prejeti. Zadostna raven je raven, ki jo bo porabnik še sprejel. Med ţeleno in zadostno ravnjo storitve je območje tolerance. To obsega območje storitve, znotraj katerega organizacija izpolnjuje pričakovanja porabnikov (Zeithaml, Berry & Parasuraman, 1996, str. 35) Opredelitev zadovoljstva uporabnikov Za organizacije je pomembno, da znajo prisluhniti ţeljam in potrebam porabnikov. Zadovoljstvo porabnikov je pomemben element, ki vpliva na uspešnost poslovanja, saj Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 26

37 se zadovoljni porabniki pogosto odločijo za ponoven nakup. Zelo zadovoljni porabniki pa organizaciji ostanejo zvesti. Beseda zadovoljstvo (ang. satisfaction) izvira iz latinskih besed satis, ki pomeni dovolj, in facere, ki pomeni delati, narediti (Oliver, 1996, str. 11). Zadovoljstvo torej pomeni neko izpolnitev, zadoščenje. Za razliko od zadovoljstva z izdelkom lahko izvedba storitve v veliki meri presega porabnikova pričakovanja v smislu presenečenja in ugajanja (Rust & Oliver, 1994, str. 4). Pri zadovoljstvu porabnikov gre za primerjavo porabnikovih pričakovanj in zaznavanj. Pričakovanja so bolj čvrsta, trajna in stabilna. Zaznavanja so bolj začasna, trenutna in bolj spremenljiva. Zadovoljstvo je relativno, odvisno je od različnih pričakovanj posameznika in subjektivno zaznane kakovosti storitve. Zadovoljstvo v zvezi z določeno storitvijo se oblikuje skozi ves čas njenega delovanja in ne samo v času nakupa (Rojšek, 1998, str. 2). Porabnika, ki sta prejela enako storitev, jo bosta različno ovrednotila. Poleg porabnikovih zaznavanj storitev je pomemben tudi način odziva med izvajanjem storitve in po končani storitvi. Odziv lahko sega od nezadovoljstva do popolnega zadovoljstva, kar je odvisno tudi od pričakovanj porabnika (Potočnik, 2000, str. 182). 3.4 Kakovost storitev in zadovoljstvo Pomembno je razlikovati med kakovostjo storitve in porabnikovim zadovoljstvom s storitvijo. Zadovoljstvo in kakovost sta med seboj tesno povezana. Kakovost storitve porabnik zazna racionalno, medtem ko je njegovo zadovoljstvo emocionalno. Zadovoljstvo torej za razliko od kakovosti vsebuje poleg kognitivne tudi čustveno komponento. Zadovoljstvo se lahko nanaša na strinjanje, presenečenje, veselje, uţitek ali oddahnitev (Potočnik, 2000, str. 182). Zadovoljstvo primerja zaznavanje porabnika s tem, kar porabniki običajno pričakujejo. Kakovost storitev primerja zaznavanje s tem, kar naj bi porabniki pričakovali od organizacije, ki kakovostno opravlja svoje storitve (Hoffman & Bateson, 1997, str. 306). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 27

38 Moţno je, da kakovost in zadovoljstvo koeksistirata na kratki ali dolgi rok. Porabnik lahko ocenjuje kakovost in je zadovoljen s kakovostjo v eni sami situaciji. V tem primeru ima porabnik pričakovanja glede kakovosti. Dolgoročno koncepta koeksistirata kot splošno dojemanje kakovosti in skupna ocena posameznih doţivetij zadovoljstva (Oliver, 1997, str. 178). Zadovoljstvo lahko označimo kot enkraten porabnikov odziv na potrošnjo, ki predpostavlja predhodno porabnikovo izkušnjo s storitvijo. Kakovost pa obstaja pred potrošnjo in po njej kot znak izvrstnosti, odličnosti in ne temelji na izkušnji (Oliver, 1997, str. 178). Za zaznavanje kakovosti torej ni potrebna izkušnja s storitvijo oziroma izvajalcem. Porabniki mnoge ustanove dojemajo kot zelo kakovostne, čeprav nimajo izkušenj z njimi (npr. restavracije s petimi zvezdicami). V nasprotju s tem pa je zadovoljstvo popolnoma izkustveno (Rust & Oliver, 1994, str. 6; Oliver, 1997, str ). 3.5 Merjenje zadovoljstva uporabnikov Razlikovati moramo med merjenjem kakovosti storitev in merjenjem zadovoljstva. Merjenje zadovoljstva je kratkoročna ocena določene izvedbe, kakovost storitev je dolgoročna, splošna ocena izvedbe (Bateson & Hoffman, 1999, str. 140). Pri merjenju zadovoljstva gre za porabnikovo oceno določene izkušnje s storitvijo in ne za globalno oceno storitvene organizacije ali procesa Metode za merjenje zadovoljstva uporabnikov Za merjenje zadovoljstva porabnikov se lahko uporabljajo naslednje metode (Kotler, 1998, str. 4142): sistem pritoţb in predlogov, ankete o zadovoljstvu porabnikov, namišljeno nakupovanje, analiza izgubljenih porabnikov ter indeks zadovoljstva porabnikov. Pri delovanju Centra bi najlaţe uporabili sistem pritoţb in ankete o zadovoljstvu uporabnikov. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 28

39 Sistem pritožb in predlogov Organizacija, ki je usmerjena k porabniku, mora poenostaviti sistem, s katerim lahko porabniki dajejo pripombe ali se pritoţijo. Organizacija tako dobi pomembne informacije za izboljšanje storitev. Ankete o zadovoljstvu porabnikov Organizacije pošiljajo vprašalnike ali telefonirajo naključno izbranim porabnikom, da ugotovijo, kaj porabniki mislijo o njihovem poslovanju. Zadovoljstvo porabnikov lahko izmerijo neposredno z vprašanji, kako so zadovoljni z določeno storitvijo, ali posredno z vprašanji, kaj so pričakovali od določene lastnosti in kaj so dobili. Pri analizi problema anketiranci naštejejo probleme in predlagajo izboljšave. V enem od načinov anketiranci razvrstijo posamezne elemente ponudbe glede na njihovo pomembnost in uspešnost njihove izvedbe. Dobro je ugotoviti, ali ima porabnik namen ponovno kupiti storitev in ali je pripravljen priporočiti organizacijo nekomu drugemu. Indeks zadovoljstva porabnikov (ang. customer satisfaction index - CSI) je skupna ocena, ki pove, kakšno je trenutno stanje zadovoljstva porabnikov. Izračunamo ga na podlagi ocene posameznih dejavnikov zadovoljstva porabnikov. Porabniki pripisujejo dejavnikom različen pomen. Zato zadovoljstvo porabnikov računamo kot vsoto tehtanega povprečja zadovoljstev s posameznimi dejavniki. Računamo ga lahko skupno ali za posamezna področja (Hill, 2001, str. 1). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 29

40 4 DROGE Vse od prejšnjega stoletja odvisnost ni prepoznana kot mednarodni zdravstveni problem, ki zahteva kakšne posebne akcije. Ob koncu prejšnjega in na začetku sedanjega stoletja je s tehnološkim napredkom in začetkom laboratorijske proizvodnje opioidov in kokaina odvisnost dobila novo dimenzijo masivnost in epidemijski način širjenja. Ekspanzija transporta in mednarodna trgovina sta zmanjšali geografske razdalje in naravne ovire med narodi, kar je ugodno vplivalo na razvoj odvisnosti. Danes predstavlja odvisnost problem svetovnih razseţnosti, ker je prisotna v vseh delih sveta, nakazuje stalen porast in škodljive posledice droge, ki so večkratne. Odvisnost je medicinsko socialni fenomen, ki je v širjenju tudi pri nas. Ţal moramo priznati, da nas je ta nevarna bolezen epidemiološkega karakterja ujela nepripravljene, ker smo sebe več let hranili z iluzijo, da je odvisnost specifični produkt zahodnega sveta in ji kot taki ni prostora v naši sredini. Implikacije odvisnosti so večkratne in vplivajo na zdravje človeka kot tudi na njegove socialne, ekonomske, pravne, etične in kulturne relacije. Vse se dogaja v trikotniku: človek druţba droga. Vsi trije elementi v trikotniku so med seboj povezani in v stalni interakciji, značaj vsakega variira glede na niz notranjih in zunanjih faktorjev. Če v etiologiji odvisnosti dominirajo problemi osebnega značaja in nerazrešeni osebni kompleksi, je potrebno jemanje droge jemati v okviru osebne psihopatologije. V primerih, ko faktorji okolice z vsemi svojimi obremenitvami postanejo preteţki za eno osebo ali eno kategorijo oseb, je potrebno njene oblike maladaptivnega obnašanja obravnavati kot sociopatološki fenomen zaradi več razlogov. V takšnih okoliščinah odvisnik ni samo individualni nesrečni primer, ampak postaja predstavnik neke splošne tendencije v druţbi. Odvisnost dobiva epidemijski karakter in na ta način postaja sociopatološki fenomen. Po sodobnih koncepcijah odvisnost ni edinstvena bolezen, ampak niz različnih diagnostičnih enot, katerim je skupni imenovalec droga v širšem smislu, ali katere se Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 30

41 medsebojno razlikujejo, tako v pogledu vrste droge kot etiološkega faktorja kot tudi na pogled klinične slike. WHO je leta 1957 definirala odvisnost kot stanje periodične ali kronične intoksikacije, povzročene ponavljajočem vnašanjem droge v telo (Petrovič, 1989, str. 6061). Zaradi zgodovinskih, kulturnih, etičnih, političnih, moralnih pa še najmanj zdravstvenih in socialnih pogledov na uţivanje drog se droge pogosto delijo na dovoljene, ki so v prosti prodaji: alkohol, tobak, zdravila in nekatera opajala, ter nedovoljene, katerih uţivanje pa ni kaznivo. Posest prepovedanih drog velja za prekršek, proizvodnja, predelava in promet ter omogočanje uţivanja pa za kaznivo dejanje. Ţe sama nabava je kaznivo dejanje (Kastelic & Mikulan, 2004, str. 134). Zloraba drog in odvisnost sta določena z genskimi predospozicijami, osebnostnimi atributi in socialno-okoljskimi vplivi.vsakdo, ki je vpleten v zdravljenje odvisnosti, mora upoštevati navedene vplive. Kljub razlikam in prevelenci zlorabe drog ter odvisnosti etničnih skupin so faktorji rizika za razvoj odvisnosti podobni različnim etničnim skupinam. Mnogi posamezniki imajo pridruţeno komorbidno psihiatrično motno (npr. bolezen odvisnosti in depresija). S strani zdravljenja je pomembno zdravljenje odvisnosti in pridruţene komorbidne motnje. Zdravljenje odvisnosti temelji na treh zaporednih stopnjah vsaka s svojimi cilji in metodami (Galenter & Kleber, 2008, str. 39, 104): detoksikacija in/ali stabilizacija je namenjena eliminaciji akutnih učinkov zlorabe drog in pripravi za pacientovo spremembo ţivljenja; rehabilitacija je namenjena nadaljevanju začete abstinence in pomoči razvijanja pacientovega ţivljenja brez drog; nadaljna oskrba sledi formalnemu zdravljenju in se sestoji iz skupnih podpornih skupin, telefonskega svetovanja za preprečevanje relapsa ipd. Terapije so sestavljene iz: vedenjsko kognitivne terapije, motivacijske terapije, vedenjske terapije parov, individualna svetovanja in obravnave. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 31

42 4.1 Dovoljene droge V naši druţbi povzročajo dovoljene droge zaradi svoje dostopnosti več škode kot prepovedane, alkohol, tobak in psihoaktivna zdravila pa prinašajo poleg psihične odvisnosti še telesno in večini uporabnikov nepopravljivo okvarijo organizem (Kastelic & Mikulan, 2004, str. 134) Kofein Kofein je droga, s katero ljudje po navadi najprej pridejo v stik. Prisoten je v večini kola pijač, ki jih pogosto pijejo posebno otroci, v čokoladi, čaju ali kavi. Kofein povzroča, odvisno od odmerka, vzburjenje in nemir, ki ju spremljata nespečnost in obrazna rdečica. Povečuje budnost, rahlo izboljša počutje, pospeši metabolizem, zviša krvni tlak in zveča tok urina. Pri otrocih in mladostnikih lahko velike količine tovrstnih pijač povzročijo nerazjasnjena stanja tesnobnosti (Kastelic & Mikulan, 2004, str. 136) Tobak Tobak je rastlina, iz katere pridelujejo cigarete, cigare, ţvečilni tobak in tobak za pipe in njuhanje. V cigaretah je veliko škodljivih snovi, med katerimi so najpogostejše nikotin, katran in ogljikov monoksid. Najbolj škodljiv in nevaren je nikotin, zlasti v tekoči obliki, saj lahko ţe ena ali dve kapljici povzročita smrt. Pri nas tobak v glavnem kadijo, le redki ga ţvečijo in njuhajo. Tobak zveča pulz in krvni tlak, zniţa telesno temperaturo, zmanjša tek in potrpeţljivost. Škodljivo vpliva na dihala, obtočila, prebavila in ţivčevje. Dokaj hitro povzroča odvisnost. Kajenje»lahkih«cigaret z zmanjšano količino nikotina ne zmanjša škodljivih posledic (Kastelic & Mikulan, 2004, str. 137) Alkohol Veliko mladih začne piti alkoholne pijače in nato preidejo na druge droge. V majhnih količinah sprošča, rahlja zavore. Alkoholne pijače spadajo v skupino dovoljenih drog za odrasle, nikakor pa ne za otroke in mladostnike. Vse pijače, ki vsebujejo etilni alkohol (etanol), so alkoholne. Čeprav je pitje alkohola oziroma Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 32

43 njegova prodaja za mladostnike pod 18 let starosti pri nas prepovedana, je kljub temu najpogostejša oblika uţivanja drog (Kastelic & Mikulan, 2004, str. 143). Odvisnost od alkohola pomeni bolezensko stanje, ko oseba ponavljajoče in prekomerno uţiva alkoholne pijače, zaradi česar prihaja do telesnih in/ali psihičnih motenj (Ţidanik, 2007, str. 14). Različni raziskovalci so skušali razdeliti bolnike, odvisne od alkohola, na več skupin. Ko opazujemo človeka in njegov odnos do alkoholnih pijač, lahko prepoznamo več različnih moţnosti: abstinent alkoholnih pijač ne pije, preudarni pivec lahko sam določi čas in kraj pitja, izbira količino in vrsto alkoholne pijače ter druţbo, v kateri bo pil, prekomerni pivec pije nad mejami manj tveganega pitja., pretiran ali problematični pivec alkohol zlorablja, ljudje, ki so od alkohola odvisni, imajo močno oslabljeno kontrolo nad količino zauţitih alkoholnih pijač ali so povsem brez nje (Ţidanik, 2007, str. 2324) Opajala in hlapne snovi Opojno delujejo hlapila, kot so anestetični plini in organska topila v lepilih, barvah, bencinu, razredčilih, lakih, pogonski plini v razpršilih. Vdihavajo predvsem mladi ţe okoli desetega leta in pozneje jih večina s tem preneha ali pa preide na druge droge. Učinek je podoben alkoholnemu opoju, čeprav se pojavi hitreje in traja okoli pol ure. Zmanjšuje občutek za bolečino, uţivalec je upočasnjen in teţko govori, ima pordele veznice. Ali pa je razigran in ga od občutka čezmerne moči razganja. Vdihana topila so strupena in uţivalcu povzročajo škodo (Kastelic & Mikulan, 2004, str. 146) Zdravila Odvisnost povzročajo pomirjevala in uspavala ter zdravila za zdravljenje bolečin, epilepsije in Parkinsonove bolezni. Zdravniki pri nas predpišejo več sto tisoč receptov letno s pomirjevali in uspavali, pogosto neupravičeno, na prošnjo pacientov. Veliko zdravil ljudje pojedo tudi brez priporočila zdravnika, in sicer v ţelji, da bi laţe spali, ublaţili glavobol in druge bolečine. Tudi predpisanih zdravil vsaj polovica obolelih ne jemlje po zdravniškem navodilu. Tako kot pri drugih drogah se tudi pri zdravilih toleranca veča. Odvisnost se razvije ţe po treh do šestih tednih rednega jemanja. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 33

44 Zdravila, ki se pogosto zlorabljajo, a vsa ne povzročajo odvisnosti, so zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju duševnih motenj, zdravila, ki delujejo na ţivčni sistem, zdravila, ki delujejo na bolezni respiratornega sistema. Druga skupina pa so zdravila, ki se pogosto zlorabljajo in povzročajo odvisnost, in sicer pomirjevala in uspavala, benzodiazepini, zdravila za lajšanje bolečin (analgetiki) in antiparkinsoniki (Kastelic & Mikulan, 2004, str ). 4.2 Nedovoljene droge Področje prepovedanih drog v Sloveniji urejajo naslednji zakoni in uredbe: Zakon o proizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami, Zakon o preprečevanju uporabe prepovedanih drog in obravnavi uţivalcev prepovedanih drog. Uredba o razvrstitvi prepovedanih drog, Kazenski zakonik Republike Slovenije in Zakon o prenehanju veljavnosti Zakona o predhodnih sestavinah za prepovedane droge (Bergant et al., 2010, str. 18). Prepovedane droge so definirane kot rastline ali substance naravnega ali sintetičnega izvora, ki imajo psihotropne učinke ter lahko vplivajo na telesno in duševno zdravje ali ogroţajo primerno socialno stanje ljudi. Prepovedane droge so razvrščene v eno od naslednjih treh skupin glede na resnost nevarnosti za zdravje ljudi, ki je lahko posledica njihove zlorabe ter glede na uporabo v medicini (Kastelic & Mikulan, 2004, str. 152): Skupina 1: rastline in substance, ki so zelo nevarne za zdravje ljudi zaradi hudih posledic, ki jih lahko povzroči njihova zloraba in se ne uporabljajo v medicini. Skupina 2: rastline in substance, ki so zelo nevarne zaradi hudih posledic, ki jih povzroči njihova zloraba in se pogojno ali izjemoma lahko uporabljajo v medicini. Skupina 3: rastline in substance, ki so srednje nevarne zaradi posledic, ki jih lahko povzroči njihova zloraba in se lahko uporabljajo v medicini Kanabis (hašiš, marihuana) Konoplja (Cannabis sativa) je enoletna dvodomna rastlina, ki zelo dobro raste pri nas. Vsebuje številne psioaktivne snovi (kanabinoide), od katerih je najpomembnejši Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 34

45 tetrahidrokanabinol (THC). Tega je največ v vršičkih in listih ţenskih rastlin, ki jih posušene imenujemo marihuana, ganja, dope, najmanj pa v steblih, koreninah in semenih. Rastlinska smola se imenuje hašiš (Kastelic & Mikulan, 2004, str. 153). Marihuano in hašiš lahko uţivajo v različnih oblikah, kadijo primešano tobaku ali samo kot joint, kuhano, v čaju, ţvečijo ju v kroglicah ali pomešano v sladice, potresena po pici ali sendvičih (Kastelic & Mikulan, 2004, str. 155). Pri občasnem kajenju kanabisa se psihična odvisnost ne pojavi, lahko pa se pojavi pri rednem uţivanju, ko opaţamo tudi rahlo telesno odvisnost. Pogosto je okrnjen kratkotrajni spomin, ko si uţivalec teţko zapomni ali pa hitro pozabi nove stvari. Pri dobri desetini ugotavljajo izgubo volje, ambicij, nezainteresiranost, brezvoljnost (Kastelic & Mikulan, 2004). Učinek pri uţivanju kanabisa: odpravlja stanje napetosti, pri večjih dozah lahko pride do izkrivljenega zaznavanja, napačnih dejanj, do anksiozne razdraţenosti, zasledovalne manije. Simptomi predoziranja: manjše motnje v delovanju srca, ţelodca, črevesja, draţenje bronhialne sluznice, dokazov za ţivljenjsko ogroţenost ni. Fizične posledice dolgotrajnega uţivanja kanabisa: kadilske motnje v delovanju pljuč, kronični bronhitis, pljučni rak, ostale škodljive posledice niso znane. Psihične posledice dolgotrajnega uţivanja kanabisa: ob rednem uţivanju večjih količin so moţne spremembe osebnosti, izbruh psihoze (Pišec, 2008, str. 8). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 35

46 Slika 2: Prikaz konoplje in njene uporabnosti Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 36

47 4.2.2 Opioidi Opioidi so skupno ime za droge, ki imajo v glavnem podobne učinke in jih dobimo z zarezovanjem glavic maka. Poleg opija vsebujejo še morfin, heroin, kodein in nekatere druge alkaloide. Opioidi so lahko naravni, polsintetični in sintetični. Pomirjevalni, uspavalni in protibolečinski učinki opija so znani ţe več kot pet tisoč let in se še vedno uporabljajo v medicini. Vse vrste opioidov delujejo na človeka pribliţno enako. Tudi heroin se v jetrih metabolizira v morfin in povzroča analgezijo zmanjšano občutljivost za bolečino, oziroma jo dela le bolj znosno (Kastelic & Mikulan, 2004, str. 159). Pri opiatih (opij, heroin, metadon, morfin) je zelo velika nevarnost hitre telesne in psihične odvisnosti. Učinek pri uţivanju opiatov: nenaden nastop evforije je pri odvisnikih pogosto le odprava abstinenčnih simptomov, pri večjem doziranju nastopi nagla zaspanost in omamljenost. Simptomi predoziranja: hromitveni učinek na dihalni center, ki je lahko smrten, poškodbe pljuč. Fizične posledice uţivanja opioidov: oslabljen imunski sistem, ne gre za sistematično uničevanje določenih organov ali telesnih sistemov, pogosto kronično vnetje jeter (hepatitis) in okuţba z virusom HIV. Psihične posledice dolgotrajnega uţivanja opioidov: sorazmerno hitra sprememba osebnosti kot posledica odvisnosti, izrazita abstinenčna kriza. Socialne posledice dolgotrajnega uţivanja: socialna zanemarjenost, kriminal, povezan z nakupom drog, trgovanjem in razdeljevanjem (Pišec, 2008, str. 9). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 37

48 Slika 3: Prikaz opijatov in uporabnosti opijatov Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 38

49 4.2.3 Kokain Kokain je najstarejše znano poţivilo. Ţe zelo zgodaj so ga uporabljali v medicini zlasti za omrtvičenje roţenice, kar je omogočalo očesne operacije. Njegova zloraba se je v Evropi začela ob koncu devetnajstega stoletja. Kokain spada med poţivila oziroma stimulanse, ki jih delimo na naravne (kokain, kofein, nikotin) in sintetične (amfetamin, metamfetamin, njune derivate, npr. ekstazi in fenetilin). Uţivanje kokaina lahko povzroči manjšo telesno in zelo hudo psihično odvisnost. Pri uţivanju se razvije še toleranca, kar pomeni, da je za dosego enakih učinkov potreben vedno večji odmerek (Kastelic & Mikulan, 2004, str. 179). Učinek pri uţivanju kokaina: pri zmernem doziranju sledi uţivanju prijetno vzburjeno stanje, pri večjih dozah moţna razdraţenost, zmedenost, motnje zaznavanja. Simptomi predoziranja: akutna zastrupitev (smrt zaradi ohromitve dihanja), pri majhnih količinah kokaina lahko nastopijo motnje krvnega pritiska in dihanja, napadi krčev. Fizične posledice dolgotrajnega uţivanja kokaina: zmanjšanje telesne odpornosti in sposobnosti delovanja, zaradi njuhanja poškodbe nosne sluznice in nosnega pretina. Psihične posledice dolgotrajnega uţivanja: sorazmerno hitro se pojavijo spremembe osebnosti, moţne so kronične zastrupitvene psihoze. Socialne posledice dolgotrajnega uţivanja kokaina: zmanjšana storilnost in koncentracija, zmanjšan čut odgovornosti in občutek dolţnosti, včasih socialna zanemarjenost in pridobitna nezmoţnost (Pišec, 2008, str. 9). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 39

50 Slika 4: Prikaz rastlinske koke in njene uporabnosti Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 40

51 4.2.4 Amfetamini (poživila, speed) Amfetamini povzročajo večjo nevarnost psihične odvisnosti. Učinek pri uţivanju amfetaminov: povečana aktivnost in motiviranost, prehodna povečana učinkovitost in zmanjšana utrujenost, moţna so stanja nemira, razdraţenosti, halucinacije. Simptomi predoziranja: spremembe telesnih funkcij (povišanje krvnega pritiska, hitrejše dihanje, povišanje telesne temperature), večja količina amfetaminov lahko privede do napadov krčev in smrti. Fizične in psihične posledice dolgotrajnega uţivanja amfetaminov: hitro nastopijo spremembe osebnosti, dolgotrajna stanja zasledovalne manije, ki z abstinenco izginejo. Socialne posledice dolgotrajnega uţivanja amfetaminov: velika nevarnost socialne zanemarjenosti zaradi zmanjšane storilnostne sposobnosti, razdraţljivosti in/ali indiferentnosti (Pišec, 2008, str. 10) Halucinogene droge Halucinogeni so psihotropne snovi, ki povzročajo stanja, podobna duševnim obolenjem z motnjami čutnega zaznavanja brez zunanjega vzroka in vedenjske spremembe, ki postanejo dramatične (Ţigon, 2000, str. 170). Učinek pri uţivanju halucinogenih drog (LSD, nore gobice, pejotl ): motnje zaznavanja, stanje panike, popolnoma napačna ocena situacij (zasledovalna manija, samopoveličevanje), motnje termoregulacije (vročinska kap). Psihičnih posledic dolgotrajnega uţivanja praviloma ni. Socialne posledice dolgotrajnega uţivanja niso zaznane (Pišec, 2008, str. 9). 4.3 Odvisnost od nedovoljenih drog kot bolezen Uţivanje drog je zahrbten, uničujoč proces, ki se začne z eksperimentiranjem in jemanjem drog zaradi druţenja. Naslednji korak je uţivanje drog z namenom, da bi vplivali na svoje Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 41

52 počutje in vedenje. Ko uţivanje drog preide v navado, postane osrednje gibalo ţivljenjskega sloga. Odvisnost je bolezen, ki prizadene naše telo, naše razumsko in emocionalno stanje, duhovnost ter odnose z drugimi. Odvisnost je samopovzročena poškodba centralnega ţivčnega sistema, ki po kontinuirani uporabi psihoaktivne substance povzroči nepovratne spremembe centralnega ţivčnega sistema, kar vodi v spremenjeno vedenje, doţivljanje, čustveno odzivanje uţivalcev drog. Nekaj se v človekovi osebnosti napačno utiri, da se z vso svojo bitjo naveţe na neke stvari in navade, kot da bi le izključno od njih pričakoval pristne radosti, odrešenje, in mu vse drugo postane nepomembno (Pišec, 2008, str. 6). Vzroki uţivanja drog so raznovrstni. Uţivalci psihoaktivnih substanc (PAS) izvirajo iz sicer urejenega okolja, druţine, vendar v tem miljeju prevladujejo porušene, nekvalitetne komunikacije. Gre za tako imenovano odraščanje in razvijanje v pogojih čustvene avitaminoze. Deficiti se kaţejo v oralni razvojni fazi, se pravi v obdobju, ko otrok vse vsebine in izkustva vnaša vase»skozi usta«. Nekdo, ki je moten v fazi osebnostnega razvoja bo tudi kot odrasel človek v obdobju emocionalne krize, osebnostne stiske, pomoč iskal v jemanju PAS, se pravi, da si bo skušal pomagati na neadekvaten nekonstruktiven način. Osebe, ki so doţivele travme v tem razvojnem obdobju, v psihologiji označujemo za depresivno strukturirane osebnosti. Ena od ključnih lastnosti takih osebnosti je nizka doza samospoštovanja, nizko vrednotenje samega sebe, ob tem pa večanje vrednosti drugih, njihovih problemov, teţav. Značilna je tudi zavrta agresivnost oziroma je le-ta uperjena proti samemu sebi, češ, saj tako nisem nič vreden. Izraţena avto-agresivnost oziroma destruktivnost pa se lahko kaţe tudi v prevelikem uţivanju katerekoli PAS (samomor na obroke). Tudi genetski faktorji naj bi odigrali vedno večjo vlogo pri nastanku odvisnosti od PAS. Nekateri uţivalci drog naj bi bili predisponirani k impulzivni uporabi PAS zaradi pomanjkanja nekaterih transmiterskih snovi v centralnem ţivčnem sistemu. Odkritje endogenih opioidov (endorfinov), ki se sproščajo ob ekstremnih psihofizičnih obremenitvah (avto doping), kaţejo na morebitno upravičenost zgornje domneve (Pišec, 2008, str. 6). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 42

53 4.4 Razvoj odvisnosti Uţivanje drog je zahrbten in napredujoč proces. Razvoj odvisnosti pri uţivanju drog je treba pravočasno prepoznati, da bo lahko zdravljenje ustrezno in uspešno. Faza eksperimentiranja Eksperimentatorji so tisti mladostniki, ki jih radovednost in hlepenje po novostih, novih izkušnjah, samopotrditvi, laţji socializaciji ţene v prvi poskus z drogo. Vzrok je tudi uporniško vedenje do avtoritet. Uţivalec si poišče novo druţbo, vrstniki mu veliko pomenijo. Faza socialne rabe V tej fazi se droga uţiva v raznih okoliščinah, predvsem zaradi občutka sprejetosti, enostavnejše in prijetnejše socialne adaptacije. Vedenjskih in psihičnih motenj uţivalec in okolica ne zaznata. Uţivalec posega po novih drogah, jih kupuje, uţiva jih le ob koncu tedna. Pred starši, učitelji, staro druţbo skuša ohraniti staro podobo, med uţivalci drog pa se povsem spremeni Pojavijo se prvi znaki amotivacijskega sindroma. Faza instrumentalne rabe Ključno za to fazo je iskanje posebnih čustvenih in/ali vedenjskih stanj. Pri hedonističnem (uţitkarskem) načinu gre za iskanje ugodja, sproščenosti, pri kompenzacijski rabi pa skuša uţivalec laţe prebroditi stresno situacijo in neprijetna čustva. Habitualna faza Pri habitualni fazi frekvenca uţivanja drog raste, pojavijo se tudi znaki bolezenske odvisnosti. Kontrole nad količino bolezensko uporabljene droge ni več, uţivalec izgubi samonadzor, ţivljenje mu uravnava droga. Emocionalno stanje se po učinku droge ne normalizira, ampak se pojavi depresija, motnje koncentracije, spomina, nemir. Opazimo prve odtegnitvene znake. Kompulzivna faza Kompulzivna faza stanje obsedenosti z drogami pomeni, da ima uţivalec vzpostavljen odnos le še z drogo, obseden je od droge. Nadzor nad drogo ni uspešen, zato njegovo samospoštovanje pada pojavijo se razmišljanja o samomoru. Pogosti so preveliki odmerki droge, flush-back stanje. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 43

54 Odvisnost Odvisnik ni navajen le na drogo, je tudi sebičen, osebnostno spremenjen, agresiven in depresiven hkrati. V sebi je obupan, na zunaj pa kaţe uporniško brezbriţnost. Izgubljen nadzor nad seboj skuša nadomestiti tako, da nadzira druge. V tem stanju začne pogosto iskati pomoč, zato naj bo tisti, ki mu je pripravljen pomagati, pripravljen na vse (Pišec, 2008). 4.5 Sindrom odvisnosti Sindrom odvisnosti sestavlja skupina fizioloških, vedenjskih in kognitivnih pojavov, v katerih ima raba PAS za posameznika bistveno večjo vrednost kot katerakoli prejšnja vrednota. Osrednja opisna karakteristika sindroma odvisnosti je močna ţelja oziroma hrepenenje po drogi, ki človeka povsem prevzame. Diagnoza»odvisnost«se lahko postavi šele takrat, ko so tri ali več karakteristik iz naslednjega seznama navzoče v zadnjih 12. mesecih (Pišec, 2008, str. 7): močno si ţeli drogo in čuti neubranljivo potrebo, da bi jo vzel; zaveda se, da je njegova sposobnost nadzorovati uţivanje droge okvarjena; drogo vzame z namenom olajšati si odtegnitvene (abstinenčne) simptome in se ob tem zaveda, da je to neučinkovito; navzoči so znaki fiziološke abstinenčne krize; pojavi se povečana toleranca to pomeni, da mora človek za enak učinek vzeti vedno več droge; zoţenje njegovega osebnega repertoarja uţivanja droge (npr. drogiranje na vedno enak način, ob istem času); vedno huje zanemarja dolţnosti in uţitke na račun uţivanja droge; drogo jemlje kljub očitnim dokazom, da mu škoduje. Verjetno je najbolj opazna značilnost bolezni odvisnosti vztrajanje pri uţivanju droge kljub očitnemu slabšanju zdravja. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 44

55 4.6 Zdravljene odvisnosti s substitucijsko terapijo Zdravljenje zajema raznolike oblike pomoči. Poznamo različne programe, ki pomagajo odvisniku spremeniti navade, nekateri so ambulantni, drugi hospitalni, spet tretji potekajo v terapevtskih skupnostih izven zdravstvenega sistema, torej so v okviru medicinskega modela odvisnosti, drugi pa so nemedicinski, lahko psihosocialno zastavljeni, včasih tudi laični. Poznamo torej nizkopraţne programe in visokopraţne programe. V nizkopraţnih programih sprejemajo vse odvisne od heroina, ne glede na njihovo motivacijo, s ciljem spremembe načina ţivljenja in preprečevanja najhujših posledic uţivanja drog, kot so predoziranja in okuţbe. Cilj nizkopraţnih programov pogosto ni abstinenca, ampak predvsem začetno vzpostavljanje kontrole nad odvisnostjo in umik z ulice. V visokopraţne programe sprejemajo bolj motivirane odvisnike, ki so ţe vzpostavili delni nadzor nad odvisnostjo in so ponavadi ţe določen čas v nizkopraţnih programih oziroma na substitucijski terapiji, njihov cilj pa je prenehanje uţivanja droge abstinenca. V Centrih za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog, se poleg psihoterapevtskega zdravljenja, psihosocialnega svetovanja in drugih oblik zdravljenja posluţujejo zdravljenja s substitucijskimi zdravili, od katerih je najbolj znan metadon (Lešer, 2008). V Centrih za preprečevanje in zdravljenje odvisnih od nedovoljenih drog izvajajo bodisi detoksikacijo, to pomeni počasnejše ali hitrejše zniţevanje odmerka substitucijskega zdravila s ciljem prenehanja uţivanja opioidov ta način je primeren za manjšino odvisnikov od heroina in vzdrţevalno substitucijsko zdravljenje, saj veliko odvisnih od heroina zaradi narave odvisnosti, komplikacij ali drugih razlogov ne zmore detoksikacije in popolne abstinence od droge, zato jih stabilizirajo na določenem odmerku substitucijskega zdravila, kar jim omogoči normalizacijo ţivljenja. Marsikdo od njih se umiri, se zaposli, si ustvari druţino in ţivi običajno ţivljenje, kar bi bilo nemogoče, če bi ostal na heroinu ali vedno znova neuspešno poskušal prenehati z uţivanjem droge. Vsak dan jim omogočijo zauţitje takega odmerka metadona, buprenorfina ali SR morfina, Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 45

56 ki zadostuje, da se ne pojavijo odtegnitveni simptomi in druge škodljive posledice uţivanja opioidov, hkrati pa teţijo, da bi se odvisnemu zmanjšala tudi ţelja po drogi. Z zadostnim odmerkom zdravil odvisnik ne potrebuje heroina in lahko zaţivi varnejše in bolj urejeno ţivljenje. Čeprav javnost ţal še vedno z odporom gleda na tovrstno zdravljenje, so s številnimi raziskavami po svetu dokazali, da je zdravljenje s substitucijskimi zdravili učinkovito in uspešno zmanjšuje škodo, ki jo prinaša odvisnost od heroina. V drţavah, kjer imajo programe substitucije, je med odvisniki manj kriminala, manj okuţb s HIV in hepatitisom C, kar pa je najpomembneje, manj smrti zaradi uţivanja opioidov. Odvisniki, ki prejemajo substitucijska zdravila, so bolj zdravi in ţivijo varneje kot tisti, ki teh zdravil ne dobivajo. Ţivijo dlje, manj časa so v zaporih, manjkrat morajo k zdravniku in v bolnišnico, v precej manjšem odstotku umirajo zaradi predoziranja ali drugih komplikacij odvisnosti (Lešer, 2008). Tisti bolniki, ki so na vzdrţevanju oziroma substituciji, lahko v večini primerov ţivijo urejeno ţivljenje, marsikdo ima dober partnerski odnos, otroke, redno delo in cilje, primerljive drugim, zdravim ljudem. Zato so predsodki do substitucijskega zdravila neupravičeni in krivični, saj javnost napačno meče v isti koš posledice odvisnosti od heroina in zdravljenje te odvisnosti. Odvisnost od heroina je resna bolezen, in veliko odvisnikov ima izjemne teţave kljub veliki ţelji, da bi za vselej prenehali z uţivanjem. Simptomi odtegnitve so le del problema. Prava teţava je v tem, kako vzdrţati brez opioidov, ko je odtegnitvena kriza ţe mimo. Tako kot pri drugih odvisnostih, je tudi pri odvisnosti od heroina teţko razloţiti, zakaj se je skoraj nemogoče zadrţati in ne vzeti novega odmerka droge. Nekateri razlogi za pomanjkanje motivacije za abstinenco so dolgotrajna depresija, pomanjkanje energije, huda, neobvladljiva ţelja po drogi (tako imenovani»craving«) in nenadni napadi telesnih odtegnitvenih simptomov. Nekateri opisujejo, da se te teţave sčasoma ublaţijo in po dolgem času izginejo, drugi pa imajo kljub neuţivanju opioidov te teţave ves čas, leta dolgo, zato jih veliko ne zdrţi ter končno znova poseţejo po drogi. Ponovno zauţitje droge pogosto nima nobene zveze s šibko voljo, slabim značajem, lenobo, neprimerno vzgojo v otroštvu, pomanjkanjem samodiscipline in podobnim, kar Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 46

57 največkrat slišimo od nepoučenih. Pri tistih, ki so dolgo časa uţivali heroin ali druge opioide, so odkrili spremembe v delih moţganov, ki normalno izločajo svoje lastne endogene opioide, imenovane endorfine. Teh sprememb pri zdravih ljudeh ne opazimo, torej gre pri odvisnosti od opioidov za bolezensko spremenjeno strukturo in funkcijo moţganov, česar ne moremo popraviti na hitro in enostavno. Endorfini so funkcionalno identični heroinu, izločajo jih moţganske celice same, najdemo jih v centrih za ugodje, bolečino, spomin, učenje, za regulacijo telesne temperature in v številnih drugih področjih moţganov. Laboratorijskih preiskav ali slikanja moţganov, ki bi jih lahko mnoţično uporabljali in bi nam pokazali, kako in koliko je zaradi uporabe heroina okvarjen endorfinski sistem pri posamezniku, zaenkrat ne poznamo. Zato tudi ne moremo napovedati, kdo bo imel večje in kdo manjše teţave pri abstiniranju, kdo pa sploh ne bo mogel ţiveti brez opioidov. Zagotovo vemo, da je ponovni začetek uţivanja droge (tako imenovani recidiv) bolj pravilo kot izjema in ena najpomembnejših značilnosti odvisnosti od opioidov (Lešer, 2008). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 47

58 5 ZDRAVLJENJE OD PREPOVEDANIH DROG V SLOVENIJI Vzdrţevalno substitucijsko zdravljenje ima več ciljev. Cilji so lahko prenehanje uporabe heroina, zmanjšanje uporabe heroina, zmanjšanje škode za problematične uporabnike heroina in zmanjševanje škode ter negativnih vplivov na njihovo okolico. Na začetku je bilo vzdrţevalno substitucijsko zdravljenje uvedeno v nekaterih drţavah kot v abstinenco usmerjena moţnost zdravljenja. Vendar je zadnja desetletja postalo jasno, da se lahko substitucijska zdravila učinkovito uporabljajo kot vzdrţevalno zdravljenje za zmanjševanje škode in kršitev v zvezi z uporabo prepovedanih drog. Povečujejo deleţ vztrajanja v programu zdravljenja in zmanjšujejo uporabo opiatov ter nekatera tvegana vedenja, ki lahko vodijo v nalezljive bolezni. Zato se je cilj zdravljenja pomaknil bolj v stabiliziranje ţivljenja pacientov, vključenih v vzdrţevalno substitucijsko zdravljenje, in sočasno zmanjševanje škode zanje in za njihovo okolje. Najpogosteje uporabljeno substitucijsko zdravilo je metadon, a znanstvena dejstva kaţejo, da lahko tudi druga substitucijska zdravila, ki se uporabljajo v Sloveniji, učinkovita alternativa za določene skupine pacientov. V povprečju se učinkovitost vzdrţevalnega substitucijskega zdravljenja poveča, če mu je dodana podporna psihosocialna oskrba. Analiza polja sil Vzdrţevalno substitucijsko zdravljenje je v Sloveniji polemična, zelo spolitizirana tema. Dve poglavitni temi v tej polemiki sta ideološko nesoglasje med, grobo rečeno, v abstinenco usmerjenim stališčem in v zmanjševanje škode usmerjenim stališčem do zdravljenja na področju drog ter finančno nesoglasje: Ali se splača za vzdrţevalno substitucijsko zdravljenje potrošiti toliko denarja? Analiza polja sil oriše nekatere pomembne sile vpliva na vzdrţevalno substitucijsko zdravljenje. Ločiti je mogoče tri glavne vidike. S politično-ideološkega vidika je jasno razbrati, da konzervativne politične stranke na splošno niso naklonjene substitucijskemu zdravljenju (npr. ker ne predstavlja kratkoročnega izhoda iz odvisnosti), medtem ko se zdi, da je stališče liberalnih ali progresivnih strank v povprečju pozitivnejše (npr. ker vzdrţevalno Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 48

59 substitucijsko zdravljenje zmanjšuje številčna tveganja za uporabnika drog in njegovo okolje). Strokovni vidik obvladujeta na eni strani medicinski in na drugi strani psihosocialni pogled na problematično rabo drog. Z medicinskega vidika je problematična uporaba drog zlasti (duševna) motnja, pri kateri je pomembno medicinsko podprto zdravljenje. S psihosocialnega stališča je teţišče zlasti na duševnem zdravju, dobrem počutju in psihosocialnem delovanju pacienta, tj. na posamezniku in njegovem socialnem okolju. Ker v Sloveniji prevladuje medicinsko stališče, psihosocialne sestavine vzdrţevalnega substitucijskega zdravljenja niso optimalno izkoriščene. Vidik (politične) moči ki se z zgornjima vidikoma prekriva zajema zaznano moč posameznikov ali organizacij, da opazno vplivajo na vzdrţevalno substitucijsko zdravljenje v Sloveniji. Tudi tu sta vidni dve glavni skupini, namreč skupina, usmerjena v abstinenco, in skupina, usmerjena v zmanjševanje škode. Na splošno je jasno, da vzdrţevalno substitucijsko zdravljenje ni pomembna tema v javni (politični) razpravi, da pa je javno mnenje bolj naklonjeno zdravljenju, usmerjenemu v abstinenco. Kakovost vzdrževalnega substitucijskega zdravljenja Kakovost zajema številne značilnosti, ki deloma sovpadajo z značilnostmi učinkovitosti. Sem sodijo zlasti razpoloţljivost osebja/kadrovska zmogljivost, strokovno znanje in usposobljenost, delovna motivacija, zadovoljstvo pri delu in odnos do pacientov, čas, namenjen obravnavi pacientov, vzdrţevalno substitucijsko zdravljenje (sprejem in vzdrţevanje), reševanje pritoţb pacientov, evidentiranje, dostopnost vzdrţevalnega substitucijskega zdravljenja, upravljanje procesov in sodelovanje z drugimi organizacijami. (Traumtman, et al, 2007, str. 8, 9) Vzdrţevalno substitucijsko zdravljenje odvisnosti od heroina in drugih opiodov je ena od najbolj uspešnih moţnosti zdravljenja za večino tovrstnih bolnikov. V zadnjem desetletju se je takšno zdravljenje v Evropski skupnosti pomembno razširilo in ga priporočajo najpomembnejše mednarodne organizacije. Raziskave dokazujejo, da je vzdrţevalno zdravljenje z metadonom bistveno uspešnejše kot detoksikacija tako glede zadrţanja bolnikov v zdravljenju kot glede vzpostavitve Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 49

60 abstinence od prepovedanih drog. Smrtnost uţivalcev drog, ki se zdravijo, je tri do štirikrat manjša kot v primerljivi populaciji, ki se ne zdravi. Moţnost okuţbe z virusom HIV se z zdravljenjem odvisnosti zmanjša za šest do devetkrat, moţnost okuţbe s hepatitisom C do petnajstkrat. Pomembno se zmanjša kriminalno vedenje. Vsak evro, ki ga investiramo v zdravljenje odvisnosti, se povrne štiri do sedemkrat, če upoštevamo stroške represivnih organov in kaznivih dejanj, povezanih z uporabo drog, če upoštevamo tudi prihranke zdravstvenega sistema, pa vsaj do dvanajstkrat. Od leta 1995 je bilo v Sloveniji ustanovljenih 18 centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog, leta 2003 pa Center za zdravljenje odvisnih od drog pri Psihiatrični kliniki Ljubljana. S substitucijskim zdravljenjem z metadonom smo v Sloveniji začeli leta 1990, 2004 je bil za tovrstno zdravljenje registriran buprenorfin, 2005 SR morfin in 2007 buprenorfin v kombinaciji z naloxonom. V letu 2008 je bilo v ambulantni mreţi centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnih od prepovedanih drog zdravljenjih 4429 bolnikov, od tega 3332 s substitucijskimi zdravili. Te je prejemalo tudi 542 oseb na prestajanju kazni zapora. V Centru za zdravljenje odvisnih od drog PKL pa se je v tem letu ambulantno zdravilo 790 bolnikov, bolnišnično 174 bolnikov in še 70 bolnikov v dnevni bolnišnici (Kastelic & Kostnapfel, 2010, str. 575). Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 50

61 Slika 5: Število bolnikov v mreţi CZOPD od leta 1999 do 2009 Vir: Kastelic & Kostnapfel, Center za zdravljenje odvisnih od prepovedanih drog Ljubljana Program zdravljenja v CZOPD Ljubljana zajema svetovanje, izobraţevanje, ambulantno in bolnišnično zdravljenje. Bolnišnično zdravljenje zajema zdravljenje na zaprtem oddelku Oddelku za detoksikacijo, kjer zdravljenje poteka šest tednov in se nadaljuje na Oddelku za intenzivno podaljšano zdravljenje, kjer se zdravi nadaljnjih osem tednov. Po končanem zdravljenju se priporoča vključitev v Dnevni oddelek CZOPD Ljubljana oziroma vsaj enkrat tedensko ambulatno individualno ali skupinsko obravnavo. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 51

62 Slika 6: Substitucijska zdravila Vir: Kastelic & Kostnapfel, Center za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog Celje Predstavitev CPZOPD Celje Center za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog je dislocirana enota Zdravstvenega doma, ki deluje v okviru koordinacije 18 centrov za zdravljenje odvisnosti v Sloveniji. Center ima v program vključenih 184 uporabnikov ( ), v letu 2010 pa je bilo opravljenih 1433 ambulantnih obravnav. Poleg zdravljenja s substitucijskimi zdravili se v centru izvajajo še naslednje dejavnosti: dnevne informacije po telefonu ali osebno; moţnost pogovora z zaposlenimi v centru glede zdravljenja odvisnosti od prepovedanih drog; naročanje za pregled pri zdravnik; svetovanje in psihoterapija pri psihologu; svetovanje svojcem. Nudi se tudi pomoč pri pripravi odvisnika za obravnavo: v detoksikacijskem oddelku v Ljubljani; Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 52

63 v različnih komunah za zdravljenje odvisnikov; v terapevtskih skupnostih. Center za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog v Celju sodeluje z: Republiško koordinacijo centrov za zdravljenje odvisnikov; Mestno občino Celje; Zdravstvenim domom Celje, Bolnišnico Celje ter drugimi zdravstvenimi ustanovami; lokalno akcijsko skupino (LAS); centri za socialno delo; vzgojno izobraţevalnimi ustanovami. Kadrovska zasedba centra: zdravnik specialist psihiater: dvakrat tedensko po 4 ure; zdravnik splošne medicine: dvakrat tedensko po 4 ure; psiholog: trikrat tedensko po 2 uri; zdravstveni tehniki: polovični in polni delovni čas; zdravstveni administrator: polni delovni čas. Na dan je bilo v program substitucijskega zdravljenja vključeno 184 oseb. Tabela 2: Vrsta substitucijske terapije in število uporabnikov v CPZOPD Metadon (METADONIJEV KLORID) Suboxone (BUPRENORFIN/NALAKSON) Substitol (MORFINIJEV SULFAT) 158 oseb 24 osebe 2 osebi Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 53

64 Slika 7: Substitucijska terapija v CPZOPD Celje Testiranje na prepovedane droge Uporabniki se v centru lahko testirajo za ugotavljanje prepovedanih drog v urinu. CPZOPD Celje trenutno izvaja urinski način testiranja. Uporabniki si z rednim negativnim testiranjem na prepovedane droge pridobijo pravico do različnih bonitet in ugodnosti, ki se večinoma nanašajo na prejemanje substitucije. Razdeljevanje substitucije poteka v centru vse dni v tednu, visokopraţni uporabniki pa si lahko z rednim negativnim testiranjem pridobijo: Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 54

65 Tabela 3: Vrste bonitetnega deljenja terapije Sobotna boniteta odmerek za soboto dobijo za domov Vikend boniteta odmerek za soboto in nedeljo dobijo za domov 3 x tedenska boniteta prihajajo 3 x tedensko 2 x tedenska boniteta prihajajo 2 x tedensko 1 x tedenska boniteta prihajajo 1 x tedensko Tabela 4: Vrste bonitetnega deljenja terapije (Metadon, Buprenorfin) in potreben čas Sobotna boniteta po 14 dneh Vikend boniteta po mesecu dni 3 x tedenska boniteta po dveh mesecih 2 x tedenska boniteta po štirih mesecih 1 x tedenska boniteta po petih mesecih Tabela 5: Število posameznih bonitet v CPZOPD ( ) Vikend boniteta 13 oseb 3 x tedenska boniteta 4 osebe 2 x tedenska boniteta 8 oseb 1 x tedenska boniteta 55 oseb Skupaj 80 oseb Tabela 6: Število posameznih bonitet v CPZOPD ( ) Vikend boniteta 16 oseb 3 x tedenska boniteta 11 oseb 2 x tedenska boniteta 12 oseb 1 x tedenska boniteta 21 oseb Skupaj 60 oseb Na dan je imel Center od 184 uporabnikov v programu 80 uporabnikov z boniteto, kar znaša 43,74 odstotka vseh uporabnikov v Centru. Na dan je imel Center od 173 uporabnikov v programu 60 uporabnikov z boniteto, kar znaša 34,68 odstotka vseh uporabnikov v Centru. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 55

66 Slika 8: Primerjava povečanja števila bonitet med leti 2009 in Odstotek bonitet vseh uporabnikov Center je v času med letoma 2009 in 2010 v cilju povečanja števila spremenil: hitrejše pridobivanje vikend bonitete (ţe po mesecu dvakrat tedensko negativnih testov); zagotovil je tehnično prenovo postopka oddaje urina, ki zagotavlja večjo zasebnost oddaje, hkrati pa ohranja visoko stopnjo nadzora. Omenjena dejavnika sta imela odločilen vpliv v motivaciji in posledično večjem številu uporabnikov, ki popolnoma abstinirajo od prepovedanih drog Način urinskega testiranja Urinsko testiranje v centru poteka ob ponedeljkih, torkih, četrtkih in petkih. Uporabniki se testirajo dvakrat tedensko v presledku treh dni. Za uporabnike z dvakrat in enkrat tedensko boniteto je dovolj, da se testirajo enkrat tedensko ali po potrebi dvakrat tedensko. Razmik treh dni med dvema testoma je potreben zaradi obstojnosti prepovedanih substanc v urinu. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 56

67 Tabela 7: Vrsta substanc in njihov obstojnost v telesu VRSTA SUBSTANCE Amfitamini Benzodiazepini Kanabis Kokain MDMA LSD Metadon Opijati OBSTOJNOST V TELESU 24 dni 3 7 dni 3 45 dni 2 4 dni 1 3 dni 1 4 dni 3 5 dni 2 4 dni Spremenljivke, ki vplivajo na čas prisotnosti substanc v telesu: metabolizem posameznika; hidracija; toleranca; pogostost jemanja substanc; količina substance; jakost substance; dolţina odvisnosti; količina telesne maščobe. Testiranje se v centru opravlja v skupnem toaletnem prostoru pod nadzorom osebja centra. Zaradi moţnosti zlorabe testiranja se izvaja fizični nadzor. Po tehnični prenovi Centra za oddajo urina osebje uporabnika iz testirnice spusti v stranišče centra z elektronskim odklepanjem vrat. Osebje nadzoruje dogajanje na hodniku pred straniščem z video nadzorom. Urinski vzorec uporabnik poloţi na polico v toaletnem prostoru, ta vzorec pa potem osebje z druge strani testirnice prevzame in opravi test. CPZOPD Celje pri testiranju urinskih vzorcev uporablja hitre teste različnih proizvajalcev. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 57

68 Testi se opravljajo tako, da se listič oziroma kaseta pomoči v vzorec urina, po določenem času pa se odčita rezultat. Urinski testi so lahko posamezni ali pa panelni (na eni kaseti je več različnih testov). Slika 9: Primer posameznih in panelnih hitrih testov Posamezni testi so lahko: MOP, COC, BZO, THC, BUP, MTD Panelni testi: štiripanelni (MOP, COC, BZO, MDMA), šestpanelni (MOP, COC, BZO, AMP, MET, MDMA) Po odvzemu urina v centru se urin testira v okviru različnih kombinacij posameznih ali panelnih testov. Največ se uporabljajo posamezni testi OPI, COC, BZO in tudi štiri ter šestpanelni. Vrsta in število testov se pri posameznem odvzemu urina določi individualno, odvisno od uporabnikovega stanja, drog, ki jih ponavadi zlorablja, od vrste bonitete Ob vsaki novi vključitvi v program pa se vedno opravijo testi na vse droge. Število mesečno opravljenih testov se tako spreminja glede na pripravljenost uporabnikov za testiranje ter vrste in števila opravljenih testov. Branko Gabrovec: Zadovoljstvo uporabnikov in kakovost storitev v CPZOPD Celje 58