ORGANIZACIJSKI PREDPIS Oznaka: OP UKCL 0013 Stran: 1/11 POSTOPEK V PRIMERU SMRTI PACIENTA e - verzija: 3.0 1. UVOD Predpis opredeljuje celoten postopek od ugotovitve smrti pacienta do formalnega zaključka obravnave. Pri tem so navedene vse aktivnosti, ki vključujejo različne organizacijske enote, aktivnosti posameznih zaposlenih, področij in tudi svojce. 2. POSTOPEK 1 Domneva smrti 2 Obveščanje zdravnika 3 Potrditev smrti: a) bolnišnična dejavnost b) smrt med operacijo ali drugim invazivnim postopkom c) urgentna dejavnost, ambulantna dejavnost d) možganska smrt Zdravnik (glej razlago pod Opis aktivnosti) Poročilo zdravstvene nege (program WEB PIS) EKG Temperaturni list Anesteziološki list (program WEB PIS) Ambulantni izvid Zapisnik o možganski smrti Medicinska sestra pred obveščanjem zdravnika o domnevi smrti preveri pulz, dihanje in odzivnost. AKTIVIRA REANIMACIJSKO EKIPO na 2112, če je potrebno. Ugotovitve dokumentira v negovalno dokumentacijo ter obvesti zdravnika. V slučaju (ali sumu) samomora ali nasilne smrti se obvesti Službo za varnost in obrambo na tel. št. 33 60 ali 031 313 577. Zaposleni v Službi za varnost in obrambo o dogodku obvesti policijo na tel. št. 113. Glej poglavje 3.1 Smrt se potrdi na obrazcu Zdravniško potrdilo o smrti in poročilu o vzroku smrti. Opomba: Pooblaščeni zdravnik je: zdravnik, ki je umrlega zdravil dežurni zdravnik v času dežurne službe smrt na operacijski mizi: kirurg/anesteziolog: glede na področje zapleta.
OP UKCL 0013 e - verzija 3.0 2/11 4 Potrditev smrti mrtvorojeni otrok Zdravnik ginekolog ali Pediater Materinska knjižica (DZS Obr. 8,128, program WEB PIS) Napotnica Porodna knjiga (program WEB PIS) Knjiga smrti (mrtvorojeni in umrli novorojenci nad 500 gramov; OB 2145) Klinična pot porod (KP GK KOP 001) e-rojstva (Hipokrat) Prijava fetalne smrti (DZS Obr. 8,171) Identifikacijski trak za umrlega (program WEB PIS) 1x Obrazec za fetalno obdukcijo (program WEB PIS) Glej navodila ND 0538 Oddaja ploda na KIMG, Ginekološko patologijo in Medicinsko fakulteto Vsak mrtvorojeni otrok, s težo nad 500 gramov in gestacijsko starostjo več kot 22 tednov, je vpisan v porodno knjigo. Smrti manjših plodov se vpisujejo v Porodno knjigo knjigo abortusov. Naredi se tudi prijava fetalne smrti. Za interno uporabo se uporablja tudi zvezek, kamor se evidentira, kam so plodovi poslani (Medicinska fakulteta, Genetika, Inštitut za patologijo...). Glej: 1. SOP 0025 Prevzem, sprejem, zavrnitev in makroskopska obdelava vzorcev za histološko preiskavo Laboratorij za patologijo 2. SOP 0026 Prevzem, sprejem, zavrnitev plodov za obdukcijo in/ali odstop od obdukcije Laboratorij za patologijo
OP UKCL 0013 e - verzija 3.0 3/11 Zdravnik na temperaturni list oziroma drug dokument zabeleži datum in čas potrditve smrti ter zapis potrdi s svojim podpisom. Zapis časa smrti se ujema z uro kliničnega pregleda. Če pacient umre ob 00.00, se zdravnik odloči ali je nastopila smrt ob 23.59 ali 00.01 zaradi vpliva na določitev datuma smrti. 5 Evidentiranje smrti Zdravnik Zapis EKG Popis bolezni Temperaturni list Ambulantni zapisnik Anesteziološki list Zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzroku smrti 2x (v bloku, naročilo se izvaja preko e- pošte na NIJZ) Identifikacijski trak za umrlega (program WEB PIS) 1x Bolniško statistični list 1x (naročilo v Fotokopirnici UKCL) Naznanilo smrti 1x (DZS Obr. 8,43 a, naročilo v Fotokopirnici UKCL) List poškodovanca 1x (Obr. 8,33 a, program WEB PIS) Zvezek za vodenje evidence umrlih V primeru smrti zdravnik izpolni sledeče obrazce: Zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzroku smrti: pripravi se v dvojniku, kopija ostane v bloku. V ta dokument ne lepimo nalepk s podatki pacienta, vse podatke vpisujemo ročno. Identifikacijski trak: izpolnimo vse zahtevane postavke, na hrbtno stran damo pečat kliničnega oddelka. Bolniško statistični list: ni potreben duplikat. Naznanilo smrti: MS nalepi nalepko s podatki pacienta in označi kdo je bil obveščen o smrti. Zdravstveni administrator pošlje izpolnjen obrazec v SUPAS UKCL (tel. št.: 36 22). List poškodovanca: izpolnimo v primeru, da je bil pacient hospitaliziran zaradi poškodbe. Vsi klinični oddelki vodijo evidenco (zvezek) o umrlih, kjer so dokumentirani naslednji podatki: nalepka s pacientovimi podatki, datum in ura smrti, način in ura obveščanja in podpis osebe, ki je to izvedla. Oddelčna administracija vnese v informacijski sistem podatke: datum, čas smrti, vključno z diagnozami. Mesečno se mora kontrolirati v informacijskem sistemu pravilen vnos odpustnih podatkov, sicer se mora podatke popraviti oz. dopolniti. Glej tudi ND 0550 Zdravstvena nega umrlega novorojenca
OP UKCL 0013 e - verzija 3.0 4/11 6 Obveščanje svojcev Zdravnik Izjava pacienta ob sprejemu v UKC Ljubljana (OB UKCL 0410) Izjava pacienta ob sprejemu v ambulantno obravnavo, dnevno/enodnevno bolnišnico (OB UKCL 0411) Naznanilo smrti Telegram Zvezek za vodenje evidence umrlih Ob nastopu in potrditvi smrti pacienta sledi informiranje svojcev. Na izbiro imamo naslednje možnosti: zdravnik obvesti svojce osebno (v primeru, da so svojci prisotni ob nastopu smrti), zdravnik obvesti svojce po telefonu; v primeru, da zgoraj našteti možnosti nista izvedljivi, zdravnik odredi pošiljanje telegrama, vodja negovalnega tima pa le tega čim prej odpošlje (glej ND UKCL 0006 Navodilo za sporočanje smrti s telegramom). Svojce o smrti bližnjega obvestimo v najkrajšem možnem času. Ne obveščamo ponoči med 22.00 in 6.00 zjutraj, razen v izjemnih primerih in kadar svojci izrazijo, da želijo obveščanje o smrti bližnjega tudi ponoči. V primeru, da je bil umrli pacient oskrbovanec socialno varstvene ustanove, o smrti obvestimo ustanovo. V primeru, da svojci pokojnika niso znani, pošljemo Socialni službi UKCL konziliarni list, opremljen z nalepko s pacientovimi podatki in navedbo, da prosimo za pomoč pri iskanju svojcev umrlega pacienta. Socialni delavec bo po prejemu konziliarnega lista vzpostavil kontakt z oddelkom in s pristojnimi ustanovami v kraju bivanja pacienta. 7 Pokojnik neznana oseba (posebnosti) Zdravnik V teh primerih vso lastnino s pripadajočimi dokumenti odnese oddelčna medicinska sestra v Finančno službo UKCL, Oddelek blagajniškega poslovanja, Bohoričeva ul. 28, v času uradnih ur (vsak delovni dan od 8.00 do 13.00), tel. št.: (01) 522 25 87, (01) 522 27 35. Vsa dokumentacija se vodi pod identifikacijsko številko (NN št. spol/leto). Izda jo dispečer na Triaži. Neposredno po dogodku obvestimo policijo na tel. št.: 113. Policija neznano osebo identificira, poišče svojce pokojnika in jih obvesti o smrti ter napoti na ustrezno enoto. 8 Pokojnik tuja oseba (posebnosti) Zdravnik 9 Ureditev pokojnika Identifikacijski trak za umrlega 1x (program WEB PIS) Če se opravi obdukcija, se opravi na Inštitutu za sodno medicino. Za tujce velja naša zakonodaja, zato so vsi postopki enaki kot za umrlega državljana Republike Slovenije. V primeru, da niso znani svojci /kontaktne osebe umrlega, je potrebno obveščanje konzulata matične države umrlega. Obveščanje izvede Inštitut za sodno medicino. V primeru, da obdukcije ni, prav tako za obveščanje poskrbi Inštitut za sodno medicino. Na inštitut naslovimo dopis (»Prosimo, da Inštitut za sodno medicino obvesti pristojni konzulat o smrti njihovega državljana «). Glej Interni standard ZN Zdravstvena nega pokojnika (ST UKCL 0005)
OP UKCL 0013 e - verzija 3.0 5/11 10 11 Ureditev osebne lastnine pokojnika Slovo od pokojnika Sorodniki/skrbniki Seznam oddane obleke in osebnih stvari 2x (program WEB PIS) Navodilo za vstopanje v Prostor za umrle v UKCL (ND UKCL 0012) knjižica Navodila v primeru smrti (Obr. 030 804) Obvestilo za naročanje pogrebnih storitev Glej ND UKCL 0007 Popis osebne lastnine pokojnika Glej poglavje 3.2. in ND UKCL 0012.
OP UKCL 0013 e - verzija 3.0 6/11 Po potrditvi smrti, ureditvi pokojnika in dokumentacije, se pokojnika lahko takoj transportira v Prostor za umrle. Pokojnika se v Prostor za umrle pripelje skupaj z zaprto pisemsko ovojnico z izpolnjenimi obrazci in potrebno zdravstveno dokumentacijo. Nalog za prevoz pokojnika (pripravi se v dvojniku, OB UKCL 0425) Glej poglavje 3.3. 12 Prevoz pokojnika iz KO/enote v Prostor za umrle Služba za spremstvo pacientov UKCL Naročilo za prevoz oz. spremstvo pacienta (program WEB PIS) Kuverta z dokumenti V kuverti so dokumenti glede na nadaljnji postopek: OBDUKCIJA: DA Zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzroku smrti Bolniško statistični list List poškodovanca (po potrebi) Povzetek zdravljenja v primeru obdukcije (OB UKCL 0426) - original ostane v popisu Prevoz pokojnika OBDUKCIJA: NE Zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzroku smrti Bolniško statistični list List poškodovanca (po potrebi) Odstop od obdukcije (OB UKCL 0175) - original ostane v popisu Prevoz pokojnika Vsa dokumentacija naj se izpolnjuje popolno in čitljivo (vsi podpisi, ura, datum!). Opomba: v primeru, da je pri umrlem predviden Odstop od obdukcije, vendar še ni podpisan, na kuverto zabeležimo: Odstop od obdukcije naknadno. Tako bodo zaposleni na Medicinski fakulteti na Inštitutu za patologijo ali Inštitutu za sodno medicino seznanjeni o predvidenem nadaljnjem postopku. MS pred odvozom pokojnika o prevozu v centralni Prostor za umrle obvesti varnostnika na tel. št.: 33 65 (do 20.30), ponoči na tel. št.: 33 33. Ob prevozu zaprto pisemsko ovojnico preda varnostniku posameznega KO ali stavbe, kjer dvigne ključ Prostora za umrle. Na dislociranih enotah upoštevamo tudi interna navodila! Glej tudi ND 0550 Zdravstvena nega umrlega novorojenca
OP UKCL 0013 e - verzija 3.0 7/11 Vsi pokojniki, tudi tisti, kjer je predviden odstop od obdukcije, so prepeljani na Medicinsko fakulteto na Inštitut za patologijo ali Inštitut za sodno medicino, ki opravi mrliški pregled ali/in obdukcijo ter izda/potrdi potrebno dokumentacijo za prijavo smrti. Poleg vseh zahtevanih dokumentov mora biti dodan še dokument Odstop od obdukcije. Nato se pokojnika prepelje na Žale. 13 Prevoz pokojnika iz Prostora za umrle na Klinični inštitut za patologijo (nato Žale Ljubljana) Žale Javno podjetje Nalog za prevoz pokojnika (pripravi se v dvojniku, OB UKCL 0425) Protokol umrlih (program WEB PIS) Odvozi pokojnikov iz centralne stavbe UKCL potekajo ob naslednjih urah: od ponedeljka do petka: zjutraj med 7.15 in 7.30 in popoldan med 16.00 in 16.30 ob sobotah: zjutraj med 7.15 in 7.30 ob nedeljah in praznikih: med 7.15 in 7.30 Izredni odvoz se opravi na podlagi telefonskega klica varnostnika v primeru preseženih kapacitet Prostora za umrle. Prevoz umrlega iz Prostora za umrle na Medicinsko fakulteto Inštitut za patologijo ali Inštitut za sodno medicino opravi javno podjetje Žale. Predajo umrlega se opravi in koordinira preko varnostnika Prostora za umrle. Varnostnik dostopa le do tistih osebnih podatkov umrlega, ki so nujno potrebni za izvajanje nalog in del. O predaji /prevzemu umrlega se nujno vodi prevzemno/ oddajna evidenca Protokol umrlih, kjer se beležijo: zap. št. vpisa, datum vpisa, ura vpisa, ime in priimek, oddelek, lokacija odvoza, datum odvoza, ura odvoza, podpis). Druge enote/dislocirane: upoštevamo interna navodila glede naročanja prevoza pokojnika.
OP UKCL 0013 e - verzija 3.0 8/11 14 Arhiviranje dokumentacije Zdravnik Administrativno osebje SUPAS UKCL (tel. št.: 36 22) na podlagi Naznanila smrti in Zdravniškega potrdila o smrti in poročila o vzroku smrti napiše Prijavo smrti in ta dokument skupaj z Zdravniškim potrdilo o smrti in poročilom o vzroku smrti pošlje priporočeno na Upravno enoto Ljubljana Matični urad (Tobačna ulica 5, Ljubljana). Obenem SUPAS UKCL (tel. št.: 36 22) vpiše podatke o pokojniku (priimek in ime, datum in ura smrti, številka primera) v Indeks umrlih in v Knjigo umrlih ter v Oddajno knjigo. V primeru prevoza pokojnika v tujino se svojci umrlega zglasijo v SUPAS-u UKCL (tel. št.: 36 22), kjer jim uslužbenka v dvojniku napiše Prijavo smrti in svojce napoti na Upravno enoto Ljubljana Matični urad (Tobačna ulica 5, Ljubljana), kjer si pridobijo na podlagi Prijave smrti ustrezne dokumente za prevoz pokojnika v tujino. pisna zahteva za seznanitev z dokumentacijo z dokazili Medicinsko dokumentacijo zaključi odgovorni/sobni zdravnik pokojnega pacienta, ne glede na to, ali je čas smrti v dežurstvu ali med rednim delovnim časom. Vsa dokumentacija je arhivirana v papirnati obliki na posamezni enoti (skladno s PR UKCL 0001/Pravili o upravljanju z dokumentarnim gradivom in varovanju osebnih podatkov). 15 Seznanitev z zdravstveno dokumentacijo po pacientovi smrti (ureja 42. člen Zakona o pacientovih pravicah) Zdravnik MS (pazi na morebitno pacientovo prepoved seznanitve obrazca: - Izjava pacienta ob sprejemu v UKC Ljubljana (OB UKCL 0410) - Izjava pacienta ob sprejemu v ambulantno obravnavo, dnevno/enodnevno bolnišnico (OB UKCL 0411)) fotokopija zahtevane zdravstvene dokumentacije prosilcu potrdilo o izdaji zdravstvene dokumentacije izdaja zdravstvene dokumentacije se zabeleži na obrazcu Potrdilo o izdaji zdravstvene dokumentacije pacienta (OB UKCL 0003) Za podrobnejša navodila glej: - 90. člen Pravil o upravljanju z dokumentarnim gradivom in varovanju osebnih podatkov (PR UKCL 0001) - Smernice za izvajalce zdravstvenih storitev Informacijske pooblaščenke 3. PODROBNEJŠA IN DODATNA NAVODILA
OP UKCL 0013 e - verzija 3.0 9/11 3.1 Klinični pregled po potrditvi smrti Klinično je smrt potrjena, ko preneha delovati krvni obtok, dihalni sistem in možgani. Vse te funkcije morajo biti preverjeno odsotne in zabeležene v zdravstveno negovalno dokumentacijo pacienta. V določenih primerih je potrditev klinične smrti težka, predvsem ko gre za utopljeno in podhlajeno osebo ali osebo, ki je zaužila preveliko dozo zdravil in nosečnico. V teh primerih je potrebno pričeti s postopki oživljanja in nadaljevati dokler smrti ne potrdi zdravnik. V primeru, da ima pokojnik implantiran srčni vzpodbujevalec, zdravnik, ki smrt potrdi, to ustrezno dokumentira na zapis EKG-a. Smrt pacienta mora biti vedno potrjena s pregledom prenehanja delovanja naslednjih življenjsko pomembnih sistemov: 1. Zastoj delovanja srca: - ni zaznavnih utripov velikih arterij (merjenje pulza in krvnega tlaka), - ni slišnega srčnega utripa (avskultacija srca), - ni električne aktivnosti srca (snemanje elektrokardiograma). 2. prenehanje delovanja dihalnega sistema: - ni vdihov in izdihov (opazovanje dihanja, premikanja prsnega koša), - ni slišnega dihanja (avskultacija pljuč 1 minuto). 3. Možganska smrt: - ugotovi jo komisija določena s pravilnikom (Ur. l. RS,št. 70/01), ki izpolni Zapisnik o ugotavljanju možganske smrti, - po ugotovljeni možganski smrti lečeči zdravnik obvesti centralnega transplantacijskega koordinatorja na tel. št. 041 713 220. 3.2 Slovo od pokojnika Ob prihodu svojcev na oddelek zdravnik, ter drugi zdravstveni delavci in sodelavci izrečejo iskreno sožalje ob smrti bližnjega. Svojcem se izročijo osebni dokumenti ter ostala lastnina pokojnika, sožalna vizitka ustanove, knjižica Navodila v primeru smrti in kopija seznama lastnine pokojnika. Ob prevzemu lastnine, le-to svojci pregledajo in s podpisom potrdijo, da so jo prevzeli. S tem preprečimo neljubo situacijo morebitne odtujitve in/ali izgube osebne lastnine pokojnika. V primeru, da svojci izrazijo željo po slovesu od pokojnika, jim to tudi omogočimo. Če se svojci po smrti bližnjega zglasijo na KO v času dveh ur po obveščanju, je slovo možno na oddelku (če je to primerno in možno glede na ustreznost prostora). Če pa je pokojnik že odpeljan iz oddelka v Prostor za umrle, se ravnamo po Delovnem navodilu vstopanja v prostor za umrle v UKCL (za dislocirane enote se upoštevajo interna pravila). Pomembno je, da svojce in bližnje pomirimo in jim zagotovimo mir. Medicinska sestra mora pokojnika pred slovesom ustrezno pripraviti. Pokojnika za slovo pripravi tako, da rjuho odgrne do ramen, svojce pa ustrezno pripravi na izgled pokojnika. Če želijo svojci duhovni obred duhovnika ustanove, se le tega pokliče na telefon 041 613 378 in se dogovori za duhovno oskrbo.
OP UKCL 0013 e - verzija 3.0 10/11 3.3 Klinična obdukcija in odstop od obdukcije (Zakon o zdravstveni dejavnosti Ur. l. RS,št. 15/08 s spremembami, 2.odst. 61. člena) Klinična obdukcija je obvezna. Zakon določa: Bolnik, ki umre v zdravstvenem zavodu ali pri zasebnem zdravstvenem delavcu, MORA biti obduciran. Odstop od klinične obdukcije je izjema od tega pravila. Po dogovoru med Inštitutom za sodno medicino in Inštitutom za patologijo se opravlja klinične obdukcije umrlih v bolnišnici znotraj 24 ur od sprejema na Inštitutu za sodno medicino. Prav tako se opravi vse klinične obdukcije umrlih med operativnim posegom ali 24 ur po slednjem, umrlih zaradi poškodb, zastrupitve, samopoškodb na Inštitutu za sodno medicino. V zgoraj navedenih primerih ostanejo v truplu vsi katetri, žilni dostopi, dreni, zunanji fiksaterji itd. Ostale klinične obdukcije se opravi na Inštitutu za patologijo. Odstop od klinične obdukcije je IZJEMA Zakon določa, da se od klinične obdukcije lahko odstopi, če strokovni vodja zdravstvenega zavoda ali oddelka po svoji presoji ali na željo svojcev odloči, da se obdukcija opusti, če je vzrok smrti nesporen in če zdravnik, ki je umrlega zdravil, s tem soglaša. Odločitev o odstopu od obdukcije torej vedno sprejme strokovni vodja, kadar so za to podani vsi zakonski pogoji. Svojci v postopku sprejemanja odločitve lahko zgolj izrazijo željo po odstopu od klinične obdukcije, kadar je vzrok smrti nesporen. Tako izražena želja svojcev, skladno z 61. členom zakona, nima vpliva na strokovno odločitev odločevalca - strokovnega vodje. Kljub jasnemu vzroku smrti se klinična obdukcija ne more opustiti v primeru, da obstaja sum kaznivega dejanja (zastrupitev, prometna nesreča, nesreča - poškodba, sumljive okoliščine smrti). Postopek Odločitev o odstopu od obdukcije sprejme predstojnik strokovne OE/vodja OE ali pooblaščeni namestnik po svoji presoji ali na željo svojcev. Odstop od obdukcije je mogoč le, kadar je vzrok smrti NESPOREN in lečeči zdravnik k odločitvi predstojnika strokovne OE/vodje OE/pooblaščenega namestnika da svoje soglasje. Na odstop lečeči zdravnik svoje morebitno soglasje poda naknadno. Če lečeči zdravnik soglasja k odstopu ne poda, odstop od obdukcije ni dovoljen in se obdukcija opravi. Dokument Odstop od obdukcije (OB UKCL 0175) mora biti popolno in čitljivo izpolnjen (PODPISI, URA, DATUM). V primeru, ko bi po sprejeti odločitvi o odstopu od obdukcije, nastopila okoliščina, ki bi vzbujala dvom o nespornosti vzroka smrti, bodisi bi okoliščina kazala na sum storitve kaznivega dejanja, nesreče ali kako bi drugače vplivala na že sprejeto odločitev tako, da bi bil odstop od obdukcije vprašljiv, se odstop od klinične obdukcije prekliče. Preklic se opravi pisno, v nujnih primerih telefonsko, pisna dokumentacija se pripravi naknadno takoj, ko je to mogoče. V primeru intrauterine smrti velja postopek kot ga predvideva navodilo Ginekološke klinike. Uporablja se isti obrazec Odstop od obdukcije. Poleg klinične obdukcije poznamo še sodno, sanitarno in zavarovalniško, glede katerih zgolj na kratko pojasnjujemo: a.) sodno obdukcijo določa Zakon o kazenskem postopku. Odredi jo preiskovalni sodnik, kadar obstaja sum kaznivega dejanja. Opravi se izključno na Inštitutu za sodno medicino. Odstop od SODNE OBDUKCIJE ni mogoč. b.) sanitarno obdukcijo določa Pravilnik o načinu in pogojih mrliško pregledne službe (18. člen). O sanitarni obdukciji govorimo, ko smrt ne nastopi v zdravstvenem zavodu. Obdukcija se v tem primeru mora opraviti, kadar je vzrok smrti nejasen ali neznan, kadar gre za nalezljivo bolezen ali sum nalezljive bolezni, na zahtevo lečečega zdravnika, in na željo zakonca ali izvenzakonskega partnerja, ali če tega ni, na zahtevo staršev, odraslih otrok oziroma posvojencev, če gre za umrla
OP UKCL 0013 e - verzija 3.0 11/11 starša ali posvojitelje, če se ne strinjajo z ugotovljenim vzrokom smrti. c.) zavarovalniško obdukcijo (ureja jo Zakon o zavarovalništvu. Zavarovalnica lahko zahteva obdukcijo na podlagi zavarovalne pogodbe življenjskega ali nezgodnega zavarovanja z namenom preverjanja vzroka smrti.)