VLOGA ZA DODELITEV BIVALNE ENOTE ZA ZAČASNO REŠEVANJE SOCIALNO OGROŽENIH OSEB I. PODATKI O PROSILCU IN NJEGOVIH OŽJIH DRUŽINSKIH ČLANIH 1. PROSILEC PRIIMEK IN IME: EMŠO Davčna številka: Naslov stalnega Naslov dejanskega Naslov za vročanje DRŽAVLJANSTVO: NAVEDITE STATUS (ZAPOSLEN, NEZAPOSLEN, UPOKOJEN, DRUGO): TEL. ŠT.: E-NASLOV: 2. ZAKONEC OZIROMA ZUNAJZAKONSKI PARTNER PROSILCA PRIIMEK IN IME: EMŠO Davčna številka: Naslov stalnega Naslov dejanskega Naslov za vročanje DRŽAVLJANSTVO: STATUS (ZAPOSLEN, NEZAPOSLEN, UPOKOJEN, DRUGO): TEL. ŠT.: E-NASLOV: Stran 1 od 6
3. OŽJI DRUŽINSKI ČLANI PROSILCA, ZA KATERE VELJA MEDSEBOJNA DOLŽNOST PREŽIVLJANJA IN BODO S PROSILCEM UPORABLJALI BIVALNO ENOTO: Priimek in ime: EMŠO: Sorodstveno razmerje do prosilca: OPOMBA: Med ožje družinske člane gospodinjstva se štejejo poleg zakonca prosilca ali osebe, s katero prosilec živi najmanj eno leto v življenjski skupnosti, ki je po zakonu o zakonski zvezi in družinskih razmerjih v pravnih posledicah izenačena z zakonsko zvezo, otroci prosilca, dokler jih je ta dolžan preživljati v primeru študija najdlje do zaključka dodiplomskega študija oziroma do dopolnjenega 26. leta starosti, v primeru šolanja na visoki stopnji, ki traja pet ali šest let, ali če zaradi daljše bolezni ali poškodbe ali služenja vojaškega roka med šolanjem otrok šolanja ni končal v predpisanem roku, pa še toliko časa, kolikor se je šolanje zaradi teh razlogov podaljšalo, druge osebe pa le, če obstaja dolžnost preživljanja. Stran 2 od 6
II. STANOVANJSKE RAZMERE Pisna obrazložitev socialne ogroženosti: Vlagatelj poda v prilogi vloge podpisano pisno obrazložitev trenutne socialne ogroženosti z navedbo kronološkega opisa družinsko-ekonomsko-socialnega stanja, ki je pripeljalo do trenutne socialne ogroženosti (npr. status glede zaposlitve družinskih članov, šolanja, nezaposlenosti, opis razmer iz naslova trenutnega bivanja, morebitno družinsko nasilje, morebitne zdravstvene težave, dosedanjo obravnavo na drugih pristojnih ustanovah, navedbo dosedanjih samostojnih aktivnosti za rešitev in izboljšanje nastalega stanja sodelovanje na javnih razpisih ipd.). Opis razmer: Drugo: NAVEDITE TRENUTNI STANOVANJSKI STATUS (PRI SORODNIKIH, TRŽNI NAJEM, DRUGO: SEM PREJEMNIK SUBVENCIJE ZA TRŽNI NAJEM: NAVEDITE ZAKAJ VAM TRŽNI NAJEM, KLJUB PREJETI TRŽNI SUBVENCIJI, NI ZAČASNO USTREZNA NUJNA REŠITEV STANOVANJSKEGA VPRAŠANJA: Stran 3 od 6
III. IZJAVA PROSILCA O PREMOŽENJSKEM STANJU IN PODPISI PROSILCA IN OŽJIH DRUŽINSKIH ČLANOV Podpisani ime in priimek:, rojen:, izjavljam: - da nisem, niti kdo izmed članov gospodinjstva, najemnik ali uporabnik neprofitnega stanovanja, oddanega v najem za nedoločen čas in z neprofitno najemnino, kamor se šteje tudi imetnik služnosti stanovanja; - da nisem, niti kdo izmed članov gospodinjstva, lastnik ali solastnik drugega stanovanja ali stanovanjske stavbe katerega vrednost presega 40% vrednosti primernega stanovanja (izjema so lastniki ali solastniki stanovanja, ki je po zakonu oddano v najem za nedoločen čas in z neprofitno najemnino, o čimer da tovrsten lastnik posebno izjavo); - da nisem, niti kdo izmed članov gospodinjstva, lastnik drugega premoženja, ki presega 40% vrednosti primernega stanovanja; - da se v obdobju zadnjih 10 let nisem nasilno vselil v stanovanje v lasti Mestne občine Ljubljana (v nadaljevanju: MOL) ali v lasti JSS MOL in mi ni bila sodno naložena izselitev; - da nisem nezakoniti uporabnik stanovanja v lasti MOL ali JSS MOL. Navedite drugo premoženje prosilca in ožjih družinskih članov prosilčevega gospodinjstva. Upošteva se tudi vrednost premoženja, kupljenega na leasing (navedite premoženje vseh ožjih družinskih članov in ustrezno označite): LASTNIK ALI SOLASTNIK NEPREMIČNIN V SLOVENIJI: LASTNIK ALI SOLASTNIK NEPREMIČNIN V TUJINI: IMAM V LASTI DELNICE ALI VREDNOSTE PAPIRJE: IMAM V LASTI OSEBNO VOZILO: NAVEDITE ZNAMKO OSEBNEGA VOZILA, TIP IN LETNIK TER OKVIRNO VREDNOST: NAVEDITE DRUGO PREMOŽENJE: Podpisani izjavljam, da so vsi podatki, ki sem jih navedel v vlogi in prilogah resnični, točni in popolni. Seznanjen sem, da v primeru lažnega prikazovanja in zamolčanja podatkov nisem upravičen do dodelitve bivalne enote, ter da s svojo izjavo prevzemam vso materialno in kazensko odgovornost. S podpisom te vloge izjavljam, da za potrebe vodenja postopka ugotovitve upravičenosti do dodelitve bivalne enote dovoljujem vpogled v svoje osebne podatke pri upravljalcih zbirk osebnih podatkov. Prav tako kot zakoniti zastopnik dovoljujem vpogled v osebne podatke svojih, v vlogi, navedenih otrok, ki še niso polnoletni: PRIIMEK IN IME (navedite ime in priimek) DATUM PODPISA PODPIS Stran 4 od 6
IV. DOHODKI GOSPODINJSTVA OBDAVČLJIVI DOHODKI IN PREJEMKI PROSILCA IN ČLANOV PROSILČEVEGA GOSPODINJSTVA Prosilec dohodek gospodinjstva (izkazuje se dohodek za vse ožje družinske člane) izkaže tako, da predloži: 1. potrdilo o skupnem neto dohodku za vsakega polnoletnega člana gospodinjstva za obdobje zadnjih treh mesecev in 2. kopijo odločbe o odmeri dohodnine za preteklo leto. V primeru, da je član gospodinjstva prejemal neobdavčljive dohodke, izpolni izjavo o prejemanju neobdavčljivih dohodkov in prejemkov ter priloži ustrezna dokazila, ki navedeno izkazujejo (kopije odločb oziroma drugih ustreznih dokazil) in priloži potrdilo FURS, da v preteklem letu ni bil davčni zavezanec. I Z J A V A PROSILCA O MOREBITNIH DRUGIH NEOBDAVČLJIVIH DOHODKIH IN PREJEMKIH PROSILCA IN ČLANOV PROSILČEVEGA GOSPODINJSTVA Podpisani prosilec izjavljam, da sem v obdobju /priimek in ime/ od do (vpišite obdobje zadnjih treh mesecev) imel naslednje neobdavčljive dohodke in prejemke (vpišete skupni znesek posameznih dohodkov in prejemkov v navedenem obdobju ter predložite dokazila, ki zapisano dokazujejo - npr.: predložite kopijo zadnje odločbe denarne socialne pomoči pristojnega centra za socialno delo,.): 1. denarna socialna pomoč: 2. otroški dodatek: 3. preživnina: 4. nadomestilo preživnine: 5. starševski dodatek: 6. varstveni dodatek: 7. državna štipendija: 8. sredstva za nego in pomoč ter druge oblike denarnih nadomestil, ki jih dobiva oseba, za katero skrbi oseba, ki se upošteva pri ugotavljanju materialnega položaja: 9. dodatek za aktivnost po predpisih, ki urejajo zaposlovanje: 10. nagrada skrbniku: 11. rente iz življenjskega zavarovanja: 12. plačilo dela rejniku: 13. veteranski dodatek: 14. invalidski dodatek in družinski dodatek po zakonu, ki ureja področje vojnih invalidov, ter nadomestilo za invalidnost po zakonu, ki ureja družbeno varstvo duševno in telesno prizadetih oseb: 15. pomoči v obliki denarnih sredstev, ki jih socialno ali drugače ogrožene osebe prejmejo od organizacij, ki imajo skladno z zakonom, ki ureja humanitarne organizacije, status humanitarne organizacije: 16. pomoči v obliki denarnih sredstev, ki jih pomoči potrebne osebe prejmejo od dobrodelnih ustanov: Stran 5 od 6
19. obdavčljivi dohodki na dobitke pri klasičnih igrah na srečo: 20. dediščine ali volila: 21. drugi dohodki: oziroma izjavljam, da v navedenem obdobju nisem imel nobenih dohodkov in prejemkov kot so navedeni zgoraj. Podpis prosilca: V. UPRAVNA TAKSA V ZNESKU 22,60 EUR: prostor, kamor prosilec nalepi potrdilo o plačilu upravne takse (potrdilo o plačilu, če je taksa plačana s plačilno kartico v glavni pisarni Javnega stanovanjskega sklad Mestne občine Ljubljana, na Zarnikovi ulici 3, Ljubljana ali elektronskim plačilom oziroma plačilni nalog, če je taksa plačana s plačilnim nalogom na pošti ali banki in nakazana na račun št. 01261-4610309121, sklic 11 75604-7111002-2018 - Občinske upravne takse): Plačila upravne takse so oproščeni taksni zavezanci posamezniki v slabih premoženjskih razmerah. Za taksne zavezance v slabih premoženjskih razmerah se štejejo: - prejemniki denarne pomoči kot edinega vira preživljanja po predpisih socialnega varstva, - prejemniki denarnega dodatka po predpisih socialnega varstva in - prejemniki nadomestila za invalidnost po predpisih, ki urejajo varstvo odraslih telesno in duševno prizadetih oseb. V primeru oprostitve plačila upravne takse je potrebno predložiti ustrezno dokazilo (kopijo odločbe). VI. PRILOGE Poleg izpolnjene in podpisane vloge in izjav v vlogi ter obveznih prilog navedenih v točkah IV. in V. prilagam k vlogi še naslednja dokazila (ustrezno obkroži): najemna pogodba za stanovanje in dokazilo o višini mesečne najemnine kopijo poročnega lista oziroma overjeno izjavo o obstoju zunajzakonske skupnosti; oziroma potrdilo o registraciji istospolne partnerske skupnosti ali potrdilo o sklenjeni partnerski zvezi ali overjeno izjavo o obstoju partnerske zveze; kopija izpiska iz rojstne matične knjige za vsakega otroka; potrdilo o šolanju otrok starejših od 18 let; v primeru razveze oz. prenehanja zunajzakonske skupnosti - pisni sporazum staršev, pri katerem izmed njih bo otrok živel oziroma sporazum o varstvu, vzgoji in preživljanju skupnih otrok (notarski zapis oz. strokovno mnenje Centra za socialno delo) oziroma kopija razvezne sodbe ali druga listina, s katero vlagatelj razpolaga in ki izkazuje navedeno zdravniško potrdilo o nosečnosti; dokazilo o invalidnosti I., II. ali III. kategorije; dokazilo o nasilju v družini; dokazilo o statusu upravičenca zaradi izbrisa iz registra stalnega (odločba upravne enote) potrdilo o vpisu v evidenco brezposelnih oseb Zavoda za zaposlovanje Republike Slovenije druga dokazila: Stran 6 od 6