Zobozdrav Vestn 2015; 70: 143--151 143 Poročilo 45 let začetka množičnega saniranja kariesa in izvajanja topikalne aplikacije fluoridov pri šolski mladini v Sloveniji Uvod V 70-ih letih prejšnjega stoletja je bila služba zobozdravstvenega varstva kadrovsko podhranjena in ni bila kos slabemu stanju ustnega zdravja prebivalstva. To je veljalo tudi za mladinsko zobozdravstvo (v katerem je delalo premalo stomatologov in dentistov, specialistov pedontologov pa takrat še ni bilo), ki je težko obvladovalo množično prizadetost zob s kariesom pri mladostnikih, čeprav je bila Slovenija v povojnem času med prvimi državami, ki so v preventivi kariesa šolske mladine uvedle fluoridne tablete. Okrog leta 1970 smo zato Republiškemu zdravstvenemu centru (RZC) predlagali, da uvedemo še drug način fluoridiranja topikalno aplikacijo fluoridov (TAF) in izvajanje zaupamo zobozdravnikom in dentistom, ki so delali v mladinskem zobozdravstvu. Za fluoridiranje smo predlagali običajno raztopino natrijevega fluorida (ki se je takrat v svetu uporabljala), le da je imela nižji ph in bila zaradi tega bolj reaktivna oz. uspešna pri vezanju fluora v sklenino. V šestdesetih letih prejšnjega stoletja jo je razvila in ovrednotila skupina kemikov s centra Forsyth Dental Center v Bostonu pod vodstvom Fina Brudevolda (Brudevold in sod., 1969), profesorja preventivnega zobozdravstva na harvardski fakulteti dentalne medicine in v tistem času predsednika združenja International Association of Dental Research. To raztopino so takrat uporabljali v ZDA v preventivi kariesa pri mladostnikih. Od njih smo prevzeli tudi zahtevo po predhodnem saniranju zob. Uspešnost raztopine natrijevega fluorida so potrdile tako takratne kot poznejše kemične analize (Brudevold in sod., 1969; 1978; Vrbič in sod., 1967; 1970), pa tudi klinične raziskave (Vrbič, 1974). Kratek opis metode: sanirane zobe smo očistili s plovcem in vrtečo krtačko, večkrat močno izprali, očistili z dvoodstotnim vodikovim peroksidom, izvedli relativno osušitev s svaljki po kvadrantih, osušili zobe s komprimiranim zrakom, jih premazali s 4-odstotnim NaF v 0,1 M H 3 Po 4, nato sušili štiri minute oziroma nadaljevali TAF na zobeh drugih kvadrantov. Pozneje so zobozdravniki v praksi postopek deloma skrajšali tako, da so uporabljali daljše svaljke za hkratno relativno osušitev cele čeljusti. Republiški zdravstveni center je v razmeroma kratkem času, upoštevajoč predloge komisije RZC za zobozdravstveno varstvo (vodja A. Logar) in rezultate mnenj regionalnih zdravstvenih centrov (RgZC) o financiranju TAF, odobril predlog o izvajanju TAF v Sloveniji in 25. 4. 1969 izdal tozadevno navodilo (RZC, 1969) ter o tem obvestil vse regionalne zdravstvene centre. Organiziranost akcije je bila že takoj v začetku zelo dobra, saj je bila odzivnost tistih regij, ki so imele vsaj deloma organizirano mladinsko zobozdravstvo, takojšnja. RZC (1969) je za izvajanje TAF postavil naslednje pogoje in imenoval posebno komisijo za spremljanje akcije: v kraju (okolišu), kjer naj se vrši TAF, mora biti organizirano mladinsko zobozdravstvo, mladina, ki jo bo akcija zajela, mora imeti sanirano zobovje, zagotovljena mora biti možnost statističnega spremljanja, za akcijo morajo biti na razpolago usposobljeni kadri. V republiško strokovno komisijo za izvajanje TAF so bili imenovani: doc. dr. Vito Vrbič kot vodja komisije, prof. dr. Valter Krušič, doc. dr. Mitja Bartenjev, asist. Hinko Franken (vsi s Stomatološke klinike v Ljubljani) in Meta Skerget, dr. med., z Zavoda RS za zdravstveno varstvo v Ljubljani. V regijah, ki so že imele organizirano mladinsko zobozdravstvo ali pa je to bilo v teku, so se aktivnosti začele takoj, v preostalih regijah pa z manjšo ali večjo zamudo. Izvajanje fluoridiranja se je zakasnilo, ker je bilo sanirano zobovje predpogoj za izvajanje TAF. Najprej se je zato, z mnogo entuziazma, začel organiziran in načrtovan pristop k saniranju zob učencev OŠ, kar je bila največja vrednota celotne akcije.
144 Pomen sistematičnega fluoridiranja in množičnega saniranja zob šolske mladine po letu 1969 V začetnem povojnem obdobju je bila prizadetost zob s kariesom pri nas velika. To je veljalo tudi za obdobje naše akcije, kar potrjujejo podatki iz leta 1970. Ti podatki (Vrbič in sod., 1974) se nanašajo na ugotovljeno prizadetost zob 500 pregledanih otrok, starih 9 11 let (obeh spolov v enakem razmerju iz treh ljubljanskih OŠ, povprečne starosti 10,6 leta), in kažejo, da je bilo povprečno število karioznih, ekstrahiranih in plombiranih stalnih zob (KEP) na tem vzorcu 6,48 ter da so imeli otroci 30,9 % prizadetih zob. V istem obdobju je M. Premik pri pregledu 306 šolarjev v starosti 12 16 let v celjski regiji ugotovil, da so imeli najbolj prizadete prve kočnike, saj jih je bilo le 7 % zdravih, kar 93 % pa prizadetih s kariesom, ekstrakcijami in plombami (Premik, 1970). V tem času je potekala preventiva kariesa pri šolski mladini v Sloveniji s tabletami kalcijevega fluorida, ki pa, čeprav med prvimi v Evropi, dotlej ni dala vidnih rezultatov (Krušič, 1960). Distribucija je bila zasnovana zelo široko: po dispanzerjih za otroke in dispanzerjih za nosečnice, na Rdečem križu, Društvu zobozdravstvenih delavcev Slovenije, po vrtcih, šolah in tudi zobnih ambulantah. V zvezi z omenjeno distribucijo fluoridnih tablet ugotavljamo, da takrat pri nas niso upoštevali strokovne ugotovitve, da dajanje teh tablet nosečnicam ni smiselno (zaradi placentarne bariere) in da se kalcijev fluorid slabo topi oz. resorbira. Opaženo je bilo tudi jemanje čezmerne količine tablet v šolah. Iz opisane distribucije tablet izhaja, da je bila le deloma zaupana zobozdravstvenim delavcem. Za razliko od tega, ali pa morda prav zato, je bilo izvajanje drugega preventivnega ukrepa topikalne aplikacije fluoridov desetletje pozneje v celoti zaupano zobozdravnikom ob angažiranju vodilnih zdravstvenih delavcev v ZD Ljubljana in RgZC. Zahteva po saniranem zobovju je bila smiselna (tudi glede na predhodno»tabletarno akcijo«, pri kateri se je od samega učinka fluora preveč pričakovalo), vendar je prikazala realnost takratnega stanja, ko saniranih učencev v nobeni regiji leta 1969 dejansko ni bilo. Akcija se je zato skoraj povsod začela z načrtnim saniranjem zob, ponekod so izvajali TAF zunaj rednega delovnega časa, delali so tudi»udarniško«(štolfa, 2009). Specialistov pedontologov v začetnem izvajanju TAF pri nas še ni bilo v delovnem procesu. Skoraj v vseh regijah so to delo večinoma načrtovali, vodili in koordinirali ortodonti, naklonjeni preventivi in saniranju zob, kar je bil predpogoj tudi za njihove posege. Iz navedenega sledi, da množičnosti pri izvajanju TAF v začetku ni bilo, so se pa ob tem zgodili pozitivni premiki pri načrtnem saniranju zob, ponekod začetni, drugje pa spodbujevalni ukrepi za še boljšo organiziranost in razvoj mladinskega zobozdravstva, za ustanavljanje šolskih zobnih ambulant, preventivnih kabinetov ipd. Na splošno lahko rečemo, da je bil ta čas naklonjen razvoju zobozdravstva, kar npr. sledi tudi iz sklepov posveta o zobozdravstvenem varstvu (Posvet o zobozdravstvenem varstvu v Sloveniji, Maribor 1971):»V zobozdravstveno varstvo naj se čim prej zajame vse otroke in mladino, fluoridiranje zobovja otrok in mladine naj postane redni sestavni del vsakoletnega programa mladinskega zobozdravstva v vsaki občini, kjer naj se zagotovi sodoben dispanzerski način dela ter se pri predvidenih gradnjah osnovnih šol in vrtcev upošteva prostor za predšolske in šolske zobne ambulante.«ta sklep je bil v poznejših letih uzakonjen skupaj z enotnim poročanjem o ugotovitvah sistematičnih pregledov zob mladine, pri čemer je aktivno sodeloval doc. dr. Marjan Premik. Izvajanje TAF je spremljala in nadzirala omenjena republiška strokovna komisija. Pri delu komisije (sestajala se je večkrat letno) so na sejah sodelovali tudi koordinatorji iz regij. Tako iz zapisnika 8. seje komisije, ki je bila 27. 10. 1972 v Ljubljani, sledi, da smo analizirali dotedanje izvajanje akcije in, upoštevajoč pripombe koordinatorjev, načrtovali nadaljnje delo pri saniranju in fluoridiranju (Zapisnik 8. seje Komisije RZC, 1972). Od koordinatorjev so se seje udeležili Z. Arnež, M. Rejc - Novak, M. Korpar, M. Toth, M. Škapin, M. Uzelac in C. Šubic (odsotni so bili A. Polc, I. Podrgajs in R. Borštner). Akcijo, v kateri je kot predsednik te komisije sodeloval prof. V. Vrbič (v vseh regijah razen v Kopru vsaj enkrat ali večkrat), je spremljala triletna raziskava, ki je prikazala zmanjšanje kariesa pri 497 fluoridiranih učencih v starosti 9 11 let v primerjavi z nefluoridiranimi (Vrbič, 1974). Sodelovanje med takratnim republiškim in regionalnimi zdravstvenimi centri ter zdravstvenimi domovi pri izvajanju topikalne aplikacije fluoridov RgZC Ljubljana je vodila Ruža Šegedin, dr. med., ustrezno komisijo za TAF pa doc. dr. Milan Perušek. Oba sta TAF podpirala in pozitivno vpli-
45 let začetka množičnega saniranja kariesa in izvajanja topikalne aplikacije fluoridov pri šolski mladini v Sloveniji 145 vala na vodstvo ZD, ki jo je skupaj z vodjem zobozdravstvene službe, Z. Arnežem, dr. med., spec. dent. med., omogočilo. Tako TAF kot predhodno saniranje zobovja je organizacijsko in strokovno odlično vodila prim. dr. M. Rejc - Novak, dr. dent. med., spec. čeljustne in zobne ortopedije. Vodstvi RgZC in ZD Maribor sta podprli akcijo TAF, pri kateri je že takoj v začetku z veliko entuziazma sodelovalo precej mladinskih zobozdravnikov. Akcijo je vodila prim. Majda Korpar, dr. dent. med., spec. čeljustne in zobne ortopedije. Vodstvi RgZC in ZD Murska Sobota sta akcijo zaupali prim. mag. Martinu Tothu, dr. dent. med., spec. čeljustne in zobne ortopedije. Predsednik RgZC Celje A. Fazarinc, dr. med., je izvajanje akcije zaupal doc. dr. Marjanu Premiku, dr. dent. med., ki se je takrat specializiral iz čeljustne in zobne ortopedije. V koroškem RgZC so izvajanje akcije zaupali dvema strokovnjakoma: Cirilu Slemeniku, dr. dent. med., spec. čeljustne in zobne ortopedije, za področje ZD Slovenj Gradec ter v. dent. Ruži Boršner za obdravske ZD, kjer je akcijo tudi uspešno vodila prim. Jožica Ladjić, dr. dent. med., že med specializacijo in po končani specializaciji iz otroškega in preventivnega zobozdravstva. RgZC Novo mesto je izvajanje TAF zaupal v. dent. Ivu Podergajsu, ki je takrat vodil številčno skromno zobozdravstveno ekipo. TAF so začeli izvajati na OŠ Center, pozneje pa še na drugih šolah. RgZC Nova Gorica je za vodjo določil Cveto Šubic, dr. med., spec. dent. med. RgZC Kranj je za vodjo TAF imenoval Antona Polca, dr. dent. med., spec. čeljustne in zobne ortopedije. Ker v letu 1970 mladinsko zobozdravstvo še ni bilo organizirano, je TAF v manjši meri izvajal Vladimir Stiasny, dr. dent. med., pozneje pa so jo na šolah začeli izvajati mladinski zobozdravniki. RgZC Koper je izvajanje TAF zaupal M. Uzelac, dr. dent. med., spec. čeljustne in zobne ortopedije, vendar se TAF v obalni regiji v začetku zaradi neorganiziranega mladinskega zobozdravstva ni izvajala. Poročila regij o poteku saniranja in fluoridiranja zob s kratkim opisom takratne organiziranosti mladinskega zobozdravstva v posameznih regijah LJUBLJANSKA REGIJA (M. Rejc - Novak) Leta 1968 so se zdravstvene in zobozdravstvene službe na območju petih ljubljanskih in okoliških občin združile v Zdravstveni dom Ljubljana. Zobozdravstveno varstvo otrok in mladine je bilo nezadostno in neenakomerno razvito. Učenci osnovnih in srednjih šol niso bili zajeti v sistematsko obravnavo. Prihajali so v ambulante za odrasle, večina samo v primeru bolečin. Izjema je bila šolska poliklinika, ki je s potujočimi ambulantami tudi po okoliških krajih izvajala zobozdravstveno dejavnost pri otrocih in mladini. Po združitvi zobozdravstvenih služb sem bila imenovana za predstojnika Službe za zobozdravstveno varstvo otrok in mladine na območju mesta Ljubljana, to je na območju Zdravstvenega doma Ljubljana. Po reorganizaciji Zdravstvenega doma Ljubljana v posamezne enote v okviru mesta Ljubljana sem bila predsednica strokovne komisije za zobozdravstveno varstvo otrok in mladine, ki je združevala vodje dispanzerjev posameznih enot do leta 1995. Velik premik v zobozdravstvenem varstvu otrok in mladine je dosegel doc. dr. M. Premik. Njegov predlog je bil vključen v Zakon o zdravstveni dejavnosti z novim členom, ki je določal, da mora zdravstveni dom imeti organiziran dispanzer za zobozdravstveno varstvo otrok in mladine. V praksi se je dogajalo, da si večina vodij zobozdravstvene službe v zdravstvenih domovih ni prizadevala za razvoj preventivnega in kurativnega dela pri otrocih in mladini. Prednostna naloga dispanzerja za zobozdravstveno varstvo otrok in mladine v ZD Ljubljana je bilo povečanje timov in števila ambulant s ciljem, da bi v redno obravavo postopoma vključili vse predšolske otroke in učence osnovnih ter srednjih šol. V šolskem letu 1969/70 smo se s sodelovanjem specialistov šolske medicine vključili v sistematske preglede l., lll., V. in Vll. razredov učencev osnovnih šol in v letu 1970/71 smo prvi v Sloveniji začeli evidentirati zdravstveno stanje zob pri učencih osnovnih šol. Obolelost je bila zelo visoka. V šolskem letu 1970/71 smo začeli izvajati topikalno aplikacijo fluoridov pri 3400 učencih četrtih razredov osnovnih šol. Pogoj za topikalno aplikacijo je bila popolna sanacija mlečnih in stalnih zob. V akcijo smo zajeli vse učence četrtih razredov, ki smo jim sanirali vse zobe. Sodelovanje s številnimi zdravstvenimi domovi na območju ZD Ljubljana je bilo zelo dobro. Pri navedenih učencih smo topikalno aplikacijo fluoridov izvajali dvakrat letno do konca osmega razreda osnovne šole. V istem času smo uvedli topikalno aplikacijo fluoridov pri otrocih z visoko obolelostjo zob, pri otrocih z demineralizirano sklenino in pri razvojnih motnjah sklenine. Pogoj je bila popolna sanacija zob.
146 Akcijo so izvajali vsi zobozdravniki v dispanzerjih za zobozdravstveno varstvo otrok in mladine, zobozdravniki v polivalentnih ambulantah in dentisti. V okolici mesta Ljubljana so bile številne polivalentne ambulante: Polhov Gradec, Dobrova, Horjul, Velike Lašče, Ig, Črnuče, Medvode itd. Zobozdravniki so topikalno aplikacijo izvajali tudi zunaj rednega delovnega časa. Topikalna aplikacija je bila zelo dobro sprejeta pri zobozdravnikih, otrocih in starših. Prof. dr. V. Vrbič je večkrat prisostvoval saniranju zob in izvajanju topikalne aplikacije fluoridov na območju ZD Ljubljana. Uspelo nam je, da je bila v vsaki občini mesta Ljubljana in okoliških občinah zaposlena višja medicinska sestra v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki smo jo usposobili za zobozdravstveno vzgojno delo s predšolskimi otroki ter učenci osnovnih in srednjih šol. Obiskovala je vrtce in šole, demonstrirala čiščenje zob z ustreznimi pripomočki in izvajala higieno omaric v prostorih razredov in preventivnih kabinetov osnovnih šol. Uvedli smo tudi vsakodnevno čiščenje zob pri učencih do četrtega razreda osnovnih šol, v manjših šolah tudi do osmega razreda. Po treh letih TAF (po letu 1970/71) se je na podlagi evidenc izvajalcev TAF obolelost zob hitreje zniževala pri učencih osnovnih šol, pri katerih so zobozdravniki dosledno izvajali preventivno in kurativno dejavnost, kot pri učencih, pri katerih se preventivni program ni dosledno izvajal. Vsakoletna analiza in obravnava rezultatov sta bili izreden motiv za čim boljše delo. Šole so urejevale umivalnice, zdravstveni domovi kabinete za zobozdravstveno vzgojno delo za učence osnovnih in srednjih šol ter za predšolske otroke in njihove starše. Topikalna aplikacija ima velik pomen tudi pri otrocih, ki so vključeni v ortodontsko zdravljenje s fiksnimi aparati. V priporočilih Evropskega združenja pedontologov (EAPD) je navedeno, naj bi pri omenjenih otrocih, pri katerih je tveganje za karies visoko, topikalno aplikacijo fluoridov izvajali od 2- do 4-krat letno. Območna enota Ljubljana Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije je financirala raztopino za topikalno aplikacijo fluoridov in kasneje gel aminfluorida (elmex gelée) za ščetkanje zob na podlagi naših naročilnic, in sicer tako, da so lekarne navedeni material dostavljale neposredno v posamezne zobne ambulante. Takratni Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je bil naklonjen našim prizadevanjem in na podlagi prikaza obolelih zob pri otrocih in mladini smo vsako leto pridobili 5 6 novih zobozdravniških timov, tako da smo v letu 1984 dosegli 1419 otrok in mladine na en zobozdravniški tim. Ob pomoči Samoupravnih interesnih skupnosti za zdravstvo, otroško varstvo in izobraževanje, Zdravstvenega doma Ljubljane, delovnih organizacij in šol, ki so po dogovorjenem ključu sofinancirale prostore in opremo ambulant v posameznih šolah se je njihovo število v šolah postopoma povečevalo. V letu 1984 je bilo v šolske prostore vključeno 13 ordinacij. Leta 1984 je doc. dr. M. Premik uvedel evidenco zdravstvenega stanja zob pri učencih za računalniško obravnavo, ki je bila enotna za vso Slovenijo. Minister za zdravstvo, doc. dr. Božidar Voljč, je 8. junija leta 1994 prof. dr. Vita Vrbiča imenoval za nacionalnega koordinatorja in strokovnega vodjo programa WHO»Oralno zdravje«v Republiki Sloveniji. MARIBORSKA REGIJA (M. Korpar) V Regionalnem zdravstvenem centru Maribor smo se takoj (že leta 1969) vključili v organizirano akcijo topikalne aplikacije fluoridov v Sloveniji, in sicer v ZD Maribor, na Višji stomatološki šoli (VSŠ) Maribor in v ZD Ptuj. Izvajalci so bili kadri, ki so takrat delali v mladinskem zobozdravstvenem varstvu, akcijo pa so vodili zobozdravniki, odgo-vorni za mladinsko zobozdravstveno varstvo (prim. M. Korpar, spec. čeljustne in zobne ortopedije, ZD Maribor, prim. J. Simonič, dr. dent. med., spec. otroškega in preventivnega zobozdravstva, VSŠ, J. Suhadolnik, dr. dent. med., ZD Ptuj). Jeseni 1969 smo po načrtni sanaciji zob otrokom tretjega in četrtega razreda osnovnih šol izvedli prvo topikalno aplikacijo fluoridov (december 1969). V akcijo je bilo zajetih: v ZD Maribor 555, na VSŠ 106 in v ZD Ptuj 193 otrok, skupno 854 otrok. Velika ovira, da bi v tem času zajeli več otrok, je bila velika obolevnost s kariesom, pomanjkanje kadrov in zaostala opremljenost ambulant, v katerih ni bilo mogoče strokovno izvesti topikalne aplikacije fluoridov. Vsakemu otroku smo zobe fluoridirali dvakrat letno in v letu 1970 zajeli še 1500 otrok. V naslednjih letih smo razvijali organizirano mladinsko zobozdravstveno varstvo, okrepili kadrovsko zasedbo in nadaljevali izvajanje topikalne aplikacije fluoridov ter vsako leto vključevali vse več otrok.
45 let začetka množičnega saniranja kariesa in izvajanja topikalne aplikacije fluoridov pri šolski mladini v Sloveniji 147 Ob novih spoznanjih o kariesu, s povečano skrbjo za ustno higieno in redukcijo sladkorja v prehrani ter s požrtvovalnim delom pedontologov, zobozdravnikov in preventivnih sester v mladinskem zobozdravstvenem varstvu smo dosegli, da je danes vse več otrok brez kariesa. Pri tem je pomembno sodelovala prim. J. Simonič, dr. dent. med., spec. otroškega in preventivnega zobozdravstva. POMURSKA REGIJA (M. Toth, E. Šimonka) Pomurje je eno izmed gospodarsko najmanj razvitih območij v Sloveniji, in to že več desetletij. To se ne kaže le v ekonomski moči območja in prebivalstva, temveč tudi v razvitosti zdravstvenih dejavnosti in zmogljivosti ter v možnostih njihovega financiranja. V zobozdravstveni dejavnosti so se tako npr. prvi in redki zobozdravniki zaposlili šele v šestdesetih letih prejšnjega stoletja, in to v začetku po eden v vsaki takratni občini (Murska Sobota, Lendava, Gornja Radgona, Ljutomer). Zdravstveno stanje zobovja in ustne votline nasploh je bilo izredno slabo, kar je z epidemiološko študijo v regiji že daljnega leta 1958 in nato še 1968 ugotovil prof. dr. I. Antolič (Antolič, 1970), ki je menil, da je mlečno in stalno zobovje izpostavljeno vplivom socialnega okolja, ki naj bi imelo pomembno vlogo pri nastanku kariozne prizadetosti zobovja. Začetki stomatološke preventive v Pomurju so povezani z razdeljevanjem fluoridnih tablet otrokom, šolarjem in nosečnicam. To je potekalo skladno s priporočili Katedre za otroško in preventivno zobozdravstvo MF v Ljubljani. Zaradi pomanjkanja zobozdravstvenega kadra so to razdeljevanje prevzeli pretežno dispanzerji za otroke in šolarje, manj pa tudi nekatere zobne ambulante. Izvajanje TAF kot sistematične in nadzorovane akcije smo začeli leta 1970, potem ko smo v združenem pomurskem zdravstvenem domu ustanovili enoto za mladinsko zobozdravstvo. Prvi vodja enote je bil mag. M. Toth, dr. dent. med., spec. čeljustne in zobne ortopedije, nasledil pa ga je E. Šimonka, dr. dent. med., spec. čeljustne in zobne ortopedije. Program stomatološke preventive v Pomurju je opisan v posebnem poročilu (Toth, 1975). V enoti za mladinsko zobozdravstvo so več kot predano in prizadevno sodelovali Avgust Šadl, dr. dent. med., spec. otroškega in preventivnega zobozdravstva (v Ljutomeru), Jerica Sever, dr. dent. med., Jelka Miklič, dr. dent. med., Vilma Dohr, dr. dent. med. (v M. Soboti), Viktor Tkalec, dr. dent. med. (v Beltincih), in Ivo Kaukler, dr. dent. med. (v Gornji Radgoni), ter izredno marljiva in predana glavna sestra enote Zdenka Mataj - Lejko. Veliko razumevanja za stomatološko preventivo in delo enote je s podporo izkazal tudi takratni direktor zdravstvenega doma, Jože Šumak, dr. med. Posebej je treba izpostaviti odlično sodelovanje vodstev večine šol pri izvajanju programa in tudi vodstev občin. Vsi ti so pokazali veliko razumevanje za naša prizadevanja in nam veliko pomagali. Obravnava šolarjev je potekala po lastnem programu, ki je obsegal sistematični pregled učencev z zapisom statusa zobovja, sanacijo po prednostnem redu (prvi stalni kočniki, preostalo stalno in mlečno zobovje), čiščenje zobnih lokov in premaz z raztopino natrijevega fluorida, ki jo je pozneje nadomestilo ščetkanje z aminfluoridom osemkrat v šolskem letu. Učenci so dobivali tudi fluoridne tablete. Pri preventivnem delu s šolarji so pomagale medicinske sestre, ki smo jih sami usposobili. V opisani program so bili v začetnih letih delovanja enote vključeni vsi šolarji iz Murske Sobote, Cankove, Beltincev, Grada, Puconcev, Črenšovcev, Dobrovnika, Lendave, Ljutomera, Gornje Radgone, Apač in Vidma ob Ščavnici. Vseh skupaj je bilo v program vključenih nekaj več kot 7500 otrok v starosti od 7 do 15 let. Po petih letih izvajanja programa je na podlagi poročil iz omenjenih krajev prišlo do več kot 40-odstotnega zmanjšanja pojavnosti kariesa. Po takratnih ocenah cen storitev in stroškov dela je M. Toth analiziral stroške in koristi TAF ter ocenil, da je takšno vlaganje v preventivni program v Pomurju prineslo korist, merjeno v primerjavi z vlaganji za obdobje naslednjih 20 let, v višini okrog 200 %. Program ukrepov oziroma dela smo si ob pomanjkanju poenotenih doktrinarnih stališč v Sloveniji pod vodstvom mag. M. Totha sestavili sami. Program je bil izrazito preventivno naravnan. Vseboval je vzgojo ter poduk o redni in pravilni ustni higieni, pouk o koristnosti neškodljive prehrane, sistematično pregledovanje in saniranje zobovja, po končanem saniranju pa topikalno aplikacijo natrijevega fluorida (v poznejši fazi ščetkanje z aminfluoridom dvakrat letno). Ta program se je izvajal pri vseh šolarjih, ki so bili vključeni vanj. Za posamezne šole je bil zadolžen zobozdravniški tim pod vodstvom zobozdravnika. Posamezen tim je moral obdelati od 800 do 1000 otrok. Prednost je bila dana skrbi za stalno zobovje, če je dopuščal čas, tudi sanaciji mlečnih zob.
148 Posebnost tega programa je bila vključitev posebne višje medicinske sestre, ki je skrbela za zdravstveno vzgojo s posebnim poudarkom na zobozdravstvu. Ker smo leta 1970 z ustanovitvijo strokovne enote za otroško in mladinsko zobozdravstvo pri takratnem pomurskem zdravstvenem domu izpolnili predpisane pogoje RZC, smo tudi mi pristopili k izvedbi saniranja in fluoridiranja zob pri šolarjih, kot je npr. razvidno iz Preglednice 1. Glede na našo kadrovsko realnost in druge razmere smo se najprej lotili dela za izvajanje programa v samih občinskih centrih Pomurja, in sicer v Murski Soboti, Lendavi in Ljutomeru. Akcijo je vodil neutrudni slovenski raziskovalec kariesa, prof. dr. V. Vrbič. Osebno je prišel v Mursko Soboto, da bi demonstriral enotno metodologijo in tehnično izvedbo TAF. S tem našim strokovnim delom in prizadevanji smo orali ledino v zobozdravstveni preventivi. Delo je bilo garaško, ampak v zadovoljstvo vseh izvajalcev. Med delom smo si pridobili tudi izkušnje, ki so pomembne za nadaljnje načrtovanje dela. Pokazalo se je namreč, da je metoda TAF zelo zamudna oziroma časovno zahtevna in tudi predraga, če jo opravlja zobozdravnik. Po predhodnem saniranju kariesa omenjene populacije, ki mu je sledila TAF, smo za izvajanje fluoridiranja dvakrat letno porabili do 37 % celotnega delovnega časa stomatološkega tima. Zamudnost izvajanja TAF nas je vodila tudi v razmišljanje o uvajanju načina fluoridiranja z gelom aminfluorida. Ta metoda je preprosta in poceni, zanjo pa ni potrebna zobozdravniška ordinacija. To delo lahko zaupamo tudi višjemu ali srednjemu kadru in s tem dosežemo cenejše izvajanje. Ta metoda fluoridiranja s ščetkanjem ima prednosti tudi zato, ker hkrati širimo zobozdravstveno vzgojo o ustni higieni. CELJSKA REGIJA (M. Premik) Mesto Celje je zaradi svoje geografske in prometno ugodne lege zgodovinsko, gospodarsko in zdravstveno središče, v katerega teži okrog 200 000 prebivalcev. V razvojnem okviru beležimo kar nekaj dogodkov, ki so pomembno zaznamovali razvoj mladinskega in preventivnega zobozdravstva ne samo na Celjskem, ampak tudi v širšem slovenskem prostoru. Za začetek mladinskega zobozdravstva štejemo odprtje prvega stalnega šolskega zobnega ambulatorija leta 1928, ki ga je v okviru šolske poliklinike v Celju vodil Jože Rebernik, dr. med., spec. dent. med. Zamisel o posebej organiziranem zobozdravstvenem varstvu za mladino je ostala živa tudi po drugi svetovni vojni, ko je šolska zobna ambulanta sprva delovala v okviru dispanzerja za otroke, šolarje in mladino, kasneje pa se je organizacijsko priključila zobozdravstveni dejavnosti in v ZD Celje dobila status samostojne službe. Ob taki zgodovinski zapuščini se je zamisel o preventivnih učinkih fluoridiranja med zobozdravniki na celjskem območju hitro prijela. Po drugi strani pa so pozitivna mnenja zavedla politike in nekatere zobozdravstvene delavce v naivno upanje, da se bodo zobozdravstvene težave otrok v veliki meri»rešile«s fluoridi. Morda tudi zaradi tega otroško in preventivno zobozdravstvo vse do sedemdesetih let prejšnjega stoletja ni našlo ustreznejše politične pozornosti. Leta 1969 pa je RZC na novo spodbudil aktivnosti z novim programom fluoridiranja TAF za otroke v starosti 7 15 let (Vrbič, 1971; 1974). Ob tem je pomembno organizacijsko spremembo na Celjskem povzročil Zakon o zdravstveni dejavnosti (1968), ki je narekoval združitev osnovne zdravstvene dejavnosti v enoten zdravstveni dom. S takšno organizacijo se je prej povsem razdrobljena zobozdravstvena dejavnost bolj povezala in postala strokovno, poklicno in idejno močnejša. Za pomembno spodbudo za delo z otroki pa je poskrbel tudi UNICEF (1967), ki je podaril potujočo zobno ambulanto. Vedeti moramo, da je bilo v tem obdobju zdravstveno stanje zob pri otrocih katastrofalno. Otroci v starosti od 6 do vključno 15 let v celjski zdravstveni regiji so imeli povprečno vrednost indeksa KEP prvih stalnih kočnikov 3,29. V starosti od 12 do 15 let pa že 19 % izdrtih prvih stalnih kočnikov (Premik, 1970). Poleg specializacije iz čeljustne in zobne ortopedije, ki je bila v Sloveniji uvedena 1959, se je leta 1970 odprla še možnost specializacije iz otroškega in preventivnega zobozdravstva, začeli pa so se tudi podiplomski tečaji iz otroškega in mladinskega preventivnega zobozdravstva. S tem se je precej razširilo in poglobilo socialno medicinsko znanje in dvigovala se je motivacija zobozdravnikov za delo z mladino. S prihodom ortodonta v ZD Celje (1970) se je zasnovala služba mladinskega zobozdravstva kot organizirana sinteza pedontološke in ortodontske dejavnosti, ki je začela postopno prehajati na siste-matičen način obravnave otroške populacije. Številni vplivi so kompleksno zaživeli okoli leta 1970, ko se je mladinsko zobozdravstvo na Celjskem okrepilo. Sistematičnemu fluoridiranju sta se pridružila tudi sistematično saniranje in načrtovan pristop. Akcijo je podpi-
45 let začetka množičnega saniranja kariesa in izvajanja topikalne aplikacije fluoridov pri šolski mladini v Sloveniji 149 Preglednica 1: Saniranje in fluoridiranje zob učencev v pomurskem zdravstvenem domu v letih 1970--1971 Občina Ljutomer A. Šadl, dr. dent. med. 408 učencev Občina Lendava E. Šimonka, dr. dent. med. 402 učenca Občina M. Sobota J. Miklič, dr. dent. med. 213 učencev Občina M. Sobota V. Dohr, dr. dent. med. 249 učencev Občina M. Sobota J. Sever, dr. dent. med. 348 učencev Občina M. Sobota mag. M. Toth, dr. dent. med. 151 učencev Skupno 1771 učencev ralo vodstvo mladinskega zobozdravstva (doc. dr. M. Premik, dr. dent. med., spec. čeljustne in zobne ortopedije), vodstvo ZD, F. Fludernik, dr. med., in direktor RgZC Celje, A. Fazarinc, dr. med. TAF se je izvajala predvsem v šolah, ki so že imele šolske zobne ambulante. Začela se je kazati prva različica mreže šolskih zobnih ambulant v regiji (Premik, 1975). Neposredno zadolžena za prenašanje strokovno doktrinarnih zadev iz republiškega centra v regijo in za izvajanje nadzora v zvezi s sistematičnim fluoridiranjem na celjskem območju je bila Marta Škapin, dr. dent. med., spec. otroškega in preventivnega zobozdravstva. Žal pa po letu 1973 o sistematičnem fluoridiranju v zobnih ambulantah na celjskem območju ne moremo več govoriti. Fluoridiranje so opravljali posamezni zobozdravniki po končanem saniranju zob pri posameznih pacientih. Čeprav sistematične aktivnosti v zvezi s TAF niso postale trajen način dela z otroki, pa je ta hvalevredni pristop vsekakor prispeval k razvoju in sprejemu strokovnih standardov, ki so se uveljavili v kasnejšem obdobju organiziranega dela v preventivnem in mladinskem zobozdravstvu v Sloveniji. KOROŠKA REGIJA (J. Ladjić) RgZC na Koroškem je združeval štiri občine: Dravograd, Radlje ob Dravi, Ravne na Koroškem in Slovenj Gradec. Vodja zobozdravstvene službe je bil Ciril Slemenik, dr. dent. med., spec. čeljustne in zobne ortopedije. Prizadeval si je povečati število zobozdravnikov, da bi izpolnil vsaj minimalne pogoje za ustanovitev šolskih zobnih ambulant, ki naj bi poskrbele za sanacijo zob šolarjev. Tako smo v šol. letu 1969/70 začeli v vseh ambulantah pregledovati in sanirati zobe osmošolcem. Do tedaj so šolarjem pomoč nudili le posamezni dentisti, ki so jim delili tudi fluoridne tablete za močnejše zobe. Svetovali so jim tudi umivanje zob. Da bi tudi na Koroškem lahko sledili navodilom RZC za sanacijo in TAF, je vodja zobozdravstvene službe go. R. Borštner, v. dent., imenoval za koordinatorko mladinskega zobozdravstva. Sestali smo se vsi šolski terapevti in dobili navodila. Generacija šolarjev se je gibala med 1100 in 1200 otroci. Najprej smo se dogovorili za saniranje in TAF stalnih zob učencev 2. in 8. razreda, ki smo jim prvo leto trikrat premazali zobe v enotedenskih presledkih. Naslednje leto smo omenjenima skupinama dodali še 4. in 5. razrede ter jim po končanem saniranju zobe fluoridirali dvakrat letno. Od sprejetja programa smo se izvajalci z vodjo sestajali od enkrat do dvakrat letno in ji dajali poročila o opravljenem programu. V začetku akcije smo imeli neenakomerno porazdelitev otrok na zobozdravnika, zato so bili tudi rezultati različni. Uspešnost našega dela se je povečevala z ustanavljanjem zobnih ambulant po šolah. Ena prvih je bila v Dravogradu, nato pa v vseh občinah, kjer se je našel primeren prostor za našo dejavnost. Kadrovsko smo se okrepili tako, da je vsak zobozdravnik oskrboval približno 1100 šolarjev (960 1340) in do 10 % odraslih oseb. Natančnih podatkov o stanju zob iz obdobja zgodnjih 70-ih let žal nimamo, saj so naša poročila vsebovala predvsem kurativno učinkovitost. Od leta 1978, ko je J. Ladjić, dr. dent. med., spec. otroškega in preventivnega zobozdravstva, začela delovati na tem področju, smo začeli natančno spremljali tudi vrednosti indeksa KEP. Izvajanje TAF je bilo po letu 1976 zaradi zamudnosti nekoliko opuščeno. Na trgu so se ponovno pojavile fluoridne tablete in gel aminfluorida, ki sta uspešno nadomestila TAF. Poleg fluoridiranja smo uvedli še ustno higieno v vrtcih in šolah ter predavanja o prehrani. NOVOGORIŠKA REGIJA (R. Podobnik) Množično saniranje kariesa in topikalna aplikacija fluoridov pri šolski mladini sta se v severnoprimorski pokrajini začela leta 1970. Vodila ju je Cveta Šubic, dr. med., spec. dent. med., z dodatno usposobitvijo za opravljanje čeljustne in zobne ortopedije. Iz poročila o mladinskem zobozdravstvu na severnem
150 Primorskem (Podobnik, 1976) razberemo, da je mladinsko zobozdravstvo v občini Nova Gorica že leta 1960 imelo dva, leta 1970 štiri in leta 1975 pet zobozdravnikov. V občini Ajdovščina leta 1960 niso imeli nikogar, v letih 1970 in 1975 pa enega dentista. Tudi v občini Tolmin leta 1960 mladinsko zobozdravstvo še ni obstajalo, leta 1970 so imeli enega dentista, ki se mu je leta 1975 pridružil še zobozdravnik. Marija Šulin, dr. dent. med., (ZD Nova Gorica) pove, da so začeli s pregledi in saniranjem 1. in 2. razredov, ker so bili prvi stalni kočniki pri učencih višjih razredov že zelo prizadeti. Milena Kostadinovič, dr. dent. med., (Zdravstvena postaja Šempeter pri Gorici) je pregledovala in sanirala vse razrede osnovne šole. TAF s predhodnim saniranjem zob je pospeševala kadrovsko krepitev mladinskega zobozdravstva. Širila je preventivno miselnost in olajšala pot kasnejšemu preventivnemu programu. TAF se ni izvajala samo v letih 1970 76. Šolske zobne ambulante so jo izvajale še v osemdesetih letih prejšnjega stoletja. Na žalost so sistematski zobozdravstveni pregledi s saniranjem pregledanih zamrli, tako da je bilo konec sedemdesetih let ustno zdravje otrok zelo slabo. Nujen je bil širši, statistično spremljan in nadzorovan preventivni program. Zaključki Izvajanje TAF je bila eden od začetnih organiziranih preventivnih ukrepov v mladinskem zobozdravstvu v Sloveniji. Ob podpori republiških zdravstvenih organov se je TAF izvajala pod natančno določenimi pogoji na predhodno saniranih zobeh. Izvajanje je vodila in spremljala republiška strokovna komisija. V času izvajanja TAF se je v večini regij, bolj kot dotlej, organizirano izvajalo saniranje zob, okrepila se je organizacija mladinskega zobozdravstva, začele so se ustanavljati šolske zobne ambulante. Začetna organizacija sistematičnega saniranja zob in izvajanja TAF v regijah je bila večinoma zaupana ortodontom. TAF (na zgoraj opisan način po navodilih RZC) se je izvajala razmeroma kratek čas (1970 76) predvsem zato, ker so jo izvajali zobozdravniki v svojih ordinacijah. Sčasoma jo je nadomestila druga metoda topikalne aplikacije fluoridov, to je ščetkanje zob z gelom aminfluorida, ki je zelo primerna za izvajanje v preventivnih kabinetih pod vodstvom preventivnih sester in je za šolarje obenem zdravstveno vzgojna, le predhodno saniranje kariesa se žal ne izvaja več. TAF je metoda, ki pomembno preprečuje nastanek kariesa tako na mlečnih kot na stalnih zobeh (Marinho in sod., 2013). Svetovna zdravstvena organizacija priporoča uporabo fluoridnih premazov v preventivnih programih v skupnosti, v katerih je tveganje za karies pri otrocih zmerno ali veliko (Petersson in sod., 1997). Pri opisanem delu se je čutilo precej entuziazma, tako kot je v svojem poročilu zapisala M. Korpar:»Rezultati zmanjšanja kariesa so bili možni le zaradi sistematskega dela v mladinskem zobozdravstvu. Potreben je bil multidisciplinarni pristop, ki pa se je lahko razvil le na izkušnjah, spoznanjih in entuziazmu ljudi, ki so delali v mladinskem zobozdravstvu«. Reference Antolič I, Toth M. Korelacija evgnatij in disgnatij pri pomurski mladini in ciganih v Prekmurju. Zobozdrav Vestn 1970; 25: 5 6. Brudevold F, Aasenden R, McCann HG. Use of an enamel biopsy method for determination of in vivo uptake of fluoride from topical treatments. Caries Res 1969; 3: 119 133. Brudevold F, Naujoks R. Caries preventive fluoride treatment of the individual. Caries Res 1978; 12: 52 64. Krušič V. Naše izkušnje pri fluoriranju s kalcijevim fluoridom Fluorkalcij. Zobozdrav vestn 15, 1960; 1 3: 27 31. Marinho VCC, Worthington HV, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents (Review). The Cochrane Collaboration 2013; 7: 1 29. Navodilo RZC št. 51 1/67 z dne 25. 4. 1969. Petersson LG, Twetman S, Pakhomov GN. Fluoride varnish for community-based caries prevention in children. WHO/NCD/ORH/FV.97.1 1997; 1 18. Podobnik R. Specialistična naloga: Disgnatije pri šolski mladini v goriški regiji. Nova Gorica, 1976. Posvet o zobozdravstvenem varstvu v Sloveniji, Maribor, 1971. Republiški sekretariat za zdravstvo in socialno varstvo št. 51 3/71. Premik M. Problematika zobozdravstvene službe in nekaj smernic za ureditev mladinskega zobozdravstva na celjskem področju. Elaborat za specialistični izpit. Celje 1970. Premik M. Razvoj mladinskega in preventivnega zobozdravstva v celjski regiji. Celje, 1975. Sklepi 8. seje Republiške strokovne komisije za flouriranje zob otrok in mladine pri RZC. Ljubljana 27. 10. 1972. Štolfa F. Obdobja, pomembna v razvoju zobozdravstva po letu 1945. Isis, marec 2009: 29 30. Toth M. Program stomatološke preventive v Pomurju, Zagreb (1975).
45 let začetka množičnega saniranja kariesa in izvajanja topikalne aplikacije fluoridov pri šolski mladini v Sloveniji 151 Vrbič V, Brudevold F, McCann H.G. Acquisition of fluoride by enamel from fluoride pumice pastes. Helv Odont Acta 1967; 11: 21 26. Vrbič V, Brudevold F. Fluoride uptake from treatment with different fluoride prophylaxis pastes. Caries Res 1970; 4: 158 167. Vrbič V. Organizacijski problemi in izvedba fluoriranja v dispanzerski službi v Sloveniji. Zobozdrav Vestn 1971; 26: 180 182. Vrbič V, Košmelj B, Ravnik Č. Redukcija kariesa pri šolski mladini po topikalni aplikaciji natrijevega fluorida. Triletna raziskava. Zobozdrav Vestn 1974; 29: 7 15. Prim. Korpar Majda, dr. dent. med., specialist čeljustne in zobne ortopedije, Tomšičeva 40, Maribor; Prim. Ladjić Jožica, dr. dent. med., specialist otroškega in preventivnega zobozdravstva, Pod gradom 5, Dravograd; Prim. mag. Podobnik Rafael, dr. dent. med., specialist čeljustne in zobne ortopedije, XXX. divizije 5a, Nova Gorica; Doc. dr. Premik Marjan, dr. dent. med., specialist čeljustne in zobne ortopedije, Poljanski nasip 30, Ljubljana; Prim. dr. Rejc - Novak Metoda, dr. dent. med., specialist čeljustne in zobne ortopedije, Šlosarjeva 4, Ljubljana; Šimonka Evgen, dr. dent. med., specialist čeljustne in zobne ortopedije, Kolodvorska 12a, Lendava; Prim. mag. Toth Martin, dr. dent. med., specialist čeljustne in zobne ortopedije, Bratovševa ploščad 16, Ljubljana; Prof. dr. Vrbič Vito, dr. dent. med., specialist za zobne bolezni, Pod kostanji 20, Ljubljana