Zdravniška zbornica Slovenije Medical Chamber of Slovenia Dunajska cesta 162 Tel.: +386/1/30 72 100, faks: +386/1/30 72 109 p. p. 439, SI-1001 Ljubljana E-pošta: gp.zzs@zzs-mcs.si Številka: Datum: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Miklošičeva 24 1000 Ljubljana Ministrstvo za zdravje Štefanova 5 1000 Ljubljana ZADEVA: Pripombe in predlogi Odbora za zobozdravstvo v zvezi s Predlogom sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja Spoštovani, Odbor za zobozdravstvo podaja naslednje pripombe na Predlog sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki je bil objavljen dne 15. 2. 2018 na spletnem portalu euprava: K 7. členu predloga Predlog novega 29. člen Pravil OZZ: V zadnjem (6.) odstavku novega 29. člena Pravil OZZ je določeno, da se zobni vsadek, ki ni pravica po 30. členu pravil, pri uveljavljanju pravic do zobno-protetičnih pripomočkov po tem členu šteje kot lastni zob. S to določbo se pacientom, ki so prejeli zobni vsadek kot samoplačniki, jemlje pravica do fiksno protetičnih izdelkov. Menimo, da je določba izrazito vprašljiva iz vidika pravice pacientov do zdravstvenega varstva po 51. členu Ustave RS, saj v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ni najti pravne podlage, ki bi dovoljevala, da se v Pravilih OZZ pacientom, ki so prejeli samoplačniške storitve, na takšen način izključuje možnost nadaljnjega uveljavljanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Skladno z razlogovanjem Ustavnega sodišča RS št. U-I-125/97 z dne 24. 6. 1998, je pacientom, ki so si za določeno storitev izbrali zdravnika, ki ga ne veže pogodba z ZZZS-jem, nedopustno omejevati nadaljnje uveljavljanje pravic v mreži javne zdravstvene službe navedeno se iz vidika 51. člena URS v enakem obsegu nanaša tudi na pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja kdor je prejel določeno storitev kot
samoplačnik, ne more biti postavljen v slabši položaj pri prejemu nadaljnjih storitev kot ga imajo ostali, ki samoplačniških storitev niso prejeli. Predlagana rešitev nasprotuje tudi javnemu interesu, saj s tem, da nadaljnje uveljavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja veže na večjo brezzobost zavarovanih oseb, ustvarja izrazito negativno vzpodbudo pacientov za skrb za lastno oralno zdravje. Predlog novega 30. člena Pravil OZZ Iz obrazložitve predloga novega 30. člen Pravil OZZ izhaja, da ZZZS, po trenutni ureditvi, stroške ZPR s pomočjo zobnih vsadkov refundira po 259. členu Pravil OZZ, in sicer krije ZZZS stroške po ceniku izvajalcev v samoplačniških ambulantah v njihovi celotni vrednosti. Skladno z novo ureditvijo, naj bi se stroški teh storitev plačali po ceniku, ki bo predmet pogodbe med zavodom in izvajalci ter v ustreznem odstotku po 23. členu ZZVZZ in na njegovi podlagi sprejetem sklepu. Iz spremenjenega 185. člena in novega 187. člena Pravil OZZ izhaja, da bo večino storitev s tega področja lahko izvajal pristojni izvajalec na terciarni ravni. V 2. odstavku novega 187. člena Pravil OZZ so določene tudi specialistične licence zobozdravnikov, ki lahko opravljajo posamezne vrste storitev. Odbor za zobozdravstvo je do predlagane ureditve zadržan iz naslednjih razlogov. Kar zadeva določanje»pooblaščenih zobozdravnikov«po posameznih specialističnih področjih za izvedbo posameznih vrst zobozdravstvenih storitev, ne gre za normativno področje, ki bi ga po zakonskem pooblastilu iz 26. člena ZZVZZ lahko urejala skupščina ZZZS-ja v Pravilih OZZ. Nadalje Odbor za zobozdravstvo opozarja, da ZZVZZ ne daje nobene podlage, ki bi dovoljevala omejitev števila izvajalcev v Pravilih OZZ, ki lahko izvajajo določene storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Poleg tega ZZVZZ ne predvideva nobenega posebnega postopka financiranja storitev, ki se v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja opravijo na področju ZPR s pomočjo zobnih vsadkov, zato Odbor za zobozdravstvo ne vidi razumnega in stvarno utemeljenega razloga, zakaj se na enak način pogodb z določenimi ceniki ne bi sklenilo z vsemi izvajalci znotraj slovenskega zdravstvenega sistema in za vse zdravstvene storitve ZZVZZ torej ne daje nobene pravne podlage za odstop od splošne ureditve financiranja zdravstvenih storitev na posameznem področju. K 47. členu predloga Predlog novega 112. člena Pravil OZZ V 2. točki 1. odstavka je predviden amalgam kot standardni material za zalivke v stranskem (transkaninem) sektorju, kar prihaja v očitno nasprotje z določbo 3. odstavka 10. člena Uredbe EU (2017/852), po kateri mora vsaka država članica do 1. 7. 2019 pripraviti nacionalni načrt v zvezi z ukrepi, ki jih namerava izvesti za postopno opustitev zobnega amalgama. Načrtovana sprememba Pravil OZZ očitno ne sledi temu cilju postopne opustitve amalgama v zobozdravstvu. V 3. točki se uvaja kompozitne zalivke v stranskem (transkaninem) sektorju za otroke, nosečnice in doječe matere, vendar finančni posledice spremembe v predlogu niso ocenjene. Finančne posledice niso ocenjene niti za spremembe pod 6. točko. 2
Odbor za zobozdravstvo podaja naslednje predloge k spremembam Pravil OZZ: 1. Odbor za zobozdravstvo zahteva, da ZZZS pred sprejemom sprememb Pravil OZZ ovrednoti in predstavi finančne posledice uvedbe kompozitnih zalivk pri otrocih, mladih in nosečnicah v stranskem (transkaninem) sektorju, ter da se finančno ovrednoti uvedbo standarda konfekcijski zatiček z vlakni ojačan kompozit ali titan. 2. Odbor za zobozdravstvo opozarja, da gre pri novi ureditvi implantološke obravnave kompleksnih primerov sicer za širitev dostopa zavarovancev do storitev, ki pa ne bodo več 100% krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kar pomeni, da bodo osebe, ki plačujejo dopolnilno zavarovanje bolj obremenjene (višje premije dopolnilnega zavarovanja). Osebe, ki nimajo dopolnilnega zavarovanja pa bodo morale implantološke storitve v deležu, ki ga bo določil ZZZS, odslej doplačevati iz lastnega žepa. 3. Črta se predlog novega 6. odstavek 29. člena Pravil OZZ, ki določa:»zobni vsadek, ki ni pravica po 30. členu pravil, se pri uveljavljanju pravic do zobno-protetičnih pripomočkov po tem členu šteje kot lastni zob.«obrazložitev: Razlogi za nasprotovanje tej ureditvi so navedeni v uvodnih stališčih Odbora za zobozdravstvo, poleg tega pripominjamo, da je določba tudi pomensko odprta, saj je mogoče z razlago priti tudi do zaključka, da zavarovani osebi v določenih primerih po ustavitvi zobnega vsadka pripada več pravic (oz. storitve, ki predstavljajo višji strošek za ZZZS), kot bi ji sicer pripadalo. 4. Odbor za zobozdravstvo nasprotuje ekskluzivni pogodbi med ZZZ-jem in UKC LJ in predlaga ureditev financiranja implantatov enakopravno za vse specialiste v splošnem dogovoru. Obrazložitev: Iz obrazložitve k novemu 30. členu Pravil OZZ izhaja, da bo cena storitev opredeljena v pogodbi med ZZZS-jem in izvajalci (torej UKC LJ za storitve, ki jih skladno z novim 187. členom lahko opravi le ta izvajalec). Poleg nasprotovanja ekskluzivnosti, podaja Odbora z zobozdravstvo tudi pomislek načelne narave, in sicer cene storitev se določajo v splošnem dogovoru in ne v individualnih pogodbah, ki jih sklepa ZZZS z izvajalci. V obrazložitvi ni pojasnjeno, zakaj se na primeru zobnih vsadkov uvaja takšna spremenjena ureditev, oziroma, zakaj se takšen način financiranja ne uvede za vse zdravstvene storitve. 5. V tretjem odstavku 187. člena se črta besedna zveza»in 5.«. Obrazložitev: Poleg vsega zgoraj navedenega, Odbor za zobozdravstvo ne vidi stvarno utemeljenih razlogov, zakaj bi Pravila OZZ dovoljevala izvajanje storitev iz 5. točke 1. odstavka 30. člena Pravil OZZ le izvajalcu na terciarni ravni. Ker se tudi sicer zastavlja vprašanje zakonitosti takšnega način urejanja pravic zavarovanih oseb v Pravilih OZZ - zakonsko pooblastilo iz 26. člena ZZVZZ se nanaša na ureditev natančnejšega obsega storitev in postopka njihovega uveljavljanja, s tem ukrepom pa se dejansko omejuje trg s ti. oblastnimi dejanji (64. člen ZPOmK-1) Odbor za zobozdravstvo predlaga, da se posebna ureditev (ekskluzivna pogodba enega izvajalca) nanaša na omejen obseg storitev. 3
6. Odbor za zobozdravstvo predlaga, da se za 103. členom Pravil OZZ doda nov 103a. člen, ki se glasi: 103a. člen Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve v zobozdravstvu vključujejo: - nujne storitve v zobozdravstvu. To so storitve, ki jih je potrebno storiti ob nujnih stanjih, t.j v stanjih, ki lahko ogrozijo življenje, ali pa njihova opustitev lahko bistveno poslabša izid zdravljenja in zajemajo: ekstrakcijo (puljenje) zoba, trepanacijo (odprtje) zoba, drenažo abscesa (ognojka), zaustavljanje krvavitve, imobilizacijo zob in začasna zaporo zoba pri poškodbi. Prva pomoč pri nujnih stanjih v zobozdravstvu so tista stanja, ki ogrožajo življenje in/ali pri katerih odložitev ukrepanja lahko bistveno vpliva na izid zdravljenja. Nujna stanja so: močan zobobol oz. huda stalna bolečina v orofacialnem predelu, ki ni obvladljiva z analgetiki; akutna okužba (oteklina, težje požiranje in odpiranje ust in povišana temperatura); večje krvavitve v orofacialnem predelu; poškodbe zob ali poškodbe v predelu ust. - neodložljive posege pri akutni težavi za stabilizacijo oralnega zdravja, ki zajemajo samo tiste storitve s katerimi se v čim krajšem času, vsaj začasno odpravijo akutne težave ali preprečijo njena poslabšanja. Med omenjene težave in posege spadajo: odkrušena zalivka, izpadla zalivka, fraktura zoba, skelenje zob in zobnih vratov, ne-/ določljiva bolečina brez jasnega izvora obvladljiva z lokalnimi analgetiki, izpad mosta, zlom proteze, izpad zoba v protezi, krvavitev iz dlesni, nadomestitev izgube vseh zob, nujna endodontska oskrba zob. V 185. členu Pravil OZZ se doda novi 2. odstavek, ki se glasi: Osebni izbrani zobozdravnik zavarovanim osebam zagotavlja: - storitve, ki jih pacient potrebuje za dosego optimalnega zdravja stomatognatnega sistema in vključujejo: zalivke, ki ne spadajo v neodložljive posege; endodontijo, ki ne spada v neodložljive posege; nadomestitev manjkajočih zob, kjer bistveno vpliva na estetiko [v IKS ]ali funkcijo ( v TKS), - kontrolne in preventivne storitve. 2. in 3. odstavek 185. člena postaneta 3. in 4. odstavek. Za 185. členom Pravil OZZ se doda novi 185a. člen, ki se glasi: 185.a člen Prednostna skupina pacientov v zobozdravstvu (onkološki pacienti, pacienti na bisfosfonatih, pacienti pri katerih je nujna izključitev žarišč okužb v ustih ) se prednostno in specifično obravnavajo glede na njihovo splošno bolezen. Obrazložitev: Trenutna ureditev pravice zavarovanih oseb do nujnega zdravljenja in neodložljivih zdravstvenih storitev je pomanjkljiva, saj ne vključuje opredelitev nujnih stanj na področju zobozdravstva, 4
oziroma pod trenutno ureditev nujnih stanj ne sodijo primeri iz zobozdravstva, ki pa jih je po pravilih zobozdravniške stroke potrebno kot takšne obravnavati. Zato Odbor za zobozdravstvo predlaga dopolnitev Pravil OZZ. 7. Odbor za zobozdravstvo predlaga izključitev fiksne protetike kot pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Za protetične priprave zob nosilcev za snemno protetiko, snemno protetiko in dolgotrajne provizorije kot pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pa Odbor za zobozdravstvo predlaga dvig plačila storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja iz sedanjih 10% na 50%. Obrazložitev: Odbor za zobozdravstvo zagovarja stališče, da je potrebno doplačila zdravstvenih storitev zreducirati na najmanjši možen obseg, znotraj finančnih zmožnosti zdravstvene blagajne pa zagotoviti zavarovanim osebam tiste pravice, ki jih ZZZS lahko vzdržno financira. S spoštovanjem in lep pozdrav, Krunoslav Pavlović, dr. dent. med. Odbor za zobozdravstvo predsednik 5