UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE POMEN PREVENTIVNIH PREGLEDOV V NOSEČNOSTI (Diplomsko delo) Maribor, 2014 Tadeja Hojnik
UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentor: viš. predav. mag. Milica Lahe Somentor: viš. predav. mag. Vida Gönc
ZAHVALA Iskreno se zahvaljujem mentorici, viš. predav. mag. Milici Lahe, in somentorici, viš. predav. mag. Vidi Gönc, za njune nasvete, vodenje in strokovno pomoč pri izdelavi diplomskega dela. Zahvaljujem se tudi vodstvu Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor za soglasje in možnost izvedbe raziskave, prav tako se zahvaljujem vsem nosečnicam, ki so obiskale ginekološke ambulante med 5. 5. 2014 in 12. 5. 2014, saj so mi z izpolnitvijo anket pomagale do želenih rezultatov. Posebej se zahvaljujem Rebeki Kopčič za strokovno pomoč pri prevodu povzetka v angleški jezik in Nataliji Kopčič za lektoriranje besedila. Velika zahvala gre moji celotni družini, ki mi je omogočila študij in me v času izdelave diplomskega dela podpirala in spodbujala, največja zahvala pa velja partnerju Jožetu, ker mi je stal ob strani in ves čas verjel v moje zmožnosti, prav tako se zahvaljujem njegovi družini za pomoč in spodbudne besede.
POVZETEK Teoretična izhodišča: V diplomskem delu smo se osredotočili na predporodno varstvo nosečnic. Pomembno je, da nosečnica redno hodi na preventivne preglede v nosečnosti, saj je le tako mogoče pravočasno odkriti morebitne zaplete oziroma nepravilnosti pri plodu. Nosečnica mora biti seznanjena s pomenom določenih preiskav in s pravicami, ki ji v času nosečnosti pripadajo, saj bo le tako omogočila plodu optimalen razvoj in sebi miren potek nosečnosti. Po zakonu ji pripada 10 sistematičnih pregledov in dve ultrazvočni preiskavi, ostale preiskave lahko opravi samoplačniško. Prav tako je pomembno, da nosečnica sama prepozna znake in simptome morebitnih zapletov ter da pravočasno ukrepa v primeru leteh. Z raziskavo smo želeli ugotoviti, v kolikšni meri so nosečnice poučene o preiskavah v nosečnosti in njihovem pomenu in ali prepoznajo znake zapletov. Raziskovalna metodologija: Raziskava je temeljila na osnovi kvantitativne metodologije. Podatke za raziskovalni del diplomskega dela smo zbrali s pomočjo anketnega vprašalnika, sestavljenega iz 27 vprašanj zaprtega tipa. V raziskovalni vzorec je bilo vključenih 50 nosečnic. Rezultati: Rezultati raziskave so pokazali, da so nosečnice povprečno poučene o pomenu preventivnih pregledov in preiskav. V glavnem poznajo nujno pomembne preiskave v nosečnosti, o dodatnih in naprednejših preiskavah pa niso zadostno poučene. Resnejše zaplete večinoma prepoznajo in vedo, kdaj je nujno obiskati ginekološko ambulanto. Sklep: Zdravstveno osebje si mora vzeti čas za vsako nosečnico, ne glede na to, ali spada v rizično skupino za povečano tveganje za zaplete v nosečnosti ali ne. Dolžno ji je nuditi vse potrebne informacije o poteku nosečnosti in potrebnih preiskavah, jo spodbujati k zdravemu načinu življenja in jo posvariti pred morebitnimi ogrožajočimi znaki. Ključne besede: nosečnost, preventivni pregledi, predporodno varstvo, preiskave, zdravstvena vzgoja I
ABSTRACT Theoretical background: The following diploma thesis focuses on prenatal care. Prenatal testing plays a significant role in pregnancy - it ensures the detection of potential complications or fetal anomalies. A pregnant woman should be aware of the importance of certain examinations, as well as the rights she has as a pregnant woman, so that she can ensure optimal fetal growth and a pregnancy without complications. Due to the law she is entitled to 10 health examinations and 2 ultrasound examinations. Other examinations require self-funding. A pregnant woman should also be able to recognize the symptoms of potential complications and react in time if they occur. The aim of the thesis is to investigate to what extent pregnant women are informed about pregnancy examinations (and their importance), and if they recognize the symptoms of complications. Research methodology: The research was based on quantitative methodology. The data was gathered by a questionnaire consisting of 27 closed format questions. The research included 50 pregnant women. Results: The results have shown that pregnant women are fairly well-informed about the importance of prenatal testing and examinations. Mostly they are familiar with necessary examinations. They are not well-enough informed about additional or about modern ways of examination. They are generally able to recognize the symptoms of complications and are aware of when it is necessary to see a gynecologist. Conclusion: Health workers should take time for each and every pregnant woman, whether she is prone to pregnancy complications or not. They are ought to provide pregnant women with information concerning the course of pregnancy and information regarding necessary examinations. Health workers should also encourage pregnant women to adopt a healthy lifestyle and warn them about the potential warning symptoms. Key words: pregnancy, prenatal testing, prenatal care, examinations, health education II
KAZALO POVZETEK... I ABSTRACT... II KAZALO GRAFOV... VI 1 UVOD...1 2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA...3 2.1 Namen...3 2.2 Cilji...3 3 REPRODUKTIVNO ZDRAVSTVENO VARSTVO...4 3.1 Predporodno varstvo nosečnice...5 3.1.1 Pomen predporodnega varstva nosečnice...6 3.1.2 Namen in cilji predporodnega varstva nosečnice...7 3.2 Pregledi v nosečnosti...9 3.2.1 Prvi zdravstveni pregled v nosečnosti... 10 3.2.1.1 Anamneza... 10 3.2.1.2 Telesni pregled... 11 3.2.2 Nadaljnji zdravstveni pregledi v nosečnosti... 13 3.2.2.1 Pregledi v prvem trimesečju... 13 3.2.2.2 Pregledi v drugem trimesečju... 14 3.2.2.3 Pregledi v tretjem trimesečju... 14 3.2.2.4 Pregledi po terminu poroda... 15 3.2.3 Sistematični pregledi... 15 3.3 Vrste preiskav v nosečnosti... 17 III
3.3.1 Laboratorijske preiskave krvi in urina... 18 3.3.2 Ultrazvočne preiskave... 19 3.3.2.1 Merjenje materničnega vratu... 21 3.3.2.2 Tridimenzionalni ultrazvok... 21 3.3.2.3 Dopplerjev pojav v diagnostiki... 22 3.3.3 Presejalni testi... 22 3.3.3.1 Nuhalna svetlina... 22 3.3.3.2 Biokemični testi... 23 3.3.4 Amniocenteza... 23 3.3.5 Horionska biopsija... 24 3.3.6 Kordocenteza perkutni odvzem vzorca popkovne krvi... 24 3.3.7 Diagnostični test za ugotavljanje sladkorne bolezni (OGTT test)... 25 3.6 Zapleti med nosečnostjo... 25 4 ZDRAVSTVENA OSKRBA NOSEČNICE V DISPANZERSKI AMBULANTI... 28 4.1 Zdravstveno-vzgojno delo v obdobju nosečnosti... 28 5 EMPIRIČNI DEL... 31 5.1 Raziskovalna vprašanja... 31 5.2 Metodologija raziskovanja... 31 5.2.1 Raziskovalne metode... 31 5.2.2 Raziskovalno okolje... 31 5.2.3 Raziskovalni vzorec... 31 5.2.4 Postopki zbiranja in obdelave podatkov... 32 5.2.5 Etični vidik... 32 6 REZULTATI... 33 7 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA... 46 IV
8 SKLEP... 52 LITERATURA... 53 PRILOGE...1 Priloga 1: Soglasje institucije za izvedbo raziskave...1 Priloga 2: Anketni vprašalnik...2 Priloga 3: Izjava o istovetnosti tiskane in elektronske verzije zaključnega dela in objavi osebnih podatkov diplomantov...9 V
KAZALO GRAFOV Graf 1: Starostna struktura anketirank... 33 Graf 2: Število dosedanjih nosečnosti... 33 Graf 3: Preventivni pregledi pri ginekologu... 34 Graf 4: Po zakonu pripadajoči sistematični pregledi... 34 Graf 5: Po zakonu pripadajoče ultrazvočne preiskave... 35 Graf 6: Opravljene preiskave... 35 Graf 7: Pridobitev informacij o zdravstvenem varstvu v nosečnosti... 36 Graf 8: Poučenost o poteku nosečnosti... 36 Graf 9: Pomembnost preventivnih pregledov po obdobjih... 37 Graf 10: Prvi pregled pri ginekologu... 37 Graf 11: Nujno potrebne preiskave v nosečnosti... 38 Graf 12: Mnenje anketirank o pomembnosti pregledov v nosečnosti... 38 Graf 13: Glavni razlog za izvedbo ultrazvočnih preiskav v nosečnosti... 39 Graf 14: Merjenje nuhalne svetline po 35. letu starosti... 39 Graf 15: Namen amniocenteze... 40 Graf 16: Namen horionske biopsije... 40 Graf 17: Trojni presejalni test... 41 Graf 18: Odvzem vzorca plodove krvi oziroma kordocenteza... 41 Graf 19: Potek obremenitvenega testa za ugotavljanje sladkorne bolezni... 42 Graf 20: Seznanjenost z zapleti v nosečnosti... 42 Graf 21: Najpogostejši zapleti med nosečnostjo... 43 Graf 22: Nujna stanja v nosečnosti... 43 Graf 23: Zloženke oziroma drugo gradivo v ginekoloških ambulantah... 44 VI
Graf 24: Seznanjenost s samoplačniškimi pregledi... 44 Graf 25: Pravica do odklonitve pregledov in preiskav... 45 VII
1 UVOD Odločilen trenutek v življenju ženske je, ko se le-ta odloči spočeti novo človeško bitje, ko zanosi in se prične nosečnost. Če želi ženska nuditi optimalne pogoje za razvoj svojega plodu in če želi roditi zdravega otroka, mora v obdobju nosečnosti opustiti svoje negativne razvade in narediti vse, kar je v njeni moči, da ohrani svoje in plodovo zdravje. Pomembno je, da se nosečnica dobro počuti in da je njeno zdravstveno stanje stabilno, saj se bo le tako v njenem telesu lahko razvil zdrav otrok. Da ne pride do raznih zapletov, pa je torej pomembno, da nosečnica redno obiskuje dispanzer za ženske oziroma svojega izbranega ginekologa, ki sproti spremlja potek nosečnosti in razvoj ploda. V Navodilu za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Uradni list Republike Slovenije [Ul RS], 1998) je opredeljeno, da organizirano reproduktivno zdravstveno varstvo skrbi za ustrezno zdravje žensk, ki ga zagotavljajo pravica do zadovoljnega in varnega spolnega življenja, pravica do svobodnega odločanja o rojstvu otrok, pravica do enake dostopnosti do znanja o načrtovanju družine in varovanju reproduktivnega zdravja ne glede na spol, pravica do varnih in učinkovitih metod za načrtovanje družine, pravica do zdravstvenih storitev, ki ženskam zagotavljajo varno nosečnost in porod, ter učinkovito preprečevanje in zgodnje odkrivanje bolezni, ki povzročajo prezgodnjo obolevnost in umrljivost. O reproduktivnem zdravju žensk (''Zdravje žensk'', 1995) je v Obzorniku zdravstvene nege (1995) zapisano, da je to sestavni del splošnega zdravja, torej ga moramo pojmovati in obravnavati v širšem kontekstu. Kot zahteva Mednarodna ženska zdravstvena zveza v svoji Izjavi o reproduktivnem zdravju ter pravicah (Rio), mora biti program ženskega reproduktivnega zdravja celovit in mora zajemati potrebe žensk skozi vse življenje: predporodna, medporodna in poporodna nega skupaj s pravilno prehrano in dojenjem. V sklopu reproduktivnega zdravstvenega varstva se izvaja tudi predporodno varstvo, ki je zastavljeno tako, da bi odkrili ženske, ki jim pretijo resnejši zapleti, še preden do teh 1
zapletov pride. Prav zaradi možnosti resnejših zapletov v nosečnosti je tako pomembno, da nosečnica redno hodi na predporodne preglede, še posebej, če zdravnik presodi, da so pri njej prisotni povišani dejavniki tveganja za zaplete (Cooper, 2005, str. 62). Kot je navedeno v Navodilu za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Ul RS, 1998), ženske in njihovi partnerji uveljavljajo pravico do celostnega reproduktivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni v ginekoloških dispanzerjih, v javnih zdravstvenih zavodih in v zasebnih ordinacijah. Preventivni program opravlja osebni ginekolog, ki si ga ženska oz. ženska in njen partner izbereta za zagotavljanje storitev v dispanzerski ginekološki dejavnosti. V Sloveniji je zagotovljena pravica do celostnega preventivnega zdravstvenega varstva za ženske v zvezi z reproduktivnim zdravjem, nosečnostjo in porodom, vključno z zdravstveno vzgojo v nosečnosti in šolo za starše (Ministrstvo za zdravje, 2014). 2
2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA 2.1 Namen Namen diplomskega dela je predstaviti komponente preventivne zdravstvene oskrbe nosečnice v dispanzerski ambulanti. Raziskati želimo, ali so nosečnice seznanjene s preventivnimi pregledi v nosečnosti in ugotoviti, v kolikšni meri se zavedajo njihovega pomena. 2.2 Cilji Cilji diplomskega dela: predstaviti teoretična izhodišča predporodnega varstva, opisati pomembnost preventivnih pregledov v času nosečnosti, ugotoviti, ali so nosečnice seznanjene s pomenom preventivnih pregledov v času nosečnosti, raziskati seznanjenost nosečnic z možnimi zapleti, ki se lahko pripetijo med nosečnostjo. 3
3 REPRODUKTIVNO ZDRAVSTVENO VARSTVO Reproduktivno zdravstveno varstvo je jasno opredeljeno v raznih zakonih in določilih, ki urejajo pravice nosečnic do zagotavljanja zdravstvenega varstva (med drugim Ministrstvo za zdravje, Ustava Republike Slovenije, Zakon o zdravstvenih ukrepih pri uresničevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvu otrok, Navodilo za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni in drugi zakoni iz Uradnega lista Republike Slovenije ). Nosečnice imajo v skladu s posebnimi predpisi s področja zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja pravico do ustreznih preventivnih zdravstvenih storitev za ohranitev njihovega zdravja in preprečitev bolezni (ZpacP, 6. člen). V Navodilu za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Ul RS, 1998) je določeno, da je za ohranitev dosežene ravni reproduktivnega zdravja in dostopnosti te zdravstvene dejavnosti potrebno nepretrgoma organizirano skrbeti za izvedbo predpisanega preventivnega programa in za strokovno raven vseh zdravstvenih delavcev, ki skrbijo za reproduktivno zdravje. Izvajalci reproduktivnega zdravstvenega varstva morajo uporabnicam zagotoviti vse pravice do znanja, dostopnosti, izbire in neškodljivosti metod za načrtovanje družine, pravice do zasebnosti, zaupnosti in dostojanstva ter poskrbeti za vse ugodnosti in časovno neomejeno izvajanje reproduktivnega varstva (Borko & Takač, 2006, str. 215). Pajntar in Novak-Antolič (2004, str. 17) navajata, da je kakovost varovanja reproduktivnega zdravja močno odvisna od organizacije zdravstvenega varstva nasploh in od načina zdravstvenega zavarovanja, je specifična za vsako določeno okolje (državo). 4
3.1 Predporodno varstvo nosečnice Ena izmed sodobnih definicij predporodnega varstva se glasi: ''Prednosečnostno in predporodno varstvo je del varovanja reproduktivnega zdravja in obsega vse postopke, ki jih opravljajo pred in med nosečnostjo z namenom, da se bo zdravi materi rodil zdrav otrok'' (Drglin, 2003, str. 21). Predporodno varstvo je čudovit primer preventivne medicine in je resnični fenomen dvajsetega stoletja. V letu 1942 so v Veliki Britaniji uvedli vitaminske tablete za vse nosečnice v zadnjih šestih mesecih nosečnosti. Umrljivost mater je v letu 1985 upadla s 319 na 100.000 rojstev na 15 na 100.000 rojstev. Upad umrljivosti mater so delno pripisali predporodnemu varstvu in delno razvoju medicine kot take oziroma dosegljivosti transfuzije krvi in antibiotikov ter upravljanju tekočin in elektrolitskega ravnovesja (Gabbe, Niebyl & Simpson, 2002, str. 139). Tako kot v Veliki Britaniji je uvedba predporodnega varstva najbrž tudi pri nas pripomogla k izboljšanju zdravja nosečnic ter k zmanjšanju umrljivosti mater in mrtvorojenosti otrok. Za predporodno varstvo skrbijo izbrani ginekologi in diplomirane babice v ginekoloških dispanzerjih v sklopu zdravstvenih domov in nekaterih bolnišnic. Vodenje nosečnosti in preiskave torej prevzame ginekološka ekipa. Če nosečnost poteka normalno, ima nosečnica iz pravic obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljenih deset sistematičnih pregledov in dva ultrazvočna pregleda, šest tednov po porodu pa ginekološki pregled s kontracepcijskim svetovanjem. Če ginekolog presodi, da potrebuje še kakšen dodaten pregled, lahko tudi tega opravi v okviru stroškov zavarovalnice. Druge preglede pa lahko opravi samoplačniško (Selmes, 2012, str. 12). Predporodno varstvo zadovoljuje tudi druge kriterije preventivnega varstva, saj je celovito in kontinuirano, zagotavlja pa usklajeno zdravstveno nego. Svetovanje pred nosečnostjo in predporodno varstvo kot tudi sam porod so namreč pomembna obdobja v življenju ženske, ki nudijo pomembno priložnost za napredek dobrega počutja in preventivo (Gabbe et al., 2002, str. 139). 5
Zdravje nosečnice in njen življenjski slog ob spočetju in v prvih tednih nosečnosti bolj vplivata na otroka kot kadarkoli pozneje med nosečnostjo. Mnogi zdravniki svetujejo primerno oskrbo že pred načrtovano zanositvijo, kot idealno pripravo na nosečnost. Če že pred nosečnostjo prepoznajo težave, denimo visok krvni tlak ali diabetes, ali pa prilagodijo zdravljenje že obstoječih bolezni, lahko s tem zmanjšajo tveganje za nosečnico in plod (Johnson, 2001, str. 43). Pomembno je, da gre ženska, ki je zanosila, čim prej v dispanzer do osebnega ginekologa, da se dogovorita o terminih pregledov in da se kar najhitreje prične spremljanje nosečnosti. 3.1.1 Pomen predporodnega varstva nosečnice Razvoj od embria do otroka je sicer zelo zapleten proces, toda verjetnost, da se bo otrok rodil popolnoma zdrav, je več kot 95-odstotna. Vendar vedno obstaja neznatno tveganje, da se bo otrok rodil s prirojeno okvaro. Nekatera takšna stanja, seveda ne vseh, je mogoče odkriti že med nosečnostjo. Od osemdesetih let prejšnjega stoletja lahko ženske, ki želijo dobiti podatke o otrokovem zdravstvenem stanju pred porodom, opravijo različne predporodne teste. Izvidi teh preiskav so lahko zelo koristni, saj lahko zdravnik na njihovi podlagi ugotovi, ali bo otrok potreboval kakršnokoli pomoč med nosečnostjo ali pri porodu (Johnson, 2001, str. 49). Vsesplošno znano je, da je ženska v nosečnosti čustveno labilna in občutljiva na vse negativne informacije in govorice. Tudi zdrava nosečnica lahko razvije določene zavestne in podzavestne strahove in skrbi: o neznanih dogodkih oz. pregledih, okvarah ploda, bolečini. Predporodno zdravstveno varstvo v Sloveniji prvotno zagotavlja dobro fizično zdravstveno stanje matere in ploda, vendar njegov vpliv na materino psihološko stanje ni vedno pozitiven. Zdrava nosečnica torej ne potrebuje vseh pregledov v tolikšni meri, kot potrebuje pogovor, pozornost in psihološko varnost v odnosu s profesionalcem, ki ga pozna in mu lahko zaupa (Štefančič, 2000, str. 117). 6
Pomen preventivnih pregledov v nosečnosti je torej ta, da noseče ženske dobijo zadostno količino informacij o preventivnih pregledih in preiskavah, s katerimi lahko odkrijejo morebitne zaplete in nepravilnosti pri plodu, da so torej primerno poučene o samem poteku nosečnosti in nujnih odgovornostih, ki jih morajo opraviti in so s tem tudi bolj samozavestne, zadovoljne in pomirjene. Najosnovnejši pomen pa je ta, da preko pogovora navežejo stik s svojim osebnim ginekologom, ki jim je vedno na razpolago za vprašanja in nosečnice z razlago razbremeni čustvenega stresa, ki lahko prav tako negativno vpliva na sam potek nosečnosti in na obdobje, ki bi moralo biti v užitek in veselje. Kot navaja Johnson (2001, str. 49), nekaterim bodočim staršem neznano namreč vzbuja tesnobo, zato so predporodni testi zelo pomembni. Če so rezultati pregleda normalni, se lahko sprostijo in uživajo v nadaljnjem poteku nosečnosti. 3.1.2 Namen in cilji predporodnega varstva nosečnice Predporodno varstvo je zastavljeno tako, da se pravočasno odkrijejo morebitne motnje v razvoju ploda, ki mu je na ta način omogočen optimalen razvoj. Tudi če se nosečnica počuti odlično, mora redno hoditi na predporodne preglede, da medicinska sestra oz. babica in zdravnik dobita celovito predstavo o poteku nosečnosti in da odkrijeta možne težave, nosečnica pa ju ob teh priložnostih lahko bolje spozna in dobi njuno podporo (Lee, Reynolds & McCartan, 2006, str. 30). Nosečnice pričakujejo, in prav je tako, da bodo od zdravstvenih delavcev dobile čim več podatkov o poteku nosečnosti, predvsem pa o poteku in tveganjih določenih preiskav, nasvetov o zdravem načinu življenja in predvsem tudi čustveno podporo (Štefančič, 2000, str. 119). V Navodilu za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Ul RS, 1998) je navedeno, da je namen teh pregledov aktivni zdravstveni nadzor nosečnice, prav tako tudi načrt vodenja nosečnosti, razvrstitev nosečnice glede na tveganje za prezgodnji porod, zastoj rasti ploda in druga patološka stanja. Sem sodi tudi odkrivanje zdravstvenih 7
problemov, dejavnikov tveganja, nezdravih življenjskih navad in tveganega vedenja. To omogoča pravilno usmerjanje v primerne diagnostične postopke in morebitno zdravljenje. Pomembno je, da nosečnico spodbudijo k ustrezni skrbi za zdravje (na področju prehrane, telesne vadbe, življenjskega sloga, spolnega vedenja, omejevanja izpostavljenosti strupenim snovem), za preprečevanje zapletov in zgodnje prepoznavanje odstopanja od normalnega (Wagner, 2008, str. 37). Namen testov in pregledov: Ocena splošnega zdravstvenega stanja nosečnice: če se pojavi težava, jo izbrani ginekolog nadzoruje pri vseh nadaljnjih pregledih. Nosečnici pojasni, kako se bo zaradi nosečnosti njeno zdravstveno stanje spremenilo in kakšen vpliv bi to lahko imelo na otroka. Ocena počutja nosečnice: strokovnjaki v ekipi za predporodno oskrbo ob pregledu ocenijo telesno in psihično počutje nosečnice. Preverjanje stanja ploda: če testi odkrijejo kaj nenavadnega, zdravnik predlaga dodatne preiskave za potrditev težave in odkritje njenih vzrokov. Odkrivanje zapletov: pogoste nosečniške težave, na primer zgaga ali hemoroidi, so sicer majhne, vendar zelo neprijetne. Predporodni pregledi so zasnovani tako, da razkrijejo tudi ''nevidne'' težave, kot sta gestacijski diabetes in preeklampsija. Tako jih lahko pravočasno pozdravijo, ne da bi vplivali na plod. Izobraževanje in priprava nosečnic na starševstvo: zdravnik po navadi svetuje obisk šole za starše. Priprava nosečnic na porod (Deans, 2006, str. 85). Na podlagi rezultatov preiskav se nosečnica in zdravnik pogovorita in odločita o nadaljnjem poteku nosečnosti. Hujše prirojene napake, npr. okvare srca ali osrednjega živčevja, se marsikdaj končajo s splavom ali otrokovo smrtjo pred 24. tednom. V primeru lažjih anomalij pa se morata starša sama odločiti o nadaljnjem poteku nosečnosti. Nekateri starši želijo samo popolnoma ''normalnega'' otroka in se zato odločijo za prekinitev nosečnosti. Drugi so pripravljeni nosečnost nadaljevati in potem skrbeti za otroka s 8
posebnimi potrebami. V takšnih primerih bodoča starša potrebujeta predvsem dobre informacije in podporo (Lee et al., 2006, str. 33). Namen kakovostnega predporodnega varstva rojstvo zdravega otroka brez zapletov in poškodb materinega zdravja je lahko dosežen le, če nosečnica pride v porodnišnico dobro pripravljena in v dobrem psiho-fizičnem stanju (Štefančič, 2000, str. 118). Navodilo o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Ul RS, 2002) navaja, da so cilji preventivnih programov za varovanje reproduktivnega zdravja naslednji: zmanjšanje ogroženosti zaradi bolezni, zgodnje odkrivanje rakavih bolezni, zagotovitev uveljavljanja reproduktivnih pravic in promoviranje reproduktivnega zdravja. Osnovni cilj vsakega programa predporodne oskrbe je zdrava nosečnost, zdravje tako matere kot otroka in uspešno rojstvo novega življenja. Še nikoli prej ni bilo varneje imeti otroka kot v sodobnem času. Če je nosečnica zdrava, je možnost, da bo rodila zdravega otroka, večja od 95 odstotkov. Toda to še ni razlog, da nosečnice ne bi redno hodile na preglede. Pravzaprav je resnica na drugem koncu raziskave so pokazale močno povezavo med zgodnjim začetkom predporodne oskrbe in rojstvom zdravega otroka s primerno težo (Deans, 2006, str. 84). 3.2 Pregledi v nosečnosti Kot smo že omenili, ima nosečnica pred porodom pravico do desetih sistematičnih pregledov, priporoča se, da opravi vse, saj je le tako mogoče odkriti morebitne zaplete ali nepravilnosti pri plodu. S sistematičnimi pregledi izbrani ginekolog spremlja potek nosečnosti, tako da: ugotavlja splošno zdravstveno stanje nosečnice, spremlja njeno počutje, 9
spremlja počutje otroka, odkriva zaplete, pomaga nosečnico pripraviti na porod, nosečnico pouči in pripravi na starševstvo (Selmes, 2012, str. 13). Ne glede na to, ali je nosečnica noseča prvič ali četrtič, so predporodni obiski pri ginekologu primerna priložnost ne le za pregled zdravja in ustreznosti življenjskega sloga, ampak tudi za pogovor o njenih željah in strahovih v zvezi z nosečnostjo in porodom (Johnson, 2001, str. 43). 3.2.1 Prvi zdravstveni pregled v nosečnosti Ko je nosečnost potrjena, se mora nosečnica s svojim ginekologom dogovoriti za pregled med 8. in 12. tednom nosečnosti. Priporočljivo je, da tega pregleda ne izpusti (Deans, 2006, str. 87). Pri prvem obisku je eden glavnih ciljev zbrati čim več podatkov o preteklem in sedanjem zdravstvenem stanju nosečnice, najpomembnejša komponenta prvega pregleda je torej izčrpna anamneza. Odgovori na vprašanja vplivajo na prihodnjo zdravstveno oskrbo nosečnice (Johnson, 2001, str. 44). 3.2.1.1 Anamneza Med anamnezo se zbirajo pomembni podatki o nosečnici, saj se mora zdravnik za uspešno vodenje nosečnosti dobro poučiti o trenutnem zdravstvenem stanju nosečnice in morebitnih zdravstvenih težavah v preteklosti, tako pri njej kot pri partnerju in ožji družini, med drugim pa se pozanima tudi o tem, ali nosečnica jemlje določena zdravila. Povpraša tudi o preteklih nosečnostih. Pogovor usmerja v dejavnike tveganja za zaplete med nosečnostjo. Preveri tudi jemanje folne kisline, ki med drugim preprečuje slabokrvnost (Meglič, n.d.). Nosečnica lahko v glavnem pričakuje naslednja vprašanja: 10
kolikšen je običajen razmik med eno in drugo menstruacijo, ali uporablja kontracepcijo, podrobnosti o prejšnjih nosečnostih, katera zdravila (na recept ali brez recepta) trenutno jemlje, ali je na kaj alergična, katere so njene pretekle in trenutne zdravstvene težave, ali je že prestala kakšno operacijo, kakšno je njeno delovno okolje, kakšen je njen življenjski slog, ali je telesno aktivna, kakšna je njena prehrana, ali kadi in ali uživa alkohol in poživila, ali obstajajo dejavniki tveganja za nalezljive spolne bolezni (npr. več kot en spolni partner pri njej ali partnerju), ali obstajajo pretekle ali trenutne zdravstvene težave v partnerjevi ali njeni družini oče, mati, sestre, bratje (Johnson, 2001, str. 45). 3.2.1.2 Telesni pregled Večina žensk ne potrebuje celotnega pregleda od glave do pet, vseeno pa se zdravnik želi prepričati o nekaterih vidikih njihovega zdravja. Najprej posluša njihovo srce in pljuča ter preveri, ali so zdrava. To priložnost izkoristi tudi za pregled dojk. Z nosečnico se pogovorita o dojenju, zlasti če ima kakšne zadržke ali če meni, da so njene prsi premajhne ali da so bradavice nepravilnih oblik. Nosečnica mu mora omeniti morebitne operacije na dojkah v preteklosti. Ginekolog pri prvem pregledu pregleda tudi njeno medenico. Z ultrazvočnim pregledom določi trajanje nosečnosti, določi predviden datum poroda in izključi morebitne dvojčke. Če nosečnici že dolgo niso odvzeli brisa materničnega vratu, opravi tudi ta pregled (Deans, 2006, str. 87). Nenehno je treba spremljati tudi telesno težo nosečnice, ki ne sme biti ne prevelika ne premajhna. Zdrave ženske naj bi med nosečnostjo pridobile od 10 do 12 kilogramov, a to velja le za tiste z normalo telesno težo in ITM od 23 do 24. Zelo suhe ženske, z ITM, nižjim od 18,5, naj bi pridobile od 17 do 20 kilogramov, suhe ženske z ITM 22 do 15 11
kilogramov, tiste s prekomerno telesno težo in ITM od 25 do 29 pa naj bi po priporočilih strokovnjakov pridobile le od sedem do osem kilogramov, nikakor pa naj se ne bi zredile za več kot 15 kilogramov (Žurnal24.si, 2011). Pri prvem pregledu se vedno izmeri tudi krvni tlak, prav tako pri vsakem nadaljnjem pregledu, saj je to zelo pomemben podatek. Krvni tlak je zelo pogost in resen zaplet, zlasti v pozni nosečnosti. Meritev pri prvem pregledu je osnova za primerjavo s kasnejšimi vrednostmi med nosečnostjo. Krvni tlak v prvih 24 tednih nosečnosti pogosto pade. V času tretjega trimesečja se vrne na vrednosti pred nosečnostjo. Če narašča še naprej, zdravnik posumi, da gre za preeklampsijo, zato po navadi predpiše zdravila za uravnavanje krvnega tlaka (Deans, 2006, str. 89). Če je nosečnica imela povišan krvni tlak že pred nosečnostjo, ga je seveda treba ohranjati v mejah normale. Nosečnica odda tudi vzorec urina za laboratorijske preiskave, s katerim izključijo morebitne okužbe sečil. Prav tako se ji odvzame tudi vzorec krvi iz vene, in sicer za določitev krvne skupine in druge preiskave, med drugim posredni indirektni Coombsov test ICT (pokaže protitelesa proti rdečim krvničkam, ki lahko okvarijo ali celo ubijejo plod, zelo redko je pozitiven), hemogram, test na sifilis, test na povzročitelje toksoplazmoze, rdečke, test na hepatitis B (po Uradnem listu obvezen za vse nosečnice, predvidoma 35. teden nosečnosti), možne dodatne preiskave (biopsija horionskih resic, nuhalna svetlina, dvojni hormonski test) (Bertoncelj, 2011, str. 24). Če je mati starejša od petintrideset let, kar se v razvitih državah čedalje pogosteje dogaja, jo bo zdravnik natančneje pregledal. Po tej starosti je tveganje za kromosomske nepravilnosti pri plodu nekoliko večje, še zlasti za Downov sindrom ali mongolizem, vendar je dandanes z mnogimi predporodnimi testi mogoče odkriti genske napake. Zdravstveno osebje postavlja vprašanja tudi o prejšnjih nosečnostih in morebitnih zapletih. Če je ženska že imela carski rez, mora zdravnik izvedeti čim več podrobnosti, za primer, da bi ga bilo treba ponoviti (Hamberger & Nilsson, 2007, str. 113). 12
Po zaključenem pregledu in preiskavah se nosečnica in ginekolog dogovorita, kdaj in kolikokrat bo potrebno opraviti ultrazvočni (UZ) pregled ploda, kateri diagnostični testi so svetovani in kdaj oz. kolikokrat bo nosečnica morala v laboratorij. Nosečnica in ginekolog torej skupaj naredita mali načrt poteka nosečnosti (Colja-Lovšin, n. d.). Nosečnica prejme še materinsko knjižico, to je dokument, ki ga ima vedno pri sebi, vanjo se vpisujejo podatki o pregledih in preiskavah v času nosečnosti in tudi podatki o poteku poroda (Bertoncelj, 2011, str. 24). 3.2.2 Nadaljnji zdravstveni pregledi v nosečnosti V nasprotju z natančnim in dolgotrajnim prvim pregledom so nadaljnji pregledi krajši in enostavnejši. Pri vsakem pregledu zdravnik nosečnico povpraša, kako prenaša nosečnost, vedno izmeri tudi krvni tlak in telesno težo ter opravi ginekološki pregled (Deans, 2006, str. 92). Kratki usmerjeni pregledi nam največkrat pomagajo dovolj zgodaj odkriti zaplete v nosečnosti; priporočamo jih enkrat mesečno do 32. tedna, nato na dva tedna in v zadnjem mesecu vsak teden. Seveda pa velja, da so pregledi in preiskave nujni ob kakršnemkoli zapletu: krvavitvi, bolečinah, povišani telesni temperaturi, če otrok slabše brca, ob odtekanju plodovnice itd. (Pajntar & Novak-Antolič, 2004, str. 28). 3.2.2.1 Pregledi v prvem trimesečju V prvi tretjini je pomemben razvoj osnov vseh sistemov. Sem sodi predvsem prvi pregled pri ginekologu, vsi drugi pregledi v tem obdobju se opravijo po potrebi. Sicer pa je to obdobje pomembno tudi zato, ker je nosečnica prvič napotena na ultrazvok med 11. in 14. tednom nosečnosti. Določi se predvideni datum poroda in v 12. tednu nosečnosti se z meritvijo nuhalne svetline oceni, ali je plod morda kromosomsko spremenjen. Dodatno se oceni dolžina plodu, prisotnost nosne kosti, izmeri se obrazni kot, analizirajo se krivulje pretoka v srcu in trebuhu srčni utrip lahko nakazuje tveganje za trisomiji 18 in 13, zabeleži se tudi prisotnost intracerebralne svetline, s katero se napove pravilen razvoj 13
hrbtenice, velikokrat pa lahko v teh tednih že napovemo spol plodu (Strah, 2011, str. 19 20). 3.2.2.2 Pregledi v drugem trimesečju V tem obdobju se opravi drugi preventivni pregled, priporočljivo v 16. tednu nosečnosti, ki je hkrati najobsežnejši pregled, saj zajema še ultrazvok oz. morfologijo ploda. Kot navaja Megličeva (n. d.), lahko nosečnice po 16. tednu nosečnosti, če so zamudile meritev nuhalne svetline, opravijo trojni hormonski test (THT). V krvi nosečnice določimo koncentracijo treh hormonov in naredimo ultrazvočno preiskavo za določitev trajanja nosečnosti. Druga tretjina je pomembna za dokončno oceno vseh plodovih organskih sistemov, še posebno srca. V tem obdobju se lahko opravita tudi četverni hormonski test in amniocenteza, morfologija ploda pa se opravlja okoli 20. tedna, najpogosteje med 21. in 24. tednom nosečnosti s tem postopkom se izmerijo deli ploda in sistematično pregledajo vsi organi. Ta pregled večinoma dokončno potrdi, da so obeti za rojstvo zdravega otroka visoki in da ni prisotnih razvojnih nepravilnosti (Strah, 2011, str. 19 20). Okrog 20. tedna nosečnosti bi naj nosečnice, ki so noseče prvič, predvidoma prvič začutile plodovo gibanje. Prav tako se v tem obdobju opravi druga ponovitev testov krvne slike in urina ter druga ponovitev testa za toksoplazmozo, če je bil prvi izvid negativen. Po presoji osebnega ginekologa je možna ocena materničnega vratu ter ocena pretoka skozi arterije maternice predstavlja napovedno vrednost za zastoj rasti ploda v maternici ali za razvoj morebitne preeklampsije (Bertoncelj, 2011, str. 25). 3.2.2.3 Pregledi v tretjem trimesečju Tretja oziroma zadnja tretjina je pomembna za sledenje plodovega stanja, oceno plodove rasti in morebitnega zaostajanja v razvoju. Od tega je tudi odvisno, ali je potrebno roditi 14
predčasno. Plod se torej razvija in raste. Ultrazvok te spremembe lepo prikaže, obenem pa lahko dovolj zgodaj opozori na morebitne težave (Strah, 2011, str. 19). V 28. tednu nosečnosti se pri RhD negativnih nosečnicah ponovi indirektni Coombsov test. V 32. tednu sledi tretja ponovitev testov in toksoplazmoza, če je bil zadnji izvid negativen, test na hepatitis B, če še ni bil opravljen, sledita drugi morfološki ultrazvok in izdaja potrdila o nosečnosti s predvidenim dnevom poroda in datumom nastopa porodniškega dopusta. V 36. tednu nosečnosti se standardnemu pregledu priključi še kardiotokografija (CTG) neprekinjeno elektronsko spremljanje frekvence plodovih srčnih utripov in materničnih popadkov. Po 38. tednu pa se začneta maternični vrat in maternica pripravljati na porod (Bertoncelj, 2011, str. 25). 3.2.2.4 Pregledi po terminu poroda Le 5 % nosečnic rodi na termin poroda, 7 % jih rodi pred 37. tednom, ostale pa med 37. in 42. tednom nosečnosti. Po 40. tednu se pričnejo žile v posteljici mašiti, nabirati se začnejo maščobe in kalcij. Če nosečnica predolgo čaka, lahko otrok zaide v dihalno stisko. Po terminu poroda je treba nosečnico naročati na 2 4 dni. Normalna nosečnost traja do dva tedna čez termin poroda. V ambulanti izbranega ginekologa vodijo nosečnost do 41. tedna, nato nosečnico napotijo v porodnišnico, kjer se individualno odločajo o umetni sprožitvi poroda (Meglič n. d.). 3.2.3 Sistematični pregledi Vsak sistematični pregled je sestavljen iz splošnega pregleda nosečnice ter zunanjega in notranjega pregleda nosečnice. Splošni pregled vključuje merjenje telesne teže in višine, krvnega pritiska in telesne temperature. Zdravnik mora biti pozoren na bledico, ki je znak slabokrvnosti (anemije). Zlatenico (ikterus) ugotavlja ob pregledu beločnic. Priporočljivo je osluškovati (avskultirati) srce in pljuča. Ugotoviti mora prisotnost in obsežnost oteklin (edemov). Te so 15
pogoste in do neke mere fiziološke na spodnjih okončinah, otekline na drugih delih telesa pa so bolj verjetno znak patoloških procesov. Del splošnega pregleda je tudi palpacija (otipavanje) dojk in ščitnice. V nosečnosti se dojke in ščitnica nekoliko povečajo, ob morebitnih zatrdlinah pa je potrebno opraviti dodatne preiskave (Kobal, 2012, str. 86). Pomembna je tudi preiskava urina, ker so beljakovine v urinu skupaj z visokim krvnim tlakom znak preeklampsije oz. povišanega krvnega tlaka v nosečnosti (Wagner, 2008, str. 38). Zunanja porodniška preiskava nosečnice zajema pregled trebuha. Sestavljen je iz ogledovanja (inspekcije), palpacije s pelvimetrijo in avskultacije. Z ogledovanjem zdravnik oceni obliko in velikost trebuha, s tem pa tudi maternice. S palpacijo lahko karkoli ugotovi le, če trebušna stena ni napeta (Kobal, 2012, str. 86 88). Pomembno je, da zdravnik otipa nosečničin trebuh, saj se tako prepriča, da njena maternica ustrezno raste in potrdi, da ne nosi morda dvojčkov namesto enega ploda. V pozni nosečnosti je potrebno ugotoviti, ali ni otrok morda v medenični legi ali v medenični legi z iztegnjenimi nogami (Wagner, 2008, str. 38). Pelvimetrija je del kliničnega pregleda nosečnice, s katerim ocenijo obliko medenice in njene mere, kar je pomembno za sam potek poroda, saj zdravnik primerja velikost otrokove glavice s širino medenice. Del porodniške preiskave je tudi avskultacija plodovih srčnih utripov, ki so slišati kot toni višje frekvence (normalno: 110 160/min) (Kobal, 2012, str. 91). Notranji pregled nosečnice zdravnik opravi tako, da pregleda nožnico s pripravo, ki se imenuje spekulum. Z njo si lahko ogleda maternični vrat, odprtino, ki vodi v maternico. Velikost maternice in spremembe materničnega vratu pomagajo določiti trajanje nosečnosti. Medtem ko je spekulum še vedno nameščen, zdravnik morebiti odvzame nekaj celic in sluzi z materničnega vratu, kar imenujemo citološki bris materničnega vratu ali Papanicolaoujev bris (krajše bris PAP). Z brisom Pap se preverjajo nenormalna stanja, ki napovedujejo predrakasto ali rakasto stanje materničnega vratu. Pri mladih ženskah 16
nenormalni bris Pap navadno ne pomeni raka, ampak velikokrat le vnetje materničnega vratu, vendar je treba bris kljub temu ponoviti. Morebitne infekcije materničnega vratu so lahko nevarne za potek nosečnosti in za zdravje otroka (Johnson, 2001, str. 46). 3.3 Vrste preiskav v nosečnosti Vsaka nosečnica naj bi opravila ultrazvočne preiskave in oddala vzorec urina in krvi za laboratorijske preiskave. Na ostale preiskave pa jo zdravnik napoti, če sodi med nosečnice s povišanimi dejavniki tveganja za prirojene napake na plodu. Pred vsako preiskavo mora biti nosečnica seznanjena s samim potekom in namenom le-te. Podpisati mora tudi soglasje za izvedbo, seveda pa ima tudi možnost zavrnitve vsakršne preiskave, ki ni v skladu z njenimi prepričanji. Najpogostejši razlogi za napotitev na testiranje so: starost matere nad 35 let (tveganje za posamezne prirojene napake narašča s starostjo matere), starejši otrok s kromosomskimi nepravilnostmi, starejši otrok z okvaro nevralne cevi, nenormalen izvid presejalnih testov, starši s povečanim tveganjem (ali znani prenašalci) za genetska in metabolična stanja, ki jih lahko potrdimo pred porodom, izpostavljenost škodljivim dejavnikom, ki lahko vplivajo na celice med nosečnostjo (sevanje, kemoterapija in nekatera druga zdravila), starejši otrok s telesnimi okvarami ali umsko prizadetostjo, nepojasnjeni predhodni prezgodnji porodi ali spontani splavi, nosečnost s povečanim tveganjem za bolezenska stanja, ki jih je mogoče potrditi z ultrazvočno preiskavo, npr. okvare na plodovem skeletu, starost očeta nad 45 let (tveganje za novonastale avtosomno dominantne bolezni, na primer okvare skeleta, katerih verjetnost narašča z očetovo starostjo), 17
nosečnost s povečanim tveganjem za bolezenska stanja, ki jih lahko predporodno zdravimo ali pri katerih je potrebno takojšnje ukrepanje po porodu (Rh neujemanje ali nekatere prirojene srčne napake), tesnoba in strah staršev (Johnson, 2001, str. 67 68). 3.3.1 Laboratorijske preiskave krvi in urina Že pri prvem pregledu se nosečnici odvzame kri iz vene za razne laboratorijske teste in vzorec urina, ki ga odvzamejo pri vsakem nadaljnjem pregledu. Nekatere teste ponovijo večkrat, na primer krvno sliko v vsakem trimesečju. Ponavljanje ostalih testov je odvisno od zdravstvenega stanja nosečnice in morebitnih zapletov. Vrste testov: Rubela (rdečke): običajno so nosečnice rdečke prebolele že v otroštvu oziroma so bile cepljene proti njim. Če se okužijo v zgodnji nosečnosti, kar je redko, ima lahko to resne posledice za otroka, na primer težave pri učenju. Če ugotovijo, da niso odporne proti rdečkam, nosečnico cepijo po porodu in tako preprečijo težave v naslednjih nosečnostih. Popolna krvna slika: s to preiskavo se odkriva slabokrvnost, v primeru slabokrvnosti zdravnik svetuje nosečnici primerno prehrano za izboljšanje krvi, bogato z železom. Krvna skupina in faktor rhesus (faktor RhD): v začetku nosečnosti zdravnik določi krvno skupino, faktor RhD pozitiven ali negativen, in indirektni Coombsov test protitelesa, vključno s protitelesi proti faktorjem Rh. Krvno skupino je potrebno določiti zaradi morebitne potrebe po transfuziji med porodom. RhD-faktor je zelo pomemben zaradi ploda. Če ima plod pozitivno skupino RhD, mati pa je RhDnegativna, obstaja možnost, da njen organizem ustvari protitelesa proti rdečim krvničkam njenega ploda. Zaradi sodobnega zdravljenja je ta pojav danes postal zelo redek. Matere z negativnim RhD-faktorjem med nosečnostjo in po porodu prejmejo injekcije Rh-imunoglobulina (anti D), ki preprečuje nastanek protiteles, ki bi napadle krvne celice ploda (Deans, 2006, str. 90). Hepatitis B: testiranje je pomembno, saj se okužba lahko prenese na plod. Test za toksoplazmozo. 18
Test za sifilis. Alfafetoproteinska preiskava: naredijo jo v 15. do 18. tednu. To je preiskava krvi, v kateri izmerijo količino alfa-fetoproteinov, snovi, ki jo proizvaja otrok v maternici in oddaja v materino kri. Če je količina AFP malo povečana, lahko to pomeni, da bo nosečnica imela dvojčke, da je nosečnost nastopila v poznejšem obdobju ali da ima otrok kakšno okvaro. (Fenwick, 2000, str. 37). Različne okužbe lahko povzročijo prezgodnji porod. Z odvzemom vzorcev urina želi zdravnik izključiti okužbo. Pri prvem in pri vseh nadaljnjih pregledih v urinu iščejo beljakovine, ki so eden od kliničnih znakov okužbe sečil. Prisotnost beljakovin lahko pomeni tudi zelo resno stanje, preeklampsijo ali celo bolezen ledvic. Pozornost je usmerjena tudi na pojav glukoze v urinu. Nosečnice imajo v urinu občasno prisoten sladkor. Če je ta prisoten pri več zaporednih pregledih ali če je plod zelo velik za svojo starost, zdravnik posumi, da gre za gestacijski diabetes. To je oblika sladkorne bolezni, ki se pojavi le v nosečnosti in po porodu praviloma izgine (Deans, 2006, str. 89). Posebne laboratorijske preiskave v nosečnosti so: dvohormonski presejalni test, trojni ali četverni presejalni test in presejalni test z glukozo, s katerim odkrivamo morebitno sladkorno bolezen pri nosečnicah (Geršak, 2012). 3.3.2 Ultrazvočne preiskave Napredek medicinske tehnologije in uvedba radiologije v začetku 20. stoletja predstavljata prve korake v iskanju razvojnih nepravilnosti pred rojstvom. Sodoben pristop k obravnavi in odkrivanju razvojnih napak pa je omogočila šele uvedba ultrazvočnih preiskav ploda (Zupanič-Slavec, Lukanović, Simončič & Pavček, 2011, str. 46). Prva priporočila o redni uporabi ultrazvoka v nosečnosti je v Sloveniji sprejel razširjeni strokovni kolegij za področje ginekologije in porodništva leta 1983 (Mandić & Sršen, 2012, str. 99). 19
Kakovostna prva ultrazvočna preiskava med 11. in 14. tednom nosečnosti daje pomembne, pogosto nenadomestljive podatke o nosečnosti. Omogoča zmanjšanje perinatalne umrljivosti in obolevnosti na račun kasneje bolj verjetnih napak pri ocenjevanju trajanja nosečnosti in pozno odkritih nepravilnosti v razvoju ploda. Vprašanja, ki si jih moramo ob koncu prvega trimesečja med UZ-preiskavo nosečnosti zastaviti, so predvsem naslednja: število plodov, ob večplodni nosečnosti obvezno še število plodovih ovojev, ujemanje med izostankom menstruacije in UZ-meritvami (biometrija), iskanje normalne anatomije, izločevanje večjih nepravilnosti v razvoju (morfologija), nuhalna svetlina in nosna kost presejanje za kromosomske napake (Pušenjak, 2005, str. 14). Ultrazvočna preiskava v drugem trimesečju se opravlja med 20. in 22. tednom nosečnosti. Namenjena je: ugotavljanju plodove gestacijske starosti, oceni plodove rasti, potrditvi normalnega plodovega razvoja oziroma odkrivanju razvojnih nepravilnosti, odkrivanju ''manjših'' oziroma ''mehkih'' ultrazvočnih nepravilnosti (označevalcev), ki povečajo tveganje za prisotnost kromosomskih nepravilnosti pri plodu, pregledu posteljice in popkovnice, oceni količine plodovnice (Sršen, 2005, str. 28). Rast ploda se spremlja tudi v tretjem trimesečju nosečnosti. Enako kot v drugem trimesečju se meri premer in obseg glave in trebuha ter dolžina stegnenice. Iz več izmerjenih struktur po matematičnih formulah se izračuna tudi ocena plodove teže (Zupanič Slavec et al., 2011, str. 46). Marsikatero nosečnico morda skrbi varnost uporabe ultrazvoka, vendar Mandić in Sršen (2012, str. 99) navajata, da je bilo glede varnosti ultrazvoka opravljenih veliko raziskav. V zadnji veliki metaanalizi za Svetovno zdravstveno organizacijo, v kateri so proučevali 20
kratko- in dolgotrajne učinke ultrazvoka v nosečnosti, so ugotovili, da je uporaba diagnostičnega ultrazvoka v nosečnosti varna in ni povezana z neugodnimi izidi za nosečnico ali plod, slabšim telesnim, nevrološkim ali intelektualnim razvojem otroka ter duševnimi ali malignimi boleznimi v otroštvu. 3.3.2.1 Merjenje materničnega vratu V Sloveniji je približno šest odstotkov prezgodnjih porodov, kar pomeni okoli tisoč prezgodaj rojenih otrok letno. Ker lahko prezgodnje rojstvo vpliva na kakovost življenja tako staršev kot otrok, so priporočljivi dodatni ukrepi za njegovo preprečevanje. Eden od njih je merjenje dolžine materničnega vratu. Verjetnost prezgodnjega poroda je namreč večja, če je maternični vrat krajši. Ginekologi merjenje dolžine materničnega vratu svetujejo med 20. in 23. tednom nosečnosti. Preiskava se izvaja z vaginalnim ultrazvokom in je za nosečnico povsem neboleča. Z njo ocenijo dolžino materničnega vratu, morebitno odpiranje v obliki lijaka in oddaljenost posteljice od notranjega materničnega ustja ter na podlagi tega možnosti za prezgodnji porod (Reš-Muravec, 2011, str. 22). 3.3.2.2 Tridimenzionalni ultrazvok Sodobna medicinska znanost je omogočila vstop v svet še nerojenega otroka s pomočjo tridimenzionalne ultrazvočne metode, ki prav tako kot klasična dvodimenzionalna metoda uporablja ultrazvočne valove, za katere velja, da nosečnici in plodu ne škodujejo. Na klasičnem posnetku vidimo dvodimenzionalne prereze, ki si jih nestrokovnjak težko razlaga, tridimenzionalna tehnologija pa omogoča večravninski prikaz, zaradi česar dobi opazovalec vtis večplastnosti posnetka. Večravninski prikaz omogoča zelo stvarno podobo ploda. Že dalj časa je dokazano, da čustveno navezovanje matere in še nerojenega otroka zelo dobro vpliva na duševni in telesni razvoj otroka, pa tudi same matere. Že klasični dvodimenzionalni ultrazvok je koristen za spodbujanje zgodnjega navezovanja staršev in otroka, vendar tri- in štiridimenzionalni ultrazvok še precej bolje opravljata to nalogo (Campbell, 2005, str. 4 5). 21
3.3.2.3 Dopplerjev pojav v diagnostiki Sodobna ultrazvočna diagnostika ponuja tudi možnost uporabe barvnega Dopplerjevega ultrazvoka za ocenjevanje hitrosti toka krvi po materničnih arterijah. Preiskava je pomembna zlasti pri prvi nosečnosti. Na posnetku se maternični arteriji na obeh straneh ploda pokažeta v barvah, poseben senzor zazna spremembe frekvence pretoka krvi skoznje in jih analizira. Če je pretok krvi, ko se srce skrči (sistola) in razširi (diastola), normalen, je z otrokom vse v redu. Če je med diastolo pretok slab, ima mati morda previsok krvni tlak (preeklampsija) in plod se najbrž razvija počasneje (Campbell, 2005, str. 8). 3.3.3 Presejalni testi Pred izidom presejalnih testov je pomembno, da se starša zavedata, kaj takšen izid pomeni in da se bosta morebiti morala odločiti, ali bosta obdržala plod s prirojenimi nepravilnostmi ali pa se bosta odločila za umetno prekinitev nosečnosti. Presejalni testi v prvem trimesečju nosečnosti (11. do 14. teden): nuhalna svetlina, biokemični testi, nosna kost odsotnost nosne kosti nakazuje morebitne kromosomske nepravilnosti pri plodu, sestavljeni presejalni testi v prvem trimesečju (Mandić, 2005, str. 158 159). Presejalni testi v drugem trimesečju nosečnosti: ultrazvočni označevalci vidne anomalije, različne kombinacije presejalnih testov (Mandić, 2005, str. 160 161). 3.3.3.1 Nuhalna svetlina Nuhalen pomeni 'povezan z vratom'. Z ultrazvočno oceno svetline na otrokovem vratu, ki jo naredijo med 11. in 14. tednom nosečnosti, ugotavljajo, kako velika je razdalja med 22
kožo in mehkimi tkivi, ki pokrivajo otrokovo hrbtenico. Zelo debela nuhalna svetlina naj bi bila značilna za otroke, pri katerih obstaja večja verjetnost okvar srca, Downovega sindroma in nekaterih kromosomskih ali genetskih okvar. Preiskava sicer ne da točnega odgovora, lahko pa že zelo zgodaj pokaže, ali obstaja možnost, da ima otrok Downov sindrom. Če pokaže veliko verjetnost okvare, bo zdravnik verjetno predlagal amniocentezo ali analizo horionskih resic (Lee et al., 2006, str. 38). 3.3.3.2 Biokemični testi Če merjenje nuhalne svetline kombiniramo z raznimi hormonskimi testi, so rezultati natančnejši. Nosečnico lahko napotijo na dvojni, trojni ali četverni hormonski test. Z dvojnim hormonskim testom se izločijo kromosomske nepravilnosti že med 11. in 14. tednom, na podlagi razlike v serumskih koncentracijah prostega beta humanega horionskega gonadotropina in z nosečnostjo povezanega plazemskega proteina A (Pajntar & Novak-Antolič, 2004, str. 43). Trojni presejalni test izloči kromosomske nepravilnosti na podlagi koncentracije treh parametrov: alfafetoproteina (AFP), prostega beta humanega horionskega gonadotropina (HCG) in prostega estriola (ue3) v vzorcu krvi nosečnice. Test lahko izvedemo med 15. in 20. tednom nosečnosti, najbolj zanesljiv pa je med 16. in 18. tednom (Brezigar, Geršak, Novak-Antolič & Osredkar, n. d.). Četverni hormonski test se opravi med 16. in 18. tednom, če nosečnica ni opravila nuhalne svetline (Brezigar et al., n. d.). 3.3.4 Amniocenteza Za odkrivanje morebitnih genskih nepravilnosti pri plodu se najpogosteje uporablja amniocenteza. Test se opravi med štirinajstim in osemnajstim tednom. Ginekolog s tanko iglo predre trebušno steno in odvzame približno 10 do 20 mililitrov plodovnice, kajti v njej so celice, ki se luščijo s ploda. Iz teh celic v laboratoriju vzgojijo celično kulturo in čez nekaj tednov analizirajo število in zgradbo kromosomov, pri čemer natančno pregledajo 23
vsak kromosomski par. Z amniocentezo je mogoče ugotoviti tudi otrokov spol (Hamberger & Nilsson, 2007, str. 127). Postopek naj bi bil relativno varen. Nevarnost spontanega splava zaradi amniocenteze se giblje v razmerju od 1 : 200 do 1 : 400. V redkih primerih, ko amniocenteza povzroči spontani splav, do tega navadno pride zaradi infekcije v maternici, izlitja plodovne vode ali sproženja prezgodnega poroda (Johnson, 2001, str. 72). 3.3.5 Horionska biopsija Pri tej preiskavi ginekolog s tanko iglo pod ultrazvočno kontrolo skozi trebušno steno iz maternične votline vzame vzorec resic. Te resice so tanki laski, ki med materjo in zarodkom izmenjujejo kisik in odpadne snovi. Z analizo njihovega vzorca je mogoče ugotoviti genski kod bodočega otroka. Horionska biopsija se navadno opravi v desetem ali enajstem tednu (Hamberger & Nilsson, 2007, str. 127). 3.3.6 Kordocenteza perkutni odvzem vzorca popkovne krvi Pri preiskavi pod nadzorom ultrazvoka vstavijo iglo skozi materino trebušno steno in maternico v popkovno žilo ploda, iz katere odvzamejo vzorec krvi za laboratorijske analize. Preiskavo perkutnega odvzema vzorca popkovne krvi opravijo, kadar podatkov, ki jih potrebujejo za diagnozo, ne morejo dobiti z amniocentezo, ultrazvokom ali horionsko biopsijo. Metodo uporabijo, kadar potrebujejo hitro kromosomsko analizo ali če želijo ugotoviti, ali plod ogroža določena krvna bolezen (na primer bolezni strjevanja krvi ali anemije srpastih eritrocitov). Tako lahko določijo tudi navzočnost zdravil ali drugih substanc v plodovi krvi, okužbe ploda z resno infekcijo, ki jo je dobil od mame. Diagnosticirajo lahko tudi nekatera genetska stanja in okvare presnove. Navadno se opravi med 18. in 36. tednom nosečnosti. Tveganje splava zaradi perkutnega odvzema vzorca popkovne krvi je po splošnih ocenah večje kot pri amniocentezi in znaša okrog 2 odstotka v bolnišnicah (Johnson, 2001, str. 75 76). 24
3.3.7 Diagnostični test za ugotavljanje sladkorne bolezni (OGTT test) V Sloveniji ima, glede na statistične podatke, nosečnostno sladkorno bolezen 3 % nosečnic (Čokolič et al., 2008, str. 31). Test lahko opravi vsaka nosečnica, če se zanj odloči, zdravnik pa ga svetuje, če je nosečnica imela nosečnostno sladkorno bolezen že v prejšnji nosečnosti, če je rodila otroka, ki je tehtal več kot 4,1 kilograma, ali če je mlajša od petindvajsetih let in je imela prekomerno telesno težo že pred zanositvijo (WebMD, 2011). Na prvi dan testiranja nosečnici odvzamejo vzorec krvi na tešče, za primerjalni vzorec. Nato nosečnico obremenijo s sladko tekočino, spiti mora 50 gramov glukoze. Po eni uri ponovno odvzamejo vzorec krvi. Če rezultati niso v mejah normale, se test ponovi. Tokrat nosečnico obremenijo s 75 ali 100 grami tekočine, kri se ponovno odvzame po eni, dveh in treh urah (Zdravstveni dom Šentjur, 2012). Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (2009) določa, da znaša normalna koncentracija sladkorja v krvi do 6,1 mmol/l. Po OGTT testu pa naj bi znašala manj kot 7,8 mmol/l. 3.6 Zapleti med nosečnostjo Pogosto se v nosečnosti pojavijo manjše nevšečnosti, kot so vnetja nožnice, slabokrvnost, bolečine v križu, zapeka, zgaga, hemoroidi, krčne žile, jutranja slabost, utrujenost v zgodnji nosečnosti, zastajanje vode in otekanje okončin, stresna inkontinenca (v zadnjem mesecu nosečnosti ob kašljanju, kihanju, smejanju ali pri nekaterih gibih lahko nehoteno uide manjša količina urina) ter težave s spanjem v zadnjih mesecih (Cooper, 2005, str. 60 61). Pomembneje pa je prepoznati znake resnejših zapletov, ki so sicer redki, vendar lahko ogrozijo nosečnico ali plod. O znakih mora biti nosečnica poučena tekom preventivnih pregledov. 25
Obisk v ginekološki ambulanti je nujen pri naslednjih znakih: krvavitev, če je obilna in/ali kri živo rdeča, hude bolečine v trebuhu, slabost ali bruhanje z istočasno zamegljenim vidom ali glavoboli, nenadno zmanjšanje pogostosti otrokovih premikov v obdobju več ur, bolečina pod rebri, zlasti ponoči, nenadno otekanje obraza, rok ali nog, mrzlica in povišana temperatura, sum na odteklo vodo (Cooper, 2005, str. 62). Nekateri od najresnejših zapletov oziroma obolenj med nosečnostjo: Spontani splav: zaključek nosečnosti, in sicer se zgodi pred dvajsetim tednom nosečnosti. Vzroki so, v 40 odstotkih ali še več, v genetskem materialu, saj pride do napake pri nastajanju ploda. Spontani splav je zelo težko preprečiti, zato je zelo pomembna preventiva v obliki zdravega načina življenja (opustitev kajenja, pitja alkohola, kave, drog in drugih razvad). Prezgodnji porod: to je vsak porod pred 36. tednom nosečnosti. Ti zelo zgodnji porodi se dogajajo pri ženskah, ki imajo na primer preeklampsijo ali mogoče večplodno nosečnost, ali pa pri ženskah, kjer je pri otroku prisotna anomalija. Pomanjkanje amnionske tekočine: v prvem trimesečju je to pravzaprav zelo slab znak, saj se taka nosečnost ne bo obdržala. Pomanjkanje amnionske tekočine ugotovimo z ultrazvokom, vidimo, kako se plod giblje, če se sploh lahko, ali je stisnjen v svoji gestacijski vrečki; v takem primeru nadzorujemo plodove srčne utripe, pogostokrat pa vidimo, da jih več ni. Preeklampsija: običajno izzveni s porodom. Gestacijski diabetes: zaradi sladkorne bolezni v nosečnosti je lahko porod nekoliko otežen, saj so takšni otroci po navadi nekoliko večji, lahko pa imajo tudi oslabljen imunski sistem in so zaradi tega pogosteje bolni. Predležeča posteljica (placenta previa): posteljica leži nižje, kot bi morala, ali pa prekriva ustje maternice. Najpoglavitnejši simptom je krvavitev, ki je posledica 26
luščenja posteljice po 20. tednu nosečnosti. To naj bi bilo praviloma neboleče, vendar se v redkih primerih lahko pojavijo tudi krči in bolečine v spodnjem delu trebuha. V vseh primerih je pri porodu po vsej verjetnosti treba opraviti carski rez, pri popolni placenti previi pa je ta neizogiben. Izvenmaternična nosečnost: nosečnost, ki se razvije izven maternice. To se zgodi, kadar se oplojeno jajčece ne zasidra normalno v maternico, temveč se prične razvijati nekje drugje v spodnjem delu trebuha. Plod take zanositve je nenormalen in se ne more razviti v zarodek. Slabokrvnost. Sindrom karpalnega kanala: bolečina v zapestju. Globoka venska tromboza (Ocvirk, 2011, str. 37 39). Presejalni testi so na voljo prav vsem nosečnicam, z edino razliko, da za nosečnice po 35. letu starosti pregledi niso plačljivi, so torej v sklopu zdravstvenega zavarovanja, saj je tveganje za nepravilnosti takrat višje. Nosečnice, mlajše od 35 let, pa lahko vse te preglede opravijo samoplačniško, s čimer zmanjšajo svoje dvome in strah (Buh & Virant, 2012). 27
4 ZDRAVSTVENA OSKRBA NOSEČNICE V DISPANZERSKI AMBULANTI Zdravstveno varstvo žensk zajema vse fiziološke in patološke procese, ki so specifični za ženski organizem. Dispanzer za ženske kot obvezna strokovna enota zdravstvenega doma izven bolnišnice opravlja delo samostojno in v sodelovanju z drugimi službami in zdravstvenimi delovnimi organizacijami, in sicer s preventivnimi ukrepi, z diagnostiko, terapijo in rehabilitacijo. Obenem spremlja in proučuje zdravstveno stanje žensk ter socialne in higienske razmere, v katerih živijo in delajo. Svoje naloge opravlja po načelu enotnosti medicine in vsak problem rešuje s preventivnega, kurativnega in socialnega aspekta (Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, n. d.). Dispanzer za ženske zajema: zdravstveno varstvo v nosečnosti, ob porodu in po porodu, zdravstveno varstvo v zvezi z načrtovanjem družine, zdravstveno varstvo žensk zaradi preprečevanja, odkrivanja in zdravljenja ginekoloških bolezni, strokovno metodološko in raziskovalno delo (Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, n. d.). 4.1 Zdravstveno-vzgojno delo v obdobju nosečnosti Izobraževanje o nosečnosti, porodu in vzgoji otroka je pomemben del predporodnega varstva, prav tako kot odkrivanje in zdravljenje nenormalnosti (Gabbe et al., 2002, str. 139). O zdravstveni vzgoji oz. preventivnem zdravstvenem varstvu (''Navodilo za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni'', 2003) je v Obzorniku zdravstvene nege (2003) navedeno, da je programirana zdravstvena vzgoja pomembna za izboljšanje in varovanje reproduktivnega zdravja in sestavni del vsakega preventivnega programa. Cilji zdravstveno-vzgojnih programov so spodbujanje zdravega telesnega, duševnega in spolnega razvoja ter odgovornega starševstva in krepitev sposobnosti ljudi za 28
preprečevanje bolezni in odzivanje na zdravstvene probleme. Za dosego teh ciljev so potrebni usposobljeni strokovnjaki. Izvajalec preventivnega programa varovanja reproduktivnega zdravja je ginekološki tim, ki ga sestavljajo zdravnik specialist, diplomirana babica (ali ustrezno izobražena diplomirana medicinska sestra) in zdravstveni tehnik. Babice in medicinske sestre izvajajo visokokakovostno in posameznikom prilagojeno zdravstveno vzgojo v vsej lokalni skupnosti, kjer delujejo. Namen babiške zdravstvene vzgoje je promocija zdravega spolnega življenja, zdravega družinskega življenja, načrtovane nosečnosti in kakovostnega, aktivnega in odgovornega starševstva. Babice izvajajo visokokakovostno skrb za nosečnice z namenom, doseči optimalno zdravje v nosečnosti; to vključuje zgodnje odkrivanje zapletov, morebitno zdravljenje in napotitve k drugim strokovnjakom (Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije [ZZBNS], 2008). Nadalje je o zdravstveni vzgoji (''Navodilo za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni'', 2003) v Obzorniku zdravstvene nege (2003) opredeljeno, da programirana zdravstvena vzgoja za varovanje reproduktivnega zdravja poteka v dveh oblikah: individualno svetovanje ob preventivnem pregledu, ki ga izvaja ginekološki tim, in skupinske oblike za ciljne skupine prebivalcev ena od njih so nosečnice. V okviru tega je obravnavana tudi šola za starše, pri nas že zelo utečena oblika zdravstvene vzgoje. Predporodna zdravstvena vzgoja v obliki šole za starše je pomembna za promocijo zdravja in aktivno skrb za zdravje družin, za prvič in ponovno noseče ženske ter za posebej ogrožene skupine nosečnic. Že ob prvem obisku pri ginekologu nosečnici svetujejo dobro splošno dieto, zadnja leta pa se priporoča, da bi vse ženske uživale 400 mikrogramov folne kisline na dan, preden poskušajo zanositi in tudi prvih 12 tednov nosečnosti. To zmanjšuje možnost za okvaro nevralne cevi pri plodu (Med.Over.Net, 2013). Posebej poudarjeni morajo biti škodljivi učinki kajenja. Še pred spočetjem in predvsem v zgodnji nosečnosti se je treba izogibati alkoholu. Uporaba nelegalnih substanc, na primer marihuane, ni priporočljiva, zmanjšalo naj bi se tudi pitje kave in pravega čaja. V posvetovalnici svetujejo aktiven življenjski slog, 29
ki pripomore k boljšemu počutju nosečnic. Kot opozarja Hanretty (2010, str. 73), bi se naj fizična aktivnost zmanjšala proti koncu drugega trimesečja. Prav tako se priporoča popoln pregled zobovja v zgodnji nosečnosti. Nosečnico je potrebno opozoriti tudi na to, da naj se izogiba rentgenskim pregledom, vsakršni uporabi zdravil, ki jih jemlje brez nasveta zdravnika, vdihovanja in rokovanja s strupenimi snovmi, obiskov pri kužno bolnih, sprehodov pod drevesi ali v visoki travi, zaradi možnosti ugriza klopa (nevarnost okužbe z boreliozo ali klopnim meningitisom) popolnoma naj se odpove alkoholu in tobaku ter zmanjša pitje kave (zaostanek v rasti ploda) (Delahaye, 2008, str. 23 24). Namen zdravstvene vzgoje pred porodom torej je, da nosečnico optimalno pripravi na sam porod in skrb za novorojenega otroka, s tem pa tudi na zadovoljno starševstvo. 30
5 EMPIRIČNI DEL 5.1 Raziskovalna vprašanja RV 1: Ali so bodoče matere zadostno poučene o pomenu preventivnih pregledov v nosečnosti? RV 2: Ali so nosečnice seznanjene s preiskavami, ki so v času nosečnosti zanjo in za otroka nujno potrebne? RV 3: Ali nosečnice poznajo možne zaplete, do katerih lahko pride med nosečnostjo? 5.2 Metodologija raziskovanja 5.2.1 Raziskovalne metode Pri izdelavi diplomskega dela smo uporabili deskriptivno metodo dela, s preučitvijo domače in tuje strokovne literature, raziskava pa je temeljila na osnovi kvantitativne metodologije. Podatke za raziskovalni del diplomskega dela smo zbrali s pomočjo anketnega vprašalnika, ki je priložen diplomskemu delu. Anketni vprašalnik je sestavljen iz 27 vprašanj zaprtega tipa. 5.2.2 Raziskovalno okolje Raziskavo smo izvedli v Zdravstvenem domu dr. Adolfa Drolca Maribor, v Dispanzerju za ženske. Predhodno smo pridobili soglasje institucije za izvedbo raziskave med nosečnicami. 5.2.3 Raziskovalni vzorec V raziskovalni vzorec je bilo vključenih 50 nosečnic, ki so obiskale dispanzer za ženske v mesecu maju 2014. 31
5.2.4 Postopki zbiranja in obdelave podatkov Zbrane podatke smo statistično obdelali s pomočjo računalniškega programa Microsoft Excel 2010, jih predstavili v relativnih številih in ponazorili z grafikoni. 5.2.5 Etični vidik Sodelujoče v raziskavi smo seznanili z namenom in vsebino raziskave. Vsem sodelujočim je bila zagotovljena anonimnost pri izvedbi ankete in možnost odklonitve sodelovanja. Pri izvajanju ankete smo upoštevali etična načela Kodeksa etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Podatki, s katerimi smo raziskovali, so verodostojni, aktualni in uporabljeni v namen strokovne obravnave. 32
6 REZULTATI Graf 1: Starostna struktura anketirank 50 40 30 20 10 2 33 14 2 < 20 let 20-30 let 31-40 let > 40 let 0 V raziskavi sta sodelovali 2 (4 %) anketiranki, stari manj kot 20 let, 33 (66 %) anketirank, starih med 20 in 30 let, 14 (28 %) anketirank, starih med 31 in 40 let, in 2 (4 %) anketiranki, stari nad 40 let. Graf 2: Število dosedanjih nosečnosti 50 40 30 20 10 34 11 3 2 Prva Dve Tri > 3 0 34 (68 %) anketirank je nosečih prvič, 11 (22 %) anketirank je nosečih drugič, 3 (6 %) so noseče tretjič, 2 (4 %) pa sta noseči več kot tretjič. 33
Graf 3: Preventivni pregledi pri ginekologu 50 40 30 46 Redni En izpuščen 20 10 0 4 0 Izpuščena dva ali več Večina anketirank redno hodi na preventivne preglede med nosečnostjo, in sicer 46 (92 %) anketirank. 4 (8 %) anketiranke so izpustile en preventivni pregled, več kot enega pa ni izpustila nobena anketiranka. Graf 4: Po zakonu pripadajoči sistematični pregledi 50 40 30 20 37 13 10 5 0 10 0 0 37 (74 %) anketirank je seznanjenih s tem, da jim v nosečnosti pripada 10 sistematičnih pregledov, 13 (26 %) jih meni, da jim jih pripada 5, odgovora 0 pa ni obkrožila niti ena. 34
Graf 5: Po zakonu pripadajoče ultrazvočne preiskave 50 45 40 10 30 2 20 10 5 0 5 (10 %) anketirank je odgovorilo, da jim po zakonu pripada 10 ultrazvočnih preiskav, 45 (90 %) anketirank pa je seznanjenih s tem, da jim pripadata 2. Graf 6: Opravljene preiskave 50 45 40 35 50 50 Laboratorijske preiskave Ultrazvočne preiskave Trojni presejalni test 30 25 20 15 10 5 0 3 15 0 0 22 Amniocenteza Horionska biopsija Kordocenteza OGTT test 50 (100 %) anketirank je opravilo laboratorijske preiskave krvi in urina, prav tako jih je 50 (100 %) opravilo ultrazvočne preiskave, trojni presejalni test so opravile 3 (6 %), za amniocentezo se jih je odločilo 15 (30 %), horionske biopsije in kordocenteze ni opravila nobena anketiranka, test za ugotavljanje sladkorne bolezni pa jih je opravilo 22 (44 %). 35
Graf 7: Pridobitev informacij o zdravstvenem varstvu v nosečnosti 50 45 42 40 30 20 10 0 24 34 33 40 Družina Prijatelji Šola Zdravstveni delavci Znanstveni članki/revije/knjige Mediji 45 (90 %) anketirank je podatke o zdravstvenem varstvu v nosečnosti pridobilo od družinskih članov, 42 (84 %) od prijateljev, 24 (48 %) anketirank je informacije pridobilo v šoli, zdravstveni delavci so informirali 34 (68 %) anketirank, 33 (66 %) anketirank je pridobilo informacije iz člankov, revij in knjig, ostalih 40 (80 %) pa se je izobrazilo preko medijev. Graf 8: Poučenost o poteku nosečnosti 50 43 40 Da 30 Ne 20 10 7 0 Na vprašanje, ali menijo, da so se zadostno poučile o poteku nosečnosti, je kar 43 (86 %) anketirank odgovorilo z ''da'', 7 (14 %) anketirank pa meni, da še niso zadostno poučene o poteku in pregledih v nosečnosti. 36
Graf 9: Pomembnost preventivnih pregledov po obdobjih 50 40 30 20 10 0 19 24 0 7 Prvo trimesečje Drugo trimesečje Tretje trimesečje Vsa nosečnost 24 (48 %) anketirank meni, da so preventivni pregledi v nosečnosti najpomembnejši v drugem trimesečju, 19 (38 %) jih je mnenja, da so najpomembnejši pregledi v prvem trimesečju, da so pregledi pomembni skozi vso nosečnost, pa meni 7 (14 %) anketirank. Graf 10: Prvi pregled pri ginekologu 50 1. teden zanositve 40 30 20 33 16 Do konca 1. trimesečja Drugo trimesečje 10 0 0 1 Ob potrditvi nosečnosti Večina anketirank, 33 (66 %), je seznanjena s tem, da je prvi pregled priporočljivo opraviti so konca prvega trimesečja, ena (2 %) anketiranka meni, da v drugem trimesečju, 16 (32 %) anketirank pa bi ginekologa prvič obiskalo takoj, ko bi izvedele za nosečnost. 37
Graf 11: Nujno potrebne preiskave v nosečnosti 50 40 30 20 10 0 1 50 2 49 0 40 Rentgen pljuč Ultrazvok Amniocenteza Laboratorijske preiskave EKG Nuhalna svetlina po 35. letu 50 (100 %) anketirank je za nujno preiskavo v nosečnosti označilo ultrazvok, 49 (98 %) anketirank laboratorijske preiskave krvi in urina, 40 (80 %) nuhalno svetlino po 35. letu starosti, ena (2 %) anketiranka meni, da je v nosečnosti nujno potreben rentgen pljuč, 2 (4 %) pa menita, da je nujna amniocenteza. Za odgovor ''EKG'' se ni odločila nobena. Graf 12: Mnenje anketirank o pomembnosti pregledov v nosečnosti 50 40 30 20 10 0 0 20 41 16 6 Boljše počutje staršev Optimalen razvoj ploda Motnje v razvoju ploda Zdrav otrok Zapleti pri porodu Na vprašanje, zakaj so po njihovem mnenju preventivni pregledi tako pomembni, je večina, 41 (82 %) anketirank, odgovorila, da s pregledi pravočasno ugotovimo motnje v razvoju ploda, 20 (40 %) jih meni, da so pomembni za optimalen razvoj ploda, 16 (32 %) anketirank je mnenja, da omogočijo rojstvo zdravega otroka, 6 (12 %) pa jih meni, da se z njimi preprečijo zapleti pri porodu. 38
Graf 13: Glavni razlog za izvedbo ultrazvočnih preiskav v nosečnosti 50 40 30 20 10 0 50 10 6 21 3 44 Rast ploda Plodova starost Nepravilnosti pri plodu Spol ploda Kronične bolezni ploda Plodov srčni utrip Anketiranke večinoma menijo, da je glavni razlog za izvedbo ultrazvočnih preiskav spremljanje rasti ploda, saj jih je ta odgovor izbralo vseh 50 (100 %). 10 (20 %) jih meni, da je glavni razlog za ultrazvok določitev plodove starosti, 6 (12 %) jih meni, da je najpomembnejše odkrivanje genetskih in kromosomskih nepravilnosti pri plodu, 21 (42 %) anketirank meni, da je glavni razlog določitev plodovega spola, 3 (6 %) anketiranke so se odločile za odgovor ''kronične bolezni ploda'', 44 (88 %) anketirank pa meni, da je ultrazvok najpomembnejši za spremljanje plodovega utripa. Graf 14: Merjenje nuhalne svetline po 35. letu starosti 50 0 0 3 48 Rast ploda Pogostejši splav Tveganje za Downov sindrom Na vprašanje, zakaj je po 35. letu starosti priporočljivo merjenje nuhalne svetline, so anketiranke odgovarjale sledeče: 3 (6 %) anketiranke menijo, da zato, ker po 35. letu splavi več nosečnic in z merjenjem nuhalne svetline se to prepreči, 48 (96 %) anketirank pa je seznanjenih s podatkom, da je po 35. letu materine starosti povečano tveganje za Downov sindrom pri otroku. 39
Graf 15: Namen amniocenteze 50 45 Datum poroda 40 30 20 Tveganje za Downov sindrom Tumorji v trebušni votlini 10 0 0 1 5 Rast in razvoj ploda Po mnenju 45 (90 %) anketirank je izvedba amniocenteze najbolj pomembna zaradi ugotavljanja tveganja za rojstvo otroka z Downovim sindromom, 5 (10 %) jih meni, da je najpomembnejši razlog za izvedbo amniocenteze spremljanje rasti in razvoja ploda, ena (2 %) anketiranka pa meni, da se z njo lahko odkrijejo morebitni tumorji v trebušni votlini. Graf 16: Namen horionske biopsije 50 40 30 20 18 30 Genetske in kromosomske bolezni Teža ploda Slabokrvnost pri plodu 10 0 0 2 Nisem seznanjena Kar 30 (60 %) anketirank ni seznanjenih s horionsko biopsijo, tiste, ki preiskavo poznajo, pa menijo sledeče: 18 (36 %) anketirank meni, da je njen glavni namen odkrivanje genetskih in kromosomskih bolezni, dve (4 %) pa menita, da se s to preiskavo odkriva slabokrvnost pri plodu. 40
Graf 17: Trojni presejalni test 50 Hormonske motnje 40 Downov sindrom 30 20 10 5 20 11 14 Trikraten odvzem krvi iz plodovnice Nisem seznanjena 0 Da gre pri trojnem presejalnem testu za odkrivanje hormonskih motenj pri plodu, meni 5 (10 %) anketirank. 20 (40 %) jih trdi, da je trojni presejalni test eden izmed presejalnih testov za odkrivanje Downovega sindroma. Da je to trikraten odvzem krvi iz plodovnice, meni 11 (22 %) anketirank, 14 (28 %) pa jih ni seznanjenih s to preiskavo. Graf 18: Odvzem vzorca plodove krvi oziroma kordocenteza 50 40 30 20 13 37 Pomanjkljiv rezultat amniocenteze Nevarnost splava Nisem seznanjena 10 0 0 Na vprašanje, ali so morda seznanjene s tem, v katerem primeru se izvede odvzem plodove krvi oz. kordocenteza, so anketiranke večinoma odgovorile, da niso seznanjene s to preiskavo, in sicer jih je ta odgovor podalo 37 (74 %). Da se kordocenteza izvede, kadar se z amniocentezo ne pridobi dovolj podatkov o morebitnih motnjah pri plodu, meni 13 (26 %) anketirank. 41
Graf 19: Potek obremenitvenega testa za ugotavljanje sladkorne bolezni 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 42 2 5 Odvzem krvi po zaužitju glukoze Odvzem krvi na tešče- >obremenitev z glukozo->odvzem krvi po dveh urah Odvzem krvi na tešče Odvzem krvi na tešče- >obremenitev z glukozo->takojšen ponoven odvzem krvi Večina anketirank je seznanjenih s potekom OGTT testa, saj je 42 (84 %) anketirank odgovorilo, da se preiskovancu odvzame kri na tešče, nato ga obremenijo z napitkom glukoze in po približno dveh urah sledi ponoven odvzem krvi. 1 (2 %) anketiranka meni, da se preiskovancu odvzame kri po zaužitju glukoze, 2 (4 %) menita, da se preiskovancu odvzame kri samo na tešče, 5 (10 %) pa jih meni, da se preiskovancu odvzame kri na tešče, nato se ga obremeni z glukozo in takoj ponovno odvzame kri. Graf 20: Seznanjenost z zapleti v nosečnosti 50 0 49 0 1 Da Ne Se ne zanimam Skoraj vse anketiranke so po njihovem mnenju seznanjene z zapleti, ki se lahko pojavijo v nosečnosti, saj jih je kar 49 (98 %) odgovorilo z ''da'', ena (2 %) anketiranka pa se ne zanima za morebitne zaplete v nosečnosti. 42
Graf 21: Najpogostejši zapleti med nosečnostjo 50 40 30 20 10 0 35 31 0 49 28 22 10 30 Hemeroidi Krčne žile Bronhitis Slabost in bruhanje Driska Sladkorna bolezen Povišan krvni tlak Bolečine v trebuhu 35 (70 %) anketirank meni, da so najpogostejši zaplet v nosečnosti hemeroidi, 31 (62 %) jih meni, da so to krčne žile, da se najpogosteje pojavlja bronhitis, ne meni nobena, slabost in bruhanje se pojavlja pri 49 (98 %) anketirankah, driska pri 28 (56 %) anketirankah, da je najpogostejši zaplet sladkorna bolezen, jih meni 22 (44 %), da je najpogostejši povišan krvi pritisk, jih meni 10 (20 %), 30 (60 %) anketirank pa se je odločilo za odgovor ''bolečine v trebuhu''. Graf 22: Nujna stanja v nosečnosti 50 50 50 Krvavitve iz nožnice Glavobol 40 Odtekanje plodovnice 30 20 10 0 0 2 17 2 21 Slabost in bruhanje Motnje vida Krvavenje dlesni Mrzlica in visoka temperatura 50 (100 %) anketirank bi se nemudoma odpravilo v ginekološko ambulanto ob krvavitvi iz nožnice, prav tako 50 (100 %) ob nenadnem odtekanju plodovnice, slabost in bruhanje sta za nujno stanje označili dve (4 %) anketiranki, krvavenje dlesni prav tako dve (4 %), ob mrzlici in visoki temperaturi pa bi ambulanto obiskalo 21 (42 %) anketirank. 43
Graf 23: Zloženke oziroma drugo gradivo v ginekoloških ambulantah 50 31 19 Da Ne 0 31 (62 %) anketirank je v ginekološki ambulanti dobilo gradivo oziroma zloženke o pomembnosti preventivnih pregledov in morebitnih težavah med nosečnostjo, 19 (38 %) anketirank pa navaja, da zloženk niso dobile. Graf 24: Seznanjenost s samoplačniškimi pregledi 50 40 30 20 10 0 47 3 Da Ne 47 (94 %) anketirank je seznanjenih s tem, da lahko opravijo čisto vse preiskave, ki jim po zakonu sicer ne pripadajo, ampak so samoplačniške, 3 (6 %) anketiranke pa s tem niso seznanjene. 44
Graf 25: Pravica do odklonitve pregledov in preiskav 50 37 13 Da Ne 0 Da imajo pravico odkloniti katerikoli pregled ali preiskavo, če se ne strinjajo z izvedbo lete, je seznanjenih 37 (74 %) anketirank, 13 (26 %) anketirank pa s pravico odklonitve ni seznanjenih. 45