Obrazec B: KULTURNI PROJEKT PRIJAVA NA JAVNI RAZPIS ZA DODELITEV PRORAČUNSKIH SREDSTEV IZVAJALCEM PROJEKTOV NA PODROČJU KULTURE V OBČINI KAMNIK ZA LETO 2018 I. PODATKI O PRIJAVITELJU: 1. Ime oziroma naziv prijavitelja:. 2. Naslov (oz. sedež) prijavitelja: 3. Št. bančnega računa: ime banke: davčna številka: 4. Odgovorna oseba prijavitelja (npr. predsednik društva): ime in priimek: naslov: telefon: mobilni tel.: fax: epošta: 5. Status prijavitelja (ustrezno obkroži): a) Nevladna organizacija: b) Združenje: c) Pravna oseba d) Javni zavod e) Samostojni kulturni delavec f) S.p. g) Fizična oseba s statusom: zaposlen/a upokojenec/ka brezposelna oseba drugo (navedite)... V kolikor se na javni razpis prijavljate kot posameznik, morate OBVEZNO k prijavi priložiti tudi obrazec»izjava PREJEMNIKA PLAČILA IZ NASLOVA SKLENJENE PODJEMNE POGODBE ali POGODBE O AVTORSKEM DELU GLEDE STATUSA ZAVAROVANCA«Prijavitelj deluje na področju kulture v občini Kamnik: let VRSTA DEJAVNOSTI (obkroži): Glasbena dejavnost Folklorna in plesna dejavnost Gledališka in lutkovna dejavnost Likovna dejavnost Literarna dejavnost in založništvo Filmska in video produkcija in fotografija Izobraževalna in raziskovalna dejavnost s področja občine Novi mediji Dejavnost širjenja kulture med občane
II. ŠTEVILO ČLANOV (plačana članarina) obkroži: do 10 članov od 11 do 25 članov od 26 do 50 članov nad 50 člani III. NAJPOMEMBNEJŠA GOSTOVANJA IN DOSEŽKI (prejeta priznanja, pohvale, nagrade) V ZADNJIH 12 mesecih: na občinskem nivoju: na državnem nivoju: v medobčinskem okviru: v regijskem okviru: v tujini: IV. OBVEZNE PRILOGE (potrdila, izjave, ) : kopija izpisa iz poslovnega registra Ajpes; o plačilu članarine članov društva za leto 2017; kopije prejetih priznanj, pohval, nagrad s programi koncertov, predstav, razstav, objave in ocene v medijih, (veza točk II.); izjava (odgovorne osebe) prijavitelja; izjava prejemnika plačila iz naslova sklenjene podjemne pogodbe ali pogodbe o avtorskem delu glede statuta zavarovanca; vzorec parafirane pogodbe o sofinanciranju.
V. PROJEKT ZA LETO 2018 PODROBEN OPIS KULTURNEGA PROJEKTA (z NAČRTOM ZA NJEGOVO IZVEDBO in FINANČNIM NAČRTOM) TERMIN NASLOV PROJEKTA (npr.: PRIREDITEV, NASTOP, IZDAJA KNJIGE, RAZSTAVA, ipd.) STROŠKI:
Kraj in čas premiernih prireditev ter ponovitev in gostovanj (kraji in datumi): Predvidena udeležba na revijah, srečanjih, tekmovanjih, festivalih.. (kraji in datumi): Projekt bomo brezplačno predstavili na zahtevo oz. željo Občine Kamnik tudi drugod, ob povračilu morebitnih dodatnih materialnih stroškov, ki bi pri tem nastali, s strani Občine Kamnik. (obkroži): DA NE
VI. OKVIRNI FINANČNI NAČRT ZA IZVEDBO PROJEKTA V LETU 2018 Za izvedbo kulturnega PROJEKTA z naslovom pričakujem(o) od Občine Kamnik, da nam/mi iz sredstev v okviru javnega razpisa dodeli. (OBVEZNO IZPOLNITE!). NAČRTOVANI PRIHODKI 2018: V LETU 2018 v % Občina Kamnik (sredstva, pridobljena iz javnega razpisa): % Prenos prihodkov iz preteklega leta: % Lokalni viri (krajevna skupnost)/druge občine (katere?): Ministrstvo RS za kulturo: % Javni sklad RS za kulturne dejavnosti: % Lastni prihodki (vstopnine, najemnine, ): % Donacije in pomoči fizičnih in pravnih oseb, sponzorska sredstva: % Članarina: % Drugi prihodki (navedite!): % % % SKUPAJ 100 % Programski stroški: Materialni stroški: NAČRTOVANI ODHODKI 2018: V LETU 2018 v % SKUPAJ Opomba: Projekt mora biti finančno uravnotežen, kar pomeni, da morajo biti odhodki enaki prihodkom.
IZJAVA (ODGOVORNE OSEBE) PRIJAVITELJA Izjavljam/o: da smo seznanjeni in soglašamo s pogoji za kandidiranje na tem razpisu, s kriteriji za izbor projektov, z razpisno dokumentacijo in z vsebino vzorca Pogodbe o sofinanciranju programov in projektov na področju kulture v občini kamnik v letu 2018; da potrjujemo resničnost vseh podatkov, navedenih v vlogi (s prilogami) ter se zavedamo posledic za primer navajanja neresničnih podatkov; da sem/smo prijavil/i isti projekt le na enem razpisnem področju Občine Kamnik; da prijavljeni stroški ne bodo istočasno financirani s strani drugih sofinancerjev projekta; da dovoljujem/o objavo osebnih podatkov z namenom objave rezultatov razpisa na spletni strani Občine Kamnik, skladno z Zakonom o dostopu do informacij javnega značaja (Uradni list RS, št. 51/06 uradno prečiščeno besedilo, 117/06 ZDavP2, 23/14, 50/14, 72/14 skl. US in 19/15 odl. US) in Zakonom o varstvu osebnih podatkov (Uradni list RS, št. 94/07UPB1). Kraj in datum:. Odgovorna oseba:. Žig in podpis odgovorne osebe:
OBČINA KAMNIK Glavni trg 24 1240 KAMNIK Zadeva: IZJAVA PREJEMNIKA PLAČILA IZ NASLOVA SKLENJENE PODJEMNE POGODBE ali POGODBE O AVTORSKEM DELU GLEDE STATUSA ZAVAROVANCA Spodaj podpisani, roj..., s stalnim prebivališčem...., izjavljam, da imam kot podpisnik podjemne pogodbe ali pogodbe o avtorskem delu glede vključenosti v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje naslednji status zavarovanca (ustrezno obkrožite): 1. vključen sem v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje za polni delovni čas 2. vključen sem v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje za krajši od polnega delovnega časa 3. imam status dijaka ali študenta 4. imam status upokojenca 5. vključen sem v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje na drugi podlagi (navedite:. ) 6. nisem vključen v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje Seznanjen sem, da je izjava potrebna zaradi obračunavanja prispevkov za obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje, ki jih mora izplačevalec dohodka iz naslova opravljanja dela za potrebe Občine Kamnik od 1. 1. 2014 dalje obračunati in odtegniti iz drugega pravnega razmerja za navedeni namen v skladu z 18. členom Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ2). V Kamniku, dne. (lastnoročni podpis)