A3 PRIJAVNICA ZA OHRANJANJE PSIHOFIZIČNEGA ZDRAVJA DRUŽIN 2016 PROSIMO VAS, DA PRIJAVNICO IZPOLNITE Z VELIKIMI TISKANIMI ČRKAMI IN POPOLNO! IME IN PRIIMEK, NASLOV (če ni enak naslovu za pošiljanje), KRAJ IN DATUM ROJSTVA, SPOL (obvezno) OTROK (MDR) Mama/skrbnica Oče/skrbnik Drugi Drugi Teme, ki me zanimajo S katerim znanjem bi lahko popestril izvedbo samega programa Kaj pričakujete od programa Morebitne posebnosti udeležencev NASLOV ZA POŠILJANJE Ulica Poštna številka Mesto Telefonska številka (mobitela, v službi, doma) Elektronski naslov 1. Željena izbira (kraj in termin) Rezevna izbira (kraj in termin) Prijavljamo se na vsebino v okviru programa OPZD Obvezno morate napisati svoje želje. Koliko in kakšne sobe želite; pol ali polni penzion; hotel ali depandansa, diete, ipd.: OBVEZNO OZNAČITE ALI SE V PROGRAM VKLJUČUJETE PRVIČ: DA NE Morebitne posebnosti spremljevalcev (zdravstvene težave, diete, invalidski voziček, bergle in podobno) S podpisom zagotavljam svojo udeležbo na seminarju. Morebitno (upravičeno) zadržanost bom takoj sporočil odgovorni osebi v društvu.
Datum Podpis
IZPOLNI PREDSTAVNIK/-CA DRUŠTVA Prijavo potrjuje društvo Ime in priimek (odgovorna oseba za vodenje prijav) Telefonska številka (mobitela, v službi, doma) Elektronski naslov Plačilo zneska ob prijavi (50 evrov/osebo) Datum Podpis odgovorne osebe in žig Pregled vseh terminov Ohranjanje psihofizičnega zdravja družin 2016 OPZD Celina, Kranjska Gora - Ramada resort, 02.07.2016-09.07.2016 OPZD Celina, Kranjska Gora - Ramada resort, 14.07.2016-17.07.2016 OPZD Morje, Debeli Rtič - hotel Arija, 26.05.2016-29.05.2016 OPZD Morje, Debeli Rtič - hotel Bor, 28.08.2016-04.09.2016 OPZD Morje, Izola - hotel Delfin, 04.06.2016-11.06.2016 OPZD Morje, Izola - hotel Delfin, 11.06.2016-18.06.2016 OPZD Morje, Izola - depandanse Simonov zaliv, 19.06.2016-26.06.2016 OPZD Morje, Izola - Srednja šola, 10.07.2016-17.07.2016 OPZD Morje, Umag - apartmaji Polynesia, 25.06.2016-02.07.2016 OPZD Morje, Umag - apartmaji Polynesia, 02.07.2016-09.07.2016 OPZD Morje, Umag - apartmaji Polynesia, 15.09.2016-18.09.2016 OPZD Morje, Poreč - hotel Delfin, 30.07.2016-06.08.2016 OPZD Terme, Zreče, 04.06.2016-11.06.2016 OPZD Terme, Zreče - apartmajsko naselje Vile, 30.07.2016-06.08.2016 OPZD Terme, Podčetrtek Olimia - hotel Breza, 16.07.2016-23.07.2016 TS Spodbujanje zdravega načina življenja, Pohorje - hotel Zarja, 07.07.2016-10.07.2016 TS Komunikacija v družini, Mala Nedelja - Bioterme, 04.08.2016-07.08.2016 OPZD Terme, Laško - hotel Zdravilišče, 03.07.2016-10.07.2016 OPZD Terme, Lendava, 10.07.2016-17.07.2016 OPZD Terme, Moravske toplice - hotel Vivat, 06.08.2016-13.08.2016 TS Spodbujanje zdravega načina življenja, Podčetrtek Olimia - Aparthotel Rosa, 25.06.2016-28.06.2016 TS Komunikacija v družini, Izola - depandanse Simonov zaliv, 18.08.2016-21.08.2016
PODATKI O OSEBI Z MDR - ZDRAVSTVENI KARTON IME IN PRIIMEK (obvezno), DATUM ROJSTVA (obvezno) OTROK (MDR) Diagnoza Kam je vključen zavod vrtec VDC OŠPP nikamor Več OMDR v družini da ne Stopnja motnje zmerna težja težka kombinirana Gibanje dobro hodi je počasen hodi ob pomoči trajno na invalidskem vozičku Govor dobro nerazumljiv govor posamezne besede ne govori Hranjenje brez problema ima dieto pretlačeno Opis diete Zdravstvene težave da ne Opis zdravstvenih težav Plenice da ne občasno Epileptični napadi vsakodnevni občasni redki ne Redno jemanje zdravil da ne Opis zdravil Plavanje odlično dobro s pripomočki ne Vedenjske posebnosti (beganje, strahovi, izpadi, ipd.) Druge posebnosti PROSIMO VAS, DA PRIJAVNICO IZPOLNITE BERLJIVO IN POPOLNO!
DOVOLJENJE ZA FOTOGRAFIRANJE IN SNEMANJE Spodaj podpisan/-a (ime in priimek)... soglašam za (ime in priimek)..., da se lahko razstave izdelkov udeležencev programa, fotografije, videoposnetki, zvočni ali filmski posnetki dejavnosti in dejavnosti v Nacionalnih programih Zveze Sožitje programih, uporabljajo za objavo v interni glasilih, na spletnih straneh organizacije Sožitje in drugih publikacijah, ki jih izdaja zveza Sožitje. Kraj in datum Podpis staršev/skrbnikov