Predloga UP FVZ

Transkripcija

1 UNIVERZA NA PRIMORSKEM FAKULTETA ZA VEDE O ZDRAVJU ZAKLJUČNA PROJEKTNA NALOGA VERONIKA JENKO Izola, 2018

2

3 UNIVERZA NA PRIMORSKEM FAKULTETA ZA VEDE O ZDRAVJU POMEN PREHRANE PRI PARKINSONOVI BOLEZNI THE IMPACT OF NUTRITION IN RELATION TO PARKINSON'S DISEASE Študentka: VERONIKA JENKO Mentorica: doc. dr. ZALA JENKO PRAŽNIKAR Študijski program: študijski program 1. Stopnje Prehransko svetovanje dietetika Izola, 2018

4

5 ZAHVALA Zahvaljujem se mentorici, gospe doc. dr. Zali Jenko Pražnikar za mentorstvo in usmerjanje pri pisanju zaključne projektne naloge ter recenzentki, gospe doc dr. Tamari Poklar Vatovec, za vso pomoč. Hvala tudi lektorici Ani Bukovac, za lektoriranje ter za prevode v zaključni projektni nalogi. Zahvalila bi se rada tudi svoji družini, partnerju Mitju in hčerki Emi, ki sta potrpela in me spodbujala k pisanju. Mojim staršem, še posebej moji mami, ki mi je omogočila študij in me spodbujala ves čas mojega šolanja ter očetu, ki bi bil danes izredno ponosen name. Hvala tudi babicam, ki so pazile na hčerko medtem ko sem pisala zaključno projektno nalogo. Hvala vsem in vsakemu posebej! Veronika Jenko

6

7 IZJAVA O AVTORSTVU Spodaj podpisana Veronika Jenko izjavljam, da: je predložena zaključna projektna naloga izključno rezultat mojega dela; sem poskrbela, da so dela in mnenja drugih avtorjev, ki jih uporabljam v predloženi nalogi, navedena oziroma citirana v skladu s pravili UP Fakultete za vede o zdravju; se zavedam, da je plagiatorstvo po Zakonu o avtorskih in sorodnih pravicah, Uradni list RS št. 16/2007 (v nadaljevanju ZASP) kaznivo. Soglašam z objavo elektronske verzije zaključne projektne naloge v Repozitoriju UP ter zagotavljam, da je elektronska oblika predložene naloge identična tiskani različici. V Izoli, dne Podpis študenta-ke:

8

9 KLJUČNE INFORMACIJE O DELU Naslov Tip dela Avtor Sekundarni avtorji Institucija Naslov inst. Pomen prehrane pri Parkinsonovi bolezni zaključna projektna naloga JENKO, Veronika JENKO PRAŽNIKAR, Zala (mentorica) / POKLAR VATOVEC Tamara (recenzentka) Univerza na Primorskem, Fakulteta za vede o zdravju Polje 42, 6310 Izola Leto 2018 Strani Ključne besede VI, 28 str., 5 pregl., 2 sl., 1. pril., 42 vir Parkinsonova bolezen, prehrana, dejavniki tveganja, hranila, vitamini, terapija UDK Jezik besedila Jezik povzetkov Izvleček slv slv/eng Namen naloge je prikazati prehranske dejavnike in mehanizme, preko katerih le ti vplivajo na razvoj Parkinsonove bolezni (PB) ter podati predloge, katere prehranske strategije vplivajo na upočasnitev razvoja in napredovanja PB. Pri bolnikih s PB se pogosto pojavljajo nemotorični simptomi kot so zaprtje, upočasnjeno praznjenje želodca, težave s požiranjem, izguba apetita; posledično lahko pride do podhranjenosti, zato je potrebno poskrbeti za ustrezni hranilni in energijski vnos. Dokazi kažejo, da lahko razvoj PB povzročijo tudi določeni metaboliti bakterij, ki se nahajajo v črevesju. Antioksidanti (vitamini A, C, E, B), omega-3 maščobne kisline, kofein; fitokemikalije v sadju in zelenjavi imajo nevroprotektivni učinek in lahko upočasnijo napredovanje PB, medtem ko so mlečni izdelki, železo, nasičene maščobe povezane s povečanim tveganjem za PB. Pomembno je, da bolniki s PB, ki uživajo zdravilo levodopa ustrezno regulirajo vnos beljakovin, kajti zdravilo levodopa in prehranske beljakovine uporabljajo iste transportne beljakovine za prenos aminokislin v osrednje živčevje. Če bolnik istočasno uživa beljakovine in zdravilo levodopa, lahko pride do slabše absorpcije zdravila, pogosteje se pojavijo trenutki izklopa in druge motorične motnje. Bolnikom s PB se svetuje mediteranski način prehranjevanja, za katerega je značilen visok vnos oljčnega olja, stročnic, zelenjave in sadja ter manj živalskih maščob in mesa. Potrebno bo še veliko raziskav, ki bodo potrdile navedena dognanja; prihodnje raziskave bodo morale dati poudarek na prehransko genomiko in črevesno-možganske interakcije. I

10 KEY WORDS DOCUMENTATION Title Type Author Secondary authors Institution address The impact of nutrition in relation to Parkinson's disease Final project assignment JENKO, Veronika JENKO PRAŽNIKAR, Zala (supervisor) / POKLAR VATOVEC Tamara (reviewer) University of Primorska, Faculty of Health Sciences Polje 42, 6310 Izola Year 2018 Pages Keywords VI, 28 p., 5 tab., 2 fig., 1 ann., 42 ref. Parkinson's disease, nutrition, vitamins, risk factors, treatment, nutrients UDC Language Abstract language Abstract slv slv/eng The purpose of the project is to illustrate which nutritional factors and through which mechanisms influence the development of Parkinson s disease (PD) and to suggest which nutritional strategies influence the slowing down of PD development and progression. Patients with PD often experience non-motoric symptoms such as constipation, slow gastric emptying, dysphagia and loss of appetite; all of these symptoms can lead to malnutrition. Therefore, it is necessary to provide appropriate nutrition and energy intake. Evidence suggests that development of PD can also cause certain metabolites of bacteria present in the intestine. Antioxidants (vitamins A, C, E, B), omega-3 fatty acids, caffeine; phytochemicals in fruits and vegetables have a neuroprotective effect and can slow PD progression. Milk and dairy product, iron, saturated fat are associated with increased risk for PD. It is important that patients with PD who use levodopa medication properly regulate protein intake because levodopa medication and dietary proteins use the same transport protein for amino acids transport in the central nervous system. If the patient consumed both protein and levodopa at the same time can cause lower absorption of the drug, frequently occurring of disconnection (switchoff times) and other motor disorders. Patients with PD are advised of the Mediterranean diet, characterized by high intake of olive oil, pulses, vegetables, fruits and less animal fats and meat. Further research will be needed to confirm these findings and future research will have to focus on nutritional genomics and gut-brain interactions. II

11 KAZALO VSEBINE KLJUČNE INFORMACIJE O DELU... I KEY WORDS DOCUMENTATION... II KAZALO VSEBINE... III KAZALO SLIK... IV KAZALO PREGLEDNIC... V SEZNAM KRATIC... VI 1 UVOD NAMEN, HIPOTEZE IN RAZISKOVALNO VPRAŠANJE METODE DELA IN MATERIALI REZULTATI Prehranski status bolnikov s Parkinsonovo boleznijo Ocena prehranskega stanja bolnikov s Parkinsonovo boleznijo Pomen osi črevesje-možgani pri Parkinsonovi bolezni Vpliv prehranskih dejavnikov na Parkinsonovo bolezen Vitamin B Vitamini A, C in E Vitamin D Mleko in mlečni izdelki Železo in magnezij Maščobe in maščobne kisline Drugo Interakcija med zdravilom levodopa in prehrano pri Parkinsonovi bolezni Prehranska priporočila pri Parkinsonovi bolezni Načrt prehrane za bolnika s Parkinsonovo boleznijo RAZPRAVA ZAKLJUČEK Viri PRILOGE III

12 KAZALO SLIK Slika 1: Nihanje koncentracije levodope v odvisnosti od časa (Stocchi, 2011, str. 31). 16 Slika 2: Prehranska piramida mediteranske prehrane (Blaznik in Hlastan Ribič, 2014, str. 20) IV

13 KAZALO PREGLEDNIC Preglednica 1: Nemotorični simptomi Parkinsonove bolezni (DeMaagd in Philip, 2015, str. 507)...3 Preglednica 2: Različne stopnje konsistence hrane pri disfagiji (Virant, 2014, str. 90)...8 Preglednica 3: Osnovni načrt jedilnika za omejitev in prerazporeditev skupnega vnosa beljakovin (Barioni in Zuliani, 2014, str. 84) Preglednica 4: Primer dnevnega jedilnik bolnika s PB pred uvedbo zdravila levodope po principu mediteranske prehrane Preglednica 5: Primer dnevnega jedilnika bolnika s PB po uvedbi zdravila levodope V

14 SEZNAM KRATIC ALA CŽS DHA DNK EDOO ENMK EPA EŽS GI PB PCB VNMK Alfa-linolenska kislina Centralni živčni sistem Dokozahekanojska kislina Deoksiribonukleinska kislina Ekstra deviško oljčno olje Enkrat-nenasičene maščobne kisline Eikozapentanojska kisline Enteralni živčni sistem Gastrointestinalni trakt Parkinsonova bolezen Poliklorirani bifenili Večkrat nenasičene maščobne kisline VI

15 1 UVOD Parkinsonova bolezen (PB) je za Alzheimerjevo boleznijo druga najpogostejša nevrodegenerativna motnja (Kalia in Lang, 2015). Pri PB propadajo živčne celice majhnega jedra, ki sproščajo nevrotransmiter dopamin v zgornjem možganskem deblu, ki so ga zaradi temne obarvanosti poimenovali»substantia nigra«črna substanca (Pirtošek, 2014). Zaradi pomanjkanja dopamina v področju baznih ganglijev pride do patološke reorganizacije delovanja baznih ganglijev in njihovih povezav z možgansko skorjo, posledica tega so motorični simptomi PB (Flisar, 2015). PB je ime dobila po angleškem zdravniku Jamesu Parkinsonu, ki je prvi opisal bolezen leta 1817, prvi zapisi o bolezni pa segajo že 2500 let pred našim štetjem (Trošt, 2008). Omenjeni vir navaja, da za PB zbolevajo ljudje vseh narodnosti, povprečna starost obolelih je med 58 in 60 let, zelo redko zbolijo ljudje mlajši od 40 let. Incidenca PB znaša primerov bolezni na prebivalcev, razširjenost in pojavnost se povečujeta skoraj eksponentno s starostjo (Tostovršnik, 2007). Ta trend ima pomembne posledice za javno zdravje; s staranjem prebivalstva in večanjem pričakovane življenjske dobe po vsem svetu se pričakuje, da se bo število obolelih s PB povečalo za več kot 50 % do leta 2030 (Kalia in Lang, 2015). Po ocenah slovenskih strokovnjakov število bolnikov s PB in drugimi parkinsonizmi v Sloveniji presega 7000 (EPDA, 2009). Vzrok bolezni še ni povsem znan, najverjetneje gre za kombinacijo dedne nagnjenosti in vplivov okolja (Trošt, 2008). Vemo, da odmirajo živčne celice, najbolj je prizadeto globoko jedro v možganih, črna substanca, katerega nevroni proizvajajo živčni prenašalec dopamin (Trošt, 2014). Ta vir navaja, da se v tako imenovanih Lewyevih telescih, ki jih v kasnejših fazah PB najdemo v celotnih možganih, kopiči alfa-sinuklein. Klinični znaki, ki se pojavijo pri PB, so raznoliki in jih delimo na predklinične, motorične in nemotorične (Trošt, 2008). V premotorični fazi, ki se pojavi že vrsto let pred pojavom prvih motoričnih težav, se pojavijo motnje vonja, motnje REM faze spanja (bolnik v spanju kriči, govori, maha okoli sebe, zjutraj se ničesar ne spomni), depresivno razpoloženje in zaprtost (Trošt, 2014). Glavne motorične motnje, ki se pojavijo pri PB so borno in počasno premikanje akineza, povečan mišični tonus rigidnost, tresenje oziroma tremor in v kasnejših fazah bolezni tudi motnje ravnotežja (Trošt, 2008). Znaki se praviloma pojavijo na eni strani telesa in se kasneje razširijo še na drugo stran, vendar asimetrična prizadetost vedno ostane (Flisar, 2015). Tremor oziroma tresenje je ritmično izmenično krčenje fleksorjev in ekstenzorjev s frekvenco 4 do 6 Hz (Rečnik in Avberšek, 2003). Tresenje se tipično pojavi v mirovanju in izzveni v gibanju, najpogosteje se tresejo roke, noge ali spodnja čeljust (Trošt, 2014). Poslabšajo ga stres, živčnost ali aktivnosti, ki zahtevajo veliko osredotočenost (Rečnik in Avberšek, 2003). Ocenjujejo, da 25 % ljudi s PB nima tremorja, lahko je omejen na zelo majhen del telesa, na primer na prst (Tostavršnik, 1

16 2007). Parkinsonovo tresenje rok v tuji literaturi opisujejo kot»pill-rolling«tremor, zato ker je tresenje podobno gibom, ki so jih v 19. stoletju izvajali farmacevti, medtem ko so ročno izdelovali tablete (Trošt, 2008). Akineza je ena izmed glavnih značilnosti in tudi pogoj za postavitev diagnoze PB (Trošt, 2014). V začetnem obdobju bolezni sta bolj ustrezna izraza bradokinezija, ki pomeni počasno začenjanje in izvajanje spontanih gibov ter hipokinezija zmanjšana amplituda gibov (Rečnik in Avberšek, 2003). Akineza se kaže na več načinov: obraz bolnikov postaja negiben in brezizrazen, frekvenca mežikanja je zmanjšana, govor je tih in monoton, koraki so kratki in podrsavajoči, spremljanje hoje z rokama je oslabljeno ali odsotno (Trošt, 2014). Rigidnost je zvišan mišični tonus, ki ovira izvajanje gibov, kaže se kot povečan upor med pasivnim gibanjem prizadetega telesa (Rečnik in Avberšek, 2003). Tremor zaznamo, če bolniku pasivno premikamo ude ali vrat; tipično je rigidnost bolj izražena na udih kot na vratu (Trošt, 2014). Ko je zraven prisoten še tremor, je rigidnost občasno prekinjena, kaže se kot sunkovito naraščanje in popuščanje tonusa v ritmu tremorja (Rečnik in Avberšek, 2003). Omenjeni vir navaja, da so motnje ravnotežja prav tako zelo značilne, še najbolj se kažejo med hojo, ko bolnika zanaša naprej (propulzija), vstran (lateropulzija) ali nazaj (retropulzija). Navaja tudi, da lahko bolnik, ko zamenja smer hoje, nenadoma zmrzne in izgubi ravnotežje. Nestabilnost je značilna za kasnejše faze bolezni. V začetnih fazah bolezni imajo bolniki spremenjeno telesno držo, nagnjeni so naprej, kasneje se dogajajo tudi padci (Trošt, 2014). Spremenjena drža je deloma posledica rigidnosti, hrbet je upognjen, brada se bliža k prsim, roke in noge so upognjene v komolcih in kolenih (Rečnik in Avberšek, 2003). Nemotorične motnje so številne (Preglednica 1), kar je za bolnika in svojce zelo moteče, mnogokrat še bolj moteče kot so motorične motnje, tudi zato ker so prepogosto neprepoznane in nezdravljene (Trošt, 2014). Vključujejo vohalno disfunkcijo, kognitivne okvare, psihološke okvare, avtonomno disfunkcijo, bolečino in utrujenost (Kalia in Lang, 2015). Omenjeni vir navaja, da so simptomi pogosti v zgodnji fazi PB in so povezani z zmanjšano kvaliteto življenja in življenjsko dobo. Trošt (2008) navaja, da so motnje v delovanju avtonomnega živčevja zaprtje, erektilna disfunkcija, motnje mokrenja, suha usta, motnje potenja in padec krvnega tlaka, ko bolnik stoji (ortostatska hipotenzija). Avtonomni simptomi se pogosto začnejo že v premotorični fazi, zelo zgodnjem obdobju bolezni (Meglič, 2014). Najprej se pojavijo motnje REM faze spanja, kasneje se pridružijo še nespečnost, pogosto zbujanje, povečana dnevna zaspanost in nenadni napadi spanja (Trošt, 2008). Vegetativne motnje so pogoste s gastrointestinalnega sistema (kronična zaprtost, prekomerno slinjenje, oteženo požiranje), genitourinarnega sistema (težave z uriniranjem, impotenca), pretirano ali nezadostno znojenje ter ortostatska hipotenzija (Rečnik in Avberšek, 2003). Nevropsihiatrične in kognitivne težave so depresija, strah, apatičnost, panični napadi, motnje spomina, težave z načrtovanjem in demenca (Trošt, 2008). 2

17 Preglednica 1: Nemotorični simptomi Parkinsonove bolezni (DeMaagd in Philip, 2015, str. 507) Nemotorični simptomi Parkinsonove bolezni Avtonomne disfunkcije Nevropsihiatrični simptomi Senzorični simptomi Motnje spanja Drugo - zaprtje - ortostatska hipotenzija - spolna disfunkcija - potenje - zadrževanje urina - anksioznost - blaga kognitivna okvara - demenca - depresija - motnje nadzora impulzov - panična motnja - psihoza - olfaktrona disfunkcija - parestezije (nepravilna zaznava občutka- mravljinčenje) - bolečina - dnevna zaspanost - nespečnost - motnja v gibanju oči - sindrom nemirnih nog - napadi spanja - začasno prenehanje dihanja v spanju - utrujenost - sialoreja (povečano izločanje sline) - izguba telesne mase Depresija je prisotna pri 20 do 40 % bolnikov s PB, ima drugačne značilnosti kot pri bolnikih s primarno depresijo, značilna je visoka stopnja anksioznosti in manj žalosti, razdražljivosti in samomorilnih misli (Rečnik in Avberšek, 2003). Pri bolnikih s PB je depresija lahko posledica dolgotrajne duševne obremenitve. Nastane lahko zaradi propada nevronov, vodi lahko do zmanjšane duševne in telesne zmogljivosti (Danieli, 2014). Klinična slika demence pri PB je heterogena, simptomi ustrezajo subkortikalni demenci: upočasnjenost mišljenja in priklic spomina, afektivne spremembe in rahle spremembe osebnosti, prisotna je pri 20 do 30 % bolnikov (Rečnik in Avberšek, 2003). Anksioznost je motnja čustvovanja, ki jo označuje nejasen strah, kar v bolniku sproži nelagodje in tesnobo, pojavlja se pri kar 40 % bolnikov s PB (Danieli, 2014). Omenjeni vir navaja, da so najbolj pogoste anksiozne motnje panični napadi v fazi izklopa; simptomi se zmanjšajo, če bolnik uživa zdravilo levodopa ali dopaminske agoniste. Psihoza se pri bolnikih s PB pojavi kot stranski učinek zdravil, prevladujoči simptomi so halucinacije, ki se največkrat pojavijo pri starejših depresivnih bolnikih z napredovalno PB (Tostavršnik, 2007). S pojavom PB so povezane genske mutacije in številni dejavniki tveganja, kot so oksidativni stres, nastanek prostih radikalov in številni okoljski toksini (DeMaagd in Philip, 2015). Dokazi kažejo, da lahko razvoj PB povzročijo tudi določene bakterije v črevesju, kar odpira nove možnosti zdravljenja PB (Erro idr., 2017). Dedne oblike PB so redke, se pa v nekaterih družinah bolezen pogosteje pojavlja, čeprav se ne deduje po klasičnih principih dedovanja (Trošt, 2008). PB je neozdravljiva in za zdaj ne poznamo 3

18 zdravila, ki bi upočasnilo napredovanje bolezni (Trošt, 2008). Zdravljenje poteka na več načinov, lahko je nevroprotektivno (namen je zaščititi dopaminske nevrone in tako upočasniti ali ustaviti napredovanje bolezni) ali simptomatsko, ki bolniku olajša težave in se največkrat uporablja (Rečnik in Avberšek, 2003). Levodopa je najpogosteje uporabljeno zdravilo pri zdravljenju PB, zavira nekatere motnje in kompenzira izgubo dopaminergičnih celic z izboljšanim sinteze dopamina (Perez-Pardo idr., 2017). Vendar se po določenem času uporabe zdravila levodopa pojavijo številni stranski učinki, kot so diskinezije (nehoteni zgibki) in motorična nihanja, pojavljajo se obdobja»vklopa«v času, ko zdravilo učinkuje in obdobja»izklopa«, ko učinek zdravila izzveni in se bolezenski znaki znova pojavijo (Trošt, 2008). Zaradi stranskih učinkov mlajše bolnike začnemo zdraviti z dopaminskimi agonisti, ki so sicer manj učinkovita zdravila, imajo pa bistveno manj dolgoročnih stranskih učinkov (Trošt, 2008). Dopaminski agonisti delujejo direktno na dopaminske receptorje in se ne presnavljajo ali shranjujejo v dopaminskih nevronih (Rečnik in Avberšek, 2003). V napredovalnih fazah bolezni pri nekaterih bolnikih, kljub kombinaciji različnih zdravil, ne moremo omiliti motoričnih in nemotoričnih nihanj, zato posežemo po zdravljenju s kontinuirano dopaminergično stimulacijo (Zupančič Križnar, 2014). Omenjeni vir navaja, da s tem načinom zdravljenja podaljšamo obdobje vklopa in zmanjšamo motorična nihanja. Preidemo tudi na parenteralno zdravljenje z uporabo subkutane injekcije ali infuzije dopaminskega agonista apomorfina ali vnosom levodope v obliki gela preko gastrostome v tanko črevo (Flisar, Zupančič, Trošt in Pirtošek, 2016). Kot dodatno zdravljenje se uporabljajo antiholinergiki, ki delujejo antagonistično na muskarinske receptorje in tako zmanjšujejo učinek porušenega ravnovesja med dopaminskim in holinergičnim sistemom v striatumu in učinkujejo na tremor, manj na rigor in akinezo (Rečnik in Avberšek, 2003). 4

19 2 NAMEN, HIPOTEZE IN RAZISKOVALNO VPRAŠANJE V literaturi smo zasledili, da je prehrana pomemben dejavnik, ki lahko vpliva na tveganje za PB, različne prehranske strategije pa lahko olajšajo simptome in upočasnijo napredovanje bolezni. V različnih raziskavah se pojavljajo povezave med metabolizmom mikrobne združbe črevesja in možgani ter vplivom prehrane preko črevesne mikrobne združbe na možgane. V slovenskem jeziku pogrešamo vir, ki bi preučeval vpliv prehrane na upočasnitev PB ali na omilitev simptomov, ki PB spremljajo. Cilj zaključne projektne naloge je prikazati katera živila oz. sestavine živil imajo vpliv na zgodnejše pojavljanje PB in kako lahko s prehrano upočasnimo napredovanje bolezni ali omilimo simptome, ki spremljajo PB. Zastavili smo si dve raziskovalni vprašanji: Kateri prehranski dejavniki in preko katerih mehanizmov vplivajo na tveganje za razvoj Parkinsonove bolezni? Katere prehranske strategije so ustrezne za upočasnitev razvoja, napredovanja ali za ublažitev simptomov Parkinsonove bolezni? 5

20 3 METODE DELA IN MATERIALI Pri pisanju naloge je osrednje raziskovalno orodje pregled literature obravnavnega področja. Uporabili smo metodo analize, metodo sinteze in metodo kompilacije. Analizirali smo članke, ki so bili objavljeni med leti 2000 in 2018 in so dostopni na svetovnem spletu in v knjižnicah. Za iskanje relevantnih virov smo uporabili baze podatkov, ki so dostopne na Fakulteti za vede o zdravju (PubMed, Medline, ScienceDirect, Willey, Hindawi, The Lancet, ResearchGate in Cobiss). Pri iskanju smo uporabili ključne besede v slovenskem in angleškem jeziku: Parkinsonova bolezen (»Parkinson's disease«), prehrana (»nutrition«), dejavniki tveganja (»risk factors«), hranila (»nutrients«), vitamini (»vitamins«), zdravljenje (»treatment«) in druge. 6

21 4 REZULTATI 4.1 Prehranski status bolnikov s Parkinsonovo boleznijo PB vpliva na prehranski status in na številne vidike zdravja bolnikov, lahko upočasni gastrointestinalni trakt, povzroči zaprtje, upočasni praznjenje želodca in povzroči težave s požiranjem, izgubo občutka za vonj in okus (Holden, 2016). Pokazalo se je, da se prehranski status poslabša z napredovanjem PB zaradi motoričnih in nemotoričnih simptomov (Brioni in Zuliani, 2014). Omenjeni vir navaja, da neustrezni vnosi hranil in energije povzročijo hujšanje in podhranjenost, kar lahko poslabša nevrološki status bolnika. Neustrezni vnosi hranil in energije so tako povezani z mnogimi neugodnimi učinki na zdravje bolnikov s PB in kakovostjo življenja. Na prehranski status vplivajo tudi zdravila, ki lahko povzročijo slabost, izgubo apetita in povečujejo tveganje za dehidracijo (Holden, 2016). Na povečano tveganje za podhranjenost vpliva izguba apetita, zaprtje, hitra sitost, težave pri požiranju, višja starost ob diagnozi, če bolnik živi sam, ima nevrološke in psihološke težave ter višji dnevni odmerki levodope (Brioni in Zuliani, 2014). Pri bolnikih s PB so ti dejavniki tveganja pogosti, pogosteje se pojavljajo pri starejših bolnikih z demenco, depresijo in gastrointestinalnimi motnjam (Sheard, Ash, Mellick, Silburn in Kerr, 2013). Izguba telesne mase in podhranjenost sta posledici negativnega energijskega ravnotežja, kar pomeni, da poraba energije presega vnos energije (Ma idr., 2018). Dejavniki, specifični za PB, ki dodatno povečujejo porabo energije, so motorični simptomi (bradikinezija, akinezija, togost in tremor), ki lahko poslabšajo funkcionalne sposobnosti in otežujejo osnovne potrebe, kot so obisk trgovine, kuhanje in samostojno hranjenje ter zmanjšana koordinacija rok in ust ter težave pri izvajanju finih gibov s priborom (Sheard idr., 2013). Izguba telesne mase in podhranjenost sta pogosto zanemarjena nemotorična simptoma, ki sta negativno povezana s kakovostjo življenja bolnikov s PB (Ma idr., 2018). Omenjeni vir navaja, da lahko komorbidna izguba telesne mase in podhranjenost vplivata na napredovanje bolezni, kar povzroča diskinezijo, kognitivni upad in ortostatsko hipotenzijo ter lahko povzročita invalidnost in celo smrt. Pomembno je povečanje ozaveščenosti o podhranjenosti pri osebah s PB in s tem zagotavljanje rednih prehranskih pregledov s strani zdravstvenih delavcev. (Sheard idr., 2013). Veliko študij poroča o izgubi telesne mase že pred diagnozo PB in slednji simptom je povezan z resnostjo in trajanjem bolezni (Ma idr., 2018). Prehranski dejavniki, kot so pomanjkanje folata, visoke ravni homocisteina v plazmi, deficita vlaknin, premajhen energijski vnos, oksidativni stres, anemija in preobremenitev z železom, lahko prispevajo k patogenezi PB (Shidfar idr., 2016). Strokovnjaki ugotavljajo, da je slabše zaznavanje vonjav eden najzgodnejših znakov PB, pojavi se pri % bolnikov s PB (EPDA, 2011). Ker je občutek za vonj pomemben vidik prehrambne privlačnosti in ima videz pomembno vlogo pri zaznavanju 7

22 okusa, je verjetno, da lahko vohalna disfunkcija povzroči zmanjšan vnos hrane in izgubo telesne mase (Ma idr., 2018). Disfagija je otežen občutek pri požiranju hrane in pijače, ki se pojavijo v kateri koli fazi, od vnosa hrane oz. tekočine v ustno votlino do prehajanja bolusa skozi požiralnik do želodca (Virant, 2014). Omenjeni vir navaja, da lahko disfagija pripelje do dušenja, pljučnice ali zapore dihalnih poti in je zaradi teh zapletov potrebno konsistenco hrane prilagoditi zmožnostim bolnika (Preglednica 2). Več študij kaže, da je disfagija odgovorna za zmanjšan vnos energije in posledično vodi do izgube telesne mase (Ma idr., 2018). Preglednica 2: Različne stopnje konsistence hrane pri disfagiji (Virant, 2014, str. 90) Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Stopnja 5 Hrana v obliki pirejev Sesekljana hrana Zrnata hrana velikost riževega zrna Zrezana hrana velikost koščkov 1x1 cm Prilagojena navadna hrana mehka hrana Gastroperezo oziroma upočasnjeno praznjenje želodca pogosto opažamo pri bolnikih s PB. Povzroči lahko slabost, bruhanje, zgodnjo sitost, napihnjenost, nelagodje v trebuhu in izgubo telesne mase (Fasano, Visanji, Liu, Lang in Preiffer, 2015). Ker se levodopa absorbira v tankem črevesju, lahko zapoznelo praznjenje želodca povzroča farmokinetične posledice, poseže v njegovo absorpcijo in povzroča motorična nihanja pri bolnikih s PB (Pfeiffer, 2003). Zaprtje je najpomembnejši simptom in se pri 87 % bolnikov pojavi že več kot deset let preden se pojavijo prvi motorični znaki opredeljen je kot manj kot trije črevesni gibi na teden (Perez-Pardo idr., 2017; Ma idr., 2018). Je pogosto stanje pri bolnikih s kroničnimi nevrološkimi boleznimi, lahko se pojavi zaradi upočasnjenega gibanja želodca in črevesja, šibkosti trebušnih in medeničnih mišic, avtonomne disfunkcije in neželenih učinkov zdravil (Breton, 2016). Sama bolezen lahko upočasni gibanje debelega črevesja, kar povzroča zaprtje, zato se priporoča, da oboleli uživajo dovolj vlaknin (Holden, 2016). Patofiziološka osnova za zaprtje je upočasnjeno premikanje fekalnega materiala skozi debelo črevo, kar ima za posledico simptome, kot so napihnjenost, trebušno nelagodje, trdo blato in napenjanje (Ma idr., 2015). Dehidracija je pogosta pri bolnikih z nevrološkimi boleznimi in disfagijo, kar povzroča zmedenost in poslabšanje ledvične funkcije starejši bolniki so še posebej nagnjeni k dehidraciji zaradi zmanjšanja celokupne vode v telesu in relativne neobčutljivosti osmoreceptorjev (Breton, 2016). Zdravila za PB še dodatno povečajo tvegane za dehidracijo, zato je zelo pomemben zadosten vnos tekočine (Holden, 2016). 8

23 Osteoporozo pogosto diagnosticiramo pri osebah, ki imajo PB. Ugotovljena je povezava med resnostjo bolezni in gostoto kosti (Green, 2015). Študije so pokazale, da imajo ljudje s PB povečano tveganje za redčenje kosti, druge raziskave pa so pokazale da podhranjenost, nenačrtovano zmanjšanje telesne mase in padci močno povečujejo tveganje za zlome kosti in druge motnje (Holden, 2016). Stanje kalcija in vitamina D je potrebno oceniti v zgodnji fazi bolezni, da preprečimo in zmanjšamo incidenco osteoporoze (Green, 2015). Pomembno je, da ljudje s PB vnesejo dovolj hranil, ki krepijo kosti; zlasti kalcij, magnezij, vitamine D in K ter se redno izpostavljajo soncu in se ukvarjajo s telesno vadbo (Holden, 2016) Ocena prehranskega stanja bolnikov s Parkinsonovo boleznijo Na učinkovito obvladovanje simptomov PB lahko pozitivno vpliva prehranski status in pri upravljanju simptomov PB ga je potrebno upoštevati, zato je potrebno vzpostaviti prehranske presejalne postopke zlasti pri bolnikih s hujšo obliko bolezni in depresijo (Sheard idr., 2013). PB lahko prispeva k zmanjšanju hranilne vrednosti, zato je prehranska ocena bistvena za zgodnje odkrivanje bolnikov s PB, ki jim grozi podhranjenost, ter za razvoj in izvajanje prehranske intervencije (Lopez-Botello idr., 2017). Virant (2014) navaja, da je pri bolnikih, ki so prehransko ogroženi ali že podhranjeni, potrebna ocena prehranskega statusa, torej natančnejši pregled presnovnih, prehranskih in funkcijskih spremenljivk, ki ga izvede ustrezno izobražena medicinska sestra, zdravnik ali dietetik. Navaja tudi, da ocena prehranskega stanja vodi v načrtovanje usmerjene prehranske oskrbe, ki je prilagojena vsakemu bolniku posebej glede na indikacije, mogoče stranske učinke in tehnike hranjenja, vsebuje anamnezo in če je potrebno tudi laboratorijske preiskave. Prehranska ocena temelji na: - nenamerni izguba telesne mase; - zmanjšanem oralnem vnosu; - težavah pri požiranju; - povečani pogostosti nehotenih gibov (diskinezij); - zaprtju; - neželenih učinkih zdravil; - fizičnih težavah, ki ovirajo prehranjevanje in pitje ter pripravo obrokov; - zdravju kosti; - povečani telesni masi ob vstavitvi globokega možganskega stimulatorja (DBS); - pogosti»vklop«(povečani nehoteni gibi) in»izklop«(povečan mišični tonus) obdobja; - ortostatski hipotenziji (značilen nenaden padec krvnega tlaka, ko je oseba v stoječem položaju) (Green, 2015). Virant (2014) navaja, da je za presejanje v evropskem prostoru in pri nas najbolj preverjeno orodje NRS2002 (Nutritional Risk Screening 2002), pri oceni prehranskega stanja pa poleg drugih metod izvajamo tudi meritev z multifrekvenčnim analizatorjem telesne sestave, ki ocenjuje hidracijo in prehranski status bolnika. 9

24 Študija o prehranskem statusu bolnikov s PB v bolnišnici tretje stopnje v Mehiki je vključevala 15 odraslih starih od 47 do 80 let z idiopatsko PB (Lopez-Botello idr., 2017). V študiji je bilo ugotovljeno da je kar 20 % preiskovancev pod normalno telesno maso in od tega je 66 % starejših od 60 let. 4.2 Pomen osi črevesje-možgani pri Parkinsonovi bolezni Dokazi kažejo, da lahko razvoj PB povzročijo tudi določeni metaboliti bakterij, ki se nahajajo v črevesju. Na podlagi omenjenega odkritja se odpirajo nove terapevtske možnosti za zdravljenje PB; ena izmed njih je tudi specifična prehranska strategija (Erro idr., 2017). V zadnji letih so več raziskav namenili povezavi med gastrointestinalnim (GI) traktom in enteralnim živčnim sistemom (EŽS) pri razvoju PB (Perez-Pardo idr., 2017). Omenjeni vir navaja, da je EŽS mreža nevronov v steni GI trakta in je pomemben dejavnik na osi črevesje-možgani, ki je dvosmerni komunikacijski sistem med centralnim živčnim sistemom (CŽS) in GI traktom. Ugotovljeno je bilo, da mikrobna združba črevesja preko imunoloških, nevroendokrinih in neposrednih nevronskih mehanizmih interagira z osjo črevesje-možgani (Mulak in Bonaz, 2015). Prehranski elementi lahko vplivajo na os med možgani in črevesjem s spreminjanjem sestave mikrobne združbe črevesja ali neposredno z delovanjem na nevrone EŽS in/ali CŽS (Perez-Pardo idr., 2017). Človeški črevesni mikrobiom vpliva na zdravje možganov na različne načine: - Strukturne bakterijske komponente kot so lipopolisahardi zagotavljajo nizko stopnjo tonične stimulacije prirojenega imunskega sistema (Gallad, 2014). Prekomerna stimulacija prirojenega imunskega sistema, ki je lahko posledica bakterijskega razrasta v tankem črevesju ter povečane prepustnosti črevesja, lahko povzroči sistemsko vnetje; aktivacija enteričnih nevronov lahko prispeva k začetku tvorjenja alfa sinukleina (Mulak in Bonaz, 2015). - Bakterijski proteini lahko navzkrižno reagirajo s humanimi antigeni, ki lahko motijo prilagoditev imunskega sistema (Gallad, 2014; Mulak in Bonaz, 2015). - Bakterijski encimi lahko tvorijo nevrotoksične metabolite (mlečno kislino in amonijak), a tudi koristni metaboliti, kot so maščobne kisline s kratkimi verigami, lahko v določenih situacijah povzročajo nevrotoksičnost (Gallad, 2014). Trenutno nobene terapevtske strategije nimajo ugodnega vpliva na napredovanje PB, poleg tega nobeden od njih ugodno ne vpliva na črevesno-možgansko os (Perez-Pardo idr., 2017). Omenjeni vir navaja prehransko intervencijo, ki vključuje prekurzorje fosfolipidne membrane in/ali mikrobiotsko usmerjeno terapijo, kot so prebiotiki in probiotiki. Ti lahko predstavljajo priložnost za dopolnitev tradicionalne terapije pri PB in premagajo nekatere njihove pomanjkljivosti. Uživanje specifične kombinacije hranil, med katerimi so pomembni nevronski prekurzorji (uridin, DHA in holin) in specifični kofaktorji pomembnih encimov v metabolizmu fosfolipidov, lahko preprečijo sinaptične izgube in zmanjšujejo patološke spremembe membran v CŽS in EŽS bolnikov s PB 10

25 (van Wijk idr., 2014). Dokazano je, da kombinacija teh predhodnikov fosfolipidov delno obnovi dopaminergično nevrotransmisijo pri podganah. Ker so predhodniki fosfolipidov v bistvu pridobljeni iz krvnega obtoka, lahko s prehranskimi intervencijami vplivamo na koncentracijo teh prekurzerjev v krvi in na skupno stopnjo sinteze fosfolipidov (Wurtman, Cansev, Sakamoto in Ulus, 2009). Poleg tega lahko kofaktorji v sintezi s fosfolipidi (vitamin B, vitamin C, vitamin E in selen) povečajo razpoložljivost prekurzorjev membrane s povečanjem privzema in presnove (van Wijk idr., 2014). Njihova kombinacija s prebiotki ima lahko dodatno terapevtsko vrednost z uvedbo sprememb v prehrani. (Perez-Pardo idr., 2017). Z uživanjem probiotikov in prebiotikov izboljšamo tudi črevesni mikrobiom (Perez-Pardo idr., 2017; Gallad, 2014). 4.3 Vpliv prehranskih dejavnikov na Parkinsonovo bolezen Vedno več dokazov nakazuje, da ima prehrana pomembno vlogo pri Parkinsonovi bolezni, ne le pri lajšanju simptomov, temveč tudi kot dejavnik tveganja. (Seidl, Santiago, Bilyk in Potashin, 2014). Različne sestavine v hrani namreč predstavljajo pomembne modifikatorje bolezni (Agim in Cannon, 2015) Vitamin B Vitamini skupine B so vključeni v regulacijo metabolizma homocisteina, ki je povezan s pospeševanjem celične smrti dopaminergičnih nevronov (Sherzai, Tagliati, Park, Pezeshkian in Sherzai D., 2016). Pri PB so večkrat poročali o povečanih plazemskih koncentracijah homocisteina (hiperhomocisteinemija) (Erro idr., 2018). Homocistein je nestandardna aminokislina, ki nastaja pri presnovi metionina in ga v telo vnašamo s hrano. Na raven homocisteina v krvni plazmi vpliva prehrana in genetski dejavniki (Plazar in Jurdana, 2009). Hiperhomocisteinemija dokazano povzroča nevrotoksičnost dopaminergičnih celic (Erro idr., 2018). Povezana je z večjim tveganem za PB in nezadostnim vnosom folata, vitamina B6 in B12 (Sherzai idr., 2016). Te učinkovine imajo najmočnejši vpliv na raven homocisteina in imajo pomembno vlogo pri normalnem vzdrževanju strukture deoksiribonukleinske kisline (DNK) (Plazar in Jurdana, 2009). Zato so predvidevali, da lahko zmanjšanje ravni homocisteina z visokim vnosom vitaminov B zmanjša tveganje za PB, vendar te povezave niso dokazali, kar pomeni, da zmanjšano tveganje za PB povezano z uporabo vitaminov B ne deluje preko regulacije homocisteina (Erro idr., 2018). Čeprav raziskave niso pokazale povezave med statusom vitamina B12 in PB, je vitamin B12 zelo pomemben za centralno živčni sistem in njegovo pomanjkanje je pogosto pri starejših bolnikih (Brioni in Zuliani, 2014).Omenjeni vir navaja, da vnos vitamina B12 s prehrano sicer ne preprečuje njegovega pomakanja pri bolnikih, saj je navadno vzrok pomanjkanja malabsorbcija, pri čemer mnogi dejavniki lahko ogrozijo njegovo črevesno absorpcijo, od želodčnih pogojev do porabe zdravil. 11

26 Vitamin B6 poleg funkcije koencima v številnih encimsko-kataliziranih reakcijah deluje tudi antioksidativno, primerljivo z visoko učinkovitimi antioksidanti, kot sta vitamina C in E (Erro idr., 2018). Omenjeni vir navaja, da je bilo zmanjšano tveganje za razvoj PB pri visokem vnosu vitamina B6 ugotovljeno v študiji v Rotterdamu- šlo je za veliko kohortno študijo oseb starih nad 55 let, ki so jih spremljali 10 let, zaščitni učinek pa je bil omejen le na kadilce. Študija pa poleg tega navaja tudi, da je nedavna metaanaliza potrdila, da bi bil lahko višji vnos vitamin B6 povezan z zmanjšanim tveganjem za PB Vitamini A, C in E Več študij je preučilo učinek vitamina A na PB, pri čemer so študije na živalih dokazale, da imajo vitamini A in njegovi aktivni derivati retinoidi antioksidativne lastnosti (Trumbo, Yates, Schlicher in Poos, 2001). Vitamin A in karotenoidi sodelujejo pri kompleksni signalni poti, ki uravnavava izražanje genov v osrednjem živčevju (Sherzai idr., 2016). Omenjeni vir navaja, da kljub temu v epidemioloških študijah ni bilo ugotovljeno ali prav antioksidativna lastnost vitamina A zmanjšuje tveganje za PB. Dokazano pa je, da je vnos β-karotena in ne ɑ-karotenov povezan z manjšim tveganjem za PB (Miyake idr., 2011). Vitamini C so znani kot močeni antioksidant v osrednjem živčevju in njehove nevroprotektivne sposobnosti vplivajo na nižjo raven peroksidacije lipidov in povečane aktivnosti katalaze (Seidl idr., 2014). Kljub antioksidativnemu delovanju študijam ni uspelo dokazati povezave med vnosom vitamina C in tveganjem za PB (Sherzai idr., 2016). Omenjeni vir navaja tudi, da je nevroprotektiven potencial vitamina C lahko omejen, ker je vitamin topen v vodi in zahteva aktivni transport za vstop v centralni živčni sistem. Obstajajo pa posamezne študije, kjer so raziskovalci dokazali povezavo med vnosom vitamina C in tveganjem za PB. V študiji, kjer so bili predmet primera posamezniki, ki so uživali dieto bogato z vitaminom C, so pokazali na 40 % zmanjšanje tveganja za PB (Seidl idr., 2014). Fahn (1992) opisuje študijo, ki so jo izvedli leta 1991 in so bolnikom z zgodnjo Parkinsonovo boleznijo predpisovali visoke odmerke vitamina E in vitamina C. Navaja, da so sodelovali lahko samo tisti bolniki, ki še niso prejemali zdravila levodopa ali agonistov dopamina. Z raziskavo so zaključili, ko je bolezen napredovala do mere, ko so preiskovanci potrebovali zdravljenje z zdravilom levodopa. Nato so primerjali čas, ko je zdravilo levodopa postalo potrebno pri bolnikih, ki so prejemali antioksidante s tistimi, ki le teh niso prejemali. Čas do začetka uživanja zdravila levodopa se je v skupini, ki je uživala vitamin C in E podaljšal za 2,5 let. Vitamin E je eden najpomembnejših naravnih antioksidantov in je bil obširno raziskan v različnih študijah glede nevrovaskularnih in nevrodegenerativnih vplivov (Sherzai idr., 2016). Vitamin E oziroma alfa-tokoferol je antioksidant, topen v maščobah, ki lahko zavira kopičenje železa, odstranjuje kisikove proste radikale in preprečuje peroksidacijo membranskih lipidov (Seidl idr., 2014). Omenjeni vir navaja dokaze, ki kažejo, da vitamin E zmanjša oksidativni stres zaradi kopičenja železa v možganih. Navaja tudi, da ima zaščitni učinek na dopaminske nevrone ter zmanjša izgubo dopamina. Razmerje 12

27 med specifičnimi prehranskimi antioksidanti in tveganjem za PB je bilo raziskano v bolnišnični študiji primera, sodelovalo je 249 primerov PB in 368 kontrolnih primerov (Miyake idr., 2011). Vir navaja, da so po prilagoditvi na spol, starost, kraj bivanja, kajenje, indeks telesne mase, vnos holesterola v prehrani, uživanje alkohola, mlečnih izdelkov, kave in prehranskega glikemičnega indeksa ugotovili, da je višji vnos vitamina E znatno povezan z manjšim tveganjem za PB. Nekatere druge epidemiološke študije niso odkrile statistično značilnih povezave med vnosom vitamina E in tveganjem za PB (Sherzai idr., 2016). Nekatere študije so pokazale, da so zaščitni učinki vitamina E odvisni od mehanizma; enkraten visok odmerek vitamina E ima lahko drugačen učinek kot kronično nizki odmerki vitamina E in drugo (Seidl idr., 2014) Vitamin D Pomanjkanje vitamina D je zelo pogosto pri bolnikih s PB, vendar ni jasno, ali gre za vzrok ali posledico PB (Seidl idr., 2014). Omenjeni vir navaja, da ima vitamin D pomembno vlogo pri regulaciji homeostaze Ca 2+ ionov in dopaminergičnih nevronov, zato je vitamin D lahko učinkovit pri zaščiti posameznikov pred PB ali/in pri upočasnitvi bolezni. S prehrano lahko zagotovimo le približno 10 % celotne zahteve po vitaminu D, saj se vitamin D endogeno sintetizira (Brioni in Zuliani, 2014). Obstajajo si nasprotujoči rezultati v zvezi s povezavo med tveganjem za razvoj PB in s prehranskim vnosom vitamina D ter kalcija (Sherzai idr., 2016). Kljub temu je bilo pokazano, da je pri zdravih osebah z višjo serumsko koncentracijo vitamina D manj verjetno, da bodo razvili bolezen (Erro, 2018). Omenjeni vir navaja, da tovrstni rezultati niso bili potrjeni v poznejših študijah, niti v poznejši prospektivni študiji, ki je vključevala več kot preiskovancev Mleko in mlečni izdelki Tveganje za PB se poveča med posamezniki, ki uživajo večje količine mleka (Ascherio in Schwarzschild, 2016). Raziskave kažejo, da imajo posamezniki, ki uživajo velike količine mlečnih izdelkov, pogosto nizke ravni sečne kisline v serumu (Seidl idr., 2014). Nizke ravni sečne kisline povezujejo z večjo incidenco PB in hitrejšim napredovanja PB (Mischley, Lau in Bennett, 2017). Poleg tega morebitna prisotnost dopaminergičnih nevrotoksinov, vključno s pesticidi in poliklorirani bifenili (PCB) v mlečnih izdelkih, lahko poveča tveganje za PB (Seidl idr., 2014). Posodobljena metaanaliza, ki vključuje več študij, je podprla povezavo med visokim vnosom mleka in tveganjem za PB; tveganje je večje pri moških kot pri ženskah (Ascherio in Schwarzschild, 2016) Železo in magnezij Metabolizem železa je obširno raziskan pri nevrodegenerativnih boleznih, zlasti pri PB (Sherzai idr., 2015). Železo je neposredno povezano s tveganjem za razvoj PB zaradi nevrotoksičnega delovanja znotrajceličnega železa preko tvorbe prostih radikalov in poškodb mitohondrijev (Brioni in Zuliani, 2014). Železo se pri bolnikih s PB bolj kopiči 13

28 v črni substanci, kot v drugih regijah možganov (Ascherio in Schwarzschild, 2016). Fentonova reakcija vpliva na nastanek hidroksilnih radikalov, ki so nevrotoksični in preko peroksidacije lipidov posredno vodijo do celične smrti (Agim in Canon, 2014). Omenjeni vir navaja, da so Lewyova telesca v možganih PB pozitivna na prisotnost železa in da železo spodbudi kopičenje alfa-sinukleina. Prehranski vnos nehemskega železa je bil povezan s trendom povečanega tveganja za PB, ki je bil statistično značilen pri bolnikih s sočasnim nizkim vnosom vitamina C (Erro idr., 2018). Omenjeni vir navaja, da kljub vsem dokazom, velika kohortna študija ni potrdila povezave med skupnim vnosom železa in tveganjem za PB. Prehranski dodatek koencim Q10 upočasni napredovanje PB, medtem ko je železo povezano s hitrejšim napredovanjem bolezni (Mischley idr., 2017). Magnezij je kofaktor encimov, ki sodelujejo pri ključnih procesih v celici, kot so sinteza beljakovin in nukleotidov ter pri aktivnostih celičnega cikla (Agim in Canon, 2014). Omenjeni vir navaja, da ima uporaba prehranskih dodatkov, ki vsebujejo magnezij, zaščitni učinek pri obolelih s PB Maščobe in maščobne kisline Približno 60 % strukturnega materiala v možganih je sestavljeno iz lipidov, za sintezo lipidov v možganih so potrebne esencialne maščobne kisline, zato je ravnovesje pri vnosu maščobnih kislin v prehrani ključnega pomena za delovanje možganov (Agim in Canon, 2014). Raziskave o maščobah so pokazale neskladne rezultate glede vpliva na PB nekatere epidemiološke študije so pokazale večje tveganje za PB pri ljudeh z višjim vnosom živalskih maščob, druge pa ne kažejo pomembne povezave med PB in živalskimi maščobami (Seidl idr., 2014). Omenjeni vir navaja, da lahko nasprotujoče rezultate pripisujemo vrsti maščob ali so nasičene ali nenasičene, kar ni v vsaki študiji vedno zabeleženo. Večkrat nenasičene maščobne kisline (VNMK) pomagajo uravnavati delovanje dopamina v baznih ganglijih, ki uravnavajo gibanje (Agim in Canon, 2014). Pri ostarelih lahko dolgoverižna VNMK deluje kot nevroprotektivni mediator in posreduje v mehanizmih, ki povzročajo kognitivne motnje (Barion in Zuliani, 2014). V skupino VNMK spadajo omega-3 maščobne kisline, ki imajo zaščitno vlogo pri nevrodegenerativnih boleznih (Seidl idr., 2014). Omega-3 maščobne kisline so na voljo v obliki alfa-linolenske kisline (ALA) iz rastlinski virov (laneno seme, orehi); dokozaheksaenojske kisline (DHA) in eikozapentanojske kisline (EPA) v ribah (Barioni in Zuliani, 2014). DHA je bistven dejavnik pri rasti in razvoju možganov, ima protivnetni potencial ter ščiti nevrone pred citotoksičnostjo (Seidl idr., 2014). Uživanje ribjega olja kot prehranskega dodatka upočasni napredovanje PB (Mischley idr., 2017). Enkrat-nenasičene maščobne kisline (ENMK) najdemo v sončničnem olju in oljčnem olju, ki se običajno uporabljata v mediteranski prehrani (Agim in Canon, 2014). Uporaba oljčnega olja predstavlja odlično alternativo živalskih maščobam in drugim običajnim rastlinskim oljem (Barion in Zuliani, 2014). 14

29 4.3.7 Drugo Zdravstvene koristi povezane z vnosom fitokemikalij v sadju in zelenjavi zmanjšujejo funkcionalni upad povezan s staranjem in lahko upočasnijo napredovanje PB (Seidl idr., 2014). Vir navaja, da velik vnos sadja, zelenjave in rib zmanjšuje tveganje za zbolevanje za PB. Kofein je stimulans centralnega živčnega sistema in antagonist adenozinskega receptorja, verjetno je bilo prav zaradi teh lastnosti vnosa kofeina večkrat ugotovljeno zmanjšano tveganje za PB (Agim in Cannon, 2014). Večina epidemioloških študij podpira zaščitno korist pitja kofeinskih pijač, čeprav nobena študija ni dejansko dokazala pozitivnih učinkov kofeina v povezavi s PB (Seidl idr., 2011). Omenjen vir sicer navaja, da študije na živalskih modelih kažejo na nevroprotektiven učinek kofeina. 4.4 Interakcija med zdravilom levodopa in prehrano pri Parkinsonovi bolezni Zdravila imajo pomembno vlogo pri PB, vendar imajo različne neželene stranske učinke, kot so slabost, izguba apetita, edem, obsesivno prenajedanje in povečanje telesne mase (Holden, 2016). Omenjeni vir navaja, da poleg tega oboleli največkrat uživajo še zdravila za druge zdravstvene težave, kot so visok krvni tlak, povišan holesterol, kar povzroči še dodatne stranske učinke. Kot že vemo je PB povezana z zmanjšanjem vsebnosti dopamina v možganih, zato se za zdravljenje najpogosteje uporablja aminokislina levodopa (biokemični predhodnik dopamina), ki ustrezno obnavlja dopaminsko aktivnost (Brioni in Zuliani, 2014). V zgodnjih fazah je uporaba zdravila levodopa zelo učinkovita, vendar z napredovanjem bolezni njena dostava v možgane niha in vpliva na trenutke izklopa, diskinezije in druge motorične motnje (Green, 2015; Brioni in Zuliani, 2014). Levodopa se ne absorbira v želodcu, temveč v tankem črevesju, a vseeno ima želodec pomembno vlogo pri usmerjanju, kdaj in kako levodopa doseže absorpcijska mesta v tankem črevesju (Stocchi, 2011). Omenjeni vir navaja, da PB in nekatera zdravila lahko povzročijo gastroparezo oziroma upočasnijo praznjenje želodca, zaradi tega lahko tablete z levodopo ostanejo v želodcu dolgo časa, kar zakasni absorpcijo v tankem črevesju in posledično privede do zapoznelega odziva na zdravilo. Tudi želodčni ph, visoko energijski, obilni obroki ter prehrana bogata s topnimi vlakninami lahko upočasnijo hitrost praznjenja želodca (Brioni in Zuliani, 2014). Zapoznela absorpcija levodope vpliva na dolg časovni zamik do njenega kliničnega učinka in na izboljšanje simptomatike PB (Stocchi, 2011). 15

30 Slika 1: Nihanje koncentracije levodope v odvisnosti od časa (Stocchi, 2011, str. 31) Hrana vpliva na učinkovitost levodope na več načinov najbolj pomembna je interakcija zdravila z beljakovinami, saj nekatere aminokisline beljakovinske hrane za prenos v osrednje živčevje uporabljajo iste transportne beljakovine kot levodopa (Virant, 2014). Beljakovine so biološke molekule z verigami manjših enot aminokislin, skupaj z ogljikovimi hidrati in maščobami predstavljajo makrohranila ter zagotavljajo energijo, prispevajo k strukturi tkiv in izvajajo regulativne in transportne ukrepe (Brioni in Zuliani, 2014). Omenjeni vir navaja tudi, da levodopa spada v razred velikih nevtralnih aminokislin. Njen vstop v krvni obtok ter skozi krvno-možgansko pregrado je odvisen od aktivnega nosilnega sistema oziroma prenosnika velikih nevtralnih kislin. Navaja tudi, da levodopa lahko prečka sluznico črevesja in krvno-možganske bariere tekmuje z drugimi prehranskimi aminokislinami (s tirozinom, fenilalaninom levcinom, valinom, tiptofanom in metioninom). Razvejane aminokisline, kot so levcin, izolevcin in valin izrazito zavirajo delovanje levodope bolj kot druge aminokisline (Virant, 2014). Zaradi vseh teh razlogov je pomemben čas odmerjanja zdravila levodopa v povezavi s hrano; zdravilo je potrebno zaužiti najmanj 30 minut pred obrokom, da bi hitro in nespremenjeno doseglo črevesje (Brioni in Zuliani, 2014). Priporoča se, da se bolniki s PB izogibajo visoko beljakovinskim obrokom predvsem čez dan, torej zjutraj in opoldne (Virant, 2014). Omenjeni vir priporoča, da večji beljakovinski obrok bolniki s PB zaužijejo zvečer, kajti ponoči ne potrebujejo toliko razpoložljivega zdravila levodopa kot čez dan, ko so aktivni. Boljša je uporaba zdravila levodopa v tekoči obliki, ker se lažje absorbira in zato učinkoviteje ublaži nihanje motoričnih funkcij še bolj pa je učinkovita podkožna infuzija dopaminskega agonista apomorfina, saj v celoti obide prebavila (Stocchi, 2011). 16

31 4.5 Prehranska priporočila pri Parkinsonovi bolezni Splošna prehranska priporočila za bolnika s PD vsebujejo uravnoteženo prehrano, prehrana mora ustrezati priporočenim energijskim vnosom (DRI), makro in mikrohranil, prehranskih vlaknin in tekočine (Brioni in Zuliani, 2014). Omenjeni vir navaja, da je za načrtovanje prehranske podpore nujna prehranska obravnava bolnika. Energijske potrebe določimo glede na porabo energije in bolnikovo sposobnost za uporabo hranil, ravnamo se po naslednjem pravilu: - Aktivni bolniki: kcal/kg telesne mase na dan - Ležeči bolniki: kcal/kg telesne mase na dan (Virant, 2014). Prehrana mora zadostiti energijskim potrebam bolnika, odvisno od spola, starosti, mišične mase in telesne aktivnost (Brioni in Zuliani, 2014). Navaja tudi, da se pri bolnikih s PB lahko zaradi hipertonične mišične aktivnosti in neprostovoljnih gibov povečajo energijske potrebe. Nekateri nemotorični simptomi lahko prispevajo k zmanjšani učinkoviti porabi hrane in energije. Glavna makrohranila ogljikovi hidrati, beljakovine in maščobe zagotavljajo potrebno energijo za vzdrževanje osnovnih telesnih funkcij (Kocuvan Mijatov, 2017). Omenjeni vir navaja, da ogljikovi hidrati predstavljajo vsaj 50 % dnevnega energijskega vnosa in so glavni vir energije. Navaja tudi, da so za bolnike s PB najbolj pomembni sestavljeni ogljikovi hidrati, saj povzročajo sproščanje inzulina, znižanje nivoja velikih aminokislin v krvi in na ta način lahko izboljšajo dostavo levodope v možgane. Potrebe po beljakovinah med boleznijo in rekonvalescenco in pri starostnikih so 1-1,5 g/ kg telesne mase na dan, predstavljajo % dnevnega energijskega vnosa (Virant, 2014). Vnos maščob predstavlja približno 30 % dnevnega energijskega vnosa (Kocuvan Mijatov, 2017). Omenjeni vir navaja, da se bolnikom s PB svetuje naj se izogibajo mastnim in velikim obrokom, saj maščobe upočasnijo praznjenje želodca in posledično se lahko zmanjša učinkovitosti zdravil. Vlaknine spodbujajo gibanje črevesja, pomagajo zmanjšati zaprtje in divertikulozo (Brioni in Zuliani, 2014). Topne prehranske vlaknine povečujejo viskoznost črevesne vsebine, pomagajo zniževati serumski holesterol, regulirajo krvni sladkor in delujejo kot prebiotik (Kocuvan Mijatov, 2017). Z zmanjšanjem zaprtja se potencialno poveča uporabnost levodope (Brioni in Zuliani, 2014). Netopne prehranske vlaknine vplivajo predvsem na absorpcijo žolčnih kislin, povečano količino in mehkobo blata; dnevni vnos prehranskih vlaknin naj bi znašal vsaj 30 g (Kocuvan Mijatov, 2017). V idealnem primeru izziv zagotavljanja dobre prehrane vključuje; - prehranski režim, sestavljen iz hranljivih živil, ki so obstojne in dostopne, - prepreči prehranske pomanjkljivosti ali spremembe teže, - je učinkovita pri izboljšanju motoričnih sposobnosti - in ima nevroprotektivne učinke (Brioni in Zuliani, 2014). 17

32 Različni viri navajajo, da je mediteranska prehrana najbolj ustrezna dieta za bolnike s PB. Za mediteransko prehrano je značilen visok vnos oljčnega olja, stročnic, zelenjave in sadja ter manjša poraba perutnine in živalskih maščob (Erro idr., 2017). Glede na dokaze bi morala dieta vključevati antioksidante in fitokemikalije iz naravnih rastlinskih živil in izključevati oziroma omejiti vnos živega srebra, železa, živalskih maščob (jajca, mesa in rib) ter mlečnih izdelkov (Barichella Cereda in Pezzoli, 2009). Mediteranska prehrana temelji predvsem na žitih, stročnicah, zelenjavi, sadju, oreščkih in semenih, v omejenem obsegu pa so dovoljeni mleko in mlečni izdelki, jajca, ribe in vse vrste mesa (Brioni in Zuliani, 2014). Zdravstvene koristi povezane z vnosom fitokemikalij v sadju in zelenjavi zmanjšujejo funkcionalni upad povezan s staranjem in lahko upočasnijo napredovanje PB (Seidl idr., 2014). Omenjeni vir navaja, da se prehranski vzorci, ki so značilni za mediteransko prehrano pojavljajo kot potencialno nevroprotektivna alternativa za PB. Ta prehrana je povezana z zmanjšanimi vnetnimi faktorji ateroskleroze, zmanjšano pogostostjo kapi, atrijske fibrilacije in diabetesa (Erro idr., 2017). Navaja tudi, da je mediteranska prehrana povezana z manjšim tveganjem za PB, kar je pokazala manjša kohortna študija. Pri načrtovanju jedilnika za bolnike s PB je potrebno upoštevati tudi možni koristni učinek kave in čaja, ne smemo pozabiti na dodajanje vitamina B12, kalcija, vitamina D in omega-3 maščobnih kislin (Brioni in Zuliani, 2014). Slika 2: Prehranska piramida mediteranske prehrane (Blaznik in Hlastan Ribič, 2014, str. 20) 18