zaletel camera.qxp 7/5/2007 10:11 AM Page 27 Zobozdrav Vestn 2007; 62: 27--31; prikaz primera 27 ZRAVLJENJE SKELETNE NEPRAVILNOSTI RAZREA III -- OPIS PRIMERA Treatment of skeletal Class III malocclusion -- a case report Ključne besede: prognatija spodnje čeljustnice, retrognatija zgornje čeljustnice Key words: prognathic mandible, retrognathic maxilla Izvleček Prispevek opisuje zdravljenje skeletne nepravilnosti razreda III z regulatorjem funkcije tipa 3 po Fränklu in protrakcijsko masko po Scottu s pričetkom v mlečnem zobovju. Poudarjen je pomen pravočasne napotitve k ortodontu, saj zdravljenje omenjene nepravilnosti začnemo takoj, ko je mogoče narediti natančne odtise in ocenimo, da je otrok pripravljen sodelovati. Po štirih letih zdravljenja so se izboljšali odnosi zgornje in spodnje čeljustnice v sagitalni, vertikalni in transverzalni smeri. Urediti želimo še incizalni previs in sagitalno stopnico, zato bomo zdravljenje nadaljevali z namestitvijo delnega nesnemnega aparata na zgornjih sekalcih in s protrakcijsko masko. Sočasno bo deklica nosila regulator funkcije tipa 3 po Fränklu. V obdobju stalnega zobovja načrtujemo namestitev nesnemnega ortodontskega aparata v zgornjem in spodnjem zobnem loku. Abstract Orthodontic treatment of a skeletal Class III malocclusion in a girl is presented. The therapy was started at the age of four, as soon as accurate impressions could be obtained and the child was ready to cooperate. After four years of treatment with a Fränkel functional regulator 3 appliance and a Scott protraction facemask, the relationships between the upper and lower jaws improved in the sagittal, vertical and transverse planes. In order to achieve correction of the overjet and overbite, we intend to place a partial fixed appliance on the upper incisors. At the same time, the girl will continue to wear the protraction facemask and the Fränkel 3 appliance. In the period of permanent dentition, we plan to provide her with a fixed appliance for the upper and lower jaws.
zaletel camera.qxp 7/5/2007 10:11 AM Page 28 28 Uvod Narava nepravilnosti razreda III je lahko dentoalveolarna, skeletna ali kombinacija obeh. O skeletni nepravilnosti razreda III govorimo v primeru retrognate zgornje in (ali) prognate spodnje čeljustnice. V 20 % primerov je prisotna prognata spodnja čeljustnica, v 25 % retrognata zgornja čeljustnica, kombinacija nepravilnosti v 22 % (McNamara, 1993). V preostalih primerih ni skeletnih nepravilnosti v sagitalni smeri, vendar je kljub temu prisoten dentalni mezialni odnos. Nepravilnost se razvije zaradi dednih in okoljskih vplivov (Proffit, 2001). edna nagnjenost k skeletni nepravilnosti razreda III je bila dokazana in opisana pri družini Habsburžanov (Lundström, 1985). Nepravilno živčnomišično delovanje (nepravilna lega in položaj jezika v mirovanju, nepravilno dihanje in požiranje ter nepopoln ustnični stik) deluje kot epigenetski dejavnik in lahko povzroči ali poslabša že prisotno skeletno nepravilnost (Fränkel, 1989). Pri belcih je pogostnost nepravilnosti razreda III med 1 in 5 % (Cozza in sod., 2004). Pri azijskih ljudstvih opazimo več nepravilnosti razreda III (med 4 in 14 %), predvsem zaradi retrognatije zgornje čeljustnice (McNamara, 1993). Pričetek in načini zdravljenja Mnenja o tem, kdaj in s katerim aparatom pričeti ortodontsko zdravljenje skeletne nepravilnosti razreda III, so si nasprotujoča, vsi avtorji pa so enotni, da je zdravljenje zahtevno. Zagovorniki pričetka zdravljenja v mlečnem ali zgodnjem mešanem zobovju utemeljujejo svoje stališče s tem, da je z zgodnjim ukrepanjem mogoče popraviti odklonjeno rast in razvoj zgornje ter spodnje čeljustnice, preprečiti napredovanje sprememb mehkih in trdih tkiv, izboljšati funkcijo (Fränkel, 1989) ter zmanjšati potrebo po ortognatni kirurgiji (Epstein in sod., 2003; Hägg, 2003; Miethke in sod., 2003; Göyenc in Ersoy, 2004). Razlogi za nasprotovanje zgodnjemu zdravljenju so dolgotrajnost zdravljenja, nevarnost pojava recidiva v obdobju otrokove intenzivne rasti in protruzije zgornjih ter retruzije spodnjih centralnih sekalcev in podaljševanje spodnje obrazne tretjine (Graber in Vanarsdall, 1994; Proffit, 2001). Pri nas veliko primerov nepravilnosti razreda III obravnavamo s protrakcijsko masko in z regulatorjem funkcije tipa 3 po Fränklu v obdobju mlečnega in zgodnjega mešanega zobovja. S protrakcijsko masko delujemo na zgornjo čeljustnico z ortopedsko silo in povzročimo preoblikovanje kosti v področju šivov. Maska pomakne zgornjo čeljustnico naprej in navzdol, ker vzpodbudi nalaganje kosti na njenih zadajšnjih in zgornjih področjih. Klinično se izboljšata sagitalna stopnica in odnos kočnikov. Obstaja več različnih tipov protrakcijskih mask; pri majhnih otrocih pogosto uporabljamo masko po Scottu (Slika 1 A). Njeni prednosti sta dobra prilagodljivost in stabilnost. Otrok mora masko nositi 20--22 ur na dan. Pred odločitvijo za omenjeni način zdravljenja se moramo natančno pogovoriti s starši, saj otroci masko sprejmejo brez težav, če ni pomislekov pri starših (Scott, 1993). A lingvalni ščit B Slika 1: Potek zdravljenja. A -- Protrakcijska maska po Scottu; B -- Regulator funkcije tipa 3 po Fränklu.
zaletel camera.qxp 7/5/2007 10:11 AM Page 29 Zdravljenje skeletne nepravilnosti razreda III -- opis primera 29 A B C E Slika 2: eklica E. G., 4 leta. Študijski model pred pričetkom zdravljenja. A -- Centralna okluzija z desne strani; B -- Centralna okluzija od spredaj; C -- Centralna okluzija z leve strani: na levi in desni strani je mezialna stopnica, sagitalna stopnica meri -4,6 mm, odprti griz 1,1 mm. -- Zgornji zobni lok; E -- Spodnji zobni lok: Sprednja širina zgornjega zobnega loka meri 33,5 mm, sprednja širina spodnjega zobnega loka meri 34,5 mm. Regulator funkcije tipa 3 po Fränklu vpliva neposredno na pokostnico in s tem povzroči nalaganje kosti. Hkrati deluje na mehka tkiva, kjer z usmerjeno odpravo pritiska lic in ustnic omogoča rast in razvoj zgornje čeljustnice ter tako povzroča spremembo položaja dela kosti ali celotnega kostnega kompleksa (Farčnik in sod., 2002; Mietke in sod., 2003). Regulator funkcije tipa 3 po Fränklu preusmerja jezik z ustnega dna na nebo, otroka vzpodbuja k drži zaprtih ust, dihanju skozi nos in vzpostavlja pravilnejše dinamično ravnovesje tkiv in organov v ustni votlini. Naš primer eklica E. G. je prvič obiskala ortodontsko ambulanto oktobra 2001 pri štirih letih. Pred tem so ji odstranili žrelnico. Mati, ki je bila v starosti 16 let operirana zaradi prognatije spodnje čeljustnice, je pri hčerki opazila nepravilen griz. Prognatijo spodnje čeljustnice ima tudi oče. Analiza študijskega modela (Slika 2) je pokazala neskladnost med sprednjo širino zgornjega (33,5 mm) in spodnjega zobnega loka (34,5 mm), vrednost sagitalne stopnice pri progenem odnosu je znašala -4,6 mm, vrednost odprtega griza med sekalci pa 1,1 mm. Z analizo stranskega telerentgenograma glave smo ugotovili prognati položaj spodnje čeljustnice, skeletni mezialni odnos, odprti griz in vertikalni tip rasti. Zgornja ustnica je bila močno za estetsko linijo (Slika 4 A). Glede na klinični pregled, analizo študijskih modelov in rentgenskih posnetkov smo postavili diagnozo razreda III po Anglu, ugotovili obratno sagitalno stopnico, obojestranski križni griz, držo odprtih ust, mešano dihanje, nepravilen položaj jezika v mirovanju in nepravilno požiranje. Eismann- Farčnikov indeks je znašal 84 točk in je nepravilnost uvrstil med zelo težke (morfološka komponenta 47, funkcionalna komponenta 37 točk). Zdravljenje smo pričeli z vajami za odpravo funkcionalnih nepravilnosti in ga januarja 2002 nadaljevali z regulatorjem funkcije tipa 3 po Fränklu. Julija 2002 smo namestili ploščo in protrakcijsko masko po Scottu, ki jo je deklica nosila do aprila 2003. Od takrat deklico zdravimo z regulatorjem funkcije tipa 3 po Fränklu. Maja 2005 smo ponovno pregledali funkcije in ugotovili, da deklica brez napora doseže ustnični stik, še vedno pa ostajata nepravilno požiranje in nepravilen položaj jezika v mirovanju. Omenjene nepravilnosti skušamo odpravljati z regulatorjem funkcije tipa 3 po Fränklu (Slika 1 B ), ki ima dodan lingvalni ščit, da preusmerja jezik z ustnega dna na nebo. Analiza
zaletel camera.qxp 7/5/2007 10:11 AM Page 30 30 A B C E Slika 3: Četrto leto zdravljenja. A -- Centralna okluzija z desne strani; B -- Centralna okluzija od spredaj; C -- Centralna okluzija z leve strani: na obeh straneh je normalen odnos kočnikov, sagitalna stopnica meri 0,2 mm, odprti griz med levima centralnima sekalcema je 1,2 mm. -- Zgornji zobni lok; E -- Spodnji zobni lok: sprednja širina zgornjega zobnega loka 39 mm, zadnja širina zgornjega zobnega loka 44,5 mm, sprednja širina spodnjega zobnega loka 36 mm, zadnja širina spodnjega zobnega loka 44,5 mm. študijskih modelov v maju 2005 je pokazala ustrezno razmerje med širinama zgornjega in spodnjega zobnega loka (Slika 3). elovanje bukalnih ščitov regulatorja funkcije ter pomik zgornje čeljustnice naprej sta omogočila razvoj zgornje čeljustnice v sagitalni in transverzalni smeri. Odnos kočnikov na desni in levi strani je bil razreda I po Anglu, sagitalna stopnica je merila 0,2 mm, med centralnima desnima sekalcema pa je bil še vedno odprti griz. Primerjava stranskih telerentgenogramov (Slika 4 A, B, C) je pokazala izboljšanje odnosa zgornje in spodnje čeljustnice v sagitalni in vertikalni smeri predvsem zaradi pomika zgornje čeljustnice naprej in navzdol, vendar je bil skeletni odprti griz še vedno prisoten. Opazna je bila ugodna sprememba položaja mehkih tkiv. Zaključek Zdravljenje s protrakcijsko masko je trajalo deset mesecev, regulator funkcije pa deklica nosi peto leto. V obdobju najintenzivnejše rasti smo z obema aparatoma pospešili razvoj zgornje čeljustnice, ker smo odpravili zaviralna dejavnika, obratno sagitalno stopnico in obojestranski križni griz. Regulator funkcije tipa 3 po Fränklu deklico vzpodbuja k pravilnim funkcijam dihanja, požiranja in položaja jezika v mirovanju ter z vplivanjem na mehka tkiva še naprej zagotavlja prostorske razmere za pravilno rast in razvoj. V primeru, da z regulatorjem funkcije ne bomo dosegli ustrezne sagitalne stopnice in incizalnega previsa, bomo na zgornje štiri stalne sekalce namestili delni nesnemni ortodontski aparat, prek katerega bomo s protrakcijsko masko delovali na zobiščni odrastek zgornje čeljustnice. eklica bo še naprej istočasno nosila regulator funkcije tipa 3 po Fränklu. Ob izrasti preostalih stalnih zob bomo zdravljenje nadaljevali z nesnemnim ortodontskim aparatom v zgornjem in spodnjem zobnem loku. Zdravljenje smo v našem primeru pričeli takoj, ko je bila deklica pripravljena sodelovati in smo lahko napravili natančne odtise. V opisanem primeru je bilo to ravno v obdobju pobude po Eriksonu (Proffit, 2001). V tem obdobju psihosocialnega razvoja je otrok vodljiv in pripravljen sodelovati. Pričetek zdravljenja v obdobju mlečnega zobovja je omogočila tudi pravočasna napotitev k ortodontu. Z motivacijo nismo imeli težav tudi zato, ker so starši in okolica razumeli, da brez sodelovanja in natančnega upoštevanja naših navodil o nošenju aparatov ne bo uspeha. eklica se ob začetku ni zavedala svoje drugačnosti, vendar v obdobju zgodnjega mešanega zobovja omenjeni dejavnik postaja vedno pomembnejši.
zaletel camera.qxp 7/5/2007 10:11 AM Page 31 Zdravljenje skeletne nepravilnosti razreda III -- opis primera 31 A B S = sella N = nasion S N 2001 2003 2005 C Slika 4: Stranski telerentgenogram glave. A -- Pred pričetkom zdravljenja leta 2001; B -- Po končanem zdravljenju s protrakcijsko masko leta 2003; C -- Med zdravljenjem z regulatorjem funkcije tipa 3 po Fränklu leta 2005; -- Superpozicija na črto sella-nasion. Opazno je zboljšanje odnosa zgornje in spodnje čeljustnice v sagitalni in vertikalni smeri predvsem zaradi pomika zgornje čeljustnice naprej in navzdol. Reference Cozza P, Marino A, Mucedero M. An orthopeadic approach to the treathment of class III maloclusion in the early mixed dentition. Eur J Orthod 2004; 26: 191--9. Epstein M, Epstein J, Tsibel G. Management of the developing class III malocclusion with facemask therapy and palatal expansion. Clinical Impresions 2003; 12: 14--9. Fränkel R, Fränkel C. Orofacial orthopedics with functional regulator, 1 st ed. München: Karger 1989. Farčnik F, revenšek M, Ovsenik M, Vremec G. Zdravljenje malokluzij s Fränklovimi regulatorji funkcije. Seminar Slovenskega ortodontskega društva; 2002 Maj 10--11: Ljubljana, Slovenija. Göyenc Y, Ersoy S. The effect of a modified reverse headgear force applied with a facebow on the dentofacial structures. Eur J Orthod 2004; 26: 51--7. Graber MT, Vanarsdall RL, eds. Orthodontics Current principles and tehniques, 2 nd St.Louis: Mosby; 1994. Hägg U. Long term follow-up of early treatment with reverse headgear. Eur J Orthod 2003; 25: 95--102. Lundström A. Malocclusion of the teeth: classification, prevalence, aetiology and treatment need. In: Introduction to orthodontics. 5 th ed. Stockholm: Tändlakarförlaget; 1985: 104--7. McNamara J, Brundon W, The treatment of class III malocclusion. In: McNamara J, Brundon W. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. Michigan: 1 st ed. Needham press, 1993. Miethke R, Lindenau S, ietrich K. The effect of Fränkel function regulator type III on the apical base. Eur J Orthod 2003; 25: 311--8. Proffit WR, Fields HW. Contemporary orthodontics. 3 rd ed. St. Lois: Mosby; 2001. Scott M. Clinical implementation of the adjustable dinamic protraction facemask. Clinical Impresions; 1993; 2: 11--7. Elizabeta Zaletel, dr. dent. med., prof. dr. Franc Farčnik, dr. dent. med., Orthos, Celovška 107, Ljubljana