Medicinska fakulteta Vrazov trg 2, Ljubljana, Inštitut za patofiziologijo seminar KAŠELJ IN DISPNEJA Andrej Lazar Darja Dovečar Dominika Drev Katja Petruša Robert Golob Marta Štukl Valentina Zamuda Jasmina Škrobar MENTOR: prof. dr. Maja Bresjanac, dr. med
KAŠELJ: Je eksploziven izdih, ki predstavlja normalni obrambni mehanizem čiščenja tujkov in sekreta iz traheobronhialnega drevesa. Ščiti pljuča pred aspiracijo (vdihnjenje tujka ali tekočine v dihalno pot), lahko je produktiven (prisoten je sputum) ali neproduktiven (suh kašelj), lahko je zavesten (hoten) ali refleksen (obrambni refleks). MEHANIZEM KAŠLJA Refleks kašlja poteka po naslednjem vrstnem redu: DRAŽLJAJ PERIFERNI RECEPTOR AFERENTNA POT CENTER EFERENTNA POT EFEKTORJI Dražljaji, ki vzpodbudijo kašelj so: vnetni: eksudat, hiperemija (povečana količina krvi v žilah tkiva ali organa), kemični: o eksogeni - kisli in bazični hlapi (klor, amoniak, žveplova in dušikova kislina, NO 2, ACE inhibitorji) o endogeni (bradikinin, prostaglandini, snov P) mehanski: prah, dim, manjši tujki, pritiski (npr. zaradi tumorjev, aortne anevrizme, povečanih bezgavk nepojasnjen kašelj) toplotni: mrzel ali vroč zrak psihogeni: izhod iz neprijetne situacije. Periferni receptorji, katerih vzdraženje lahko povzroči kašelj so: - v dihalih: mehanoreceptorji (žrelo, posteriorna stena traheje, večji bronhusi, tudi zunanje uho predvsem pri otrocih) kemoreceptorji (receptorji pljučnega draženja v manjših bronhusih) - ekstrapulmonalni: v trebušni preponi, zgornjem delu prebavil (npr. požiralnik), zunanjem sluhovodu in bobniču Aferentne poti, ki vodijo do centra: N. vagus N. laryngeus sup. N. trigeminus N. glossopharyngeus Center za kašelj se nahaja v centralnem predelu medulle oblongate. Eferentne poti, ki vodijo od centra: N. phrenicus N. laryngeus recurrens Nn. intercostales Efektorji, ki opravijo mehanski del: diafragma trebušne mišice interkostalne mišice glasilke.
FAZE KAŠLJA Kašelj poteka v treh fazah: faza INSPIRACIJE: vdihnemo zrak faza KOMPRESIJE: glotis se zapre, prepona se sprosti, notranje medrebrne in trebušne mišice se kontrahirajo faza EKSPULZIJE: glotis se odpre, zaradi tlačne razlike med dihalnimi potmi in atmosfero se pospeši tok zraka iz pljuč, kar povzroči odstranitev sluzi in tujkov. Odprtje glotisa ob koncu kompresijske faze povzroči fazo ekspulzije. Zaradi ogromne razlike tlakov med dihalnimi potmi in atmosfero skozi trahejo nastane hiter tok zraka. K učinkovitosti kašlja kot čistilnega mehanizma dihalnih poti pomembno prispeva dinamična kompresija. Zaradi zožitve dihalne poti se poveča hitrost zraka, ki olajša odstranjevanje sluzi in tujkov. (Glej poglavje Dinamična kompresija dihalnih poti v knjigi Izbrana poglavja iz patološke fiziologije) SPUTUM Je izkašljani izloček iz spodnjih dihal. Normalno nastaja okoli 100 ml sputuma dnevno, v kolikor je tvorba le-tega povečana oz. je spremenjena njegova sestava, je to znak bolezni (pri kadilcih s kroničnim bronhitisom je tvorba nekoliko večja zaradi hiperplazije mukoidnih celic). V klinične namene opazujemo: količino sputuma (ocenjevanje evolucije bolezni in učinkovitosti zdravljenja), barvo (prozorna ali bela - mukoidni sputum; rumena ali zelena - gnojni sputum; črna ali temno siva - vdihavanje onesnaženega zraka ali kajenje), konsistenco (lahko je viskozen ali tekoč), navzočnost ali odsotnost krvi (hemoptiza - primešana manjša ali večja količina sveže ali že delno hematinizirane krvi, hemoptoa - kri je edina sestavina izmečka, bolnik jo izkašlja več kot 250 ml/24 ur), vonj (načeloma brez vonja, pri infekcijah sputum smrdi), makroskopski videz (mukoidni, mukopurulentni, purulentni, serozni, krvavi). ZAPLETI PRI KAŠLJU S kašljem so lahko povezane številne komplikacije: Poškodbe ven v veznici, nosu in anusu (kašelj povzroči povišan sistemski venski pritisk žile počijo), inkontinenca (nezmožnost zadrževati urin, blato), zlomi reber zaradi prevelikega pritiska na rebra (pogostejši so pri osteoporozi in osteolitičnih metastazah), poškodbe mišic, pnevmomediastinum (zrak v mediastinumu, ki lahko ovira dihanje in krvni obtok), pnevmotoraks (zrak v plevralnem prostoru, ki nastane zaradi razpočenja emfizemskega mehurja pod plevro), cerebralna ishemija in sinkopa (prehodna izguba zavesti) lahko nastopi zaradi dveh vzrokov: kašelj povzroči višji intrakranialni tlak, zaradi česar je priliv krvi v možgane slabši,
kašelj povzroči močno povečan intratorakalni tlak, kar zmanjša venski priliv in s tem tudi minutni volumen srca, bradikardija (zaradi kašlja se refleksno stimulira vagus, kar lahko sproži bradikardijo ali prehodno ustavitev srca), izbočenje pljuč skozi interkostalne prostore, mestoma patološko razširjene glavne zračne poti z»žepi«(bronhiektazije), kjer se kopiči sputum, kar privede do kroničnega kašlja in posledično do hujših pljučnih infekcij, raztrganje prepone, sklopljeno z zlomi reber zelo redko. NAČELNA PRIJEMALIŠČA ZA LAJŠANJE/PREPREČEVANJE KAŠLJA Če hočemo kašelj pozdraviti, moramo najprej najti vzrok, šele nato se odločimo za specifično terapijo. Zdravila, ki jih uporabljamo pri kašlju so: sredstva proti kašlju - antitusiki (povišajo prag vzdražnosti centra za kašelj) in sredstva za izkašljevanje - ekspektoranti (zmanjšujejo viskoznost respiratornih sekretov in tako olajšujejo kašljanje). Manj pogosto pa uporabljamo še: mukolitike (zmanjšajo viskoznost sluzi), proteolitične encime (le, če je glavni problem gnojen sputum) in bronhodilatatorje (če je kašelj povezan z bronhospazmom, npr. pri astmi). Odločitev za simptomatsko (nespecifično) lajšanje kašlja se upošteva, ko: vzrok za kašelj ni znan, ali pa specifično zdravljenje ni možno, kašelj ni produktiven, povzroča pa težave, ker bolnika izčrpava, onemogoča spanje in krni kakovost življenja. Če je glavni problem samo kašelj velja zlato pravilo, da uporabimo eno zdravilo, ki deluje na specifično komponento refleksa kašlja: neproduktiven kašelj zdravimo z antitusiki, za zvišanje bronhialne sekrecije in zmanjšanje viskoznosti sekreta je primerna hidracija (inhalacija pare in pitje tekočin), kašelj, ki izvira v grlu ali višje, blažimo s sirupi, ki napravijo plašč nad razdraženo sluznico žrela, bronhokonstrikcijo povezano s kašljem zdravimo z bronhodilatatorji; v primeru astme (kjer gre za kronično vnetje) so učinkoviti tudi inhalirani kortikosteroidi. Ker je osnovna dihalna funkcija kašlja čiščenje dihalnih poti, je pomembno, da produktivnega kašlja ne zaviramo. Pri bolnikih s kroničnim, nerazložljivim kašljem za diagnostične in terapevtske namene uporabljamo empirični (t.j., temelječ na izkustvu) pristop zdravljenja.
DISPNEJA: Po slovensko naduha, težka sapa: Neudobno, zavestno dihanje (normalno se dihanja ne zavedamo) Oteženo, a neboleče dihanje Označuje občutek povečanega napora pri dihanju Pozroči jo nenormalna ali prekomerna aktivacija dihalnih centrov v možganskem deblu V etiologijo dispneje sta vpletena kardiovaskularni sistem in dihala Vsak spremenjen vzorec dihanja še ne pomeni dispneje (hiperventilacija, tahipneja). MEHANIZMI NASTANKA DISPNEJE Občutek zavestnega dihanja prihaja iz signala, posredovanega iz motorične skorje senzoričnemu korteksu, sočasno z motoričnimi povelji dihalnim mišicam. Tudi motorični signali iz možganskega debla lahko sprožijo občutek zavestnega dihanja. Občutek potrebe po zraku lahko prihaja iz povečane respiratorne aktivnosti v možganskem deblu ali pa iz vzdraženja vagalnih receptorjev, ki dajo občutek stisnjenega prsnega koša. FIZIOLOŠKA IN PATOLOŠKA DISPNEJA Fiziološka dispneja Intenzivno mišično delo lahko privede do laktatne acidoze in kisikovega dolga. Vračanje v normalno stanje pa lahko pripelje do hiperventilacije in dispneje. Toleranca za nižji ph je večja pri treniranih osebah, zato dispneja nastopi pri hujših obremenitvah kot pri netreniranih osebah. Podobno stanje nastane lahko tudi v zaprtih prostorih, zaradi vdihavanja zvišane koncentracije CO 2 (hiperkapnija). Patološka dispneja Dispneja in pljučne bolezni restriktivne pljučne bolezni (nizka podajnost pljuč ali prsnega koša, edem težave z razpenjanjem pljuč) o deformacije prsnega koša, pljučna fibroza obstruktivne pljučne bolezni (večja upornost dihalnih poti oviran pretok zraka) o astma, emfizem dedne pljučne bolezni, pneumotoraks, pljučne embolije, poškodbe Dispneja in srčne bolezni/okvare sistolično srčno popuščanje, npr. zaradi bolezni koronarnih arterij, miokardnega infarkta, kardiomiopatije, motenj delovanja zaklopk (mitralna stenoza) diastolično srčno popuščanje: npr. perikarditis aritmija. Paroksizmalna, nočna dispneja (srčna»astma«) je značilnost srčnega popuščanja in astme. Pri srčnem popuščanju začne bolnika dušiti, ko se uleže, dušenje pa popusti v sedečem položaju (ortopneja). Dispneja pri različnih psiholoških stanjih hiperventilacijski sindrom (zaradi strahu, tesnobe, panike ki dajo lažen občutek težkega dihanja).
Dispneja pri acidozi Kussmaulovo dihanje (acidotično) značilen vzorec počasnega, a globokega dihanja pri metabolični acidozi. Dispneja pri drugih boleznih npr. dispneja pri anemijah LITERATURA: - Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Hauser SL, Jameson JL; Harrison`s Principles of Internal Medicine; 16th edition; McGraw-Hill, New York 2005; - poglavje 29, Dyspnea and pulmonary edema; Ingram RH, Braunwald E, ur.; str. 201-205; - poglavje 30, Cough and hemoptysis; Weinberger SE; str. 205-207; - Ribarič S s sod.: Izbrana poglavja iz patološke fiziologije; 9. izdaja; Inštitut za patološko fiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, 2001; - Guyton AC, Hall JE; Textbook of Medical Physiology; 9th edition; Saunders 1996; - Silbernagl S, Lang F; Color atlas of Pathophysiology; Thieme 2000.