Služba za odnose z javnostmi Sporočilo za medije Zaloška cesta 2 1525 Ljubljana E soj@kclj.si W www.kclj.s Ob poteku mednarodnega srečanja v Ljubljani:»3. konferenca o virusnih hepatitisih in sookužbi s HIV v osrednji in vzhodni Evropi«Ljubljana, 28. september 2017 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana gosti mednarodno 3. konferenco o virusnih hepatitisih in sookužbi s HIV v osrednji in vzhodni Evropi (»3rd Central and Eastern European Meeting on Viral Hepatitis and Co-infection with HIV«). Njen namen je predstavitev celostnega obvladovanja virusnih hepatitisov v državah osrednje in vzhodne Evrope, kjer je problematika virusnih hepatitsov B in C, še posebej v povezavi z okužbo s HIV, zelo aktualna. Po ocenah Svetovne zdravstvene organizacije pa Slovenija na tem področju izstopa predvsem z dobro organiziranim obvladovanjem in zdravljenjem teh okužb. Najvidnejši strokovnjaki iz vsega sveta bodo predstavili novosti na področju obvladovanja virusnih hepatitisov, ter možnosti njihove aplikacije v tem geografskem področju. Konferenca bo ponudila možnost izmenjave znanstvenih in medicinskih izkušenj ter širše izobrazbe s področja virusnih hepatitisov.
Po ocenah Svetovne zdravstvene organizacije se je v zadnjih dveh letih prvič v zgodovini zgodilo, da je število smrti zaradi virusnih hepatitisov preseglo število smrti zaradi HIV/aidsa. Leta 2015 je od 325 milijona okuženih, za posledicami hepatitisov B in C v svetu umrlo kar 1,34 milijona ljudi. Podatek je grozljiv predvsem zato, ker bi lahko 95 % okužb z virusom hepatitisa B preprečili z učinkovitim cepljenjem, 95 % okuženih z virusom hepatitisa C pa uspešno pozdravili z učinkovitimi zdravili, ki so na voljo. Hepatitis B namreč že od leta 1982 lahko uspešno preprečujemo z učinkovitim in varnim cepljenjem, hepatitis C pa je prva kronična virusna bolezen v zgodovini medicine, ki je ozdravljiva. K smrtnim primerom pa prispevata tudi okužbi z virusoma hepatitisa A in E, katerih značilnosti so se v zadnjih letih precej spremenile. Če k temu prištejemo še 2,3 milijona ljudi, sookuženih z virusoma hepatitisa C in HIV, se globalno breme tovrstnih okužb še nadalje stopnjuje. Razmere glede virusnih hepatitisov pa so v prenekaterih državah osrednje, predvsem pa vzhodne Evrope še posebej zaskrbljujoče. Od 10 milijonov okuženih z virusom hepatitisa C v Evropi, jih je kar 6,7 milijonov iz vzhodne Evrope. Tu so se v zadnjih 30 letih epidemiološke razmere precej spremenile, saj se je prenos okužbe iz medicinskih postopkov umaknil prenosu okužbe med osebami, ki uporabljajo droge. Poseben problem v tej populaciji vzhodne Evrope pa predstavlja zelo velik delež sookuženih s HIV in virusom hepatitisa C. Pri tem pa je obvladovanje virusnih hepatitisov, ki vključuje odkrivanje in zdravljenje zbolelih, večinoma izrazito podhranjeno, epidemija teh okužb pa se nezadržno širi. Zato ne čudi, da je leta 2016 Svetovna zdravstvena organizacija sprejela prvo globalno strategijo o obvladovanju virusnih hepatitisov s ciljem, da do leta 2030 izkoreninimo virusni hepatitis kot javno zdravstveno grožnjo v svetu. Cilj strategije je, da do tega leta za 90 % zmanjšamo število na novo okuženih in za 65 % zmanjšamo število smrti zaradi virusnih hepatitisov. Namen konference je, da posamezne države predstavijo zatečeno stanje glede virusnih hepatitisov B in C, ter morebitni problem sookužbe s HIV. Hkrati pa konferenca ponuja tudi možnost prepoznave mehanizmov, ki bi v posameznih državah lahko pomagali izboljšati razmere. Prinaša tudi predstavitev diagnostičnih in terapevtskih novosti na tem področju, poudarja pomembnost preventivnih aktivnosti, kot je cepljenje proti virusnim hepatitisom in posebno izpostavi skupino uporabnikov drog, ki je v tem delu Evrope najštevilčnejši nosilec epidemije virusnih hepatitisov in sookužbe s HIV. V Sloveniji je obvladovanje virusnih hepatitisov na dokaj visoki ravni. Predvsem t.i. slovenski model zdravljenja hepatitisa C, ki je predstavljen tudi na konferenci, v Evropi služi kot primer dobre klinične prakse. Statistična projekcija je namreč pokazala, da bi s stopnjevanjem števila novoodkritih okuženih in njihovega zdravljenja lahko do leta 2030 za 90 % zmanjšali prevalenco okuženih in praktično skoraj izničili število bolnikov z ogrožajočimi zapleti bolezni.
Svetovna zdravstvena organizacija o virusnih hepatitisih Po najnovejših ocenah Svetovne zdravstvene organizacije je na svetu 71 milijonov ljudi okuženih z virusom hepatitisa C, vsako leto pa mu zaradi odpovedi delovanja jeter in raka na jetrih podleže skoraj 400.000 bolnikov. Le 20 % okuženih (14 milijonov) se namreč zaveda svoje okužbe, le 7,6 % pa jih je bilo do sedaj zdravljenih (5,4 milijona). Le polovica vseh zdravljenih v letu 2015 (550.000 bolnikov) je prejela najnovejša zdravila. Še vedno pa se vsako leto v Evropi na novo okuži več kot 30.000 ljudi, večinoma mladih. Velika večina se okužbe vrsto let sploh ne zaveda, ker poteka brez bolezenskih znakov. Pri veliki večini okuženih se razvije kronično vnetje jeter (hepatitis), ki lahko privede do raka na jetrih in odpovedi delovanja jeter. Skoraj tretjina vseh ciroz je posledica okužbe z virusom hepatitisa C. Z okužbo pa je dokazano povezan tudi primarni rak na jetrih, ki danes v svetu predstavlja šesto najpogostejšo rakavo bolezen in tretjo s smrtnim izhodom. Žal preventivnega cepiva ni na voljo. Neokuženi pa okužbo lahko preprečijo z izogibanjem tveganemu vedenju. Z virusom hepatitisa B je po ocenah okuženih 257 milijonov ljudi, vsako leto pa mu podleže zaradi končne ciroze ali raka na jetrih 890.000 bolnikov. Zaradi dolgotrajno prikritega poteka bolezni le 9 % okuženih (22 milijonov) ve za svojo diagnozo, le 8 % teh pa je zdravljenih (1,7 milijona). Kljub temu, da je že od leta 1982 na voljo varno in učinkovito cepivo proti hepatitisu B, in je le-to vključeno v nacionalne programe cepljenja otrok 184 držav, je v svetu popolno cepljenje leta 2015 prejelo le 84 % otrok. Necepljeni se v razvitem svetu okužijo predvsem s tveganimi spolnimi odnosi ali menjavo pribora pri injiciranju ali njuhanju drog. Za virus hepatitisa A, ki se prenaša po t.i. fekalno-oralni poti, je bilo vrsto let znano, da ga k nam večinoma prinašajo potniki iz endemičnih področij JV Azije, Indije, Afrike in Srednje Amerike. V zadnjih letih pa v razvitih evropskih državah beležimo izbruhe hepatitisa A, najverjetneje povezane z določenimi prehranskimi izdelki, zato evropski Center za nadzor nad boleznimi (ECDC) izvaja poseben projekt sledenja tej okužbi. V evropskih velemestih pa je zaznati tudi epidemične izbruhe hepatitisa A med moškimi, ki imajo spolne odnose z moškimi, letos npr. na Portugalskem in v Italiji. Ustrezni higieni in sanitaciji, ki smo ju vrsto let izpostavljali kot ključni pri preprečevanju okužbe z virusom hepatitisa A, je nujno potrebno dodati še preventivno cepljenje proti hepatitisu A, ne le za potnike v endemična področja, ampak tudi v določene evropske države. Poleg tega pa je zelo oživelo tudi po-ekspozicijsko cepljenje vseh kontaktov okuženih oseb, celo tako zelo, da je letos pozimi npr. na Portugalskem ob izbruhu epidemije med MSM zmanjkalo cepiva. Celo hepatitis E se je»prebudil«in ni več le»trivialna«okužba endemičnih področij JV Azije, Indije, Afrike in Srednje Amerike, temveč so odkrili primere avtohtonega evropskega hepatitisa E, ki ga povzročajo tipi virusa, katere v Evropi prenaša divjačina, svinje in še nekatere druge živali. Človek se okuži z uživanjem termično slabo
obdelanega tovrstnega mesa, predvsem raznih suhomesnih izdelkov. Znani so izbruhi v Franciji, na Nizozemskem in še ponekod.»evropski«hepatitis E pa se kaže tudi z drugačnimi bolezenskimi znaki, saj lahko privede do nevroloških izpadov, npr. ohromelosti okončin. Zelo nevaren pa je lahko za osebe z motenim imunskim odzivom. Glede na vse povedano je bila na redni 69. skupščini Svetovne zdravstvene organizacije 28. maja 2016 je bila sprejeta prva strategija globalnega obvladovanja virusnega hepatitisa, katere ključni cilj je do leta 2030 eliminirati virusni hepatitis do te mere, da ne bo več predstavljal grožnje za javno zdravje. Ob tem so bile objavljene tudi globalne smernice celostne obravnave okužbe z virusom hepatitisa C, katerih uradni ocenjevalci smo bili tudi v Sloveniji. Bistvo smernic je, da danes okužbo z virusi hepatitisa lahko učinkovito preprečimo, bodisi s cepljenjem, bodisi s tem, da se ne izpostavljamo tveganjem. Če pa je za to že prepozno, je danes hepatitis C z najnovejšimi zdravili ozdravljiva bolezen, hepatitis B pa obvladljiva bolezen, če le vemo, da smo okuženi in pravočasno poiščemo ustrezno zdravniško pomoč. Eliminacija javno zdravstvene grožnje virusnih hepatitisov v Sloveniji? V zadnjem letu v Sloveniji beležimo povečanje števila bolnikov s hepatitisom A, ki niso potovali v tropska endemična področja. Na srečo še ne beležimo izbruhov hepatitisa A med moškimi, ki imajo odnose z moškimi. Zelo pa svetujemo cepljenje, tako preventivno, kot tudi poekspozicijsko. Zabeležili smo tudi že avtohtoni hepatitis E, na srečo brez hujših posledic. Glede hepatitisa B je ravnokar zaključena prva nacionalna raziskava značilnosti okuženih z virusom hepatitisa B v Sloveniji pokazala, da jih več kot polovica ne ve, kako so se okužili. Pomembno pa je raziskava prvič v Sloveniji pokazala izrazito uspešnost nacionalnega programa cepljenja otrok proti hepatitisu B, ki se izvaja po letu 1997. Zadnji okužen slovenski otrok se je rodil leta 1996, leta 2016 pa nismo imeli nobenega kronično okuženega otroka, rojenega v Sloveniji v obravnavi so le trije otroci, rojeni v tujini v endemičnih področjih. Žal pa obstaja utemeljena bojazen, da se bo tako izjemno odlično stanje kmalu porušilo, saj se delež cepljenih otrok iz leta v leto znižuje leta 2014/15 je bila precepljenost otrok 88,8 %, leto kasneje pa 87,8 %. Svetovna zdravstvena organizacija sporoča, da je cepivo učinkovito pri več kot 95 % cepljenih, ob tem pa je tudi zelo varno, saj je bilo do sedaj danih že več kot milijarda odmerkov po vsem svetu.
V Sloveniji ocenjujemo, da je z virusom hepatitisa C okuženega okrog 0,3% prebivalstva. To pomeni, da ima v Sloveniji okužbo z virusom hepatitisa C vsaj 6.300 ljudi, poznamo pa jo pri približno 3.500 osebah. Zaskrbljujoče pa je tudi dejstvo, da v zadnjem letu beležimo porast akutnega hepatitisa C v skupinah s tveganim spolnim vedenjem, kjer ga prej nismo beležili. Gledano zgodovinsko smo v Sloveniji že od devetdesetih let dalje imeli na voljo vsa priporočena zdravila za zdravljenje hepatitisa C in jih tudi s pridom uporabljali, saj so bili uspehi zdravljenja v Sloveniji celo s kombinacijo pegiliranega interferona alfa in ribavirina kar pri 80 % zdravljenih. Od leta 2015 pa imamo na voljo najnovejša, na virus neposredno delujoča zdravila. Rezultati so na zavidljivi ravni, saj smo pozdravili vse, ki so uspešno dokončali priporočen režim zdravljenja, le pri enem bolniku je prišlo do mutacije virusa in ponovitve bolezni. Torej je po dosedanjih podatkih na nacionalni ravni bilo z novimi zdravili kar 98.5% teh bolnikov pozdravljenih. Zdravila pa niso le izredno uspešna, temveč tudi varna in bolniku prijazna, saj so v obliki tablet in ne več injekcij, ki je marsikomu predstavljala hudo zavoro pri predaji zdravljenju. Stopili pa smo še korak naprej in z ustreznimi strokovnjaki iz tujine naredili statistično projekcijo bodočega bremena hepatitisa C v Sloveniji in potrebnih ukrepov za možnost njegove eliminacije. Rezultati so bili prav neverjetni, saj je projekcija pokazala, da bi s povsem realnim stopnjevanjem števila novoodkritih okuženih in njihovega zdravljenja z učinkovitimi zdravili lahko do leta 2030 za 90 % zmanjšali prevalenco okuženih in praktično skoraj izničili število bolnikov z ogrožujočimi zapleti bolezni. Torej bi lahko dosegli odličen nadzor nad hepatitisom C v Sloveniji, ki bi se že skoraj približal eliminaciji. Vendar le ob pogoju, da bi postopno odkrili VSE okužene in da bi s preventivnimi ukrepi preprečili nove okužbe. Za razliko od mnogih, tudi nam bližnjih držav, imamo v Sloveniji na srečo vse možnosti, da bolnikom nudimo kar najboljšo zdravstveno oskrbo. Žal pa ne moremo pomagati tistim, ki so okuženi, a za okužbo še ne vedo in zato ne poiščejo pravočasno pomoči pri ustreznem specialistu. KDO naj se testira? Virus hepatitisa C se prenaša z okuženo krvjo in z okužene matere na otroka. Spolni prenos je možen le, če je izločkom spolovil pridružena tudi okužena kri. Med skupine z velikim tveganjem za okužbo torej sodijo vsi ljudje, ki so v Sloveniji prejeli transfuzijo krvi pred letom 1993 (če so jo prejeli v manj razvitih državah, je ta letnica še kasnejša) oz. so v preteklosti imeli večje operativne posege, bili na hemodializi ali imeli naključen vbod z uporabljeno injekcijsko iglo, so sobivali z okuženimi v skupnem gospodinjstvu in menjavali pribor za osebno higieno (britvice, zobne ščetke, pribor za manikuro itd.). Pozornost velja tudi za vse tiste, ki so imeli tetovažo, prebadanje (»piercing«) ali akupunkturo izvedeno neprofesionalno oziroma v lokalih brez ustreznega
higienskega nadzora in uporabe materiala za enkratno rabo. Med posebna tveganja pa sodi seveda menjavanje pribora za uporabo drog, ne le injekcijskega, temveč tudi tistega za njuhanje, in tvegano spolno vedenje, predvsem med moškimi, ki imajo odnose z moškimi. Vse premalo se zavedamo, da je varen spolni odnos le odnos dveh zvestih neokuženih partnerjev. Izrednega pomena je, da se vsak človek vsaj enkrat zamisli nad svojim preteklim vedenjem ali dogodki, ki bi lahko prinesli kakršnokoli tveganje za okužbo z virusom hepatitisa C. Če je v njihovi osebni zgodovini prisoten že zgolj en sam utemeljen sum na okužbo, je to dovolj, da opravijo ustrezno testiranje. Prof. dr. Mojca Matičič, dr. med Organizatorica konference Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana Japljeva 2, Ljubljana Tel. 01 522 3710 mojca.maticic@kclj.si; prof.maticic@gmail.com