Navodilo za paciente Stran: 1/10 NALEPKA PACIENTKE Ime in priimek Datum rojstva MI: Priprava in privolitev pacientke za operativni poseg Napotni zdravnik Operativni poseg Operater Datum sprejema Datum operativnega posega 1. Pacientkina izjava o upoštevanju priporočenih navodil 2. Pojasnilni del 3. Privolitev za zdravljenje s krvjo ali krvnimi pripravki 4. Privolitev za anestezijo 5. Navodila pacientki pred sprejemom na Oddelek za ginekologijo in porodništvo 6. Navodila izbranemu zdravniku za pripravo pacientke na operativni poseg v anesteziji Označi dodane priloge: Standardizirano pisno gradivo o posegu
Navodilo za paciente Stran: 2/10 1. PACIENTKINA IZJAVA O UPOŠTEVANJU PRIPOROČENIH NAVODIL Podpisana, rojena IZJAVLJAM, DA: se strinjam z osnovnimi diagnostičnimi in terapevtskimi postopki, ki so namenjeni mojemu zdravljenju (npr. pogovor o zdravstvenih težavah, telesni pregled, jemanje krvi, rentgenske in ultrazvočne preiskave, kateterizacija), sem seznanjena, da je kajenje v bolnišnici prepovedano, sem seznanjena, da sama odgovarjam za vso lastnino, ki jo prinašam s seboj, sem seznanjena, da 24 ur po anesteziji ne smem piti alkohola, voziti avtomobila ali drugih prevoznih sredstev, upravljati strojev in sprejemati pomembnih odločitev, nisem pila in jedla 6 ur pred operativnim posegom, sem prebrala in razumela navodila in poskrbela, da me bo iz bolnišnice, po odpustu spremljala odrasla, odgovorna oseba, oddelka ne bom zapuščala brez vednosti in odobritve zdravstvenega osebja, bom ostala v bolnišnici, če bo operater ali anesteziolog menil, da moram, zaradi novih okoliščin, odkritih pri operaciji ali nepredvidenih zapletov po operaciji, nadaljevati z bolnišničnim zdravljenjem, bom nemudoma obvestila osebnega/urgentnega zdravnika, če bi prišlo po odhodu iz bolnišnice do zapletov, kot so na primer krvavitev, huda bolečina, dušenje, omedlevica, ipd., bom za posledice odgovorna sama, če ne bom upoštevala navodil zdravstvenega osebja. Dovoljujem, da se podatki in vzorci, ki so pridobljeni ob mojem zdravljenju, uporabijo v analizah, ki bi lahko izboljšale zdravljenje v prihodnosti (OBKROŽI). DA NE Strinjam se s sodelovanjem v učnem procesu zdravstvenih delavcev (OBKROŽI). DA NE Med zdravljenjem v bolnišnici dovolim podajanje informacij o mojem zdravstvenem stanju naslednjim osebam: 1. Ime in priimek: Telefon: Naslov: Sorodstveno razmerje: 2. Ne dovolim podajanja informacij nikomur. Podpis pacientke
2. POJASNILNI DEL Ime in priimek pacientke Navodilo za paciente Stran: 3/10 PODATKI O PACIENTKI Datum rojstva POJASNILNI DEL (izpolni zdravnik ali drug zdravstveni strokovnjak, ki ima primerno znanje o predlaganem posegu oziroma zdravstveni oskrbi) 1. Razlog obravnave 1.1. Glavna diagnoza (šifra MKB) 1.2. Dodatne diagnoze (šifra MKB) 2. Predlagani poseg oziroma zdravstvena oskrba (kratka obrazložitev) 2.1. Stran operativnega posega 2.2. Način izvedbe oziroma potek 2.3. Kakršni koli dodatni postopki, ki lahko postanejo nujni med posegom (ustrezno označi) Transfuzija krvi ali krvnih nadomestkov (pridobi izjavo) Drug postopek (navedba morebitnih dodatnih postopkov) 2.4. Ta postopek bo vključeval (ustrezno označi) Sedacijo / splošno anestezijo Regionalno / področno anestezijo Lokalno anestezijo 3. Resna ali pogosta tveganja in možni zapleti 4. Posledice opustitve predlagana zdravstvene oskrbe 5. Druge možnosti zdravljenja (doma, v tujini), ki niso dosegljive oz. niso pravice iz zdravstvenega zavarovanja Predlog drugega mnenja Izjava pojasnjevalca Pacientki sem podrobno razložil vsebino rubrik od 1 do 5 DA NE Pacientka je na podlagi vprašanje prejela dodatna pojasnila (če jih je zahtevala) DA NE Opombe: Priimek in ime pojasnjevalca (LASTNOROČNO TISKANO) Podpis pojasnjevalca Datum in ura
Navodilo za paciente Stran: 4/10 PRIVOLITVENI / ZAVRNITVENI DEL Pacientkina izjava o privolitvi / zavrnitvi Izjavljam, da me je zdravnik seznanil o operativnem posegu ter o morebitnem tveganju in zapletih pri izbranem načinu zdravljenja moje bolezni (v skladu z določbami od 47. do 50. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (Ur.l. RS štev. 9/92, 37/95, 8/96, 90/99, 31/00, 45/01). Privolitev / zavrnitev v medicinski poseg oziroma zdravstveno oskrbo po pojasnilu dajem svobodno. Moja izjava o privolitvi / zavrnitvi medicinskega posega oziroma zdravstvene oskrbe (označi izbiro): PRIVOLIM v medicinski poseg oziroma zdravstveno oskrbo NE PRIVOLIM v medicinski poseg oziroma zdravstveno oskrbo Razumem pomen in posledice privolitve / zavrnitve. Razumem ustna in pisna pojasnila, ki sem jih prejela. Razumem, da bom imela priložnost, da se pogovorim o anesteziji z anesteziologom pred postopkom, razen če nujnost mojega stanja to preprečuje (to se lahko nanaša le na pacientke, ki potrebujejo splošno ali regionalno anestezijo). Razumem, da bo kakršen koli postopek poleg teh, navedenih na tem obrazcu, izveden samo, če bo nujno potreben za rešitev mojega življenja ali da bi se preprečila resna škoda mojemu zdravju. Bila sem obveščena o dodatnih postopkih, ki lahko postanejo nujni med mojim zdravljenjem. Postopki, za katere NE želim, da bi bili izvedeni: Priimek in ime pacientke (LASTNOROČNO TISKANO) Datum in ura Podpis pacientke Privolitev/zavrnitev po zakonitem zastopniku ali drugih osebah (če pacientka ni sposobna odločanja o sebi, otrok) Priimek in ime (LASTNOROČNO TISKANO) Razmerje do pacientke Rojstni datum ali EMŠO Kontaktni podatki Datum in ura Podpis
Navodilo za paciente Stran: 5/10 Dodatne obrazložitve v zvezi z operativnim posegom (v kolikor so potrebne)
Navodilo za paciente Stran: 6/10 3. PRIVOLITEV ZA ZDRAVLJENJE S KRVJO ALI KRVNIMI PRIPRAVKI (v kolikor bo med zdravljenjem potrebna transfuzija krvi ali krvnih pripravkov) Pri transfuziji pacient prejme določeno komponento krvi krvodajalca, ki se v vseh pomembnih značilnostih ujema s krvjo pacienta, prejemnika transfuzije. Vzorca krvodajalčeve in pacientove krvi se namreč pred transfuzijo večkrat preverita glede skladnosti, zato je transfuzija komponent krvi varna. V zelo redkih primerih pa so po transfuziji možni nekateri zapleti, kot so: kožni izpuščaji, srbenje, težko dihanje, mrzlica, povišana temperatura, alergična reakcija, minimalna možnost prenosa virusnih infekcij (npr. hepatitis B ali C, HIV), razpadanje rdečih krvničk,... Ti zapleti so v večini primerov blage stopnje in brez posledic, izjemno redko pa lahko nastane šokovno stanje in okvara posameznih organov, zlasti ledvic. Podpisana, rojena IZJAVLJAM: da me je zdravnik seznanil z razlogi za zdravljenje s krvjo ali krvnimi pripravki in obvestil o morebitnih nezaželenih učinkih transfuzije krvi ali krvnih pripravkov ter možnostjo odvzema krvi za avtologno transfuzijo. Izjavljam, da sem zdravnika seznanila z vsemi podatki o predhodnih transfuzijah krvi. Po seznanitvi nimam dodatnih vprašanj (v skladu z Zakonom o preskrbi s krvjo, Ur. l. RS štev. 52/00). podpisana PRIVOLIM v zdravljenje s transfuzijo krvi in krvnih pripravkov podpisana NE PRIVOLIM v zdravljenje s transfuzijo krvi in krvnih pripravkov zaradi sledečih razlogov (NAVEDBA RAZLOGOV NI OBVEZNA) Podpis zdravnika Datum in ura Podpis pacientke (skrbnika, staršev)
Navodilo za paciente Stran: 7/10 4. PRIVOLITEV ZA ANESTEZIJO Spoštovani, Za operativni/diagnostični poseg, ki vam ga je predlagal zdravnik, potrebujete anestezijo. Zdravnik anesteziolog vam bo med predoperativnim pregledom glede na poseg in Vaše zdravstveno stanje predlagal najbolj primerno vrsto anestezije. Načrtovana anestezija je varna in poteka v skladu z najsodobnejšimi strokovnimi smernicami, ob nadzoru zdravnika anesteziologa in anestezijske medicinske sestre ter ob uporabi ustreznih aparatur. Kljub temu pa se včasih ni mogoče izogniti nekaterim zapletom, ki so običajno blagi, izjemoma pa lahko tudi smrtni ali s trajnimi posledicami. Zapleti so predvsem posledica slabega zdravstvenega stanja pacienta ter nujnosti in zahtevnosti posega. Pogosteje se pojavljajo pri kadilcih, pacientih s prekomerno telesno težo, sladkorno boleznijo, srčnimi in pljučnimi boleznimi ter drugimi težkimi kroničnimi obolenji. Pred začetkom anestezije pacientu v žilo (veno) vstavimo eno ali več cevk (i. v. kanilo) za nadomeščanje tekočin in/ali krvi in krvnih pripravkov, ter za dajanje anestetikov in drugih zdravil. Pri tem lahko pride do potrebe po večkratnem vbodu, poškodbe žile, podplutbe na mestu vboda, iztekanja tekočin in/ali anestetika iz žile, vnetja žile. V času anestezije boste zaradi nevarnosti zdrsa/padca s posebnimi trakovi pripeti na operacijsko mizo. Pri tem lahko pride do obtiščanin ali podplutb. SPLOŠNA ANESTEZIJA, SEDACIJA Med splošno anestezijo pacient spi, ne čuti bolečine in ne zaznava, kaj se z njim dogaja. Izvedemo jo z dajanjem anestetika v žilo ali z vdihavanjem mešanice kisika, zraka in hlapnega anestetika preko obrazne maske. Pri daljših operacijah in kadar je potrebno zaradi le-te zagotoviti ohlapnost mišic, pacientu v sapnik vstavimo cevko (tubus) in njegovo dihanje začasno nadomestimo z umetnim dihanjem s pomočjo anestezijskega aparata. Pri določenih posegih lahko izvedemo le sedacijo ob ohranjeni zavesti. Pacient dobi pomirjevalo in analgetik, med posegom je dremav, vendar se na ukaze ali dotik smiselno odziva, ne občuti pa bolečine. Možni zapleti pri splošni anesteziji in sedaciji so: slabost, bruhanje, hud nemir ob zbujanju, glavobol, omotičnost, drgetanje, motnje vida, poškodbe roženice, motnje zavesti vse do kome, epileptični napad, suho grlo in bolečine v grlu, bolečine v mišicah, podplutba na mestu vstavljene venske poti, iztekanje tekočin in zdravil ob žilo, poškodba ali izdrtje zob, poškodbe ustnic, glasilk ali sapnika, padec nasičenosti krvi s kisikom, nihanje krvnega tlaka in pulza, motnje srčnega ritma, poslabšanje angine pektoris ali srčna kap, zastoj srca, težko dihanje, astmatični napad, vdihavanje želodčne vsebine v pluča, okužbe dihal, alergične reakcije na uporabljene učinkovine ali lateks, nevaren porast telesne temperature, podaljšano delovanje anestetikov in zdravil, ki povzročajo mišično ohlapnost, tudi po koncu anestezije, zavedanje dogodkov, ki so se zgodili med posegom, motnje spanja, motnje spomina in prehodno spremenjeni vzorci obnašanja. PODROČNA/REGIONALNA ANESTEZIJA Pri področni/regionalni anesteziji omrtvičimo določen del telesa, tako da lokalni anestetik vbrizgamo v bližino velikih živcev ali živčnih pletežev, pri epiduralni ali subarahnoidni (spinalni) anesteziji pa v hrbtenični kanal. Pri navedenih oblikah anestezije je omrtvičeno celotno operativno področje, pacient lahko čuti, da se nekaj dogaja, vendar ga ne boli. Običajno je pacient buden, lahko ga sediramo, lahko pa se izvede tudi kombinacija splošne in področne anestezije. Možni zapleti pri področni/regionalni anesteziji so: neuspela ali delno uspela živčna blokada, krvavitev ali okužba na mestu vboda, glavobol, težave z uriniranjem, srbečica, bolečine v hrbtu, poškodbe živcev s posledičnim mravljinčenjem ali ohromelostjo določenega dela telesa, krvavitev ali absces ob hrbtenjači s posledično ohromelostjo spodnjih udov, vnetje možganskih ovojnic, poškodba bližnjih struktur (npr. žil, pljuč), alergične reakcije na uporabljene učinkovine ali lateks, motnje srčnega ritma, padec krvnega tlaka, šumenje v ušesih, motnje vida, otrpel jezik, motnje govora, krči, koma, zastoj srca.
Navodilo za paciente Stran: 8/10 LOKALNA ANESTEZIJA Pri lokalni anesteziji z vbrizgavanjem anestetika omrtvičimo le operativno polje. Možni zapleti pri lokalni anesteziji so: šumenje v ušesih, moten vid, omotičnost, počasen utrip srca in padec krvnega tlaka, bolečine na mestu vboda, manjša podplutba, občutek gluhosti na mestu blokade, prehodne težave z izločanjem urina ter glavobol. POMEMBNO : Med anestezijo nosečnic lahko pride do zapletov tako pri materi kot pri plodu oziroma otroku. Zahtevnost posega in/ali pacientova spremljajoča obolenja, lahko med anesteziološko obravnavo privedejo do posebnih zahtev, kot so: o potreba po strokovno utemeljeni spremembi načrtovane anestezije o potreba po bolj obširnem nadzoru življenjskih funkcij (monitoring) o potreba po transfuziji krvi in/ali krvnih pripravkov Izpolni anesteziolog Načrtovana vrsta anestezije pri predvidenem posegu je (IZBRANO MOŽNOST OZNAČI): SPLOŠNA SEDACIJA PODROČNA LOKALNA SPLOŠNA in PODROČNA Pacient je na podlagi vprašanj prejel dodatna pojasnila (IZBRANO MOŽNOST OZNAČI): DA NE Ni zahteval/a dodatnih pojasnil Datum in ura Podpis zdravnika anesteziologa Podpisana, rojena IZJAVLJAM: da sem zdravniku anesteziologu podala resnično stanje vseh svojih bolezenskih stanj in zdravil, ki jih jemljem. da sem v celoti razumela zdravnikovo razlago ter v tem dokumentu napisana pojasnila in možne zaplete pri posameznih vrstah anestezije da sem imela možnost zdravniku postaviti dodatna vprašanja, na katera mi je zadovoljivo odgovoril Dodatna vprašanja, ki sem jih zastavila anesteziologu: podpisana PRIVOLIM v anestezijske postopke s predlagano vrsto anestezije in možnost, da zdravnik anesteziolog prilagodi (spremeni) predviden način anestezije, če bi bilo to potrebno podpisana NE PRIVOLIM v anestezijske postopke s predlagano vrsto anestezije in možnost, da zdravnik anesteziolog prilagodi (spremeni) predviden način anestezije, če bi bilo to potrebno Datum in ura Podpis pacientke (staršev oz. skrbnikov)
Navodilo za paciente Stran: 9/10 5. NAVODILA PACIENTKI PRED SPREJEMOM NA ODDELEK ZA GINEKOLOGIJO IN PORODNIŠTVO Spoštovana, zahvaljujemo se Vam za zaupanje, da ste se odločili za zdravljenje v naši bolnišnici. V nadaljevanju Vas želimo seznaniti z nekaterimi pomembnimi informacijami glede sprejema v bolnišnico. Pregled v anesteziološki ambulanti Če bo operacija potekala v splošni ali področni anesteziji, morate pred posegom opraviti pregled v anesteziološki ambulanti. Vaš izbrani zdravnik Vas bo na pregled pripravil po priloženih navodilih (glej strani 10). Zaželeno je, da anesteziološki pregled opravite 7 do 14 dni pred operacijo. Na pregled se lahko naročite: po telefonu vsak delovnik od 8. do 13. ure, na številko 05 6606 468 ali po elektronski pošti na narocanje.anestezija@sb-izola.si ali osebno na pultu naročanja vsak delovnik od 7. do 16. ure V primeru jemanja antikoagulantnih zdravil (Marevan, Sintrom, Pradaxa, Eliquis, Xarelto, ipd.) se 14 dni pred posegom zglasite pri osebnem zdravniku. Pred prihodom v bolnišnico: zjutraj se stuširajte, po tuširanju ne uporabljajte kozmetičnih preparatov, oblecite se v udobna oblačila in obutev, odstranite lak na nohtih, s požirkom vode vzemite dogovorjena zdravila, zdravil za sladkorno bolezen ne smete vzeti (prinesite jih s seboj). Na dan sprejema v bolnišnico (datum in ura sta zapisana na izvidu) se registrirajte na vrstomatu. Po registraciji se zglasite: v 1. nadstropju na Oddelku za ginekologijo in porodništvo S seboj v bolnišnico prinesite: kartico zdravstvenega zavarovanja, vso potrebno zdravstveno dokumentacijo (dokument»priprava in privolitev pacientke za operativni poseg, izvide preiskav, dokumentacijo o drugih boleznih), pripomočke za osebno higieno, jutranjo haljo in copate, druge pripomočke, ki jih uporabljate (očala, bergle, slušni aparat, ipd.), seznam zdravil, ki jih redno jemljete, knjigo, revijo, računalnik (po želji). V bolnišnico ne prinašajte nakita in večjih vsot denarja. POMEMBNO Če zbolite (prehlad, povišana telesna temperatura ipd.) ali če iz drugega tehtnega razloga ne morete priti na operativni poseg Vas prosimo, da nam to čim prej sporočite, med 8. in 12. uro na tel. številko 05 6606 725 ali 05 6606 727.
Navodilo za paciente Stran: 10/10 6. NAVODILA IZBRANEMU ZDRAVNIKU/GINEKOLOGU ZA PRIPRAVO PACIENTKE NA OPERATIVNI POSEG V SPLOŠNI ALI PODROČNI ANESTEZIJI Spoštovani, pri Vaši pacientki je predviden kirurški poseg v anesteziji. Prosimo Vas, da kot izbrani zdravnik/ginekolog pripravite pacientko za operativni poseg po navodilih, ki so bila sprejeta na sestanku anesteziologov in zdravnikov splošne/družinske medicine dne 29.9.2008. PRILOŽITE TUDI VSE IZVIDE DRUGIH OPRAVLJENIH PREISKAV IN PREGLEDOV PRI RAZLIČNIH SPECIALISTIH (kardiolog, pulmolog, endokrinolog, revmatolog...). Če so izvidi normalni in osnovna bolezen stabilna, so lahko RTG slike pljuč in srca stare do 6 mesecev, EKG do 3 mesece in laboratorijski izvidi do 2 tedna. Pacientke, ki jemljejo antikoagulantno terapijo, prosimo 14 dni pred posegom napotite v antikoagulantno ambulanto zaradi ukinitve terapije pred velikimi posegi (in morebitnega nadomestnega zdravljenja z nizkomolekularnimi heparini pri bolnicah z zelo velikim tveganjem za trombembolijo) ter prilagoditve odmerka glede na ciljni INR pred majhnimi posegi. Zaželeno je, da pacientka opravi anesteziološki pregled 7 do 14 dni pred operacijo. Na pregled se lahko naroči po telefonu vsak delovnik od 8.00 do 13.00 ure na telefonsko številko 05 6606468, po elektronski pošti na naslov narocanje.anestezija@sb-izola.si oziroma osebno od 7.00 do 16.00 ure. IZPOLNI IZBRANI ZDRAVNIK PRIIMEK IN IME PACIENTKE DATUM ROJSTVA NAPOTNA DIAGNOZA SPREMLJAJOČE BOLEZNI ZDRAVILA DIETE ALERGIJE PREJŠNJI POSEGI V ANESTEZIJI IN MOREBITNI ZAPLETI (Datum in opis) KOMENTAR PRILOŽENIH IZVIDOV Datum ŽIG Podpis izbranega zdravnika