Pomen zgodnje vključitve bolnika na čakalni seznam za presaditev ledvice Miha Arnol Ljubljana, 28. marec 2019

Pomen zgodnje vključitve bolnika na čakalni seznam za presaditev ledvice Miha Arnol Ljubljana, 28. marec 2019

Presaditev ledvice je najboljši način nadomestnega zdravljenja KOL...

...za bolnike, ki so za zdravljenje s presaditvijo - primerni in - si presaditve želijo

Presaditev ledvice vs. Dializa

Preživetje bolnikov s KLO na čakalnem seznamu in po presaditvi ledvice Tveganje za smrt enako tveganje enako preživetje Bolniki na dializi, ki so na čakalnem seznamu Bolniki s presajeno ledvico Dnevi po presaditvi Wolfe R et al. N Engl J Med 1999; 341: 1725

Preživetje bolnikov s KLO na čakalnem seznamu in po presaditvi ledvice D Tx + boljša kakovost življenja + dologoročno manjši stroški zdravljenja Wolfe R et al. N Engl J Med 1999; 341: 1725

Preživetje bolnikov na dializi in po presaditvi v primerjavi s splošno populacijo EU kohorta: 2012-2016 ERA-EDTA Registry Annual Report 2016

Izzivi transplantacijske medicine n pomanjkanje (ustreznih) darovalcev (organov) n jemanje imunosupresivnih zdravil n neželeni učinki imunosupresivnih zdravil n imunska toleranca (verjetno) ni realnost v bližnji prihodnosti n ni učinkovitega zdravljenja kronične zavrnitve n dolgoročni rezultati so suboptimalni

Izzivi transplantacije ledvic Preživetje presajenih ledvic (Evropa) 90.6% Preživetje Graft survival presadka (%) (%) 77.0% 56.5% Kljub boljšim rezultatom, le dobra polovica presajenih ledvic deluje po 10. letih n=23,530 Time after transplantation (years) Čas po presaditvi (leta) Gondos A et al. Transplantation 2013; 95: 267

Vzroki za odpoved presadka

Imunosupresija Pridružene bolezni (toksičnost CNI) presnovni zapleti, okužbe, maligne bolezni Smrt bolnika Kakovost darovalca Možganska smrt IR okvara DGF IF / TA HLA MM (razred II) TCR klinična subklinična de-novo DSA Zavrnitev AMR klinična subklinična CG Odpoved presadka DSA, donor-specifična protitelesa; TCR, T-celična zavrnitev; AMR, humoralna zavrnitev; IF/TA, intersticijska fibroza/tubulna atrofija

Presaditev ledvic v Sloveniji

Presaditve ledvic v Sloveniji Deceased Umrli darovalec Donor Living Živi darovalec Donor 70 Pridružitev ET, 1. januar 2000 60 50 40 Prva Tx ledvice Prva Tx ledvice umrlega darovalca Nacionalna Tx mreža 30 20 10 0 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1970-1984

Organizacija Eurotransplant (ET) Avstrija, Belgija, Hrvaška, Luksemburg, Madžarska, Nemčija, Nizozemska, Slovenija 135 milijonov prebivalcev 1600 donorskih bolnišnic 72 centrov za Tx www.eurotransplant.org

Odločitev za presaditev ledvice

Kdaj bolnika vključiti na aktivni čakalni seznam?

Čas nadomestnega zdravljenja pred presaditvijo ledvice in rezultati presaditve

Čas nadomestnega zdravljenja KOL n Vpliv časa / učinek trajanja zdravljenja z dializo pred presaditvijo Meier-Kriesche HU et al. Kidney Int 2000; 58: 1311

Čas nadomestnega zdravljenja KOL n Vpliv časa / učinek trajanja zdravljenja z dializo Meier-Kriesche HU et al. Kidney Int 2000; 58: 1311

Čas nadomestnega zdravljenja KOL n Vpliv časa / učinek trajanja zdravljenja z dializo pred presaditvijo www.ctstransplant.org

Čas nadomestnega zdravljenja KOL Vpliv časa zdravljenja KOL pred presaditvijo: n lead-time bias vpliva na rezultate preživetja n le analiza preživetja od začetka nadomestega zdravljenja in ne od datuma presaditve lahko dokaže pravo prednost preemptive preaditve Bolnik 1 Bolnik 2 ogf 10 ogf 10 Tx HD ogf 6 Tx KLB lead time HD lead time

Čas nadomestnega zdravljenja KOL Analiza preživetja od začetka nadomestnega zdravljenja Liem YS et al. Transplantation 2009; 87: 317

Optimalni čas presaditve ledvice ogf > 15 ml/min/1,73m 2? ogf 10-15 ml/min/1,73m 2? ogf < 10 ml/min/1,73m 2?

Presaditev ledvice pred pričetkom nadomestnega dializnega zdravljenja Prednosti zgodnje presaditve ledvice n daljše preživetje presadka in bolnika n boljša kakovost življenja n ni potrebe po dializnem pristopu n hitrejša delovna / socialna rehabilitacija n manjši stroški nadomestnega zdravljenja

Presaditev ledvice pred pričetkom nadomestnega zdravljenja trendi ZDA: 1995-2010 Grams ME et al. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 1615

Presaditev ledvice pred pričetkom nadomestnega zdravljenja preživetje ZDA: 1995-2010 Grams ME et al. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 1615

Presaditev ledvice pred pričetkom nadomestnega zdravljenja delovanje Tx L ZDA: 1984-2006 Δ4 ml/min Δ17 ml/min Akkina SK et al. Am J Transplant 2008; 8: 2071

Presaditev ledvice pred pričetkom nadomestnega dializnega zdravljenja Pomisleki pri (pre)zgodnji presaditvi ledvice n čas preživetja presajene ledvice je omejen n neizkoriščen potencial lastnih ledvic n prezgodnja izpostavitev tveganju zaradi operativnega posega in IS zdravljenja n slabša sodelovalnost pri zdravljenju po Tx

Čas nadomestnega zdravljenja KOL Vpliv kratkega nadomestnega dializnega zdravljenja n pre-emptive vs. < 1 leto dializnega zdravljenja Grams ME et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 575

Čas nadomestnega zdravljenja KOL Vpliv kratkega nadomestnega dializnega zdravljenja n pre-emptive vs. < 1 leto vs. > 1 leto dialize Grams ME et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 575

Čas na nadomestnem zdravljenju pred presaditvijo: ZDA vs. ET vs. SLO

Čas na nadomestnem zdravljenju do Tx ZDA: 1995-2010 20 % bolnikov preemptive ali dializa <1 leto Grams ME et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 575

Čas na nadomestnem zdravljenju do Tx ET: preemptive 3 %, preemptive + <1 leto D 25 % SLO 2010: preemptive 8 % + < 1 leto D 30 % SLO 2005: preemptive 0 + < 1 leto D 5 % www.eurotransplant.org

Čas na nadomestnem zdravljenju do Tx ET: preemptive 5 %, preemptive + <1 leto D 25 % SLO 2015: preemptive 15 % + < 1 leto D 58 % www.eurotransplant.org

Čas do presaditve Mediani čas od pričetka dializnega zdravljenja: n 2000-2009: 4,8 (3,1 8,1) let n 2010-2017: 2,8 (1,4 4,9) let n 2017: 2,0 (0,8 3,8) let Mediani čas od vključitve na čakalni seznam do presaditve: < 1 leto (pribl. 300 dni) www.eurotransplant.org

#1: možnosti nadomestnega zdravljenja KOL: ogf <30 ml/min/1,73m 2

#2: priprava za vključitev na čakalni seznam: ogf <20 ml/min/1,73m 2

#3: vključitev na aktivni čakalni seznam: ogf <10-15 ml/min/1,73m 2 ERBPG: 7-10 ml/min/1,73m 2

Vključitev na aktivni čakalni seznam in optimalni čas presaditve ledvice Presaditev ledvice živega darovalca: n ogf 7-10 ml/min/1,73m 2 oz. tik pred pričakovanim razvojem uremičnih simptomov Uvrstitev na čakalni seznam za presaditev ledvice umrlega darovalca: n ogf 10-15 ml/min/1,73m 2 n točke iz naslova čakanja štejejo od prve D

Vključitev na aktivni čakalni seznam in optimalni čas presaditve ledvice SLO: 2009-2015 Romozi K et al. TRM 2016; 2: 13

Vključitev na aktivni čakalni seznam in optimalni čas presaditve ledvice Delež bolnikov, vključenih na aktivni čakalni seznam pred pričetkom dializnega zdravljenja n 2015-2018: 12 20 %

Vključitev na aktivni čakalni seznam in optimalni čas presaditve ledvice n Presaditev ledvice pred pričetkom zdravljenja z dializo - preemptive presaditev - je optimalni način nadomestnega zdravljenja KLO n Zaradi hitrega upada rezidualnega delovanja lastnih ledvic po presaditvi, je preemptive presaditev smiselna čim kasneje v poteku KLB (tik pred razvojem uremičnih simptomov)

Vključitev na aktivni čakalni seznam in optimalni čas presaditve ledvice n (Pre)Zgodnja preemptive presaditev (ogf > 10-15 ml/min) ne prinaša prednosti pri delovanju in preživetju presajene ledvice / bolnika n Kratko zdravljenje z dializo (< 1 leto) verjetno bistveno ne poslabša preživetja (bolnika) po Tx n Preemptive presaditev še vedno ni optimalno izkoriščena možnost presaditve ledvice