UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE METODE NADZORA NAD TLAKOM V MEŠIČKU TRAHEALNEGA TUBUSA

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE METODE NADZORA NAD TLAKOM V MEŠIČKU TRAHEALNEGA TUBUSA (Magistrsko delo) Maribor, 2015 Dejan Radolič

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentor: doc.dr. Miljenko Križmarić Somentor: izr. prof. dr. Dušan Mekiš

ZAHVALA Za strokovno pomoč, usmeritve, nasvete in vzpodbudo pri nastajanju magistrskega dela, bi se najprej iskreno zahvalil mentorju doc. dr. Miljenku Križmariću. Prav tako bi se rad zahvalil somentorju izr. prof. dr. Dušanu Mekišu, dr. med. Velika zahvala gre med drugim tudi mojim sodelavcem in sodelavkam intenzivnega oddelka bolnišnice v Lachnu v Švici, ki so bili pripravljeni sodelovati v naši raziskavi in ki so potrpežljivo polnili mešičke dihalnih cevk in vodstvu oddelka. Zahvalil bi se rad tudi moji družini in družini Skerbinšek. Največja zahvala pa gre mojemu partnerju Radolič Nejcu, ki mi je pri nastajanju magistrskega dela stal ob strani in zaupal vame ter Zavodu Eksena, ki so me v tem času vzpodbujali in bodrili. I

POVZETEK Zaposleni zdravstveni delavci večinoma polnijo mešičke dihalnih cevk brez kontrole tlaka z manometrom za razliko od zaposlenih v enotah intenzivne terapije. Namen raziskave je bil ugotoviti kolikšne tlake dosegajo udeleženci raziskave z tipanjem kontrolnega ventila in kolikšne tlake dobimo pri različnih količina vpihanega zraka v mešiček dihalne cevke glede na njeno velikost. Metodologija: Eksperimentalno študijo smo izvedli med zaposlenimi na oddelku intenzivne terapije v bolnišnici v Lachnu v Švici, v kateri je bilo udeleženih 15 zaposlenih, ki so izvedli 1620 meritev. Uporabili smo dihalne cevke velikosti od 6.0 do 8.5. V drugem delu pa smo ugotavljali razliko v tlaku v mešičku dihalne cevke glede na volumen vpihanega zraka in velikosti dihalnih cevk. Rezultati: Opaziti je trend v naraščanju tlaka glede na vrstni red vpihovanj (3 meritve). Na začetku polnjenj so bili tlaki manjši. Pri majhni dihalni cevki 6.0 in veliki brizgalki 20 ccm smo pri prvih polnjenjih izmerili tlak 25,73 ± 5,4 cm H2O, medtem, ko se je pri tretjem polnjenju tlak povečal na povprečnih 30 ± 6 cm H2O (p=0,003). Sklep: Edini pravilni način kontrole tlaka v mešičku dihalne cevke je uporaba merilca za merjenje tlaka. Nobena druga tehnika ali drug sistem ne sme zamenjati uporabe teh merilcev. Samo z redno kontrolo tlaka v mešičku dihalne cevke lahko preprečimo puščanje zraka iz pljuč in zatekanje tekočin iz zgornjih dihal v pljuča. Prav tako pa z optimizacijo tlaka v mešičku dihalne cevke preprečujemo možne poškodbe na sluznici sapnika. Ključne besede: dihalna cevka, mešiček dihalne cevke, tlak, merilec tlaka, kontrolni balon. II

ABSTRACT Employees health care professionals mostly filled cuff of breathing tubes without control pressure gauge unlike employees in the intensive care unit. The purpose of the research was to determine the exact extent pressures reach research participants by touching the control valve, and what pressures obtained with different amount of inflated air in to breathing tube cuff in relation to its size. Methodology: The experimental study was carried out among employees in the department intensive care in hospital in Lachen in Switzerland, which involved 15 employees who have performed 1620 measurements. We used the respiratory tube size from 6.0 to 8.5. The second part was used to determine the pressure difference in the cuff of respiratory tube according to the volume of air inflated and the size of the airway tubes. Results: There has been a trend in the increase of pressure in the order of injection (three measurements). At the beginning of the inflating were lower pressures. In a small breathing tube 6.0 and a large 20 cc syringe was the first fillings pressure measured 25.73 ± 5.4 cm H2O, while the third is in charge pressure increased on average 30 ± 6 cm H2O (p = 0.003). Conclusion: The only correct way to control the pressure in the breathing tube cuffs is to use control pressure gauge for measuring the pressure. No other technique or an alternative system should not replace the use of these control pressure gauge. Only by regularly checking the pressure in the breathing tube cuff can prevent leakage of air from the lungs and swelling of fluids from the upper respiratory tract to the lungs. Also, by optimizing the pressure in the breathing tube cuff prevents possible damage to the tracheal mucosa. Keywords: breathing tube, breathing tube cuff pressure, pressure gauge, control the balloon. III

KAZALO ZAHVALA... I POVZETEK... II ABSTRACT... III KAZALO TABEL... VI KAZALO GRAFOV... IX 1 UVOD... 1 2 NAMEN IN CILJI MAGISTRSKEGA DELA... 4 2.1 Namen magistrskega dela... 4 2.2 Cilji magistrskega dela... 4 3 TEORETIČNI DEL MAGISTRSKEGA DELA... 5 3.1 Dihalna cevka trahealni tubus... 5 3.2 Intubacija bolnika... 8 4 EMPIRIČNI DEL MAGISTRSKEGA DELA... 14 4.1 Hipoteze in raziskovalna vprašanja magistrskega dela... 14 4.2 Materiali in metode magistrskega dela... 16 4.3 Predpostavke in omejitve raziskave... 16 4.4 Potek raziskave... 17 5 REZULTATI... 18 5.1 Vrednosti tlaka v mešičku med polnjenjem... 18 5.2 Polnjenje mešička s pomočjo povratnega pomika bata brizgalke... 34 5.3 Razlika v tlaku v mešičku dihalne cevke glede na velikost dihalne cevke in količino vpihanega zraka... 36 6 RAZPRAVA... 50 7 SKLEP... 53 8 LITERATURA IN VIRI... 55 IV

KAZALO SLIK Slika 1: Prikaz praznega mešička dihalne cevke... 6 Slika 2:Dihalne cevke različnih velikosti... 6 Slika 3:Analogni merilec tlaka v mešičku dihalne cevke... 7 Slika 4:Digitalni merilec tlaka v mešičku dihalne cevke... 7 Slika 5: Prikaz vstavljene dihalne cevke... 11 Slika 6: Oxford-Non-Kinking tubus... 11 Slika 7: Magill tubus... 12 Slika 8: Kuhn tubus... 12 Slika 9: Woodbridge tubus... 13 Slika 10: Primer nosnega - nasalnega tubusa... 13 Slika 11: Prikaz uporabljenega materiala za polnjenje mešička dihalne cevke v simulacijskih pogojih... 14 Slika 12: Prikaz različnih dihalnih cevk... 15 Slika 13: Prikaz modela dihalne poti... 19 Slika 14: Prikaz modela dihalne poti... 19 Slika 15: Prikaz modela dihalne poti... 20 Slika 16: Prikaz polnjenja mešička dihalne cevke z brizgalko... 20 Slika 17: Prikaz meritve tlaka z profesionalnim merilcem v mešičku... 21 Slika 18: Prikaz začetek polnjenja mešička dihalne cevke z brizgalko preko tropotnega petelinčka, kjer za kontrolo tlaka uporabimo drugo brizgalko... 34 Slika 19: Prikaz polnjenja, ko se pri povečanem tlaku v mešičku dihalne cevke bat kontrolne brizgalke pomika nazaj... 35 Slika 20: Prikaz izravnave tlaka v mešičku dihalne cevke po koncu polnjena... 35 V

KAZALO TABEL Tabela 1: : Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 5 kubičnih centimetrov... 21 Tabela 2: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 10 kubičnih centimetrov... 21 Tabela 3: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 20 kubičnih centimetrov... 22 Tabela 4: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 5 kubičnih centimetrov... 22 Tabela 5: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 10 kubičnih centimetrov... 22 Tabela 6: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 20 kubičnih centimetrov... 23 Tabela 7: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 5 kubičnih centimetrov... 23 Tabela 8: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 10 kubičnih centimetrov... 23 Tabela 9: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 20 kubičnih centimetrov... 24 Tabela 10: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 5 kubičnih centimetrov... 24 Tabela 11: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 10 kubičnih centimetrov... 24 Tabela 12: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 20 kubičnih centimetrov... 25 Tabela 13: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 5 kubičnih centimetrov... 25 Tabela 14: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 10 kubičnih centimetrov... 25 Tabela 15: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 20 kubičnih centimetrov... 26 VI

Tabela 16: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 5 kubičnih centimetrov... 26 Tabela 17: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 10 kubičnih centimetrov... 26 Tabela 18: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 20 kubičnih centimetrov... 27 Tabela 19: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 5 kubičnih centimetrov... 27 Tabela 20: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 10 kubičnih centimetrov... 27 Tabela 21: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 20 kubičnih centimetrov... 28 Tabela 22: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 5 kubičnih centimetrov... 28 Tabela 23: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 10 kubičnih centimetrov... 28 Tabela 24: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 20 kubičnih centimetrov... 29 Tabela 25: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 5 kubičnih centimetrov... 29 Tabela 26: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 10 kubičnih centimetrov... 29 Tabela 27: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 20 kubičnih centimetrov... 30 Tabela 28: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 5 kubičnih centimetrov... 30 Tabela 29: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 10 kubičnih centimetrov... 30 Tabela 30: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 20 kubičnih centimetrov... 31 Tabela 31: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 5 kubičnih centimetrov... 31 VII

Tabela 32: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 10 kubičnih centimetrov... 31 Tabela 33: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 20 kubičnih centimetrov... 32 Tabela 34: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 5 kubičnih centimetrov... 32 Tabela 35: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 10 kubičnih centimetrov... 32 Tabela 36: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 20 kubičnih centimetrov... 33 Tabela 37: Prikaz povzetka vseh povprečnih vrednosti meritev tlakov v mešičku dihalne cevke (cm H2O) in njihovih standardnih odstopanj (SO)... 48 VIII

KAZALO GRAFOV Graf 1: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 6.0 z 5 ml zraka... 36 Graf 2: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 6.0 z 4 ml zraka... 37 Graf 3: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 6.0 z 3 ml zraka... 37 Graf 4: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 6.0 z 2 ml zraka... 38 Graf 5: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 6.5 z 5 ml zraka... 38 Graf 6: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 6.5 z 4 ml zraka... 39 Graf 7: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 6.5 z 3 ml zraka... 39 Graf 8: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 6.5 z 2 ml zraka... 40 Graf 9: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 7.0 z 5 ml zraka... 40 Graf 10: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 7.0 z 4 ml zraka... 41 Graf 11: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 7.0 z 3 ml zraka... 41 Graf 12: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 7.0 z 2 ml zraka... 42 Graf 13: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 7.5 z 5 ml zraka... 42 Graf 14: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 7.5 z 4 ml zraka... 43 Graf 15: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 7.5 z 3 ml zraka... 43 Graf 16: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 7.5 z 2 ml zraka... 44 Graf 17: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 8.0 z 5 ml zraka... 44 Graf 18: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 8.0 z 4 ml zraka... 45 Graf 19: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 8.0 z 3 ml zraka... 45 Graf 20: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 8.0 z 2 ml zraka... 46 Graf 21: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 8.5 z 5 ml zraka... 46 Graf 22: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 8.5 z 4 ml zraka... 47 Graf 23: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 8.5 z 3 ml zraka... 47 Graf 24: Prikaz rezultatov polnjenja dihalne cevke 8.5 z 2 ml zraka... 48 IX

1 UVOD Intubacija je postopek s katerim v dihalno pot sapnik bolnika, vstavimo umetno dihalno cevko tubus, preko katere umetno predihavamo oziroma dovajamo zrak v pljuča bolnika. Poznamo dva načina endotrahealne intubacije. Dihalno cevko lahko vstavimo skozi nos ali skozi usta bolnika. Prvi način intubacije se praviloma uporablja pri budnih in sodelujočih bolnikih, medtem, ko se drugi način, se pravi vstavitev skozi usta, uporablja samo pri komatoznih, nekooperativnih bolnikih in v nujnih stanjih (Marino, 1998). V magistrskem delu smo raziskali tehnični problem, ki lahko vodi v klinične težave. Dihalna cevka ali trahealni tubus spada v medicinske pripomočke in nam služi za zaščito dihalne poti in za umetno predihavanje bolnika, ki večinoma ne diha spontano. Mešiček dihalne cevke, ki služi za tesnjenje, lahko le minimalno pritiska na steno sapnika in se ji mora prilagajati. Tlak, ki je v mešičku, pa se mora enakomerno prerazporejati po sluznici sapnika, da preprečimo poškodbe sapnika (Latasch, Knipfer, 2004). V raziskavi Trivedi, Bajiya in Triphati (2010), je bilo ugotovljeno, da se anesteziologi vedno bolj zavedajo previsokega tlaka v mešičku dihalne cevke. Problem, ki smo ga raziskali v magistrskem delu se navezuje ravno na ta tlak, ki v kliničnem okolju lahko vodi v težave. Če zdravstveni delavci namreč preveč napolnijo mešiček, lahko to v najslabšem primeru privede do nekroze sapnika, zato je potrebno biti pazljiv pri polnjenju teh mešičkov. Idealen tlak mešička, po raziskavi Spiegela (2010), bi naj znašal med 20-30 cm H2O oziroma 15-22 mmhg. Dihalne cevke za vzdrževanje proste dihalne poti so večinoma sestavljene iz termo labilnega materiala (v glavnem iz PVC z ali brez silikona) in so namenjene za enkratno uporabo. Zelo redko se uporabljajo dihalne cevke, katere ponovno steriliziramo in so sestavljene iz čistega silikona, gume ali lateksa. Presek dihalne cevke je krožne oblike, na zgornjem dele pa je pritrjena standardna 15 mm spojka na katero lahko priključimo dihalni balon ali dihalni sistem za predihavanje bolnika. Na spodnjem delu dihalne cevke, se nahaja mešiček (v žargonu ga pogosto imenujemo»cuff«), kateri služi za 1

tesnjenje dihalne cevke ob steno sapnika in je preko dovodne cevke povezan z kontrolnim balonom na proksimalnem delu dihalne cevke. Ta tlak, ki ga mešiček ustvari v stiku s steno je pogosto nepravilen,, kar lahko vodi v zaplete zdravljenja bolnika, ki bi se jim lahko enostavno izognili z meritvami tlaka v mešičku. Osnovna naloga mešička dihalne cevke je, da zagotavlja optimalno tesnjenje med sapnikom in mešičkom samem ter s tem zagotavlja minimalno puščaje zraka iz pljuč med predihavanjem bolnika z pozitivnim tlakom. Druga, vendar ne tako pomembna naloga mešička pa je pričvrstitev in centralizacija dihalne cevke v sapniku. V raziskavi Mehta (1985), tlak v mešičku, ki je višji od 34 cm H2O, zmanjšuje prekrvavitev sapnične sluznice medtem, ko tlak preko 50 cm H2O povzroči obstrukcijo prekrvavitve sluznice. Tlak, ki nastane pri polnjenju mešička z zrakom, mora seveda biti dovolj visok, da tesni sapnik in s tem preprečuje zatekanje tekočine iz žrela in aspiracijo želodčne vsebine ter da preprečuje uhajanje zraka iz pljuč med umetnim predihavanjem, hkrati pa mora zagotavljati zadostno prekrvavitev sluznice sapnika. Za merjenje tlaka v mešičku dihalne cevke se praviloma uporablja poseben manometer oziroma merilec tlaka (analogni ali pa elektronski) vendar je cena teh merilnikov precej visoka in se pogosto dogaja, da se mešički polnijo po občutku s tipanjem kontrolnega manjšega balončka na polnilni cevki. Ta balonček je ravno temu namenjen, vendar je tak nadzor nad tlakom precej subjektiven. V raziskavi Trivedi in drugi (2010) je bilo ugotovljeno, da se tlak v mešičku dihalne cevke običajno ugotavlja ravno z tipanjem kontrolnega balona ali pa tako, da se mešiček dihalne cevke napolni ravno toliko, da ne prihaja do puščanja. Samo zgornja meja tlaka v mešičku ni problematična, čeprav ta po raziskavi Terashima, Takahashi in Hirayama (2002) lahko povzroča boleče grlo, hripavost in tudi ishemično poškodbo sluznice in stene sapnika. Problematična je tudi spodnja meja. Če je tlak v mešičku dihalne cevke premajhen, lahko pride do zatekanja tekočine mimo mešička v pljuča, kar povzroči nastanek aspiracijske pljučnice. Čeprav konvencionalni mešički zahtevajo za tesnjenje sapnika spodnjo mejo tlaka okrog 20 cm H2O, so bile mikroaspiracije v raziskavi Spiegela (2010) dokazane tudi pri visokih tlakih preko 60 cm H2O. Zaradi aspiracije tekočin se zato v zadnjem času 2

sprejemajo različni ukrepi za preprečevanje aspiracijske pljučnice. V magistrskem delu smo testirali ali je mogoče doseči idealen tlak v mešičku z polnjenjem zraka z različnimi brizgalkami. Tak način polnjenja je pogost v praksi, vendar v literaturi še nismo zasledili, da bi se kdo kvantitativno lotil tega problema. Po navadi se brizgalka napolni do upora in se bat brizgalke spusti, da zavzame stacionarno vrednost. Tedaj se predvideva da je tlak ustrezen. V simulacijskih pogojih smo z eksperimenti skušali doseči zahtevan tlak v mešičku tako, da smo opazovali pomike batov brizgalk. Natančno vrednost smo med eksperimentalnim poskusom preverjali z umerjenim merilcem tlaka (manometrom). Skušali smo priti do postopka, s katerim bi lahko pokazali, da lahko brez uporabe merilca tlaka, dosežemo zahtevan tlak v mešičku. Prav tako smo izvedli kratek poskus, koliko tlaka ustvarijo zdravstveni delavci v primeru, ko napihnejo mešiček dihalne cevke na modelu sapnika z brizgalko in tlak kontrolirajo z tipanjem kontrolnega balona. 3

2 NAMEN IN CILJI MAGISTRSKEGA DELA 2.1 Namen magistrskega dela Namen magistrskega dela je bil izvesti kratko raziskavo, koliko tlaka dosežejo zaposleni s polnjenjem mešička dihalne cevke na modelu sapnika. V drugem delu je bil namen magistrskega dela z eksperimenti v simulacijskih pogojih preveriti postopek za dosego določenega tlaka v mešičku dihalne cevke z uporabo različnih brizgalk in drugih tehnik ob sočasni kontroli z merilcem tlaka v mešičku. Želeli smo izdelati postopek polnjenja mešička dihalne cevke z zrakom, s katerim bi zagotovili zahtevan tlak v mešičku brez uporabe merilca tlaka. 2.2 Cilji magistrskega dela Cilji v teoretičnem delu: pregled ustrezne literature iz področja umetnih dihalnih poti, opisati dihalno cevko, pregled literature iz področja problematike visokih tlakov v tesnilnem mešičku. Cilji v empirični raziskavi: ugotoviti koliko zraka je potrebno upihniti v mešiček dihalne cevke, da dosežemo idealen tlak v mešičku, ugotoviti razlike tlakov med različnimi velikostmi dihalnih cevk, ugotoviti ali je možno z drugimi tehnikami zagotoviti idealen tlak v mešičku dihalne cevke, izdelati postopek polnjenja mešička dihalne cevke brez uporabe merilca tlaka. 4

3 TEORETIČNI DEL MAGISTRSKEGA DELA 3.1 Dihalna cevka Dihalna cevka ali trahealni tubus spada v medicinske pripomočke in nam služi za zaščito dihalne poti in za umetno predihavanje bolnika, ki večinoma ne diha spontano. Mešiček dihalne cevke, ki služi za tesnjenje, lahko le minimalno pritiska na steno sapnika in se ji mora prilagajati. Tlak, ki je v mešičku, pa se mora enakomerno prerazporejati po sluznici sapnika, da preprečimo poškodbe sapnika (Latasch, Knipfer, 2004). Dihalne cevke za vzdrževanje proste dihalne poti so večinoma sestavljene iz termo labilnega materiala (v glavnem iz PVC z ali brez silikona) in so namenjene za enkratno uporabo. Zelo redko se uporabljajo dihalne cevke, katere re steriliziramo in so sestavljene iz čistega silikona, gume ali lateksa. Presek dihalne cevke je krožne oblike, na zgornjem dele pa je pritrjena standardna 15 mm spojka na katero lahko priključimo dihalni balon ali dihalni sistem za predihavanje bolnika. Na spodnjem delu dihalne cevke, se nahaja mešiček (v žargonu ga pogosto imenujemo»cuff«), kateri služi za tesnjenje dihalne cevke ob steno sapnika in je preko dovodne cevke povezan z kontrolnim balonom na proksimalnem delu dihalne cevke. Ta tlak, ki ga mešiček ustvari v stiku s steno je pogosto premajhen ali previsok, če polnimo brez, da po polnitvi ne izmerimo doseženega tlaka v mešičku. Osnovna naloga mešička dihalne cevke je, da zagotavlja optimalno tesnjenje med sapnikom in mešičkom samem ter s tem zagotavlja minimalno puščaje zraka iz pljuč med predihavanjem bolnika z pozitivnim tlakom. Druga, vendar ne tako pomembna naloga mešička pa je pričvrstitev in centralizacija dihalne cevke v sapniku. Tretja naloga dihalne cevke pa je preprečevanje zatekanja tekočine iz žrela v sapnik. V raziskavi Mehta (1985), tlak v mešičku, ki je višji od 34 cm H2O, zmanjšuje prekrvavitev sapnične sluznice, medtem kot tlak preko 50 cm H2O povzroči obstrukcijo prekrvavitve sluznice. 5

Slika 1: Prikaz praznega mešička dihalne cevke Vir: Radolič, 2015 Slika 2:Dihalne cevke različnih velikosti Vir: Radolič, 2015 Tlak, ki nastane pri polnjenju mešička z zrakom, mora seveda biti dovolj visok, da tesni sapnik in s tem preprečuje zatekanje tekočine iz žrela in aspiracijo želodčne vsebine ter da preprečuje uhajanje zraka iz pljuč med umetnim predihavanjem, hkrati pa mora zagotavljati zadostno prekrvavitev sluznice sapnika (Mehta, 1985). 6

Za merjenje tlaka v mešičku dihalne cevke se praviloma uporablja poseben manometer oziroma merilec tlaka (analogni ali pa elektronski) vendar je cena teh merilnikov precej visoka in se pogosto dogaja, da se mešički polnijo po občutku s tipanjem kontrolnega manjšega balončka na polnilni cevki. Ta balonček je ravno temu namenjen, vendar je tak nadzor nad tlakom precej subjektiven. Slika 3:Analogni merilec tlaka v mešičku dihalne cevke Vir: http://www.mspinc.com/posey-cufflator Slika 4:Digitalni merilec tlaka v mešičku dihalne cevke Vir: http://www.pytoncuffregulator.com/ 7

3.2 Intubacija bolnika Intubacija je postopek s katerim v dihalno pot sapnik bolnika, vstavimo umetno dihalno cevko preko katere umetno predihavamo, oziroma dovajamo zrak v pljuča bolnika. Dihalna cevka ima od priključka navzdol različne oznake, ki pomenijo notranji in zunanji premer v milimetrih, ime proizvajalca in oznake za globino dihalne cevke v centimetrih. Standardno merilo širine dihalne cevke je notranji premer, ki je označen z ID (internal diameter). Dihalno cevko v prvi meri izberemo glede na način intubacije zaradi katerega moramo bolnika intubirati; ali gre za točno določeno vrsto operativnega posega (poseg na vratu, torakotomija, hrbtna lega bolnika med operativnim posegom) ali bo bolnik umetno predihavan zaradi trenutnega zdravstvenega stanja. Prav tako izbiramo velikost dihalne cevke glede na starost in spol bolnika. Poznamo več vrst dihalnih cevk glede na vrsto in velikost mešička dihalne cevke. Ti se razlikujejo glede na tlak, ki nastane v mešičku dihalne cevke ob stiku z steno sapnika in glede na količino zraka, ki ga je potrebno dovesti med polnjenjem mešička. Tako ločimo nizkotlačne - visoko volumenske ter visokotlačne - nizko volumenske dihalne cevke. Dihalne cevke za vzdrževanje proste dihalne poti so večinoma sestavljene iz termo labilnega materiala (v glavnem iz PVC z ali brez silikona) in so namenjene za enkratno uporabo. Zelo redko se uporabljajo dihalne cevke, katere ponovno steriliziramo in so sestavljene iz čistega silikona, gume ali lateksa. Presek dihalne cevke je krožne oblike, na zgornjem delu pa je pritrjena standardna 15 mm spojka na katero lahko priključimo dihalni balon ali dihalni sistem za predihavanje bolnika. Na spodnjem delu dihalne cevke, se nahaja mešiček (v žargonu ga pogosto imenujemo»cuff«), kateri služi za tesnjenje dihalne cevke ob steno sapnika in je preko dovodne cevke povezan z kontrolnim balonom na proksimalnem delu dihalne cevke. Ta tlak, ki ga mešiček ustvari v stiku s steno sapnika služi za tesnjenje in lahko le minimalno pritiska na steno sapnika in se ji mora prilagajati. Tlak, ki je v mešičku, pa se mora enakomerno 8

prerazporejati po sluznici sapnika, da preprečimo poškodbe sapnika (Latasch, Knipfer, 2004). Osnovna naloga mešička dihalne cevke je, da zagotavlja optimalno tesnjenje med sapnikom in mešičkom samem ter s tem zagotavlja minimalno puščaje zraka iz pljuč med predihavanjem bolnika z pozitivnim tlakom in preprečuje zatekanje tekočine iz žrela v sapnik. Druga, vendar ne tako pomembna naloga mešička pa je pričvrstitev in centralizacija dihalne cevke v sapniku. V raziskavi Mehta (1985), tlak v mešičku, ki je višji od 34 cm H2O, zmanjšuje prekrvavitev sapnične sluznice, medtem kot tlak preko 50 cm H2O povzroči obstrukcijo prekrvavitve sluznice. Tlak, ki nastane pri polnjenju mešička z zrakom, mora biti dovolj visok, da tesni sapnik in s tem preprečuje zatekanje tekočine iz žrela in aspiracijo želodčne vsebine ter da preprečuje uhajanje zraka iz pljuč med umetnim predihavanjem, hkrati pa mora zagotavljati zadostno prekrvavitev sluznice sapnika (Mehta, 1985). Za merjenje tlaka v mešičku dihalne cevke se praviloma uporablja poseben manometer oziroma merilec tlaka (analogni ali elektronski), vendar je cena teh merilnikov precej visoka in se pogosto dogaja, da se mešički polnijo po občutku s tipanjem kontrolnega manjšega balončka na polnilni cevki. Ta balonček je ravno temu namenjen, vendar je tak nadzor nad tlakom precej subjektiven. Kakorkoli, samo zgornja meja tlaka v mešičku ni problematična ampak tudi spodnja meja. Če je namreč tlak premajhen, lahko pride do zatekanja tekočine mimo mešička v pljuča. Konvencionalni mešički zahtevajo za tesnjenje sapnika spodnjo mejo tlaka okrog 20 cm H2O. V raziskavi Spiegela (2010) so bile mikroaspiracije dokazane tudi pri visokih tlakih preko 60 cm H2O. Zaradi aspiracije tekočin se zato v zadnjem času sprejemajo različni ukrepi za preprečevanje aspiracijske pljučnice. V raziskavi Gallinski, Treoux, Garrigue, Lapostolle, Borron, Adnet (2006), je bilo ugotovljeno, da je bil mešiček dihalne cevke v kar 79% preveč napolnjen (>27 cmh2o) Ena od osnovnih in najpomembnejših nalog medicinske sestre, ki neguje bolnika z vstavljeno dihalno cevko je ravno skrb za pravilno nego, vzdrževanje in prehodnost dihalne cevke. Tlak, ki je v mešičku dihalne cevke je potrebno redno kontrolirati v vsaki izmeni. Prav tako pa je potrebno redno spreminjati lego dihalne cevke v ustih, 9

da ne pride na ustni sluznici do razjede zaradi pritiska. Pri menjavi položaja dihalne cevke pa moramo biti še posebej previdni, da ne spreminjamo globine dihalne cevke. Dihalno cevko lahko vstavimo skozi nos ali skozi usta bolnika. Prvi način intubacije se praviloma uporablja pri budnih in sodelujočih bolnikih, medtem, ko se drugi način, se pravi vstavitev skozi usta uporablja samo pri komatoznih, nekooperativnih bolnikih in v nujnih stanjih (Marino, 1998). Indikacije za vstavitev dihalne cevke bolnika so naslednje: 1. Mehanska ventilacija: - Torakotomija, - Posegi na zgornjem delu trebuha, - Kraniotomija, - Mišična relaksacija, - Dolgotrajno mehansko predihavanje na intenzivni enoti 2. Kadar anestezija z masko ni mogoča. 3. Neprijetne lege bolnika med operacijo: - Sedeči položaj, - Trebušna lega, - Stranska lega, - Ekstremna lega pri nefrektomiji (odstranitev ledvice) 4. Operativni posegi na vratu ali dihalnih poteh. 5. Varovanje pred aspiracijo. 6. Aspiracija trahealnobronhialnega trakta, Larsen (1997). 10

Slika 5: Prikaz vstavljene dihalne cevke Vir:http://doktori.mk/element/view/4e790fd4310c3/izveduvanje-na-trahealnaintubacija-video-animacija Poznamo različne oblike dihalnih cevk, ki se uporabljajo za intubacijo. Slika 6: Oxford-Non-Kinking tubus Vir:http://www.adair.at/eng/museum/equipment/trachealtubes/preformedtrachealtube s/rubber/oxfordnonkinking/cuffobject01.htm 11

Slika 7: Magill tubus Vir:http://www.pfmmedical.com/de/produktkatalog/spezial_endotrachealtuben/softv entr_pro_oxford_magill/index.html Slika 8: Kuhn tubus Vir: http://de.wikipedia.org/wiki/endotrachealtubus 12

Slika 9: Woodbridge tubus Vir: http://www.tk.de/rochelexikon/pics/p41742.000-1.html Slika 10: Primer nosnega - nasalnega tubusa Vir:http://www.smiths-medical.com/catalog/tracheal-tubes/disposable-cuffedendotracheal-tubes/ivory-pvc-north-facing.html 13

4 EMPIRIČNI DEL MAGISTRSKEGA DELA 4.1 Hipoteze in raziskovalna vprašanja magistrskega dela Predpostavljamo naslednjo hipoteza: - H1: Ni razlike med povprečno vrednostjo tlaka glede na zahtevano vrednost med polnjenjem mešička s strani zdravstvenega osebja. - H2: Ni razlike med povprečno vrednostjo tlaka pridobljeno s tehniko brizgalke in zahtevano vrednostjo. Raziskovalna vprašanja: - Ali zdravstveni delavci napolnijo mešiček v skladu z zahtevanimi vrednostmi? - Ali lahko z drugimi metodami zagotovimo pravilen tlak v mešičku dihalne cevke? - Ali se tlak pri enaki količini upihnjenega zraka v mešiček dihalne cevke razlikuje glede na velikost dihalne cevke? Slika 11: Prikaz uporabljenega materiala za polnjenje mešička dihalne cevke v simulacijskih pogojih Vir: Radolič, 2015 14

Drugi del raziskave smo izvedli v simulacijskih pogojih in vitro, kjer smo z različnimi dihalnimi cevkami (6.0mm, 6.5mm, 7.0 mm, 7.5 mm, 8 mm, 8.5 mm in 9,00 mm) intubirali model sapnika (Laerdal Airway Management Trainer Manikin). Mešiček dihalne cevke smo poskušali polniti z različnimi brizgalkami in sistemi ter s tem poskušali zagotoviti zahtevan tlak v mešičku. Vse skupaj smo kontrolirali z analognim merilcem tlaka v mešičku, ki se uporablja v kliničnem okolju. Vse postopke, ki smo jih izvedli, smo pisno dokumentirali, jih fotografirali ter rezultate predstavili v obliki tabel in grafikonov. Slika 12: Prikaz različnih dihalnih cevk Vir: Radolič, 2015 15

4.2 Materiali in metode magistrskega dela Raziskava je temeljila na kvantitativni eksperimentalni metodologiji. S pregledom tuje in domače literature ter uporabo sodobnih virov s pomočjo bibliografskih zbirk podatkov s področja, ki ga magistrsko delo raziskuje in uporabo ključnih besed: tracheal tube, endotracheal tube, cuff control, smo v teoretičnem delu magistrskega dela opisali nadzor nad tlakom v dihalni cevki. Eksperimentalni del magistrskega dela smo izvedli v simulacijskih pogojih. Podatke, ki smo jih pri tem dobili smo predstavili z grafi in tabelami in jih statistično ovrednotili s programom SPSS ver. 22. Pri hipotezi, kjer smo preverjali vrednosti tlaka, ki ga ustvarijo zdravstveni delavci smo uporabili test enega vzorca (one sample test), kjer smo za primerjalno vrednost izbrali zahtevano normalno vrednost tlaka 25 cmh2o. Prav tako smo test z enim vzorcem uporabili pri testiranju polnjenja s sistemom brizgalk. Parametrične oziroma ne parametrične teste smo izbrali glede na porazdelitev vrednosti vzorca. V raziskavi je bilo narejenih 1620 meritev in vključenih 15 zdravstvenih delavcev, ki so se razlikovali glede na izobrazbo, leta delovne dobe na intenzivni terapiji. Etično smo mnenja, da raziskava ni sporna, saj smo jo izvajali v simulacijskih pogojih. 4.3 Predpostavke in omejitve raziskave Ker je varnost in dobro počutje bolnikov na prvem mestu, smo raziskavo izvedli v simulacijskih pogojih in-vitro. Lahko se zgodilo, da bi mešiček dihalne cevke zaradi prevelikega tlaka počil, kar bi privedlo do reintubacije bolnika in bi bolnik bil zaradi tega življenjsko ogrožen, polnjenje in praznjenje mešička dihalne cevke pa je za bolnika neprijetno, če le ta ni zadostno sediran. 16

Zaradi finančnih omejitev (raziskavo smo sami financirali) smo imeli na razpolago 12 dihalnih cevk različnih velikosti enega proizvajalca ter 40 različnih brizgalk različnih velikosti (20 z plastičnim batom in 20 z gumijastim batom) Omejitev raziskave predstavlja tudi model sapnika, ki je iz plastike. Pri bolniku je sapnik bolj prožen in zato se lahko rezultati razlikujejo glede na že dobljene rezultate v raziskavah. Prav tako v raziskavi naleteli na omejitev glede realnih vrednosti izmerjeni tlakov v mešičku dihalne cevke. Predvidevamo, ker smo eno dihalno cevko oziroma mešiček polnili večkrat zapored, da je le ta postal bolj prožen in da dobljeni rezultati ne morejo biti primerljivi rezultatom, ki bi jih dobili, če bi vsak mešiček dihalne cevke polnili samo enkrat ali dvakrat. 4.4 Potek raziskave V prvem delu raziskave je sodelovalo 15 zdravstvenih delavcev, ki so imeli različno stopnjo izobrazbe. Vsi sodelujoči v raziskavi so zaposleni na intenzivnem oddelku z različno delovno dobo in različnimi delovnimi funkcijami. Tako smo imeli med sodelujočimi asistente zdravstvene nege, diplomirane medicinske sestre brez in diplomirane medicinske sestre s specializacijo iz intenzivne zdravstvene nege ter zdravnike specializante. Uporabili smo dihalne cevke od velikosti 6.0 do 8.5. Vsak od sodelujočih je opravil na eni velikosti dihalne cevke 18 meritev, skupno pa 108 meritev, ki smo jih redno kontrolirali z merilcem tlaka. V naši raziskavi je bilo skupno narejenih 1620 meritev, ki smo jih kasneje analizirali in statistično ovrednotili z programom SPSS 22.0 17

5 REZULTATI V rezultatih najprej prikazujemo kakšne so bile vrednosti tlaka v mešičku dihalne cevke med polnjenjem udeležencev teko raziskave. Sledi poglavje kako je mogoče napolniti mešiček s pomočjo povratnega pomika bata brizgalke, ki se v enem trenutku ustali. Trenje v batu prepreči, da bi se mešiček popolnoma izpraznil. V tretjem delu smo opravljali meritve tlaka v mešičku dihalne cevke pri čemer smo vpihovali različne količine zraka. S tem postopkom smo želeli dobiti točno količino zraka, ki je potrebna glede na velikost dihalne cevke, da bi dobili idealen tlak v mešičku, ki znaša 20 do 30 cmh2o. Opaziti je trend v naraščanju tlaka glede na vrstni red vpihovanj (3 meritve). Na začetku polnjenj so bili tlaki manjši. Pri majhni dihalni cevki 6.0 in veliki brizgalki 20 ccm smo pri prvih polnjenjih izmerili tlak 25,73 ± 5,4 cm H2O, medtem, ko se je pri tretjem polnjenju tlak povečal na povprečnih 30 ± 6 cm H2O (p=0,003). 1 15 25,73 5,391 16 32 20,00 26,00 30,00 2 15 23,33 6,309 10 32 20,00 22,00 28,00 0,003 3 15 30,13 6,069 14 38 28,00 30,00 36,00 5.1 Vrednosti tlaka v mešičku med polnjenjem V tem delu raziskave smo v raziskavo vključili 15 sodelavcev intenzivnega oddelka bolnišnice v Lachnu v Švici. Glede na spol je bilo vključenih 7 moških in 8 žensk. Vključili smo dva zdravnika specializanta, ostali udeleženci raziskave pa so bili iz področja zdravstvene nege. Pet udeležencev je imelo specializacijo iz intenzivne zdravstvene nege. Na slikah od 10 do 12 vidimo model sapnika Laerdal Airway Management Trainer Manikin na katerem so udeleženci polnili mešiček dihalne cevke. 18

Slika 13: Prikaz modela dihalne poti Vir: Radolič, 2015 Slika 14: Prikaz modela dihalne poti Vir: Radolič, 2015 19

Slika 15: Prikaz modela dihalne poti Vir: Radolič, 2015 Vsak udeleženec je polnil mešiček dihalne cevke 3 krat zapored z enako velikostjo brizgalke. Polnjenje smo pričeli pri dihalni cevki premera 6,0 mm. Polnjenje smo ponovili še z brizgalkami z gumijastim batom. Velikost brizgalk je bila 5,10 in 20 ml. Tako je vsak od udeležencev opravil 108 polnjenj mešička dihalne cevke. V raziskavi je sodelovalo 15 udeležencev, s tem smo pridobili 1620 meritev. Rezultati meritev, ki smo jih statistično ovrednotili v SPSS 22.0 so prikazani v spodnjih tabela od 1 do 36. Slika 16: Prikaz polnjenja mešička dihalne cevke z brizgalko Vir: Radolič, 2015. 20

Slika 17: Prikaz meritve tlaka v mešičku dihalne cevke z profesionalnim merilcem Vir: Radolič, 2015 Tabele 1 do 36 prikazujejo povprečne vrednosti meritev, standardna odstopanja, minimalne in maksimalne vrednosti, percentile in statistično signifikanco (p). Tabela 1: : Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 5 kubičnih centimetrov Meritev N Povprečje 2 s.o 2. min. 2 maks. 2 25 2 50 2 75 2 p 1 1 15 24,93 7,440 16 40 18,00 24,00 28,00 0,106 2 15 25,47 5,780 20 38 22,00 24,00 28,00 3 15 26,53 5,041 20 42 24,00 26,00 28,00 Tabela 2: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 10 kubičnih centimetrov 1 15 24,27 5,946 12 32 24,00 24,00 28,00 2 0,257 15 26,53 6,069 18 40 20,00 26,00 30,00 3 15 29,20 5,846 20 40 26,00 30,00 32,00 V tabelah 1 in 2 je razvidno, da ni prišlo do signifikantnih razlik med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p>0.05. 21

Tabela 3: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 20 kubičnih centimetrov 1 15 25,73 5,391 16 32 20,00 26,00 30,00 2 15 23,33 6,309 10 32 20,00 22,00 28,00 0,003 3 15 30,13 6,069 14 38 28,00 30,00 36,00 V tabeli št.3 je razvidno, da je nastala signifikantna razlika med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p<0.05. Tabela 4: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 5 kubičnih centimetrov 1 15 22,67 4,577 10 30 22,00 24,00 24,00 2 15 25,47 4,172 18 34 24,00 26,00 28,00 0,3 3 15 24,53 4,688 20 36 20,00 24,00 28,00 Tabela 5: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 10 kubičnih centimetrov 1 15 26,40 6,057 16 42 24,00 26,00 30,00 2 15 25,73 8,844 18 52 20,00 24,00 28,00 0,528 3 15 27,07 4,652 18 36 24,00 28,00 30,00 22

Tabela 6: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 20 kubičnih centimetrov 1 15 25,87 4,749 18 32 22,00 26,00 30,00 2 15 29,00 8,392 18 43 22,00 28,00 36,00 0,612 3 15 27,47 5,041 18 38 24,00 28,00 30,00 V tabelah od št. 4 do 6 je razvidno, da ni prihajalo do signifikantnih razlik med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p>0.05. Tabela 7: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 5 kubičnih centimetrov 1 15 23,33 4,451 10 30 22,00 24,00 26,00 2 15 22,67 4,047 16 30 18,00 24,00 26,00 0,382 3 15 25,53 3,833 20 32 22,00 24,00 28,00 Tabela 8: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 10 kubičnih centimetrov 1 15 23,47 4,373 16 30 20,00 24,00 26,00 2 15 26,53 4,868 20 36 22,00 28,00 30,00 0,251 3 15 25,33 2,895 20 30 24,00 26,00 28,00 23

Tabela 9: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 20 kubičnih centimetrov 1 15 28,80 5,226 18 36 26,00 28,00 26,00 2 15 29,87 7,150 18 42 22,00 30,00 30,00 0,948 3 15 28,80 5,226 18 36 26,00 28,00 28,00 V tabelah od 7 do 9 je razvidno, da ni prihajalo do signifikantnih razlik pri različnih polnjenjih mešička dihalne cevke, ker je p>0.05. Tabela 10: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 5 kubičnih centimetrov 1 15 20,93 4,652 10 28 18,00 20,00 26,00 2 15 24,67 3,436 18 32 22,00 24,00 26,00 0,067 3 15 24,40 3,562 20 30 20,00 24,00 28,00 Tabela 11: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 10 kubičnih centimetrov 1 15 26,93 3,845 22 34 24,00 26,00 30,00 2 15 40,13 51,004 20 224 24,00 28,00 30,00 0,575 3 15 25,80 3,167 20 30 24,00 26,00 28,00 24

Tabela 12: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 6,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 20 kubičnih centimetrov 1 15 27,07 5,284 12 32 26,00 28,00 30,00 2 15 26,27 7,324 18 36 20,00 26,00 34,00 0,766 3 15 29,47 7,945 16 42 24,00 30,00 36,00 V tabelah 10 do 12, je razvidno, da ni prihajalo do signifikantnih odstopanj pri različnih polnjenjih mešička dihalne cevke, ker je p>0.05. Tabela 13: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 5 kubičnih centimetrov 1 15 24,67 3,599 18 32 22,00 24,00 28,00 2 15 25,33 3,352 20 30 22,00 26,00 28,00 0,931 3 15 26,80 5,647 18 40 22,00 28,00 30,00 Tabela 14: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 10 kubičnih centimetrov 1 15 26,80 4,586 20 38 24,00 26,00 30,00 2 15 26,40 4,611 18 32 22,00 28,00 30,00 0,607 3 15 25,33 4,047 18 32 24,00 26,00 28,00 25

Tabela 15: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 20 kubičnih centimetrov 1 15 25,87 4,868 16 36 22,00 26,00 30,00 2 15 30,00 5,555 16 38 28,00 32,00 34,00 0,078 3 15 27,07 6,041 18 40 22,00 28,00 30,00 V tabelah 13 do 15 je razvidno, da ni prihajalo da signifikantnih odstopanj med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p>0.05. Tabela 16: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 5 kubičnih centimetrov 1 15 22,53 3,502 16 28 20,00 24,00 24,00 2 15 23,40 6,695 3 30 22,00 24,00 28,00 0,109 3 15 26,80 4,329 20 36 24,00 26,00 30,00 Tabela 17: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 10 kubičnih centimetrov 1 15 25,47 6,865 18 46 20,00 24,00 28,00 2 15 26,13 4,502 18 32 22,00 26,00 30,00 0,687 3 15 25,33 4,254 18 32 22,00 26,00 28,00 V tabelah 16 in 17 je razvidno, da ni prihajalo da signifikantnih odstopanj med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p>0.05. 26

Tabela 18: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 20 kubičnih centimetrov 1 15 26,00 2,928 22 32 24,00 26,00 28,00 2 15 31,20 7,043 18 40 26,00 32,00 36,00 0,038 3 15 26,53 6,523 16 36 18,00 28,00 32,00 V tabeli 18 je prišlo do signifikantne razlike med polnjenjem mešička dihalne cevke, ker je p< 0.05. Tabela 19: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 5 kubičnih centimetrov 1 15 25,20 6,581 16 46 24,00 24,00 26,00 2 15 26,27 5,496 20 40 22,00 26,00 30,00 0,852 3 15 26,53 4,307 20 36 24,00 26,00 30,00 Tabela 20: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 10 kubičnih centimetrov 1 15 26,67 3,352 22 34 24,00 26,00 28,00 2 15 25,27 3,788 18 30 22,00 26,00 28,00 0,807 3 15 26,27 3,845 18 32 24,00 26,00 30,00 27

Tabela 21: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 20 kubičnih centimetrov 1 15 25,07 4,713 18 34 22,00 26,00 28,00 2 15 29,60 7,567 18 42 22,00 30,00 36,00 0,169 3 15 28,40 6,197 18 40 24,00 30,00 32,00 V tabelah 19 do 21 je razvidno, da ni prihajalo da signifikantnih odstopanj med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p> 0.05. Tabela 22: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 5 kubičnih centimetrov 1 15 25,87 4,749 20 40 24,00 24,00 26,00 2 15 25,87 5,263 20 42 22,00 26,00 28,00 0,982 3 15 24,80 4,329 16 34 22,00 24,00 28,00 V tabeli 22 je razvidno, da ni prihajalo da signifikantnih odstopanj med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p> 0.05. Tabela 23: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 10 kubičnih centimetrov 1 15 26,80 4,828 18 40 24,00 26,00 28,00 2 15 25,67 4,499 18 32 22,00 27,00 30,00 0,014 3 15 22,33 2,498 18 26 22,00 22,00 24,00 V tabelah 23 je razvidno, da je prišlo do signifikantnih odstopanj med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p< 0.05. 28

Tabela 24: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 7,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 20 kubičnih centimetrov 1 15 28,93 5,007 20 36 24,00 30,00 34,00 2 15 49,73 76,202 18 324 26,00 32,00 36,00 0,420 3 15 30,27 9,617 18 54 18,00 32,00 36,00 V tabeli 24 je razvidno, da ni prihajalo da signifikantnih odstopanj med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p> 0.05. Tabela 25: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 5 kubičnih centimetrov 1 15 21,73 5,120 10 28 18,00 22,00 26,00 2 15 26,40 4,485 20 40 24,00 26,00 28,00 0,004 3 15 26,40 2,849 22 32 24,00 26,00 28,00 V tabelah 25 je razvidno, da je prišlo do signifikantnih odstopanj med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p< 0.05. Tabela 26: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 10 kubičnih centimetrov 1 15 24,13 2,446 20 30 22,00 24,00 24,00 2 15 26,67 5,538 16 36 22,00 28,00 30,00 0,238 3 15 27,47 5,730 18 40 24,00 26,00 30,00 29

Tabela 27: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,0 mm z brizgalkami s plastičnim batom 20 kubičnih centimetrov 1 15 30,67 8,966 18 56 26,00 30,00 32,00 2 15 26,00 6,969 18 38 18,00 28,00 32,00 0,374 3 15 31,33 6,488 18 42 26,00 30,00 36,00 V tabelah 26 in 27 je razvidno, da ni prihajalo da signifikantnih odstopanj med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p> 0.05. Tabela 28: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 5 kubičnih centimetrov 1 15 23,87 5,208 14 32 22,00 24,00 28,00 2 15 25,73 3,615 18 32 24,00 26,00 28,00 0,650 3 15 24,80 3,840 16 30 24,00 24,00 28,00 Tabela 29: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 10 kubičnih centimetrov 1 15 24,53 5,829 14 38 20,00 24,00 28,00 2 15 29,20 8,612 20 58 26,00 28,00 30,00 0,331 3 15 25,87 3,739 22 34 22,00 26,00 28,00 30

Tabela 30: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,0 mm z brizgalkami z gumijastim batom 20 kubičnih centimetrov 1 15 28,00 4,660 20 36 26,00 28,00 30,00 2 15 29,93 8,058 18 42 22,00 30,00 38,00 0,436 3 15 30,80 6,178 18 44 26,00 30,00 36,00 V tabelah 28 do 30 je razvidno, da ni prihajalo da signifikantnih odstopanj med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p> 0.05. Tabela 31: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 5 kubičnih centimetrov 1 15 24,00 5,657 10 32 22,00 24,00 28,00 2 15 24,27 3,615 16 28 22,00 24,00 28,00 0,595 3 15 26,67 4,821 20 40 24,00 26,00 30,00 Tabela 32: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 10 kubičnih centimetrov 1 15 26,67 3,677 20 32 22,00 28,00 30,00 2 15 26,27 4,334 18 32 24,00 26,00 30,00 0,692 3 15 27,87 7,577 18 50 24,00 26,00 32,00 31

Tabela 33: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,5 mm z brizgalkami s plastičnim batom 20 kubičnih centimetrov 1 15 26,00 5,555 18 40 22,00 24,00 28,00 2 15 29,33 5,790 18 38 24,00 30,00 34,00 0,203 3 15 28,67 5,690 18 38 24,00 30,00 30,00 V tabelah 31 do 33 je razvidno, da ni prihajalo da signifikantnih odstopanj med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p> 0.05. Tabela 34: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 5 kubičnih centimetrov 1 15 25,47 4,103 14 30 24,00 26,00 28,00 2 15 24,27 4,773 18 32 20,00 24,00 26,00 0,551 3 15 25,33 3,599 16 30 24,00 24,00 28,00 Tabela 35: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 10 kubičnih centimetrov 1 15 27,00 5,490 14 36 23,00 28,00 30,00 2 15 24,40 4,085 18 30 20,00 24,00 28,00 0,316 3 15 24,27 4,399 14 32 22,00 26,00 28,00 32

Tabela 36: Izmerjene vrednosti tlakov cm H2O v mešičku dihalne cevke 8,5 mm z brizgalkami z gumijastim batom 20 kubičnih centimetrov 1 15 26,13 6,255 18 40 22,00 26,00 28,00 2 15 26,80 7,360 16 38 22,00 24,00 36,00 0,381 3 15 28,400 7,0589 18,0 40,0 22,000 28,000 36,00 V tabelah 34 do 36 je razvidno, da ni prihajalo da signifikantnih odstopanj med različnimi polnjenji mešička dihalne cevke, ker je p> 0.05. Glede na statistično ovrednotene rezultate polnjenj mešička dihalne cevke lahko sklepamo, da med polnjenji ni prihajalo da statistično pomembnih odstopanj od optimalne vrednosti tlaka v mešičku dihalne cevke, ki znaša 25 cmh2o. V nekaterih primerih je bilo opaziti trend v naraščanju tlaka glede na vrstni red vpihovanj (3 meritve). Na začetku polnjenj so bili tlaki manjši. Pri majhni dihalni cevki 6.0 in veliki brizgalki 20 ccm smo pri prvih polnjenjih izmerili tlak 25,73 ± 5,4 cm H2O, medtem, ko se je pri tretjem polnjenju tlak povečal na povprečnih 30 ± 6 cm H2O (p=0,003). Do statistično signifikantnih odstopanj med polnjenji je v tem primeru prišlo samo v 4 primerih in sicer so rezultati prikazani v tabelah 3, 18, 23 in 25. Glede na različno velikost uporabljenih dihalnih cevk in različnih brizgal lahko trdimo, da med temi rezultati v tabelah 3, 18, 23 in 25 ni povezave oziroma, da ni mogoče najti enakega vzorca, ki bi lahko vplival na rezultate. 33

5.2 Polnjenje mešička s pomočjo povratnega pomika bata brizgalke V tem delu raziskave smo mešiček dihalne cevke polnili z dvema brizgalkama. Z eno brizgalko smo polnili mešiček dihalne cevke preko trosmernega petelinčka na katerega smo imeli pritrjeno drugo brizgalko, ki je služila kot odvod prekomernega tlaka, ki je med polnjenjem nastal v mešičku. S pomočjo povratnega pomika bata brizgalke, se je tlak v mešičku ustalil in predvidevali smo, da je tlak v mešičku dihalne cevke optimalen (25 cmh2o). Trenje v batu prepreči, da bi se mešiček popolnoma izpraznil in ta se v enem trenutku ustali. Trenje v batu prepreči, da bi se mešiček popolnoma izpraznil. Na spodnjih slikah od 15 do 17 je prikazan postopek polnjenja mešička dihalne cevke. Slika 18: Prikaz začetek polnjenja mešička dihalne cevke z brizgalko preko trosmernega petelinčka, kjer za kontrolo tlaka uporabimo drugo brizgalko Vir: Radolič, 2015 34

Slika 19: Prikaz polnjenja, ko se pri povečanem tlaku v mešičku dihalne cevke bat kontrolne brizgalke pomika nazaj Vir: Radolič, 2015 Slika 20: Prikaz izravnave tlaka v mešičku dihalne cevke po koncu polnjena Vir: Radolič, 2015 Izmerjen tlak v mešičku dihalne cevke je po koncu polnjenja, ko se je bat na kontrolni brizgalki ustalil, znašal med 24 in 28 cmh2o. 35