Smer: Organizacija in management delovnih procesov MODEL VARNEGA RAVNANJA S CITOSTATIKI V UNIVERZITETNEM KLINIČNEM CENTRU MARIBOR Mentor: red. prof. dr. Drago Vuk Kandidatka: Marija Genc Kranj, avgust 2010
ZAHVALA Iskreno se zahvaljujem mentorju red. prof. dr. Dragu Vuku za zanimiva predavanja, podporo in pomoč pri izdelavi in oblikovanju diplomskega dela. Prav tako se zahvaljujem lektorici Danieli Klasinc, prof. slov. jez., za lektoriranje teksta in delovni mentorici Polonci Drofenik, mag. farm. spec., za strokovne informacije, nasvete, nesebično pomoč ter motivacijo.
POVZETEK Obolevnost za rakom pri nas in v svetu narašča. Zdravljenje je kompleksno in v veliki meri odvisno od multidisciplinarne skupine strokovnjakov. Prav tako je priprava raztopin protitumornih učinkovin zahtevno in kompleksno delo, kajti raztopine za aplikacijo pacientom morajo biti sterilne in apirogene. Učinkovine, ki se uporabljajo za pripravo oz. zdravljenje (citostatiki) so mutagene, kancerogene in teratogene. V Sloveniji so ustanove za zdravljenje rakavih bolezni sekundarni in terciarni zdravstveni zavodi. Svetovna literatura in smernice omenjajo farmacevta kot ključno in najbolj usposobljeno osebo pri pripravi raztopin protitumornih zdravil v okviru centralizirane priprave raztopin v bolnišnicah. V okviru diplomske naloge smo preučili standarde, smernice in svetovna priporočila ter jih primerjali z domačo zakonodajo in smernicami. Smisel naloge je preučiti ravnanje s citostatiki v UKC Maribor in nato poiskati optimalne rešitve, s katerimi bi pripomogli k bolj kakovostni in bolj varni izvedbi bolnišničnega dela s citostatiki. Priprava raztopin protitumornih zdravil za aplikacijo bolnikom v UKC Maribor poteka na oddelkih. Takšna priprava ni v skladu s smernicami in priporočili. Decentralizirana priprava na več mestih pomeni večje tveganje kontaminacije za zaposlene, obremenitev osebja in posledično manj časa za bolnike. Najboljša ureditev problema bi bila uvedba centralizirane priprave na enem mestu, ki bi vključevala strokovno farmacevtsko osebje. Na tak način bi razbremenili zdravstveno osebje na oddelkih. V pripravo bi vključili bolnišničnega farmacevta in farmacevtskega tehnika, kot to zahtevajo smernice in svetovna priporočila (QuapoS združenja ESOP). Na tak način bi zagotovili kakovostno in varno delo s citostatiki. KLJUČNE BESEDE - rak - citostatik - ravnanje s citostatiki - onkološka farmacevtska dejavnost - centralna priprava raztopin protitumornih učinkovin - citostatični odpadki
ABSTRACT Incidence of cancer is increasing all over the world and in Slovenia as well. Cancer treatment is complex and demands a multidisciplinary approach. Cytotoxic solution preparation is exact and complex, application-ready solutions must be sterile and apyrogenic. Substances used for cancer treatment are mutagen, cancerogenic and teratogenic. There are secondary and tertiary medical institutions for cancer treatment in Slovenia. World literature and guidelines mention pharmacist as the main person in preparing of antitumour solutions within central preparation units in hospitals. Within the sphere of my diploma work, we studied standards, guidelines and world recommendations and compared them with national legislation and guidelines. The purpose of my diploma work was to study handling cytostatics in UKC Maribor and to find optimal solutions which we could use for better quality and safe handling of hospital work with cytostatics. In University Clinical Centre Maribor, preparing of antitumour solutions takes place in hospital wards. Preparation in nonseptic conditions is not in accordance with guidelines and recommendations. Preparation on more locations means greater risk of contamination for staff, it is time-consuming and means consequently less time for patients. The best solution would be a central preparation unit as a part of a pharmacy. Nurses, in present involved in preparation, should obtain more time for patients. Hospital pharmacist and pharmaceutical technician should be involved in preparation according to guidelines (QuapoS of ESOP society). As the central unit in cytostatic therapy the pharmacy should implement the quality management system for the oncological pharmaceutical service and thus accept co-responsibility for patients and personnel in all areas of cytostatic therapy. KEYWORDS - cancer - cytostatic - handling cytostatics - oncological pharmaceutical activity - central preparing of anti-tumour solutions - cytostatic waste
KAZALO VSEBINE 1 UVOD...1 1.1 NAMEN...1 1.2 CILJI...1 2 PRIKAZ DEJANSKEGA STANJA...2 2.1 PREDSTAVITEV OKOLJA...2 2.2 ZDRAVILO...3 2.3 RAK...4 2.4 CITOSTATIKI KLASIČNI KEMOTERAPEVTIKI...6 2.4.1 TOKSIČNI UČINKI PRI PACIENTIH...7 2.4.2 IZPOSTAVLJENOST CITOSTATIKOM NA DELOVNEM MESTU...8 2.4.3 TOKSIČNI UČINKI PRI ZDRAVSTVENEM OSEBJU...9 2.4.4 DEJAVNIKI, KI PREPREČUJEJO KONTAMINACIJO OSEB IN OKOLJA...9 2.5 CENTRALNA LEKARNA IN ODDELKI UKC MARIBOR...10 2.5.1 SPREJEM IN SHRANJEVANJE CITOSTATIČNIH ZDRAVIL V LEKARNI UKC MARIBOR...10 2.5.2 TRANSPORT NA ODDELKE...11 2.5.3 PRIPRAVA RAZTOPIN IN APLIKACIJA NA ODDELKIH...12 2.5.4 NENAMERNO RAZLITJE/RAZSUTJE V CENTRALNI LEKARNI IN NA ODDELKIH...14 2.5.5 CITOSTATIČNI ODPADKI V CENTRALNI LEKARNI IN NA ODDELKIH..16 2.6 CENTRALNA PRIPRAVA RAZTOPIN PROTITUMORNIH UČINKOVIN KOT UVOD V STANDARDIZACIJO...17 2.7 STANDARDI KAKOVOSTI ZA PODROČJE ONKOLOŠKE FARMACEVTSKE DEJAVNOSTI...17 2.8 PRAVNA REGULATIVA V SLOVENIJI...18 2.9 LEKARNA IN ODDELKI PO ZAHTEVAH SPREJETIH STANDARDOV..19 2.9.1 OSEBE...19 2.9.2 PROSTORI...19 2.9.3 OPREMA PREZRAČEVALNI SISTEM IN OPREMLJENOST PROSTORA...20 2.9.4 OSEBNA ZAŠČITNA OPREMA...20 2.9.5 PREDPISAN SPREJEM CITOSTATIČNIH ZDRAVIL...21 2.9.6 PREDPISAN TRANSPORT CITOSTATIČNIH ZDRAVIL V LEKARNO21 2.9.7 CENTRALNA PRIPRAVA RAZTOPIN PROTITUMORNIH UČINKOVIN...21 2.9.8 DOKUMENTIRANJE IN SIGNIRANJE PRIPRAVLJENIH RAZTOPIN.22 2.9.9 KONTROLA KAKOVOSTI...23 2.9.10 PREDPISAN TRANSPORT NA ODDELKE...23 2.9.11 ODDELKI IN APLIKACIJA PREDPISI IN SMERNICE...24 2.9.12 CITOSTATIČNI ODPADKI PO ZAKONODAJI IN STANDARDIH...24 3 PRIKAZ PROBLEMA...27 3.1 DECENTRALIZIRANA PRIPRAVA IN NJENE POSLEDICE...27 3.2 HIPOTEZA...28 4 MODEL REŠITVE...29 4.1 TEHNIČNI VIDIK...29 4.2 ORGANIZACIJSKI VIDIK...29 4.3 KADROVSKI VIDIK...30
4.4 FINANČNI VIDIK...30 5 ZAKLJUČKI IN PREDLOGI...32 LITERATURA IN VIRI...33 SEZNAM SLIK...45 SEZNAM TABEL...45 SEZNAM ORGANIGRAMOV...45 KRATICE IN AKRONIMI...45
1 UVOD V okviru diplomskega dela bomo najprej predstavili delovno okolje in pojasnili osnovne termine, da bi lažje razumeli specifičnost ravnanja s citostatiki in priprave raztopin, ki vsebujejo protitumorne učinkovine in so namenjene za aplikacijo bolnikom. V nadaljevanju naloge bomo govorili o ravnanju s citostatiki in pripravi parenteralnih raztopin citostatikov. Predstavitev veljavnih standardov kakovosti za področje onkološke farmacevtske dejavnosti, smernic in priporočil ter pravne regulative v svetu in pri nas nam bo vodilo za končne ugotovitve, ki bodo prispevale k ciljem diplomskega dela. 1.1 NAMEN Namen diplomskega dela je opisati trenutno stanje ravnanja s citostatiki in priprave parenteralnih raztopin citostatikov za aplikacijo bolnikom v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor (v nadaljevanju UKC Maribor) ter ugotoviti morebitna neskladja dejanskega ravnanja in priprave raztopin z uveljavljenimi predpisi, smernicami in standardi v svetu in pri nas. 1.2 CILJI Cilj diplomskega dela je s pridobljenimi ugotovitvami prispevati k večji varnosti in kakovosti dela s citostatiki. Primerjali bomo ravnanje s citostatiki in pripravo raztopin protitumornih zdravil, ki jo predpisujejo veljavne smernice in sprejeti standardi, z ravnanjem in pripravo parenteralnih raztopin protitumornih učinkovin v UKC Maribor. Na temelju ugotovitev bomo poiskali optimalne rešitve. Cilj je torej implementacija ugotovljenega v praksi. Končni cilj je izboljšanje varnosti in kakovosti dela na oddelkih, ki imajo opravka s citostatiki, oz. zmanjševanje kontaminacije osebja in bolnikov, prejemnikov citostatične terapije. Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 1
2 PRIKAZ DEJANSKEGA STANJA Sledi razjasnitev osnovnih terminov, kot so: zdravilo, rak, citostatik, toksični učinki pri pacientih in pri zdravstvenem osebju. Nato sledi prikaz organiziranosti oddelkov, kjer se pripravljajo raztopine protitumornih zdravil, njihov način dela (sprejem in shranjevanje zdravil, notranji transport, aplikacija pripravljenih raztopin, ravnanje Centralne lekarne in oddelkov s citostatičnimi odpadki oz. sistem ureditve citostatičnih odpadkov v UKC Maribor na splošno. Prav tako bomo opisali predpisan in dejanski način dekontaminacije ob nenamernem razlitju/razsutju stekleničke s citostatično vsebino oz. trenutno veljavne smernice, standarde in predpise, glede ravnanja s citostatiki in priprave parenteralnih raztopin citostatičnih pripravkov. 2.1 PREDSTAVITEV OKOLJA Ustanove v Sloveniji, kjer zdravijo rakave bolezni, so sekundarni in terciarni zdravstveni zavodi v RS. UKC Maribor je javni zdravstveni zavod, ki opravlja zdravstveno dejavnost na sekundarni in terciarni ravni za območje Maribora, Pesnice, Ruš, Ormoža, Lenarta, Ptuja in Slovenske Bistrice. Z nekaj subspecialnimi dejavnostmi pokriva še del severovzhodne Slovenije in Koroške. Ustanovitelj je Republika Slovenija, ustanoviteljske pravice in obveznosti izvaja Vlada Republike Slovenije (Internetni vir 1, 2010). Organigram 1: Organizacijska shema UKC Maribor (Internetni vir 1, 2010) UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER MARIBOR MEDICINSKE SLUŽBE IN ODDELKI UPRAVNO TEHNIČNE SLUŽBE KLINIKA ZA KIRURGIJO KLINIKA ZA GINEKOLOGIJO IN PERINATOLOGIJO KADROVSKO PRAVNA SLUŽBA EKONOMSKO ANALITSKA SLUŽBA URGENTNI CENTER KLINIKA ZA INTERNO MEDICINO KLINIKA ZA PEDIATRIJO SKUPNI MEDICINSKI ODDELKI DRUGI SAMOSTOJNI MEDICINSKI ODDELKI NABAVNA SLUŽBA FINANČNO RAČUNOVODSKA SLUŽBA SLUŽBA ZA OSKRBO IN VZDRŽEVANJE SLUŽBA ZA INVESTICIJE SLUŽBA ZDRAVSTVENE NEGE Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 2
Centralna lekarna, kjer se pot od zdravila (tudi citostatika) začne, je del Skupnih medicinskih oddelkov. Delovni procesi v lekarni potekajo v šestih zaokroženih enotah: oficina s sprejemom in izdajo lekarniškega materiala, klinična farmacija in farmakoinformatika, izdelava parenteralnih raztopin in drugih sterilnih pripravkov, galenski laboratorij z aseptiko, analizni laboratorij in skladišče medicinskega potrošnega materiala. Organigram 2: Organizacijska shema Centralne lekarne UKC Maribor CENTRALNA LEKARNA OFICINA KLINIČNA FARMACIJA IN FARMAKOINFORMATIKA STERILIZACIJA GALENSKI LABORATORIJ ANALIZNI LABORATORIJ SKLADIŠČE MEDICINSKEGA POTROŠNEGA MATERIALA Oddelki, kjer pripravljajo raztopine citostatikov, so naslednji: oddelek za torakalno kirurgijo Klinika za kirurgijo, oddelek za urologijo Klinika za kirurgijo, oddelek za pljučne bolezni Klinika za interno medicino, oddelek za revmatologijo Klinika za interno medicino, oddelek za hematologijo in hematološko onkologijo Klinika za interno medicino, oddelek za ginekološko onkologijo in onkologijo dojk Klinika za ginekologijo in perinatologijo, radiološki oddelek Skupni medicinski oddelki. 2.2 ZDRAVILO V Sloveniji je od 16. decembra 1999 v veljavi Zakon o zdravilih in medicinskih pripomočkih (ZZMP) (Zakon 1, 1999). ZZMP določa zdravila in medicinske pripomočke za uporabo v humani in veterinarski medicini, pogoje za izdelavo in dajanje v promet ter pogoje in ukrepe za Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 3
zagotavljanje kakovosti, varnosti in učinkovitosti. Zdravilo je lahko v prometu, če je zanj bilo izdano dovoljenje za promet, če je bilo izdelano v skladu z določili dovoljenja ter je bila opravljena analiza vseh sestavin oz. učinkovin. Evropska farmakopeja in nacionalni dodatek k Evropski farmakopeji določata metode in zahteve, po katerih morajo biti izdelana in kontrolirana zdravila, ki so v prometu v naši državi. V sestavi Ministrstva za zdravje Republike Slovenije deluje Agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, ki je nastala na osnovi določil omenjenega Zakona o zdravilih in medicinskih pripomočkih ter Uredbe Vlade Republike Slovenije o organih v sestavi ministrstev. Agencija opravlja različne naloge iz področja zdravil, med ostalim tudi upravne, strokovne, inšpekcijske in razvojne (Grünwald, Jänicke, 2007). ZZMP določa, da je zdravilo vsaka snov ali kombinacija snovi (Zakon 1, 1999): ki je pripravljena in namenjena za zdravljenje ali preprečevanje bolezni pri ljudeh ali živalih in ki se lahko uporablja na ljudeh ali živalih z namenom, da bi se določila diagnoza ali ponovno vzpostavile, izboljšale ali spremenile fiziološke funkcije. Zdravilo je lahko človeškega, živalskega izvora, rastlinskega, mikrobnega, kemičnega izvora ali pridobljeno z biotehnološkimi postopki (Grünwald, Jänicke, 2007). 2.3 RAK Rak je splošno ime za obsežno skupino različnih bolezni, katerih glavna značilnost je nenadzorovana rast spremenjenih oziroma rakastih celic. Do nenadzorovane delitve in kopičenja celic lahko pride iz različnih razlogov. Posledica tega je pojav tumorja, ki ga posplošeno imenujemo rak. Velika večina rakov okrog 80% se pojavlja po naključju, preostalih 20% je dednih. Register raka za Slovenijo, ki ga vodijo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, med drugim spremlja podatke o pogostnosti oz. obolevnosti za rakom v Sloveniji, t.i. incidenco raka. Po podatkih Onkološkega inštituta v Ljubljani v Sloveniji za rakom zboli vsak peti prebivalec (Internetni vir 2, 2010). V obdobju 1996-2005 se je incidenca raka v Sloveniji evidentno povečala. Med moškimi je zabeležen porast za 40 %, med ženskami pa za 35 %. Umrljivost se je pri moških povečala za 11 %, pri ženskah pa za 14 % (Internetni vir 3, 2009). Dejavniki okolja, ki vplivajo na nastanek raka (Internetni vir 2, 2010): starost rak je najbolj pogost pri populaciji nad 50 let starosti, kajenje dokazano povečuje verjetnost nastanka pljučnega raka, dolgotrajna izpostavljenost kemičnim snovem posebej izpostavljenost azbestu, radonu in benzenu, izpostavljenost visokim dozam sevanja, škodljivi UV žarki pretirano sončenje, uporaba solarija ipd., virusi biološki kancerogeni dejavniki, kot so hepatitis B, hepatitis C, humani papilomavirusi (HPV) in Epstein-Barrov virus, Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 4
bakterije (npr. Helicobacter pylori (Novaković, Hočevar, Jezeršek Novaković, Strojan, Žgajnar, 2009)), sistemske imunske bolezni kot je npr. AIDS (okužba s HIV), prehranjevanje hrana z veliko maščobe in holesterola povečuje verjetnost obolevnosti, posebej za rakom debelega črevesja, debelost ni dokazane povezave, pa vendarle nekatere študije nakazujejo nanjo. Obstajajo naslednji načini zdravljenja, ki se pogosto kombinirajo (Internetni vir 2, 2010): kirurško zdravljenje (najbolj pogost način zdravljenja raka (Serša, 2009)), obsevanje (radioterapija), zdravljenje z zdravili (kemoterapija) in imunsko zdravljenje. Med novosti pri zdravljenju vsekakor spadata tarčna zdravila in genska terapija. Gre za zelo perspektiven način zdravljenja, vendar se njihova vloga še vedno preučuje in se v prihodnosti kot samostojni zvrsti zdravljenja raka najbrž ne bosta uveljavili v celoti. Tarčna zdravila so zdravila, ki delujejo na specifične molekularne tarče v maligni celici. Imajo relativno nizko toksičnost. Genska terapija omogoča, da z vnosom specifičnega gena v celice selektivno (ciljno) vplivamo na tumorske celice (Serša, 2009). Ločimo dve vrsti tumorjev (Internetni vir 2, 2010): benigni in maligni tumorji. Benigni tumorji so grajeni iz celic, podobnih normalnim. Operabilni so (primerni za operacijsko zdravljenje), če jih pravočasno zaznamo. Načeloma se ne ponavljajo in jih ne štejemo za rakaste, saj se ne razširijo v druge dele telesa in ne ogrožajo življenja. Maligni tumorji so rakaste tvorbe, ki se nenadzorovano delijo, njihove celice pa vraščajo v tkiva iz okolice in jih s tem okvarjajo. Pri malignih tumorjih je zelo pomembno pravočasno zaznavanje sprememb, kajti bolj zgodaj se neka sprememba opazi, večja je možnost uspeha zdravljenja (Internetni vir 2, 2010). Poznamo naslednje kategorije raka (Internetni vir 2, 2010): karcinome maligne tumorje iz celic vrhnjice, sem spada okrog 80 % rakov, sarkome maligne tumorje iz celic opornih tkiv, levkemije rakaste bolezni krvi in krvotvornih organov in limfome rakaste bolezni limfatičnega sistema. Molekularni mehanizem nastanka raka imenujemo kancerogeneza. Gre za večstopenjski proces, ki ga lahko razdelimo v tri stopnje (Novaković, Hočevar, Jezeršek Novaković, Strojan, Žgajnar, 2009): iniciacijo, promocijo in progresijo. Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 5
Leta 1950 so pri Onkološkem inštitutu v Ljubljani ustanovili Register raka Republike Slovenije. Deluje kot posebna služba za beleženje in obdelavo podatkov o incidenci raka ter preživetju bolnikov. Prijava bolnikov v Register je zakonsko obvezna služi kot podlaga za ocenjevanje stanja in načrtovanje onkološkega varstva, za klinične in epidemiološke raziskave. Vir podatkov so prijavnice iz bolnišnic in diagnostičnih centrov. Letna poročila so dostopna na spletni strani Onkološkega inštituta (Novaković, Hočevar, Jezeršek Novaković, Strojan, Žgajnar 2009). 2.4 CITOSTATIKI KLASIČNI KEMOTERAPEVTIKI Citostatiki so zdravila proti raku, ki zavirajo nenadzorovano rast in razmnoževanje celic (Internetni vir 4, 2010). Sistemsko zdravljenje raka je zdravljenje s (Internetni vir 5, 2007): citostatiki (kemoterpija), hormonskimi in biološkimi zdravili in tarčnimi zdravili. Register zdravil RS zdravila proti raku deli v več skupin (Inštitut za varovanje zdravja RS, 2007): alkilirajoči citostatiki, antimetaboliti (zaviralci celične presnove), rastlinski alkaloidi in druge učinkovine naravnega izvora, citotoksični antibiotiki in sorodne učinkovine ter drugi pripravki za zdravljenje novotvorb. Inštitut za varovanje zdravja Ljubljana omogoča na svoji spletni strani ogled spletne oblike Registra zdravil, ki je bil prenovljen 6. julija 2009 (Internetni vir 6, 2009). Pri alkilirajočih citostatikih je učinek neposredno povezan z alkiliranjem molekule DNA. Gre za skupino spojin, ki jim je skupna zelo elektrofilna skupina, zaradi neselektivnega delovanja pa so prizadete tudi zdrave, ne samo rakave celice (Obreza, 2009). Antimetaboliti preprečujejo presnovo normalnih celičnih metabolitov. Tako upočasnijo rast celic in njihovo nenadzorovano delitev, po mehanizmu delovanja pa gre za encimske inhibitorje (Obreza, 2009). Rastlinski alkaloidi (zaviralci mitoze) ustavljajo celično delitev, citotoksični antibiotiki prav tako poškodujejo celično DNA in s tem preprečijo nadaljnjo delitev rakaste celice (Berkow, Beers, Fletcher, 2000). Za zdravljenje rakavih obolenj se uporabljajo tudi hormoni in sorodne spojine (Obreza, 2009). Idealno zdravilo proti raku bi moralo pozitivno delovati na uničenje rakavih celic, ohraniti pa bi moralo oz. ne prizadeti zdravih celic. Žal to v praksi ni tako enostavno. Kljub temu pa dandanes stranske učinke kemoterapije lahko zmanjšamo na najmanjšo možno mero (Berkow, Beers, Fletcher, 2000). Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 6
Najbolj blizu ideala so omenjena biološka tarčna zdravila. Veliko protitumornih učinkovin je še v fazah testiranja, razvoj sodobne biotehnologije pa prinaša veliko novih, bioloških tarčnih zdravil za zdravljenje raka, v upanju na čim večjo učinkovitost zdravljenja. 2.4.1 TOKSIČNI UČINKI PRI PACIENTIH Primarni cilj terapije s citostatiki je zaviranje razraščanja celic tumorja. Citostatik deluje na vse celice, ki se delijo, vključno z zdravimi pa tako poškoduje tudi nje (Interni vir 1, 2010). Protitumorne učinkovine so (Internetni vir 7, 2009): - mutagene (povzročajo mutacijo ali povečujejo število mutacij), - kancerogene (povzročajo maligno transformacijo celice) in - teratogene (povzročajo malformacijo: nepravilen oblikovni razvoj organa ali dela organa pri plodu). Zaradi naštetih lastnosti protitumorne zdravilne učinkovine uvrščamo na seznam nevarnih snovi (Sonc, 2009). Vse oblike sistemskega zdravljenja spremljajo mnogi neželeni učinki (Interni vir 1, Internetni vir 5, 2007). Le-te lahko razdelimo v tri skupine (Internetni vir 5, 2007): 1. akutne lahko nastopijo v nekaj minutah (takojšnji) ali nekaj urah (zgodnji), 2. subakutne lahko nastopijo po nekaj dneh in 3. kasne lahko nastopijo po nekaj tednih, mesecih ali letih. Tabela 1: Najpogostejši neželeni učinki sistemskega zdravljenja s citostatiki (Internetni vir 5, 2007) TAKOJŠNJI AKUTNI NEŽELENI UČINKI hipersenzitivne reakcije motnje srčnega ritma ZGODNJI AKUTNI NEŽELENI UČINKI slabost/bruhanje (S/B) gripozno stanje hipo-/hipertenzija (nizek/visok krvni tlak) sindrom hitrega razpada tumorja ekstravazacija (izliv citostatika iz počene ali poškodovane žile v tkivo) flebitis (vnetje ven) SUBAKUTNI NEŽELENI UČINKI mukozitis (okvara sluznice) zaprtje akutna odpoved ledvic zavora kostnega mozga periferna nevropatija cistitis (vnetje sečnega mehurja) zmedenost KASNI NEŽELENI UČINKI alopecija (izpadanje las) hiperpigmentacija kože izpuščaj okvare nohtov okvara organov Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 7
anoreksija kronična utrujenost (fatigue) padec reproduktivne sposobnosti teratogenost sekundarni malignomi Če neželene učinke predvidimo, jih lahko preprečimo oziroma uspešno zdravimo s podpornimi zdravili (Internetni vir 5, 2007). 2.4.2 IZPOSTAVLJENOST CITOSTATIKOM NA DELOVNEM MESTU Quality Standards for the Oncology Pharmacy Service (Quapos 2000) navaja, da so vse aktivnosti osebja, ki se kakorkoli ukvarja s citotoksičnimi substancami, povezane z morebitnim tveganjem izpostavitve kontaminaciji (German section of ISOPP, 1999). Osebe, ki pri delu prihajajo v stik s citostatiki, so (Sonc, 2009, Internetni vir 8, 1999, Internetni vir 9, 2010): magistri farmacije in osebe, ki se izobražujejo za farmacevte, farmacevtski tehniki in osebe, ki se izobražujejo za farmacevtske tehnike, inženirji farmacije, pomožno farmacevtsko osebje, strokovnjaki, zaposleni v lekarni, laboratorijih, zdravstveno osebje na oddelkih, čistilno osebje, osebje, ki opravlja storitve vzdrževanja in osebje, ki opravlja prevoz protitumornih zdravil. V stik s citostatiki prihaja farmacevtsko osebje, kakor tudi nefarmacevtsko osebje (medicinske sestre in ostalo zdravstveno osebje, ki je v kakršnikoli povezavi s citostatiki). Poleg omenjenih oseb so citostatikom izpostavljeni še družinski člani bolnikov ter obiskovalci (Internetni vir 8, 1999, Internetni vir 9, 2010). Osebe na delovnem mestu so neposredno izpostavljene citostatikom (Internetni vir 7, 2009): z vdihovanjem kontaminiranega zraka, s kontaktom kože ali sluznice s citostatikom oziroma kontaminirano površino, z nenamernim zaužitjem hrane in pijače, ki je kontaminirana s citostatiki, z vbodom z injekcijsko iglo, in posredno: pri rokovanju z originalno primarno in sekundarno ovojnino koncentratov in praškov za izdelavo končnega izdelka (Internetni vir 10, 2003, Sonc, 2009), pri rokovanju med aplikacijo zdravila (kontaminacija ob aplikaciji), pri odstranjevanju kontaminiranega materiala, negi pacienta in čiščenju ter vzdrževanju delovnega okolja. Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 8
Viri kontaminacije s citostatiki so torej (Internetni vir 11, 2004): vse dejavnosti, povezane s citostatiki, in vsi prostori, kjer se dejavnosti izvajajo (priprava, aplikacija (vnos zdravila), shranjevanje, čiščenje,... vsi materiali, ki so kakor koli prišli v stik s citostatiki (delovne površine, oprema, zaščitna delovna oprema, ovojnine uporabljenega materiala, odpadki, bolnikovi izločki, bolnikova oblačila in posteljnina,...). 2.4.3 TOKSIČNI UČINKI PRI ZDRAVSTVENEM OSEBJU V svetu so znani toksični učinki pri zdravstvenem osebju, ki je pripravljalo raztopine citostatikov brez ustreznih ukrepov zaščite. Opazili so naslednje (Berkow, Beers, Fletcher, 2000, Internetni vir 9, 2010, Internetni vir 7, 2009, Internetni vir 11, 2004): povečano koncentracijo mutagenih spojin v urinu, poškodbe kromosomov, povečanje koncentracije jetrnih encimov v serumu, vrtoglavico, omotico, izpuščaje, slabost, glavobol, pojav alergičnih reakcij, izpadanje las, neplodnost med ženskami, prezgodnji porod, motnje menstrualnega cikla, malformacije zarodkov, tveganje za nastanek levkemij in ostalih rakov. Nekatere študije navajajo, da so po delu z določenimi citostatiki in kljub dobri farmacevtski in laboratorijski praksi z različnimi kemičnimi ali biološkimi metodami ugotovili citogenetske poškodbe, v urinu farmacevtskih tehnikov in medicinskih sester pa bile prisotne majhne količine ciklofosfamida (derivata dušikovega iperita, ki spada v skupino alkilirajočih učinkovin). Kot primarni vir izpostavljenosti protitumornim učinkovinam navajajo uporabo le teh pri terapiji raka, prav tako navajajo kot ogrožene vse osebe, ki pri svojem delu prihajajo v stik s citostatiki (Internetni vir 8, 1999). 2.4.4 DEJAVNIKI, KI PREPREČUJEJO KONTAMINACIJO OSEB IN OKOLJA Načini preventive oz. dejavniki, ki preprečujejo kontaminacijo oseb in okolja, so (Sonc, 2009): urejena državna zakonodaja, upoštevanje sprejetih standardov, dobrih praks, priporočil, smernic,, redno izobraževanje, izpopolnjevanje osebja (teoretično in praktično), usposabljanje zaposlenih, zunanje usposabljanje (obisk drugih lekarn, zavodov), Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 9
preverjanje znanja (testi, kvizi, opazovanje posameznih korakov zaščite pri delu in izvajanja dela, preverjanje pravilnega razkuževanja rok, simulacija aseptične priprave raztopin, praktične vaje, simulacije nenamernega razlitja ali razsutja citostatikov, 2.5 CENTRALNA LEKARNA IN ODDELKI UKC MARIBOR Centralna lekarna UKC Maribor ne pripravlja raztopin protitumornih zdravil. Načrti lekarniških prostorov so stari že štirideset let (starost lekarne je dvajset let) in v času izdelave niso predvidevali širitve obsega dela. Priprava citostatičnih raztopin mora biti popolnoma ločena od ostale lekarniške proizvodnje, da ne pride do kontaminacije ostalih izdelkov s citostatiki. Uvedba centralne priprave predstavlja zahteven projekt, ki mora vključevati strokovno izvedeno rešitev prostorskega problema, nabave ustrezne tehnične in zaščitne opreme in prav tako dodatno zaposlitev strokovnega kadra, ki izvaja pripravo raztopin. Parenteralne raztopine citostatikov se v UKC Maribor zaenkrat še pripravljajo na posameznih oddelkih. Pripravljajo jih diplomirane medicinske sestre ali diplomirani zdravstveniki (le ti na pljučnem oddelku) na naslednjih oddelkih: oddelku za ginekološko onkologijo in onkologijo dojk, oddelku za hematologijo in hematološko onkologijo, pljučnem oddelku, oddelku za urologijo in radiološkem oddelku. Le prvi trije oddelki imajo za pripravo na voljo ločen prostor, opremljen z biološko varno komoro. Torakalni oddelek pripravlja raztopine na oddelku za ginekološko onkologijo in onkologijo dojk, oddelek za revmatologijo in imunologijo pa na oddelku za hematologijo in hematološko onkologijo. Nihče od osebja, ki pripravlja raztopine s citostatiki, nima farmacevtske izobrazbe. Osebje, ki pripravlja raztopine, se med seboj razlikuje po znanju in izkušnjah. Število letnih oddelčnih aplikacij kot tudi stroški za citostatike in citostatične odpadke so podatki, o katerih UKC Maribor kot javna zdravstvena ustanova redno vodi evidenco. Vsekakor pa je lekarna koordinacijska enota pri zdravljenju, kajti naroča zdravila, jih sprejme, ustrezno shranjuje in poskrbi za dostavo na oddelek. Koordinacijska enota v polnem smislu besede pa bo postala, ko bo imela urejeno centralno pripravo po veljavnih predpisih in smernicah. Le tako bo v celoti možen poklicni razvoj onkološkega farmacevta v UKC Maribor. 2.5.1 SPREJEM IN SHRANJEVANJE CITOSTATIČNIH ZDRAVIL V LEKARNI UKC MARIBOR V praksi opažamo, da nekateri dobavitelji ločujejo protitumorna zdravila od ostalih, drugi ne. Prav tako nekateri dobavitelji pripeljejo protitumorna zdravila v navadnih, neoznačenih škatlah iz kartona. Na tak način ni možno ločiti škatle s citostatično Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 10
vsebino od tiste z navadnim zdravilom, zato osebje lekarne šele po odprtju kartona lahko ugotovi, ali je v lekarno bilo dostavljeno citostatično zdravilo. Čedalje bolj se uveljavlja praksa uporabe plastičnih zabojnikov (Kemofarmacija, Salus, Farmadent, Mikro Polo,...), ki so dobra zunanja zaščita primarne ovojnine ob morebitnem razlitju/razsutju zdravila, pa vendarle dobavitelji še vedno ne ločujejo citostatičnih zdravil od ostalih zdravil v zabojnikih. Zabojnik s citostatično vsebino bi moral vsebovati izključno protitumorna zdravila in bi moral priti v lekarno ustrezno označen in zaprt. Za sprejem citostatičnih zdravil v lekarni UKC Maribor nimamo ločenega prostora. Vsa zdravila sprejemamo v prostoru za prevzem zdravil, kjer poskrbimo za podroben pregled prispele pošiljke. Prevzeta zdravila prepeljemo do skladišča z vozički. Iz varnostnih razlogov prevažamo citostatike na najnižji polički, s čimer zmanjšamo potencialno nevarnost razbitja in posledične kontaminacije. V lekarni UKC Maribor za označevanje citostatikov uporabljamo oznako razcepljenega jedra. Slika 1: Vzorci za označevanje citostatikov z oznako razcepljenega jedra (UKC Maribor, 2010) Tudi police, na katerih hranimo citostatike, so označene nalepkami razcepljenega jedra in ločene od ostalih polic z zdravili. Protitumorna zdravila, ki zahtevajo shranjevanje na temperaturi 2 8 C, hranimo na posebej označenih policah v hladilnici, ki zagotavlja zahtevano temperaturo skladiščenja. Citostatike hranimo v originalni ovojnini, kar pomeni, da tovarniškega pakiranja ne odpiramo. 2.5.2 TRANSPORT NA ODDELKE Zdravila moramo med transportom ločevati od drugih zdravil ter jih oddelku dostaviti v neprepustnih in nelomljivih posodah, ki se dajo zapirati. Posode morajo biti označene z jasnim opozorilnim napisom, da gre za kemoterapijo (Sonc, 2009). Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 11
Protitumorna zdravila za dostavo na oddelek v Centralni lekarni pripravi farmacevtski tehnik, nato njegovo delo še dodatno preveri farmacevt. Oddelek poda naročilo za zdravilo v obliki dokumenta, imenovanega zahtevnica. Zahtevnico sestavi in podpiše glavna sestra, predstojnik pa jo overi s podpisom in žigom. Farmacevtski tehnik zloži protitumorna zdravila v plastične vrečke, jih zapre z lepilnim trakom in dodatno označi z nalepko razcepljenega jedra. Na nalepko čitljivo napiše ime oddelka, kamor so zdravila namenjena, in datum priprave zdravil. Pripravljena zdravila pregleda farmacevt, farmacevtski tehnik pa jih zloži v plastične zabojnike, ki so last lekarne. Zabojniki so označena in oštevilčena povratna embalaža, ki jo je možno enostavno zapreti s pokrovom. Vrnjene zabojnike pomožno lekarniško osebje (lekarniške strežnice) vsakič očisti in razkuži. Transport zdravil na oddelek je delo lekarniškega delavca. Za prevoz se uporabljajo električni viličarji. Lekarniški delavec, zadolžen za transport zdravil na oddelek, preda zdravila odgovorni osebi na oddelku. 2.5.3 PRIPRAVA RAZTOPIN IN APLIKACIJA NA ODDELKIH Frekvenca priprave raztopin je odvisna od potreb na oddelku. Iz tega razloga je spremenljiva in neenotno porazdeljena. Nekateri oddelki pripravljajo raztopine vsak dan (oddelek za ginekološko onkologijo in onkologijo dojk, oddelek za hematologijo in hematološko onkologijo, pljučni oddelek), ponekod je priprava zelo redka (oddelek za urologijo). Organiziranost delovnih prostorov se med oddelki razlikuje, skupno vsem pa je to, da priprava poteka v nenadzorovanih nečistih območjih. Z drugimi besedami, prostori za pripravo raztopin na oddelkih niso urejeni kot čisti prostori, to je z zračno zaporo in podtlakom. Nekateri oddelki imajo prostor za pripravo raztopin ločen od onkološke pisarne s stekleno steno in steklenimi vrati (oddelek za ginekološko onkologijo in onkologijo dojk, oddelek za hematologijo), vsem pa je skupno, da so vsa vrata in okna netesna. Bližina bolniških sob in prostora, kjer se pripravljajo raztopine, prav tako ni v skladu s smernicami (oddelek za ginekološko onkologijo in onkologijo dojk). Pljučni oddelek pripravlja raztopine v neaktivnem delu bolnišnice, ki je ločen od pisarne in bolniških sob. Oddelek za hematologijo in oddelek za urologijo pa sicer imata prostor za pripravo raztopin v istem nadstropju kot bolniške sobe, vendar so prostori popolnoma ločeni. Priprava raztopin poteka v aseptičnih komorah. Oddelki imajo biološko varne komore Telstar Cytostar in koš z vročim lepljenjem (naprava PactoSafe ). Biološko varne komore Telstar Cytostar so v skladu s standardom DIN 12980, delujejo pod negativnim tlakom (podtlakom, ki ima funkcijo preprečevanja širjenja klic in prahu) in z laminarnim pretokom zraka, ki v komoro prihaja čist in filtriran skozi HEPA filtre visoke učinkovitosti. Sestre ob pripravi uporabljajo naslednjo zaščito: - rokavice, - halje, - manšete in Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 12
- dihalne maske. Medicinske sestre na oddelkih same pripravljajo raztopine. Na tak način so dodatno obremenjene in izpostavljene tveganju za napake pri pripravi. Če bi izdelovale raztopine v paru, bi tako ena oseba (izdelovalec, operater) bila zadolžena za pripravo zdravila v biološko varni komori, medtem ko bi druga oseba (asistent) skrbela za vso potrebno delo izven zaščitne komore. Ta oseba bi pripravila in podajala izdelovalcu ves potreben material, označila končno raztopino in pomagala v primeru nenamernega razlitja/razsutja. Sestre so se učile pripravljati raztopine od starejših sodelavk, nekatere so si ogledale pripravo na Onkološkem inštitutu. Pravega usposabljanja niso imele, saj zanje ne obstajajo tovrstni verificirani programi usposabljanja. Razpored priprave dela ni natančno določen. Delo načeloma poteka po medsebojnem dogovoru med sestrami in se za tedensko delo po navadi določi ena oseba. Izjema je urološki oddelek, kjer je priprava tako redka, da je med dvema pripravama včasih tudi več tedenski razmik. Priprava poteka samostojno, brez nadzora in pomoči druge osebe in se vodi v zvezkih. Na oddelkih se raztopine protitumornih zdravil pripravljajo iz: koncentratov za pripravo raztopin za injiciranje ali/in infundiranje, praškov za pripravo raztopin za injiciranje ali/in infundiranje. Pregled zdravil, ki jih uporabljajo oddelki UKC Maribor, podaja tabela 2. Tabela 2: Protitumorne učinkovine, ki se uporabljajo na oddelkih UKC Maribor (Centralna lekarna UKC Maribor, 2010) GINEKOLOGIJA HEMATOLOGIJA PLJUČNI UROLOGIJA ciklofosfamid ciklofosfamid ifosfamid doksorubicin ifosfamid bortezomid gemcitabin adriamicin metotreksat kladribin etopozid mitomicin fluorouracil citarabin paklitaksel bakterije BCG** etopozid vinkristin docetaksel hormoni paklitaksel mitoksantron cisplatin docetaksel etopozid karboplatin doksorubicin epirubicin hidroksikarbamid epirubicin fludarabin cisplatin brotezomib gemcitabin doksorubicin vinorelbin alemtuzumab* karboplatin rituksimab* docetaksel trastuzumab* hormoni TORAKALNI REVMATOLOGIJA RTG ciklofosfamid ciklofosfamid doksorubicin Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 13
epirubicin hormoni metotreksat rituksimab* * monoklonska protitelesa ** zdravila za spodbujanje imunske odzivnosti Iz tabele je tudi razvidno, da se na ginekološkem in hematološkem oddelku uporabljajo biološka zdravila (monoklonska protitelesa) ter na Oddelku za urologijo pripravek z živimi oslabljenimi bakterijami BCG (Mycobacterium bovis seva Calmette Guerin), ki po ATC klasifikaciji ne spada med citostatična zdravila, ampak med zdravila za spodbujanje imunske odzivnosti. Kot nosilne raztopine se uporabljajo naslednje: fiziološka raztopina (0,9 % raztopina natrijevega klorida), 5 % raztopina glukoze ali Ringerjeva raztopina (natrijev klorid 8,6 g, kalijev klorid 0,3 g, kalcijev klorid dihidrat 0,335 g). Pripravljeno raztopino označijo s podatki o imenu in priimku pacienta ter s podatkom o vsebovani učinkovini. Po končani pripravi raztopin kontaminiran material zložijo v prozorne polietilenske vrečke, ki jih nato zavarijo. Na tak način preprečijo zunanjo kontaminacijo. Vsak oddelek ima zbirno mesto, manjši prostor za začasno zbiranje odpadkov. Aplikacija pripravljenih raztopin na oddelkih poteka takoj, v manj kot eni uri po pripravi raztopine za posameznega pacienta. V času aplikacije je bolnik pod nadzorom oz. je ob njem medicinska sestra, ki spremlja pravilen potek postopka aplikacije. Nadzor nad potekom ima tudi pozitiven psihološki učinek na pacienta, daje mu občutek varnosti ob prejemanju zahtevne in specifične kemoterapije. Kolektivna pogodba za javni sektor (KPJS) v svojem 38. členu (dodatki za manj ugodne delovne pogoje) opisuje, da javnemu uslužbencu, ki pripravlja, aplicira in neguje obolelega, ki prejema citostatično terapijo, pripada za vsako uro dela dodatek k plači v višini 1 bruto, dodatek od 0,5 pa pripada za pripravo citostatikov in za delo s kontaminiranimi odpadki. Če delavec že prejema dodatek za manj ugodne delovne pogoje, do dodatka ni upravičen. V skladu z veljavno kolektivno pogodbo se zaposlenim v UKC Maribor izplačuje dodatek za izpostavljenost za delo s citostatiki (Pogodba 1, 2008). 2.5.4 NENAMERNO RAZLITJE/RAZSUTJE V CENTRALNI LEKARNI IN NA ODDELKIH Ob policah, kjer hranimo citostatike v Centralni lekarni, se na dosegu rok nahaja priročno navodilo o postopku dekontaminacije ob nenamernem razlitju/razsutju. Navodilo je plastificirano in ga je v primeru nesreče možno vzeti s seboj do mesta razlitja/razsutja. Prav tako se na policah nahaja vsebina kompletov za dekontaminacijo (čistilni komplet I (Spill kit) in čistilni komplet II). Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 14
Spill kit, komplet za dekontaminacijo, prvič omenja Agnieszka Jarmołowicz, članica ESOP, v Decontamination after Inadvertent Release oz. v januarju 2004 je v Membership Online Letter (MOL) združenja ESOP bila objavljena informacija Spill kit in 11 languages, kjer se navaja, da je odslej možno v 11 državah nabaviti Spill kit, ki ga je za uporabo v primeru dekontaminacije odobrilo združenje ESOP (Internetni vir 12, 2004). V elektronski obliki Dekontaminacija po nenamernem razlitju, Postopek in uporaba čistilnega kompleta je avtorica Monika Sonc, mag. farm. spec., članica ESOP prevedla prispevek Agnieszke Jarmołowicz Decontamination after Inadvertent Release v slovenski jezik in nam s tem približala evropski način dekontaminacije, njihove smernice in predvsem omogočila nujno potrebne informacije, ki jih potrebujemo ob izvajanju dekontaminacije in se jih držimo (Interni vir 2, 2005). Čistilni komplet I (Spill kit) vsebuje: - opozorilni znak za označevanje področja kontaminacije, - kredo za označevanje področja kontaminacije, - zaščitni kombinezon za enkratno uporabo, - par zaščitnih (vrhnjih) čevljev, - zaščitno dihalno masko (3M), - zaščitne rokavice, od tega 2 para nitrilnih rokavic in 1 par vrhnjih rokavic, - zaščitna očala, - grabljice, smetišnico (lopatko) in karton, - plastične vrečke za odpadke, - žico za zapiranje vrečk z odpadki, - obrazec Poročilo o dogodku (lekarna lahko uporabi ta obrazec ali izdela svoj). Čistilni komplet II je plod lastnih izkušenj zaposlenih v Centralni lekarni UKC Maribor in vsebuje dodatna sredstva za čiščenje, za katera smo ugotovili, da nam na mestu nesreče ob Čistilnem kompletu I še manjkajo. Čistilni komplet II vsebuje: - posodo za vodo, - NaOH 0,05 M sol. 100 ml, - Izopropilni alkohol 99 % 100 ml, - univerzalno čistilo 1 % raztopina 100 ml, - vpojne krpe in - ščetko za kirurško umivanje rok brez detergenta za enkratno uporabo. V Centralni lekarni UKC Maribor občasno simuliramo vaje nenamernega razlitja/razsutja citostatikov, da smo v primeru morebitne nesreče s citostatiki optimalno pripravljeni. Leta 2007 smo izdelali Obrazec poročila o delovni nesreči s citostatiki, ki ga bomo ob prvi nesreči začeli uporabljati (Priloga 1, 2007). Vsi oddelki, kjer pripravljajo parenteralne raztopine protitumornih zdravil so opremljeni s Spill kit čistilnimi kompleti. Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 15
2.5.5 CITOSTATIČNI ODPADKI V CENTRALNI LEKARNI IN NA ODDELKIH V lekarni nimamo centralne priprave raztopin protitumornih zdravil, zato nimamo odpadkov, ki nastajajo ob pripravi raztopin. Shranjujemo le neporabljena citostatična zdravila v originalni ovojnini, ki jim je pretekel rok trajanja. Shranjujemo jih označene in ločeno od ostalih zdravil. O citostatičnih odpadkih se vodi evidenca. Večkrat letno organiziramo odvoz na sežig vseh odpadkov iz lekarne, vključno s citostatičnimi. Pooblaščeno podjetje za odvoz in sežig pred prihodom obvestimo o količini odpadkov in konkretni vsebini. Oddelki UKC Maribor, ki uporabljajo in aplicirajo citostatike, upoštevajo naslednja interna organizacijska navodila, katerih podlaga je veljavna zakonodaja v Republiki Sloveniji: Ravnanje z odpadki (ON 64 OV 001) (Interni vir 3, 2009), Zbiranje in transport odpadkov iz klinik, oddelkov in služb (ON 64 OV 007) (Interni vir 4, 2009). Vsa organizacijska navodila je za UKC Maribor pripravila svetovalka v zdravstveni negi za področje higiene, mag. Zdenka Šafarič Murko, dipl. san. inž., v sodelovanju s: pomočnico direktorja UKC za zdravstveno nego, vodjo službe za oskrbo in vzdrževanje, vodjo enote za obvladovanje bolnišničnih okužb ter predstavnikom vodstva za kakovost. Nameni organizacijskih navodil so: na mestu nastanka zagotoviti ločeno zbiranje odpadkov (ON 64 OV 001), zagotoviti učinkovit transport odpadkov iz klinik, služb in oddelkov (ON 64 0V 007), onemogočiti tveganje za okužbe in poškodbe (ON 64 OV 007), zmanjšati obremenitev okolja z odpadki (ON 64 0V 001 in ON 64 OV 007), znižati stroške, ki so povezani z odpadki (ON 64 OV 001). V navodilu Zbiranje in transport odpadkov iz klinik, oddelkov in služb je podrobno razložena lokacija zbiralnice odpadkov, telefonska številka odgovornega vodje okolja in internega transporta. Prav tako so podrobno opredeljene odgovornosti in pooblastila uslužbencev. Navodilo detajlno ločuje vrste odpadkov v bolnišnici. Organizacijsko navodilo Ravnanje z odpadki določa za zbiranje odpadkov oz. kontaminiranega materiala prozorne polietilenske vrečke. Po pripravi na oddelku jih osebje zavari in začasno hrani v ločenem manjšem prostoru, zbirnem mestu. Organizacijsko navodilo Ravnanje z odpadki navaja šest zbirnih mest v bolnišnici, izvajalci čistilnega servisa pa morajo odpadke redno in najmanj trikrat dnevno transportirati do glavne zbiralnice odpadkov. Čistilni servis je zadolžen, da zavarjeno vrečko opremi z ustrezno oznako razcepljenega jedra. Na nalepki mora biti razvidno: ime oddelka, vrsta odpadkov, ki ima navedbo klasifikacijske številke (citotoksični in citostatični odpadki imajo številko 18 01 08), ter datum nastanka odpadkov. Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 16
Naloga čistilnega servisa je tudi transport zavarjenih vrečk do zbiralnice odpadkov, kjer se vrečo z odpadki odloži v plastično posodo. Ko je posoda polna, se hermetično zapre. Delo vodje okolja in internega transporta je, da posodo označi z nalepko o vrsti odpadka s klasifikacijsko številko, mestom in datumom. Izbrano podjetje za odvoz in sežig odpadkov v UKC je podjetje Pinus TKI d.d. iz Rač, ki ima koncesijo za opravljanje tovrstne dejavnosti. 2.6 CENTRALNA PRIPRAVA RAZTOPIN PROTITUMORNIH UČINKOVIN KOT UVOD V STANDARDIZACIJO V preteklosti so raztopine citostatikov pripravljale medicinske sestre na oddelkih, kakor večinoma pripravljajo vse ostale raztopine za parenteralno aplikacijo, se pravi, da so koncentrate ali praške redčile z nosilnimi raztopinami. Sčasoma se je izkazalo, da je to iz številnih razlogov neracionalno in da hkrati ogroža zdravje osebja. Kot strokovno najboljša rešitev se je izkazala centralna priprava citostatikov, hkrati pa tudi ekonomsko najbolj upravičena. Centralna priprava pomeni, da vsa proizvodnja poteka na enem mestu, običajno v bolnišnični lekarni in pod vodstvom farmacevtskega osebja. To osebje je za delo s citostatiki posebej usposobljeno, prav tako pa ima tudi temeljna znanja iz aseptičnih postopkov dela. Zaradi proizvodnje na enem mestu je potrebno opremiti le eno delovišče, oprema je polno izkoriščena, ostankov zdravil skoraj ni, pa tudi odpadki z najvišjo stopnjo kontaminacije se zbirajo na enem mestu. Enoten način naročanja raztopin in označevanje, še posebej ob dobri informacijski podpori, pa zagotavlja zmanjšanje napak na najmanjšo možno vrednost. Te ugotovitve so kot posledico prinesle nove organizacije poklicnih združenj, ki se ukvarjajo s to tematiko. 2.7 STANDARDI KAKOVOSTI ZA PODROČJE ONKOLOŠKE FARMACEVTSKE DEJAVNOSTI Evropski strokovnjaki, ki se ukvarjajo z onkološko farmacijo, so leta 2000 ustanovili Evropsko združenje onkoloških farmacevtov ESOP (the European Society of Oncology Pharmacy). Leta 2006 je Lekarniška zbornica Slovenije izdala Standarde kakovosti za področje onkološke farmacevtske dejavnosti (Sonc, 2009). Pomen standardizacije ni le v usklajevanju in določanju meril, temveč tudi v svobodi, ki jo je treba uskladiti s specifičnimi pogoji dela (Internetni vir 13, 2003). Danes je v veljavi četrta izdaja Standardov kakovosti za področje onkološke farmacevtske dejavnosti - QuapoS 4 (Sonc, 2009). Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 17
2.8 PRAVNA REGULATIVA V SLOVENIJI Skupaj s slovenskim prevodom Standardov v onkološki farmacevtski dejavnosti QuapoS v Sloveniji upoštevamo (Sonc, 2009): že omenjen Zakon o zdravilih in medicinskih pripomočkih (ZZMP) (Zakon 1, 1999), z vsemi spremembami (Zakon 2, 2000, Zakon 3, 2002, Zakon 4, 2002, Zakon 5, 2002, Zakon 6, 2004, Zakon 7, 2006, Zakon 8, 2008, Zakon 9, 2009), Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD) (Zakon 10, 1999), s spremembo in dopolnitvijo (Zakon 11, 2001), Zakon o prevozu nevarnega blaga (ZPNB UPB1) (Zakon 12, 2006), obrazec in navodilo za prijavo poškodb pri delu, ki sta dosegljiva na spletni strani Ministrstva za delo, družino in socialne zadeve - Urada za varnost in zdravje pri delu (Internetni vir 14, 2010), Pravilnik o varovanju delavcev pred tveganji zaradi izpostavljenosti rakotvornim ali mutagenim snovem (Pravilnik 1, 2005), Pravilnik o varovanju delavcev pred tveganji zaradi izpostavljenosti kemičnim snovem pri delu (Pravilnik 2, 2001), s spremembami (Pravilnik 3, 2005, Pravilnik 4, 2007), Pravilnik o obveščanju in poročanju v sistemu varstva pred naravnimi in drugimi nesrečami (Pravilnik 5, 2008), Pravilnik o načinu izdelave izjave o varnosti z oceno tveganja (Pravilnik 6, 2000), Pravilnik o usposabljanju in preverjanju znanja delavcev, ki ravnajo z nevarnimi kemikalijami (Pravilnik 7, 2001), Pravilnik o pogojih za opravljanje lekarniške dejavnosti (Pravilnik 8, 2006), poleg katerega upoštevamo pravila dobre lekarniške in dobre laboratorijske prakse, Pravilnik o zahtevah za zagotavljanje varnosti in zdravja delavcev na delovnih mestih (Pravilnik 9, 1999), s spremembo (Pravilnik 10, 2005), Pravilnik o osebni varovalni opremi (Pravilnik 11, 2005), s spremembo (Pravilnik 12, 2006), Pravilnik o medicinskih pripomočkih (Pravilnik 13, 2003), s spremembami (Pravilnik 14, 2004, Pravilnik 15, 2006), Pravilnik o označevanju magistralnih pripravkov in o označevanju ter navodilu za uporabo galenskih izdelkov, ki ureja signiranje v lekarni izdelanih pripravkov (Pravilnik 16, 2007), Pravilnik o razvrščanju, pakiranju in označevanju nevarnih snovi (Pravilnik 17, 2005), z vsemi spremembami (Pravilnik 18, 2007, Pravilnik 19, 2008), Pravilnik o kliničnih preskušanjih zdravil, ki prav tako ureja področje kliničnih študij (Pravilnik 20, 2006), Pravilnik o ravnanju z odpadki, ki nastanejo pri opravljanju zdravstvene dejavnosti in z njo povezanih raziskavah (Pravilnik 21, 2004), Uredbo o ravnanju z odpadki, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene in veterinarske dejavnosti ter z njima povezanih raziskavah, ki vključuje ravnanje s citostatičnimi odpadki (Uredba 1, 2008) in Uredbo o ravnanju z odpadnimi zdravili (Uredba 2, 2008). Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 18
Področja varnosti pri delu s citostatiki v Republiki Sloveniji celovito in neposredno ne ureja nobena zakonodaja. V splošnem je to področje urejeno z Zakonom o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD), ki spada v področje delovnega prava, zdravstvenega in socialnega varstva, in z drugimi že omenjenimi zakoni, pravilniki in uredbami. 2.9 LEKARNA IN ODDELKI PO ZAHTEVAH SPREJETIH STANDARDOV 2.9.1 OSEBE Dostop do celotnega delovnega območja ima farmacevtsko, pomožno in čistilno osebje. Osebje brez farmacevtske izobrazbe lahko sodeluje le kot pomoč pri izdelavi zdravil, mora pa biti ustrezno poučeno o nalogah, ki jih izvaja. Osebje, ki opravlja storitve prevoza, lahko sprejme le ustrezno označeno in zaščiteno zdravilo v nelomljivi transportni embalaži. Le farmacevtsko osebje lahko pripravlja in izda raztopine protitumornih zdravil. Število oseb, ki sodeluje pri izdelavi, mora biti omejeno na minimum. Priporočeno je imeti dve izkušeni ekipi delavcev za redne dnevne ali npr. tedenske menjave (Sonc, 2009). Pred začetkom dela mora osebje z izobraževanjem pridobiti ustrezno znanje s področja aseptičnih delovnih postopkov in dela z nevarnimi snovmi (Internetni vir 14, 2003). Vsi udeleženci morajo poznati postopek ravnanja s citostatiki (zahtevana so pisna navodila za delo), postopek v primeru nenamernega razlitja/razsutja ter način odstranjevanja citostatičnih odpadkov. Morebitno nesrečo je potrebno pisno dokumentirati v uradnem zapisniku o nesrečah in je potrebno takoj ukrepati. Vsaj enkrat letno morajo biti redna izobraževanja s tečajnimi ali drugimi izobraževalnimi oblikami (Sonc, 2009). Noseče in doječe matere ter ženske, ki so pred kratkim rodile, ne smejo biti izpostavljene zdravju škodljivim snovem, po členu 6 Pravilnika o varovanju zdravja pri delu nosečih delavk, delavk, ki so pred kratkim rodile ter doječih delavk, in jih je potrebno premestiti na drugo delovno mesto (Pravilnik 22, 2003). 2.9.2 PROSTORI Priprava zdravil mora potekati v prostoru za pripravo, v zaščitni komori po aseptičnem postopku oz. v nadzorovano čistem prostoru, ki je razred čistoče A (zaščitna komora), prostor za pripravo materiala pa mora biti razred čistoče B (zahteve DDP, v nadaljevanju dobre proizvodne prakse). Prostor za pripravo je del enote, sestavljene iz jasno označenih in čistih prostorov, ločenih od drugih delov z zračno zaporo, vizualno povezanih ter s pomočjo dvosmerne interne komunikacijske naprave. Zračna zapora mora imeti višji tlak kot prostor za pripravo ter nekoliko višji od ostalih prostorov, da nevarne snovi in patogeni mikroorganizmi ne preidejo vanjo in naprej v prostor za pripravo. Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 19
Najpomembnejši in najbolj kritičen prostor je prostor za pripravo raztopin. Vanj naj vodita ločena vhoda za osebje in material, oba opremljena z zračno zaporo. Prostor za dokumentiranje je običajno v vizualnem stiku s prostorom za pripravo. Skladišče materiala in prostor za shranjevanje osebne in delovne obleke se naj nahajata ob vhodih. Prostor za pripravo mora biti označen z opozorilnimi znaki za nevarnost, mora imeti zagotovljen dostop dnevne svetlobe, možnost popolne ali delne zatemnitve, okna pa morajo biti izdelana tako, da se ne dajo odpirati (zahteve DDP prepovedujejo zračenje). Prostor za pripravo zdravil mora biti izdelan tako, da je možno enostavno čiščenje in razkuževanje ter mora biti opremljen s predpisano minimalno opremo (Sonc, 2009). 2.9.3 OPREMA PREZRAČEVALNI SISTEM IN OPREMLJENOST PROSTORA Prezračevanje prostora in ustrezno kroženje zraka je obvezno. Po DDP je izdelek potrebno zavarovati z nadtlakom, kar pomeni, da bo tlak v prostoru za pripravo višji kot tlak v okolici. Komore, ki jih uporabljamo, morajo ustrezati standardu DIN 12980:2005-06 Zaščitne komore za pripravo raztopin protitumornih zdravil. Priporočajo se komore s trofiltrskim sistemom in varnostnim zračnim pretokom, ki imajo razen izhodnega filtra in obtočnega filtra pod delovno površino komore še glavni delovni filter. DIN EN 12469 navaja, da je potrebno izvajati letna vzdrževanja komor oz. letno dokazovanje varnosti delovanja (Sonc, 2009). Razen zaščitne komore v prostoru za pripravo potrebujemo (Sonc, 2009): zaprte omare za shranjevanje omejene količine zdravil in pomožnega materiala, ergonomsko oblikovane sedeže, ki jih je možno enostavno čistiti in razkuževati, posode za odpadke, dovolj veliko delovno površino z napravo za varjenje plastike in komplet za dekontaminacijo. Glede kritičnih področij za delo v čistem območju v Sloveniji upoštevamo Prilogo 1 k Direktivam EU za DPP. Ta zahteva razred čistoče A ali B, če pripravljenega zdravila ne moremo sterilizirati (Sonc, 2009). 2.9.4 OSEBNA ZAŠČITNA OPREMA Za zmanjšanje tveganja kontaminacije je potrebno ob izdelavi uporabljati osebno zaščitno opremo. Veljavni predpisi in direktive predpisujejo naslednjo zaščitno opremo (Sonc, 2009): zaščitno haljo ali kombinezon, zaščitne rokavice, zaščitne narokavnike, zaščitno masko, zaščitna očala in Marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 20
zaščitno vrhnje obuvalo. 2.9.5 PREDPISAN SPREJEM CITOSTATIČNIH ZDRAVIL Prostor za razpakiranje protitumornih zdravil mora biti posebej označen in zaščiten prostor z urejenim prezračevalnim sistemom. Le ustrezno izobraženo lekarniško osebje sme prevzemati protitumorna zdravila (Sonc, 2009). 2.9.6 PREDPISAN TRANSPORT CITOSTATIČNIH ZDRAVIL V LEKARNO Dobavitelj mora pripeljati protitumorna zdravila ločeno od ostalih, jasno označena in v nepoškodovani ovojnini. Priporoča se uporaba plastične ovojnine. V Luksemburgu je od 26. - 27.9.2008 potekala tretja konferenca delegatov ESOP o standardih kakovosti v onkološki farmacevtski praksi, katere glavna tema je bila predstavitev oznake»rumena roka«na citostatičnih in citotoksičnih pripravkih, ki se transportirajo. Smisel oznake je poenotenje označevanja v Evropi in širše. Za zdaj gre za neformalni dogovor (Interni vir 5, 2008). Slika :»Rumena roka«- priporočilo ESOP za transport nevarnih zdravil (Interni vir 5, 2008) Izogibaj se nepotrebnemu rokovanju z zdravilom. V primeru stika vsebine zdravila z očmi in/ali kožo, izpiraj s hladno vodo najmanj 10 minut. Takoj se posvetuj z zdravnikom ali oftalmologom. V primeru razlitja ali poškodbe ovojnine se izogibaj stiku z zdravilom. Takoj pokliči: Nosečnice in doječe matere se naj stiku s temi zdravili povsem izogibajo. Uporaba rumene roke bi v praksi pomenila jasno označeno pošiljko, ki zahteva pazljivo in skrbno ravnanje. Nekateri dobavitelji v Sloveniji so z oznako rumene roke že začeli označevati naročena citostatična zdravila (Medicopharmacia d.o.o.). 2.9.7 CENTRALNA PRIPRAVA RAZTOPIN PROTITUMORNIH UČINKOVIN Standardi, smernice in priporočila omenjajo aseptično centralno pripravo raztopin v okviru lekarne. Evropska farmakopeja (The European Pharmacopoeia - Ph. Eur.) navaja:»cilj priprave pri aseptičnih pogojih je ohranitev sterilnosti skozi proces, ki je sestavljen iz sterilnih postopkov.«marija Genc: Model varnega ravnanja s citostatiki v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor Stran 21