Bolnica s hipogamaglobulinemijo prikaz primera Pomladanski strokovni sestanek Združenja hematologov Slovenije Podčetrtek, 4. in 5. aprila 2014 Irena Umek Bricman
Navadna spremenljiva imunska pomanjkljivost (CVID) okvara v diferenciaciji B celic s posledično zmanjšano tvorbo imunoglobulinov ali tvorbo okvarjenih imunoglobulinov, najpogostejše obolenje v skupini bolezni hudih imunskih pomanjkljivosti, prizadene otroke in odrasle, to je heterogena skupina sindromov s hipogamaglobulinemijo, bolezen je poznana od leta 1950, vzrok ni poznan.
Definicija izrazito znižana koncentracija IgG v kombinaciji z nižjimi vrednostmi IgA in/ali IgM, pomanjkljiv odgovor ali brez odgovora na cepljenje, izključeni drugi vzroki za imunsko pomanjkljivost, v 90% je vzrok sporadična mutacija.
Epidemiologija po oceni 1 / 10.000-100.000 prebivalcev, pojav znakov bolezni po puberteti in pred 30. letom starosti, pojavi se lahko tudi z dvema zagonoma med 1. in 5. letom in med 18. in 25. letom, pogosto se prepozna pozno zaradi raznolike klinične slike in obravnave pri različnih specialistih.
Klinična slika ponavljajoče infekcije (94%), hematološka avtoimuna obolenja in druga avtoimuna obolenja (29%), kronične pljučne bolezni (29%), limfadenopatija, splenomegalija (25%), GI vnetne bolezni (15%), granulamatoze (10%), obolenja jeter (9%), limfom (8%), NHL, druge oblike malignega obolenja (7%), rak želodca. Resnick ES et al. Morbidity and mortalitiy in CVID over 4 decades. Blood 2012; 119:1650
Preiskave znižan nivo imunoglobulinov (IgG, IgA, IgM) pretočna citometrija ni obvezna preiskava, lahko je normalno do znižano število B in T celic, lahko nižji nivo spominskih celic B (CD27+ B celic). opredeliti odgovor na cepljenje (določanje IgG protiteles za tetanus, davico, kar pomeni odgovor na cepiva s proteinskimi antigeni in določanje IgG protiteles na 14 do 23 serotipov na polisaharidne antigene pnevmokoknega cepiva)
Sekundarne hipogamaglobulinemije Znižana tvorba imunoglobulinov: vpliv zdravil (glukokortikoidi, rituximab, aniepileptiki) maligna obolenja (KLL, limfomi, MM, Waldenströmova makroglobulinemija) sistemska obolenja z zavoro KM, timom. Pospešena izguba: enteropatije z izgubo proteinov, nefrotski sindrom, opekline,
Zdravljenje Nadomestno s pripravki imunoglobulinov: doza: 0,3 0,6g/ kg tel. teže iv na 3 tedne, ali 0,4 0,8g / kg tel. teže iv na 4 tedne, možnosti subkutane uporabe 1x tedensko, kontrola IgG vsakih 6 mesecev, za uravnavanje doze in intervala.
Namen nadomestne terapije zmanjšanje število infektov, zmanjšanje uporabe antibiotikov, zmanjšanje stopnje hospitalizacije, upočasni posledično kronično pljučno obolenje, protektivni učinek na avtoimuna obolenja.
Zdravljenje okužb Splošni ukrepi preprečevanja prenosa okužb. Antibiotična terapija: zdravljenje okužb, pogosto podaljšano zdravljenje, profilaksa? (samo v primeru dodatne imunosupresivne ali steroidne terapije). Antivirusna terapija ob izpostavitvi virusu gripe.
Prognoza Študija 411 oseb, opazovanje 40 let: 19,6% umrlo, srednja starost ob smrti 44 let za ženske in 42 let za moške, glavni vzrok smrti je bil KOPB in respiratorna odpoved v 36%, limfom in rak vzrok smrti v 29%. Resnick ES et al. Morbidity and mortalitiy in CVID over 4 decades. Blood 2012; 119:1650
Š.N., rojena 25.04.1974 Prejšnje bolezni: v starosti 10 let je bila pregledovana na Pediatrični kliniki zaradi splenomegalije, levkopenije in trombocitopenije, opravljena punkcija kostnega mozga je pokazala le reaktivne spremembe v sklopu hipersplenizma, pogosto je v otroštvu prebolevala gnojne angine.
v starosti 22 let je imela hudo trombocitopenijo, z močno menstrualno krvavitvijo in petehijami. Vrednost Tr je znašala 2x10⁹/L. Takrat je bila ugotovljena tudi splenomegalija, na UZ preiskavi velikost vranice 20 cm. Stanje je bilo opredeljeno kot možna ITP. Prejemala je steroidno terapijo, po kateri je sledil porast Tr na okoli 120x10⁹/L. Enake vrednosti so bile tudi po ukinitvi terapije. rodila je dvakrat. v starosti 38 let je bila zdravljena zaradi pnevmokokne pljučnice ( januar 2012). v istem letu še trikrat zdravljena zaradi pljučnice na pljučnem oddelku.
Julij 2012: je bila napotena v hematološko ambulanto zaradi hipogamaglobulinemije in pogostih infektov. Izvidi preiskav: L 4,9x10⁹/L, E 4,8x10¹²/L, Hb 128 g/l, Ht 0,38, MCV 80 fl, MCH 27 pg, MCHC 335 g/l, Tr 136x10⁹/L, DKS izvid v normalnih mejah, LDH 2,70 ukat/l IgG 1,04 g/l (7.00-16.00), IgM <0,17 g/l (0,40-2,40), IgA <0,26 g/l (0,70-4,00), CA125 56,1 U/mL (0.0-35.0)
Punkcija kostnega mozga: KM je hipercelularen z razraščanjem vezivnih vlaken v kosmancih, maščoba še prisotna. Otočkasto se kopičijo celice limfatične vrste, 60 in več %. Prevladujejo večji limfociti okoli 16 mikrometrov z relativno rahlo kromatinsko zgradbo, periferno postavljenimi jedrci v jedru in zelo pičlo svetlomodro citoplazmo, poleg njih so normalne celice granulopoeze in hematopoeze, G:E je 2,5:1. Megakariociti so nekoliko manj številni, okoli 3 v vidnem polju, večinoma so zreli. Mnenje: hipercelularni KM z otočkastim kopičenjem limfomskih celic. Izsledek lahko ustreza ne Hodgkinovemu limfomu, tipa ne KLL, za opredelitev je ključna histološka preiskava in imunohistologija.
Ocena deleža malignih celic ML v kostnem mozgu: Mnenje: v dobljenem punktatu kostnega mozga je le 17% limfocitov T in 2% limfocitov B. Imunološki označevalci niso pokazali infiltracije z limfomskimi celicami.
BIOPSIJA KOSTNEGA MOZGA GIEMSA 5X
BIOPSIJA KOSTNEGA MOZGA GIEMSA 40X
BIOPSIJA KOSTNEGA MOZGA CD5 5X IN 10X
BIOPSIJA KOSTNEGA MOZGA CD20 10X
BIOPSIJA KOSTNEGA MOZGA CD 138 20X
PET CT celega telesa z 18-F-FDG: Scintigrafsko je videti močno povečano vranico, ki difuzno kopiči radioindikator (SUF 4.2). V področju v desnem iliakalnem žilju je videti suspektna lezija s povišanim kopičenjem radioindikatorja, ki najverjetneje ne ustreza razširjenemu uretru. Drugje v telesu patološkega kopičenja ni videti. Mnenje: Povečana vranica, z difuzno zvišano metabolno aktivnosti. Možnost metabolne aktivne lezije ob desnem iliakalnem žilju, priporočam kontrolo z UZ.
UZ trebuha 19.11.2012: Zaključek: Splenomegalija, vranica 19cm. V okviru današnje preiskave ni videti evidentnih drugih ultrazvočno vidnih morfoloških patoloških sprememb. ZDRAVLJENJE gamaglobulini 0,4 mg/kg tel.t. (25g iv) od avgusta 2012 dalje na 4 tedne. Okužbe v času nadomestne terapije z gamaglobulini: Oktober 2012 - črevesna okužba Campylobacter jejuni Marec 2013 - respiratorni infekt spodnjih dihal April 2013 - respiratorni infekt
September 2013 Izvidi preiskav: L 3,2x10⁹/L, E 2,5x10¹²/L, Hb 78 g/l, Ht 0,24, MCV 95 fl, MCH 31 pg, MCHC 328 g/l, Tr 135x10⁹/L, retikulociti 191x 10⁹/L, 3,5% hipohromni E, anizocitoza ++, makrocitoza++, DKS v mejah normalnega, LDH 4,45 ukat/l, bilirubin 42,5 umol/l, dir. bilirubin 11,5 umol/l, shizociti: 0%, haptoglobin 0,2, hemosiderin v urinu: neg, Coombsov test direktni negativno, indirektni negativno, hladni aglutinini: pristoni, titer 4 pri +4 C, ADAMTS 13 protitelo in aktivnost: v mejah normalnega krioglobulini: neg
Serologija EBV prebolela okužba, HBS antigen: nereaktiven, anti HCV: nereaktiven, anti HIV: nereaktiven, anti CMV IgG reakativen, IgM nereaktiven, PNH klon: ni prisoten, EMA test ne potrjuje podedovane sferocitoze G-6 PDH v eritrocitih 3,2 ukat/10 9 (1,97 2,4) Beta glukozidaza: 15,1 nmol/mg (do 29,0) Hitotriozidaza 57,6 nmol/l (do 65)
Gibanje števila levkocitov
ZDRAVLJENJE gamaglobulini 0,4 mg/kg tel.t. (25g iv) dalje na 4 tedne Okužbe: december 2013 - respiratorni infekt, prejemala Ospen, alergija na penicilin?? januar 2014 - respiratorni infekt spodnjih dihal Čakamo na alergološko testiranje na penicilin.
Zaključek