Peti kongres nefrologa Bosne i Hercegovine Tuzla, 17-20.10.2019. Vaskularni pristupi za hemodijalizu IMAMO LI JASNE SMERNICE? Vascular Accesses for Hemodialysis Do We Have Clear Guidelines? Doc. dr Ј. Trbojević-Stanković Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, KBC Dr Dragiša Mišović, Beograd
Vaskularni pristupi za HD 1896. Jaboulay & Briau (Lion, Francuska) - end-to-end anastamoza, everzija šava 1912. Alexis Carrel side-to-side anastamoza 1924. Georg Haas kanulacija staklenim cevčicama a. radialis v. cubitalis 1943. Willem Kolff punkcija iglama iz a. femoralis u venu 1960. Quinton&Dillard&Scribner AV teflonski šant hronični tretman 19.02.1965. Brescia, Cimino, Appell & Hurwich - PRVA AVF (RCAVF side-to-side) 1982. Gordon & Glanz Perkutana transluminalna angioplastika 1992. Barbara Nonnast-Daniel - Dopler UZ u proceni funkcije AVF Bode & Tordoir. Vascular access for HD therapy. Azar AT Ed. Modeling and control of dialysis systems, 2012. Konner K. Nephrol Dial Transplant 2005;20:2629-2635.
Vaskularni pristupi za HD SMERNICE National Kidney Foundation KDOQI Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006; 48: S176 S247 Kukita et al. 2011 Update Japanese Society for Dialysis Therapy Guidelines of Vascular Access Construction and Repair. Ther Apher Dial 2015, 19(Suppl 1): 1-39 Tordoir et al. EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: ii88 ii117 Mac Rae et al. Arteriovenous vascular access selection and evaluation. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)
Vaskularni pristupi za HD NOVE SMERNICE Schmidli J, et al. Vascular access: 2018 Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:757-818. Gallieni M, et al. Clinical practice guidelines on peri and postoperative care of arteriovenous fistulas and grafts for HD in adults. Nephrology Dialysis Transplantation 2019; 34: ii1-ii42. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2018. https://www.kidney.org/sites/default/files/kdoqi _vasc-access-review2019_v2.pdf
Glavne oblasti smernica 1. Upućivanje i priprema bolesnika za HD 2. Procena krvnih sudova za VP 3. Strategije kreiranja, praćenja i unapređenja zrenja VP 4. Korišćenje VP 5. Praćenje VP i prevencija komplikacija 6. Komplikacije VP: stenoza, tromboza, infekcija 7. Centralni venski kateteri
1. Rano upućivanje i priprema bolesnika za HD Nefrologu Vaskularnom hirurgu Timu za VP Kreiranje AVF pre očekivanog početka lečenja HD-om Rana pošteda krvnih sudova! (EBPG07, KDOQI06,CSN16, ESVS18, KDOQI19) Izbegavanje CVK u potključnoj veni (KDOQI06) Proceniti SVE bolesnike sa TBS, bez obzira na planirani modalitet lečenja (EBPG07) Pristanak informisanog bolesnika (ЈPN15, CSN16)
Preporuke za blagovremeno kreiranje VP EBPG-2007, CSN-2016, KDOQI-2019: HBS-4 2015 JPN: JGF<15ml/min uz kliničku sliku, ranije sa dijabetesom, kasnije sa teškom srčanom slabošću ESVS-2018: 3-6 meseci pre očekivanog početka HD -5.9ml/min/god -0.5ml/min/god Golper et al. NDT 2015;30(12):2014-2018. Sumida et al. NDT 2017;32(8): 1330-1337
Da li rano kreiranje VP opterećuje srce? VP je kontinuirano kolo koje počinje i završava se u srcu Loše venski priliv u srce MinVol 10-25% HLK PK rizik AFib mortalitet Dobro perif. vaskularni otpor ТА Dundon et al. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014;7:337-345. Lobo et al. Lancet 2015; 385(9978):1634-1641. Faull et al. Semin Dial 2018, doi:10.1111/sdi.12687
Izbor (informisanog) bolesnika Pol, starost, pušenje, socijalna podrška Specifičnosti dijaliznog centra Očekivano preživljavanje i morbiditet Vremenski okvir PROCENA izbor optimalnog VP Krvni sudovi Posledice primarnog neuspeha -Metaboličke bolesti -Bolesti k. sudova -Poremećaj koagulacije -Hipotenzija Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)
2. Procena krvnih sudova Klinička procena (JPN15, CSN16, KDOQI19) a) Traume, op i zračenja vrata i GK b) Ranije punkcije CVK, pejsmejker c) Krvni pritisak d) Procena arterija - Puls - Razlika u TA ruku <20mmHg - Kompetentnost palmarnog luka a) Procena vena (poveska) - vidljivost, kontinuitet, rastegljivost, grananje, kolaterale UZ procena ks ruku mapiranje (EBPG07, KDOQI06, CSN16, ESVS18) a) Arterije: prečnik, vršni sistolni protok, indeks otpora b) Vena: prečnik, porast prečnika, dubina (maks. 1 cm) Malovrh M. Contrib Nephrol 2015; 184-13-23.
Ultrazvučna procena radiocefalična AVF Prečnik a. radialis EBPG07, CSN16, ESVS18: > 2мм; Japan: > 1.5мм Prečnik v. cephalicae EBPG07, ESVS18: > 2мм; CSN16: >2.5мм; JPN15: >1.6-2.5мм posle poveske 2,5 2 1,5 1 0,5 0 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
3. Strategije kreiranja VP Prednost fistuli! (АVF>АVG>CVK) KDOQI19: zavisno od očekivanog PLANa 1. Lokacija: a) Gornji ekstremiteti b) Nedominantna ruka c) Što distalnije *Јapan: end (v) to side (a) d) Konvencionalna, potom transpozicija 2. ESVS18, EBPG19: Ab širokog spektra (ceftriakson, amoksiklav) preop AVG 3. Praćenje sazrevanja i blagovremena intervencija u slučaju odložene maturacije 4. Osobine idealne AVF Sequeira et al. Techn Vasc Interv Radiology 2017;20(1):2-8. Bode & Tordoir. Vascular access for HD therapy. Azar AT Ed. Modeling and control of dialysis systems, 2012.
https://www.dopps.org/aboutus/newspress/internationaldifferencesarteriovenousaccesses.aspx
Lokalizacija AVF nadlaktica podlaktica DOPPS 1-5 Pisoni et al. AJKD 2018; 17(4): 469-478.
2019 RIGHT ACCESS FOR THE RIGHT PATIENT AT THE RIGHT TIME FOR THE RIGHT REASONS 2019 Patient Life-plan first, then Access Needs
3. Sazrevanje VP АVF 2006 KDOQI: 4 nedelje 2007 EBPG: 6 nedelja 2015 Japan: min 2 nedelje 2018 ESVS: 4-6 nedelja 2019 ERBP: 4 nedelje АVG 2007 EBPG: 2-3 nedelje 2015 Jапан: 3-4 nedelje 2016 Канада: 3-4 nedelje 2018: ESVS: 2-4 nedelje 72h? Pisoni et al. AJKD 2018; 17(4): 469-478.
Faktori sazrevanja AVF Starost >65 god? Ženski pol Pušenje DM, gojaznost Bolest perifernih krvnih sudova Srčana slabost Trombocitopenija Anemija Oder et al. ASAIO J. 2003;49(5):554-555. Rus et al. Therap Apher Dial 2005;9(3):241-244. Jemcov T. J Vasc Access 2013;14:356-363, Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II) Rastegljivost vene SAZREVANJE AVF Operativni faktori 1. Iskustvo hirurga 2. Ugao anastamoze 3. Vrsta anestezije Hipertenzija Vežbe ruke Aspirin? Hidracija
Osobine idealne AVF KDOQI 2006: PRAVILO ŠESTICA Najmanje 6 nedelja stara Najviše 6 мм ispod kože Najmanje 6 мм u prečniku Najmanje 6 cm rastojanja među iglama Najmanje 600 ml/min protoka ESVS 2018 Prostor za 2 igle Qb min 300mL/min Otpornost na trombozu/infekciju Minimum neželjenih događaja Vena <4mm Qb <500mL/min za 6-8 nedelja...2-4 meseca MATURACIJA
Poboljšanje sazrevanja - vežbe DA Woodside et al. AJKD 2018; doi: 10.1053/j.ajkd.2017.11.020 Oder et al. ASAIO J. 2003;49(5):554-555. NEMA DOVOLJNO DOKAZA
Poboljšanje sazrevanja - lekovi Ne preporučuje se / Nema dovoljno dokaza/ Kontradiktorni rezultati AVF Heparin Aspirin Tiklodipin Klopidogrel Varfarin i drugi OAK Gliceril-trinitrat Prednizon Riblje ulje Simvastatin IC terapija Heparin Aspirin Tiklodipin Klopidogrel Varfarin Kombinacije Statini? Dipiridamol+Aspirin? Riblje ulje AVG
4. Korišćenje VP uloga osoblja dijalize EBPG2007: Svaki bolesnik treba da ima individualni plan korišćenja VP KDOQI 2006/EBPG 2007: Adekvatno i kontinuirano edukovano osoblje ESVS 2018: VP tim sestre! Opcije punktiranja: A. Tehnika merdevine B. Tehnika po oblastima C. Tehnika rupica na dugmetu Bode & Tordoir. Vascular access for HD therapy. Azar AT Ed. Modeling and control of dialysis systems, 2012.
5. Praćenje VP Na svakoj HD: Klinički (pasivni) monitoring Posmatraj (inspekcija) Palpiraj (tril) Poslušaj (šum) Pritisak venski (AVG) Protočnost Proaktivni monitoring Recirkulacija UZ (KDOQI, CSN, ESVS2018): AVG mesečno, AVF tromesečno ERBP19: mala dokazana korist od aktivnog praćenja AVG i elektivnog rešavanja stenoze Campos RP et al. Semin Dial 2008;21(3):269-273.
6. Dijagnostikovanje i lečenje komplikacija Neuspešno sazrevanje Stenoza Tromboza Infekcija Aneurizme, neuropatija, steal sindrom, protočnost Učestale komplikacije ( 3 kompl/6 meseci) NOVI PRISTUP
Stenoza AVF Najčešći uzrok prestanka rada AVF Hiperplazija tunike intime (CSN 2016: doprinosi oštriji ugao anastamoze) RCAF 55-75% inflow, 25% outflow Sumnja na stenozu Otežana punkcija Bolni edem Ishemija šake efikasnost dijalize UZ RELEVANTNA STENOZA Protočnost AVG 20% AVF <300mL/min prečnik >50% 1. Balon angioplastika Endovaskularno vs Otvorena hirurgija Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II) Tordoir et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: ii88 ii117
Tromboza VP Hematom (punkcija) Hgb Faktori rizika stenoza TROMBOZA Ž pol DM ODMAH ili za najviše 48 sati ERBP19, ESVS18 Bez značajne razlike u uspešnosti endovaskularna/otvorena hirurgija Tromboliza nikako u prvih 7 dana postop hipoта Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)
Infekcija VP femoralno (АVG) Starost (АВГ) Faktori rizika Higijena INFEKCIJA Rupica na dugmetu Oštećenja kože DM AVF 2 nedelje Hirurg + bakteriemija 4 nedelje + bakteriemija + S. Aureus 6 nedelja Hirurg Rana infekcija sa sepsom, krvavljenjem, na anastamozi LIGIRATI AVF AVG 2 nedelje iv 4-6 ned ukupno Infekcija <30 dana postop sa sepsom, abscesom UKLONITI AVG AVF: Staphylococcus AVG: Staph, Strpc. viridans, Pseudomonas Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II) Tordoir et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: ii88 ii117
Aspirin: tromboze AVG Prevencija komplikacija VP Klopidogrel: primarna uspešnost AVF, tromboze AVG Klopidogrel + Aspirin: bez značajne koristi, rizik krvavljenja Dipiridamol + Aspirin: bez značajne koristi Varfarin: bez značajne koristi, rizik krvavljenja Inhibitor AKE: trajnost AVG Dugotrajna antitrombozna terapija se ne preporučuje za produženje veka VP (IIIC) Statini: SHARP/AURORA randomizovane studije bez značajne koristi Riblje ulje: RKS primarna uspešnost AVG u 6 meseci, tromboze Perivaskularni agensi: nebezbedni antiproliferaitivni (Paklitaksel) i endotelne ćelije; u ispitivanju: sirolimus, pankreasna elastaza, tiazolidinedioni Novi lekovi: Cilostazol (inhibitor fosfodiesteraze 3), L-arginin (NO) Kaufman et al. JASN 2003;14:2313-21; Ghorbani et al. Indian J Nephrol 2009;19:57-61; Sajgure et al. NDT 2007;22:1390-8; Pisoni et al. CJASN 2010;5:1447-50, Lok et al. JAMA 2012,307:1809-16; Kelly et al. NDT 2006;21:2425-31; Conte et al. J Vasc Srg;2009;50:1539-68; Paulson et al. NDT 2012;27:1219-24; Hye et al. J Vasc Surg 2104;60:454-61; Thomas et al. Ann Vasc Surg 2017;43:318-27.
VP i transplantacija bubrega Rutinsko ligiranje AVF nakon uspešne Tx bubrega nije neophodno Oprez: srčana insuficijencija, steal sindrom... Savetuje se praćenje kardiologa AVG infekcija! Rahimi MM et al. J Renal Inj Prev. 2019;8(1):50-53. ESVS2018
https://www.slikesrbije.rs/ Najlepša slika Srbije 2018 - Boban Stojanović Metohija pod maglom, u pozadini planina Paštrik u sutonu, pogled sa Šar-planine
Stenoza AVF Najčešći uzrok prestanka rada AVF Hiperplazija tunike intime (CSN 2016: doprinosi oštriji ugao anastamoze) RCAF 55-75% inflow, 25% outflow Meka, kompresibilna, palpabilan thrill, pozitivan test augmentacije www.nephrotubecne.com snažan puls negativan test elevacije staza, tromboza negativan test augmentacije Odloženo zrenje