RAZPISNA DOKUMENTACIJA ZA SOFINANCIRANJE MLADINSKIH PROJEKTOV IN PROGRAMOV V OBČINI LAŠKO ZA LETO 2017 1. Ime izvajalca (zavoda, društva) 2. Sedež (natančen naslov: ulica, kraj, pošta) RAZPISNI OBRAZEC ŠTEVILKA 1 PODATKI O IZVAJALCU 3. Telefon: Fax: E-pošta: www. stran 4. Matična številka vlagatelja Davčna številka vlagatelja 5. Številka TR računa: Banka pri kateri je račun odprt: 6. Ime in priimek odgovorne osebe: Funkcija odgovorne osebe: E-mail 7. Finančno poročilo za leto 2016 (priloga 1 A) 8. Fotokopijo registrske odločbe ali izpiska iz registra (samo društva, ki se prvič prijavljajo na javni razpis) (priloga 1 B) 9. Fotokopijo temeljnega akta vlagatelja - statut, pravila (samo društva, ki se prvič prijavljajo na javni razpis) (priloga 1 C) 1
RAZPISNI OBRAZEC ŠTEVILKA 2 IZVEDEN PROJEKT ALI PROGRAM V LETU 2016 Opišite projekt ali program, ki ste ga izvajali v letu 2016, v delu, ki se nanaša na prioritetna področja iz razpisne dokumentacije javnega razpisa. Naziv projekta ali programa: Področja, iz katerih ste izvajali projekt ali program (obkroži): neformalno izobraževanje in usposabljanje mladih za mladinsko delo, prostovoljno mladinsko delo, informiranje in svetovanje za mlade, participacija, aktivno državljanstvo, človekove pravice, strpnost, nenasilje med in nad mladimi, kulturno izražanje mladih, kreativno ustvarjanje ter učinkovito izrabo prostega časa, mednarodno mladinsko delo, mobilnost mladih, raziskovalno delo mladih, medgeneracijsko sodelovanje, športne dejavnosti. Prijavljeni program je potekal (obkroži): na lokalni ravni na regionalni ravni na državni ravni Čas in kraj izvedbe, trajanje: Opis programa: 2
1. PREGLEDNOST (cilji in namen mladinskih projektov in programov) 2. ŠTEVILO VKLJUČENIH ČLANOV V MLADINSKE PROJEKTE IN PROGRAME Število aktivnih udeležencev oziroma nosilcev: 3. DELEŽ LASTNIH SREDSTEV ZA IZVEDBO MLADINSKIH PROJEKTOV IN PROGRAMOV Vrednost projekta oz. programa Delež lastnih sredstev Delež lastnih sredstev (%) 4. CILJNA POPULACIJA (obkroži) Program in projekt je vključeval tudi mlade z manj priložnostmi, iz ogroženih družin, šolske osipnike ter družbeno izločeno invalidno mladino: DA NE 5. REFERENCE Reference izvajalca: (priloga) 3
6. INOVATIVNOST (obkroži) Projekt ali program neposredno ne posnema že izvedenih projektov in programov ter vsebuje drugačen pristop k reševanju problemov: DA NE 7. DOSTOPNOST (obkroži) Program ali projekt je bil dostopen predvsem: A. mladim z ožjega območja občine Laško B. mladim iz celotne občine Laško 8. EKONOMIČNOST (izpolni komisija): realna finančna konstrukcija in ocena stroškov izvedbe programov v primerjavi z učinkovitostjo in udeležbo ni jasna realna finančna konstrukcija in ocena stroškov izvedbe programov v primerjavi z učinkovitostjo in udeležbo je pregledna in jasna 0 točk 5 točk 9. PRIMERLJIVOST (izpolni komisija): stroški programa glede na število udeležencev s stroški sorodnih programov so bistveno višji od stroškov sorodnih programov stroški programa glede na število udeležencev s stroški sorodnih programov so primerljivi s stroški sorodnih programov 0 točk 5 točk 4
IZJAVA O RESNIČNOSTI IN TOČNOSTI PODATKOV I Z J A V A Spodaj podpisani (odgovorna oseba) pod kazensko in materialno odgovornostjo izjavljamo, da proti nam ni bila izdana pravnomočna sodna ali upravna odločba, s katero bi nam bilo prepovedano opravljati dejavnost, ki je predmet javnega razpisa. S podpisom in žigom na tej izjavi potrjujemo, da sprejemamo pogoje in merila, navedene v javnem razpisu in pripadajoči razpisni dokumentaciji, ter da so vse navedbe v vlogi resnične in ustrezajo dejanskemu stanju, vse priložene fotokopije pa ustrezajo originalom. V skladu z razpisnimi pogoji soglašamo s preverjanjem namenske porabe odobrenih proračunskih sredstev. Kraj in datum: Ime in priimek odgovorne osebe izvajalca: žig Podpis: Izpolni komisija SKUPNO ŠTEVILO TOČK VREDNOST TOČKE ZNESEK Predsednik komisije: Podpis komisije: Član: Član: 5