Microsoft PowerPoint Za splet MZ - SKUOPZ - občutljivost za dan antibiotikov 2011

Transkripcija

1 Podatki o občutljivosti č izbranih bakterij za antibiotike v Sloveniji in predstavitev Slovenske komisije za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ) Iztok Štrumbelj Ljubljana, 18. november 2011 Posvetovanje ob mednarodnem dnevu preudarne rabe antibiotikov 1

2 Pojasnilo opozorilo Podatki o občutljivosti bakterij v tej spletni predstavitvi so ogrodje za predavanje ob mednarodnem dnevu antibiotikov, povzetek rezultatov iz različnih virov, brez opisa metod, okoliščin in razprave - to pa so bistveni elementi, ki razložijo okoliščine in morebitne omejitve uporabe podatkov. Zato so podatki uporabni le za namen predavanja: predstaviti oris stanja na področju odpornosti v Sloveniji in nekatere trende razvoja odpornosti. Namen je dobiti vpogled v celoto, v pereče probleme, ki se kažejo. Za druge namene (npr. za citiranje številk o deležu odpornih bakterij ali za razmišljanje o izkustvenem zdravljenju) podatki niso uporabni. Za te namene je potrebno uporabiti druge vire. Na predavanju je namen podatkov razumljiv, poslušalci imajo možnost vprašanj, v spletnem gradivu pa to ni samoumevno, bralec ne more spraševati, zato je pred vsebino dodano to pojasnilo - opozorilo. 2

3 Uvod Predavanje sem pripravil po naključju kot podpredsednik SKUOPZ a nadomeščam predsednico, ki jedlje časa službeno odsotna. Trenutek ni običajen, gre za trenutek, ko svetu in z njim nam pri nekaterih pogostih bakterijahuhaja iz rok pomemben virzdravljenja protimikrobna zdravila. Gripa pride in odide. Odpornost pride in (praviloma) ne odide. V tem je problem. Ukrepati je potrebno čim prej in čim bolj učinkovito. Pri pripravi podatkov je nesebično sodelovalo ogromno sodelavcev. Hvala. 3

4 Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ) Ustanovitelj SKUOPZ a: RSK za klinično mikrobiologijo in imunologijo. Naloge: metodologija gj testiranja občutljivosti mikrobov za protimikrobna zdravila (PMZ) spremljanje odpornosti mikrobov. Sestava SKUOPZ a: predstavniki vseh mikrobioloških laboratorijev, ki se ukvarjajo s kliničnim testiranjem bakterij na občutljivost za antibiotike in imajo dovoljenje za delo MZ strokovnjak za področje odpornosti mikrobov Inštituta za varovanje zdravja RS (IVZ) Predsednica SKUOPZ a: prof. dr. Katja Seme. Prvi sestanek: november Posebni finančni in človeški viri za delo SKUOPZ a : ne obstajajo spletna stran gostuje na strani Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo MF Lj (IMI) Slovenian Antimicrobial Susceptibility Testing Committee (SKUOPZ) 4

5 Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ) Rezultati Delujoča spletna stran: hitro jo najdemo, če v spletni iskalec vtipkamo SKUOPZ. Delovne skupine so pripravile strokovno gradivo za mikrobiologe. Marec 2011; uvedba spremenjenih smernic CLSI v laboratorije in sporočilo za klinične zdravnike: Novosti v interpretaciji antibiograma 1. marec 2011 (glej splet) September 2011; spletna objavaobčutljivostiobčutljivosti pomembnih bakterij izolati iz leta 2009 povzetek objavljenih člankov. November 2011; SKUOPZ zbere nove podatke o občutljivosti za izbrane bakterije (izolati iz let 2010 in 2011 predstavljeni v nadaljevanju). 5

6 Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ) Prihodnost SKUOPZ a? Razvidna bo na spletni strani. Objavapodatkov na spletnistrani: strani: nedorečeno vprašanje. Želja: izhodiščno mesto za slovenske zdravnike, kjer bi našli: podatke spletne povezave za področje odpornosti mikrobov in interpretacijo antibiograma. 6

7 Podatki o občutljivosti izbranih bakterij za antibiotike v Sloveniji CILJI: PREGLED OBČUTLJIVOSTI NAJPOMEMBNEJŠIH BAKTERIJ OPOZORITI NA NAJBOLJ PEREČE PROBLEME 1. Po Gramu pozitivne bakterije. 2. Najpogostejše večkratno odporne bakterije. 3. Po Gramu negativne bakterije. bkt 7

8 Izvorpodatkov za predavanje 1. Objavljeni viri: navajam kot Vir: Najpomembnejši objavljeni vir so podatki EARS Neta (prej EARSS): številke so vzete iz prosto dostopnih objav na spletni strani ECDC ja, izvirajo iz Slovenije, vodji slovenske mreže EARS Net sta Jana Kolman (IVZ) in prof. dr. Manica Mueller Premru (IMI), sodelujejo pa vsi slovenski laboratoriji. EARS Net izolati so izolati iz invazivnih i ihokužb, v glavnem izolati iz hemokultur. 2. Neobjavljeni podatki: različne že prej delujoče skupine navajam kot: Podatke posredovali: NN in sodelavci. NN je vodja skupine, posredovalec podatkov. Gre za številna izrazito skupinska dela, sodelujoči laboratoriji in osebe so številni in naštevanje žal ni možno. za to predavanje zbrane podatke SKUOPZ a navajam kot: Izvor podatkov: Podatki SKUOPZ a, zbrani za dan antibiotikov Iz laboratorijev, članic SKUOPZ a, so Podatke SKUOPZ a, zbrane za dan antibiotikov 2011, priskrbeli (po abecedi priimka): Tatjana Harlander, Martina Kavčič, Slavica Lorenčič Robnik, Irena Piltaver Vajdec, Mateja Pirš, Helena Ribič, Iztok Štrumbelj, Barbara Zdolšek. 8

9 SPLOŠNO O ZBIRNIH ANTIBIOGRAMIH: Zapleteno strokovno delo mikrobiologov. Številne pasti in odločitve, potrebno poznati številne okoliščine in namen predstavitve, v besedilu interpretirati in poudariti okoliščine (primer: zbirni antibiogram bolnišnice ni primeren za pripravo smernic za izkustveno zdravljenje nezapletenih okužb sečil v splošni ambulanti in ne v intenzivni enoti bolnišnice). Prvi ključni korak je izbor antibiotikov za rutinski dnevni antibiogram. Podatki za antibiotike, ki so testirani le pri izbranih izolatih, lahko zelo zavajajo! (Zato jih v tem predavanju ni.) SKUPNO PRIKAZANIM ZBIRNIM ANTIBIOGRAMOMJE: Antibiogrami so bili narejeni po CLSI smernicah (izjema: rod Campylobacter francoske smernice). Upoštevan je le prvi izolat tbolnika v določenem č obdobju. bj En izolat = en bolnik. Bolnišnični izolat pomeni le to, da je bila kužnina izolata poslana iz bolnišnice. Predstavljeni so le podatki, ki zajemajo večji del Slovenije in veliko število izolatov. Leto, ki je navedeno v naslovu grafa, je leto, ko so bili izolati osamljeni. Uporabljene kategorije so semaforsko obarvane: S senzitivnost = občutljivostza PMZ (zelena) I intermediarnost = vmesna občutljivost / odpornost za PMZ (rumena) R rezistenca = odpornost proti PMZ (rdeča). 9

10 Po Gramu pozitivne bakterije 10

11 Streptococcus pyogenes, izolati iz dihal, N = 730, 2008 % S % I % R Penicilin Eritromicin Klindamicin Tetraciklin % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Podatke posredovali: Iztok Štrumbelj in sodelavci (spremljanje občutljivosti izolatov iz dihal). 11

12 Streptococcus pneumoniae, invazivni izolati, N=231*, 2010, interpretirano po kriterijih za meningitis, prikazan je odstotek "S Penicilin, i. v. 82,8 Cefotaksim 95,2 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 Od 2007 do 2010 ni bilo velikih sprememb v občutljivosti pnevmokokov. V spodaj navedenem viru je poleg podatkov o občutljivosti temeljita razprava o MIK ih, odmerkih in zdravljenju pnevmokoknih okužb. *Vir: Paragi M, Čižman M, Kastrin T, Mioč V et al. Občutljivost pnevmokokov za antibiotike v Sloveniji in pristop pk zdravljenju. j In: Beović B, Strle F, Tomažič J, editors. Infektološki simpozij Problemi protimikrobne odpornosti v Sloveniji: ali znamo odgovoriti? Nalezljive izpuščajne bolezni; 2011 apr. Ljubljana: Sekcija za protimikrobno zdravljenje SZD, 2011;

13 Streptococcus pneumoniae, izolati iz dihal, N=845, 2008, nemeningealni kriteriji (ne veljajo za meningitis) % S % I % R Penicilin, i. v. 99,3 0,6 0,1 Penicilin, oralni Cefotaksim ,4 Eritromicin Klindamicin Tetraciklin SXT: sulfa.- trim Moksifloksacin % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Podatke posredovali: Iztok Štrumbelj in sodelavci (spremljanje občutljivosti izolatov iz dihal). 13

14 Enterococcus faecalis, 2009 Občutljivost (S) za ampicilin > 99 % Občutljivost j () (S) za vankomicin > 99 % pri 56% je ohranjen sinergizem gentamicina z ampicilinom ali vankomicinom (ni high level gentamicin resistance ) Enterococcus faecium, 2009 Občutljivost (S) za ampicilin 6 % Občutljivost (S) za vankomicin 96 % pri 42 % je ohranjen sinergizem gentamicina z ampicilinom ali vankomicinom (ni high level gentamicin resistance ) Odpornost proti vankomicinu (VRE) je padla s 13 % leta 2008 na 4 % leta Vir: ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual report of EARS Net. Stocholm: ECDC;

15 Podatke posredovali: Jana Kolman in sodelavci slovenskega dela mreže EARS Net" 15

16 S. aureus, odporen proti oksacilinu = MRSA = 8 % Staphylococcus aureus, bolnišnični izolati 2010 % S % I % R Penicilin Oksacilin SXT: sulfa. - trim Vankomicin Linezolid Eritromicin Klindamicin Tetraciklin 96 4 Ciprofloksacin Mupirocin* % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% *Mupirocin uporaben za dekolonizacijo nosilcev bakterije S. aureus. Izvor podatkov: Podatki SKUOPZ a, zbrani za dan antibiotikov

17 Najpogostejše proti protimikrobnim zdravilom večkratno odporne bakterije (MDR): MRSA = proti meticilinu (oksacilinu) odporni Staphylococcus aureus ESBL Escherichia coli ESBL Klebsiella pneumoniae (ESBL je kratica za = extended spectrum beta lactamase = betalaktamaza razširjenega spektra) Razlike med E. coli in K. pneumoniae : ESBL K. pneumoniae je pogosteje bolnišnična bakterija. ESBL E. coli pogosto prihaja iz domačega okolja, nato pa kroži med domačim okoljem, socialnimi institucijami in bolnišnicami. Povzroča veliko število bakterijskih okužb! Nedavna nizozemska študija prepričljivo navaja možnost za prenos ESBL genov, plazmidov in izolatov E. coli od perutnine na človeka, najverjetneje skozi prehransko verigo.* * Vir: Leverstein van Hall MA et al. Dutch patients, retail chicken meat and poultry share the same ESBL genes, plasmids and strains. Clin Microbiol Infect 2011 Jun; 17:873 17

18 Pomen molekularnih metod za razumevanje ESBL E. coli * Leta 2007 in 2008 na Koroškem, leta 2010 pa v Pomurju ugotovijo nenaden porast števila okužb z ESBL E. coli. Večina bolnikov prihaja od doma. Skupaj 44 izolatov ESBL E. coli pošljejo na Biotehniško fakulteto. Identični rezultati obeh regij: doc. dr. Jerneja Ambrožič Avguštin v laboratoriju za molekularno biologijo ugotovi: 1. da ima večina izolatov genski zapis za betalaktamaze CTX M, podskupina M1. 2. ugotovi, da 77 % izolatov ESBL E. coli pripada sekvenčnemu tipu ST 131. *IZVOR PODATKOV 1. Vir: Piltaver Vajdec I et al. Regionalni pristop k obvladovanju okužb, ki jih povzročajo bakterije, ki izločajo encime ESBL, na Koroškem. In: Beović B, Strle F, Tomažič J, editors. Infektološki simpozij Problemi protimikrobne odpornosti v Sloveniji: ali znamo odgovoriti? Nalezljive izpuščajne bolezni; 2011 apr. Ljubljana: Sekcija za protimikrobno zdravljenje SZD, 2011; Podatke posredovala: doc. dr. Jerneja Ambrožič Avguštin 18

19 Escherichia coli, ST131* Sevi te sekvenčne skupine v istem sevu pogosto združijo prej redko skupaj pjprisotne lastnosti. To so: 1. povečana virulenca (filogenetska skupina B2) 2. odpornost proti protimikrobnim zdravilom (predvsem zaradi ESBL ) 3. povečana sposobnost preživetja ( fitness, biofilmi). Te lastnosti omogočajo hitro širjenje ESBL E. coli ST 131. ST131 je sekvenčna skupina, ugotovljena z molekularno metodo MLST. MLST temelji na primerjavi zaporedij sedmih gospodinjskih genov. Na osnovi tega lahko seve uvrstimo v t.i. sekvenčne skupine (angl.sequence type; ST). Sevi te skupine se od leta 2006 globalno l zelo hitro širijo. 19

20 EARS-Net, slovenski izolati od 2006 do 2009, gibanje odstotkov večkratno odpornih izolatov med vsemi izolati posamezne vrste K. pneumoniae % R na cef. III. gen (> 90% = ESBL) 20 S. aureus % MRSA E. coli % R na cef. III. gen (>90 % = ESBL) Vir: ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual report of EARS Net. Stocholm: ECDC;

21 21 % 12 % 10 % 7 % Podatke posredovali: Jana Kolman in sodelavci slovenskega dela mreže EARS Net" 21

22 22 % 8 % Podatke posredovali: Jana Kolman in sodelavci slovenskega dela mreže EARS Net" 22

23 EARS-Net, letno poročilo za 2009 odstotki vrst med slovenskimi izolati S. pneumoniae S. aureus Enterococcus (faecalis + faecium) E.coli K. pneumoniae P. aeruginosa Vir: ECDC. Antimicrobialresistance resistance surveillance in Europe Annual report of EARS Net. Stocholm: ECDC;

24 EARS-Net, porast skupnega ŠTEVILA BOLNIKOV z navedenimi večkratno odpornimi izolati v Sloveniji: od 75 leta 2006 na 154 leta 2009 (podvojitev) E. coli število izolatov z R na cef. III. gen (91 % teh = ESBL) K. pneumoniae število izolatov z R na cef. III. gen (96 % teh = ESBL) S. aureus bolniki z MRSA Vir: ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual report of EARS Net. Stocholm: ECDC;

25 Po Gramu negativne vrste 25

26 Odpornost rodu Salmonella, 2010 V Sloveniji običajne salmoneloze ne zdravimo z antibiotiki. Najpogostejši serotip je S. Enteritidis, odporni pa so praviloma drugi serotipi ki postajajo pogostejši, delež S. Enteritidis se je zmanjšal. Od leta 2006 do 2010 počasno naraščanje odpornosti. Odpornost l proti: Ampicilinu 12 % Cefotaksimu 0,3 % Ciprofloksacinu 0,5 5% Kloramfenikolu 4 % Sulfametoksazoltrimetoprimu 3 % Podatke posredovali: Tjaša Žohar Čretnik in sodelavci (spremljanje izolatov salmonel v Sloveniji). 26

27 Campylobacter jejuni, 2010 V Sloveniji običajne kampilobakterioze ne zdravimo z antibiotiki. Zato antibiogramov za klinične namene rutinsko ne delamo, delamo pa jih v okviru nacionalnega spremljanja odpornosti kampilobaktrov. kt ciprofloksacin Campylobacter jejuni, 2010 % S % I % R Najpogostejša vrsta je C. jejuni, sledi C. coli. Odpornost podobna, slika prikazuje močno prevladujočo vrsto. Ni bistvenih ih sprememb v primerjavi iz 2009 in eritromicin % 20% 40% 60% 80% 100% Podatke posredovali: Ingrid Berce in sodelavci (spremljanje rodu Campylobacter v Sloveniji). 27

28 Escherichia hi coli Klebsiella pneumoniae Izvor podatkov za naslednje grafe: Podatki SKUOPZ a, zbrani za dan antibiotikov slika Za 2010 (celo leto) so sodelujoči člani SKUOPZ a zbrali podatke za vse izolate (skupaj ESBL in ne ESBL izolate), (invazivne in neinvazivne) 2. slika Za obdobje marec september 2011 so sodelujoči člani SKUOPZ a zbrali podatke le za ESBL izolate. Namen tega drugega grafa je prikazati občutljivost slovenskih ESBL izolatov v letu 2011, po novih smernicah CLSI. 28

29 6 % izolatov z ESBL Escherichia coli, vsi bolnišnični izolati 2010 % S % I % R Ampicilin* ili Amoksi. klav. k Cefuroksim (i.v.) 92 7 Cefotaksim* 94 6 Imipenem Gentamicin 94 6 Ciprofloksacin SXT: sulfa.- trim Nitrofurantoin* % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% *Ampicilin: podatek velja tudi za amoksicilin. Cefotaksim: velja tudi za ceftriakson. Nitrofurantoin le za spodnji del sečil. Izvor podatkov: Podatki SKUOPZ a, zbrani za dan antibiotikov

30 ESBL - Escherichia coli, bolnišnični izolati 2011 % S % I % R Ampicilin Amoksi. klav. k Piperac.-tazob Oralni cefalosporini Cefuroksim (i.v.) Cefotaksim* Ceftazidim Ertapenem 99,7 0,3 Imipenem Gentamicin Amikacin Ciprofloksacin SXT: sulfa.- trim Nitrofurantoin* % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% *Cefotaksim: podatek velja tudi za ceftriakson. Nitrofurantoin le za spodnji del sečil. Izvor podatkov: Podatki SKUOPZ a, zbrani za dan antibiotikov

31 18 % izolatov z ESBL Klebsiella pneumoniae, vsi bolnišnični izolati 2010 % S % I % R Ampicilin* 4 94 Amoksi. klav. k Cefuroksim (i.v.) Cefotaksim* Imipenem 99,7 0,2 Gentamicin Ciprofloksacin SXT: sulfa.- trim Nitrofurantoin* % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% *Ampicilin: podatek velja tudi za amoksicilin. Cefotaksim: velja tudi za ceftriakson. Nitrofurantoin le za spodnji del sečil. Izvor podatkov: Podatki SKUOPZ a, zbrani za dan antibiotikov

32 ESBL - Klebsiella pneumoniae, bolnišnični izolati 2011 % S % I % R Ampicilin Amoksi. klav. k Piperac.-tazob Oralni cefalosporini Cefuroksim (i.v.) Cefotaksim* Ceftazidim Ertapenem 97,0 0,6 2,4 Imipenem 99,6 0,1 0,3 Gentamicin Amikacin Ciprofloksacin SXT: sulfa.- trim Nitrofurantoin* % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% *Cefotaksim: podatek velja tudi za ceftriakson. Nitrofurantoin le za spodnji del sečil. Izvor podatkov: Podatki SKUOPZ a, zbrani za dan antibiotikov

33 Odpornost proti karbapenemom 1. Odpornost proti karbapenemom brez karbapenemaz (kombinacija mehanizmov odpornosti : npr. ESBL in/ali AmpC in zmanjšanje porinov ) 2. Odpornost proti karbapenemom zaradi karbapenemaz. 33

34 Enterobakterije s karbapenemazami Sevi s karbapenemazami* so odporni proti zelo številnim protimikrobnim zdravilom. Opisno: podobno kot ESBL + odpornost proti karbapenemom. Možnost hitrega širjenja zato epidemiološko nujno stanje. Prisotne globalno. V Evropi najpogosteje v Grčiji, drugod: Indija, severna Afrika, obe Ameriki Za zdravljenje se uporabljajo rezervna protimikrobna zdravila in njihove kombinacije, a tudi proti tem zdravilom se razvija odpornost. Zaenkratnajpogosteje v vrsti K. pneumoniae. Pi Primerjava z okužbo povezane smrtnosti (angl. infection related i mortality")**: smrtnost sepse z normalno občutljivo K. pneumoniae 17 %, smrtnost sepse s K. pneumoniae s karbapenemazami 48 % **Vir: Ben-David D. et al. Outcome of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections. Clin Microbiol Infect Feb 1. doi: /j /j x [Epub ahead of print] * bakterije z nekaterimi karbapenemazami so lahko občutljive za cefalosporine 34

35 Bakterije s karbapenemazami pri nas Zaenkrat pri nas zelo redke (zato se je proti njim možno uspešno boriti!) Tri objave o slovenskih izolatih s karbapenemazami: * Klebsiella pneumoniae s karbapenemazo NDM 1, 2 bolnika ** Pseudomonas aeruginosa s karbapenemazo VIM 1, 1 bolnik *** Acinetobacter baumanii z različnimi karbapenemazami (OXA 58, OXA 40, NDM 1), 13 bolnikov * Vir: Struelens MJ et al. New Delhi metallo beta lactamase 1 producing Enterobacteriaceae: emergence and response in Europe. Eurosurveillance, Volume 15, Issue 46, 18 November 2010 ** Vir: Ambrožič Avguštin J et al. First detection of VIM 1 producing Pseudomonas aeruginosa isolate in Slovenia. In: ECCMID. Abstracts oncd ROM ofthe 20th European Congress ofclinical Microbiology and Infectious Diseases; 2010 Apr 10 13; Vienna. Vienna: Elsevier, 2010; S *** Vir: Pirš M et al. Retrospective analysis ofcarbapenem resistant Acinetobacter baumannii strains in a tertiary hospital. In: 21st European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), 27th International ti Congress of Chemotherapy (ICC); 2011 May 7 10; Milan. Milan: S.n., 2011; 35

36 Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Grafi v nadaljevanju ne povedo, koliko izolatov je večkratno odpornih. Mehanizmi odpornosti se tu navadno ne določajo in ni enostavnih označevalcev večkratne odpornosti. Za prakso bi opisno in poenostavljeno morda lahko rekli, da gre za dve skupini (in vmesno sivo cono): Prva skupina večina izolatov vrste je dobro občutljiva za večino antibiotikov v antibiogramu. Druga skupina izolati, večkratno odporni proti antibiotikom. Včasih ti sevi povzročajo bolnišnične izbruhe. 36

37 Pseudomonas aeruginosa, bolnišnični izolati 2010 % S % I % R Piperac.-tazob Ceftazidim Imipenem Gentamicin Amikacin Ciprofloksacin % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Izvor podatkov: Podatki SKUOPZ a, zbrani za dan antibiotikov

38 Acinetobacter baumanii, bolnišnični izolati 2010 % S % I % R Ampi.- sulbactam Piperac.-tazob Ceftazidim Imipenem Gentamicin Amikacin Ciprofloksacin SXT: sulfa.- trim % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Izvor podatkov: Podatki SKUOPZ a, zbrani za dan antibiotikov

39 Povzetek Največji trenutni problem so večkratno odporne bakterije. MRSA deleži MRSA v invazivnih kužninah so ponovno v porastu. Dobra novica: zmanjšanje VRE E. faecium iz invazivnih kužnin. Klebsiella pneumoniae velik delež odpornosti zaradi ESBL, prvi izolati s karbapenemazami. Dobra novica: zmanjšanje % invazivnih izolatov z ESBL leta Escherichia coli sevi z ESBL se širijo v vseh okoljih. Rodova Pseudomonas in Acinetobacter pojav večkratno odpornih sevov. Zaključek Vsi smo povezani v istem svetu. In vsi smo bolj ali manj v težavah. Bakterije imajo skupinsko, davno spočeto genetsko inteligenco, ki jo zdaj s pridom uporabljajo. 39