ARITMIJE / PACING 2009

Transkripcija

1 Klinični oddelek za kardiologijo Univerzitetni klinični center Ljubljana Društvo za napredek kardiologije ARITMIJE / PACING 2013 ARRHYTHMIAS / PACING znanstveno-strokovno srečanje o elektrostimulaciji srca in motnjah srčnega ritma z mednarodno udeležbo 4th Scientific Symposium on Cardiac Pacing and Arrhythmias with International Faculty Zbornik razširjenih prispevkov Conference proceedings Brdo pri Kranju, 4. in 5. oktober 2013

2 2 ARITMIJE / PACING 2013 Arrhythmias / Pacing znanstveno-strokovno srečanje o elektrostimulaciji srca in motnjah srčnega ritma z mednarodno udeležbo 4th Scientific Symposium on Cardiac Pacing and Arrhythmias with International Faculty Program in zbornik razširjenih prispevkov Programme and Conference Proceedings

3 3 Urednika: Igor Zupan, Luka Lipar Recenzent: prof. dr. Marko Noč, dr. med. Organizacijski odbor: Luka Lipar, David Žižek, Jerneja Tasič, Marta Cvijić, Luka Klemen, Simon Terseglav, Uroš Mazić, Sabina Frljak, Irena Orel, Tanja Jalovec, Vesna Andročec, Ana Čerpnjak, Franci Pajk, Katja Čančar, Drago Satošek, Neva Urbanija Strokovni odbor: Igor Zupan (predsednik), Damjan Vokač, Andrej Pernat, Matjaž Šinkovec, Peter Rakovec, Mirta Koželj, Borut Kamenik, Zlatko Pehnec Tehnični urednik: Luka Lipar Izdalo in založilo: Društvo za napredek kardiologije, Zaloška 7, Ljubljana Tisk omogočila: Impakta Medical Tisk: Extra Lux, d.o.o., Ljubljana, PE Celje, Tkalska 17, 3000 Celje Naklada: 400 izvodov

4 4 Spoštovane kolegice in kolegi, Dobrodošli na četrtem bienalnem strokovnem srečanju»aritmije/pacing 2013«na Brdu pri Kranju. V letih 2007, 2009 in 2011 smo že organizirali simpozij z več kot 300 udeleženci, ki je bil deležen številnih pohval. Aritmologija s pomočjo elektrostimulacije in elektroterapije postaja vse zahtevnejša in jo upravičeno lahko smatramo za subspecializacijo kardiologije. S pomočjo natančne elektrokardiološke diagnostike lahko izvedemo niz posegov o katerih smo pred nekaj leti lahko le sanjali. Novejši načini spodbujanja srca izboljšujejo kvaliteto življenja in uresničujejo temeljno načelo zdravljenja doprinos življenja letom in ne obratno. Zdravljenje srčnega popuščanja z biventrikularno elektrostimulacijo srca postaja nepogrešljivi del obravnave bolnikov, zato smo tej aktualni tematiki posvetili celoten sklop predavanj. S pomočjo nekaterih vabljenih mednarodno uveljavljenih kolegov iz tujine, ter njihovih izkušenj upamo, da bomo dosegli čim boljšo obravnavo motenj srčnega ritma v Sloveniji tudi v perspektivi. Glavne teme simpozija bodo srčna resinhronizacija, srčni spodbujevalniki in kardioverterji/defibrilatorji ter atrijska fibrilacija. Z organizacijo simpozija želimo strokovno javnost seznaniti s sodobnim zdravljenjem motenj srčnega ritma, ter nekaterimi novimi načini zdravljenja srčnega popuščanja. Srečanje je namenjeno vsem zdravnikom, medicinskim sestram in študentom medicine. Na srečanju bodo sodelovali priznani domači in tuji strokovnjaki s področja kardiologije, ki se pri svojem delu poglobljeno ukvarjajo z elektrostimulacijo srca in elektrofiziologijo. prof.dr.igor Zupan, dr.med. predsednik strokovnega odbora prof.dr.mirta Koželj, dr.med. predstojnica KO za kardiologijo

5 5 Predavatelji Faculty Vladimir Boškov (Skopje, Macedonia) Sabine Brϋckner (Berlin, Germany) Matjaž Bunc (Ljubljana, Slovenia) Antonio Curnis (Brescia, Italy) Andreas Götte (Paderborn, Germany) Marko Gričar (Ljubljana, Slovenia) Borut Kamenik (Maribor, Slovenia) Mitja Lainščak (Golnik, Slovenia) Luka Lipar (Ljubljana, Slovenia) Marko Miklič (Ljubljana, Slovenia) Evgeny Pokushalov (Novosibirsk, Russia) Lidija Poposka (Skopje, Macedonia) Peter Rakovec (Ljubljana, Slovenia) Luis R Scott (Phoenix, AZ, USA) Rafael Skale (Celje, Slovenia) Rok Stopar (Izola, Slovenia) Jerneja Tasič (Ljubljana, Slovenia) Nina Vene (Ljubljana, Slovenia) Bojan Vrtovec (Ljubljana, Slovenia) Erik Wissner (Hamburg, Germany) Igor Zupan (Ljubljana, Slovenia) David Žižek (Ljubljana, Slovenia)

6 6 ZBORNIK RAZŠIRJENIH PRISPEVKOV Conference Proceedings

7 7 Srčno popuščanje in CRT: Poenostavljene indikacije, primerna izbira bolnika in ustrezna pozicija elektrode za LV CHF and CRT: Simplify the Indications, Select Wisely And Target a Good LV Lead Position Luis R Scott Mayo Clinic Hospital, Phoenix, AZ, USA CRT is powerful tool used as an adjuvant therapy for patients with congestive heart failure secondary to left ventricular systolic dysfunction. This therapy is associated with improvement in functional class, quality of life, left ventricular function and reduced rates of hospitalization for heart failure. More importantly it also has shown to reduce CV mortality. This improved outcome has been a breakthrough in the management of CHF patients and the indications for device implantation have therefore expanded. Cost-effectiveness analyses have consistently demonstrated that despite its initial upfront high cost, it is highly cost effective. Unfortunately, not every patient responds to this therapy. For the last decade, a lot of the research has concentrated in imaging techniques, for separating potential responders from non-responders. Several echocardiography techniques have been tested. Despite early excitement with some of these, the results of prospective trials have proven them not to be useful for daily clinical practice, since their adoption would be likely to exclude patient that potentially would respond to CRT. The vast majority of the published data of randomized-controlled trials are of patients with CHF with LVEF < 0.30 or 0.35 in functional class II and III. However, supported by more recent data, CRT indication has been broadened and now, current guidelines recommend it for patients with ischemic cardiomyopathy, EF 0.30 in functional class I, since it has shown to improve mortality in this specific subset of patients. On the other hand, the results of CRT in patients with non-lbbb ECG and with QRS less than 150 ms, have been disappointing. As of current recommendations, CRT is indicated for patients with QRS duration ms, however, with more advanced functional

8 8 class (III and IV). For non-lbbb, the indication is limited to functional class III and IV with QRS> 150 msec. Placement of the LV lead may be challenging and limited by anatomic variations and lateral tributaries not always are found. In such situations, consideration for placement of the LV lead with minimally invasive surgical techniques is a good alternative to optimize response. Once the lead is placed, follow-up and adjustment of programming is crucial for the success of this therapy. Percentage and certainty of biventricular pacing, management of atrial and ventricular arrhythmias, adjustment of time intervals, adjustment of medical therapy, are a few items that need to be addressed on follow-up in the device and CRT clinic. Remote follow up is not only practical, cheaper, but also has allowed for early detection of problems related to CRT. The development of new technology has allowed for shorter implant times, success rates for LV lead position and management of phrenic nerve stimulation. Question regarding patient selection still remain, but caution must be taken to avoid improper disqualification of CRT patient candidacy, due to its tremendous impact on morbidity and mortality. Literature (1) ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 appropriate use criteria for implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronization therapy: a report of the American College of Cardiology Foundation appropriate use criteria task force, Heart Rhythm Society, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Failure Society of America, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Russo AM. Stainback RF. Bailey SR. Epstein AE. Heidenreich PA. Jessup M. Kapa S. Kremers MS. Lindsay BD. Stevenson LW. Journal of the American College of Cardiology. 61(12): , 2013 Mar 26. (2) Mortality and morbidity in cardiac resynchronization patients: impact of lead position, paced left ventricular QRS morphology and other characteristics on long-term outcome. Jastrzebski M. Wilinski J. Fijorek K. Sondej T. Czarnecka D. Europace. 15(2):258-65, 2013 Feb.

9 9 (3) Occurrence of phrenic nerve stimulation in cardiac resynchronization therapy patients: the role of left ventricular lead type and placement site. Biffi M. Exner DV. Crossley GH. Ramza B. Coutu B. Tomassoni G. Kranig W. Li S. Kristiansen N. Voss F. Europace. 15(1):77-82, 2013 Jan. (4) Lead complications, device infections, and clinical outcomes in the first year after implantation of cardiac resynchronization therapy-defibrillator and cardiac resynchronization therapypacemaker. Schuchert A. Muto C. Maounis T. Frank R. Boulogne E. Polauck A. Padeletti L. MASCOT study group. Europace. 15(1):71-6, 2013 Jan. (5) Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy in the MADIT-CRT trial. Noyes K. Veazie P. Hall WJ. Zhao H. Buttaccio A. Thevenet-Morrison K. Moss AJ. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 24(1):66-74, 2013 Jan. (6) Unidentified candidates for cardiac resynchronization therapy: guideline adherence in a large academic outpatient clinic in the Netherlands. de Groot JR. Krul SP. Kroon S. Knops RE. Peters RJ. Wilde AA. Pacing & Clinical Electrophysiology. 36(1):69-75, 2013 Jan. (7) Cardiac resynchronization therapy: 150 is not a magic number!. [Review] Guglin M. Curtis AB. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 6(2):429-35, 2013 Apr. (8) Implantable cardioverter defibrillator harm?. [Review] Gasparini M. Nisam S. Europace. 14(8): , 2012 Aug. (9) A plea for the wider use of CRT-P in candidates for cardiac resynchronisation therapy. Daubert JC. Donal E. Linde C. Heart Failure Reviews. 17(6):767-75, 2012 Nov. (10) Canadian Cardiovascular Society guidelines on the use of cardiac resynchronization therapy: evidence and patient selection. [Review] Exner DV. Birnie DH. Moe G. Thibault B. Philippon F. Healey JS. Tang AS. Larose E. Parkash R. Canadian Journal of Cardiology. 29(2):182-95, 2013 Feb.

10 10 Nove tehnologije elektrod New Lead Technology Antonio Curnis University of Brescia Brescia, Brescia, Italy Introduction Cardiac pacing and defibrillation leads have evolved considerably in the last two decades. The improvements in materials and engineering designs have progressively led to smaller, softer and handler leads that made possible their transvenous use obviating the need for epicardial and abdominal systems and facilitated the implantation procedure with saving of time. Furthermore, new lead models have been ad hoc developed to cannulate the coronary sinus (CS) and allow the left ventricular pacing for the Cardiac Resynchronization Therapy (CRT). Actually, transvenous cardiac pacing via the subclavian vein, though overall safe and effective, is not yet completely free from drawbacks and pittfalls (i.e. infection, dysfunction, displacement and fracture of the leads; pocket infection and haematoma; consequent need to lead extraction and pocket re-entry for revision ). Hence, there is room for technology to advance the research of new materials and new algorithms and the development of new devices that are equally or more effective, that simplify the procedures for cardiac pacing system implantation, reduce the complications and improve the patients quality of life. DF4 Connector and Defibrillation Lead System DF4 High-Voltage Connector System is a single coil right ventricular lead and connector with a single set-screw to connect the lead to implantable cardioverter defibrillators (ICDs) and cardiac resynchronization therapy defibrillators (CRT-Ds). Prior to the development of the DF4, traditional high-voltage connector systems required up to three separate hookups: one for the pacing and sensing lead, one for the superior vena cava coil and another for the right ventricle coil. This system has brought up to 58% reduction in lead connector volume.

11 11 The smoother contouring and the reduced volume of the new DF4 header, compared to the DF-1 version, promotes patient comfort. Then, the single set-screw increases lead strength and allows for greater insulation thickness between conductors, thus minimizing the risk of insulation failure. The drawback of a single hookup is that in case of dysfunction only of the sensing / pacing lead, with the defibrillation coil preserved, is not possible to add a new antibradicardiac lead and the whole catheter has to be extracted. Quadripolar Lead Technology CRT is now a well-established technique to treat patients with heart failure (HF) who have left ventricular (LV) dyssynchrony and severly impaired LV function. While CRT provides benefit in a considerable portion of the HF patient population, about 30% of those who receive CRT turn out to be non-responders. Relevant factors in Non- Response are inappropriate CS lead position (22% of Non Responders) and dislodgment from the target vein (1% - 9% in different series). Phrenic nerve stimulation (PNS) and high pacing thresholds may also complicate a CRT. The tradeoff between lead stability and optimal pacing location for resynchronization is a possible cause of these complications. In these cases, surgical lead repositionig may be required (8% of CRT patients), thus increasing the risks associated with pocket re-entry (i.e. pocket infection and haematoma, lead infection with endocarditis). CRT with a Quadripolar CS lead performing a multisite LV pacing results in better outcomes after implant. The Multisite Pacing With a Quadripolar Lead study (St. Jude Medical) is the first and only trial already concluded that evaluated the the effects of multisite LV pacing in CRT patients. Each of the four LV electrodes of the Quartet TM LV Leads (St. Jude Medical) are connected for pacing in extended bipolar configuration and are conventionally named from distal tip electrode to proximal ring electrode as D1 M2 M3 P4. There are ten different vector configurations that can be chosen as the pacing site, and the ability to pace from three of them with programmable sequences and delays. The 89% of the patients had at least 1 multipoint pacing (MPP) configuration that produced an increase in acute hemodynamic response (LV dp/dtmax) when compared to traditional BiV pacing. Multisite LV pacing can improve LV reverse remodeling, cardiac function and dyssinchrony as characterized by echocardiography, and result in a higher rate of response to CRT

12 12 than with single site pacing. The elution of steroids on each electrode significantly reduced the pacing thresholds and lower the chance of PNS. All patients who experienced PNS were successfully managed noninvasively by reprogramming to pace from different pacing vectors, without repositioning or switching of the CS lead (Surgical revision rate for the Quadripolar LV lead is 1.3%). The Attain Performa Quadripolar Lead study (Medtronic Inc.) is the second global clinical trial gathering additional safety and effectiveness data on the multisite LV pacing in CRT-D patients. It is currently recruiting participants. Leadless Cardiac Pacemaker The new percutaneously-delivered leadless pacemaker (Nanostim Inc., Sunnyvale, Calif.) is a small-sized, entirely self-contained intra-cardiac device with a screw-in active fixation mechanism, eliminating the need for leads and surgical pocket. It is implanted directly at the right ventricle apex via a percutaneous, catheter-based procedure from the femoral vein. It works in VVIR mode with an average lifespan of 8.5 years at 100 percent pacing. The first patient tests of the Nanostim Inc. leadless pacemaker show that the device can deliver the same life-saving therapy as a traditional single-chamber pacemaker without potential lead-related complications such as infections, dislodgments and fractures. The findings are part of the LEADLESS study, a prospective, non-randomized, single arm trial, non-pacemaker dependent patients requiring a VVI(R) pacemaker were enrolled to evaluate the safety of the device, as the primary end point. The right ventricular (RV) pacing function, battery longevity, rate response, implant success rate and procedure times were the secondary end points. The mean procedure time was 28 minutes and device performance was evaluated at two days, two weeks, six weeks and three months after surgery. The pacing threshold (0.8 ±0.6 V x 0.4 msec), R-wave amplitude (10.8 ± 2.0 mv) and impedance (720 ± 44 Ω) were all comparable to that of a conventional pacemaker and the battery life is approximately 8-17 years, depending on pacing needs.

13 13 Conclusion Quadripolar LV leads is effective to reduce and manage the complicantions of CRT, such as PNS, high pacing threshold and lead displacement, avoiding surgical repositioning. Multipoint LV pacing can also enhance the benefits from CRT and raise the proportion of responders, but further data are required to confirm these findings. The novel leadless cardiac pacemaker allows for an outpatient less invasive procedure, without the visible knob and scar at the conventional pacemaker s pectoral implant site and the need for any upper limbs activity restriction to prevent leaddislodgement after a conventional implantation. This first-in-man study demonstrates the feasibility, safety and efficacy of a leadless cardiac pacemaker for right ventricular pacing. Long-term follow-up will offer comparison to conventional pacemakers. Preclinical studies with implanted defibrillator leads have also demonstrated the capability for the technology to evolve to include: dual chamber and biventricular/crt pacing.

14 14 Obravnava diastolne disfunkcije: vloga CRT Management of Diastolic Heart Failure: Can CRT Be Helpful? Sabine Brϋckner Medtronic, Berlin, Germany Patients with signs and symptoms of heart failure (HF) and normal left ventricular (LV) ejection fraction (EF) are generally regarded as having diastolic HF (DHF) or HF with preserved EF (HFPEF), which carries a substantial risk of repeated repeated hospital admissions and high mortality rate similar to systolic HF (SHF). From ADHERE and OPTIMIZE-HF we learned that within the whole heart failure population the patients with preserved systolic function has a high prevalence, but no effective management strategies in the health care systems are established. Whereas in systolic heart failure a guideline therapy including device therapy for low EF and LBBB was implemented, for patients with HFPEF no device therapy has been even investigated yet. As there is a common approach in symptomatic medical treatment of systolic and diastolic HF the question came up if there is a similar benefit of device therapy in diastolic and systolic heart failure patients as well. Some case descriptions and sub group analysis from CRT trials could show a benefit of CRT in patients with HFPEF, not only on symptoms like exercise capacity, but also on re- hospitalisation and mortality. A recently initiated randomised CRT-trial for patients with HFPEF, MIRACL EF, has the objective to find out whether CRT can be seen as an option for device treatment and helpful in patient with diastolic heart failure.

15 15 Obravnava električnega viharja pri nosilcih ICD in CRT-D Management of VT storms Erik Wissner Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg, Germany The presentation will cover the management of VT storm, which is defined as 3 or more episodes of VT within 24 hours. Patients presenting with VT storm are at increased risk of death and need emergent treatment. If optimization of antiarrhythmic medication fails, catheter ablation should be the preferred therapeutic strategy. Most commonly patients suffer from underlying coronary heart disease and the substrate for recurrent VT stems from scar tissue within the left ventricle. Aided by a 3D electroanatomical mapping system, ablation commonly targets the tachycardia circuit around left myocardial scar. While ablation during ongoing VT is feasible, hemodynamic compromise may force the operator to target the tachycardia substrate during sinus rhythm. Non-inducibility of VT following ablation serves as primary endpoint and in a study by Carbucicchio et al. acute success rate in patients presenting with VT storm was 89% with long-term freedom from VT noted in 66% of patients. Catheter ablation should preferentially be performed in high volume centers with expertise in the management of VT storm. In addition to prior myocardial infarction, patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia or dilated cardiomyopathy may present with VT storm often requiring epicardial catheter ablation. Furthermore, in the setting of acute myocardial infarction ventricular premature beats may trigger the initiation of incessant VT and targeting the premature beats during ablation may serve as only bailout strategy. Recent trials on ablation of monomorphic VT have demonstrated a decrease in future VT episodes suggesting a role of early treatment before the development of VT storm in susceptible patients.

16 16 Antiaritmiki pri zdravljenju AF: Pomen učinkovitosti in varnosti Antiarrhythmic Therapy in AF: Meaning of Efficacy and Safety Andreas Götte St. Vincenz Hospital, Paderborn, Germany Rhythm control strategy a useful therapy in patients with symptomatic atrial fibrillation (AF). However, long-term use of antiarrhythmic drugs appears to be associated with a worse prognosis. Thus, the main goal of antiarrhythmic AF therapy is "safety". The philosophy of antiarrhythmic therapy described in the guidelines of the European Society of Cardiology 2012 is that substances with the best safety profile are considered first choice for different patients groups. Efficacy of AF therapy is considered to be less important compared to safety. Thus, the antiarrhythmic substances, listed as second choices for individual patient cohorts, are considered to be less safe but more effective compared to first choice options. The present guidelines of AF therapy provide a systematic overview of therapeutic options in patients with AF. The underlying medical conditions have to be taken into account if antiarrhythmic medication is considered. Antiarrhythmic oral drugs, which have a class I indication for AF therapy are: amiodarone, dronedarone, flecainide, propafenon, and sotalol. In general, amiodarone is more effective than the other substances, but because of its toxicity profile amiodarone should generally be used when other agents have failed or are contraindicated. In contrast to flecainide therapy, short-term amiodarone therapy has been shown to be harmful in AF patients. Thus, duration of therapy is another important factor, which needs to be addressed. Therefore, safety and efficacy must be balanced in each individual patient if pharmacological rhythm control strategy is considered to be the best therapeutic option.

17 17 Ablacija AF: kdaj prihaja v poštev, kaj lahko pričakujemo? AF Ablation: When to Consider It and What Results Can I Expect? Luis R Scott Mayo Clinic Hospital, Phoenix, AZ, USA In the past few years atrial fibrillation ablation has reached the mainstream for the treatment of atrial fibrillation. Since it was first described nearly 14 years ago, it has moved from being an experimental treatment performed in only selective electrophysiology laboratories to being done in large number of laboratories throughout the world. In several hospitals, it is the most common ablation performed. Most of the data that lead to this significant change in clinical practice and even guidelines (ESC/ACC/HRS) was derived from individual Institutions, with in general highly experienced laboratories, or small series and trials, also performed in a small number to places. This flooding of highly optimistic, non-randomized data, associated with a common perception of procedure success has helped to the rapid spread of this procedure in the past decade. In addition, new technology have been developed which has helped achievement of the procedure goals. Although lacking data from large, controlled randomized clinical trials, it is well accepted that only patients with symptomatic atrial fibrillation, who have failed medical therapy attempt, should be considered for this procedure. Small series, and database analysis of registries and Individual health care organizations, as well as clinical expertise observation, have suggested that the results of ablation are much better when performed in paroxysmal and short-standing persistent atrial fibrillation, than in long-standing (greater than one year) atrial fibrillation. There is also a nearconsensus that patients with permanent atrial fibrillation should not have this procedure performed. There are multiple theories on the pathophysiology and sustenance of atrial fibrillation, but the main goal of the AF ablation procedure is to control or eliminate the interaction

18 18 of its triggers, with the rest of the atria, avoiding its. Therefore it is well accepted that the main objective of atrial fibrillation ablation procedure is to isolate the pulmonary veins. Several techniques have been developed with this purpose, and the most widely used nowadays is a circumferential pulmonary vein isolation aided by some form a tridimensional mapping system. There is controversy in regard to the ablation technique in patients with more advance disease (persistent and long-standing persistent AF), however, in general, the ablation is more extensive and includes additional lesions, in forms of ablation lines (left atrium roof, posterior wall, and MV isthmus), search for complex-fractionated electrogram, ganglionic ablation, CS electrical isolation, among others. The initial published results for AF ablation were overly optimistic, with reports approaching 90% success rates. However, as data started to surface for small randomized clinical trials, it is now believed that the one-year success rate range for 60-80% for a single procedure in patients with paroxysmal atrial fibrillation to 50-70% for patients with persistent AF. Repeated procedures do appear to add to the success rate. For chronic AF, the success rate in one year is probably in the 40% range or less. The five-year success rate for a single procedure may be as low as 30%. Complication rates for AF ablation vary with operator and laboratory experience. Based on clinical trial data and registries, the complication rate seems to be around 5%. The major complication rates are 0.5 to 2% for cardiac tamponade, 0.3 to 1% for stroke, 1% for PV stenosis and 0.1% for death and atrio-esofageal fistula. Vascular complications range from 0.5 to 2%. There are several unanswered questions about AF ablation is the issue anticoagulation and stroke prevention, management of silent AF, use of different energy sources and long-term left atrium function. Patient selection, looking at atrial function and structure are also areas of great interest and research to better select the population that may benefit from this procedure.

19 19 Literature (1) Impact of lesion sets on mid-term results of surgical ablation procedure for atrial fibrillation. Onorati F. Mariscalco G. Rubino AS. Serraino F. Santini F. Musazzi A. Klersy C. Sala A. Renzulli A. Journal of the American College of Cardiology. 57(8):931-40, 2011 Feb 22. (2) Results from a single-blind, randomized study comparing the impact of different ablation approaches on long-term procedure outcome in coexistent atrial fibrillation and flutter (APPROVAL). Mohanty S. Mohanty P. Di Biase L. Bai R. Santangeli P. Casella M. Dello Russo A. Tondo C. Themistoclakis S. Raviele A. Rossillo A. Corrado A. Pelargonio G. Forleo G. Natale A. Circulation. 127(18): , 2013 May 7. (3) Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Reddy VY. Doshi SK. Sievert H. Buchbinder M. Neuzil P. Huber K. Halperin JL. Holmes D. PROTECT AF Investigators. Circulation. 127(6):720-9, 2013 Feb 12. (4) Atrial fibrillation through the years: contemporary evaluation and management. Chinitz JS. Vaishnava P. Narayan RL. Fuster V. Circulation. 127(3):408-16, 2013 Jan 22. (5) Atrial fibrillation ablation, symptoms, and stroke risk: comment on "Discerning the incidence of symptomatic and asymptomatic episodes of atrial fibrillation before and after catheter ablation (DISCERN AF)". Kazi DS. Hlatky MA. JAMA Internal Medicine. 173(2):156-7, 2013 Jan 28. (6) Outcomes of Medicare beneficiaries undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Piccini JP. Sinner MF. Greiner MA. Hammill BG. Fontes JD. Daubert JP. Ellinor PT. Hernandez AF. Walkey AJ. Heckbert SR. Benjamin EJ. Curtis LH. Circulation. 126(18):2200-7, 2012 Oct 30. (7) Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources: CONFIRM (Conventional Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation) trial. Narayan SM. Krummen DE. Shivkumar K. Clopton P. Rappel WJ. Miller JM. Journal of the American College of Cardiology. 60(7):628-36, 2012 Aug 14. (8) Catheter ablation of atrial fibrillation. Tung R. Buch E. Shivkumar K. Circulation. 126(2):223-9, 2012 Jul 10. (9) Hybrid thoracoscopic and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation: is this the answer we are searching for?. Calkins H. Journal of the American College of Cardiology. 60(1):62-3, 2012 Jul 3. (10) Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation. Pison L. La Meir M. van Opstal J. Blaauw Y. Maessen J. Crijns HJ. Journal of the American College of Cardiology. 60(1):54-61, 2012 Jul 3. (11) What causes atrial fibrillation and why do we fail with ablation?: insights from metabolic syndrome. Asirvatham SJ. Jiao Z. Journal of the American College of Cardiology. 59(14):1302-3, 2012 Apr

20 20 (12) Feasibility and safety of dabigatran versus warfarin for periprocedural anticoagulation in patients undergoing radiofrequency ablation for atrial fibrillation: results from a multicenter prospective registry. Lakkireddy D. Reddy YM. Di Biase L. Vanga SR. Santangeli P. Swarup V. Pimentel R. Mansour MC. D'Avila A. Sanchez JE. Burkhardt JD. Chalhoub F. Mohanty P. Coffey J. Shaik N. Monir G. Reddy VY. Ruskin J. Natale A. Journal of the American College of Cardiology. 59(13): , 2012 Mar 27. (13) Anticoagulation for atrial fibrillation ablation: what is the optimal strategy?. Knight BP. Journal of the American College of Cardiology. 59(13):1175-7, 2012 Mar 27. (14) The anatomical basis of pulmonary vein reconnection after ablation for atrial fibrillation: wounds that never felt a scar?. McGarry TJ. Narayan SM. Journal of the American College of Cardiology. 59(10):939-41, 2012 Mar 6. (15) Histopathologic characterization of chronic radiofrequency ablation lesions for pulmonary vein isolation. Kowalski M. Grimes MM. Perez FJ. Kenigsberg DN. Koneru J. Kasirajan V. Wood MA. Ellenbogen KA. Journal of the American College of Cardiology. 59(10):930-8, 2012 Mar 6. (16) Atrioesophageal fistula after percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation. Tancevski I. Hintringer F. Stuehlinger M. Gassner EM. Bonaros N. Mueller LC. Mair J. Circulation. 125(7):966, 2012 Feb 21. (17) Management of atrial fibrillation in patients with structural heart disease. [Review] Darby AE. Dimarco JP. Circulation. 125(7):945-57, 2012 Feb 21. (18) Atrial fibrillation ablation in the real world. Haines DE. Journal of the American College of Cardiology. 59(2):150-2, 2012 Jan 10. (19) Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Boersma LV. Castella M. van Boven W. Berruezo A. Yilmaz A. Nadal M. Sandoval E. Calvo N. Brugada J. Kelder J. Wijffels M. Mont L. Circulation. 125(1):23-30, 2012 Jan 3. (20) Delayed cardiac tamponade after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a worldwide report. Cappato R. Calkins H. Chen SA. Davies W. Iesaka Y. Kalman J. Kim YH. Klein G. Natale A. Packer D. Ricci C. Skanes A. Ranucci M. Journal of the American College of Cardiology. 58(25):2696-7, 2011 Dec 13. (21) Atrial fibrillation pathophysiology: implications for management. [Review] Iwasaki YK. Nishida K. Kato T. Nattel S. Circulation. 124(20): , 2011 Nov 15. (22) Refining the assessment of stroke risk after the maze procedure. Homma S. Di Tullio M. Journal of the American College of Cardiology. 58(15):1622-3, 2011 Oct 23. (23) Left atrial contractile function following a successful modified Maze procedure at surgery and the risk for subsequent thromboembolic stroke. Buber J. Luria D. Sternik L. Raanani E. Feinberg MS. Goldenberg I. Nof E. Gurevitz O. Eldar M. Glikson M. Kuperstein R. Journal of the American College of Cardiology. 58(15): , 2011 Oct 4.

21 21 (24) Incidence of asymptomatic intracranial embolic events after pulmonary vein isolation: comparison of different atrial fibrillation ablation technologies in a multicenter study. Herrera Siklody C. Deneke T. Hocini M. Lehrmann H. Shin DI. Miyazaki S. Henschke S. Fluegel P. Schiebeling-Romer J. Bansmann PM. Bourdias T. Dousset V. Haissaguerre M. Arentz T. Journal of the American College of Cardiology. 58(7):681-8, 2011 Aug 9. (25) Real-life observations of clinical outcomes with rhythm- and rate-control therapies for atrial fibrillation RECORDAF (Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial Fibrillation). Camm AJ. Breithardt G. Crijns H. Dorian P. Kowey P. Le Heuzey JY. Merioua I. Pedrazzini L. Prystowsky EN. Schwartz PJ. Torp-Pedersen C. Weintraub W. Journal of the American College of Cardiology. 58(5): , 2011 Jul 26. (26) Dark regions of no-reflow on late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging result in scar formation after atrial fibrillation ablation. McGann C. Kholmovski E. Blauer J. Vijayakumar S. Haslam T. Cates J. DiBella E. Burgon N. Wilson B. Alexander A. Prastawa M. Daccarett M. Vergara G. Akoum N. Parker D. MacLeod R. Marrouche N. Journal of the American College of Cardiology. 58(2):177-85, 2011 Jul 5. (27) Meta-analysis of obstructive sleep apnea as predictor of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation. [Review] Ng CY. Liu T. Shehata M. Stevens S. Chugh SS. Wang X. American Journal of Cardiology. 108(1):47-51, 2011 Jul 1. (28) Percutaneous pulmonary vein isolation for atrial fibrillation ablation. Michaud GF. John R. Circulation. 123(20):e , 2011 May 24. (29) The 2010 European Society of Cardiology Guidelines on the management of atrial fibrillation: an evolution or revolution?. Lip GY. Halperin JL. Tse HF. Chest. 139(4):738-41, 2011 Apr. (30) 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Fuster V. Ryden LE. Cannom DS. Crijns HJ. Curtis AB. Ellenbogen KA. Halperin JL. Kay GN. Le Huezey JY. Lowe JE. Olsson SB. Prystowsky EN. Tamargo JL. Wann LS. Smith SC Jr. Priori SG. Estes NA 3rd. Ezekowitz MD. Jackman WM. January CT. Lowe JE. Page RL. Slotwiner DJ. Stevenson WG. Tracy CM. Jacobs AK. Anderson JL. Albert N. Buller CE. Creager MA. Ettinger SM. Guyton RA. Halperin JL. Hochman JS. Kushner FG. Ohman EM. Stevenson WG. Tarkington LG. Yancy CW. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force. Circulation. 123(10):e , 2011 Mar 15. (31) Left atrial strain predicts reverse remodeling after catheter ablation for atrial fibrillation. Tops LF. Delgado V. Bertini M. Marsan NA. Den Uijl DW. Trines SA. Zeppenfeld K. Holman E. Schalij MJ. Bax JJ. Journal of the American College of Cardiology. 57(3):324-31, 2011 Jan 31. (32) Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained at 5 years of follow-up?. Weerasooriya R. Khairy P. Litalien J. Macle L. Hocini M. Sacher F. Lellouche N. Knecht S. Wright M. Nault I. Miyazaki S. Scavee C. Clementy J. Haissaguerre M. Jais P. Journal of the American College of Cardiology. 57(2):160-6, 2011 Jan 11.

22 22 (33) Results from a single-blind, randomized study comparing the impact of different ablation approaches on long-term procedure outcome in coexistent atrial fibrillation and flutter (APPROVAL). Mohanty S. Mohanty P. Di Biase L. Bai R. Santangeli P. Casella M. Dello Russo A. Tondo C. Themistoclakis S. Raviele A. Rossillo A. Corrado A. Pelargonio G. Forleo G. Natale A. Circulation. 127(18): , 2013 May 7. (34) Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources: CONFIRM (Conventional Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation) trial. Narayan SM. Krummen DE. Shivkumar K. Clopton P. Rappel WJ. Miller JM. Journal of the American College of Cardiology. 60(7):628-36, 2012 Aug 14.

23 23 Dabigatran, Xarelto, Apiksaban: Kaj smo se naučili iz raziskav in kliničnih izkušenj? Dabigatran, Xarelto, and Apixaban: What Have We Learned in Clinical Trials and With Clinical Experience? Nina Vene Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia Uvod Za učinkovito preprečevanje možganskih kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo (AF) uporabljamo antikoagulacijska zdravila. Do nedavnega so bili zaviralci vitamina K, med njimi najpogosteje varfarin, edina razpoložljiva zdravila za dolgotrajno antikoagulacijsko zdravljenje. Kljub izredni učinkovitosti ima zdravljenje z zaviralci vitamina K številne pomankljivosti, zaradi katerih je zdravljenje zahtevno in ni dostopno ter primerno za vse bolnike, ki bi tovrstno zdravljenje potrebovali. Nova antikoagulacijska zdravila V zadnjih letih se je razvilo in v kliničnih raziskavh preizkusilo več novih peroralnih antikoagulacijskih zdravil, med njimi so v ospredju predvsem zaviralci trombina in aktiviranega faktorja X (Xa). V Sloveniji sta za preprečevanje trombemboličnih zapletov pri bolnikih z AF že dostopni dve novi antikoagulacijski zdravili: dabigatran in rivarokasaban, pričakujemo pa še tretje zdravilo: neposredni zaviralec fatorja Xa apiksaban. Nova antikoagulacijska zdravila imajo krajšo razpolovno dobo kot zaviralci vitamina K in predvidljivo delovanje, zaradi česar redne laboratorijske kontrole niso potrebne. Vsa nova antikogualcijaka zdravila se izločajo preko ledvic, zato moramo biti pri njihovi uporabi pozorni na bolnikovo ledvično funkcijo. Preko ledvic se v največji meri izloča dabigatran, najmanj pa apiksaban. Pomembna prednost je tudi manj interakcij z zdravili, interkacije s hrano in prehranskimi dodatki niso opisane. Klinično pomembne so predvsem interakcije z močnimi zaviralci ali induktorji P-gp ali CYP3A4 (azolni antimikotiki, zaviralci proteaz, takrolimus, ciklosporin, rifampicin, dronaderon,

24 24 karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, šentjanževka). Učinkovitost in varnost novih antikoagulacijskih zdravil Učinkovitost in varnost novih antikoagulacijskih zdravila je bila preizkušena v velikih kliničnih raziskavah, v katerih so se v primerjavi z zdravljenjem z zaviralci vitamina K izkazala kot enako ali bolj učinkovita v preprečevanju možganskih kapi ob podobnem ali manjšem tveganju za velike krvavitve. Pomembna prednost novih antikoagulacisjkih zdravil je tudi bistveno manjše število možganskih krvavitev, ki predstavljajo najhujši zaplet antikoagulacijskega zdravljenja, saj ob njih umre več kot polovica prizadetih bolnikov. Neposrednih primerjav med novimi antikoagulacijskimi zdravili nimamo, posredne primerjave pa ne kažejo pomembnih razlik v klinični učinkovitosti, medtem ko je velikih krvavitev manj ob zdravljenju z dabigatranom v nižjem odmerku in apiksabanu. Ob zdravljenju z dabigatranom v večjem odmerku in rivaroksabanu se poveča tveganje za gastrointestinalne krvavitve, ob dabigatranu pa se nepomebno zveča tudi pogostnost miokardnega infarkta. Vsa nova antikoagulacijska zdravila v primerjavi z varfarinom dodatno zmanjšajo srčnožilne zaplete, apiksaban pa pomembno zmanjša tudi celokupno umrljivost. Zaradi učinkovitosti, varnosti, ugodnih zančilnosti in enostavne uporabe imajo v večini smernic nova antikoagulacijska zdravila za preprečevanje možganske kapi ob AF prednost pred zdravljenjem z zaviralci vitamina K. Pomembna ovira pred širšo uporabo zdravil je visoka cena, kljub temu da ekonomske analize dokazujejo prednosti tovrstnega zdravljenja. Praktična uporaba novih antikoagulacijskih zdravil Pri večini bolnikov z AF imajo nova antikoagulacijska zdravila prednost pred zdravljenjem z zaviralci vitamina K, izjema so bolniki z AF, ki imajo vstavljeno mehansko umetno zaklopko in bolniki z revmatsko mitralno stenozo. Ne predpisujemo jih nosečnicam in doječim materam. Pri bolnikih, ki so že zdravljeni z zaviralci vitamina K so prednosti novih antikoagulacijskih zdravil, kadar je zdravljenje dobro urejeno in poteka brez zapletov (večina vrednosti INR v željenem območju), manjše kot pri bolnikih s slabo urejenim zdravljenjem.

25 25 Pred uvedbo novega antikoagulacijskega zdravila opravimo osnovne laboratorijske preiskave: hemogram, jetrne teste (AST, ALT, bilirubin), kreatinin ter ocenimo glomerulno filtracijo (ogf). Pri ledvični okvari z ogf pod 30 ml/min zdravila odsvetujemo, saj klinično niso bila preizkušena. Bolnike z zmerno okrnjeno ledvično funkcijo (ogf ml/min) zdravimo z nižjim odmerkom antikoagulacijskega zdravila. Nižji odmerek je priporočljiv tudi pri drugih bolnikih pri katerih lahko pričakujemo zvečane koncentracije zdravila v krvi (stari, majhna telesna teža) in vselej ko je zvečano tveganje za krvavitev. Bolnika in njegove svojce pred pričetkom zdravljenja z novimi antikoagulacijskimi zdravili ustrezno educiramo. Zdravljenje poteka pod nadzorom antikoagulacijske ambulante. Zaradi predvidljivega učinka novih antikoagulacijskih zdravil reden laboratorijski nadzor s koagulacijskimi preiskavami ni potreben. Za koagulacijske preiskave se odločamo le izjemoma: ob krvavitvi ali trombemboliji, ob nujnem in velikem posegu, zaužitju prevelikega odmerka zdravila ali poslabšanju ledvične funkcije. Ključna je pravilna izbira koagulacijskega testa. Tromboplastinski čas izražen kot vrednost INR je prilagojen izključno za vodenje zdravljenja z zaviralci vitamin K in za oceno antikoagulacijskega učinka novih zdravil ni primeren. Pri bolnikih zdravljenih z dabigatranom določimo aktivirani parcialni tromboplastinski čas (APTČ) in trombinski čas (TČ), pri bolnikih zdravljenih z rivaroksabanom pa protrombinski čas (PČ). V kolikor so dostopni lahko uporabimo specifične teste: za določitev koncentracije dabigatrana posebej prilagojeni trombinski čas (Hemoclot thrombin inhibitor), za določitev koncentracije rivaroksabana in apiksabana v plazmi pa za zdravili posebej prilagojeni test določanja aktivnosti faktorja X (anti-xa). V večini nujnih stanj zadošča ocena antikoagulacijskega učinka s koagulacijskimi testi, ki so široko dostopni. Za vrednotenje rezultata koagulacijskega testa je ključen podatek o času zaužitja zdravila pred odvzemom krvi, za načrtovanje zdravljenja pa je sočasno vselej potrebna ocena ledvične funkcije. Podobno kot ob zdravljenju z drugimi antikoagulacijskimi zdravili so krvavitve najpogostejši zaplet zdravljenja z novimi antikoagulacijski zdravili. Ob krvavitvi antikoagulacijsko zdravljenje prekinemo, opravimo ustrezne laboratorijske preiskave, nadomečamo tekočine in bolnika zdravimo z ustreznimi krvnimi pripravki. Specifičnih

26 26 antidotov zaenkrat nimamo, zaradi kratke razpolovne dobe pa lahko pričakujemo, da bo po prekinitvi zdravljenja učinek zdravil hitro izzvenel. Za nadomeščanje faktorjev strjevanja krvi: protrombinski kompleks ali aktivirani faktor VII, se odločimo le pri življensko ogrožujoči krvavitvi, sveže zmrznjene plazme praviloma ne uporabljamo. Pri bolnikih zdravljenih z dabigatranom pride v poštev hemodializa, predvsem ob poslabšanju ledvične funkcije. Bolnika, ki je ob zdravljenju utrpel možgansko kap, napotimo v bolnišnico. Zdravljenje z antikoagulacijskimi zdravili prekinemo in ponovno uvedemo šele tedaj, ko ni več nevarnosti hemoragične transformacije. Ob majhnih posegih daljše prekinitve zdravljenja niso potrebne, prav tako pa ni zaželeno, da posege opravljamo ob maksimalni koncentraciji zdravila. Najbolj varno je, da od zadnjega odmerka preteče vsaj 12 do 18 ur. Pred večjimi posegi vselej preverimo serumski keratinin in ogf, saj je ledvična funkcija ključna za čas prekinitve zdravljenja pred posegom. Pred posegom z zmernim tveganjem za krvavitev naj od zadnjega odmerka novega antikoagulacijskega zdravila pretečejo vsaj dve do tri razpolovne dobe zdravila, pred posegom z velikim tveganjem za krvavitev pa vsaj štiri do pet razpolovnih dob. Pred večjimi posegi vselej opravimo ustrezne koagulacijske preiskave. Posege lahko varno opravimo, če so koagulacijski testi normalni. Zdravljenje nadaljujemo, ob dobri hemostazi, praviloma 24 ur po posegu z zmernim tveganjem in 48 do 72 ur po posegu z velikim tveganjem za krvavitev. Nadomestno zdravljenje s terapevtskimi odmerki nizkomolekularnega heparina praviloma ni potrebno. Ob nujnih posegih se poslužujemo podobnih ukrepov kot ob veliki krvavitvi. Če je le mogoče skušamo poseg odložiti, tako da bo izvenel učinek antikoagulacijskega zdravila in čas operacije prilagodimo rezultatom koagulacijskih testov. Zaključek Nova antikoagulacijska zdravila pomenijo za bolnike in tudi za zdravnike olajšanje zdravljenja, vendar je za njegovo varnost in učinkovitost ključen pravilen izbor bolnikov, odmerka zdravila, redno spremljanje zdravljenja in pravilno ukrepanje ob zapletih in posegih.

27 27 Priporočena literatura (1) Connolly, S. J., Ezekowitz, M. D., Yusuf, S., Eikelboom, J., Oldgren, J. et al; the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: (2) Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer D, et al; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: (3) Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, et al; the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: (4) Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S, et al. AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364: (5) Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33: (6) You JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, Eckman MH, Fang MC, et al; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): 531S 75S. (7) Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, Dorian P, Gillis AM, McMurtry MS, et al; Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines: recommendations for stroke prevention and rate/rhythm control. Can J Cardiol 2012; 28: (8) Vene N. Atrijska fibrilacija in undulacija. In: Mavri A: Priročnik za uporabo novih peroralnih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; 2012: (9) Mavri A. Nova peroralna antikoagulacijska zdravila. In: Mavri A: Priročnik za uporabo novih peroralnih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; 2012: (10) Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Odgren J; et al. EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2013; 34:

28 28 AF in kardiovaskularne bolezni: Pomen novih antikoagulacijskih zdravil AF And Cardiovascular Diseases: Meaning of New Anticoagulation Drugs Marko Gričar Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia Dimenzija problema atrijske fibrilacije Atrijska fibrilacija (AF) je pogosta bolezen in njena pojavnost narašča s starostjo: v celotni populaciji znaša 0.95 %, v populaciji starejših od 60 let 3.8 %, v populaciji starejših od 80 let 9 %, v starosti 85 let pa pojavnost AF znaša kar 15 % (1). Pojavnost narašča s staranjem prebivalstva, napredkom medicinske in farmacevtske stroke ter z večjim doživetjem. Kljub sodobnim metodam zdravljenja, med katere sodijo predvsem različne oblike ablacije (radiofrekvenčna in krioablacija), se v naslednjih 30 letih pričakuje podvojitev števila bolnikov z AF. Fibrilacija atrijev je najpogostejša motnja srčnega ritma, ki zaradi hospitalizacij, zapletov in večtirnega dolgotrajnega kroničnega zdravljenja predstavlja veliko finančno breme za družbe, ki so dovolj ozaveščene in dovolj premožne, da se s tem problemom sploh ukvarjajo. Ocenjujejo, da bo vsak četrti posameznik nad 40 let razvil AF (2). Arterijska hipertenzija in atrijska fibrilacija Arterijska hipertenzija in posledična hipertenzijska bolezen srca sta najpogostejša vzroka za nastanek atrijske fibrilacije, ostali so redkejši (koronarna bolezen srca, bolezni zaklopk, KOPB, hipertiroza, alkohol). Glede na pogostnost arterijske hipertenzije v populaciji (okoli 60 %) in glede na nizko učinkovitost zdravljenja te bolezni oziroma doseganja ciljnih vrednosti krvnega tlaka (okoli 40 % pri koronarnih bolnikih in okoli 10 % pri celotni populaciji hipertonikov) je povsem na dlani, da bo težko obvladljiv problem arterijske hipertenzije z leti sprožil tudi tsunami atrijske fibrilacije.

29 29 Atrijska fibrilacija in možganska kap Atrijska fibrilacija z izgubo učinkovitega krčenja preddvorov, posledično okrnjene diastolične polnitve prekatov in same tahikardije vpliva na bolnikovo zmogljivost in kakovost življenja, vendar to ni glavna težava. AF je najpomembnejši dejavnik tveganja za razvoj možganske kapi, saj povzroči vsako šesto možgansko kap oziroma vsako četrto pri bolnikih, starejših od 80 let. Vsako leto približno trije milijoni ljudi po svetu utrpijo možgansko kap, povezano z AF. Vsak dvajseti bolnik oziroma 5 % bolnikov z AF letno utrpi možgansko kap (3, 4, 5). Prognoza bolnikov z možgansko kapjo je slabša kot pri kateri koli drugi bolezni: prva možganska kap je usodna za približno 20 % bolnikov, pri 60 % pa povzroči trajno invalidnost. Možganska kap, povezana z AF, je še posebej usodna: % bolnikov umre v prvem mesecu po kapi, kar polovica bolnikov pa umre v prvem letu po možganski kapi. Enoletno preživetje je torej manjše od 50 %. V razvitem svetu so srčno-žilne bolezni še vedno glavni vzrok umiranja, možgansko-žilne bolezni pa so druge po pogostnosti. Po drugi strani so v razvitem svetu ravno možgansko-žilne bolezni najpogostejši vzrok nastanka invalidnosti. Razumljivo je torej, da skušajo razvite dežele, med katere sodi tudi Slovenija, povečati ozaveščenost prebivalstva o pomenu pravočasne prepoznave AF, pomenu kakovostne antikoagulacijske zaščite in pomenu pravočasnega ukrepanja, če do možganske kapi vendarle pride. Zakaj nastane možganska kap pri AF Vsi bolniki z AF ne utrpijo možganske kapi. V avrikuli levega preddvora ne nastane vedno strdek in tudi če nastane, se ne bo vedno odtrgal in s tokom krvi odletel v aorto. Če se to zgodi, ga lahko tok krvi odnese v možganske, venčne, očesne, ledvične, mezenterijske arterije ali v arterije okončin, kjer povzroči škodo zaradi ishemije in odmiranja tkiva v prizadetem povirju. Takemu ishemičnemu emboličnemu dogodku lahko sledi zgolj prehodna okvara oziroma motnja delovanja prizadetega organa (npr. TIA), trajna okvara ali celo sekundarna hemoragična transformacija v prizadetem predelu. Posledice so seveda najhujše v centralnem živčevju, kjer je nastanek okvare najhitrejši, zmožnost popravljanja oziroma regeneracije strukture in funkcije pa najmanjša.

30 30 Kdaj in kako preprečevati možgansko kap pri bolnikih z AF Atrijska fibrilacija je najpogostejši vzrok za možgansko kap in v Sloveniji bolniki z AF predstavljajo 60 % bolnikov v antikoagulacijskih ambulantah; po pogostnosti sledijo bolniki z venskimi trombembolizmi (26 %) in bolniki z mehaničnimi umetnimi zaklopkami (10 %). Statistično gledano so paroksizmalna, perzistentna in permanentna AF enako tvegane za nastanek možganske kapi, zato jih ne kaže podcenjevati. Stari točkovnik CHADS (natančneje CHADS 2) se je pri ocenjevanju bolnikove ogroženosti izkazal za preredko sito, zato je sedaj priporočena uporaba obsežnejšega točkovnika CHA 2DS 2-VASc, ki upošteva še dodatne dejavnike tveganja s poudarkom na pridruženih boleznih srčnožilnega sistema. S pomočjo točkovnika bolnike razdelimo v tiste, pri katerih zaščita pred možgansko kapjo ni potrebna, na tiste, za katere zadošča antiagregacijska zaščita, in na tiste, ki potrebujejo antikoagulacijso zaščito. Odločitev ni enkratna in dokončna in jo je potrebno periodično preverjati, saj se lahko s časom pojavijo dodatni dejavniki tveganja. Dejavniki, ki jih pri tem točkovniku upoštevamo, imajo različne uteži in različno močno vplivajo na odločitev, tako da je ta na koncu bolj utemeljena. Acetilsalicilna kislina pepreči možgansko kap v %, klasično in do nedavnega najboljše oralno antikoagulacijsko zdravilo varfarin pa prepreči možgansko kap v 67 % primerov, smrt pa v 26 % (6, 7). Z varfarinom je povezanih kar nekaj težav, ki bolnikom otežijo življenje: nepredvidljiv odziv, počasen začetek in izzvenevanje delovanja, potreba po pogostih laboratorijskih kontrolah in spremembah odmerkov, ozko terapevtično okno, interakcije s hrano in drugimi zdravili, rezistenca na zdravilo in druge. Posledica vseh teh težav ni le zmanjšana kakovost življenja, pač pa tudi precejšen osip pri zdravljenju. Varfarin tako redno uporablja le 55 % bolnikov, ki bi bili do njega upravičeni; nezadostna uporaba je najbolj pogosta pri starostnikih, ki so najbolj ogroženi (le 35 % upravičenih v starosti nad 85 let) (8-12). Dodatna težava so tudi krvavitve. Acetilsalicilna kislina poveča tveganje za intrakranialne krvavitve za 40 %, varfarin pa za 100 %. Večini bolnikov, ki zakrvavijo ob jemanju varfarina, se to zgodi, ko je INR urejen v terapevtičnem območju (13).

31 31 Možganska kap je pri bolnikih, ki jemljejo varfarin, praviloma hujša kot pri bolnikih, ki varfarina ne jemljejo; to velja tako za primarno ishemično možgasnko kap (IMK) kot za sekundarne hemoragične transformacije ali za same znotrajlobanjske krvavitve. Pomen novih antiokagulacijskih zdravil Varfarin je pri preprečevanju nastanka možganske kapi veliko učinkovitejši od acetilsalicilne kisline, še vedno pa lahko prepreči le dve tretjini možganskih kapi. Novejša antiokagulacisjka zdravila (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban) so bolj učinkovita. Med njimi se je le dabigatran v odmerku 2 x 150 mg izkazal za učinkovitejšega pri preprečevanju same ishemične možganske kapi (14), kar je primarni cilj antikoagulacijskega zdravljenja, vsa tri nova antikaogulacijske zdravila pa so učinkovitejša od varfarina pri preprečevanju hemoragične možganske kapi in znotrajlobanjskih krvavitev. Nova antikoagulacijska zdravila so vsaj enako učinkovita in varna kot kumarini. Znotrajlobanjskih krvavitev, ki predstavljajo najhujši zaplet, je pri uporabi novih zdravil manj, zdravljenje pa je za bolnike enostavnejše in manj okrne kakovost življenja. Najprimernejši bolniki za nova antikoagulacijska zdravila so novi bolniki z AF, ki jim je potrebno čim prej uvesti antikoagulacijsko zaščito, da se pravočasno zmanjša nevarnost emboličnih zapletov, in dobro sodelujoči kronični bolniki, ki jim z varfarinom oziroma kumarini ni bilo mogoče ustrezno urediti zdravljenja. Pri izbiri zdravil je potrebno upoštevati njihovo učinkovitost in varnost, starost bolnika, delovanje organov za eliminacijo zdravil (ledvice in jetra), pridružene bolezni, druga zdravila, bolnikovo sodelovanje, bolnikove želje ter nenazadnje cene zdravil. Literatura (1) Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001;285: (2) Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation 2004;110: (3) Atlas of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, September (4) Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke :22(8);983-8

32 32 (5) Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study. Stroke 1996;27: (6) Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370: (7) Rash A, Downes T, Portner R, et al. A randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO) Age Ageing. 2007;36: (8) Van Walraven C, Hart RG, Connolly S, et al. Effect of age on stroke prevention therapy in patients with atrial fibrillation: the atrial fibrillation investigators. Stroke. 2009;40: (9) Maud A, et al. Anticoagulation for Stroke Prevention in Elderly Patients with Atrial Fibrillation: Risk-Benefit Ratio Remains Highly Favorable. J Vasc Interv Neurol January; 3(1): (10) Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146: (11) Maud A, Anderson DC. 10 questions on atrial fibrillation. Neurologist. 2008;14: (12) Hylek EM, D Antonio J, Evans-Molina C, et al. Translating the results of randomized trials into clinical practice: the challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation. Stroke. 2006;37: (13) Flaherty M, et al. Warfarin use leads to larger intracerebral hematomas. Neurology 2007;68: (14) Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:

33 33 Selektivni antiaritmiki z delovanjem na atrije upanje ali utvara? Atria Selective Antiarrhythmia Agent: Hope or Hype? Igor Zupan Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia Izvleček Bolniki z atrijsko fibrilacijo imajo kar dvakrat večjo umrljivost kot tisti brez nje, pri tretjini bolnikov z možgansko kapjo je prisotna atrijska fibrilacija. Enotne razlage mehanizma nastanka atrijske fibrilacije še vedno ne poznamo. Cilj zdravljenja je zmanjšanje simptomov in preprečevanje zapletov v zvezi z atrijsko fibrilacijo. Poznamo 2 temeljna pristopa k zdravljenju atrijske fibrilacije: antiaritmiki in katetrska ablacija. Medtem ko je katetrska ablacija v samem začetku zdravljenja bolj učinkovita za vzdrževanje sinusnega ritma kot antiaritmiki, pa v daljšem časovnem obdobju prihaja do pomembnega števila ponovitev atrijske fibrilacije kot tudi do tveganja za številne zaplete. Zdravljenje atrijskih aritmij z antiaritmiki je omejeno, saj zdravila lahko sočasno delujejo tudi na nivoju prekatov. Zato skušajo najti druge poti, ki bi delovale specifično na nivoju atrijev, kot npr. ionski kanali, koneksini. Uvod Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša aritmija v klinični praksi. Prevalenca bolezni znaša 0,9 % in narašča s starostjo. Pri starosti 40 do 60 let tako znaša 2,3 %, nad 60 let pa že 5,9 %. Ocenjujejo, da je v Evropi trenutno 4,5 miljona bolnikov z atrijsko fibrilacijo. Pomembno je, da imajo bolniki z atrijsko fibrilacijo kar dvakrat večjo umrljivost kot tisti brez nje in da je kar pri tretjini bolnikov z možgansko kapjo prisotna atrijska fibrilacija. Eden največjih prispevkov k razumevanju atrijske fibrilacije v zadnjih letih je spoznanje, da atrijska fibrilacija sama po sebi spremeni električne lastnosti miokarda na način, ki nadalje omogoča ponavljanje in vzdrževanje aritmije. Proces so poimenovali remodeliranje. Osnovni dražljaj za remodeliranje kot posledico atrijske fibrilacije je hitra aktivacija preddvorov. Identične spremembe lahko povzroči tudi hitra stimulacija

34 34 preddvorov na živalskem modelu. Mehanizem remodeliranja zajema spremembe v elektrofizioloških lastnostih, ki so posledica spremenjenih ionskih tokov v celični membrani. Najpomembnejši je znižan pretok skozi Ca 2+ kanale tipa L, ki skrajša dolžino trajanja akcijskega potenciala in onemogoča prilagoditev akcijskega potenciala glede na srčno frekvenco. Remodeliranje preddvorov je verjetno vzrok za številna opažanja v klinični praksi, ki jih nismo znali razložiti. Sem lahko prištevamo moteno delovanje preddvorov po kardioverziji, neuspešno ohranjanje sinusnega ritma po prekinitvi dolgotrajne atrijske fibrilacije in težavnejšo prekinitev, povezavo atrijske fibrilacije z drugimi supraventrikularnimi tahiaritmijami in pogost prehod paroksizmalne oblike v kronično. Vsekakor je zgodnejši poskus prekinitve aritmije zaradi kasnejšega remodeliranja uspešnejši. Novejše raziskave na izoliranih človeških preddvorih kažejo, da atrijsko fibrilacijo lahko vzdržuje eno samo žarišče ali en sam depolarizacijski val in sicer z neenakomernim fibrilacijskim prevodom v ostale dele preddvorov. Poleg tega so s kartografijo srca ugotovili, da se epikardni vzorci aktivacije razlikujejo od endokardnih. Torej je možno kroženje depolarizacije tudi v steni preddvorov. Ob koncu lahko sklenemo, da še vedno ne poznamo enotne razlage mehanizma nastanka atrijske fibrilacije. Konverzija ritma z zdravili AF se pogosto prekine sama od sebe v prvih urah ali dneh. Konverzija z zdravili je manj uspešna kot z elektrokonverzijo. Flekainid in propafenon sta učinkovita za konverzijo AF kratkega trajanja v sinusni ritem (še posebej, če traja AF < 24 h). Peroralno jemanje flekainida ali propafenona je tudi učinkovito (pristop tableta v žepu ), s tem da smo učinkovitost in varnost preskusili v bolnišnici. Ibutilid in sotalol sta bolj učinkovita za konverzijo atrijske undulacije. Novo zdravilo, vernakalant, je tudi učinkovito in ga lahko uporabimo pri bolnikih s strukturno srčno boleznijo, a ne pri dekompenziranih bolnikih v funkcijskih razredih NYHA III in IV. Dronedaron je trenutno verjetno najbolj raziskan antiaritmik, uporaba pa je omejena na zdravljenje bolnikov s paroksizmalno AF. Budiodaron in celivaron sta po strukturi podobna amiodaronu, takšne so tudi njune elektrofiziološke lastnosti. Obe zdravili sta še v fazi kliničnih preizkušanj. Amiodaron je antiaritmik z dolgo tradicijo, slovi kot učinkovito zdravilo, nekoliko motijo stranski učinki, ki so posledica kopičenja zdravila v organskih sistemih.

35 35 Ranolazin Ranolazin je trenutno odobren za zdravljenje kronične angine pektoris. Deluje na pozne natrijeve kanalčke tako, da jih zavira. S tem pomembno vpliva na razmerje kalcijevih ionov znotraj in zunaj celice, ter s tem zmanjša proaritmični potencial. Antiaritmične lastnosti so opazili v raziskavah MERLIN-TIMI, ko so na analizah 24- urnega merjenja EKG ugotovili pomembno manj aritmij, tako prekatnih kot nadprekatnih. Novejše raziskave kažejo, da ranolazin ne inhibira samo poznih natrijevih kanalčkov, temveč tudi natrijeve kanalčke, ki so specifični za atrije. Presenetljivo je bilo spoznanje na živalskem modelu, da ranolazin ohranja svojo varnost tudi pri osebkih s srčnim popuščanjem. Ta ugotovitev ni zanemarljiva, saj ima mnogo bolnikov s srčnim popuščanjem tudi atrijske aritmije. Trenutne raziskave kažejo, da ranolazin bistveno ne podaljšuje intervala QT, ki običajno vodi v proaritmijo. Razen raziskave MERLIN TIMI 36 ni kliničnih dokazov o antiaritmičnih učinkih ranolazina. Trenutno poteka raziskava RAFFAELLO (bolniki z nepermanentno AF, po konverziji AF). V raziskavi HARMONY raziskujejo učinkovitost kombinacije ranolazina in nizkega odmerka dronedarona pri bolnikih s paroksizmalno AF in DDD srčnimi spodbujevalniki. Zdravilo Odmerek Glavne kontraindikacije in previdnostni ukrepi Disopiramid Kontraindiciran pri srčnem mg/8h popuščanju. Previdnost pri sočasni uporabi zdravil, ki podaljšujejo QT interval. Flekainid Kontraindiciran pri očitsku Flekainid XL mg/12h kreatinina < 50 mg/ml, pri 200 mg koronarni bolezni, dnevno znižanem iztisnem deležu levega prekata. Previdnost pri prevodnih motnjah. Spremembe v EKG, ki zahtevajo znižanje odmerka ali ukinitev QT interval > 500 ms Podaljšanje trajanja QRS >25 % glede na izhodišče Zavora AV vozla Brez Brez

36 36 Propafenon Propafenon SR mg/8h mg/12h Kontraindiciran pri koronarni bolezni, znižanem Iztisnem deležu levega prekata. Previdnost pri prevodnih motnjah in ledvični insuficienci. Sotalol Kontraindiciran pri znatni mg/12h hipertrofiji levega prekata, pri srčnem popuščanju, pri že prej podaljšanem QT intervalu, pri hipokalemiji, očistku kreatinina <50 mg/ml. Zmerno oslabljeno ledvično delovanje terja skrbno prilagoditev odmerka. Amiodaron 600 mg Previdno pri sočasni dnevno uporabi zdravil, ki 4 tedne, podaljšujejo QT interval, pri 400 mg srčnem popuščanju. Znižati dnevno je potrebno odmerek K 4 tedne, vitaminskih antagonistov in nato 200 mg digitoksina/digoksina. dnevno Dronedaron 400 mg/12h Kontraindiciran pri NYHA III-IV ali nestabilnem srčnem popuščanju, pri sočasni uporabi zdravil, ki podaljšujejo QT interval, pri izrazirih zaviralcih CYP 3A4, pri očistku kreatinina < 30 mg/ml. Odmerek digitoksina/digoksina je potrebno znižati. Zvišane vrednosti serumskega kreatinina za µmol/l so pogoste in ne odražajo slabše ledvične funkcije. Podaljšanje trajanja Blaga QRS >25 % glede na izhodišče QT interval > 500 ms Podobno kot visoki odmerki β- zaviralcv QT interval > 500 ms 10-12/min pri AF QT interval > 500 ms 10-12/min pri AF

37 37 Literatura (1) Lip GY, Tse HF, Lane DA. Atrial fibrillation. Lancet 2012;379: (2) Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010;12: (3) Frommeyer G, Schmidt M, Clauß C, et al. Further insights into the underlying electrophysiological mechanisms for reduction of atrial fibrillation by ranolazine in an experimental model of chronic heart failure. Eur J Heart Fail Dec;14(12): (4) Burashnikov A, Antzelevitch C. Ranolazine versus amiodarone for prevention of postoperative atrial fibrillation. Future Cardiol Nov;7(6): (5) Maier LS. Ranolazine for atrial fibrillation: buy one get three beneficial mechanisms! Eur J Heart Fail Dec;14(12):

38 38 CRT v Sloveniji: Pogled nazaj in pogled v prihodnost CRT in Slovenia: A Look Back and a Look Forward David Žižek Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia Uvod S staranjem prebivalstva in podaljševanjem življenjske dobe postaja srčno popuščanje eno najpogostejših bolezenskih stanj razvitega sveta. Kljub napredku v odkrivanju in zdravljenju srčnega popuščanja v zadnjih desetletjih, ima napredovana oblika visoko umrljivost (1, 2). Resinhronizacijska terapija (ang. cardiac resynchronization therapy - CRT) se je uveljavila kot ena izmed možnosti zdravljenja napredovalega srčnega popuščanja. Prvi opisan primer takšnega načina zdravljenja sega v leto 1994, medtem ko je v širšo uporabo v svetu prišel leta 2001(3). CRT v svetu Čeprav je prišlo v zadnjem obdobju pri CRT do velikega napredka tako v tehničnem kot tudi diagnostičnem vidiku, pa ostaja delež bolnikov, ki na terapijo ne odgovorijo skoraj nespremenjen (ca. 30%) (4). Posledično prihaja, nekako proti pričakovanjem, do oženja indikacij za resinhronizacijsko zdravljenje. V»dvoboju«elektrofizioloških in ehokardiografskih meril dissinhronije, ki jih zdravimo s CRT, se tehtnica vse bolj preveša na stran intra-/ interventrikularnih prevodnih motenj. Zdi se, da se pri resinhronizacijski terapiji nekako vračamo h koreninam elektrofiziologije, saj ostaja širina in oblika QRS kompleksa, odčitanega iz 12-kanalnega EKG zapisa, najbolj zanesljiv napovedni dejavnik ugodnega odgovora na CRT. Velike multicentrične študije so pokazale, da resinhronizacijsko zdravljenje zmanjšuje tveganje za umrljivost in hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja predvsem pri bolnikih, ki imajo»pravi«levokračni blok in širino QRS kopleksa več kot 150 ms (5,6). Morda je še zadnje upanje ehokardiografske pomembnosti ocene mehanske disinhronije usahnilo prav z zadnjo multicentrično študijo»echocrt«, ki ni pokazala koristi CRT pri bolnikih z ozkimi QRS kompleksi (QRS < 130 ms) in ultrazvočno ugotovljeno dissinhronijo (7). Po zadnjih priporočilih evropskega združenja ima CRT največjo korist pri bolnikih s sinusnim

39 39 ritmom, z levokračnim blokom širine QRS kompleksa > 150ms, EF 35%, ki so v NYHA II, III oz. IVa razredu (razred 1, nivo A). Seveda pa so za ta način zdravljenja primerni tudi bolniki z kronično atrijsko fibrilacijo in že obstoječim klasičnim srčnim spodbujevalnikom (8). CRT v Sloveniji V letu 2005 smo resinhronizacijsko terapijo rutinsko začeli uporabljati tudi v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani in Mariboru. Med letom 2005 in septembrom 2013 smo v UKC Ljubljana vstavili preko 300 atriobivetrikularnih srčnih spodbujevalnikov. Povprečna starost bolnikov je bila 65 let, med njimi je bilo dve tretjini moških, četrtna bolnikov je imelo KAF (zaradi nezadostne stimulacije je bilo opravljenih 20 ablacij AV vozla) in 40% ishemično etiologijo srčnega popuščanja. Večina je bila v NYHA razredu III. Tako ehokardiografsko (zmanjšanje ESV za več kot 15% oz. povečanje EF za vsaj 5%) kot tudi klinično izboljšanje (izboljšanje za en NYHA razred oz. 50m pri 6 min. testu hoje) po CRT smo ugotavljali v okviru primerljivem s svetovno literaturo (4). Pri 25 bolnikih je prišlo do izboljšanja EF nad 50%. Statistično ni bilo pomembne razlike med preiskovanci, ki so imeli sinusni ritem oz. KAF. Zapleti zaradi invazivnega načina zdravljenja so bili redki. Skupno smo bili vključeni v 5 sponzoriranih mednarodnih multicentričnih študijah: DOT-HF, CLEAR, PROTECTA, RESPOND CRT in ATTAIN PERFORMA. Prve tri študije so zaključene, zadnji dve pa sta v teku. Rezultate matičnih raziskav smo na mednarodnih kongresih (EHRA, CARDIOSTIM, HEART FAILURE in ESC) predstavili v 8 izvlečkih. Eno študijo in en prikaz primera smo objavili v mednarodnih revijah (EUROPACE (9) in ACTA CARDIOLOGICA (10)) Zaključek CRT je uveljavljena možnost zdravljenja za bolnike z napredovalim srčnim popuščanjem, tako v tujini kot tudi v Sloveniji. Kljub dobrim začetnim izkušnjam, pa bodo v prihodnosti potrebna še številna dognanja, s katerimi bi morda izboljšali izbiro bolnikov in učinkovitost resinhronizacijskega načina zdravljenja.

40 40 Literatura (1) Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: (2) Mosterd A, Cost B, Hoes AW, et al. The prognosis of heart failure in the general population: The Rotterdam study. Eur Heart J 2001; 22: (3) Abraham WT, Hayes DL. Cardiac resynchronization therapy for heart failure. Circulation 2003; 108: (4) Bilchick KC, Lardo AC, e tal. Cardiac resynchronization therapy: application of imaging to optimize patient selection and assess response. Curr Heart Fail Rep 2008; 5: (5) Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mildto-Moderate Heart Failure. N Eng J Med 2010; 363: (6) Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, e tal. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med Oct 1;361(14): (7) Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex N Engl J Med 2013 Sep 2. [Epub ahead of print] (8) 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA).Eur Heart J 2013; 34: (9) Žižek D, Cvijić M, Tasič J, Jan M, Frljak S, Zupan I. Effect of cardiac resynchronization therapy on beat-to-beat T-wave amplitude variability. Europace 2012; 11: (10) Žižek D, Cvijić M, Zupan I. Cardiac resynchronization therapy in a patient with amyloid cardiomyopathy. Acta Cardiol 2013; 68:335-7.

41 41 Stimulacija iz obeh prekatov je boljša kot le iz desnega prekata: Kdaj in pri katerih bolnikih? Raziskava BLOCK-HF Pacing Two Sides of Heart is Better Than One: For Which Patients? BLOCK-HF Trial Borut Kamenik Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenia Spodbujanje obeh prekatov pri bolnikih s srčnim popuščanjem v II., III. in ambulantnem IV. funkcionalnem razredu, kljub ustrezni medikamentozni terapiji, v sinusnem ritmu s sliko levokračnega bloka v EKG in podaljšanim QRS nad 120 ms, ter na 35% ali manj zmanjšano sistolno funkcijo( EF ) je v zadnjih letih postalo uveljavljena dopolnilna metoda zdravljenja srčnega popuščanja z dokazano učinkovitostjo pri ustrezno izbranih bolnikih (1). Kljub temu, je mogoče pričakovati 30% bolnikov, ki se jim stanje po vstavitvi spodbujevalnika ne izboljša (2). Vzrok je v veliki heterogenosti vzrokov nastanka in različni morfološki manifestaciji miokardiopatije (število brazgotin, količina fibroze, hitrost prevajanja itd.). Zanimanje za večjo uporabo tega načina spodbujanja je poraslo po ugotovitvi, da je napredovanje miokardiopatije in srčnega popuščanja hitrejše pri desnostranskem prekatnem spodbujanju, ki zajema več kot 40% utripov. Kasnejše študije so pokazale, da mnogi bolniki nimajo koristi od biventrikularnega spodbujanja. Z leti so se izkristalizirali zgoraj našteti kriteriji, ki zagotavljajo največjo verjetnost uspešnega izboljšanja srčne funkcije po biventrikularnem spodbujanju. Manj prepričljivi so bili rezultati bolnikov v atrijski fibrilaciji, predvsem zaradi pogosto nezadostnega spodbujanja prekatov ob tahikardni srčni akciji. V primeru, da so izpolnjeni osnovni pogoji: funkcionalni razred III-IV, QRS > 120 ms in EF > 35%, medikamentozno ali z RF(radiofrekvenčno) ablacijo pa lahko zagotovimo 99% biventrikularnega spodbujanja, je biventikularno spodbujanje smiselno in učinkovito tudi ob kronični atrijski fibrilaciji.

42 42 Zelo nezanesljivi in pogosto nasprotujoči pa so si podatki za bolnike z bradikardijo zaradi AV bloka in potrebo po trajnem srčnem spodbujanju. V nasprotju s primoimplantacijami, so uspehi zdravljenja z biventrikularnim spodbujanjem ob nadgradnji desnega sistema v biventrikularni, ob izpolnjenih vseh ostalih kriterijih: funkcionalni razred III-IV, QRS > 120 ms in EF > 35%, zelo spodbudni. Nekaj sicer malih študij je dokazalo učinkovitost biventrikularnega spodbujanja, če je bil procent spodbujanja prekatov visok. Ob desnoprekatnem srčnem spodbujanju imamo v EKG sliko levokračnega bloka in pogosto močno podaljšan QRS, tudi preko 200 ms. Nadgradnja je torej ob upoštevanju vseh kriterijev utemeljena. Zaradi večjega števila zapletov ob nadgradnji, ki je bilo v prospektivni študiji celo 18.7% (3), je potreben ob odločitvi za nadgradnjo tehten, individualen premislek o koristnosti postopka. Posebno poglavje so že omenjene primoimplantacije biventrikularnega srčnega spodbujevalnika zaradi bradikardne motnje srčnega ritma, ki potrebuje srčno spodbujanje. Opravljene so bile številne manjše študije, z ohranjeno sistolno funkcijo, ki niso pokazale signifikantne razlike v pojavnosti srčnega popuščanja med biventrikularnim spodbujanjem in spodbujanjem desnega prekata. V študijah s srčnim popuščanjem v stadijih I, II in III po klasifikaciji Newyorškega kardiološkega združenja (NYHA) pa je ugotovljeno zmerno 28% izboljšanje ob biventrikularnem spodbujanju v primerjavi z desnoprekatnim spodbujanjem le v študiji BLOCK HF (4). Znižanje je bilo ugotovljeno v pojavnosti kombinacije: celokupne umrljivosti in srčnega popuščanja, ki je zahtevalo urgentno obravnavo. Ob podrobni razčlenitvi podatkov ugotovimo, da je bilo v študiji 26.9% bolnikov v skupini biventrikularnega spodbujanja in 27.8% bolnikovv skupini desno-prekatnega spodbujanja v funkcionalnem razredu III. Istisni delež < 35% je imelo v skupini biventrikularnega spodbujanja 30.4% bolnikov in v skupini desnoprekatnega spodbujanja 29.8% bolnikov. To je najverjetneje razlog za minimalno signifikantno prednost biventrikularnega spodbujanja, saj so bili izpolnjeni že ustaljeni kriteriji za biventrikularno srčno spodbujanje. Signifikantne razlike v umrljivosti med obema načinoma spodbujanja ni bilo. Za vstavitev biventrikularnega spodbujevalnika ali defibrilatorja je bilo izbranih 809 bolnikov. Implantacija je bila uspešna pri 758

43 43 (93,7%) bolnikih. Glavni razlog neuspeha je bila neuspešna vstavitev elektrode za spodbujanje levega prekata. Glede na tak neprepričljiv rezultat ob primoimplantacijah biventrkularnega srčnega spodbujevalnika ob AV bloku in uspešnih nadgradnjah, ki so pokazale svojo učinkovitost ob izpolnjenih kriterijih je po priporočilih evropskega kardiološkega združenja vstavitev biventrikularnega spodbujevalnika smiselna ob bradikardni motnji srčnega ritma z indikacijo za srčno spodbujanje le, če so prisotni tudi klinični kriteriji: srčno popuščanje in EF < 35%, obenem pa je predviden visok procent prekatnega spodbujanja. Ob desnoprekatnem srčnem spodbujanju bo nastala tudi slika levokračnema bloka s podaljšanim QRS. Nekatere manjše študije kažejo na posamezne bolnike, pri katerih je bilo biventrikularno spodbujanje učinkovito tudi ob EF > 35% in QRS ki ni bil bistveno podaljšan. Gre za posamezne primere, pri katerih je ugotovljena evidentna dissinhronjia na UZ srca, ki je vidna že na prvi pogled in povzroča hudo mitralno insuficienco. V teh primerih je potrebno med posegom določiti položaj prekatnih elektrodnih katetrov. Gre torej za eksperimentalne metode. Vsi ostali poskusi, da bi z UZ preiskavo srca našli bolnike, pri katerih bi bilo biventrikularno spodbujanje učinkovito ali učinkovitejše od desnoprekatnega so bili neuspešni. Za vsakdanjo prakso je nujno, da je za izboljšanje srčne funkcije ob biventrikularnem srčnem spodbujanju prevajanje po srcu upočasnjeno do te mere, da je čas sinhrone kontrakcije celotnaga srca prekratek za uspešen iztis, kar pomeni podaljšan QRS. Kontraktilnost miokarda mora biti ohranjena, zato je, zaradi akinetičnih brazgotinskih predelov najmanj primerna ishemična miokardiopatija. Nepričakovano pa se je v študijah pokazala večja učinkovitost biventrikularnega spodbujanja pri ženskah. Pričakovana uspešnost biventrikularnega spodbujanja je grafično upodobljena v letošnjih priporočilih za srčno spodbujanje Evropskega kardiološkega združenja (1).

44 44 Slika 1. Pri bolnikih, ki potrebujejo srčno spodbujanje zaradi AV bloka, pri katerih je pričakovati velik procent srčnega spodbujanja in imajo že ob implantaciji močno znižan iztisni delež < 35% smo se v Mariboru že sedaj odločimo za biventrikularno srčno spodbujanje, vendar ob tem upoštevamo pričakovano funkcionalno zmogljivost bolnikov po vstavitvi spodbujevalnika. Visoka starosti velikega števila bolnikov in številne vzporedne bolezni, so pogosteje razlog smrti teh bolnikov kot način srčnega spodbujanja. Upoštevati je potrebno tudi večjo pogostnost zapletov ob implantacijah biventrikularnih srčnih spodbujevalnikov. Kadar je istisni delež normalen ali le blago znižan, se odločimo za desnoprekatno srčno spodbujanje in kasnejšo nadgradnjo na biventrikularno srčno spodbujanje v skladu s priporočenimi kriteriji.

45 45 Literatura (1) 2013 ESCGuidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy TheTask Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal (2013) 34, doi: /eurheartj/eht150 (2) Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117: (3) Poole JE, Gleva MJ, Mela T, Chung MK, e tal. Complication rates associated with pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator generator replacements and upgrade procedures: results from the REPLACE registry. Circulation 2010;122: (4) Curtis AB,Worley S Adamson PB, Chung E, Niazi I, Sherfesee L, Shinn T, Sutton MS. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. New Engl J Med 2013;368:

46 46 Subkutani defibrilator Subcutaneous Defibrillator Jerneja Tasič Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia Vsadni kardioverter-defibrilator (ICD) je za preživetje bolnikov z velikim tveganjem nenadne srčne smrti nepogrešljiv. Številne multicentrične raziskave so namreč pokazale, da ICD zmanjša umrljivost do 54% in smrtnost zaradi motenj ritma od 50% do 70%. Vendar je uporaba transvenskih elektrod povezana s številnimi akutnimi in kroničnimi zapleti. Najpogostejši akutni zapleti so dislokacija elektrode, pnevmotoraks, perforacija srca, perikardialni izliv, tamponada. Kronični zapleti pa so sistemske okužbe, okvare izolacije elektrode ali prevodne tuljave, kar lahko vodi do neustreznih šokov (1). Zapleti pri transvenskem ICD (T-ICD) so bili izziv, da so razvili popoln podkožni ICD (S-ICD). Pulzni generator in elektroda sta poziconirani ekstratorakalno, tako da noben del sistema ni izpostavljen tveganju zaradi znotraj-žilne pozicije ali mehanskih obremenitev ob kontrakcijah srčne mišice. Pulzni generator je vsajen na lateralnem delu prsnega koša, v bližini petega in šestega interkostalnega prostora levo v srednji aksilarni liniji. Namesto transvenskih elektrod sistem uporablja podkožno elektrodo, ki zaznava in daje terapije. Klinične raziskave so pokazale, da S-ICD s svojo tehnologijo učinkovito zaznava, razlikuje in konvertira prekatno tahikardijo (VT) in prekatno fibrilacijo (VF) ne da bi bil v stiku z žilami ali srcem (2, 3). S-ICD sistem pa ne more prekiniti tahikardije s pomočjo anti-tahikardnega spodbujanja (ATP), poleg tega tudi nima napredne in telemetrične radiofrekvenčne diagnostike. S-ICD sistem sestavljajo pulzni generator, elektroda, orodje za vstavitev elektrode in programsko orodje. Pulzni generator SQ-RX zagotavlja bifazni šok jakosti 80 J, čas polnjenja do 80 J je manj kot 10 sekund. Po aplikaciji šoka omogoča 30 sekund prekatnega spodbujanja. Kot T-ICD ima tudi S-ICD možnost shranjevanja epizod motenj ritma. Povprečna življenjska doba baterije je 5,1 leta. Podkožna elektroda Q-

47 47 TRAK je zasnovana tako, da vzdrži sile, ki nastanejo pri kardiopulmonalnem oživljanju. Sestavljena je iz sredice, ki ni votla in nima notranjih tuljav, ima poliuretansko izolacijo, ni pa tako fleksibilna kot transvenska elektroda. V primerjavi s S-ICD eno-komorni T-ICD tehta približno polovico manj, ima daljšo življenjsko dobo in lahko defibrilira transvensko z energijo 40 J. T-ICD omogoča v nasprotju s S-ICD vse tri funkcije: defibrilacijo, anti-tahikardno spodbujanje in spodbujanje ob bradikardiji. Večina bolnikov z indikacijo za ICD ima prekatne tahikardije, ki jih lahko neboleče prekine ATP. Trenutne raziskave kažejo, da ustrezni kot tudi neustrezni šoki pomenijo krajšo življenjsko dobo in slabšo kvaliteto življenja posameznika, kar daje poseben pomen rabi ATP (4). Pri S-ICD, ki te funkcije nima, bolnik lahko prejme le šok jakosti 80 J. Primarna uporaba S-ICD je zato pri bolnikih, kjer tradicionalni ICD ni izvedljiv zaradi neustrezne anatomije, okluzije ven in ponavljajočih okužb elektrod. Posebne podskupine bolnikov, pri katerih bi S-ICD uporabili pred T-ICD so pediatrična populacija in mladi, bolniki z redkimi epizodami VF ali polimorfnimi VT v sklopu kanalopatij ali kardiomiopatij. Prednosti S-ICD so učinkovita defibrilacija brez transvenskih elektrod, ni možnosti žilnih poškodb pri vstavljanju, možnost sistemske okužbe je majhna, ohranja venski dostop, lahko ga implantiramo le s pomočjo anatomskih točk brez uporabe sevanja. S-ICD je v Evropi in Novi Zelandiji dosegljiv od leta V tem času je 50 centrov za implantacijo nerandomizirano vključilo bolnike v ''Effortless'' register, pri katerih so opazovali perioperativne (v trajanju do 30 dni) in pozne zaplete (do enega leta) ter odstotek neustreznih šokov zaradi atrijske fibrilacije ali nadprekatne aritmije (3). Ugotovili so, da S-ICD učinkovito zazna in konvertira inducirane in spontane epizode VT in VF, ima majhen odstotek klinično pomembnih komplikacij, učinkovito razlikuje med atrijsko fibrilacijo, nadprekatno tahikardijo in VT/VF. Odstotek neustreznih šokov je primerljiv s transvenskim ICD (1, 2). Najpogostejši vzrok neustreznih šokov pri S-ICD sistemu je prekomerno zaznavanje T-valov, kar so s kasnejšim razvojem nekoliko

48 48 zmanjšali. Primerljivi so tudi zapleti s T-ICD, ki se pojavljajo v 14 % primerov. V zgodnji fazi uporabe elektrode je pri treh bolnikih prišlo do migracije elektrode. V 5,9 % od vseh bolnikov je prišlo do okužb, ki so zahtevale odstranitev sistema. Večina teh okužb je bila na ravni kože in so bile tako hitro obvladljive. V skoraj 80% do sedaj implantiranih S-ICD je šlo za primarno preventivo. Velika večina bolnikov je že pred tem imela vsajen transvenski ICD. S-ICD sistem je primeren za bolnike s primarno električno ali strukturno boleznijo srca, ki imajo življenjsko nevarne motnje ritma, vendar ne za tiste s simptomatsko bradikardijo, incesantno prekatno tahikardijo, spontanimi pogosto ponavljajočimi se prekatnimi tahikardijami, ki jih uspešno prekine ATP. V letu 2012 je tudi organizacija ''Food and Drug Administration'' (FDA) odobrila S- ICD, ob tem pa posebej omenila dializne bolnike, saj so pri njih pogosta obdobja hiperkaliemije, ki lahko vodijo do hudih bradikardij. Glede na to, da S-ICD nima funkcije spodbujanja, je njegova uporaba v tej skupini bolnikov vprašljiva (5). Trenutno poteka raziskava ''Praetorian'', ki je randomizirana kontrolirana prospektivna multicentrična študija, kjer bodo vključili 700 bolnikov z indikacijo za ICD, ki pa ne potrebujejo prekatnega spodbujanja. Cilj raziskave je prikazati enakovrednost S-ICD in T-ICD sistema glede na komplikacije, neustrezne šoke, uspešne šoke in umrljivost (6). Dosedanje raziskave niso izkazale manjvrednosti S- ICD-ja, prav tako pa tudi niso uspele pokazati njegove ustreznosti pri uporabi v raznoliki populaciji. S-ICD je nova obetavna tehnologija, ki temelji na enostavnosti implantacije, potrebne pa so nadaljnje primerjalne raziskave, ki bodo pokazale njegovo učinkovitost in uporabnost pri različnih skupinah bolnikov. Trenutno predstavlja alternativo konvencionalnemu zdravljenju z ICD za določeno skupino bolnikov s tveganjem za VT/VF.

49 49 Literatura (1) Weiss R, Knight BP, Gold MR, et al. Safety and Efficacy of a Totally Subcutaneous Implantable- Cardioverter Defibrillator. Circulation. 2013; 128: (2) Burke M, et al. Safety and Efficacy of a Subcutaneous Implantable-Defibrillator (S-ICD System US IDE Study). Late-Breaking Abstract Session. HRS 2012 (3) Pedersen SS, Lambiase P, Boersma LV, et al. Evaluation of factors impacting clinical outcome and cost effectiveness of the S-ICD: Design and rationale of the EFFORTLESS S-ICD Registry. Pacing Clin Electrophysiol 2012; 35: (4) Sweeney M.O. Point: implantable cardioverter-defibrillator shocks for ventricular tachyarrhythmias increase mortality. Heart Rhythm. 2012;9: (5) Hausner RG. The subcutaneous cardioverter-defibrillator. Should patients want one? J Am Coll Cardiol. 2013;61(1): (6) Olde Nordkamp LR, Knops RE, Bardy GH, et al. Rationale and design of the PRAETORIAN trial: A prospective, randomized comparison of subcutaneous and transvenous implantable cardioverter-defibrillator therapy. Am Heart J 2012;163:

50 50 Kaj lahko osebni zdravnik pričakuje od napotitve bolnika v ambulanto za srčne spodbujevalnike? What Can be Expected from Reffering a Patient for a Device Followup? Luka Lipar Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia Uvod Ambulanta za srčne spodbujevalnike deluje v okviru kardioloških ambulant Kliničnega oddelka za kardiologijo in se nahaja na hodniku E 1. nadstropja poliklinike (tel. 01/ , 01/ , delovni čas od ponedeljka do petka od 7.30 do 15.30). V letu 2012 smo opravili pregledov bolnikov s srčnim spodbujevalnikom, vsadnim kardioverter-defibrilatorjem (ICD) ali resinhronazicijskim biventrikularnim srčnim spodbujevalnikom oz. ICD (CRT-P oz. CRT-D). Napotitev v ambulanto V ambulanti opravljamo redne in izredne kontrole bolnikov s srčnimi spodbujevalniki, ICD in CRT. Prvi pregled opravijo bolniki s srčnim spodbujevalnikom ali ICD (po predhodnem telefonskem dogovoru) tri do štiri mesece, bolniki s CRT (ki ob odpustu praviloma dobijo datum kontrolnega pregleda) pa že mesec dni po vsaditvi. Izredne preglede bolnikov z vsajenimi srčnimi elektronskimi napravami (CIED) opravljamo po predhodnem telefonskem dogovoru večinoma v istem dnevu (tekom rednega delovnega časa), včasih tudi na Internistični prvi pomoči (IPP) ali na drugih kliničnih oddelkih UKC Ljubljana. Za pregled je potrebna napotnica za pregled pri kardiologu. Priporočamo, da imajo bolniki priložen osvežen spisek zdravil, ki jih prejemajo; v kolikor gre za izredni pregled, je potrebno opredeliti tudi težavo, zaradi katere je bil bolnik napoten na izredni pregled. Redne preglede srčnih spodbujevalnikov opravljamo približno enkrat letno, ICD in CRT pa dvakrat letno.

51 51 Pregled v ambulanti. V ambulanti za srčne spodbujevalnike imamo za pregled enega bolnika na voljo manj časa kot v»klasični«kardiološki ambulanti; zato praviloma pregledi v ambulanti za srčne spodbujevalnike ne nadomeščajo pregledov v»klasični«kardiološki ambulanti. 1) Anamneza poudarek je na simptomih, ki jih lahko povzroča disfunkcija oz. slabo delovanje srčnega spodbujevalnika oz. ICD: Izgube zavesti Omotice Nenavadno utripanje srca Bolečine v prsih oz. na mestu pulznega generatorja Občutek šoka (pri bolnikih z ICD oz. CRT-D) Občutek stimulacije prepone (predvsem pri bolnikih s CRT) 2) Status poudarek je na znakih srčnega popuščanja in lokalnem statusu regije okoli CIED 3) EKG večinoma nas bolj kot 12-kanalni EKG zanima intrakardialni EGM, kjer v realnem času spremljamo električno dogajanje v srcu, kot ga zaznajo elektrode 4) Osnovne nastavitve CIED: Način stimulacije Spodnja frekvenca (z možnostjo znižanja ponoči/v mirovanju ali frekvenca histereze oz. najnižja frekvenca lastnega srčnega ritma) Zgornja frekvenca (ki je lahko določena bodisi s senzorjem oz. funkcijo R bodisi najvišja nadprekatna frekvenca, kateri bo še sledila prekatna stimulacija) Zaznavanje in prekinjanje tahiaritmij pri bolnikih z ICD ali CRT-D (različne vrste terapij v različnih frekvenčnih območjih) 5) Parametri zaznavanja višina intrinzičnih zobcev P in R, kot jih izmeri CIED 6) Parametri stimulacije najnižja napetost električnega sunka, ki še sproži depolarizacijo preddvorov oz. prekatov 7) Impedanca elektrod ekstremno nizke vrednosti lahko kažejo na poškodbo izolacije elektrode, ekstremno visoke vrednosti pa na poškodbo same elektrode

52 52 8) Baterija predvsem nas zanima predvidena življenjska doba, ki jo naprava izračuna glede na porabo 9) Statistika modernejši CIED omogočajo relativno zanesljivo beleženje morebitnih aritmij z vpogledom v intrakardialne EGM, kjer se jasno vidi dogajanje v preddvorih in dogajanje v prekatih tekom aritmije (v kolikor ima bolnik CIED s preddvorno in prekatno elektrodo): Nadprekatne tahiaritmije (s kliničnega vidika je najpomebnejša atrijska fibrilacija) Prekatne tahiaritmije (in morebitno prekinjanje pri bolnikih z ICD ali CRT-D) 10) Rentgenogram prsnega koša (RTG p.c.) opravimo izjemoma, predvsem pri bolnikih, kjer klinično ali na podlagi telemetričnih podatkov sumimo na dislokacijo ali poškodbo elektrode Disfunkcija srčnega spodbujevalnika in ICD. Prave disfunkcije srčnih spodbujevalnikov in ICD so redke ( od 0,46 % do 2 %) (1-3). Disfunkcije lahko razdelimo glede na to, ali v prvi vrsti težavo predstavlja»software«in jih lahko rešimo s pravilnim (re)programiranjem nastavitev ali»hardware«, ko gre za dejanske okvare na nivoju pulznega generatorja in/ali pripadajočih elektrod. Obe vrsti težav se lahko kažeta na enak način in jih odpravljamo glede na vzrok:»software«reprogramiranje CIED»Hardware«kirurška poprava / zamenjava pulznega generatorja in/ali elektrod 1) Nezmožnost stimulacije srčni spodbujevalnik ne uspe depolarizirati preddvorov oz. prekatov, kar je lahko posledica nezmožnosti generiranja električnega toka v pulznem generatorju (npr. ob iztrošeni bateriji) ali pa nezmožnosti depolarizacije srčne mišice z danim električnim pulzom (npr. zaradi prenizko nastavljenih parametrih stimulacije). Na 12-kanalnem EKG, ki je najpomembnejša preiskava pri sumu na nezmožnost stimulacije, v prvem primeru ne vidimo artefaktov stimulacije, v slednjem pa vidimo artefakte stimulacije, katerim pa ne sledi depolarizacija preddvorov oz. prekatov.

53 53 2) Nezaznavanje (»undersensing«) srčni spodbujevalnik ne zaznava intrinzične električne aktivnosti v preddvorih oz. prekatih. Situacija je potencialno nevarna zaradi možnosti stimulacije v ranljivem obdobju srčnega cikla (fenomen R na T). Situacija je lahko posledica neustreznega programiranja CIED, lahko pa gre za okvaro elektrode oz. njene izolacije. 3) Preobčutljivo zaznavanje (»oversensing«) srčni spodbujevalnik oz. ICD zaznava artefakte kot intrinzično električno aktivnost. Lahko gre za zaznavanje miopotencialov prsnih mišic, lahko za okvaro elektrode, njene izolacije ali stika med elektrodo in pulznim generatorjem. Najbolj pomembno je nepravilno zaznavanje pri bolnikih z ICD, saj ta lahko pogoste nepravilno zaznane artefakte interpretira kot prekatne tahiaritmije, kar lahko privede do neustreznih šokov. 4) Spodbujevalniška tahikardija (»pacemaker mediated tachycardia«, PMT) gre za obliko preddvorno-prekatne re-entry tahikardije (AVRT). Pojavi se lahko le pri bolnikih z dvokomornim sistemom (srčni spodbujevalnik tipa DDD oz. VDD ali ICD tipa DR) in akcesorno potjo, ki prevaja retrogradno iz prekatov v preddvore. V 12-kanalnem EKG beležimo redno tahikardijo s širokimi kompleksi QRS (elektrosistolni ritem) s frekvenco na zgornji meji nastavljene spodbujevalniške frekvence. Modernejši spodbujevalniki PMT večinoma sami zaznajo in jo tudi uspešno prekinejo z začasnim reprogramiranjem. V kolikor samodejni mehanizmi ne uspejo razpoznati PMT, jih lahko odpravimo s pravilnim reprogramiranjem. 5) Spodbujevalniški sindrom skupek simptomov (omotice, presinkope, tiščanje v vratu, palpitacije, tiščanje v prsih, dispneja, simptomi srčnega popuščanja, hipotenzija), ki so posledica neskladja med kontrakcijo preddvorov in prekatov. Največkrat opažamo spodbujevalniški sindrom kot posledico napačne izbire tipa srčnega spodbujevalnika, redkeje gre za neustrezno programiranje spodbujevalnika.

54 54 Zaključek V ambulanti za srčne spodbujevalnike opravljamo redne in izredne kontrole delovanja srčnih spodbujevalnikov, ICD in CRT. Disfunkcije oz. nepravilnosti v delovanju so kljub vedno večjemu številu vsajenih CIED zaradi tehnološkega napredka relativno redke. V primeru dejanskih nepravilnosti v delovanju lahko določene težave povsem odpravimo z ustreznim reprogramiranjem nastavitev; v primeru okvare generatorja in/ali elektrod pa je potrebna kirurška intervencija. Literatura (1) Maisel WH, Moynahan M, Zuckerman BD, Gross TP, Tovar OH, Tillman DB. Pacemaker and ICD generator malfunctions: analysis of Food and Drug Administration annual reports. JAMA. Apr ;295(16): (2) Maisel WH. Pacemaker and ICD generator reliability: meta-analysis of device registries. JAMA. Apr ;295(16): (3) Hauser RG, Hayes DL, Kallinen LM, Cannom DS, Epstein AE, Almquist AK, et al. Clinical experience with pacemaker pulse generators and transvenous leads: an 8-year prospective multicenter study. Heart Rhythm. Feb 2007;4(2):

55 55 Prikazi novih centrov za implantacije srčnih spodbujevalnikov v Sloveniji SB Celje New Centers for PM Implantations in Slovenia Hospital Celje Rafael Skale Splošna bolnišnica Celje, Slovenia Razvoj elektrostimulacije srca se je pričel v Sloveniji leta 1965, ko je prof. Miro Košak, dr. med. kot prvi v takratni Jugoslaviji v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani, vstavil srčni spodbujevalnik (PM). V takratni Splošni bolnišnici Maribor so prvi srčni spodbujevalnik vstavili leta V Splošni bolnišnici Celje se je razvoj elektostimulacije srca pričel leta 1979, ko smo pričeli z vstavljanjem začasnih srčnih spodbujevalnikov. Bolnike, ki so potrebovali stalni PM smo napotili sprva v UKC Ljubljana, od leta 1984 pa večinoma v SB Maribor. Leto dni kasneje je enkrat mesečno pričela delovati tudi ambulanta za kontrolo srčnih spodbujevalnikov, ki jo je ustanovil in jo še vedno vodi prim. prof. dr. Gorazd Voga, dr. med. V letih se je prvič izoblikovala ideja o tretjem centru za implantacije stalnih PM v Sloveniji v SB Celje, ki pa jo je tedanje vodstvo bolnišnice brez utemeljitve zavrnilo. Prav tako smo bili neuspešni s pobudami in predlogi leta 1997 in 2003, ki so praviloma končale v predalih vodstva SB Celje. Šele leta 2007 smo z vlogo uspeli na RSK za interno medicino in leta 2008 po dodatnem izobraževanju tudi na Zdravstvenem svetu RS. V okviru zahtevanega izobraževanja smo v SB Celje maja 2008 organizirali»delavnico o elektrostimulaciji srca«, ki so se je udeležili tudi zdravniki iz drugih bolnišnic. Jeseni 2008 smo opravili praktična izobraževanja v UKC Maribor in sicer za kirurški del na kliniki za torakalno kirurgijo pri prim. Jožetu Antoliču, dr. med., internistični del pa pri dr. Zlatku Pehnecu, dr. med. in prim. Borutu Kameniku, dr. med.. Dokončno izobraževanje smo opravili ob pomoči podjetja Biotronik še v Allgemeines Krankenhaus na Dunaju, pri Cesaru Khazenu, M.D.. Tako smo prve implantacije uspešno opravili

56 56 V ekipi za implantacije PM sodelujejo štirje internisti in sicer po dva iz internega kardiološkega in intenzivnega oddelka. Pri implantacijah sta vedno prisotna dva zdravnika. Medtem, ko eden izvaja samo implantacijo, drugi opravlja meritve in izvaja nadzor nad bolnikom. Zaradi varnosti bolnikov, nadaljnjega učenja in kakovosti storitev smo v začetku k sodelovanju pritegnili še kardiovaskularnega kirurga prim. dr. Janeza Kirbiša dr. med., FETCS, s katerim še vedno dobro in uspešno sodelujemo. Timske diplomirane medicinske sestre z intenzivnega oddelka in laboratorija za invazivno srčno diagnostiko smo usposobili z notranjim izobraževanjem v SB Celje za instrumentarke. Pri operaciji sta prisotni vedno dve. Rentgenski oddelek zagotavlja inženirja za diaskopijo. Implantacije praviloma potekajo enkrat tedensko na določen dan. V nujnih primerih zagotavljamo implantacijo stalnega PM znotraj 24 ur, razen za vikende in praznike. Tako je število vstavitev začasnih PM upadlo kar za 50%! Posege izvajamo v operacijski dvorani Oddelka za intenzivno interno medicino, zato smo pri vstavitvah PM neodvisni od zasedenosti kirurških operacijskih dvorani in laboratorija za invazivno srčno diagnostiko. Imamo svojo opremo za diaskopijo. Pripravili smo svojo dokumentacijo, klinično pot in navodila za bolnike. Po podatkih Statističnega urada RS je v Savinjsko celjski statistični regiji živelo leta prebivalcev. Letno v Sloveniji implantiramo med 1300 in 1400 PM, kar znese 65 implantacij na prebivalcev na leto, v naši regiji pomeni to 168 novih implantacij PM. V analizah smo predvideli prvo leto do 60 implantacij, v nadaljevanju pa do letno, vendar pa je bil obseg dela že v prvem letu bistveno večji. Skupaj smo tako vstavili do sedaj že 333 novih PM (Preglednica 1) in zamenjali 12 dotrajanih baterij (Preglednica 2). 2010* ** Skupaj Moški Ženske Skupaj

57 57 Preglednica 1. Število prvih implantacij PM v SB Celje po letih in spolu. 2010* čas od do ; 2013** od 1.1. do Menjave baterije 2010* ** Skupaj Preglednica 2: število menjav dotrajanih baterij PM v SB Celje po letih. 2010* čas od do ; 2013** od 1.1. do S tem dosegamo kriterij Evropskega združenja za srčni ritem (EHRA) za varni center, saj vsak operater opravi več kot 50 implantacij na letni ravni. Naši bolniki predstavljajo relativno staro populacijo s povprečno starostjo 76 let in razponom od 21 do 99 let (Graf 1). Nekaj več je bilo moških (181) kot žensk (153) (preglednica 1) št. bolnikov Starost v letih Graf 1. Prikaz števila bolnikov glede na starost populacije.