Layout 1

Transkripcija

1 ZDRUŽENJE KARDIOLOGOV SLOVENIJE - SLOVENSKA HIŠA SRCA SLOVENIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY SLOVENIAN HEART HOUSE KARDIOLOŠKA AKADEMIJA / CARDIOLOGY ACADEMY 27. RADENSKI DNEVI Redno letno znanstveno-strokovno srečanje Združenja kardiologov Slovenije z mednarodno udeležbo Annual scientific-professional meeting of the Slovenian Society of Cardiology with international participation PROGRAM IN ZBORN IK PRISPEVKOV PROGRAMME AND BOOK OF PAPERS Radenci, Slovenija Hotel Radin maj 2009

2 27. RADENSKI DNEVI Redno letno znanstveno-strokovno srečanje Združenja kardiologov Slovenije z mednarodno udeležbo Annual scientific-professional meeting of the Slovenian Society of Cardiology with international participation Radenci, Slovenija, maj 2009 ORGANIZACIJSKI ODBOR / ORGANIZING COMMITTEE Miran F. Kenda (predsednik), Zlatko Fras, Marko Gričar, Saša Radelj, Bojan Korošec, Miha Veberič ZNANSTVENI ODBOR / SCIENTIFIC COMMITTEE Miran F. Kenda, Zlatko Fras, Mirta Koželj, Mitja Lainščak, Peter Rakovec, Andreja Sinkovič IZDALO IN ZALO@ILO / PUBLISHED BY Zdru`enje kardiologov Slovenije / Slovenian Society of Cardiology Slovenska hi{a srca / Slovenian Heart House Ulica stare pravde 6, SI-1000 Ljubljana Sa{a Radelj (tajni{tvo - secreatriat) DTP Starling, Vrhnika, Slovenija PRINTED BY Tiskarna Ple{ko, Ljubljana, Slovenija OPOZORILO / PLEASE NOTE [tevilke v oklepajih za navedbo avtorja(-ev) posameznega prispevka v programu pomenijo zaporedno {tevilko pisnega prispevka v knjigi prispevkov, ki je glavni del te publikacije. / Numbers in parentheses following author(s) of the presentations in programme mean identification number of the paper, under which the written contribution could be find in the Book of Papers representing the main part of this publication. II

3 ZDRUŽENJE KARDIOLOGOV SLOVENIJE - SLOVENSKA HIŠA SRCA SLOVENIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY SLOVENIAN HEART HOUSE KARDIOLOŠKA AKADEMIJA / CARDIOLOGY ACADEMY 27. RADENSKI DNEVI Redno letno znanstveno-strokovno srečanje Združenja kardiologov Slovenije z mednarodno udeležbo Annual scientific-professional meeting of the Slovenian Society of Cardiology with international participation PROGRAM IN ZBORNIK PRISPEVKOV PROGRAMME AND BOOK OF PAPERS Radenci, Slovenija Hotel Radin maj

4 PROGRAM / PROGRAMME SRČNO POPUŠČANJE 2009 IZBRANE TEME HEART FAILURE 2009 SELECTED TOPICS Petek, 22. maj 2009 / Friday, May 22nd, Prijava udeležencev / Registration Otvoritev in pozdravni nagovori / Opening and welcome addresses Srčno popuščanje izbrane teme I / Heart failure selected topics I Predsedujoča / Chairpersons: Miran F. Kenda, Andreja Sinkovič ESC Heart Failure Guidelines 2008 and beyond / Evropske smernice za obravnavo srčnega popuščanja 2008 in dlje Stefan Anker (Berlin, Germany) Akutno srčno popuščanje pri bolnikih z akutnim infarktom srca - prognoza in zdravljenje / Acute heart failure in patients with acute myocardial infarction prognosis and treatment Andreja Sinkovič, Franc Svenšek, Martin Marinšek (Maribor) (1) Heart failure after myocardial infarction - revascularization therapy / Srčno popuščanje po srčnem infarktu revaskularizacijsko zdravljenje Kurt Huber (Vienna, Austria) Diastolic heart failure: from pathophysiology to therapy? / Diastolično srčno popuščanje: od patofiziologije do zdravljenja? Burkert Pieske (Graz, Austria) Razprava / Discussion Odmor Napredovalo srčno popuščanje / Advanced heart failure Predsedujoča / Chairmen: Marko Gričar, Bojan Vrtovec Mechanical assist devices for treating advanced heart failure / Mehanična podpora v zdravljenju napredovalega srčnega popuščanja Davor Miličić (Zagreb, Croatia) Kirurško zdravljenje napredovalega srčnega popuščanja / Surgical treatment of advanced heart failure Ivan Kneževič (Ljubljana) (2) Zdravljenje napredovalega srčnega popuščanja v UKC Ljubljana / Treatment of advanced heart failure in University Medical Centre Ljubljana Renata Okrajšek, Gregor Poglajen, Matjaž Bunc, Miran Šebeštjen, Bojan Vrtovec (Ljubljana) (3) Razprava / Discussion 2

5 Slabokrvnost (anemija) in srčno popuščanje / Anemia in heart failure Predsedujoča / Chairmen: Janez Tasič, Mitja Lainščak Anemia in chronic heart failure - scope of a problem / Slabokrvnost (anemija) pri srčnem popuščanju obseg problema Stefan Anker (Berlin, Germany) Why do chronic heart failure patients develop anemia? / Zakaj se pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem razvije slabokrvnost? Mitja Lainščak (Golnik, Slovenia) (4) Therapeutic options for anemia: are we there yet? / Možnosti zdravljenja anemije: jih že uporabljamo? Michel Komajda (Paris, France) Razprava / Discussion Kosilo / Lunch Break Srčno popuščanje izbrane teme II / Heart failure selected topics II Predsedujoča / Chairmen: Zlatko Fras, Janez Poles Pomen neinvazivnih preiskav pri bolnikih s srčnim popuščanjem / Importance of noninvasive diagnostic procedures in patients with heart failure Nadja Ružič Medvešček (Ljubljana) (5) Pomen invazivnih preiskav pri bolnikih s srčnim popuščanjem / Importance of invasive diagnostics in patients with heart failure Bojan Vrtovec (Ljubljana) (6) Long term risk stratification in cardiomyopathies / Dolgoročna ogroženost bolnikov s kardiomiopatijami Andrea Di Lenarda (Trieste, Italy) (7) Surgical treatment on primary dilated cardiomyopathy (the role of endomyocardial biopsy analysis) / Kirurško zdravljenje primarne dilatativne kardiomiopatije (vloga endomiokardne biopsije) Metka Zorc (Ljubljana, Izola) (8) Mehanizmi nastanka in razvoja diastolične disfunkcije pri esencialni arterijski hipertenziji / Etiopathogenetic mechanisms of diastolic dysfunction in essential arterial hypertension Bogomir Žižek (Ljubljana) (9) Razprava / Discussion Odmor 3

6 Srčno popuščanje izbrane teme III / Heart failure selected topics III Predsedujoča / Chairpersons: Mirta Koželj, Vojko Kanič Spongiformna kardiomiopatija redek vzrok srčnega popuščanja / Non-compaction cardiomyopathy an unusual cause of heart failure Jure Dolenc, Mirta Koželj (Ljubljana) (10) Mehanska cirkulatorna podpora in presaditev srca pri bolniku z obsežnim intraoperativnim infarktom: prikaz primera / Mechanical circulatory support and heart transplantation in a patient with massive intraoperative myocardial infarction Gregor Poglajen, Renata Okrajšek, Miran Šebeštjen, Matjaž Bunc, Rajko Gračner, Ivan Kneževič, Tomislav Klokočovnik, Bojan Vrtovec (Ljubljana) (11) Bolnik s srčnim popuščanjem med družinskim zdravnikom in specialistom / A heart failure patient from a general practicioner to a specialist Tatjana Golob Gulič, Erika Zelko (Maribor) (12) Razprava / Discussion Sponzorirana predavanja / Sponsored lectures Predsedujoča: Nataša Černič Šuligoj, Mirko Bombek Zaviralci aldosterona, nepogrešljivi v zdravljenju simptomatskega srčnega popuščanja / Aldosterone inhibitors, an unreplacable part of treatment for symptomatic heart failure (sponzor Pfizer) Mirko Bombek (Maribor) (13) Celostno zdravljenje dislipidemij: LDL-holesterol, HDL-holesterol in trigliceridi / Comprehensive treatment of dyslipidemia: LDL-cholesterol, HDL-cholesterol and triglycerides (sponzor Merck Sharp & Dohme) Zlatko Fras (Ljubljana) (14) Importance of early diagnose and optimal management of PAH / Pomen zgodnjega odkrivanja in možnosti zdravljenja pljučne arterijske hipertenzije (PAH) (sponzor Medis) Diane Balderman (Vienna, Austria) Skupna večerja / Dinner for all participants Sobota, 23. maj 2009 / Saturday, May 23rd, Elektrofiziološki pristop k srčnemu popuščanju / Electrophysiology in heart failure Predsedujoča: Peter Rakovec, Damijan Vokač Tahikardna kardiomiopatija / Tachycardia induced cardiomyopathy Matjaž Šinkovec (Ljubljana) (15) Benigne nadprekatne in prekatne aritmije in srčno popuščanje - zdravljenje z RF ablacijo / Benign supra- and ventricular tachyarrhythmias connected to heart failure disease and RF ablation therapy Damijan Vokač (Maribor) (16) Atrijska fibrilacija in srčno popuščanje / Atrial fibrillation and heart failure Andrej Pernat (Ljubljana) (17) 4

7 09.45 Resinhronizacijska terapija pri srčnem popuščanju: kdaj uporabiti CRT-P in kdaj CRT-D? / Heart failure disease and resynchronization therapy - decision between CRT-P and CRT-D Damijan Vokač (Maribor) (18) Resinhronizacijska terapija pri srčnem popuščanju: odprta vprašanja (ozki kompleksi QRS, funkcijski razred NYHA I-II, atrijska fibrilacija) / Resynchronization therapy in heart failure: unresolved questions (narrow QRS complexes, function class NYHA I-II, atrial fibrillation) Igor Zupan (Ljubljana) (19) Resinhronizacija pri bolnikih s stalnim srčnim spodbujevalnikom / Resynchronization in patients with a permanent pacemaker Luka Lipar, Igor Zupan, Luis RP Scott (Ljubljana) (20) Desinhronizacija zaradi elektrostimulacije: kako se ji izognemo / Desynchronization due to electrostimulation: how to avoid it? Peter Rakovec (Ljubljana) (21) Razprava / Discussion Odmor Ambulanta za srčno popuščanje / Out-patient heart failure clinic Predsedujoča: Irena Keber, Daroslav Ivašković Vloga medicinske sestre v ambulanti za srčno popuščanje / A role of a nurse in an out-patient heart failure clinic Renata Lošič (Maribor) (22) Načini zdravstveno-vzgojnega dela v slovenskih ambulantah za srčno popuščanje / Methods of health care education in Slovenian out-patient heart failure clinics Katjuša Mravljak, Andreja Kvas (Ljubljana) Spremljanje bolnika s srčnim popuščanjem z vidika medicinske sestre / Heart failure patient follow-up from a nurse's point of view Danijela Lakner, Teja Robin (Ljubljana) (23) Ambulanta za srčno popuščanje na KO za žilne bolezni v UKC Ljubljana - prvih 10 let izkušenj / Out-patient heart failure clinic at the Dept. for vascular medicine, UMC Ljubljana - first ten years of experience Katja Janša Trontelj (Ljubljana) (24) Razprava / Discussion Vabljena plenarna predavanja / Invited plenary lectures Predsedujoči: Miran F. Kenda Heart failure with preserved ejection fraction: where do we stand? / Srčno popuščanje z ohranjenim iztisnim deležem: kje smo danes? Michel Komajda (Paris, France) Mechanical circulatory support in acute and chronic heart failure / Mehanska cirkulatorna podpora pri akutnem in kroničnem srčnem popuščanju Igor Gregorič (Houston, Texas) Zaključne misli / Closing remarks Miran F. Kenda 5

8 POSTERSKE PREDSTAVITVE 1. Bolniki s srčnim popuščanjem v UKC Maribor v letu restrospektivna raziskava / Heart failure patients in University Medical Centre Maribor in 2006 a retrospective analysis Tatjana Golob Gulič, Meta Penko, Matej Bernhardt (Maribor) (25) 2. Ateroembolična ledvična bolezen po invazivni srčni diagnostiki - prikaz primera / Atheroembolic kidney disease after coronary angiography - case report Bor Antolič, Andreja Aleš (Ljubljana) (26) 3. Variabilnost T-vala kot napovedni dejavnik nenadne srčne smrti pri bolnikih z dilatativno kardiomiopatijo / T-wave variability as a risk stratifier of sudden cardiac death in patients with dilated cardiomyopathy Jerneja Tasič, Igor Zupan (Ljubljana) (27) 4. Grand mal epileptični napad kot stranski učinek zdravljenja z levosimendanom pri akutnem srčnem popuščanju / Grand mal seizures as side effect of therapy with levosimendan in acute heart failure Simona Kirbiš, Andreja Sinkovič (Maribor) (28) 5. Pnevmomediastinum pri akutnem srčnem popuščanju prikaz primera / Pneumomediastinum in acute heart failure a case report Andrej Markota, Andrej Bergauer, Anton Zorko, Andreja Sinkovič (Maribor) (29) 6. Srčno popuščanje pri kostnih metastazah / Heart failure in bone metastases Blaž Mrevlje, Špela Volčanšek, Tomaž Kocjan, Mirta Koželj (Ljubljana) (30) 7. Fruktoza, endotelijska funkcija in reaktivnost aortnih obročkov pri podgani / Fructose, endothelial function and reactivity of rat aorta rings Polonca Kogoj, Lovro Žiberna, Matjaž Bunc, Gorazd Drevensek, Emiliano Panizon*, Giuseppe Bellini*, Alessandro Cosenzi* (Ljubljana, Trieste) 8. Spremljanje bolnikov s srčnim popuščanjem v Zdravilišču Radenci / Treatment of heart failure patients in Health Resort Radenci Julija Tepeš, Andrej Vugrinec, Bojan Korošec (Radenci) 9. STEMI po intravenski aplikaciji nizkega odmerka adrenalina / STEMI after intravenous application of low dose of adrenaline Matevž Jan, David Žižek, Vojka Gorjup (Ljubljana) (31) 10. Response to cardiac resiynchronization therapy - do chronically right ventricle-paced patients benefit from upgrading to biventricular stimulation? / Odziv na resinhronizacijsko zdravljenje - ali imajo bolniki s kroničnim spodbujanjem desnega prekata korist od nadgradnje v dvoprekatno spodbujanje? Luka Lipar, Igor Zupan, Luis RP Scott (32) 6

9 S P O N Z O R J I ABBOTT LABORATORIES ASTRAZENECA BERLIN CHEMIE AG BOEHRINGER INGELHEIM CARDIO MEDICAL KRKA LEK MEDIS MERCK MERCK SHARP & DOHME IDEA / SCHERING PLOUGH PFIZER PLIVA ROCHE SANOFI-AVENTIS SERVIER PHARMA 7

10 8

11 KNJIGA PRISPEVKOV BOOK OF PAPERS 9

12 1 AKUTNO SRČNO POPUŠČANJE PRI BOLNIKIH Z AKUTNIM INFARKTOM SRCA - PROGNOZA IN ZDRAVLJENJE Andreja Sinkovič, Franci Svenšek, Martin Marinšek Oddelek za intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenija Izhodišča in cilji. Q ali non-q akutni miokardni infarkt (MI) kot posledica akutnega koronarnega sindroma z dvigom veznice ST, je najpogostejši vzrok za akutno SP, ki pomeni hiter nastanek novih ali poslabšanje simptomov in znakov SP, kar zahteva takojšnje zdravljenje in ukrepe. Posledica akutnega SP je podaljšanje in ponovne hospitalizacije ter povečana umrljivost bolnikov z akutnim MI. Akutno SP ob akutnem MI se odlično opredeli s klasifikacijo po Killip-Kimbalu s kliničnimi znaki SP. Vsaj 15% bolnikov z AKS ima znake akutnega SP, ki so posledika disfunkcije levega prekata zaradi razvoja ishemične nekroze. Zgodnje zdravljenje bolnikov z akutnim MI, posebno z dvigom veznice ST izboljša njihovo preživetje. Zgodnja reperfuzija ogroženega dela srca s primarno perkutano koronarno intervencijo (PKI) ali iv. fibrinolizo je med najpomembnejšimi zgodnjimi ukrepi. Dodatno rešujejo življenja še neinvazivno in mehanično predihavanje z dajanjem kisika, zdravljenje z inotropi, vazopresorji, infuzijami tekočin, diuretiki, vstavitev intraaortne balonske črpalke (IABČ) in operacija mehaničnih zapletov. Naš cilj je ocena pojava akutnega SP in zgodnjih neodvisnih napovednikov bolnišnične umrljivosti pri bolnikih z akutnim MI z dvigom ST, zdravljenih v naši bolnišnici. Metode. Retrospektivno smo analizirali podatke vseh 195 bolnikov (138 moških, 57 žensk), sprejetih od do zaradi akutnega MI z dvigom ST. Takoj ob sprejemu je bila opravljena primarna PKI in ustrezno spremljajoče farmakološko zdravljenje. Akutno SP je bilo opredeljeno po Killip-Kimballu v razrede I-IV. Troponin I je bil določen z imuno metodo (normalno do 0.1 µg/l). V primeru akutnega SP so bili bolniki zdravljeni z diuretikom, inotropi, vazopresorji, IABP, etc. in operativno v primeru mehančnih zapletov. Zajeli smo demografske in klinične podatke ob sprejemu in med zdravljenjem v bolnišnici. Neodvisni napovedniki bolnišnične umrljivosti so bili ocenjeni z logistično regresijo. Rezultati. Predhodno arterijsko hipertenzijo je imelo 49,2%, sladkorno bolezen 18,9%, predhodni infarkt srca 10,3%, možgansko kap 3,5% in dislipidemijo 29,2%; 6,6% je bilo predhodno uspešno oživljanih na terenu. Sprejemni povprečni sistolični krvni tlak je bil 131,3 ± 29.1 mmhg, puls 79,9 ± 21,6 min -1 in troponin I 9,4 ± 18,2 g/l. Pri 28,7% bolnikov je bilo že ob sprejemu akutno SP (Killip razred II). Primarna PKI je bila opravljena pri 90,2% bolnikov. Pri 24,1% bolnikov je trajala bolečina do balona do 3 ure, pri 56,5% do 6 ur in pri 72,3% do 12 ur. Najvišja povprečna bolnišnična vrednost troponina I je bila 46,9±34,9 g/l. Med bolnišničnimi zapleti smo opazovali akutno SP (Killip razred > II) v 32,3%, aritmije v 37,4%, in-stent tromboze v 2,5%, reinfarkt v 3%, mitralno regurgitacijo 17,9%, okužbo v 20,5% in krvavitve v 9,7%. Bolnišnična umrljivost je bila 9,7% (19/195). Med preživelimi in umrlimi so bile pomembne razlike v prisotnosti sladkorne bolezni (16,5% vs 89,5%; p = 0,01) in predhodni možganski kapi (2,2% vs 15,8%; p = 0,018), sprejemnem povprečnem sistoličnem krvnem tlaku (133,3±28.5 vs 112,0±28,8; p = 0,004), pulzu (78,9±20,7min -1 vs 94,8±28,5; p = 0,014) in troponinu I (17,4±1,3 vs 22,3±5,3; p = 0.004) ter akutnem SP (Killipu razred II) ob sprejemu (23,3% vs 78,9%, p < 0.001) in primarni PKI (92,6% vs 68,4%; p = 0,005). Med preživelimi in umrlimi so bile pomembne razlike v bolnišničnem akutnem SP (Killip razred II) (25,6% vs 94,7%; p < 0.001), okužbi (14,2% vs 78,9%; p < 0,001) in aritmijah (34,7% vs 63,2%; p = 0,007), pa v najvišjem povprečnem troponinu I (44,9±34,2 vs 65,9±36,9, p = 0.012). Nismo opazovali pomembnih razlik v trajanju bolečine do balona, krvavitvah, reinfarktih in lokaciji akutnega MI. Z logistično regresijo 10

13 smo ugotovili, da sta najpomembnejša zgodnja neodvisna napovedna dejavnika bolnišnične umrljivosti akutno SP (Killip razred > II) ob sprejemu (OR 0,121, c 2 4,6, 95% CI 0,017 do 0,831, p = 0,032) in Troponin I ob sprejemu (OR 1,027, c 2 4,4, 95% CI 1,002 do 1,057, p = 0,035). Po dodatku primarne PKI v model logistične regresije pa je zgodnji neodvisni napovednik bolnišnične umrljivosti le še frekvenca pulza ob sprejemu (1,031, c 2 4,023, 95% CI 1,001 do 1,063, p = 0,045) Zaključki. Pri akutnem MI z dvigom ST je akutno SP (Killip razred najpomembnejšimi neodvisnimi napovedniki bolnišnične umrljivosti 2) ob sprejemu med 11

14 2 KIRURŠKO ZDRAVLJENJE NAPREDOVALEGA SRČNEGA POPUŠČANJA Ivan Kneževič Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija Po predvidevanjih razvije srčno odpoved 10 % bolnikov, starejših od 65 let, vendar kljub razvoju medikamentnega zdravljenja njihovo 5-letno preživetje ne presega 50 %. Skoraj 50 % bolnikov, ki imajo znake napredovale srčne odpovedi, ob pogostih hospitalizacijah ne preživi enega leta. Končna srčna odpoved je nepovratna odpoved srca zaradi organskih bolezni srca, kot so ateroskleroza, virusna kardiomiopatija, hipertenzivna ali idiopatska kardiomiopatija. Pomembno je tudi dejstvo, da se bolniki slabo odzivajo na medikamentno zdravljenje. Ob najboljšem medikamentnem zdravljenju je preživetje teh bolnikov zelo slabo (Sliki 1 in 2). Zaradi pomanjkanja dajalcev nekateri od teh bolnikov potrebujejo kontinuirane oz. pogoste infuzije inotropov, njihovo povprečno preživetje je 3 4 mesece, manj kot 10 % pa jih preživi 1 leto. Sliki 1 in 2. Preživetje bolnikov v stadiju D končne srčne odpovedi ob ustreznem medikamentnem zdravljenju Možnosti kirurškega zdravljenja so pri takih bolnikih omejene, obsegajo pa: - revaskularizacijo miokarda ob visokem tveganju, vendar samo pri tistih bolnikih, pri katerih je vzrok končne srčne odpovedi ishemična bolezen srca; - remodelacija levega prekata, ki nekoliko izboljša funkcijo srca, vendar je povezana z visokim tveganjem in negotovim daljšim preživetjem. - presaditev srca zagotavlja visoko preživetje in dobro kakovost življenja: 1-letno preživetje: 86 % 5-letno preživetje: 71 % 10-letno preživetje: 46 % Pričakovano povprečno preživetje bolnika s presajenim srcem v današnjem času je 12 do 13 let. Danes je najboljše zdravljenje končne srčne odpovedi še vedno presaditev srca, vendar je njena največja pomanjkljivost omejeno število dajalcev, tako da je umrljivost na čakalnem seznamu za presaditev srca visoka in dosega tudi 30 % letno. Zato se je pojavila potreba po mehanski podpori srcu do presaditve (angl. bridge to transplant), ko čakamo na primernega dajalca. V zadnjem času pa se razvija novo indikacijsko področje. To je večletna mehanska podpora kot dokončno zdravljenje namenjeno bolnikom, ki niso primerni za presaditev srca (angl. destination therapy). 12

15 Slika 3. Preživetje bolnikov po presaditvi srca Dejavniki za izbiro mehanske podpore srcu (venticular assist device - VAD): - stopnja podpore, - način vstavljanja VAD-a, - predviden čas podpore, - bolnikova mobilnost, - eno- ali dvoprekatna odpoved. Klinična uporabnost VAD-a: - podpora prekatu do poprave, - premostitev do presaditve (angl. bridge to transplantation), - dolgotrajna in dokončna podpora. Danes ima zaradi pomanjkanja dajalcev vse več bolnikov pred transplantacijo srca že vstavljen VAD, kar izboljša delovanje ostalih organov in omogoči preživetje bolnikov. Preživetje teh bolnikov po presaditvi srca je podobno tistim, ki niso imeli pred presaditvijo vstavljenega VAD-a, tako da je 30-dnevno, 3- mesečno 1- in 4-letno preživetje 84 %, 74 %, 64 % in 55 %. Ti rezultati vsebujejo tudi umrljivost med mehansko podporo kakor tudi po presaditvi srca. Izkušnje in obetavni rezultati uporabe VAD-a kot premostitev do presaditve nam odpirajo še eno veliko uporabno področje, in sicer dolgoročno mehansko podporo. Ta je namenjena predvsem bolnikom s končno srčno odpovedjo, ki niso primerni za presaditev srca. Naprave Na trgu je zelo veliko različnih naprav. V nadaljevanju bomo prikazali tiste, ki so trenutno dostopne pri nas. Glede na pulzatilnost ločimo dve veliki skupini, pulzatilne in nepulzatilne. Pomembnost pulzatilnega in nevarnost neprekinjenega nepulzatilnega pretoka do danes še nista dobro raziskani. Obtelesne (parakorporealne) naprave Te naprave so namenjene podpori srcu pri akutnem kardiogenem šoku, in sicer od nekaj dni do nekaj tednov. Vsaditev je lahko perkutana ali kirurška; črpalka ali motor se nahaja ob bolniku (zunaj njegovega telesa). ECMO ekstrakorporealna membranska oksigenacija Vsebuje kanile, centrifugalno črpalko in membranski oksigenator. Na ta način lahko začasno nadomestimo celoten obtok in oksigenacijo krvi. Možna je perkutana ali kirurška vsaditev, a slaba lastnost je v tem, da je prisotna aktivacija celičnih elementov (koagulacija) in vnetnih procesov, podobno kot pri zunajtelesnem obtoku. Uporabno področje je široko: od neonatalne kardiopulmonalne podpore do odrasle postkardiotomijske in dihalne podpore, premostitev do LVAD, kakor tudi premostitev časa do presaditve srca in pljuč. Možna je uporaba vensko-venskega ECMO zaradi dihalne podpore ali venskoarterijskega za srčno ali srčno-pljučno podporo (Slika 4).ECMO razbremeni samo desni prekat, zato 13

16 nekateri bolniki ob njemu rabijo tudi IABČ. Bolniki morajo prejemati heparin v odmerku, da ACT doseže sekund. Slika 4. Shematski prikaz ECMO Centrifugalna črpalka LVAD ali RVAD ali BVAD (Levitronix, CentriMag) To je nepulzatilna naprava. Sestavljajo jo konzola, motor, centrifugalna črpalka in cevi (Sliki 5, 7). Motor generira magnetno polje, znotraj katerega lebdi in se vrti v eni smeri rotor črpalke. Zaradi tega se ustvari nepulzatilni, kontinuirani pretok krvi do 10 litrov/minuto. Glede na to da rotor lebdi, ne potrebuje osi pri vrtenju, kar pomembno zmanjša vrtinčenje krvi, hemolizo in ustvarjanje trombov. Osnovno področje uporabe je postkardiotomijski kardiogeni šok, podpora lahko traja do 8 tednov. Antikoagulantna zaščita se zagotavlja s heparinom, tako da je aptt od Uporablja se lahko kot podpora do poprave funkcije srca, podpora do transplantacije ali do vstavitve trajne implantabilne intrakorporealne mehanske podpore (Slika 6). Slika 5. Različice LVAD, RVAD oz. BVAD 14

17 Slika 6. Bolnik z napravo LVAD v enoti intenzivne terapije črpalka motor konzola Slika 7. Osnovni deli Levitronix CentriMag VAD-a Znotrajtelesne (implantabilne) naprave Njihova osnovne lastnost je, da omogočajo bolnikom mobilnost in zagotavljajo dobro kakovost življenja v domačem okolju. Uporabljajo se najpogosteje kot premostitev do presaditve srca, premostitev do poprave funkcije prekata, v zadnjem času pa vse več kot dolgotrajna, dokončna terapija bolnikov, ki niso primerni za presaditev srca. HeartMate II To je nepulzatilni osni rotacijski sistem druge generacije za podporo prekata. Načrtovan je za dolgotrajno vsaditev in zmore črpati do 10 litrov na minuto. Dovodna kanila črpalke je pritrjena na konico levega prekata, odvodna pa na ascendentno aorto, črpalka kri prečrpava iz oslabljenega levega prekata in jo pošilja v sistemsko cirkulacijo (Slika 8). Zunanji kontrolnik preko računalniškega programa uravnava hitrost vrtenja črpalke in lahko prilagodi pretok krvi tako, da ustreza biološkim zahtevam. Učinek črpalke je odvisen od hitrosti vrtenja rotorja kot tudi od razlike tlakov pri vhodu in izhodu črpalke (Slika 9). Nadzor in energija se iz zunanjega kontrolnika sistema in energijskega vira v napravo LVAD prenašata prek perkutanega kabla. Sistem je mogoče oskrbeti z energijo z uporabo prenosnih baterij ali izolirane napajalne enote. 15

18 Slika 8. HeartMate II LVAD Slika 9. Rotor črpalke zagotavlja kontinuiran nepulzatilni pretok Bolnik z vstavljeno napravo HeartMate II LVAD mora prejemati antikoagulantno zdravljenje s tarčnim INR od Posebna oblika in izbrani materiali zagotavljajo trajnost in nizek odstotek tromboemboličnih zapletov. Presaditev srca Danes se na svetu izvede približno 3500 presaditev srca letno, večjega števila ni pričakovati zaradi omejenega števila dajalcev. Primerni prejemniki Primerni prejemniki so bolniki s končno srčno odpovedjo v III.- IV funkcionalnem razredu po NYHA klasifikaciji, ki slabo reagirajo na medikamentozno terapijo in so ob tem mlajši od 70 let. Taki bolniki naj ne bi imeli drugih življensko ogrožajočih bolezni, poznih komplikacij sladkorne bolezni, HIV-a ali aktivnega hepatitisa. Prejemniki morajo biti tudi socialno in psihološko stabilni. Pomembno je tudi, da nimajo fiksirano pljučno hipertenzijo, drugega aktivnega vnetja, pljučnega infarkta ter ledvične odpovedi. Primerni dajalci Dajalec naj bi bil mlajši od 50 let. Če sumimo, da ima ishemično bolezen srca je potrebno opraviti tudi koronarografijo, hemodinamsko mora biti stabilen, ne sme imeti HIV-a, ne aktivnega hepatitisa. Možganska smrt mora biti potrjena od neodvisne komisije. 16

19 Operativni poseg Poseg izvajata sočasno dva ekipi, ena pri prejemniku in druga pri dajalcu, ekipi sta v stalni komunikaciji, katera je posebej pomembna, če se odvzem vrši v drugem oddaljenem kraju. Pri presaditvi srca je pomembna skladnost krvnih skupin in razmerje telesne teže in višine, tako da telesna teža prejemnika naj ne bi presegala darovalčeve za več kot %. Odvzem dajalčevega srca Pri odvzemu moramo paziti na zaščito srčne mišice, z aortno stiskalko pretisnemo ascendentno aorto in srce ustavimo in zaščitimo z 1.5 do 2 litra kardioplegične raztopine. Ob tem v perikardialno vrečo vlivamo mrzlo fiziološko raztopino in s tem ohlajamo srčno mišico, in tako zmanjšamo presnovo celic (slika 10). Slika 10. Odvzem dajalčevega srca. Pri odvzemu srca moramo paziti na dolžino spodnje in zgornje votle vene, ki jih potrebujemo pri implantaciji, ob sočasnem odvzemu pljuč pa odvzamemo samo delno levi preddvor(slika 11). Slika 11. A: rezanje pljučnih ven, če sočasno ni odvzema pljuč. B: črtkane linije kažejo na mesta rezanja velikih žil. 17

20 Srce nato skrbno pripravimo, posebej če pričakujemo, da bo transport trajal več kot dve uri. Po posebnem protokolu srce vstavimo v eno, nato v drugo in v tretjo vrečko, ki jih pred tem izpolnimo z mrzlo fiziološko raztopino. Nato tako zaščiten organ položimo v torbo z ledom (slika 12). Slika 12. Pravilna priprava odvzetega srca za transport. Čas t.i. hladne ishemije, kar pomeni čas, ki je pretekel od trenutka pretisnjenja aorte pri darovalcu do reperfuzije (popuščanja stiskalke) pri prejemniku naj ne bi presegal štiri in pol do pet ur. Sočasno druga ekipa pripravlja prejemnika, tako da se prejemnik pripravi na presaditev in začne z izventelesnim krvnim obtokom. Ob prihodu v operacijsko dvorano se preveri stanje dajalčevega srca, šele nato pa se pristopi k odstranitvi prejemnikovega srca (slika 13). Slika 13. Perikardialna votlina po odstranitvi prejemnikovega srca. Leva slika prikazuje pripravo za presaditev po Shumway-evi tehniki, desna pa po bikavalni. 18

21 Tradicionalna tehnika šivanja anastomoz po Shumway-u, pri kateri se je najprej šival levi preddvor dajalčevega srca na levi preddvor prejemnikovega, nato desni preddvor, pljučna arterija in nato še aorta, se je v zadnjem času nekoliko spremenila (sliki 14 in 15). Slika 14. Pričetek šivanja levega preddvora dajalčevega srca na levi preddvor prejemnikovega srca Slika 15. Šivanje desnega preddvora dajalčevega srca na desni preddvor prejemnikovega srca 19

22 V današnjem času se bolj uporablja t.i. bikavalna tehnika, pri kateri se namesto desnega preddvora anastamozirata zgornja in spodnja votla vena (slika 16). Slika 16. Bikavalna tehnika anastomoziranja srca. Ugotovljeno je, da je pri klasični tehniki (Shumway) prisoten pojav disfunkcije sinusnega vozla, preddvorne bradi-tahiaritmije v zgodnjem postoperativnem obdobju. Ob tem se je pojavila tudi potreba po uporabi stalnih srčnih spodbujevalcih pri 4-15 % prejemnikov. Dolgotrajnejše posledice so bile asinhrono krčenje dajalčevega in prejemnikovega preddvora in ob tem še intraluminalna protruzija preddvorne anastomoze. Opažen je tudi povečan pojav insuficience trikuspidalne zaklopke v poznem pooperativnem obdobju. Zaradi vsega zgoraj navedenega bikavalna tehnika danes postaja po celem svetu standardna tehnika presaditve srca. Z imunosupresivno terapijo pričnemo pred in med operativnim posegom, pacient jo prejema doživljensko. Po končanem šivanju anastomoz, srce običajno po popustitvi aortne stiskalke in reprefuziji prične takoj utripati. O neregularnem ritmu (fibrilacija, undulacija) po potrebi srce defibriliramo. Ko je bolnik hemodinamsko stabilen postopoma znižujemo izventelesni obtok, konvertitramo heparin in odstranimo kanile. Ko je hemostaza popolna, zapremo prsni koš in bolnika premestimo v izoliran prostor z ločenim osebjem zaradi zmanjšanja možnosti prenašanja infektov. Z opazovanjem srčne funkcije (monitor, ECHO, CO), krvnimi preiskavami in po potrebi endomiokardialnimi biopsijami, skušamo zgodaj ugotoviti morebiten nastanek zavrnitvene reakcije. Bolnik po operaciji prejema imunosupresivno terapijo po ustaljenem protokolu in je ob tem seveda zelo dojemljiv za različne infekcije. Pooperativna nega Osnovni problemi, ki pestijo bolnika s presajenim srcem so: akutna zavrnitvena reakcija, vaskulopatija na presajenem srcu ter vnetja. Tveganje za nastanek zavrnitvene reakcije je najvišje v prvih treh mesecih po operaciji, pri čemer 84 % bolnikov, ki jemljejo stalno imunosupresivno terapijo, ima vsaj eno epizodo zavrnitve. Tveganje drastično pada po šestih mesecih od presaditve, tako da je po 18 mesecih možnost kompletne zavrnitve samo še 3%. Vaskulopatija je žilna bolezen, ki zajema vse žile na presajenem srcu, vključuje tudi vene. Ta bolezen vodi k zapori svetline žil. Značilno je progresivno difuzno ožanje svetline koronarnih arterij z vraščanjem gladkih mišičnih celic. Vzroki za to so različni - od imunoloških faktorjev do ostalih vzrokov kot so: čas hladne ishemije, starost, spol ter že prisotna ishemična bolezen srca pri dajalcu. Pomembni so tudi nekateri faktorji pri prejemniku kot so: hiperlipidimija, hipertenzija, infekcija s CVM in imunosupresija. Vaskulopatija je osnovni vzrok smrti po prvem letu od presaditve in osnovni faktor, ki omejuje dolgotrajno preživetje bolnikov s presaditvijo srca. Incidenca varira od 10-50% v prvem 20

23 leti pa do 50-90% po petih letih od presaditve. Letno izvajanje koronografij pri transplantiranih bolnikih ni primerna metoda prevencije in kontrole zaradi nastanka difuznih in koncentričnih poškodb žilne stene. Dokazan je pa pozitiven učinek znižanja vrednosti lipidov v krvi. Edina definitivna terapija vaskulopatije je retransplantacija srca, katere problem je omejeno število dajalcev in nižje preživetje bolnikov (48 % v prvem letu). Kronična imunosupresivna terapija naredi prejemnike bolj dojemljive za različna vnetja. Od tega je 45% bakterijskih, 40 % virusnih, ostale pa so glivične in protozoe. Največ bakterijskih infekcij je prvem mesecu po presaditvi, virusnih drugi in tretji mesec, po šestem mesecu pa tveganje za nastanek infekcije drastično pada. Najpogostejši vir infekta so pljuča in kri. Bolniki s presajenim srcem naj ne bi bili cepljeni z živimi virusi, ob vseh posegih, ki bi lahko imeli za posledico bakteriemijo, morajo biti antibiotično zaščiteni proti bakterijskemu endikarditisu. Preživetje bolnikov s končno srčno odpovedjo se iz dneva v dan počasi podaljšuje. Ob že dodelani presaditvi srca se pojavljajo nova in učinkovitejša zdravila, mehanske (VAD-umetni prekati) in biološke (ksenotransplantacija) alternative oziroma dopolnitve omejenemu številu darovalcev organov. Zaključek Različne naprave za mehansko podporo srcu danes omogočajo neprimerljivo daljše preživetje bolnikov s pokardiotomijskim ali poinfarktnim kardiogenim šokom. Možna je mehanska podpora do poprave funkcije srca, podpora do presaditve srca in podpora do vstavitve trajne implantabilne mehanske podpore. Bolniki s končno srčno odpovedjo imajo danes ob mehanski podpori možnost dočakati primernega dajalca, tisti, ki niso primerni za presaditev, pa imajo možnost bistvenega izboljšanja kakovosti življenja kakor tudi večletno podaljšanje preživetja. Danes pri presaditvi srca pričakujemo 70% petletno preživetje in 50 % desetletno preživetje, kar je popolnoma neprimerljivo z drugimi oblikami zdravljenja iste skupine bolnikov. LITERATURA 1. Mountis MM, Starling RC. Management of left ventricular assist devices after surgery: bridge, destination, and recovery. Curr Opin Cardiol 2009;24: Conradi L, Treede H, Brickwedel J, Reichenspurner H. Use of initial biventricular mechanical support in a case of postinfarction ventricular septal rupture as a bridge to surgery. Ann Thorac Surg 2009;87:e Vega JD, Moore J, Murray S, Chen JM, Johnson MR, Dyke DB. Heart transplantation in the United States, Am J Transplant 2009;9: Lietz K, Miller LW. Patient selection for left-ventricular assist devices. Curr Opin Cardiol 2009;24: El-Menyar AA. Multidisciplinary approach for circulatory support in patients with advanced heart failure. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7: Liden H, Haraldsson A, Ricksten SE, Kjellman U, Wiklund L. Does pretransplant left ventricular assist device therapy improve results after heart transplantation in patients with elevated pulmonary vascular resistance? Eur J Cardiothorac Surg 2009 Feb 9: E-pub ahead of print. 7. Stahl MA, Richards NM. Update on ventricular assist device technology. AACN Adv Crit Care 2009;20: Brink JG, Hassoulas J. The first human heart transplant and further advances in cardiac transplantation at Groote Schuur Hospital and the University of Cape Town - with reference to : the operation. A human cardiac transplant : an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Cape Town. Cardiovasc J Afr 2009;20: Frank CM, Razavi M, Saeed M, Bogaev RC, Massumi A. Recognition and management of complex rhythm disorders in heterotopic heart transplantation. J Heart Lung Transplant 2009;28: Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. Third edition. New York: McGraw-Hill,

24 3 ZDRAVLJENJE NAPREDOVALEGA SRČNEGA POPUŠČANJA V UKC LJUBLJANA Renata Okrajšek 1, Gregor Poglajen 1, Matjaž Bunc 1, Igor Zupan 1, Miran Šebeštjen 2, Tone Gabrijelčič 3, Bojan Vrtovec 1 1 Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2 Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 3 Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Z napredovalim srčnim popuščanjem označujemo bolnike z refraktarnim srčnim popuščanjem, ki potrebujejo zdravljenje v specializiranih centrih z možnostjo novih alternativnih možnosti zdravljenja ali zdravljenje s presaditvijo srca ter bolnike s terminalnim srčnim popuščanjem pri katerih so izčrpane vse možnosti zdravljenja in potrebujejo samo simptomatsko zdravljenje. Kljub velikemu napredku na področju zdravljenja napredovalega srčnega popuščanja z zdravili, njegova pojavnost narašča. Presaditev srca je izbirna metoda zdravljenja za bolnike z napredovalim srčnim popuščanjem. Uspešno zdravljenje s presaditvijo temelji na pravilni izbiri prejemnika in ustreznem zdravljenju v zgodnjem in poznem obdobju po presaditvi. Presaditev srca je zaradi pomanjkanja donorskih src in zaradi številnih kontraindikacij za poseg dostopna le malemu številu bolnikov z napredovalim srčnim popuščanjem. V zadnjih letih so se začele uveljavljati nove metode zdravljenja srčnega popuščanja - zdravljenje z resinhronizacijskim (dvoprekatnim) srčnim spodbujevalnikom (CRT), zdravljenje s krvotvornimi matičnimi celicami (KMC) in imunomodulatorno zdravljenje, širše dostopna je postala tudi mehanska cirkulatorna podpora (ventricular assist device - VAD). V UKC Ljubljana je bila prva presaditev srca opravljena leta 1990, do marca 2009 je bilo opravljenih 79 presaditev. Z zdravljenjem s KMC smo pričeli v letu 2006, opravljeno je bilo 28 posegov. Z začasno mehansko podporo smo pričeli v letu 2007, pripravljamo se na vstavitev trajne mehanske podpore. Zdravljenje s CRT je v uporabi v UKC od leta

25 4 WHY DO CHRONIC HEART FAILURE PATIENTS DEVELOP ANEMIA Mitja Lainščak Division of Cardiology, University Clinic of Respiratory and Allergic Diseases Golnik, Golnik, Slovenia Although anemia is receiving much interest, it is still a matter of debate whether the anemia is a consequence of heart failure or vice versa or whether it just forms an independent co-morbidity. Recently, several studies suggest that anemia in heart failure represents anemia of chronic disease [1] but no conclusive evidence has yet been provided. Iron turnover seems to be one of key mechanisms affected in the development of anemia. Lack of adequate micronutritient and hematinic body stores could also contribute to anemia in HF [2, 3]. In specific patient populations (e.g. hospitalized patients with decompensated heart failure and/or volume overload) we can not exclude hemodilution. Importantly, heart failure and anemia of chronic disease are immune driven and pro-inflammatory cytokines as interleukin-6 and tumor necrosis factor play a pivotal role [4]. Inflammation reduces duodenal iron absorption as well as macrophage iron release, finally leading to hyposideremia. In acute setting, this has a protective role against proliferating micro organisms but when chronically activated, deleterious effects may ensue. In clinical practice, only a limited proportion of patients with heart failure actually have laboratory values suggestive of iron deficiency [1]. This however does not exclude functional iron deficiency due to iron sequestration and ferritin, the classical marker of total iron stores, might be misleading. Alternatively, an acute phase protein, hepcidin is getting recognized as a marker of total body iron stores. In laboratory setting, there is sufficient evidence that hepcidin indeed is involved in the pathophysiology but clinical evidence is sparse. In hemodialysis patients, hepcidin was negatively correlated with hemoglobin level, suggesting its role in functional iron deficiency. However, only limited data for patients with heart failure exists [4]. REFERENCES 1. Opasich C, Cazzola M, Scelsi L, et al. Blunted erythropoietin production and detective iron suppl for erythropoiesis as major causes of anemia in patients with heart failure. Eur Heart J 2005;26: Witte KK, Nikitin NP, Parker AC, et al. The effect of micronutritient supplementation on quality-of-life and left ventricular function in elderly patients with heart failure. Eur Heart J 2005;26: Ganz T. Hepcidin in iron metabolism. Curr Opin Hematol 2004;11: Rauchhaus M, Doehner W, Francis DP, et al. Plasma cytokine parameters and mortality in patients with chronic heart failure. Circulation 2000;102: Adalbrecht C, Kommata S, Hülsmann M, et al. Chronic heart failure leads to an expanded plasma volume and pseudoanaemia, but does not lead to a reduction in the body's red cell volume. Eur Heart J 2008;29:

26 5 POMEN NEINVAZIVNIH PREISKAV PRI BOLNIKIH S SRČNIM POPUŠČANJEM Nadja Ružič Medvešček Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Kronično srčno popuščanje (SP) je kompleksen klinični sindrom, ki vključuje patofiziološka stanja z različno etiologijo. Diagnoza SP ni enostavna, zato je Evropsko kardiološko združenje že l predlagalo pot, po kateri pridemo čim bolj zanesljivo do pravilne diagnoze. Za diagnozo ni dovolj, da ima bolnik simptome in znake, ki so značilni za SP, ampak moramo diagnozo potrditi z objektivnimi dokazi srčne disfunkcije v mirovanju. V dvomljivih primerih si pomagamo tudi z opazovanjem kliničnega odgovora na zdravljenje SP. SP nikoli ne sme biti končna diagnoza, saj moramo vedno najti njegov vzrok. Poleg vzroka moramo biti pozorni na prisotnost ostalih bolezni in morebitnih sprožilnih dejavnikov, ki so izzvali ali poslabšali SP, saj lahko pomembno vplivajo na obravnavo bolnika. Pri odločanju o strategiji zdravljenja SP je ključna diagnostična natančnost. Vsekakor mora popolna diagnostična obdelava SP opredeliti etiologijo bolezni, ki je pripeljala do SP, patofiziološke oziroma hemodinamske mehanizme in stopnjo telesne funkcijske okrnjenosti. Za objektivni dokaz srčne disfunkcije uporabljamo različne neinvazivne in invazivne diagnostične preiskave. Diagnostični testi so bolj občutljivi za odkrivanje bolnikov s SP zaradi okrnjene sistolične funkcije kot tistih z ohranjeno sistolično funkcijo. Elektrokardiogram in rentgenogram pljuč in srca sodita med osnovni preiskavi pri SP ali sumu nanj, čeprav nimata velike napovedne vrednosti za potrditev SP. Natriuretični peptidi so dobili pomembno mesto v diagnozi SP pri nezdravljenih bolnikih. Normalen nivo natriuretičnih peptidov ima visoko negativno napovedno vrednost pri nezdravljenem simptomatskem bolniku, kar praktično pomeni, da je zelo majhna verjetnost, da so simptomi posledica SP. Kompletna ehokardiografska preiskava (z vsemi modalitetami) je ključna preiskava v diagnostični obdelavi. Idealno bi bilo, da bi imeli vsi bolniki s sumom na SP čim prej narejeno ehokardiografsko preiskavo. S preiskavo potrdimo srčno disfunkcijo in opredelimo ali gre za SP z okrnjeno sistolično funkcijo ali ohranjeno sistolično funkcijo. S preiskavo opredelimo velikost srčnih votlin, predvsem levega prekata (LV), način preoblikovanja LV (sferičnost, koncentrična ali ekscentična hipertrofija, razporeditev stanjšanih in zadebeljenih delov srčne mišice) ter difuzne in območne motnje v krčenju. Stopnjo sistolične disfunkcije najpogosteje izrazimo z iztisnim deležem (LVEF), čeprav ima le-ta veliko pomanjklivosti. LVEF je močno odvisen od volumnov, predobremenitve, poobremenitve, srčne frekvence in funkcije zaklopk, zato ga ne moremo enačiti s krčljivostjo (kontraktilnostjo) srčne mišice. Normalna votlina LV, normalen LVEF ( %), povečana votlina levega preddvora in zvišan polnilni tlak opredelijo diastolično disfunkcijo. Povečan levi preddvor je za diastolično disfunkcijo verjetno enako pomemben kot povečan LV za sistolično disfunkcijo. Ocena stopnje diastolične disfunkcije temelji na oceni polnilnega tlaka. Polnilni tlak ocenimo s kvantifikacijo transmitralnega pretoka, pretoka skozi pljučno veno in gibanja mitralnega obroča. V nejasnih primerih opazujemo spremembo pretočnih vzorcev ob Valsalvinem manevru, upoštevamo sistolični tlak v pljučni cirkulaciji in dodatne kazalce (Vp, E/Vp, IVRT/T E-e ). Ehokardiografska preiskava da pogosto pomembne podatke o etiologiji bolezni. Posebno pomembna je za natančno opredelitev strukturnih in funkcijskih okvar zaklopk. Omogoča tudi oceno pljučnega tlaka, utripnega (integral hitrosti po času, angl.velocity time integral - VTI v iztočnem traktu LV) in minutnega volumna srca. 24

27 Transezofagealna preiskava je indicirana pri neustrezni transtorakalni preiskavi zaradi slabega ultrazvočnega okna, pri zapleteni patologiji zaklopk in sumu na infekcijski endokarditis ali trombe v srčnih votlinah (zlasti levi avrikuli). Stresna ehokardiografija se uporablja za odkrivanje ishemične prekatne disfunkcije in oceno viabilnosti srčne mišice. Ponovljena ehokardiografska preiskava lahko odkrije nove anatomske in hemodinamske spremembe, ki nam pojasnijo poslabšanje ali izboljšanje kliničnega stanja (dinamika v velikosti votlin, LVEF, VTI, stopnji regurgitacije in stenoze, novo nastale patološke spremembe kot perikardialni izliv ali konstrikcija perikarda). V primerih, ko nam ehokardiografska preiskava ne da dovolj podatkov ali če sumimo na koronarno bolezen, se lahko odločimo za dodatne neinvazivne diagnostične preiskave kot so slikanje srca z magnetno resonanco (CMR) ali računalniško tomografijo (CT) in nuklearne kardiološke preiskave srca. CMR je zelo zanesljiva in reproducibilna neinvazivna slikovna preiskava, ki je postala zlati standard za oceno srčnih volumnov, mase miokarda in gibanja sten. Z uporabo kontrastnega sredstva gadolinija lahko ločimo vnetje, infiltrate in brazgotine pri bolnikih s srčnomišičnim infarktom, miokarditisom, perikarditisom, kardiomiopatijami in infiltrativnimi boleznimi. Vendar je preiskava draga, težje dostopna in za veliko bolnikov neprijetna. Pri bolnikih z različnimi mehanični vsadki in motnjami ritma ni izvedljiva. Pri bolnikih s SP, pri katerih sumimo, da gre za koronarno bolezen, je lahko koristna tudi večrezinska CT. CT angiografija je smiselna pri bolnikih, ki imajo majhno ali intermediarno pretestno verjetnost koronarne bolezni in dvomljiv obremenitveni ali slikovni stresni test. Prikaz ateroskleroze potrdi anatomski substrat za koronarno bolezen, ne da pa podatkov o funkcijski pomembnosti sprememb. Z EKG prožena perfuzijska scintigrafija miokarda da podatke o viabilnosti in ishemiji srčne mišice, pa tudi o funkciji srčne mišice (LVEF). Radioizotopska ventrikulografija je zanesljiva metoda za oceno iztisnega deleža, vendar se danes manj uporablja. Pljučni funkcijski testi niso pomembni za diagnozo SP, vendar pomagajo pri potrditvi ali izključitvi pljučnih vzrokov težkega dihanja in olajšajo vodenje bolnika, če ima sočasno pljučno bolezen. Obremenitvena testiranja (obremenitev na kolesu ali tekočem traku, 6-minutni test hoje) tudi ne sodijo med teste za diagnozo SP, koristijo pa pri objektivni oceni telesne zmogljivosti, oceni težkega dihanja in utrujenosti. Analiza izdihanih plinov med obremenitvijo je še posebno koristna, ker z njo natančno in zelo reproducibilno ocenimo okrnjeno telesno zmogljivost. Pomaga pri ločevanju srčno in pljučno pogojene dispneje in ima pomembno prognostično vrednost. Vedeti moramo, da je zelo slaba povezanost med telesno zmogljivostjo, iztisnim deležem in hemodinamskimi meritvami v mirovanju. Večurno spremljanje elektrokardiograma (Holter) ni pomembno za diagnozo SP, vendar je koristno pri oceni simptomov, ki govorijo v prid aritmijam (palpitacije in sinkope) in za spremljanje prekatnega odgovora pri bolnikih s kronično atrijsko fibrilacijo. S preiskavo natančneje opredelimo preddvorne in prekatne motnje ritma. Odkrijemo lahko tihe ishemične dogodke, ki sprožijo SP. Pri bolnikih s SP so pogoste neobstojne prekatne tahikardije, ki napovedujejo slab izid. Zaključek. Natančna in izčrpna diagnostična obdelava bolnika s sumom na SP je osnovni pogoj za pravilno vodenje bolnika. Le taka obdelava se lahko pretvori v uspešno zdravljenje. LITERATURA 1. Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2008; 29: Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiography 2009; 10:

28 6 POMEN INVAZIVNIH PREISKAV PRI BOLNIKIH S SRČNIM POPUŠČANJEM Bojan Vrtovec Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Invazivne preiskave pri bolnikih s srčnim popuščanjem so pomemben del diagnostične obdelave, saj nudijo informacijo o etiologiji in prognozi, hkrati pa so nujen del obravnave bolnika pred predvidenim revaskularizacijskim posegom. Med pomembnejše invazivne preiskave sodijo koronarna angiografija, levo- in desnostranska kateterizacija srca in biopsija miokarda. Koronarna angiografija Ker so možnosti zdravljenja ishemične in neishemične kardiomiopatije bistveno različne, velja koronarna angiografija za zlati standard pri opredelitvi etiologije, prognoze in terapevtskih pristopov pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Še poseben pomen ima pri bolnikih z anamnezo angine pektoris, bolnikih z številnimi dejavniki tveganja za koronarno bolezen in pri tistih, ki imajo izražene regionalne motnje krčljivosti pri ehokardiografski preiskavi. Koronarna angiografija je indicirana tudi pri vseh bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem, ki niso odzivni na standardno zdravljenje z zdravili in pri bolnikih s srčnim popuščanjem, pri katerih je predviden kirurški ali perkutani poseg na zaklopkah. Levo in desnostranska srčna kateterizacija Levostranska kateterizacija omogoča merjenje tlakov v levem prekatu, določitev morebitnega gradienta preko aortne zaklopke. Kontrastna ventrikulografija pa določitev iztisnega deleža morebitne mitralne regurgitacije in ugotavljanje motenj gibanja prekatne stene ter seveda velikost levega prekata. Aortografija omogoča vizualizacijo ascendentne aorte in aortnega loka ter ugotavljanje aortne insuficience. Desnostranska kateterizacija je pomembna preiskava za opredelitev stopnje sekundarne pljučne hipertenzije, ki je pomemben prognostičen dejavnik pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Čeprav jo pri večini bolnikov s srčnim popuščanjem lahko nadomestimo z neinvazivno ehokardiografsko oceno, je nujno potrebna za evaluacijo bolnikov z napredovalim srčnim popuščanjem, ki jih pripravljamo za presaditev srca. Pljučna hipertenzija (sistolni tlak nad 60 mmhg, transpulmonalni gradient nad 15 mmhg) in visok pljučni upor (nad 6 Woodovih enot) sta povezana z višjo smrtnostjo v zgodnjem obdobju po presaditvi: srce dajalca ni prilagojeno na visoke tlake v pljučnem obtoku, zato pride do odpovedi desnega prekata. Pri vseh kandidatih za presaditev srca pri katerih ugotovimo pljučno hipertenzijo je potrebno preveriti, če lahko tlake v pljučnem obtoku znižamo z zdravili (kisik, nitroglicerin, natrijev nitroprusid, prostaglandini, milrinon, levosimendan, nitrični oksid). Če je pljučna hipertenzija reverzibilna, lahko v perioperativnem obdobju preprečimo odpoved desnega prekata, ireverzibilna pljučna hipertenzija pa spada med absolutne kontraindikacije za presaditev. Biopsija miokarda Biopsija miokarda se pri srčnem popuščanju uporablja v primerih etiološko nepojasnjenega akutnega ali napredovalega srčnega popuščanja, predvsem pri bolnikih, ki imajo pridružene bradikardne ali tahikardne motnje ritma. Prav tako je biopsija miokarda indicirana pri sumu na amiloidozo, sarkoidozo, hemokromatozo, eozinofilni miokarditis in za opredelitev etiologije restriktivnih kardiomiopatij. Zelo pomembno vlogo igra tudi pri nadziranju zavrnivenih reakcij pri bolnikih po presaditvi srca. 26

29 LITERATURA 1. European Society of Cardiology; Heart Failure Association of the ESC (HFA); European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008;10(10): Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al. American Heart Association; American College of Cardiology; European Society of Cardiology. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Circulation Nov 6;116(19): Shah RV, Semigran MJ. Pulmonary hypertension secondary to left ventricular systolic dysfunction: contemporary diagnosis and management. Curr Heart Fail Rep. 2008; 5(4): Hoey ET, Gopalan D, Agrawal SK, Screaton NJ. Chronic left ventricular failure: the role of imaging in diagnosis and planning of conventional and novel therapies. Clin Radiol. 2009;64(3):

30 7 LONG TERM RISK STRATIFICATION IN CARDIOMYOPATHIES Andrea Di Lenarda, Marco Merlo, Giulia Barbati, Gianfranco Sinagra Cardiovascular Center and Department, ASS1 Triestina, Ospedali Riuniti and University of Trieste, Trieste, Italy Dilated cardiomyopathy (DCM), a heart muscle disease characterized by dilation and systolic dysfunction of cardiac ventricles, figures as one of the most frequent indications to heart transplant (HT). During the last decade, DCM diagnosis has been increasingly performed in a pre-symptomatic phase in a high percentage of cases, as a consequence of a continuously growing availability of diagnostic methods, capable to reveal initial morphological and kinetic abnormalities. DCM prognosis was previously considered severe, with a near 50% mortality during the first 2 years after diagnosis. However, recent studies demonstrated that, along with patients characterized by a severe and rapidly progressive heart failure (HF), there were others, with a stable clinical course or even with a surprising improvement. An earlier diagnosis, in a less advanced disease stage, together with the use of effective drug therapy and other non pharmacological options of treatment, progressively improved DCM prognosis. Meanwhile, many authors sought to identify prognostic factors in DCM patient groups, in order to appropriately select HT candidates or to attempt more aggressive therapeutic options. As a matter of fact, a complete patient evaluation, with great attention to individual history, clinical and instrumental characteristics, both at diagnosis and during regular follow up, consents a reliable prognostic stratification. More recently, since the introduction of ACE-inhibitors and beta-blockers in the pharmacologic armamentarium of HF treatment, the long-term evolution of clinical history and the early outcome predictors in DCM patients were not extensively evaluated. The Heart Muscle Disease Registry of Trieste is a large, prospective, one-center Registry on patients with cardiomyopathies, enlisted and followed by the same team and according a pre-defined diagnostic and treatment protocols, since We analysed the data from 361 DCM patients with a potential follow-up of at least 10 years.enrolled from 1988 to 1997 (males 73%, age 44±14 years). At enrolment NYHA classes III-IV were present in 23% of cases. Indexed left ventricular (LV) end-diastolic diameter was 37±5 mm/m 2, LV ejection fraction 30±10%. ACE-inhibitors and BB were taken by 92% and 78% of pts respectively after the enrolment visit. During a mean follow-up of 123±61 months, 149 pts (4.13 events/100 patient-years) experienced death/heart transplantation (D/HT); 48 pts (1.33 events/100 patient-years) were transplanted. At 2, 5, 10 years HT free-survival was 91, 79 and 66 respectively. Death for refractory heart failure prevailed in the first 5 years of follow-up while sudden death thereafter. At multivariable analysis male gender, longer duration of heart failure, NYHA classes III-IV, LV ejection fraction, moderate to severe mitral regurgitation emerges as independent predictors of D/HT while beta-blocker therapy was protective (AUC of the predictive model 0.70). During the last 30 years, the combination of new pharmacologic and non-pharmacologic therapies along with the increasing capability of earlier diagnosis, lead to a significant improvement of the DCM 28

31 prognosis. Unfortunately, late risk of sudden death remains consistent and this disease remains a major cause of cardiovascular mortality and heart transplantation. Tailored therapy offered a significant initial improvement of main clinical parameters, that afterwards remained stable for the several years. Clinical monitoring during follow-up is expected to further improve risk stratification in DCM pts. 29

32 8 KIRURŠKO ZDRAVLJENJE PRIMARNE DILATATIVNE KARDIOMIOPATIJE (VLOGA ANALIZE ENDOMIOKARDIALNE BIOPSIJE) Marjeta Zorc 1, 2, Danijel Petrovič 1,2, Ruda Zorc-Pleskovič 1,2, Alojz Pleskovič 1,2, Ninoslav Radovanović 1 1 MC Medicor Kardiovaskularni Inštitut - Izola; 2 Inštitut za histologijo in embriologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Uvod. Pri bolnikih s primarno dilatativno kardiomiopatijo ugotavljamo pomembno preoblikovanje miokarda levega prekata, dilatacijo anulusa mitralne in trikuspidne zaklopke ter mitralno in trikuspidno regurgitacijo. Ti dejavniki povzročajo pomembno srčno popuščanje in napovedujejo zgodnjo umrljivost. Namen študije je prikazati klinično in hemodinamsko izboljšanje stanja bolnikov po kirurškem zdravljenju, pri katerem je izvršena anuloplastika ustja mitralne in trikuspidne zaklopke (RADO operacija). Pred vsakim posegom je potrebna natančna histološka analiza tkiva srčne mišice, na osnovi katere se postavi indikacija za izbor kirurškega zdravljenja. Metode. V skupini 120 bolnikov s primarno dilatativno kardiomiopatijo je bilo izvršeno kirurško zdravljenje (RADO operacija): rekonstrukcija anulusa mitralne in trikuspidne zaklopke je bila uporabljena v skupini 92 bolnikov, v skupini 28 bolnikov pa dodatno implantacija mitralne zaklopke z ohranitvijo kuspisov. Pri vseh bolnikih je bila izvršena histološka analiza miokarda levega ventrikla z natančnim ugotavljanjem apoptoze miocitov, proliferacijskih markerjev, volumsko gostoto intersticija in volumsko gostoto miofibril. Rezultati. Neposredni in kasni rezultati zdravljenja so pokazali pomembno izboljšanje hemodinamskih parametrov in izboljšanje kontraktilnosti srčne mišice. Ugotovljeno je, da na izid zdravljenja signifikantno vplivajo povečan odstotek apoptoze miocitov, zmanjšana prisotnost proliferativnih faktorjev BCL-2, PCNA in Ki-67, zmanjšan odstotek volumske gostote miofibril in povečan odstotek volumske gostote intersticija. Ti parametri predstavljajo oceno povečanega tveganja in zgodnje smrtnosti po operativnem zdravljenju. Zaključek. Anuloplastika mitralnega in trikuspidnega ustja omogoči preoblikovanje miokarda levega prekata, spremeni geometrijo in obliko levega prekata, izboljša hemodinamske parametre ter upočasni napredovanje srčnega popuščanja. Na osnovi naših izkušenj menimo, da je indicirana rekonstrukcija mitralnega in trikuspidnega anulusa pred ali kmalu po prvi dekompenzaciji. Morfometrijska analiza vzorcev tkiva srčne mišice pri bolnikih s terminalnim srčnim popuščanjem zaradi dilatativne kardiomiopatije, pokaže natančno stopnjo bolezenskega procesa, kar pomaga pri ocenitvi prognoze in odločitvi o izboru najbolj primernega zdravljenja bolnikov s srčnim popuščanjem. 30

33 9 MEHANIZMI NASTANKA IN RAZVOJA DIASTOLIČNE DISFUNKCIJE PRI ESENCIALNI ARTERIJSKI HIPERTENZIJI Bogomir Žižek Zdravstvena fakulteta, Poljanska 26a, Ljubljana Etiopatogeneza esencialne arterijske hipertenzije (EAH) je kljub intenzivnemu raziskovanju v zadnjih letih še vedno neznana. Domnevajo, da hipertenzija podobno kot drugi dejavniki tveganja za aterosklerozo pomembno okvarja endotel žilja in spremeni njegovo delovanje. Zmanjša se aktivnosti NO-sintaze, ključnega encima pri sintezi NO. NO igra pomembno vlogo pri vzdrževanju žilnega napona (tonusa) in uravnavnju perifernega upora. Nedavne raziskave so potrdile obstoj naravnih zaviralcev sintaze (asimetrični dimetilarginin-adma), kar nakazuje na možnost, da je endotelna disfunkcija delno dedna, arterijska hipertenzija pa jo dodatno poslabšuje. Neposredna posledica zvišanega krvnega tlaka je hipertenzivna srčna bolezen, katere glavna značilnost je sprememba diastolične funkcije levega prekata (LP) in hipertrofija LP. Morfološke in funkcijske spremembe LP lahko na koncu pripeljejo do zastojne srčne odpovedi. Diastolična disfunkcija spada med najzgodnejše funkcionalne motnje LP pri razvijajoči se EAH, ko večinoma še ne ugotovimo morfoloških sprememb LP. Mehanizmi, ki povzročajo moteno relaksacijo pri hipertenziji niso v celoti pojasneni. Med vzroke za nastanek diastolične disfunkcije pri hipertenzivni srčni bolezni srca raziskovalci prištevajo: motnje v relaksaciji in večji delež fibroznega tkiva v miokardu. Med dejavnike, ki vplivajo na fibrozo miokarda pri EAH, sodijo sistemski in/ali lokalni (RAAS) ali njegove sestavine (aldosteron). Pri hipertonikih so ugotovili moteno presnovo energetsko bogatih fosfatov, kar povzroči motnje v homeostazi Ca ++. Zmanjša se koncentracija Ca ++ v sarkoplazmatskem retikulumu, kar povzroči ne le motnje v sistolični funkciji LP, ampak tudi upočasnjeno relaksacijo LP. Danes menijo, da diastolična disfunkcija kot najzgodnejša motnja v delovanju miokarda pri EAH med drugim odvisna tudi od NO, ki ga izločajo srčne endotelne celice in miociti sami. NO povzroči zgodnejšo in hitrejšo izovolumetrično relaksacijo. Domnevajo, da se v pogojih tkivne neodzivnosti na inzulin v okviru presnovnega sindroma, ki pogosto spremlja EAH, zmanjša biološka razpoložljivost NO in poslabša relaksacijo LP. Namen. V naših raziskavah smo želeli natančneje ugotoviti prisotnost funkcijskih sprememb LP in perifernih arterij (od endotela -NO odvisna dilatacija brahialne arterije-ba) ter nekatere spremljajoče biokemične spremembe (raven aldosterona, inzulina, ADMA) pri zdravih normotenzivnih, s hipertenzijo družinsko obremenjenih preiskovancih (DO). Metode. V študijo smo vključili 76 preiskovancev, med katerimi katerimi je bilo 44 s DO povprečne starosti 33 let in 32 po starosti primerljivih oseb, katerih starši so normotoniki. Diastolično funkcijo LP smo ugotavljali s klasično UZ preiskavo in pulzno tkivno doplersko ehokardiografijo. Diastolično funkcijo LP smo izmerili kot maksimalno hitrost septalnega roba mitralnega obroča (Em, Am, Em/Am). Podajne lastnosti BA smo izvedli po standardnem UZ protokolu. Vsem preiskovancem smo določili raven aldosterona, inzulina, ADMA. Rezultati. Pri DO smo ugotovili višje koncentracije inzulina (12,44 ± 6,50 proti 7,14 ± 2,12 me/l, p <0,001) mejno zvišano koncentracijo ADMA (0,581 ± 0,106 proti 0,505 ±0,097, p = 0,06 ), ni pa bilo razlik v koncentraciji aldosterona. Preiskovana skupina je imela motnje v relaksaciji LP v primerjavi z kontrolno skupino (nižjo Em in razmerje Em/Am, p <0,001) in zmanjšano dilatacijsko sposobnost razširitve BA (p <0,001). Model multiple regresijske analize je pokazal neodvisen vpliv družinske obremenitve, moškega 31

34 spola in koncentracije inzulina na znižanje razmerja E m /A m, in dilatacijsko sposobnost BA (p < 0,001). Motnja relaksacije LP je bila tesno negativno povezana z funkcijskimi spremembami BA (p < 0,001). Zaključki. Naše raziskave so pokazale, da neodzivnost na inzulin pojavi že zelo zgodaj v razvoju EAH. V primerjavi z neobremenjenimi smo v skupini obremenjenih našli funkcijske spremembe LP (diastoličana disfunkcija) in perifernih žil (endotelijska disfunkcija). Sočasna funkcijska motnja LP in žilne stene v prehipertenzivnem obdobju kaže na zgodnje in generalizirano pomanjkanje NO, ki je verjetno skupni patofiziološki mehanizem pri nastanku in razvoju poškodb tarčnih organov. Zdi se, da na spremenjene funkcijske lastnosti srčnožilnega sistema ima največji vpliv koncentracija inzulina (tkivna neodzivnost na delovanje inzulina) in podedovane lastnosti posameznika. Raven aldosterona v zgodnji fazi razvoja EAH ni povezana z diastolično funkcijo LP. LITERATURA 1. Žižek B, Poredoš P, Videčnik V. Endothelial dysfunction in hypertensive patients and in normotensive offspring of subjects with essential hypertension. Heart 2001; 85: Žižek B, Poredoš P. Insulin resistance adds to endothelial dysfunction in hypertensive patients and in normotensive offspring of subjects with essential hypertension. J Intern Med 2001; 249: Žižek B, Poredoš P. Dependence of morphological changes of carotid arteries on essential hypertension and accompanying risk factors. Int Angiol 2002; 21: Žižek B, Poredoš P. Increased left ventricular mass and diastolic dysfunction are associated with endothelial dysfunction in normotensive offspring of subjects with essential hypertension. Blood Press 2007; 16: Žižek B, Poredoš P, Trojar A, Željko T. Left ventricular diastolic dysfunction is associated with insulin resistance, but not with aldosterone level in normotensive offspring of hypertensive families. Cardiology 2008; 111:

35 10 SPONGIOFORMNA KARDIOMIOPATIJA REDEK VZROK SRČNEGA POPUŠČANJA Jure Dolenc, Mirta Koželj Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Uvod. Spongiformna kardiomiopatija (SKM) je redka prirojena anomalija, ki je posledica motenega razvoja srčne mišice. Posledica je močna trabekulacija sten levega in/ali desnega prekata. Diagnozo ugotovimo v otroškem ali odraslem obdobju. Napako se pogosto spregleda, predvsem zaradi nepoznavanja te kardiomiopatije. Diagnozo SKM ugotovimo na osnovi ehokardiografskih kriterijev: a) miokard je razporejen v dveh slojih, tanjši zunanji sloj in debelejši subendokardni sloj v razmerju med zunanjim in notranjim slojem < 2, b) notranji sloj kaže močno trabekulacijo srčne mišice levega prekata, ki je izražena predvsem v njegovem apikalnem delu, c) na prečnih presekih se trabekulacije kažejo v obliki globokih brazd (recesusov), d) v njih je videti barvni dopplerski signal počasnega toka krvi. Prizadeti segmenti prekatne stene so hipokinetični. Levi prekat se z napredovanjem bolezni razširi in ima nekatere značilnosti dilatacijske kardiomiopatije. Včasih težko razlikujemo med še normalno trabekulacijo prekatne stene in spongiformno kardiomiopatijo. V pomoč je tkivna dopplerska preiskava, ki razkrije moteno funkcijo srca. Diferencialno diagnostično je treba SKM razlikovati od hipertrofične kardiomiopatije in hipertrofije levega ali desnega prekata iz drugih vzrokov. Prevalenca v odrasli populaciji ni znana, omenja se pogostnost 0,014 % vseh bolnikov, ki so napoteni na ultrazvočno preiskavo srca. Simptomi so povsem neznačilni. Obstajajo trije glavni klinični znaki: srčno popuščanje, trombembolije in motnje srčnega ritma. Pri bolnikih z okrnjeno funkcijo levega prekata je prognoza slaba, možnosti zdravljenja pa so zelo omejene. Natančna diagnoza ni pomembna samo zaradi visoke umrljivosti simptomatskih bolnikov, pač pa tudi zaradi odkrivanja morebitnih obolelih sorodnikov. Bolniki in metode. Na Kliničnem oddelku za kardiologijo UKC Ljubljana smo v zadnjih 10 letih ugotovili SKM pri 6 bolnikih. Pri vseh smo diagnozo potrdili z ehokardiografijo. Rezultati. Vseh 6 bolnikov je bilo moškega spola, ob zadnjem pregledu so bili stari 40,8 ± 20,3 let (od 20 do 70 let). Pri 5/6 bolnikov je bila SKM ugotovljena v odraslem obdobju. Vsi bolniki so imeli vse ehokardiografske kriterije za diagnozo SKM, pri petih bolnikih sta bila prizadeta oba prekata, pri enem pa le levi prekat. Iztisni delež levega prekata je bil zmanjšan pri 3/6 bolnikov, znaki motene diastolične funkcije so bili prisotni pri 5/6 bolnikov. Poleg SKM sta dva bolnika imela še Ebsteinovo anomalijo, eden pa atrioventrikularni kanal. En bolnik je utrpel klinično pomembno centralno trombembolijo. Pri 3/6 bolnikov smo opazovali neobstojne prekatne tahikardije, indicirana je bila vsaditev ICD. Pri 2/6 bolnikov so bile prisotne tudi motnje srčnega prevajanja. Manifestni znaki srčnega popuščanja so bili prisotni pri dveh bolnikih. V času spremljanja je en bolnik umrl zaradi srčnega popuščanja. Zaključek. SKM je redka kardiomiopatija. Pri naših bolnikih smo opazovali vse znane zaplete. Potek se zapleta s pridruženimi napakami in s starostjo bolnika. Ker ni usmerjenega zdravljenja je pomembna zgodnja prepoznava napake in znakov srčnega popuščanja ter zdravljenja le-tega po veljavni doktrini. Za preživetje je pomembno preprečevanje zapletov kot so trombembolije, motnje srčnega ritma in prevajanja. 33

36 11 MEHANSKA CIRKULATORNA PODPORA IN PRESADITEV SRCA PRI BOLNIKU Z OBSEŽNIM INTRAOPERATIVNIM INFARKTOM: PRIKAZ PRIMERA Gregor Poglajen 1, Renata Okrajšek 1, Miran Šebeštjen 2, Matjaž Bunc 1, Rajko Gračner 3, Ivan Kneževič 3, Tomislav Klokočovnik 3, Bojan Vrtovec 1 1 Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2 Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 3 Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Uvod Kardiogeni šok (KŠ) pri bolnikih po kardiokirurških posegih še vedno predstavlja enega najnevarnejših zapletov. Z incidenco med 2%-6% in umrljivostjo do 75% predstavlja pomemben vzrok morbiditete in mortalitete teh bolnikov. Novejše raziskave kažejo, da lahko uporaba mehanskih podpornih sistemov (MPS) levega in/ali desnega prekata pri teh bolnikih pomembno izboljšala njihovo preživetje. Predstavljamo primer 52-letnega bolnika z obsežnim perioperatinim infarktom in KŠ, zaradi česar je bil vstavljen MPS, ki je zagotavljal cirkulatorno podporo do urgentne presaditve srca. Primer 52-letni bolnik, sicer znan hipertonik, je bil sprejet zaradi NSTEMI spodnje stene. Kateterizacija srca je pokazala hudo trižilno koronarno bolezen z okluzijo proksimalne RCA in distalnih LCX in LAD, ter 90 % stenozo srednjega dela LAD. Ultrazvočna preiskava srca je pokazala še ohranjeno sistolno funkcijo LV z blago difuzno hipokinezijo in brez izrazitih segmentnih motenj krčenja. Pri bolniku smo se odločili za kirurško revaskularizacijo miokarda so bili napravljeni aortokoronarna obvoda na distalno prvo marginalno vejo LCX in marginalno vejo RCA ter LIMA na LAD ob predhodni obsežni endarteriektomiji, ki je bila indicirana zaradi obsežnih ateromatoznih sprememb v steni LAD. Po ustavitvi zunajtelesnega obtoka je bil bolnik hemodinamsko nestabilen, zato je bila ob maksimalno medikamentozni podpori z noradrenalinom, dobutaminom in levosimendonom vstavljena še IABČ. Ker se bolniko hemodinamsko ni izboljšal, je bil vstavljen MCP (Levitronix Centrimag ). Ob aktivni cirkulatorni podpori je bil bolnik hemodinamsko stabilen, zbujen in ekstubiran, brez znakov SIRS ali koagulopatije. Kar je bil v naslednjih dneh bolnik še vedno v celoti odvisen od MCP, smo ga uvrstili na urgentno listo za presaditev srca. Po tednu dni ( ) na MCP je bila opravljena uspešna ortotopna presaditev srca. Bolnik je bil po posegu vseskozi hemodinamsko stabilen. Bolnikovo nadaljnjo hospitalizacijo sta zapletli še okužba s citomegalovirusom in steroidni diabetes ob terapiji z metilprednizolonom. 36. dan po presadtitvi je bil bolnik odpuščen iz bolnišnice. Zaključek Opisani primer kaže, da lahko pri bolnikih z refraktarnim kardiogenim šokom, ki so še do pred nedavnim veljali za nerešljive, z MCP zagotovimo učinkovito hemodinamsko stabilizacijo. Tako pridobimo dragoceni čas, ko lahko natančno ocenimo možnost obnove funkcije miokarda oz. bolnika pripravimo na presaditev srca. 34

37 12 BOLNIK S SRČNIM POPUŠČANJEM MED SPLOŠNIM ZDRAVNIKOM IN SPECIALISTOM Tatjana Golob-Gulič, Erika Zelko Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenija Srčno popuščanje (SP) je klinični sindrom, ki prizadene veliko število ljudi; v 51 državah, ki so članice Evropskega kardiološkega združenja (ESC) s populacijo 900 miljonov ljudi je po raziskavah kar 15 miljonov bolnikov s SP. Prevalenca je med 2-3 % in strmo narašča s starostjo, po 70 letu starosti je kar med 10-20%. V Sloveniji bi to pomenilo bolnikov (prevalenca) oz novih bolnikov letno (0,3% incidenca). Stroški zaradi zdravljenja SP predstavljajo približno 2% nacionalnega proračuna za zdravstvo, 70% tega predstavljajo stroški zaradi hospitalizacij, 10 % vseh bolnikov zdravljenih v bolnišnici predstavljajo bolniki s SP. V 4 letih umre 50% bolnikov po postavitvi diagnoze, v 1.letu pa 50 % takih s hudim srčnim popuščanjem. Vzrok SP je v 60 % ishemična bolezen srca, % teh bolnikov ima arterijsko hipertenzijo (AH); AH kot primarni vzrok SP nastopa pri 30 % bolnikov; najpogosteje imajo ohranjeno sistolno funkcijo levega prekata (HFPEP, EF >45-50%). Napake srčnih zaklopk in druge kardiomiopatije predstavljajo manjši delež bolnikov. Najuspešnejše zdravljenje je preventiva, zdravljenje bolezni, ki vodijo v SP; nato pravočasno odkrivanje, in optimalno zdravljenje, farmakološko in nefarmakološko, ki lahko upočasni ali zadrži neugoden razvoj bolezni. V poteku zdravljenja je najpomembnejši vsekakor bolnik sam, pomembni členi pa so še družinski zdravnik, specialist kardiolog, včasih še kirurg, psiholog, vse medicinsko osebje ter svojci; pomembno vlogo ima organizacija zdravstvenega varstva in plačnik, Zavod za zdravstveno zavarovanje. Z uvajanjem pravočasnega in adekvatnega sodobnega zdravljenja smo uspeli zmanjšati smrtnost zaradi srčnega popuščanja za %, vsaj tako kažejo študije, kjer pa gledamo dobro kontrolirano in vodeno skupino bolnikov. Študije so pokazale rezultate, smernice so bile napisane, kakšna je obravnava bolnikov s SP v Sloveniji nihče ne ve. Leta 2006 smo Oddelku za kardiologijo v UKC Maribor pregledali odpustno dokumentacijo bolnikov z odpustno diagnozo»srčno popuščanje«(šifra, dostopni podatki v informacijskem sistemu Medis) in ugotovili, da je po odpustu iz bolnišnice samo 14 % bolnikov v nadaljni obravnavi pri specialistu kardiologu, vsi ostali se vrnejo z navodili, dobrimi ali slabimi, k družinskemu zdravniku. Zdravnik družinske medicine je zaradi svoje relativno dobre dostopnosti, kontinuiranega kontakta s pacientom in želje plačnika po cenovni učinkovitosti vse pogosteje nosilec in koordinator zdravljenja ter vodenja bolnikov s srčnim popuščanjem. Žal pri tem naleti na številne ovire. Že pri doslednem izvajanju smernic se pojavijo nekateri izzivi glede stroškov dela predvsem laboratorija, ki v pavšalu ne pokriva v celoti vseh potrebnih preiskav. Delitev dela med nivoji že leta ni dogovorjena, kar postavlja resno oviro pri dogovarjanju s plačnikom storitev in med specialisti različnih strok in nivojev. Mreža ambulat za srčno popuščanje je sicer vzpostavljena od leta 2001, vendar brez ustrezne podpore zdravstvene službe in zaenkrat potekajo kot modificirana oblika kardiološke ambulante. Veliko vlogo imajo tam posebej izobražene medicinske sestre, ki so dopolnile svoje znanje na Šolah za srčno popuščanje za medicinske sestre, v organizaciji Delovne skupine za SP. Zdravnik v teh ambulantah vodi in usmerja terapijo, glavno izobraževalno vlogo in vodenje nefarmakološkega, v manjši meri tudi farmakološkega zdravljenja, pa ima medicinska sestra. Mreža teh ambulant ni enakomerno razpredena, v njih je le majhno število bolnikov glede na celotno verjetno skupino bolnikov (registra bolnikov s SP nimamo). Dolge čakalne 35

38 dobe za specialistično obravnavo, slaba informacijska dostopnost zdravnikov v ambulantah (internet, telefon) tako za družinske zdravnike kot za paciente, so le del težav v organizacijskem smislu s katerimi se srečujemo. Zagotovo je to področje dela, kjer bi lahko del bremena odgovorno preložili na diplomirane medicinske sestre, ki bi se dodatno izobrazile za spremljanje in edukacijo. Tako se pa žal pogosto zgodi, da se z bolniki srečamo v ambulantah šele ob težjih dekompenzacijah in zapletih, ki potrebujejo vsaj krajšo hospitalizacijo. V povprečju ima zdravnik družinske medicine kontaktov na dan, v času respiratornih infektov lahko število poraste do 90. Kvaliteta dela ob tej frekvenci zagotovo ni optimalna, še posebej, če upoštevamo dejstvo, da traja povprečen obisk do 7 minut. Dodatno breme v ambulantah so tudi odpustnice ob končani hospitalizaciji, ki pogosto zamujajo, včasih jih pacienti ne prinesejo s sabo, občasno dejansko niso pravočasno napisane in jih dobijo bolniki z zamudo, ko korekcija terapije že ni več optimalna. Dodatno seveda zaplete učinkovito vodenje bolnika tudi dejstvo, da je doseganje optimalnih doz zdravil hospitalno lažje kot v domačem okolju. Bolniki doma hitro pozabijo na omejitve tekočine, težko prenašajo visoke doze zdravil in jih zato raje samovoljno ukinjajo ali znižujejo, nefarmakološki ukrepi, ki so plod trdega dela tima strokovnjakov, zahtevajo svoj čas in aktivno vključevanje bolnika v načrt lastnega zdravljenja ter razumevanja bolezni. Pogosto nam naši bolniki namreč očitajo, da imamo premalo časa za natančno razlago narave bolezni ter smiselnosti podpornih ukrepov, tako v specialističnih kot tudi v ambulantah družinske medicine. Enako breme predstavljajo v ambulantah družinske medicine svojci. Pogosto pripeljejo ali kličejo zdravnika na obisk v primerih hudega poslabšanja. Redko imajo nadzor nad jemanjem zdravil, dogaja se, da ostaja terapija neporabljena v škatlicah ali jo bolniki nehote predozirajo. Možnost vključitve patronažne službe je v takšnih okoliščinah omejena, nekaj pomoči predstavljajo negovalci na domu, ki si jih pa žal ne morejo zagotoviti vsi bolniki. Želje in pričakovanja po dodelitvi socialnih transferjev, različnih denarnih dodatkov so pričakovanja, katera naj bi izpolnil zdravnik družinske medicine poleg optimalnega terapevtskega vodenja bolnika. Komorbidnost, samozdravljenje bolnikov s pripravki, ki jih zdravniku ne zaupajo le še dodatno otežijo dobro vodenje pacienta. Navedenih je le nekaj dejavnikov, ki vplivajo na optimizacijo vodenja in zdravljenja kronične bolezni. Nekateri izmed njih bi se lahko z malo volje vseh sodelujočih bistveno izboljšali. Vzpostavitev informacijske mreže, ki bi omogočila hitro in kvalitetno izmenjavo podatkov v smislu konzultacij in diagnostike, edukacija bolnikov v posebnih»posvetovalnicah«, ki bi jih vodil usposobljen zdravstveni kader ne nujno zdravnik ter plačljivost storitev, kjer bi bile dejansko opravljene, bi lahko bistveno izboljšale kvaliteto življenje naših bolnikov s srčnim popuščanjem ter kakovost dela v naših ambulantah. Zadovoljstvo nas samih ter izboljšanje našega medsebojnega strokovnega diaolga pa»kolateralna škoda«vsega naštetega. Znano je iz svetovnih metaanaliz na več kot 8000 bolnikih, da interdisciplinarni pristop z intenzivnim spremljanjem, izobraževanjem in možnostjo pogostega telefonskega in direktnega kontakta izboljša kvaliteto življenja, zmanjša število hospitalizacij in smrtnost. Tukaj nas čaka še veliko dela. VIRI Dostopno na URL: 36

39 13 ZAVIRALCI ALDOSTERONA, NEPOGREŠLJIVI V ZDRAVLJENJU SIMPTOMATSKEGA SRČNEGA POPUŠČANJA Mirko Bombek Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija Izhodišča Dasi ima renin-angiotenzin-aldosteronski sistem (RAAS), z zadrževanjem soli in vode ter uravnavanjem elektrolitskega ravnotežja, pomembno vlogo pri homeostazi krvnega obtoka, neustrezna stimulacija RAAS pomembno prispeva k nastanku in napredovanju ateroskleroze, hipertenzije in srčnega popuščanja. Zato je cilj preprečevanja in zdravljenja teh bolezni ustaviti in preusmeriti dolgoročno nevarne učinke aktiviranega RAAS sistema. Negativni učinki aldosterona zajemajo hipertrofijo in fibrozo srčne mišice, endotelno disfunkcijo ob oksidativnem stresu in vnetni reakciji, kar pripelje tudi do protrombotičnih učinkov. Zaviralci aldosterona so indicirani pri zdravljenju hudega srčnega popuščanja kot del standardnega zdravljenja (v kombinaciji z zaviralci konvertaze ali sartani in zaviralci ß, po potrebi diuretiki in digoksinom) RAS ali RAAS, to je zdaj vprašanje Do pred kratkim je bilo zdravljenje srčnega popuščanja in hipertenzije usmerjeno v zavoro raninangiotenzinskega sistema (RAS) bolj kot renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema (RAAS) zaradi predpostavke, da bo nastajanje aldosterona zavrto že z zaviranjem angiotenzina II (A II). Toda A II ni edini pobudnik za nastanek aldosterona, zato so bila pričakovanja, da bodo zaviralci konvertaze, sartani in njihove kombinacije povsem zavrle nastanek aldosterona, prevelika in morda neupravičena. Gre za fenomen pobega aldosterona. Že samo povišanje kalija v serumu kot posledica delovanja zaviralcev konvertaze in sartanov je zadosten razlog za njegov nastanek. Tako že ta preprost patofiziološki mehanizem, ob drugih, nakazuje, da zaviralci konvertaze in sartani nikoli ne bodo povsem zavrli nastanka aldosterona (1), kar so novejše raziskave že potrdile. Dokazi za ugoden učinek zaviralcev aldosterona ali zakaj so zaviralci aldosterona, nepogrešljivi v zdravljenju simptomatskega srčnega popuščanja Že v raziskavi RESOLVD leta 1999 so pokazali, da je kombinacija enalaprila in candesartana v začetnem obdobju znižala raven aldosterona, kasneje pa se je ta zvišal preko kontrolnih vrednosti, kar je kazalo na pobeg aldosterona (2). AII lahko nastaja tudi brez ACE, na primer z encimom chimaso, ki se nahaja v srčni mišici in ožilju. Poznamo tudi druge dejavnike za nastanek in izločanje aldosterona, na katere nimajo vpliva ne zaviralci konvertaze ne sartani: angiotenzin III, že omenjen kalij in ACTH, v manjši meri tudi noradrenalin, endotelin in serotonin. Določeno vlogo ima tudi dušikov oksid (NO). V sklopu tkivnega RAAS je pomemben tudi nastanek aldosterona izven nadledvične žleze, kjer je nadzor spet drugačen (1). Kjerkoli aldosteron nastaja je pomembno, da ga zavremo, še posebej v primeru kroničnega srčnega popuščanja in po miokardnem infarktu, za zmanjšanje zbolevnosti in umrljivosti, kar dokazujejo randomizirane raziskave. V raziskavi RALES je dodatek spironolaktona k rednemu zdravljenju z diuretiki, zaviralci konvertaze v 95% in digoksinom v 74% in manjši meri z zaviralci ß, dodatno znižal relativno tveganje za umrljivost zaradi vseh vzrokov za 30%, srčnožilno umrljivost za 31%, in tveganje za hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja za 35%. V raziskavi je 10% moških dobilo ginekomastijo ali boleča prsa, kar ni zanemarljivo. Raziskava RALES ponuja dokaze le za bolnike s hudim srčnim popuščanjem. Zaenkrat še ni bila dokončana nobena raziskava z bolniki z blagim srčnim popuščanjem zaradi sistolične disfunkcije, kjer 37

40 pozitiven učinek ne bi bil nepričakovan (3). Pogosto predpisovanje spironolaktona po objavi sicer prelomne raziskave RALES je pripeljalo do velikega povečanja hospitalizacij zaradi hiperkaliemij med običajnimi bolniki iz vsakdanje prakse, zaradi česar je ameriška Food and Drug Administration (FDA) posodobila spremna navodila za spironolakton s poudarkom na spremljanju kalija v serumu pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem. Zaradi možnosti usodne hiperkaliemije ne priporočajo hkratne uporabe drugih diuretikov, ki varčujejo s kalijem (triamteren, amilorid); niti nadomestkov kalija pri vrednostih, ki presegajo 3,5 meq/l ter redne laboratorijske kontrole. V novejši raziskavi EPHESUS so ocenjevali uporabo selektivnega zaviralca aldosterona eplerenona pri bolnikih po miokardnem infarktu z disfunkcijo levega prekata in srčnim popuščanjem. Slednje je bilo manj izraženo kot v raziskavi RALES. Prav tako je bistveno več bolnikov, 75%, prejemalo zaviralce ß, kot v prej omenjeni raziskavi RALES (10%). Dokazali so 15% nižjo umrljivost v primerjavi s placebom in 15% znižanje hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja. V obeh raziskavah so opazovali bistveno znižanje števila nenadnih smrti (21%), kar kaže na dodatno zaščito srčne mišice v ranljivem zgodnjem poinfarktnem obdobju, z znaki srčnega popuščanja kljub ali ob optimalnem zdravljenju s preverjenimi zdravili (4). Te pozitivne učinke dodanih zaviralcev aldosterona k sicer standardnemu zdravljenju bolnikov po miokardnem infarktu lahko zmanjša ali izniči tveganje za hiperkaliemijo še posebej pri starejših bolnikih, bolnikih s sladkorno boleznijo, kronično ledvično boleznijo in pri tistih, ki imajo že v osnovi višji kalij v serumu (5). Obnovljene smernice 2008 se bistveno niso spremenile Spironolakton ali eplerenon, če nista kontraindicirana ali ju bolniki ne prenašajo, dodamo v nizkem odmerku vsem zdravljenim (na optimalnih odmerkih zaviralcev ß in zaviralcev ACE ali sartanov, slednjih ne v kombinaciji za razliko od prejšnjih smernic), z izstisnim deležem pod 35% in hudim simptomatskim srčnim popuščanjem (NYHA III-IV), v odsotnosti hiperkaliemije (K >5,0 mmol/l) in/ali pomembne ledvične insuficience (kreatinin >220 mol/l). Kontrola ledvične funkcije in serumskih elektrolitov po 1 in 4 tednih po uvedbi ali višanju odmerka (po 4-8 tednih) do 50 mg/dan, če ni zapletov. Ob doseženem vzdrževalnem odmerku laboratorijske kontrole po 1,2,3 in 6 mesecu in kasneje na 6 mesecev (6). Zaključek Ob dokazanih koristih pri manifestnem srčnem popuščanju je nekaj pilotskih raziskav potrdilo številne pozitivne učinke zaviralcev aldosterona pri asimptomatskem in blagem srčnem popuščanju levega prekata, kot so vpliv na tvorbo kolagena, izboljšanje endotelne funkcije in tolerance na napor ter izstisnega deleža. Dokler ne bodo dokončane večje randomizirane raziskave, ki bodo potrdile učinkovitost pri navedenih podskupinah, bo uporaba zaviralcev aldosterona omejena na bolnike s hudim srčnim popuščanjem in na tiste po miokardnem infarktu, ob rednem spremljanju ledvične funkcije. Aktivneje moramo poiskati bolnike s stranskimi učinki po spironolaktonu in jim ponuditi možnost zdravljenja z eplerenonom. LITERATURA 1. Šuštaršič M, Bunc M. Aldosterone-old/new acquaintance in cardiology. Slov Kardiol 2008; 1: McKelvie RS, Yusuf S, Pericak D, et al. Comparison of candesartan, enalapril and their combination in congestive heart failure: randomized evaluation of strategies for left ventricular disfunction (RESOLVD) pilot study. The RESOLVD Pilot Study Investigators. Circulation 1999; 100: Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al, for The Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: Pitt B, Bakris G, Ruilope LM, DiCarlo L, Mukherjee R, on behalf of the EPHESUS Investigators. Serum potassium and clinical outcomes in the Eplerenone Post Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS). Circulation 2008; 118: Desai A. Hyperkalemia Associated With Inhibitors of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System: Balancing Risk and Benefit. Circulation 2008; 118: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2008; 10:

41 14 CELOSTNO ZDRAVLJENJE DISLIPIDEMIJ: HOLESTEROL LDL, HOLESTEROL HDL IN TRIGLICERIDI Zlatko Fras Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija I. Predstavitev problema srčno-žilne bolezni, ateroskleroza, dejavniki tveganja, dislipidemija Srčno-žilne bolezni, v večini primerov povezane z aterosklerozo, povzročijo v Sloveniji v povprečju % vseh smrti, klinično izraženo obliko aterosklerotične žilne bolezni (srčni infarkt, možgansko kap, angino pektoris, bolezen ožilja na udih) pa ima v povprečju vsaj ok. 8 % odraslega prebivalstva. Ker vzroka ateroskleroze ne poznamo, se pri obravnavi teh bolezni poslužujemo predvsem ukrepov za zmanjševanje izraženosti ugotovljenih nevarnostnih dejavnikov. Zvišana vrednost holesterola (še posebej holesterola v lipoproteinih nizke gostote oz. holesterola LDL) je relativno najmočnejši izmed poglavitnih neodvisnih dejavnikov tveganja za pojavljanje manifestnih dogodkov in/ali zapletov aterosklerotične (zlasti koronarne) žilne bolezni. Prav tako kot holesterol LDL lahko aterosklerotični proces v žilni steni pospešujejo tudi s holesterolom in s trigliceridi bogati lipoproteini, kamor sodijo lipoproteini zelo nizke gostote (VLDL), lipoproteini srednje gostote (IDL) in lipoproteinski ostanki. Zmerno zvišano plazemsko koncentracijo trigliceridov ugotavljamo pogosto sočasno z nizko koncentracijo holesterola HDL in prisotnostjo majhnih, gostih delcev LDL (stanje t.im. aterogene dislipidemije oziroma lipidne triade), pa tudi z nelipidnimi presnovnimi dejavniki tveganja za koronarno bolezen. To je tipično za v zahodnem svetu že danes zelo razširjeno stanje presnovnega (metaboličnega) sindroma, ki nam zaradi vse bolj nezdravega življenjskega sloga v prihodnjih desetletjih grozi z razsežnostmi pandemije. Med koncentracijo holesterola v krvi in srčno-žilno ogroženostjo obstaja kontinuirana premo sorazmerna povezanost brez jasne spodnje pražne vrednosti. Ob tem velja opozoriti, da so vse večje študije s statini izključevale bolnike z izjemno visokimi ravnmi holesterola (>7,5 mmol/l). Skladno z dokazi iz sodobnih obsežnih in dobro nadzorovanih kliničnih raziskav se tudi v smernicah za preprečevanje, diagnostiko in zdravljenje z aterosklerozo povezanih srčno-žilnih bolezni normalna vrednost koncentracij holesterola še kar naprej znižuje. Številne raziskave so pokazale, da so v splošnem najbolj aterogeni prav najmanjši delci v frakciji lipoproteinov LDL, med lipoproteini, ki so bogati s trigliceridi, pa so verjetno najbolj aterogeni t.im. lipoproteinski ostanki. Glede pomena relativne vrednosti aterogenega potenciala najmanjših delcev LDL in lipoproteinskih ostankov bi lahko bili nekoliko zavedeni z njihovo skupno povezanostjo z zvišanimi vrednostmi lipoproteinov, ki vsebujejo apob v obtoku; zvečano število teh delcev se zrcali v zvečanih vrednostih serumskega celokupnega apob. Končno so si strokovnjaki za»lipidologijo«enotni, da pomenijo neodvisno stanje povečane ogroženosti za zbolevnost in umrljivost zaradi bolezni srca in žilja zaradi v splošnem večje aterogenosti tudi znižane vrednosti holesterola HDL. V zvezi s slednjim so predlagali številne verjetne patofiziološke mehanizme, z enovitim mnenjem pa ne razpolagamo. V primarni preventivi, tj. pri osebah še brez znane, manifestne aterosklerotične žilne bolezni, velja glede zaželenih (ciljnih) vrednosti že desetletje uveljavljeno splošno pravilo : koncentracija celokupnega holesterola naj bo pod 5 mmol/l, LDL pod 3 mmol/l, trigliceridov pod 2 mmol/l, HDL holesterola pa nad 1 mmol/l. Za osebe, ki jih na osnovi tabel koronarne ogroženosti opredelimo kot zelo ogrožene (>20% verjetnost za klinično manifestno bolezen oz. >5% verjetnost za usodni srčno-žilni dogodek v prihodnjih 10 letih), ter pri bolnikih z znano, manifestno boleznijo, smo glede ciljnih vrednosti strožji. Najnovejše 39

42 evropske, ameriške, britanske, pa tudi posodobljene slovenske smernice za preprečevanje bolezni srca in žilja soglašajo, da morajo biti ravni krvnih maščob pri bolnikih s klinično izraženim aterosklerotičnim obolenjem (na koronarnih, možganskih ali perifernih arterijah) nižje kot v splošni populaciji, zato arbitrarno mejo zaenkrat postavljajo na 4,0 mmol/l za celokupni ter 2,0 mmol/l za holesterol LDL. Doslednejši smo tudi pri uravnavanju holesterola HDL in trigliceridov. Za Slovenijo poznamo podatke o razširjenosti in izraženosti hiperholesterolemije zlasti iz raziskav CINDI Slovenija in EUROASPIRE. Med tako rekoč zdravimi odraslimi (v starostnem obdobju let) ima vrednosti celokupnega in holesterola LDL nad najvišjo zgornjo dopustno mejo (5,0 oz. 3,0 mm) 70-75%. Kljub temu, da je leta 2000 v Sloveniji že kar 58% koronarnih bolnikov prejemalo hipolipemična zdravila, so med njimi ugotavljali le 41% delež takih, ki so dosegali ciljne vrednosti. Tabela 1. Ciljne ravni lipidograma pri različnih skupinah odraslih oseb s hiperholesterolemijo. skupina celokupni holesterol holesterol LDL holesterol HDL trigliceridi Splošno priporočene vrednosti za odraslo populacijo (z majhno absolutno ogroženostjo) <5.0 mm <3.0 mm >1.0 mm <2.0 mm Zelo ogrožene osebe: 1. absolutna ogroženost za koronarni dogodek >20% v 10 letih (Framingham) 2. bolniki s sladkorno boleznijo 3. bolniki z manifestno aterosklerotično boleznijo <4.0 mm <2.0 mm >1.1 mm (moški), >1.3 mm (ženske) <1.7 mm Z nedoseganjem ciljnih vrednosti plazemskih koncentracij maščob pri večini bolnikov seveda izpuščamo možnost učinkovitega preprečevanja pojavljanja novih oblik aterosklerotične žilne bolezni (koronarne, možgansko-žilne in bolezni perifernih arterij), kakor tudi ponavljanja dogodkov pri že ugotovljeni bolezni. II. Kako učinkovito zdraviti dislipidemije v klinični praksi? Temelj vsake obravnave motene presnove maščob, tako v primarni kot sekundarni preventivi ateroskleroze, kjer ciljamo prvenstveno na zvišane vrednosti holesterola LDL, je svetovanje za spremembo prehrane, povečanje redne telesne dejavnosti, prenehanja kajenja in spreminjanje drugih dejavnikov življenjskega sloga, ki povečujejo ogroženost za obolevnost in umrljivost zaradi bolezni srca in žil. Vendar pa so naše možnosti za učinkovito uravnavanje plazemskih vrednosti holesterola zgolj s pomočjo spreminjanja življenjskega sloga precej omejene, zato ocenjujemo, da se moramo v približno 1/3 primerov hiperholesterolemij v primarni preventivi, in po najnovejših priporočilih pri vsaj 4/5 bolnikov z manifestno SŽB posluževati t.im. lipolitičnih zdravil. Statini so najbolj učinkovit ukrep zoper zvišane vrednosti krvnih maščob, zato naj bodo tudi zdravilo prvega izbora. Vendar pa smo kljub njihovi veliki učinkovitosti v klinični praksi velikokrat priča neuspehom pri doseganju priporočenih ciljnih vrednosti holesterola. Poleg tega utegne bolnikom z osamljeno ali pridruženo znižanimi ravnmi HDL in/ali zvišanimi ravnmi trigliceridov bolj koristiti prilagojeno ukrepanje, ki ciljano in bolj učinkovito deluje tudi proti znižanim koncentracijam HDL. Zanimiv je podatek, da so prav znižane ravni HDL pravzaprav najpogostejša motnja v presnovi krvnih maščob pri posameznikih s koronarno boleznijo, pa tudi zanesljiv napovednik za koronarne dogodke, četudi se celokupni holesterol nahaja v željenih vrednostih. Epidemiološki izsledki, ki jih je potrdila tudi študija o primarni preventivi Helsinki Heart Study, nakazujejo, da zvišanje ravni HDL za 0,1 mmol/l zmanjša srčnožilno tveganje za 2 4 %. Ob obravnavi bolnika s dislipidemijo v vsakodnevni klinični praksi je potrebno izbrati tisto obliko zdravljenja, ki bo bolniku kar najhitreje, najučinkoviteje in najbolj varno pomagala 40

43 doseči ciljne vrednosti lipidnih parametrov vedno moramo takoj v začetku opredeliti, za koliko odstotkov je potrebno znižati koncentracije posameznih parametrov lipidograma, da bomo dosegli cilj. Kombinirano lipolitično zdravljenje prihaja v poštev zlasti: - za dodatno znižanje holesterola LDL in dosledno doseganje ciljnih vrednosti LDL, - za zniževanje celotnega holesterola ne-hdl, - za dodatno znižanje vrednosti trigliceridov in/ali zvišanje holesterola HDL, - za dodatno znižanje CRP v določenih izbranih primerih. Kadar je jasno, da bodo potrebna obsežnejša znižanja holesterola LDL, ali ob tem tudi intenzivneje ciljati na znižanje trigliceridov in zvišanje holesterola HDL (ob prisotnosti lipidne triade) je smiselno takoj postopati kolikor je mogoče intenzivno. Nekatera nova spoznanja namreč jasno kažejo, da se v klinični praksi zdravniki po začetnem ukrepu kljub nedoseganju zaželjenih, ciljnih vrednosti krvnih maščob le redko odločajo za modifikacijo v začetku izbranega režima zdravljenja. Da je stanje podobno tudi v Sloveniji, smo dokazali v nedavni raziskavi o obravnavi dislipidemij tudi pri nas. Kombinirano zdravljenje z zdravili z različnimi mehanizmi delovanja je potrebno zlasti pri hudih motnjah v presnovi maščob. Za učinkovito znižanje vrednosti holesterola LDL so učinkovite zlasti kombinacije statinov z zaviralci absorpcije holesterola (ezetimib) ali vezalci žolčnih kislin. Za zdravljenje visokih vrednosti LDL in nizkega HDL lahko uporabimo kombinacije statinov in nikotinske kisline, ali pa vezalcev žolčnih kislin in nikotinske kisline. Če so zvišani tako trigliceridi kot LDL holesterol (pogosto je ob tem prisotno še znižanje HDL), predstavljajo odlično kombinacijo vezalci žolčnih kislin in nikotinska kislina, možna alternativa pa je tudi kombinacija vezalcev žolčnih kislin in fibrata. Kombinacije statina z niacinom in fibratom je najbolje prihraniti za bolnike s koronarno boleznijo in hudo kombinirano hiperlipidemijo, ki naj jih praviloma obravnava specialist za motnje presnove maščob. Pri kombiniranem zdravljenju z ezetimibom in statinom sočasna zavora obeh virov holesterola zagotovi edinstveno in komplementarno znižanje ravni holesterola. Dvojna zavora bistveno bolj učinkovito zmanjšuje raven holesterola kot samostojna uporaba statina. To dejstvo prinaša pomemben napredek v zdravljenju. Pri bolnikih zdravljenih s statini, ki niso dosegli ustreznih ciljnih vrednosti lipidov, je do 72% naključno izbranih bolnikov, ki so jim ob statinih predpisali še ezetimib, doseglo ciljne vrednosti plazemskih lipidov. Ezetimib (sam ali v kombinaciji s statini) bolniki večinoma dobro prenašajo, pojavljanje neželjenih stranskih učinkov pa je bilo zelo redko. Zdravilo je torej indicirano, v kolikor pri bolnikih s hiperholesterolemijo zdravljenje s srednje velikimi odmerki statinov ne zadošča, uporaba statina ni primerna ali bolnik zdravila ne prenaša. Fibrati učinkovito zmanjšujejo srčno-žilno tveganje pri bolnikih z izolirano znižanimi ravnmi HDL. Študija VA-HIT (Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial) je preučevala vpliv fibrata gemfibrozila pri bolnikih s koronarno boleznijo (61 % jih je utrpelo srčni infarkt), ki so imeli normalne ravni celokupnega in znižane ravni HDL-holesterola. Med približno 5-letnim spremljanjem so zabeležili 24 % zmanjšanje srčno-žilne umrljivosti, in ga povezali s 6 % zvišanjem ravni HDL. O zdravljenju bolnikov, ki sočasno potrebujejo statin in fibrat, se moramo posvetovati z specialistom lipidologom oziroma zdravnikom z ustreznimi specialističnimi znanji glede uravnavanja motene presnove maščob. Pravilno izbrana zdravila in dosledno nadzorovano zdravljenje sta varna, ne glede na to pa velja opozoriti na možne interakcije med fibrati in statini. Pregled 36 kliničnih študij je pokazal, da se pri 0,12 % oseb, ki sočasno jemljejo statin in fibrat, pojavi miopatija, ki so jo opredelili z bolečinami v mišičju in več kot 10-kratnim porastom koncentracije kreatinske kinaze v krvi. Bistveno varnejše od kombinacije statina in gemfibrozila je uporaba kombinacije fenofibrata oz. bezafibrata in statinov. Nikotinska kislina ima ugodne učinke na vse 3 poglavitne plazemske lipoproteine (VLDL, LDL in HDL), koncentracije celokupnega in holesterola LDL zniža za okoli 20 do 30 %, trigliceridov za 35 do 55 %, vrednost holesterola HDL pa zviša za 20 do 35 %. V raziskavi HATS (The high-density lipoprotein (HDL)- Atherosclerosis Treatment Study) se je izkazalo, da je mogoče pri koronarnih bolnikih z znižanimi vrednostmi holesterola HDL (in v času raziskave normalnimi koncentracijami holesterola LDL) s tri leta 41

44 trajajočim zdravljenjem s kombinacijo simvastatina in niacina zaustaviti napredovanje aterosklerotičnega procesa (s sočasno 0.4% angiografsko regresijo koronarnih stenoz) in zmanjšati število pomembnih kliničnih dogodkov za kar 60%. Zdravilo naj bi uporabljali praviloma v kombinaciji z zaviralci reduktaze HMG-CoA (statini), v kolikor monoterapija s statini ni zadostna. Kot monoterapija pa se lahko uporabi le pri bolnikih, pri katerih zdravljenje s statini ne učinkuje oziroma jih ne prenesejo. Nikotinska kislina je varen lipolitik, ki pa ima žal nekatere neprijetne stranske učinke, zlasti zardevanje kože z ali brez srbeža, kar zelo omejuje njegovo sprejemljivost pri bolnikih. Srbežu in zlasti zardevanju kože se lahko izognemo z dajanjem sodobnejših oblik zdravila s počasnejšim sproščanjem, oziroma najnovejšim kombiniranim zdravilom, ki vsebuje tudi zaviralec prostaglandinskih receptorjev DP1, laropiprant. III. Zaključki Veljavna priporočila za intenzivno zniževanje ravni krvnih maščob (zlasti škodljivega, holesterola LDL) v smernicah, tudi slovenskih, so praviloma zelo stroga, ciljne vrednosti lipidograma pa določene na osnovi rezultatov obsežnih in dobro nadzorovanih raziskav. Poudariti velja, da smo v zadnjem obdobju v vsem razvitem svetu priča skokovitemu naraščanju prevalence kombinirane (aterogene) dislipidemije (in vseh njenih neugodnih posledic za srčno-žilno zdravje), ki se bo po napovedih epidemiologov v prihodnosti še povečevala. Temelj vsake obravnave motene presnove maščob, tako v primarni kot sekundarni preventivi ateroskleroze, je svetovanje za spreminjanje dejavnikov življenjskega sloga, ki povečujejo ogroženost za obolevnost in umrljivost zaradi bolezni srca in žil. Vendar pa so naše možnosti za učinkovito uravnavanje plazemskih vrednosti holesterola zgolj s pomočjo spreminjanja življenjskega sloga precej omejene, zato ocenjujemo, da se moramo v približno 1/3 primerov hiperholesterolemij v primarni preventivi, in po najnovejših priporočilih pri večini bolnikov z manifestno srčno-žilno boleznijo poslužiti t.im. lipolitičnih zdravil. Na voljo imamo pregledne in z dokazi iz obsežnih kliničnih raziskav podkrepljene algoritme za ukrepanje v klinični praksi. Bistveno večji problem kot oblikovanje priporočil v smernicah je njihovo udejanjanje pri praktični vsakodnevni obravnavi bolnikov, zato bi bilo potrebno v medsebojni izmenjavi mnenj in izkušenj med strokovnjaki posvetiti bistveno več pozornosti predvsem temu problemu. UPORABLJENA IN PRIPOROČENA LITERATURA 1. Ballantyne CM, Blazing MA, King TR, Brady WE, Palmisano J. Efficacy and safety of ezetimibe co-administered with simvastatin compared with atorvastatin in adults with hypercholesterolemia. Am J Cardiol 2004; 93: Bays H, Stein EA. Pharmacotherapy for dyslipidaemia current therapies and future agents. Expert Opin Pharmacother 2003; 4: British Cardiac Society; British Hypertension Society; Diabetes UK; HEART UK; Primary Care Cardiovascular Society; Stroke Association. JBS 2: Joint British Societies guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91 Suppl 5: v Brown BG, Zhao XQ, Chait A, et al. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease. N Engl J Med. 2001;345: Brown BG, Zhao XQ. Nicotinic acid, alone and in combinations, for reduction of cardiovascular risk. Am J Cardiol 2008;101:58B-62B. 6. Cheng K, Wu TJ, Wu KK, et al. Antagonism of the prostaglandin D2 receptor 1 suppresses nicotinic acid-induced vasodilation in mice and humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103: Clarke R, Frost C, Collins R, Appleby P, Peto R. Dietary lipids and blood cholesterol: a quantitative meta-analysis of metabolic ward studies. BMJ 1997; 314: DeBacker G, Ambrosio GB, Amouyel P, et al. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries : principal results from EUROASPIRE II Euro heart survey programme. Eur Heart J 2001; 22: Fras Z, Zaletel Kragelj L, Maučec Zakotnik J. Razširjenost dejavnikov tveganja za aterosklerozo v Sloveniji. Predstavitev nekaterih ključnih rezultatov raziskave CINDI Slovenija 2002/03. In: Fras Z, ed. Slovenski forum za preventivo bolezni srca in žilja 2005: zbornik prispevkov. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, 2005: Fras Z. Obravnava displidemij v Sloveniji - nekateri končni rezultati presejalnega programa. In: Kenda MF, Fras Z, eds. 14. kardiološki dnevi - strokovni sestanek Združenja kardiologov Slovenije z mednarodno udeležbo, Portorož, 26. in 28. oktober Končni program in zbornik prispevkov. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, Slovenska hiša srca 2006:

45 11. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societies on Cardiovascular prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2007; 14 (Supp 2): S1-S Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, et al., for the Coordinating Committee of the NCEP. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004; 110: Keber I, Fras Z, Gužič Salobir B, et al. Rehabilitacija in sekundarna preventiva po srčnem infarktu. Nacionalna smernica. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, Projekt razvoja upravljanja sistema zdravstvenega varstva; Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: Mahley RW et al. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York: McGraw- Hill; 2006: Manninen V, Elo MO, Frick MH, et al. Lipid alterations and decline in the incidence of coronary heart disease in the Helsinki Heart Study. JAMA 1988; 260: Moravec Berger D. Epidemiologija koronarne bolezni v Sloveniji. In: Drinovec J, Petrovič V, Videtič B, eds. 6. Krkini rehabilitacijski dnevi. Novo mesto: Krka Zdravilišča; p Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoproteins. Veterans Affairs High-density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial study Group. N Engl J Med 1999; 341: Sattar N, Williams K, Sniderman AD, D'Agostino R, jr, Haffner SM. Comparison of the associations of apolipoprotein B and non-high-density lipoprotein cholesterol with other cardiovascular risk factors in patients with the metabolic syndrome in the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Circulation 2004; 110: Singh IM, Shishehbor MH, Ansell BJ. High-density lipoprotein as a therapeutic target: a systematic review. JAMA. 2007;298: Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2006;113: Tenenbaum A, Fisman EZ. Which is the best lipid-modifying strategy in metabolic syndrome and diabetes: fibrates, statins or both? Cardiovasc Diabetol 2004;3: The BIP study group. Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease. The Benzafibrate Infarction Prevention (BIP) Study. Circulation 2000; 102; Vega GL, Ma PT, Cater NB, et al. Effects of adding fenofibrate (200 mg/day) to simvastatin (10 mg/day) in patients with combined hyperlipidemia and metabolic syndrome. Am J Cardiol 2003;91:

46 15 TAHIKARDNA KARDIOMIOPATIJA Matjaž Šinkovec Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija Uvod Tahikardna kardiomiopatija je poseben tip dilatacijske kardiomiopatije, ki nastane zaradi kronično pospešenega srčnega utripa, v večini primerov zaradi atrijske tahiaritmije (1, 2). Ko aritmijo odpravimo ali utrip upočasnimo, si srčna mišica lahko povsem opomore (3, 4). Ta tip kardiomiopatije ni pogost, če upoštevamo le tiste primere bolnikov z jasnimi znaki srčnega popuščanja. Na naši kliniki ugotovimo nekaj primerov letno. Večinoma so to bolniki s perzistentno atrijsko undulacijo in hitrim odgovorom ventriklov. Menimo, da je pravo število precej večje, še zlasti kadar govorimo o pretežno atrijski tahikardni kardiomiopatiji. Zato moramo pri bolniku s srčnim popuščanjem in atrijsko tahiaritmijo vselej pomisliti tudi na ta vzrok. Številne hipoteze kot so: izčrpanje energijskih zalog, ishemija ali motnja regulacije znotrajceličnega kalcija skušajo pojasniti njen nastanek, toda pravega mehanizma še ne poznamo (5). Pri tahikardni kardiomiopatiji so ugotavljali povečanje in remodelacijo srčnih votlin, sistolično in diastolično disfunkcijo ventriklov, razpad medceličnega kolagenskega nitja, moten stik miocitov z bazalno membrano in zunajceličnim matriksom ter remodelacijo tega matriksa (6-12). Atrijska tahikardna kardiomiopatija Pospešen utrip lahko prizadene predvsem atrijsko mišico, zato v tem primeru govorimo o atrijski tahikardni kardiomiopatiji. Po našem prepričanju je vsaj deloma prisotna pri vseh bolnikih z dolgotrajno perzistentno atrijsko fibrilacijo ali undulacijo, vendar se kot taka v literaturi ne omenja. Poznamo številne raziskave s hitrim atrijskim električnim spodbujanjem na živalskem modelu. Pri psih je takšno spodbujanje sčasoma privedlo do elektrofizioloških in patoanatomskih sprememb. Mitohondriji so se povečali in pomnožili, sarkoplazemski retikulum je razpadel, refraktarna doba se je skrajšala in atriji so se povečali (13). Stalno izzivana atrijska fibrilacija je pri kozah povzročila strukturne sprembe atrijskih miocitov in skrajšavo refraktarne dobe, neustrezno prilagoditev pospešenemu utripu, hitrejši utrip, boljšo izzivnost in obstojnost fibrilacije - elektrofiziološke spremembe, ki same po sebi ohranjajo fibrilacijo (14, 15). Zaradi postopnega nastanka strukturnih tkivnih sprememb je razumljivo, zakaj je tudi okrevanje atrijske krčljivosti po vzpostavitvi sinusnega ritma upočasnjeno. Pri bolnikih s samostojno perzistentno atrijsko fibrilacijo se je po 20 mesecih volumen levega atrija povečal od 45 ml na 64 ml, desnega pa od 49 na 66 (16). V drugi raziskavi pa so se 6 mesecev po vzpostavitvi stabilnega sinusnega ritma ti volumni zmanjšali (17). Še več, povsem sta se popravila tudi pretok krvi v levi avrikuli in njena krčljivost, kar dodatno potrjuje povratnost tahikardne kardiomiopatije (18, 19). Ventrikularna tahikardna kardiomiopatija Stalno pospešen ventrikularni srčni utrip nad 130/min v raziskavi Packerja in sod. (20) pa lahko povzroči ventrikularno tahikardno kardiomiopatijo z znaki srčnega popuščanja (20, 21, 2, 22). Tudi ta kardiomiopatija je po odpravi tahiaritmije ali po upočasnitvi utripa povratna. Iztisni delež levega ventrikla se je povečal od 25% na 52% zgolj z upočasnitvijo ventrikularnega utripa (21). V raziskavi Nerheimove (4) je bila najpogostejša aritmija atrijska fibrilacija, nato pa atrijska undulacija in tahikardija. V tej skupini so bili le posamezni primeri bolnikov z: idiopatsko ventrikularno tahikardijo, permanentno tahikardijo atrioventrikularnega stika in z ventrikularno bigeminijo. Kardiomiopatija je nastajala več let in nato po upočasnitvi utripa ali prekinitvi aritmije delno ali povsem izzvenela v približno 6 mesecih. Če se je aritmija ponovila, je bil razvoj v kardiomiopatijo hitrejši - v 6 mesecih. Kar osmina bolnikov je umrlo nenadne srčne smrti. Tahikardna kardiomiopatija je bila pogost vzrok disfunkcije levega ventrikla pri bolnikih, ki so bili napoteni za ablacijo Hisovega snopa zaradi pospešenega srčnega utripa ob atrijski fibrilaciji (23). Zasledimo tudi opis bolnika s 4 mesece trajajočo idiopatsko ventrikularno tahikardijo (24). Po 3 mesecih 44

47 uspešnega zdravljenja s protitahikardnim srčnim spodbujevalnikom, so se kazalci disfunkcije levega ventrikla normalizirali. V raziskavi na psih je ventrikularno spodbujanje - v nižjem območju srčnih frekvenc ( utripov/min) povzročilo večjo motnjo v delovanje ventriklov kot atrijsko spodbujanje (25). Pri hitrejšem utripu pa razlike niso bile več opazne. Zato je avtor sklepal, da se pojavi tahikardna kardiomiopatija prej pri ventrikularni tahikardiji kot pri atrijski tahiaritmiji s hitrim ventrikularnim utripom. Klinične implikacije V klinični praksi je seveda pomembno ločiti med tahikardno kardiomiopatijo in dilatacijsko kardiomiopatijo z atrijsko tahiaritmijo, saj se način zdravljenja bistveno razlikuje. Diagnostičnih kazalcev, s katerimi bi zanesljivo ločili med temi bolniki, še ni na voljo. V manjši klinični raziskavi so ugotovili, da imajo bolniki s tahikardno kardiomiopatijo manjšo velikost levega ventrikla kot tisti z dilatacijsko (26), iztisni delež levega ventrikla pa je bil v obeh skupinah okoli 30%. Končni diastolični premer levega ventrikla 61 mm je ločil te bolnike z občutljivostjo 100% in specifičnostjo 71,4%. V primeru tahikardne kardiomiopatije zaradi atrijske tahiaritmije se bomo odločili za agresiven terapevtski pristop - za katetrsko ablacijo aritmije ali elektrokonverzijo. Sočasno bomo vpeljali protikoagulacijsko in v nekaterih primerih še protiaritmično zaščito, do okrevanja srčnega delovanja. Z ultrazvočno preiskavo prek požiralnika bomo pred tem izključili prisotnost trombov v levem atriju. Pri bolnikih z dilatacijsko kardiomiopatijo bomo z zdravili upočasnili srčni utrip do normokardnega območja, vpeljali bomo protikoagulacijsko zaščito in po mesecu dni ocenili indikacijo za elektrokonverzijo ali katetrsko ablacijo. V primeru obstojne ventrikularne tahikardije pa je potrebno opredeliti njen mehanizem z elektrofiziološko preiskavo. Razmislili bomo o indikaciji za protiaritmično zdravljenje, za katetrsko ablacijo ali vsaditev kardioverter-defibrilatorja. Za katetrsko ablacijo ventrikularne ekstrasistolije se bomo odločili le takrat, ko bo zveza med ekstrasistolijo in kardiomiopatijo dovolj trdna. Kontrolni ultrazvočni pregled srca bomo načrtovali šele 6 mesecev po prekinitvi aritmije, ko pričakujemo dokončno okrevanje srčne mišice. LITERATURA 1. Gossage AM, Braxton Hicks JA. On auricular fibrillation. QJM 1913;6: Philllps E, Levine SA. Auricular fibrillation without other evidence of heart disease. Am J Med 1949;7: Peters KG, Kienzle MG. Severe cardiomyopathy due to chronic rapidly conducted atrial fibrillation: complete recovery after restoration of sinus rhythm. Am J Med 1988;85: Nerheim P, Birger-Botkin S, Piracha L, Olshansky B. Heart failure and sudden death in patients with tachycardiainduced cardiomyopathy and recurrent tachycardia. Circulation 2004;110: Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN, Ellenbogen KA, Fitzpatrick AP, Scheinman MM. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a review of animal models and clinical studies. J Am Coll Cardiol 1997;29: Komamura K, Shannon RP, Pasipoularides A, et al. Alterations in left ventricular diastolic function in conscious dogs with pacing-induced heart failure. J Clin Invest 1992;89: Komamura K, Vatner SF. Alterations in left ventricular systolic and diastolic function in conscious dogs with pacinginduced heart failure. Jpn Circ J 1993;57:Suppl 4: Spinale FG, Tomita M, Zellner JL, Cook JC, Crawford FA, Zile MR. Collagen remodeling and changes in LV function during development and recovery from supraventricular tachycardia. Am J Physiol 1991;261:H Spinale FG, Zellner JL, Johnson WS, Eble DM, Munyer PD. Cellular and extracellular remodeling with the development and recovery from tachycardia-induced cardiomyopathy: changes in fibrillar collagen, myocyte adhesion capacity and proteoglycans. J Mol Cell Cardiol 1996; 28: Yamamoto K, Burnett JC, Jr., Meyer LM, Sinclair L, Stevens TL, Redfield MM. Ventricular remodeling during development and recovery from modified tachycardia-induced cardiomyopathy model. Am J Physiol 1996;271:R Stevens TL, Borgeson DD, Luchner A, Wennberg PW, Redfield MM, Burnett JJC. A modified model of tachycardiainduced cardiomyopathy: insights into humoral and renal adaptations. In: Pathophysiology of Tachycardia-Induced Heart Failure. New York: Futura, Burstein B, Qi X-Y, Yeh Y-H, Calderone A, Nattel S. Atrial cardiomyocyte tachycardia alters cardiac fibroblast function: A novel consideration in atrial remodeling. Cardiovascular Research 2007;76: Morillo CA, Klein GJ, Jones DL, Guiraudon CM. Chronic rapid atrial pacing: structural, functional, and electrophysiological characteristics of a new model of sustained atrial fibrillation. Circulation 1995;91: Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation: a study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995;92:

48 15. Ausma J, Wijffels M, Thone F, Wouters L, Allessie M, Borgers M. Structural changes of atrial myocardium due to sustained atrial fibrillation in the goat. Circulation 1997;96: Sanfilippo AJ, Abascal VM, Sheehan M, et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation: a prospective echocardiographic study. Circulation 1990;82: Gosselink AT, Crijns HJ, Hamer HP, Hillege H, Lie KI. Changes in left and right atrial size after cardioversion of atrial fibrillation: role of mitral valve disease. J Am Coll Cardiol 1993;22: Mitusch R, Garbe M, Schmucker G, Schwabe K, Stierle U, Sheikhzadeh A. Relation of left atrial appendage function to the duration and reversibility of nonvalvular atrial fibrillation. Am J Cardiol 1995;75: Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, et al. Impaired left atrial mechanical function after cardioversion: relation to the duration of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1994;23: Packer DL, Bardy GH, Worley SJ, et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1986;57: Grogan M, Smith HC, Gersh BJ, Wood DL. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992;69: Kieny JR, Sacrez A, Facello A, et al. Increase in radionuclide left ventricular ejection fraction after cardioversion of chronic atrial fibrillation in idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1992;13: Redfield MM, Kay GN, Jenkins LS, et al. Tachycardia-related cardiomyopathy: A common cause of ventricular dysfunction in patients with atrial fibrillation referred for atrioventricular ablation. Mayo Clinic Proc 2000; 75: Rakovec P, Lajovic J, Dolenc M. Reversible congestive cardiomyopathy due to chronic ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 1989;12: Zupan I, Rakovec P, Budihna N, Brecelj A, Kozelj M. Tachycardia induced cardiomyopathy in dogs; relation between chronic supraventricular and chronic ventricular tachycardia. Int J Cardiol. 1996;56: Jeong Y-H, Choi K-J, Song J-M, et al. Diagnostic approach and treatment strategy in tachycardia-induced cardiomyopathy. Clin Cardiol 2008; 31:

49 16 BENIGNE NADPREKATNE IN PREKATNE ARITMIJE IN SRČNO POPUŠČANJE - ZDRAVLJENJE Z RF ABLACIJO Damijan Vokač Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija Prognoza pri bolnikih z dilatativno kardiomiopatijo (DCM) je splošno slaba. Vzrok za njen nastanek je v večinoma neznan in ireverzibilen vendar pa je v določenih kliničnih primerih tudi ozdravljiv. Slednja oblika je DCM povzročene z prekatno tahikardijo (VT) ter ventrikularno ektopijo (EC) pri katerih je radiofrekvenčna (RF) ablacija in eliminacija ektopije zelo uspešna in lahko predstavljala trajno ozdravitev te skupine bolnikov z DCM. V populaciji naših bolnikov z DCM smo 2 leti po prekinitvi ventrikularne ektopične aktivnosti opazili pomembno klinično izboljšanje oziroma normalizacijo funkcije levega prekata z porastom LVEF od 32.1±5.8% na 54.6±5.1% z P< Poleg ventrikularnih motenj ritma, ki so po kliničnih študijah pogosteje citirane z razvojem DCM, od supraventrikularnih motenj je vse več poročil o izboljšanju DCM pri bolnikih po rediofrekvenčni ablaciji atrijske fibrilacije (AF). Tudi ta aritmija pri bolnikih z DCM zelo poslabša klinični potek in je zelo pomembna pravočasna razpoznava te aritmije in ablacija ali vsaj dobra kontrola ventrikularne frekvence. V novejših kliničnih raziskavah je dokazano izrazito izboljšanje in tudi ozdravitev skupin bolnikov z popuščanjem srca in DCM po uspešni RF ablaciji AF. Patofiziološki mehanizmi nastanka DCM ob tahikardiji so zelo kompleksni in so najverjetneje posledica zveze električne in mehanske akcije zdravljenje pa je ne glede na nastanek vzpostavitev regularnega ritma ali vsaj dobra kontrola frekvence. DCM povzročena z ventrikularno ektopijo je pogosteje citirana kot ta pri supravnetrikularnih motnjah ritma najverjetneje zaradi širokih ventrikularnih kompleksov kot so ventrikularni in posledične dodatne desinhronije poleg aritmične srčne akcije. Ne glede na mehanizem nastanka je iz vseh kliničnih raziskav vidno izboljšanje in normalizacija srčne funkcije po vzpostavitvi regularnega ritma in normalizaciji frekvence. LITERATURA 1. Grimm W, Menz, Hoffmann J, et al. Reversal of tachycardia induced cardiomyopathy following ablation of repetitive monomorphic right ventricular outflow tract tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24: Efremidis M, Letsas KP, Sideris A, et al. Reversal of premature ventricular complex-induced cardiomyopathy following successful radiofrequency catheter ablation. Europace 2008;10: Cal L, De Ruvo E, Gaita F, et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: mechanisms of heart failure and clinical implications. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2007;8: Vokac D, Nedog V, Naji HF, et al. Cardiomyopathy in patients with benign repetitive monomorphic ectopy from right ventricular outflow tract: a potentially curable condition. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:S Bounhoure JP, Boveda S, Albenque JP. Arrhythmia-induced dilated cardiomyopathies. Bull Acad Natl Med 2006;190: Gentlesk PJ, Sauer WH, Gerstenfeld EP et al. Reversal of left ventricular dysfunction following ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18: Lutomsky BA, Rostock T, Koops A, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation improves cardiac function: a prospective study on the impact of atrial fibrillation ablation on left ventricular function assessed by magnetic resonance imaging. Europace 2008;10: Chen MS, Marrouche NF, Natale A, et al. Pulmonary vein isolation for the treatment of atrial fibrillation in patients with impaired systolic function. J Am Coll Cardiol 2004;43:

50 17 ATRIJSKA FIBRILACIJA IN SRČNO POPUČANJE Andrej Pernat Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija Atrijska fibrilacija in srčno popuščanje predstavljata naraščajoč problem in nekateri ju pojmujejo kot novi epidemiji srčnožilnih obolenj (1). Obe obolenji se pogosto pojavljata skupaj in pojav srčnega popuščanja močno poveča tveganje za nastanek atrijske fibrilacije, ter obratno (2,3). Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša obstojna tahiaritmija pri odrasli populaciji. Prvič je bila opisana že leta 1909 (4). Incidenca AF je v stalnem naraščanju. Trenutno naj bi bila prevalenca AF med splošno odraslo populacijo okoli 1 % (5). Vendar je pojavnost AF odvisna od starosti in se močno veča s staranjem populacije. Tako je prevalenca AF pri zdravih ljudeh, mlajših od 55 let le 0.1 %, pri ljudeh starejših od 80 let, pa znaša že 9 % (6). Trenutno naj bi samo v ZDA imelo AF 2,2 milijona ljudi, v Evropi pa približno 4 milijoni. Pojavnost AF ni povezana zgolj z naraščujočo starostjo. Pojavnost AF se močno poveča v prisotnosti srčnega obolenja, še posebej v sklopu kongestivnega srčnega popuščanja. Incidenca AF pri bolnikih s srčnim popuščanjem je med 10 in 30 %, pri tistih z napredovalim srčnim popuščanjem pa doseže celo 50 % (8-10). Tveganje za nastanek AF je pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem približno 4 do 5 krat večje kot v splošni populaciji (7). Prepletanje atrijske fibrilacije in srčnega popuščanja Poseben problem predstavlja prepletanje AF in srčnega popuščanja. Slednje predstavlja neodvisni dejavnik tveganja za pojav AF. Mehanizem povečane pojavnosti AF pri srčnem popuščanju vključuje več dejavnikov. K nastanku AF v sklopu srčnega popuščanja naj bi pripeljali povečanje interatrijskega tlaka in posledično raztezanje preddvorov. Razvoj fibroze v stenah preddvorov in povečana aktivnost simpatičnega živčevja, ki se pojavita ob dolgotrajnem srčnem popuščanju, povzročata spremembe v elektrofizioloških lastnostih atrijske muskulature, ki privedejo do nastanka in vzdrževanja AF (11, 12). Obratno, AF ob pojavu pogosto povzroči poslabšanje ali pojav srčnega popuščanja. Poslabšanje srčnega popuščanja pripisujejo neugodnim hemodinamičnim učinkom visoke frekvence prekatov, nerednega srčnega utripa in izgube učinka atrijske črpalke. Hiter srčni utrip in izguba atrio ventrikularne sinhronije povzročita zmanjšano diastolno polnitev prekatov in posledično zmanjšan utripni volumen prekatov (13). Ugotovili so tudi, da nereden srčni utrip sam po sebi, četudi v normokardnem območju, lahko privede do poslabšanja srčne funkcije (14). Podobno kot vzročno, se obe bolezni prepletata tudi pri vplivu na prognozo bolnikov. Več raziskav je potrdilo, da je AF pri bolnikih s srčnim popuščanjem neodvisni dejavnik tveganja povečane umrljivosti. V Framinghamski raziskavi je pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem pojav AF bil povezan z 2,7 kratnim povečanjem tveganja smrtnosti pri ženskah in 1,6 kratnim povečanjem pri moških (15). V raziskavi SOLVD, ki je vključevala bolnike s srčnim popuščanjem je AF povečala tveganje smrtnosti za 1,3 krat (16). Pri tem je bilo povečanje umrljivosti pripisano v glavnem poslabšanju črpalne funkcije srčne mišice povzročenem z AF. V raziskavi, ki je preučevala vpliv tahiaritmij na potek bolezni in prognozo bolnikov s srčnim popuščanjem, je pojav AF pomenil 2,5 krat večje tveganje za smrt in 3,5 krat večje tveganje za hospitalizacijo zaradi poslabšanja srčnega popuščanja (17). Negativen prognostični vpliv AF je izražen pri vseh bolnikih z znaki srčnega popuščanja, tudi pri podskupini, ki ima ohranjeno sistolno funkcijo levega prekata. Pojav AF pri teh bolnikih poslabša prognozo približno na raven bolnikov, ki imajo okrnjeno sistolno funkcijo levega prekata (18). 48

51 V luči teh podatkov so presenetljivi izidi raziskave, ki je dokazala, da je tudi pri bolnikih s srčnim popuščanjem in AF urejanje fekvence srca v normokardno območje ter antikoagulantna zaščita enakovredno konverziji v sinusni ritem (19). Kot pojasnilo obstaja več možnih razlag. Prva je, da AF pravzaprav ni neodvisni napovednik prognoze, temveč le odraža večjo stopnjo prisotnosti drugih prognostičnih dejavnikov, kot so daljše trajanje in hujša okrnjenost sistolne funkcije levega prekata, večja aktivacija nevroendokrinega sistema, proinflamatorno stanje. Druga razlaga pa je, da je bil pozitiven učinek vzdrževanja sinusnega ritma nevtraliziran s škodljivimi učinki antiaritmikov. Tej razlagi pritrjuje tudi analiza podatkov iz raziskave AFFIRM, ki je pokazala, da pri bolnikih s srčnim popuščanjem vzdrževanje sisnusnega ritma izboljša prognozo, vendar je ta učinek v veliki meri zmanjšan s stranskimi učinki trenutno razpoložljivih antiaritmikov (20). Ti se še pogosteje pojavljajo ravno pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Trenutno predstavlja glavni problem zdravljenja AF pri bolnikih s srčnim popuščanjem predvsem pomanjkanje učinkovitega in varnega načina za vzpostavitev in vzdrževanje sinusnega ritma. To tezo potrjujejo izidi novejših raziskav zdravljenja AF s pomočjo radiofrekvenčne ablacije. Na manjši skupini bolnikov z AF in kongestivnim srčnim popuščanjem so s katetrsko radiofrekvenčno ablacijo uspeli doseči trajni sinusni ritem pri 78 % bolnikov. Pri teh bolnikih je prišlo do dramatičnega izboljšanja iztisnega deleža levega prekata za 21 %, zmanjšanja dimenzij levega prekata, telesne zmogljivosti in kvalitete življenja (21). Ti rezultati so bili prisotni tudi pri bolnikih, pri katerih je bil pred ablacijo dosežen dober nadzor srčne frekvence. Pomen vzdrževanja sinusnega ritma pri bolnikih s srčnim popuščanjem je potrdila tudi nedavna raziskava, v kateri so primerjali zdravljenje z radiofrekvenčno katetrsko ablacijo AF z implantacijo biventrikularnega srčnega spodbujevalnika ter ablacijo AV (22). Pri bolnikih, kjer je bil z RF ablacijo dosežen sinusni ritem je prišlo do signifikantno večjega izboljšanja iztisnega deleža, telesne zmogljivosti in subjektivne ocene boljše kvalitete življenja, v primerjavi z bolniki, ki so jim vsadili biventrikularni spodbujevalnik in opravili RF abalcijo AV vozla. Podatki teh raziskav nakazujejo, da je, predvsem za bolnike z AF in srčnim popuščanjem, vzpostavitev trajnega sinusnega ritma s pomočjo katetrske radiofrekvenčne ablacije verjetno metoda izbora. Zaključek Atrijska fibrilacija je aritmija katere pogostost se kontinuirano povečuje, zato jo pogosto poimenujejo tudi nova epidemija. Zelo pogosto se pojavlja sočasno z zastojnim srčnim popuščanjem. Sopojav obeh bolezni negativno vpliva na potek in prognozo bolnikov, pri katerih se pojavita. Zaradi pogostih potreb po hospitalizaciji predstavlja AF veliko socio-ekonomsko breme, samo zdravljenje je pogosto povezano z neželenimi učinki in najboljši način zdravljenja trenutno ni jasen. Obetajoči izsledki novejših raziskav kažejo, da je katetrska radiofrekvenčna ablacija metoda zdravljenja, ki lahko pri teh bolnikih v veliki meri vzpostavi trajni sinusni ritem in izboljša funkcijo srca ter kvaliteto življenja. LITERATURA 1. Braunwald E. Shattuck lecture cardiovascular medicine at the turn of the milenium: triumphs, concerns, and opportunities. N Engl J Med 1997;337: Stevenson WG, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure. N Engl J Med 1999;341: Ehrlich JR, Nattel S, Hohnloser SH. Atrial fibrillation and congestive heart failure: specific considerations at the intersection of two commonand important cardiac disease sets. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13: Silverman ME. From rebellious palpitations to the discovery of auricular fibrillation: contributions of Mackenzie, Lewis and Einthoven. Am J Cardiol 1994;73: Benjamin EJ, Wolf PA, D Agostino RB et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham Heart Study. Circulation 1998;98: Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol 1998;82:2N-9N. 7. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: The Framingham Heart Study. J Am Med Assoc 1994;271: Carson PE, Johnson GR, Dunkman B et al for the V-HeFT VA Cooperative studies group. The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild-moderate heart failure. Circulation 1993;87:VI Camm AJ, Savelieva I. Atrial fibrillation: advances and perspectives. Dialog Cardiovasc Med...;8: Krahn AD, Manfreda J, tate RB, et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba follow-up Study. Am J Med 1995;98:

52 11. Li D, Farch S, Leung TK, et al. Promotion of atrial fibrillation by heart failure in dogs: atrial remodelling of a different sort. Circulation 1999;100: Yu WC, Chen SA, Chiang CE, et al. Effect of high intesity drive train stimulation on dispersion of atrial refractoriness: role of autonomic nervous system. J Am Coll Cardiol 1997;29: Naito M, David D, Michelson EL et al. The hemodynamic consequences of cardiac arrhythmias: evaluation of the relative roles of abnormal atrioventricular sequencing, irregularity of ventricular rhythm and atrial fibrillation in a canine model. Am Heart J 1983;106: Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN. Hemodynamic effects of irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;30: Wang TJ, Larson MG, Levy D et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the framingham study. Circulation 2003;107: Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, et al. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. J Am Coll cardiol 1998;32: Matthew J, Hunsberger S, Fleg J et al for the Digitalis Investigation group. Incidence, predictive factors, and prognostic significance of supraventricular tachyarrhythmias in congestive heart failure. Chest 2000;118: Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, et al for CHARM Investigators. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart failure with and without left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2006;47: Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358: The AFFIRM Investigators. Relationship between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial fibrillation follow-up investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Circulation 2004;109: Hsu LF, Jais P, Sanders P, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004;351: Khan MN, Jais P, Cummings J, et al. For the PABA-CHF Investigators. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008;359:

53 18 RESINHRONIZACIJSKA TERAPIJA PRI SRČNEM POPUŠČANJU: KDAJ UPORABITI CRT-P IN KDAJ CRT-D? Damijan Vokač Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenia Bolniki z napredovalo dilatativno kardiomiopatijo (DCM) in srčnim popuščanjem imajo kljub zdravljenju z zdravili je letna smrtnost do 70%. Najpogostejši vzrok je končna odpoved srca takoj za tem pa nenadna srčna smrt kot posledica prekatne tahikardije ali fibrilacije. Prekatna fibrilacija je še posebej pogosta pri ishemični bolezni srca. Klinične raziskave so pokazale, da je pri bolnikih s hudo sistolično disfunkcijo in levokračnim blokom zelo uspešno zdravljenje prekatna biventrikularna stimulacije (CRT-P), ki zaradi resinhronizacije izboljšuje hemodinamske učinke krčljivosti in vpliva na bolj ekonomično krčenje srčne mišice. Učinki so prisotni takoj in tudi skozi daljše časovno obdobje. Metoda bistveno izboljšuje preživetje bolnikov predvsem pa kakovost preživetja. Tudi novejše raziskave so pokazale, da je kljub hemodinamskemu uspehu in zmanjšanje aritmogenega substrata smrtnost zaradi nenadne srčne smrti zelo velika. Novejše klinične raziskave poskušajo najti podskupine bolnikov, ki so še posebej občutljivi na razvoj malignih motenj ritma pri CRT-P. Vsadni kardioverterji defibrilatorji ICD uspešno preprečujejo nastanek nenadne srčne smrti s prekinitvijo malignih prekatnih tahiaritmij vendar pa ne izboljšujejo kakovost življenja kakor CRT-P. Kombinirana metoda: resinhronizacija z kardioverterjem defibrilatorjem (CRT-D) kot samostojno vsadno napravo je zelo uspešna vendar relativno draga metoda vendar je zaradi uspešnosti v ves večjem porastu. Implantacija CRT-D je sicer bolj zahteven vendar zelo uspešen in glede na rezultate zadnjih kliničnih raziskav tudi ekonomsko smiseln postopek. Zaradi tega je tudi pri bolnikih z neishemično DCM vse več v uporabi posebno pri bolnikih z električno nestabilnim prekatom bodisi kot primarna implantacija ali kot poznejša nadgradnja iz CRT-P v CRT-D. LITERATURA 1. Anand IS, Carson P, Galle E, et al. Cardiac resynchronization therapy reduces the risk of hospitalizations in patients with advanced heart failure: results from the Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial. Circulation 2009;119: Nazeri A, Massumi A, Rasekh A, et al. Cardiac resynchronization therapy may improve symptoms of heart failure in patients without electrical or mechanical dyssynchrony. Europace 2009;11: Bai R, Di Biase L, Natale A. e tal. Mortality of heart failure patients after cardiac resynchronization therapy identification of predictors. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19: Oginosawa Y, Nogami A, Soejima K, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy in isolated ventricular noncompaction in adults: follow-up of four cases. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19: Yannopoulos D, Lurie KG, Sakaguchi S et al. Reduced atrial tachyarrhythmia susceptibility after upgrade of conventional implanted pulse generator to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;50: Turitto G, El-Sherif N. Cardiac resynchronization therapy: a review of proarrhythmic and antiarrhythmic mechanisms. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30: Ermis C, Benditt DG. Cardiac resynchronization pacing without defibrillator capability: is this a viable option? Europace 2006;8:

54 19 RESYNCHRONIZATION THERAPY IN HEART FAILURE: UNRESOLVED QUESTIONS (NARROW QRS COMPLEXES, FUNCTION CLASS NYHA I-II, ATRIAL FIBRILLATION) Igor Zupan Department of Cardiology, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Slovenia Introduction. Cardiac resynchronization therapy (CRT) is a proven treatment for selected patients with heart failure-induced conduction disturbances and ventricular dyssynchrony. When used in combination with stable, optimal medical therapy, CRT is designed to reduce symptoms and improve cardiac function by restoring the mechanical sequence of ventricular activation and contraction. Previous studies have demonstrated that CRT improves left ventricular (LV) function and reduces hospitalization rates, morbidity, and mortality in patients with New York Heart Association (NYHA) class III/IV heart failure (HF) and ventricular dyssynchrony. Following guidelines from 2008, CRT is recommended to reduce morbidity and mortality in patients in NYHA III-IV class who are symptomatic despite optimal medical therapy, and who have a reduced EF (LVEF <35%) and QRS prolongation (QRS width >120 ms). However, the effects of CRT may not only be limited to patients with moderate-to-severe HF. Narrow QRS. Small non-controlled studies have suggested that heart failure patients with narrow QRS duration may respond favorably to CRT. The QRS duration is a poor indicator for response to CRT, and it is thought that mechanical dyssynchrony may be a better marker for predicting CRT response. The RethinQ study (Resynchronization Therapy in Patients with Narrow QRS) examined the efficacy of CRT in heart failure patients with severe LV dysfunction and evidence of mechanical dyssynchrony (by 2D Echo), but narrow QRS duration (defined as < 130 ms). Of the 172 patients, 156 patients (76 CRT and 80 control) were analyzed for the primary efficacy endpoint of improvement in peak VO2. The authors concluded that CRT did not improve peak VO2 during exercise testing at 6 months for patients with NYHA Class III, EF <35%, QRS <130 ms, and 2D Echo-defined mechanical dyssynchrony. The CRT group did show significant improvement in NYHA Class as compared to the control group, but there were no differences seen in other objective parameters, including QOL, 6-minute walk, and Echo measures. Subgroup analysis supports a benefit of CRT in the improvement in peak VO2 for those with QRS duration of ms, but no difference between CRT group and control in those with QRS <120 ms or if stratified by cardiomyopathy etiology. The authors concluded that CRT improved the subjective measure of NYHA Class, but was ineffective in improving exercise capacity and other objective parameters in heart failure patients with narrow QRS and evidence of mechanical dyssynchrony by Echo. Some limitations of this study were usage of an uncommon primary endpoint (peak VO2), small sample size (n=172), selected patient population (excludes NYHA Class IV), arbitrary definition of narrow QRS (includes QRS duration of ms). NYHA II and I. REVERSE study (The Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) is the first large, randomized, double-blind study to show that CRT in asymptomatic and mildly symptomatic heart-failure patients on optimal medical therapy reverses left ventricular remodeling, reduces the risk of heart-failure hospitalization, and may improve clinical outcome. The trial had randomized 610 patients in NYHA functional class 1 or 2 with a QRS duration >120 ms, an LVEF <40% (mean, 27%), and a LV end-diastolic dimension of at least 55 mm at 73 North American and European centers to device implantation with the CRT function turned either off (n=191) or on (n=419). With 610 patients studied, REVERSE is the first large scale, global, randomized, doubleblind trial to demonstrate the benefits of CRT in mild heart failure patients or asymptomatic patients who previously had heart failure symptoms. Latest results represent findings at 24 months for the European blinded 52

55 cohort of 262 patients. As previously reported, the trial trended toward, but did not meet statistical significance for its primary endpoint (percent of patients worsened at 12 months using a heart failure clinical composite score), with more patients in the trial improved with CRT. This benefit was confirmed and was statistically significant with the 24 month results. Currently, CRT is not approved for use in mildly symptomatic or asymptomatic patients who were shown to benefit from CRT in this trial. Atrial fibrillation (AF). Cardiac resynchronization therapy is an established therapyfor patients with heart failure and sinus rhythm (SR), but its value in atrial fibrillation remains unclear. Furthermore, response to CRT may be difficult to predict in these patients. Meta-analysis of 5 prospective studies comparing CRT in patients with AF and sinus rhythm demonstrated that patients with AF had similar or slightly greater improvements in LVEF than patients in sinus rhythm but have smaller functional benefits as measured by NYHA functional class, 6 minutes walk duration, and the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire score. There were no significant mortality differences from CRT in patients in AF and sinus rhythm at 1 year, although the confident intervals around this estimate were wide. It is uncertain whether A-V junction (AVJ) ablation is required for AF patients to yield benefit from CRT. Its long term safety has limited its general use. AVJ ablation has not been associated with an increase in mortality based on current nonrandomized investigations, though there is theoretical risk of device failure and death in pacemaker-dependent patients. REFERENCES 1. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Heart 2007;28: Yu CM, Abraham WT, Bax J, et al. Predictors of response to cardiac resynchronization therapy (PROSPECT) - study design. Am Heart J 2005;149: Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, et al. The RethinQ Study Investigators. Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes. N Engl J Med 2007;online pub. 4. Linde C. 12-Month results of the REVERSE study. American College of Cardiology 2008 Scientific Sessions; April 01, 2008; Chicago, IL. Late-Breaking Clinical Trials II. 5. Ferreira AM, Adrag o P, Cavaco DM, et al. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europace, July 2008; 10:

56 20 RESINHRONIZACIJA PRI BOLNIKIH S STALNIM SRČNIM SPODBUJEVALNIKOM JE SMISELNO NADGRADITI OBSTOJEČI SRČNI SPODBUJEVALNIK Z DODATNO ELEKTRODO? Luka Lipar 1, Igor Zupan 2, Luis RP Scott 1 1 Mayo Clinic Hospital, Phoenix, Arizona, USA, 2 Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija Izhodišče. Resinhronizacijsko zdravljenje (CRT) z uporabo biventrikularnega srčnega spodbujevalnika igra pomembno vlogo pri zdravljenju srčnega popuščanja pri simptomatskih bolnikih z optimalno medikamentozno terapijo, ki imajo v EKG podaljšano trajanje kompleksa QRS. V vsakdanji praksi narašča število bolnikov z»običajnim«srčnim spodbujevalnikom in napredovalim srčnim popuščanjem. Ti imajo ob visokem odstotku prekatnega spodbujanja iatrogeno povzročen levokračni blok z mehansko dissinhronijo. Učinek CRT z nadgradnjo obstoječega srčnega spodbujevalnika s postavitvijo dodatne elektrode nad levi prekat še ni povsem opredeljen. Metode. Retrospektivno smo analizirali 281 bolnikov, ki jim je bil vsajen biventrikularni srčni spodbujevalnik v Mayo Clinic Hospital v Phoenixu, Arizona, ZDA. Sto petinšestdeset bolnikov je prejelo CRT»de novo«(skupina I), pri 116 bolnikih pa je bil obstoječi srčni spodbujevalnik nadgrajen v CRT (skupina II). Klinični učinek CRT je bil opredeljen kot pozitiven, če bolnik do časa kontrole ni umrl, če ni bil v času do kontrole hospitaliziran zaradi poslabšanja srčnega popuščanja in če je prišlo do izboljšanja funkcionalnega statusa bolnika (glede na NYHA klasifikacijo). Pozitivni ultrazvočno določeni učinek CRT smo opredelili kot zmanjšanje končnega sistolnega volumna levega prekata (LVESV) za vsaj 15 %. Povprečno je bil čas od vsaditve do kontrole 290 ± 250 dni. Rezultati. Osnovne karakteristike obeh skupin pred CRT so bile primerljive (povprečna starost 74,8 ± 10,4 let; 20 % žensk; ITM 27,5 ± 4,8; serumski nivo kreatinina 132,6 ± 79,6 µmol/l; NYHA razred 3,0 ± 0,4). Do pozitivnega kliničnega učinka CRT je prišlo v obeh skupinah pri 65 % bolnikov (p=0,98). Tudi pozitivni ultrazvočni določeni učinek je bil v skupini I primerljiv s skupino II (64 oz. 62 %; p=0,80). Trajanje kompleksa QRS je bilo pri bolnikih iz skupine I po CRT podaljšano (5 ± 27,4 ms), medtem ko se je trajanje kompleksa QRS pri bolnikih iz skupine II skrajšalo (- 20,0 ± 33,9 ms; p<0,001). Izboljšanje funkcionalnega razreda (-0,7 ±0,6 oz. -0,7 ± 0,6; p=0,81), povečanje iztisnega deleža levega prekata (9,2 ± 12,9 % oz. 8,2 ± 9,9 %; p=0,55) in zmanjšanje LVESV (-34,5 ± 50,7 % oz. -25,7 ± 47,4 %; p=0,28) so bili primerljivi med obema skupinama bolnikov. Zaključek. Pozitivni učinki CRT so v enaki meri izraženi tako pri bolnikih, ki so bili deležni CRT»de novo«, kot pri bolnikih, pri katerih je bil obstoječi srčni spodbujevalnik nadgrajen v CRT s postavitvijo dodatne elektrode nad levi prekat. Za izbiro bolnikov za nadgradnjo srčnih spodbujevalnikov v CRT bi morali upoštevati enake kriterije, kot jih uporabljamo za bolnike s srčnim popuščanjem brez srčnega spodbujevalnika. 54

57 21 DESINHRONIZACIJA ZARADI ELEKTROSTIMULACIJE: KAKO SE JI IZOGNEMO Peter Rakovec Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija Uvod Po letu 1958, ko je bil vstavljen prvi srčni spodbujevalnik, so bile v ospredju prednosti tega zdravljenja. V začetku so dobili spodbujevalnik samo ogroženi bolniki, praviloma tisti s popolnim AV blokom. Pozneje so pričeli spodbujevalnike vstavljati tudi bolniom z boleznijo sinusnega vozla in z drugimi indikacijami. Leta 1969 so prvič postali pozorni na neugodne hemodinamične posledice prekatnega spodbujanja pri bolnikih, ki so imeli ohranjeno retrogradno prevajanje na preddvore (»pacemakerski sindrom«(1). Ta problem je odpravilo AV sekvenčno (»fiziološko«) spodbujanje. Vendar pa spodbujanje srca z elektrodo v konici desnega prekata povzroči desinhronizacijo srčnih prekatov, ki jo vidimo v EKG kot levokračni blok. V zadnjem času so spoznali, da ima dolgotrajno spodbujanje iz konice desnega prakata neugodne posledice. Pri zdravem srcu se škodljivost takega spodbujanja pokaže šele čez leta ali sploh ne. Pri oslabelem srcu pa so posledice precejšne. Seveda se lahko pri bolnikih, ki imajo normalno AV prevajanje, spodbujanju iz konice desnega prekata izognemo, če jim spodbujamo srce samo iz desnega preddvora. V praksi tako spodbujanje redko uporabljamo, ker se pri precejšnem odstotku bolnikov z eno motnjo prevajanja sčasoma razvije tudi druga (2). Nekateri celo menijo, da bi se morali takemu načinu spodbujanja izogibati (3). Škodljivost spodbujanja iz konice desnega prekata Sweeney in sod. (4) so ugotovili, da zaradi spodbujanja po vzročena prekatna desinhronizacija povečuje nevarnost za srč no popuščanje in preddvorno migetanje pri bolnikih z bole znijo sinusnega vozla celo takrat, kadar je preddvornoprekat no zaporedje ohranjeno zaradi sekvenčnega spodbujanja. Shukla in sod. (5) so našli povezanost med širino spodbujene ga kompleksa QRS v elektrokardiogramu in pogostnostjo srčnega popuščanja. Kristensen in sod. (6) so ugotovili, da se pri bolnikih, ki so pred dvorno spodbujani, pojavlja statistično značilno manj preddvornega migetanja kot pri preddvornoprekatnem sekvenčnem spodbujanju. Večina bolnikov z vsajenim defibrilatorjem ne potrebuje stalnega srčnega spodbujanja. Raziskava»David«je primerjala skupini takih bolnikov; prva skupina je imela vsajene običajne defibrilatorje, ki spodbujajo le, če pade frekvenca pod 40/min, druga skupina pa defibrilatorje s»fiziološkim«spodbujanjem s frekvenco 70/min. Pri drugi skupini so opazili znatno večje pojavljanje srčnega popuščanja in večjo smrtnost (7). Kako se izognemo nepotrebnemu prekatnemu spodbujanju pri bolnikih brez trajnega popolnega AV bloka? Ker vemo, da je pri sodobnih spodbujevalnikih mogoče urav navati dolžino zakasnitve med preddvornim in prekatnim spodbujanjem, bi si predstavljali, da je mogo če s takim uravnavanjem doseči samo preddvorno spodbuja nje. Žal ni tako. S podaljšanjem AV zakasnitve zadostnega prenehanja prekatnega spodbujanja ni mogoče doseči (8). Tak način ni učinkovit pri tretjini bolnikov z boleznijo sinusnega vozla in lahko povzroča motnje ritma (9). Uporaba histereze da boljše rezultate, a ne zadostnih. Za bolnike z boleznijo sinusnega vozla je priporočljiv spodbujevalnik, ki spodbuja samo srčne preddvore, ven dar pa hkrati nadzoruje delovanje prekatov. Tak način delovanja imenujemo ADI(R). Če pride do motenj AV prevajanja, aparat prične tudi prekatno spodbujati (način DDDR). V novejšem času so na voljo spodbujevalniki in defibrilatorji dveh proizvajalcev, ki se približujejo temu idealu (10). Algoritma, ki sta vgrajena v ti dve napravi, se imenujeta AAIsafeR (SORIN) in MVP (Medtronic). Nista preprosta, nasprotno, sta zelo zapletena. Za primer opisujemo algoritem AAIsafeR (11). Spodbu - 55

58 jevalnik deluje po načelu AAI, če ni AV bloka. Aparat dopušča bloka I. in II. stopnje, zadnjega do določene meje, ki je nastavljiva. Spodbujevalnik stalno sprem lja dobi PQ in AQ in ju vrednoti kot predolgi, če prekašata 350 oziroma 450 ms. Način spodbujanja se spremeni, če je več kot 6 zaporednih dob predolgih, ali če so blokirani več kot 3 preddvorni elek trogrami v 12 ciklusih ali 2 zapored. Prekatni odmor več kot 3 s prav tako spremeni način spodbuja nja. Če se aparat preklopi na način DDD, se poskuša vrniti na način AAI, brž ko je mogoče. To se zgodi, če aparat zazna 12 zaporednih zobcev R, ali po 100 ciklusih v načinu DDD. Spodbujevalnik preneha preklapljati na način AAI, če posta ne to brezupno. Aparat lahko ponovno nastavimo na način AAI ob naslednji kon troli. Nova inačica algoritma AAIsafeR2 prinaša te izboljšave: namesto štetja preklopov na način DDD uporablja odstotek delovanja v tem načinu, v mirovanju lahko izključimo preklop na način DDD pri pojavu bloka I. stopnje, če se AV blok pojavi pri obremenitvi (fr. nad 100/min), potem se preklop pri tem ne šteje kot trajnejše delovanje v načinu DDD, če spodbujevalnik deluje v načinu DDD po epizodi trajnejšega AV bloka, naprava sistematično poskuša preiti nazaj na delovanje AAI. To se dogaja vsako jutro, ko so nevroendokrine razmere najugodnejše. Podoben algoritem, imenovan MVP, imajo spodbujevalniki in defibrilatorji proizvajalca Medtronic (12). Nekoliko se razlikuje po kriterijih, po katerih se preklaplja način AAI v DDD. Zmanjševanje neugodnih učinkov prekatne stimulacije pri bolnikih s trajnim AV blokom Pri teh bolnikih se trajnemu prekatnemu spodbujanju ne moremo odpovedati. Neugodne hemodinamične učinke pa lahko zmanjšamo na dva načina: - z izbiro ugodnejšega mesta spodbujanja, - z biventrikularnim spodbujanjem. Kot ugodnejša mesta omenjajo tehnično zahtevno spodbujanje Hisovega snopa, spodbujanje medprekatnega pretina in iztočni trakt desnega prekata (13). Indikacija za take načine spodbujanja obstaja zlasti pri bolnikih z disfunkcijo levega prekata (14). Biventrikularno spodbujanje uporabljamo pri bolnikih s srčnim popuščanjem in levokračnim blokom. LITERATURA 1. Mitsui T, Hori M, Suma K, et al. The pacemaking syndrome. In: Jacobs JE, ed. Proceedings of the 8th Annual International Conference on Medical and Biological Engineering. Chicago, 1969: Rakovec P. Gleichzeitige sinuatriale und atrioventrikuläre Leitungsstörungen. Herz Kreislauf 1981:13; Barold SS. Permanent single chamber atrial pacing is obsolete. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24: Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003;107: Shukla HH, Hellkamp AS, James EA, et al. Heart failure hospitalization is more common in pacemaker patients with sinus node dysfunction and a prolonged paced QRS dura tion. Heart Rhythm 2005;2: Kristensen L, Nielsen JC, Mortensen PT, et al. Incidence of atrial fibrillation and thromboembolism in a randomised trial of atrial versus dual chamber pacing in 177 patients with sick sinus syndrome. Heart 2004; 90: Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator. JAMA 2002;288: Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR, et al. A randomized comparison of atrial and dual-chamber pa cing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome. J Am Coll Cardiol 2003;42: Fröhlig G, Gras D, Victor J, et al. Use of a new cardiac pacing mode designed to eliminate unnecessary ventricular pacing. Europace 2006;8: Rakovec P. Način preddvornoprekatnega sekvenčnega spodbujanja, ki zmanjšuje prekatno spodbujanje na najmanjšo možno mero. Zdrav Vestn 2005;74:I Savouré A, Fröhlig G, Galley D, et al. A new dual-chamber pacing mode to minimize ventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:S Sweeney MO, Shea JB, Fox V, et al. Rando mized pilot study of a new atrial-based minimal ventricular pacing mode in dual-chamber implantable cardioverter-defibrillators. Heart Rhythm 2004;1: Manolis AS. Alternate site pacing in patients at risk for heart failure. Angiology, 2008;59:97S-102S. 14. Schoenfeld MH. Alternative site pacing to promote cardiac synchrony. J Am Coll Cardiol 2006;47:

59 22 VLOGA MEDICINSKE SESTRE V AMBULANTI ZA SRČNO POPUŠČANJE Renata Lošič Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenija Poleg zdravnika ima v ambulanti za srčno popuščanje pomembno vlogo medicinska sestra. V večini evropskih držav delujejo znotraj kliničnih oddelkov za srčno popuščanje tudi ambulante za srčno popuščanje. V zadnjih petnajstih letih se je število medicinskih sester za srčno popuščanje naglo povečalo. Delajo na primarni, sekundarni in terciarni zdravstveni negi. V večini držav je vloga medicinske sestre dobro osnovana. Seveda pa obstajajo tudi različice v namenu in samem izobraževanju medicinskih sester. Ambulantno vodenje bolnikov s srčnim popuščanjem zahteva dodatna znanja (kaj je srčno popuščanje, vzroki, simptomi, znaki, zdravljenje, kako živeti s srčnim popuščanjem...) medicinske sestre. Bolnik in medicinska sestra skupaj ugotavljata, kaj lahko sam bolnik stori za svojo nego, izboljšanje bolezni in kvaliteto življenja. Do teh podatkov pride medicinska sestra z osebnim stikom in sistematičnim iskanjem. Na tej stopnji potrebuje še posebej sposobnosti opazovanja, komuniciranja, analize in interpretacije. Zbira podatke o fizioloških funkcijah in potrebah bolnika, o odnosu do bolezni ter zdravja, o pričakovanjih, o socialnem in kulturnem okolju ter o svetovnem nazoru. Nekatere njenih glavnih nalog so izobraževanje bolnika o prepoznavanju simptomov in znakov srčnega popuščanja in morebitnega poslabšanja, spremembah načina življenja in drugih nefarmakoloških ukrepih, o samoodmerjanju nekaterih zdravil (diuretiki, zaviralci konvertaze, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta) in poznavanju in ukrepanju ob neželenih učinkih. V ambulanti za srčno popuščanje medicinska sestra tesno sodeluje z zdravnikom. Po njegovem naročilu izvaja nekatere diagnostične postopke. Aktivno in samostojno vlogo prevzema pri zviševanju ter zniževanju posameznih odmerkov zdravil. Pri morebitnih zapletih zdravljenja, je medicinski sestri vedno na razpolago zdravnik specialist. Pri do sedaj obravnavanih bolnikih so vidni uspehi v smislu boljše seznanjenosti bolnikov o sami bolezni in njenem poteku, boljšem prepoznavanju simptomov in ukrepanju ob pojavljanju le teh. Bolniki so bolje seznanjeni katera zdravila uživajo in kakšni so njihovi neželeni učinki. Z rednimi, planiranimi obiski v ambulanti za srčno popuščanje bolje dosegamo predvidene oziroma ciljne odmerke posameznih zdravil. S sistematičnim delom in dodatnim izobraževanjem medicinskih sester želimo zagotoviti kakovostno in varno zdravstveno nego bolnikov s srčnim popuščanjem. LITERATURA 1., Blue L, McMrray. How much responsibility should heart failure nurses take? Eur Heart J 2005; 7: Bombek M. Ambulanta za srčno popuščanje. In: Hojs R, Krajnc I, Pahor A, Skalicky M, eds. Zbornik predavanj in praktikum 16. srečanja internistov in zdravnikov splošne medicine. Maribor, maj Ivanuša A, Železnik D. Aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: VZŠ, Lainščak M, Keber J. Smernice za diagnostiko in zdravljenje srčnega popuščanja. Slov Kardiol 2004: Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: VZŠ,

60 23 SPREMLJANJE BOLNIKA S SRČNIM POPUŠČANJEM Z VIDIKA MEDICINSKE SESTRE Teja Robin, Danijela Lakner Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija Izvleček V prispevku je preko primera opisano delo medicinske sestre s strani zdravstvene vzgoje in zdravstvene nege. Navedena je tudi problematika teh bolnikov s stališča psihičnega in fizičnega počutja ter kako lahko medicinska sestra vpliva nanj. Poleg tega pa so opredeljene tudi nove smernice v katere se lahko vključi zdravstveno vzgojo in s tem zmanjša stroške v zdravstvu. Uvod Srčno popuščanje postaja pri nas in po celem svetu vedno večji zdravstveni problem, saj število teh bolnikov močno narašča. Danes ima srčno popuščanje približno 4 milijone Evropejcev in je daleč najpogostejši vzrok za hospitalizacije po 65 letu starosti. Vzrok srčnega popuščanja je v slabi črpalni dejavnosti srca, ki ne zadošča za zadovoljevanje vseh telesnih potreb. Najpogostejši vzroki popuščanja srca so ishemična bolezen srca, arterijska hipertenzija, dilatativna kardiomiopatija in bolezni zaklopk (Horvat, 2008). Znaki in simptomi, ki jih navajajo bolniki s srčnim popuščanjem, so občutek težjega dihanja, bolečina v prsnem košu, občutek hitrega bitja srca, utrujenost, edemi, periferna cianoza, pomanjkanje apetita, žeja, slaba prebava (Keber, 2009). Preiskave pri bolnikih s srčnim popuščanjem so laboratorijske preiskave, izmerjene vitalne funkcije, EKG, rentgenska slika prsnega koša, ultrazvočna preiskava srca (Horvat, 2008). Cilj zdravljenja je odstranjevanje težav in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov ter zmanjšanje umrljivosti. Uporabljamo več vrst zdravil, pri nekaterih bolnikih so potrebne kirurške oblike zdravljenja, pri bolnikih s končno odpovedjo srca pa je edina rešitev presaditev srca (Keber,2009). Vloga medicinske sestre pri bolniku s srčnim popuščanjem Bolnike s popuščanjem srca bi jih lahko uvrstili v posebno skupino bolnikov, saj se zaradi poteka njihove bolezni spremenijo tako fizično kot tudi psihično. To so bolniki, ki se pogostokrat vračajo v bolnišnično okolje, zato je delo medicinske sestre postavljeno na daljši rok. Samo delo medicinske sestre je razpeto med zdravstvenim timom, bolnikom in njegovimi svojci. Pogostokrat je ravno ona posrednik med zdravnikom in bolnikom. Naloge, ki jih opravlja so lahko del kot diagnostike ali pa izključno del procesa zdravstvene nege. Poleg tega medicinska sestra je velik vir informacij za bolnika, saj mu ponuja vso potrebno znanje za čim bolj kvalitetno življenje. Prikaz primera 43-letna gospa je bila marca 2009 sprejeta na kardiološki oddelek iz bolnišnice Petra Držaja, kamor je bila sprejeta zaradi perforiranega slepiča. Na abdominalni kirurgiji so jo urgentno operirali, napravljena je bila apendektomija in lavaža. Predoperativno in pooperativno je prejemala antibiotično terapijo. Zaradi poslabšanja srčnega popuščanja so jo premestili na kardiološki oddelek. Pretekle bolezni. Zaradi Ebsteinove anomalije je imela leta 2000 vstavljeno umetno trikuspidalno zaklopko. Je po PTA leve poplitealne arterije leta 1999, istega leta je prebolela TIO. Ima kronični pielonefritis in kronično ledvično insuficienco ter depresijo. Ob sprejemu na oddelek, medicinska sestra izmeri vitalne funkcije (krvni tlak, pulz, saturacija, dihanje, telesna temperatura), izvede antropološke meritve (telesna teža in višina), posname elektrokardiogram, odvzem venozne kri za diagnostiko, odvzem urina, odvzem brisov na MRSA, oceni ogroženost bolnice po Waterloo shemi, naroči primerno dieto, naredi anamnezo zdravstvene nege na podlagi temeljnih življenjskih aktivnosti. Urediti vso potrebno dokumentacijo; zdravstveno in negovalno. 58

61 Na podlagi anamneze je bilo ugotovljeno, da bolnica potrebuje pomoč medicinske sestre pri izvajanju temeljnih življenjski aktivnosti zaradi težkega dihanja ob naporu, kar pomeni, pomoč pri osebni higieni, oblačenju in slačenju, spremljanje do kopalnice in WC, pomoč in nasveti o zaužitju pijače, hrane, zdravil. Merjenje vitalnih funkcij dvakrat dnevo, po potrebi večkrat. Bolnico je bilo potrebno pripraviti na preiskave; UZ srca, Rtg p.c. Poleg fizičnih aktivnosti pa je bila pri bolnici pomembna psihična opora medicinske sestre v smislu pogovora in občutka varnosti. Kasneje je ob ustreznem zdravljenju samostojno skrbela zase. Potrebna je bila tudi oskrba pooperativne rane iz katere se je izcejala serozna tekočina. Največjo pozornost je bilo potrebno posvetiti njenemu psihičnemu stanju, saj je že iz anamneze bilo razvidno, da trpi za depresijo. Tukaj je bila potrebna psihična podpora zdravstvenega osebja in svojcev. V okviru tega je bila vključena še zdravstvena vzgoja, kjer je bolnica prejela vse potrebne informacije glede gibanja, zdravega prehranjevanja, omejevanja tekočine in soli ter o sami bolezni, na kaj mora biti posebej pozorna. Nasvet kam naj gre v primeru težav, itd. Medicinska sestra v prihodnosti Bolniki s srčnim popuščanjem so velik strošek v zdravstvenem sistemu, saj večina od njih podcenjuje resnost njihovega zdravstvenega stanja in so ti zaradi poslabšanja bolezni pogostokrat sprejeti v bolnišnico. Zato so nekatere razvite države, da bi zmanjšale stroške, uvedle ambulante, ki jih vodi medicinska sestra specializirana za bolnike s popuščanjem srca. Glavni razlog uvedbe teh ambulant je bil v tem, da bi zmanjšali ponovne hospitalizacije bolnikov s popuščanjem srca (Bosson, 2003). Bolniki tik pred odpustom se zglasijo pri medicinski sestri, ki jih pouči o sami bolezni in na kaj bodo pozorni (npr. povečanje telesne teže). Poda jim napotke za gibanje in zdravo prehrano s poudarkom na omejitev tekočin in soli. Razloži jim tudi o zdravilih, ki jih bodo nadalje uporabljali ter jim priloži shemo jemanja zdravil. V celoten proces poskuša tudi vključiti bolnikove svojce, ki jim nudi koristne napotke in psihično podporo. Dogovorijo se o nadaljnjih kontrolah, ki se jih lahko izvajajo v ambulanti ali doma ter imajo omogočen tudi posvet po telefonu. V primeru poslabšanja bolezni se medicinska sestra posveti z zdravnikom, ki ji poda nadaljnja navodila (Blue, 2001). Raziskave so pokazale, da so pacientih, ki so bili vključeni v ta program, imeli veliko manj hospitalizacij od tistih, ki niso bili vključeni. S tem so se zmanjšali stroški v bolnišnicah, kar je privedlo do kvalitetnejšega dela teh organizacij (Stewart, 2002). Zaključek Vloga medicinske sestre pri obravnavi bolnika s popuščanjem srca ima zelo širok obseg. Ker so to kronični bolniki, je njihovo zdravljenje zelo dolgotrajno oziroma doživljenjsko, zato je potrebno postaviti dolgoročne cilje, ki bi tem bolnikom omogočili čim bolj kvalitetno življenje. Zdravstvena vzgoja ima velik pomen, saj lahko na bolnike in njihove svojce zelo vplivamo. S tem bi lahko dosegli zmanjšanje stroškov v bolnišnicah zaradi manj ponovnih hospitalizacij, poleg tega pa bi dosegali daljšo ter kvalitetnejšo življenjsko dobo teh bolnikov. UPORABLJENA IN PRIPOROČENA LITERATURA 1. Kocjančič A, Mrevlje F, Štajer D. Interna medicina. Izbrana poglavja. Ljubljana: Littera Picta, Keber I. Srčno popuščanje. Dostopno na: Bresjanac M. Patofiziologija s temelji fiziologije. Ljubljana: Inštitut za patološko fiziologijo, Kisner N, et al. Zdravstvena nega. Maribor: Obzorja, Horvat Š. Zdravljenje srčno-žilnega bolnika z napredovalo boleznijo. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji, Dokumentacija in intervju z gospo v prikazu primera. 7. Bosson O. The role of the Heart Failure Specialist Nurse. Llantrisant, South Wales: Royal Glamorgan Hospital, Blue L, Lang E, McMuray J, Davie AP, et al. Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart failure. BMJ 2001;323: Stewart S, Blue L, Walker A, Morrison C, McMurray J. An economic analysis of specialist heart failure nurse management in the UK. The European Society of Cardiology. London: Elsever Science,

62 24 AMBULANTA ZA SRČNO POPUŠČANJE PRVIH 10 LET IZKUŠENJ Katja-Janša Trontelj Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija Srčno popuščanje ima pomembne epidemiološke razsežnosti. Kljub številnim dokazano uspešnim oblikam zdravljenja pa podatki iz opazovalnih raziskav kažejo, da mnogo prizadetih bolnikov ni deležnih optimalne oskrbe(1). Specializirane ambulante za srčno popuščanje(asp) omogočajo, da se spoznanja iz večjih raziskav ustrezno prenesejo v klinično prakso. To so dokazale tudi raziskave o učinkovitosti ASP. Vključitev vanje zmanjša število hospitalizacij in umrljivost prizadetih bolnikov (2,3). Prvo ASP smo v Sloveniji organizirali leta 1999 v okviru Kliničnega oddelka za žilne bolezni Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani. Ambulanta omogoča hiter dostop do specialistične obravnave bolnikov s srčnim popuščanjem (zdravljenje) ali sumom nanj (diagnostika). Sočasno z medicinsko oskrbo so bolniki deležni ustreznega zdravstveno-vzgojnega svetovanja, spremljanja, ter imajo možnost vključitve v program ambulantne rehabilitacije. Specialistična obravnava vključuje vse diagnostične postopke (neposredno dostopne so ehokardiografija, obremenitveno testiranje, spirometrija, 24-urni neprekinjen EKG, 24-urno merjenje krvnega tlaka in 6 minutni test hoje, po potrebi pa tudi hitra napotitev na dodatne preiskave, npr. scintigrafijo srčne mišice ali koronarografijo) in ustrezno zdravljenje bolnikov (z zdravili, po potrebi tudi napotitev na invazivnejše posege ali sprejem v bolnišnico). Zdravstveno-vzgojno svetovanje bolnikov ter njihovih svojcev vključuje: posredovanje informacij o simptomih in znakih srčnega popuščanja; dejavnikih tveganja zanj in njihovem obvladovanju (z ustreznim življenjskim slogom in z zdravili); prepoznavanju poslabšanja in reakciji ob tem; odstranjevanju sprožiteljev ter samospremljanju zdravljenja. Zdravstveno-vzgojno svetovanje poteka individualno (vedno ob prvem pregledu ter po potrebi ob kontrolnih pregledih) in/ali v skupinah (v obliki predavanj). Izvaja ga diplomirana medicinska sestra. Spremljanje zaenkrat vključuje obdobne klinične preglede v ambulanti, v prihodnje pa si po zgledu organiziranosti podobnih dejavnosti v tujini prizadevamo vzpostaviti telefonsko preverjanje bolnikovega zdravstvenega stanja. Ambulanta omogoča tudi vključitev v program celostne rehabilitacije za bolnike s srčnim popuščanjem, ki bolnikom ponuja prilagojeno redno telesno vadbo, poleg tega pa še medicinsko spremljanje, dodatno zdravstveno-vzgojno izobraževanje ter psiho-socialno podporo. Ambulanta poskuša vzpostaviti dolgoročno, celostno, timsko obravnavo bolnikov. Tim sestavljajo zdravnik, medicinska sestra in tudi fizioterapevt, kadar bolnik obiskuje ambulantno rehabilitacijo. Od leta 2004 v timu, kadar je to potrebno, sodeluje tudi psiholog. V ambulanti, ki deluje 5 dni v tednu (1-krat kot celodnevna, 4-krat kot polovična ambulanta), se je od aprila 2003 do leta aprila 2009 zdravilo bolnikov, ki so skupaj opravili pregledov. 176 bolnikov je bilo v tem obdobju vključenih v ambulantno rehabilitacijo (kar predstavlja 28,4 % vseh bolnikov, ki so na kliničnem oddelku za žilne bolezni obiskovali ambulantno rehabilitacijo). Zdravstvena nega in z njo zdravstvena vzgoja sta pomemben in nepogrešljiv dejavnik pri celostni individualni obravnavi teh bolnikov. Bolniki morajo biti seznanjeni s svojim zdravstvenim stanjem, 60

63 potekom bolezni in prognozo, predvsem pa jih je potrebno pripraviti na aktivno soočenje z boleznijo. Ustrezna osveščenost bolnika je povezana z ugodnejšim potekom in razpletom bolezni kot tudi z boljšo kakovostjo življenja. V zdravstveno nego morajo biti vključeni tudi svojci, saj bolnik njihovo podporo in razumevanje za uspešen spopad z boleznijo nujno potrebuje (4). LITERATURA 1. Lainščak M, Korošec B. Uporaba zdravil in kakovost življenja bolnikov v ambulanti za srčno popuščanje. Zdrav.Vestn; 2003; 72: Holland R, Battersby J, Harvey I, et al. Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure. Heart 2005; 91: Strömberg A, Dahlström U. Heart failure clinics have decreased mortality and hospitalisation rates in Sweden. Eur Heart J 2004; 25(15): Janša-Trontelj K. Zdravstvena nega v ambulanti za srčno popuščanje. Diplomsko delo. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo,

64 25 BOLNIKI S SRČNIM POPUŠČANJEM ZDRAVLJENI NA KLINIČNEM ODDELKU ZA INTERNO MEDICINO UNIVERZITETNEGA KLINIČNEGA CENTRA V MARIBORU (2006) Tatjana Golob Gulič, Meta Penko, Matej Bernhardt Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenia Prevalenca srčnega popuščanja po svetu narašča predvsem na račun staranja populacije in boljšega zdravljenja bolnikov z ishemično boleznijo srca. V splošni populaciji je prevalenca srčnega popuščanja ocenjena med 2 in 4%, s starostjo narašča in je v populaciji starejših od 75 let ocenjena med 10 in 20%. Srčno popuščanje je vzrok za vsaj 5% akutnih sprejemov v bolnišnico. Zdravljenje srčnega popuščanja je nemedikamentozno in medikamentozno. V naši raziskavi smo pregledali dokumentacijo vseh bolnikov, ki so bili zdravljeni na Kliničnem oddelku za interno medicino v letu 2006 zaradi srčnega popuščanja. Zanimalo nas je število hospitaliziranih bolnikov, povprečna starost bolnikov, predvsem pa nas je zanimalo, ali imajo bolniki ustrezno terapijo ter ali obstajajo razlike pri predpisanih zdravilih glede na oddelek, na katerem so se bolniki zdravili. Skupaj je bilo v letu 2006 hospitaliziranih zaradi srčnega popuščanja 1005 bolnikov, največ bolnikov je bilo zdravljenih na Oddelku za kardiologijo in angiologijo (OKiA) (316 bolnikov 31.4%). 782 (77.8%) bolnikov je bilo hospitaliziranih enkrat, preostali dva ali večkrat v tem letu. Povprečna starost hospitaliziranih bolnikov je bila 74.7 let in je bila najnižja na OKiA (69.4 let). 449 bolnikov (44.7%) je bilo moških. Povprečna stopnja letalitete je bila 14.4%, najnižja na OKiA (6.3%). Kar 30.6% vseh bolnikov je bilo odpuščenih brez ACE inhibitorjev, 36.9% bolnikov je imelo predpisan srednji odmerek tega zdravila in le 9.4% bolnikov tarčni odmerek ACE inhibitorja glede na priporočila. Večina bolnikov je bila odpuščena brez beta zaviralcev (kar 66.4%) in le 1.8% bolnikov je imelo predpisan priporočen odmerek beta zaviralca. Več kot polovica bolnikov je bila odpuščena z nizkimi odmerki diuretikov (50.9%), 38.4% bolnikov je imelo predpisan spironolakton. Manj kot četrtina bolnikov je odšla domov s preparati digitalisa (23.6%). Najslabše smo se izkazali pri predpisovanju sartanov, saj je kar 87.9% bolnikov zapustilo bolnišnico brez te terapije. OKiA je izstopal pri predpisovanju beta zaviralcev, saj je naš oddelek zapustilo brez predpisanega zdravila (le) 36.8% bolnikov, 40.9% bolnikov je imelo predpisan vsaj nizek odmerek tega zdravila. Tudi pri odmerkih ACE inhibitorjev smo nekoliko odstopali v prid predpisani terapiji, pri ostalih zdravilih pa ni bilo večjih odstopanj. Zaskrbljujoče je dejstvo, da se je po končani hospitalizaciji le 140 bolnikov zglasilo na pregled v kardiološko ambulanto, ostali so obiskovali družinskega zdravnika, kakšno terapijo so prejemali naprej ne vemo. Glede na podatke pridobljene z našo retrospektivno raziskavo ugotavljamo, da bolniki zdravljeni zaradi srčnega popuščanja kljub priporočilom še vedno nimajo ustrezne terapije. 62

65 26 ATEROEMBOLIČNA LEDVIČNA BOLEZEN PO INVAZIVNI SRČNI DIAGNOSTIKI - PRIKAZ PRIMERA Bor Antolič 1, Andreja Aleš 2 1 Klinični oddelek za kardiologijo, 2 Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija Definicija. Ateroembolična ledvična bolezen (AELB) predstavlja del multisistemskega sindroma holesterolnih embolizmov (SHE). To je relativno redek, vendar resen in pogosto spregledan zaplet invazivne srčne diagnostike, kjer z žilnimi katetri poškodujemo aterosklerotični plak, kar pripelje do embolizacije subendotelnih holesterolnih kristalov. Pogost vzrok poškodbe aterosklerotičnega plaka so tudi žilne operacije, ki so skupaj z angiografskimi posegi odgovorne za kar tri četrtine vseh primerov. Poleg antikoagulantne in trombolitične terapije so možni tudi spontani embolizmi, kjer ne najdemo nobenega od naštetih vzrokov (1). Patofiziološko gre za embolizacijo holesterolnih kristalov iz aterosklerotičnega plaka distalno v periferne arterije. Kristali se zagozdijo v arteriolah premera od m, kjer sprva najpogosteje povzročijo le nepopolno zaporo toka krvi, kasneje pa se zaradi razvoja vnetja prizadeta arterija popolnoma zapre (2). Lokalizacija. Najpogostejše mesto odkrušenja holesterolnih kristalov je trebušna aorta, ki je najpogosteje prizadeta zaradi ateroskleroze. Posledično je najpogosteje prizadeta spodnja polovica telesa, in sicer koža na spodnjih okončinah (livedo reticularis, gangrena ali blue toe sindrom), ledvica ter redkeje prebavila (akutni pankreatitis, akalkulozni holecistitis, infarkt črevesja, krvavitve iz prebavil). Možna je tudi prizadetost centralnega živčnega sistema in mišic. Ledvična odpoved zaradi embolizacije holesterolnih kristalov poteka akutno, subakutno ali kronično. Potek je večinoma progresiven brez spontanega izboljšanja, po čemer se tudi razlikuje od akutne ledvične odpovedi zaradi kontrasta, ki je načeloma reverzibilna okvara. Incidenca in prevalenca SHE ni znana, objavljeni podatki se razlikujejo zaradi neenotnih diagnostičnih kriterijev (klinična slika proti histološki diagnozi). Drost s sod. je leta 1984 opisoval incidenco 0,15% po levostranski srčni kateterizaciji (3), medtem ko je Fukumoto v prospektivni raziskavi po enaki preiskavi ugotovil incidenco 1,4%, in sicer v 64% z ledvično prizadetostjo (4). Retrospektivna raziskava Dotyja in sod. je pokazala incidenco 0,2% po operaciji na srcu in 2,9% pri operaciji ali angiografski preiskavi na infrarenalni aorti in infraingvinalnih arterijah (5). Opisane sorazmerno nizke incidence pojavljanja klinično izraženega SHE so v nasprotju z zelo visoko incidenco 25,5% asimptomatskih holesterolnih embolizmov po levostranski srčni kateterizaciji dokazanih pri obdukciji (6). Vzrok nizke incidence klinično izraženega sindroma je najverjetneje tudi v slabem prepoznavanju blažjih kliničnih oblik. Dejavniki tveganja so arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, kajenje, debelost, sladkorna bolezen ter prej obstoječa ledvična odpoved. Incidenca narašča s starostjo, in sicer je povprečna starost obolelih od 66 do 72 let, ob čemer so moški prizadeti pogosteje kot ženske. Diagnoza. Na AELB moramo pomisliti ob triadi: sprožilni dejavnik, kožne spremembe in subakutna ledvična odpoved. Diagnozo lahko potrdimo le z biopsijo ledvic, kar pa ni vedno možno in varno. Zato lahko ob subakutni ledvični odpovedi z biopsijo kožnih sprememb ali prikazom holesterolnih kristalov (Hollenhorstovih plakov) na očesnem ozadju z visoko verjetnostjo sklepamo na AELB. V laboratorijskih izvidih pogosto opažamo povišane CRP, sedimentacijo, eozinofilijo, hipokomplementemijo, urinski izvid je lahko normalen, lahko sta prisotni blaga proteinurija in eritrociturija, značilna pa je tudi eozinociturija. Prognoza SHE je slaba, saj gre ponavadi za polimorbidne bolnike z generalizirano aterosklerozo. Podatki iz literature navajajo visoko smrtnost visceralne oblike SHE, Jucgla in sod. opisujejo 65% 15-mesečno smrtnost. Končna ledvična odpoved se po subakutni AELB razvije v 30%. 63

66 Zdravljenje SHE in AELB ni dorečeno. Opisani so primeri specifičnega zdravljenja z nizkimi odmerki kortikosteroidov, aplikacijami iloprosta in LDL aferezo. Predvsem je pomembna dobra sekundarna preventiva srčnožilnih bolezni z antihipertenzivi (ACEI/ARB), antilipemiki (statini), ki delujejo protivnetno in stabilizirajo aterosklerotični plak, antiagregacijsko terapijo z Aspirinom, dobro uravnavanje sladkorne bolezni in opustitev kajenja. Pri invazivnih angiografskih posegih nekateri svetujejo brahialni pristop namesto femoralnega, čeprav v nekaterih raziskavah to ni bilo povezano z manjšo incidenco SHE (4). Predstavljamo primer 74-letne bolnice z arterijsko hipertenzijo, dislipidemijo in prekomerno telesno težo (ITM 43), ki je bila sprejeta v bolnišnico zaradi novoodkritega srčnega popuščanja. Dva meseca pred tem je prebolela akutni miokardni infarkt. Koronarografija je pokazala tarčno zožitev na desni koronarni arteriji, opravljena je bila angioplastika in vstavitev dveh žilnih opornic. Hospitalizacija je potekala brez zapletov, odpuščena je bila po enem tednu z ACEI, beta blokerjem, statinom, aspirinom in klopidogrelom. Med zdravljenjem je porasel kreatinin iz vrednosti 92 ob sprejemu na 147 mol/l ob odpustu, kar so pripisali preveč intenzivnemu diuretičnemu zdravljenju. Ob tokratnem sprejemu je bilo prisotno predvsem levostransko srčno popuščanje, hkrati tudi blago desno. Kreatinin ob sprejemu je bil 276 mol/l. Po diuretični terapiji so se simptomi in znaki srčnega popuščanja izboljšali, vendar je prišlo do porasta dušičnih retentov. Kljub ukinitvi ACEI se je ledvično delovanje slabšalo, zato je bila bolnica premeščena na klinični oddelek za nefrologijo, kjer smo uvedli hemodializno zdravljenje. Zaradi anamneze o invazivni srčni diagnostiki je bil postavljen sum na AELB. V prid AELB kot vzroka ledvične odpovedi so govorili še eozinofilija v krvi, urinski izvid (blaga proteinurija, eritrociturija in eozinociturija) ter modrikaste spremembe po podplatih in prstih nog. Ledvične biopsije zaradi nevarnosti ukinjanja antiagregacijske terapije nismo opravili. Zaradi visokega suma na AELB smo jo začeli zdraviti z metilprednizolonom peroralno. Ledvična funkcija se je postopoma izboljševala, tako da hemodializnega zdravljenja bolnica ni več potrebovala. Diagnozo SHE (oziroma AELB) smo potrdili z biopsijo kože na mestu pomodrelih sprememb (livedo reticularis). Bolnica je bila odpuščena v domačo oskrbo z antihipertenzivno, antiishemično, antiagregacijsko in antilipemično terapijo poleg metilprednizolona in inzulina, ki je bil uveden zaradi razvoja steroidnega diabetesa. Nadalje je bila vodena v nefrološki ambulanti, kjer so postopoma zmanjševali odmerek metilprednizolona in ga po 5 mesecih ukinili. Sladkorna bolezen se je ob ukinitivi metilprednizolona izboljšala, tako da inzulinskega zdravljenja ni več potrebovala. Ledvična funkcija je bila stabilna z vrednostmi kreatinina okrog 155 mol/l, kar jo uvršča v kronično ledvično bolezen 3. stopnje. Sklep. Glede na vedno boljšo dostopnost invazivne srčne diagnostike in terapije lahko pričakujemo porast incidence SHE in posledično AELB. Priporočena je kontrola dušičnih retentov 6 do 8 tednov po invazivni angiografski preiskavi pri bolnikih z dejavniki tveganja oziroma pri vseh bolnikih. LITERATURA 1. Cross SS. How common is cholesterol embolism? J Clin Pathol 1991;44: Falanga V, Fine MJ, Kapoor WN. The cutaneous manifestations of cholesterol crystal embolization. Arch Dermatol 1986;122: Drost H, Buis B, Haan D, Hillers JA. Cholesterol embolism as a complication of left heart catheterisation. Report of seven cases. Br Heart J 1984;52: Fukumoto Y, Tsutsui H, Tsuchihashi M, Masumoto A, Takeshita A. The incidence and risk factors of cholesterol embolization syndrome, a complication of cardiac catheterization: a prospective study. J Am Coll Cardiol 2003;42: Doty JR, Wilentz RE, Salazar JD, Hruban RH, Cameron DE. Atheroembolism in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2003;75: Ramirez G, O Neill WM Jr, Lambert R, Bloomer HA. Cholesterol embolization: a complication of angiography. Arch Intern Med 1978;138:

67 27 VARIABILNOST T-VALA KOT NAPOVEDNI DEJAVNIK NENADNE SRČNE SMRTI PRI BOLNIKIH Z DILATATIVNO KARDIOMIOPATIJO Jerneja Tasič, Igor Zupan Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija Namen. Nenadna srčna smrt (SCD) je posledica srčno-žilnih dogodkov in nastopi ponavadi v eni uri po tem, ko se pojavijo prvi simptomi pri doslej zdravi osebi. 80% SCD povzročajo ventrikularne tahiaritmije, preživetje po dogodku je v razvitih državah manj kot 5%. Za zmanjšanje incidence nenadnega srčnega zastoja je potrebno identificirati bolnike z večjim tveganjem. 80% oseb, ki je utrpelo nenaden srčni zastoj, ima znano koronarno srčno bolezen, 75% primerov SCD je povezanih s prebolelim srčnim infarktom. Druga velika skupina bolnikov z večjim tveganjem so tisti z dilatativno ali hipertrofično kardiomiopatijo. Disfunkcija levega prekata je eden glavnih neodvisnih dejavnikov nenadnega srčnega zastoja pri bolnikih z ishemično in neishemično kardiomiopatijo z iztisnim deležem levega prekata pod 30%. Bolniki s srčnim popuščanjem 6-9-krat pogosteje utrpijo ventrikularne aritmije, ki lahko vodijo v nenadno srčno smrt. Glede na priporočila ACC/AHA smernic lahko vsem bolnikom z ishemično ali neishemično kardiomiopatijo, funkcijski razred II-III po NYHA klasifikaciji in z iztisnim deležem levega prekata 30% koristi, kot primarna preventiva, vsaditev kardioverter-defibrilatorja (ICD). Znotraj te populacije pa je potrebno identificirati bolnike z manjšim tveganjem nastanka malignih motenj ritma in jim vsaditev kardioverter-defibrilatorja ne bi koristila. Za razvrščanje teh bolnikov se uporabljajo različne EKG tehnike: signalno-poprečen EKG, variabilnost srčne frekvence, metoda barorefleksivne občutljivosti, turbulenca srčne frekvence, alternans T- vala. Med njimi se je izkazala metoda alternansa T-vala (TWA) kot najboljša. Le-ta proučuje spremembe heterogenosti repolarizacije med vsakim drugim utripom in je znak električne nestabilnosti srca. TWA ima visoko negativno napovedno vrednost, merimo ga lahko le pri srčni frekvenci večji od 110 utripov na minuto. Z metodo variabilnosti T-vala (TAV) ugotavljamo spremembo repolarizacije pri vsakem utripu, zato pri tem porast srčne frekvence ni potreben. Z uporabo visoko ločljivega EKG, ki ga snemamo bolniku v ležečem položaju, analiziramo repolarizacijski segment pri stabilnem sinusnem srčnem ritmu. Metode. V raziskavo smo vključili 57 bolnikov s sinusnim ritmom in iztisnim deležem levega prekata 40%. 34 bolnikov (60%) je prejelo vsadni kardioverter-defibrilator (ICD) po preživetju nenadnega srčnega zastoja, preostalih 40% pa so bili bolniki z ishemično ali neishemično kardiomiopatijo, ki niso utrpeli SCD. Za izmero TAV smo pri obeh skupinah bolnikov v ležečem položaju posneli 20-minutni visoko-ločljivi EKG z ortogonalno konfiguracijo elektrod. Posnetke smo vzorčili v skupke po 60 zaporednih utripov. V primeru prisotnosti ne-sinusnih utripov v skupku smo le-tega iz analize izločili. Za vsak veljaven skupek smo izračunali povprečno, mediano in maksimalno vrednost TAV. Pri statistični obdelavi podatkov smo uporabili Mann-Whitney U test, test, teste eno-faktorske analize variance ter multi-variatne logistične analize. Statistično pomembnost rezultatov smo preverili tudi po prilagoditvi spremenljivk, ki bi lahko potencialno vplivale na rezultate. Vrednost p <0.05 je bila statistično pomembna. Rezultati. Skupini bolnikov sta bili v vseh parametrih, razen v starosti (p = 0.003) in terapiji z amiodaronom (p < 0.001), primerljivi. Mann-Whitney U test je pokazal, da je max TAV pri bolnikih z ICD nižji kot pri bolnikih, ki niso utrpeli nenadnega srčnega zastoja (66.6 V vs.95.1 V; p = 0.045). Povprečna in mediana vrednost TAV pa sta bili pri obeh skupinah podobni. Tudi po analizi spremenljivk, ki bi lahko vplivale na rezultate, je max TAV ostal napovednik SCD (OR 6.34 [95% CI ]; p = 0.044). 65

68 Zaključek. Rezultati naše raziskave kažejo, da je metoda TAV uporabna pri razvrščanju bolnikov z dilatativno kardiomiopatijo, ki imajo večje tveganje malignih motenj ritma, in potrebujejo ICD. Metoda je primerna tako za bolnike z NYHA razredom II, kot tudi za tiste, ki prejemajo blokatorje beta receptorjev in druge antiaritmike. 66

69 28 GRAND MAL EPILEPTIČNI NAPAD KOT STRANSKI UČINEK ZDRAVLJENJA Z LEVOSIMENDANOM PRI AKUTNEM SRČNEM POPUŠČANJU Simona Kirbiš, Andreja Sinkovič Oddelek za intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenija Levosimendan je inotropno zdravilo, ki poveča razpoložljivost znotrajceličnega kalcija za kontraktilne proteine za kalcij in tako poveča kontraktilnost srčne mišice, na relaksacijo pa ne vpliva. Z delovanjem na od ATP odvisne kalijeve kanale povzroči periferno in koronarno vazodilatacijo. V nasprotju z ostalimi inotropnimi sredstvi ne poveča porabe kisika v srčni mišici, nima proaritmogenega učinka in ne aktivira neurohumoralnega odgovora. Raziskave so pokazale, da izboljša hemodinamiko pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem. Bolniki ga dobro prenašajo, večina stranskih učinkov (glavobol, hipotenzija) je povezanih z njegovim vazodilatatornim učinkom. Grand mal epileptični napadi kot stranski učinek zdravljenja z levosimendanom, ki bi jih lahko povezali z aktivacijo kalijevih in N-tip kalcijevih kanalov pri določenih posameznikih, še niso bili opisani. Predstavili bomo 67-letno bolnico s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, sladkorno in kronično ledvično boleznijo, srčnim popuščanjem in debelostjo, ki se je v enoti intenzivne terapije zdravila zaradi akutnega poslabšanja kroničnega srčnega popuščanja. Prejela je parenteralno terapijo z dobutaminom, furosemidom, bronhodilatatorjem in antibiotikom zaradi okužbe. Zaradi poglabljanja respiratorne insuficience, srčne dekompenzacije ob visoki vrednosti B-natriuretičnega peptide smo pričeli 24-urno zdravljenje z infuzijo levosimendana. Po infuziji levosimendana so se pri bolnici razvili grand mal epileptični krči, ki so bili le slabo odzivni na zdravljenje z benzodiazepini in so izzveneli po nekaj dneh z izzvenevanjem učinka levosimendana. Naši zaključki so, da so lahko grand mal epileptični krči stranski učinek zdravljenja z levosimendanom pri določenih, najverjetneje genetsko predisponiranih posameznikih. Mehanizem njihovega nastanka pa bi lahko predstavljala ob aktivaciji tipa L kalcijevih kanalov v srčni mišici tudi aktivacija tipa N kalcijevih kanalov v centralnem živčnem sistemu in aktivacija kalijevih kanalov, kar lahko pri občutljivem posamezniku vodi do povečanega sproščanja dopamina iz dopaminergičnih polj v centralnem živčnem sistemu. 67

70 29 PNEVMOMEDIASTINUM PRI AKUTNEM SRČNEM POPUŠČANJU PRIKAZ PRIMERA Andrej Markota 1, Andrej Bergauer 2, Anton Zorko 2, Andreja Sinkovič 1 1 Oddelek za intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino, 2 Klinika za kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenija Prevalenca srčnega popuščanja je 10-20% pri populaciji nad 65 let. Akutno novo nastalo ali akutno poslabšanje kroničnega srčnega popuščanja je najpogostejši vzrok za sprejem v bolnišnico pri starejših od 65 let. Dispneja in tahipneja sta najpogostejši simptom in znak srčnega popuščanja. Suh, dražeč kašelj je bolj značilen za kronična obolenja dihal, manj pa za akutno srčno popuščanje. Pri kašlju, ki pomeni refleksno čiščenje spodnjih zračnih poti, pride do nenadnega povišanja tlaka v prsnem košu, kar lahko privede do nadaljnjih zapletov kot je poka emfizemske bule pri kroničnem emfizem z nastankom pnevmotoraksa in podkožnega emfizem. Predstavljamo primer 88-letne ženske, ki se ji je po nekaj dneh dispneje ob naporu, ortopnoji in kašlju, nenadoma razvila hitro naraščajoča oteklina v predelu obraza, vratu, prsnega koša in obeh zgornjih okončin do prstov. Ob prihodu v urgentno ambulanto je bil ob tahipneji in cianozi prisoten masiven podkožni emfizem, krvni tlak in puls sta bila še v mejah normale. NT-proBNP 1463pg/ml (normalno < 100 pg/ml). Rentgenska slika pljuč in srca je pokazala jasne znake zastoja in redistribucija pretokov v apekse pljuč in spremembe sumljive za pnevnotoraks. CT prsnega koša je pokazal rupturirano solitarno emfizemsko bulo s pneumomediastinumom in obojestranskim pneumotoraksom. Izključeni so bili tudi drugi vzroki za nastanek podkožnega emfizema. Zaradi težkega akutnega srčnega popuščanja in akutne respiracijske insuficience je bila bolnica intubirana in mehanično predihana, opravljena je bila obojestranska kiruška drenaža pnevmotoraksa in podkožnega emfizema. Kljub ustreznemu kirurškemu zdravljenju in zdravljenju z zdravili je bolnica po 10-dneh umrla zaradi ponavljajočega se pneumomediastinuma in na zdravljenje slabo odzivnega akutnega srčnega popuščanja. Naši zaključki so, da je zgodnje zdravljenje akutno nastalega srčnega popuščanja zelo pomembno, še zlasti pri starejših s spremljajočimi kroničnimi boleznimi kot je emfizem pljuč, saj lahko odložitev pričetka zdravljenja vodi do dodatnih življenje-ogrožujočih zapletov in smrti. 68

71 30 SRČNO POPUŠČANJE PRI BOLNIKU S KOSTNIMI ZASEVKI Blaž Mrevlje 1, Š Volčanšek 2, Tomaž Kocjan 3, Mirta Koželj 1 1 Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, 3 Klinični oddelek za endokrinologijo diabetes in presnovne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija Srčno popuščanje je večinoma posledica sistolne in/ali diastolne disfunkcije srca. V redkih primerih do razvoja srčnega popuščanja pride zaradi povečanega srčnega iztisa (high output failure). Med tipičnimi razlogi za to stanje je tudi močno pospešena kostna prenova pri Pagetovi bolezni, medtem ko je precej manj znano, da imajo enake posledice lahko tudi obsežni kostni zasevki. 56-letnega bolnika, ki je imel razširjen patohistološko potrjen karcinom prostate s številnimi scintigrafsko vidnimi kostnimi zasevki na zdravljenju z GnRH analogom goserelinom, smo sprejeli na Klinični oddelek za endokrinologijo zaradi suma na sočasno Pagetovo bolezen. Ta sum je bil posledica izrazitega kopičenja radiofarmaka na za Pagetovo bolezen tipičnem mestu v področju leve golenice in dejstva, da je pojav kostnih zasevkov v distalnih kosteh pod kolenom velika redkost. Usmerjena radiološka diagnostika je kasneje možnost Pagetove bolezni zanesljivo ovrgla in izkazalo se je, da je tudi v področju leve golenice šlo za razširjen metastatski proces v okviru osnovne bolezni. Ker je imel bolnik nekatere diskretne klinične znake srčnega popuščanja in rahlo zvišan NT-proBNP, smo mu napravili ultrazvok srca in dokazali povečan minutni srčni iztis (9 l/min). Srce je bilo še normalnih dimenzij, bolnika pa smo glede na dispnejo uvrstili v 2. do 3. funkcijski razred po NYHA. Na podlagi podatkov iz literature domnevamo, da je imel naš bolnik zaradi obsežnih kostnih zasevkov in močno pospešene nepravilne kostne prenove številne arteriovenske povezave, ki so bile vzrok razvoju high-output srčne hemodinamike. Da bi čim močneje zavrli patološko kostno prenovo, smo zato poleg goserelina uvedli še priporočeno zdravljenje s parenteralnim bisfosfonatom zoledronsko kislino na vsake 4 tedne. Pri bolniku je kljub zdravljenju prišlo do končne faze razširjenega karcinoma prostate. Primer opisanega bolnika kaže na pojav redkega vzroka srčnega popuščanja zaradi obsežnega metastatskega procesa v kosteh. Ta povzroča močno povečanje kostne prenove in lahko vodi v highoutput srčno popuščanje, na kar se pri dolgotrajni razširjeni maligni bolezni premalokrat pomisli. Simptomatsko zdravljenje srčnega popuščanja je v večini takih primerov slabo uspešno in pomembno je vzročno zdravljenje. 69

72 31 STEMI PO INTRAVENSKI APLIKACIJI NIZKEGA ODMERKA ADRENALINA Matevž Jan 1, David Žižek 1, Vojka Gorjup 2 1 Klinični oddelek za kardiologijo, 2 Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Predstavljamo primer akutnega miokardnega infarkta z dvigom ST veznice (STEMI), ki se je razvil pri 81 letnem moškem, ki je bil obravnavan v enoti intenzivne terapije zaradi septičnega šoka ob pljučnici in okužbi sečil, potem ko je bil uspešno reanimiran na terenu zaradi sekundarnega srčnega zastoja. Med transportom iz radiološkega oddelka, kjer so mu vstavili nefrostomi v obe ledvici zaradi gnojnega pielonefritisa smo opazili nenaden padec krvnega tlaka, zato je prejel 0.2 mg adrenalina intravensko v bolusu (razredčina 1:10000). Po vrnitvi na enoto intenzivne terapije smo v 12 kanalnem EKG zapisu zabeležili znake za STEMI sprednje stene: dvig ST veznice za 0.2 mv v V2 do V5. S transtorakalno ultrazvočno preiskavo srca smo zabeležili hipokinezijo apikalnega dela sprednje stene levega prekata. Opravili smo urgentno koronarografijo, s katero nismo odkrili zožitev ali zapor koronarnih arterij. V kontrolnem EKG po koronarografiji ni bilo več znakov za STEMI sprednje stene. Zabeležili smo porast troponina I do 6,831 g/l. Morebitnih zapletov miokardnega infarkta ni bilo. Menimo, da je bil miokadni infarkt posledica spazma koronarne arterije, kar je znan zaplet zdravljenja z adrenalinom. Adrenalin namreč deluje kot agonist na adrenergične receptorje 1, ki so prisotni v steni koronarnih arterij in s tem povzroča vazokonstrikcijo. Potrebna je previdnost pri uporabi adrenalina, ne glede na način aplikacije. V našem primeru bi bilo morda bolje uporabiti infuzijo razredčenega adrenalina ali kakšnega drugega kateholamina namesto intravenskega bolusa, saj bi s tem dosegli nižjo najvišjo koncentracijo adrenalina v krvi in bi bila verjetnost pojava spazma koronarne arterije manjša. 70

73 32 RESPONSE TO CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY DO CHRONICALLY RIGHT VENTRICLE-PACED PATIENTS BENEFIT FROM UPGRADING TO BIVENTRICULAR STIMULATION? Luka Lipar 1, Igor Zupan 2, Luis RP Scott 1 1 Mayo Clinic Hospital, Phoenix, Arizona, USA, 2 Department of Cardiology, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Slovenia Background. Cardiac resynchronization therapy (CRT) is now considered as a standard adjunct therapy in symptomatic patients with congestive heart failure (CHF), on optimal medical therapy who have a prolonged QRS (> 130 ms). There is an increasing number of patients who do not receive de novo CRT devices but are upgraded from right ventricular (RV) pacing to biventricular stimulation. RV pacing induces iatrogenic LBBB leading mechanical dyssynchrony in patients with depressed LV systolic function. Aim. To evaluate the benefit of CRT in patients with chronic RV pacing in comparison to previously nonpaced heart failure patients. Methods. 281 consecutive patients who received CRT device at Mayo Clinic Hospital- were retrospectively analyzed. One hundred and sixty-five patients had their device implanted de novo (group I) and 116 were upgraded from previously implanted RV pacing systems (group II). A patient was defined as a clinical responder if he was alive at the time of follow-up, had no CHF hospitalization after CRT device implantation and had an improvement in NYHA class. Echo response was defined as an improvement in LV end-systolic volume of at least 15%. Mean follow-up time was 290 ± 250 days. Results. Baseline characteristics did not differ between the two groups of patients (mean age 74,8 ± 10,4 years; 20% female; BMI 27,5 ± 4,8; creatinine 1,5 ± 0,9 mg/dl; NYHA class 3,0 ± 0,4). Clinical response rate was identical in Gropus I and II (65 vs. 65%, respectively; P=0,98) and echocardiographic response rate was similar in both groups of patients (64 vs. 62%; P=0,80). Postimplant QRS increased in group I and was reduced in group II (5 ± 27,4 vs. - 20,0 ± 33,9 ms; P<0,001). NYHA class improvement (-0,7 ± 0,6 vs. (-0,7 ± 0,6, P=0,81), LV ejection fraction increase (9,2 ± 12,9 vs. 8,2 ± 9,9%; P=0,55) and LV end-systolic volume reduction (- 34,5 ± 50,7 vs. - 25,7 ± 47,4%; P=0,28) were comparable in both groups. Conclusions. Chronically RV paced patients who receive CRT have similar benefits when compared with patients with de novo CRT implantation. We propose that the same guidelines for de novo CRT implantation be applied to patients with chronic RV pacing and CHF. 71

74

75

76 ZDRAVILI»E RADENCI v kraljestvu treh src Legenda pravi, da so pridni πkrati kopali pod zemljo in z rovi vtirali pot mineralni vodi. Æuborenje vode je bilo tako glasno, da ga je sliπal tudi πtudent medicine Karel Henn, ko je leta 1833 obiskal Radence. Prve analize so pokazale, da je voda zdravilna, in tako je leta 1869 bila napolnjena prva steklenica z radensko slatino. Mineralno vodo so potem pili tudi na cesarskem dvoru na Dunaju in v papeπki rezidenci v Rimu. Leta 1882 so Radence æe obiskali prvi zdraviliπki gostje. V ZdraviliπËu Radenci smo pred dvema letoma praznovali 125. obletnico zdraviliπke dejavnosti. Nudimo vam moænost nastanitve v dveh hotelskih kompleksih Radin**** in Izvir ***. Hotelska kompleksa sta med seboj povezana; iz veënamenske avle je dostop do hotelske restavracije in kavarne, zunanjih in notranjih bazenov, Medico-wellness centra Corrium in do kongresnih dvoran. ZDRAVILI»E RADENCI hotelski kompleks Radin**** hotelski kompleks Izvir*** Medicowellness center Corrium Ayurveda center Beauty center Aleksandra kongresno-poslovni center specialistiëna internistiëna gastro-enteroloπka in zobna ambulanta ZdraviliπËe Radenci so eden redkih zdraviliπkih krajev v Evropi s πtirimi naravnimi zdravilnimi dejavniki, na katerih temeljijo zdravstveni in preventivni programi uëinkovitega zdravljenja bolezni srca in oæilja, obolenja ledvic in seënih poti, revmatiënih obolenj in motenj gibalnega sistema. Informacije in rezervacije: ZDRAVILI»E RADENCI Zdraviliπko naselje 12, 9252 Radenci Tel.: Faks.: info@zdravilisce-radenci.si