UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE ZDRAVSTVENA OBRAVNAVA NOSEČNICE Z MULTIPLO SKLEROZO (Diplomsko delo) Maribor, 2017 Sabina Bricman

Transkripcija

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE ZDRAVSTVENA OBRAVNAVA NOSEČNICE Z MULTIPLO SKLEROZO (Diplomsko delo) Maribor, 2017 Sabina Bricman

2

3 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE ZDRAVSTVENA OBRAVNAVA NOSEČNICE Z MULTIPLO SKLEROZO (Diplomsko delo) Maribor, 2017 Sabina Bricman

4 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentor: Predav. Jasmina Nerat

5 ZAHVALA Z vsem spoštovanjem bi se rada zahvalila mentorici predav. Jasmini Nerat za vso pomoč, usmerjanje in vodenje pri izdelavi diplomskega dela. Posebna zahvala gre moji družini, predvsem partnerju Janiju, ki mi je tekom študija in nastajanja diplomskega dela vedno stal ob strani ter me vzpodbujal. Prav tako se zahvaljujem mojim staršem, ki so v vseh študijskih letih verjeli vame ter mi s finančno podporo študij sploh omogočili. Iskreno bi se zahvalila tudi pacientki, ki je privolila v sodelovanje v moji raziskavi za njen vložen čas in razumevanje. Zahvaljujem pa se tudi vsem prijateljem za njihovo podporo ter vsem ostalim, ki so na kakršenkoli način pripomogli k nastanku tega diplomskega dela.

6 IZJAVA ŠTUDENTA O AVTORSKEM DELU Podpisana Sabina Bricman, rojena , v Slovenj Gradcu, študentka Univerze v Mariboru Fakultete za zdravstvene vede, zdravstvena nega 1. stopnje, izjavljam, da je diplomsko delo z naslovom Zdravstvena obravnava nosečnice z multiplo sklerozo, pri mentorici predav. Jasmina Nerat avtorsko delo. V diplomskem delu so uporabljeni viri in literatura korektno navedeni; besedila niso prepisana brez navedbe avtorjev. Sabina Bricman (lastnoročni podpis) Maribor, januar 2017

7 POVZETEK Izhodišča: Multipla skleroza je ena izmed pogostejših avtoimunskih kroničnih bolezni, ki najpogosteje prizadene mlajše odrasle osebe oz. ljudi v obdobju zgodnjih srednjih let. Ženske, ki še nimajo otrok, so zaradi bolezni pogosto v veliki dilemi, ali naj družino sploh načrtujejo. Čeprav multipla skleroza na nosečnost ne vpliva negativno, je pomembno, da ženske, ki se odločijo za naraščaj, o tem dobro premislijo. Namen diplomskega dela je predstaviti multiplo sklerozo nasploh, opisati vpliv nosečnosti na multiplo sklerozo in na podlagi študije primera predstaviti obravnavo pacientke s to boleznijo med nosečnostjo po procesni metodi dela. Raziskovalne metode: V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno in kvalitativno metodo dela. Izvedena je bila študija primera nosečnice z multiplo sklerozo, s pomočjo intervjuja na podlagi delno strukturiranega vprašalnika. V pomoč pri zbiranju podatkov nam je bila tudi medicinska dokumentacija in opazovanje pacientke. Rezultati: Ugotovili smo, da pri pacientki z blažjim potekom bolezni nosečnost nima hujšega vpliva na splošno stanje pacientke. V nosečnosti se je pojavilo glede na stanje pred nosečnostjo nekaj novih negovalnih diagnoz, vendar pa so nekatere bile le posledica same nosečnosti. Bolezen je v nosečnosti nekoliko vplivala le na določene življenjske aktivnosti, in sicer najbolj na spanje in počitek, izločanje in odvajanje ter na vzdrževanje normalne telesne temperature. Prav tako smo ugotovili, da pri pacientki z blažjim potekom bolezni ni potrebe po carskem rezu, zato je pri pacientki načrtovan naravni porod. Diskusija in zaključek: Spoznali smo, da nosečnost pri obravnavani pacientki z multiplo sklerozo ni povzročala večjih težav. Ko se pacientka z multiplo sklerozo odloči za otroka, je dobro, da nosečnost načrtuje skupaj s svojim ginekologom in nevrologom, ki ji nudita strokovna mnenja, nasvete, navodila in podporo. Pred zanositvijo je priporočljivo, da pacientka dobro pozna svoj potek bolezni ter spozna, kako bolezen vpliva na partnerski odnos, saj breme, ki se pojavi z rojstvom otroka precej vpliva tudi na partnerja. Ključne besede: multipla skleroza, nosečnica, multipla skleroza v nosečnosti, porod, družina I

8 SUMMARY Starting point: Multiple sclerosis is one of the most common chronic autoimmune diseases that most frequently affects middle-aged people. Women with multiple sclerosis that do not have children are often in doubt whether or not to even start a family. Even though multiple sclerosis does not have a negative impact on pregnancy, it is important that women think carefully about becoming pregnant. The aim of this diploma thesis is to describe multiple sclerosis in general, to determine the impact of pregnancy on multiple sclerosis, and based on a case study to present the treatment of a patient with this disease during pregnancy by using the procedural method of work. Research methods: In this diploma thesis, the descriptive and qualitative method of work was used. A case study about a pregnant woman with multiple sclerosis was conducted, using an interview based on a semi-structured questionnaire. For the purpose of data collection, medical documentation and patient observation were also used. Results: We have found that pregnancy did not have a significant impact on the patient s general health, the patient having a mild version of this disease. Some new nursing diagnoses appeared during her pregnancy; however, some of them were merely a result of the pregnancy itself. During the pregnancy, the disease affected a few life activities, such as sleep and rest, bowel movements, urination and maintaining normal body temperature. We established that since the patient had a milder form of the disease, a caesarean section was not necessary; therefore, a natural birth was planned. Discussion and conclusion: We concluded that with our patient with multiple sclerosis pregnancy did not present a significant obstacle. When a female patient with multiple sclerosis starts planning a family, it is advised that she includes her gynaecologists as well as her neurologist in this process, since they can provide her with their professional opinion, advice, instructions and support. Before the pregnancy itself, it is also recommendable that the patient becomes familiar with her disease and its impact on the relationship with her partner, as the burden of childbirth deeply affects her partner as well. Key words: multiple sclerosis, pregnant woman, multiple sclerosis in pregnancy, childbirth, family II

9 KAZALO VSEBINE 1 UVOD NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA Namen Cilji MULTIPLA SKLEROZA Opredelitev in vrste multiple skleroze Simptomi in znaki multiple skleroze Vzroki, razvoj in potek bolezni Diagnosticiranje bolezni Zdravljenje in rehabilitacija ZDRAVSTVENA OBRAVNAVA NOSEČNICE Z MULTIPLO SKLEROZO Načrtovanje družine pri pacientki z multiplo sklerozo Vpliv multiple skleroze na nosečnost Potek multiple skleroze v času nosečnosti Zdravljenje zagonov multiple skleroze med nosečnostjo Priprava pacientke z multiplo sklerozo na porod Zdravljenje zagonov multiple skleroze po porodu EMPIRIČNI DEL Raziskovalna vprašanja Metodologija raziskovanja Raziskovalne metode Raziskovalni vzorec Raziskovalno okolje Etični vidik REZULTATI ŠTUDIJE PRIMERA NOSEČNICE Z MULTIPLO SKLEROZO III

10 6.1 Osebni podatki pacientke in socialna anamneza Medicinska anamneza Ocena zdravstvenega stanja pacientke po osnovnih življenjskih aktivnostih Ugotovljene negovalne diagnoze v času pred nosečnostjo Ugotovljene negovalne diagnoze v času nosečnosti Načrt zdravstvene nege pri pacientki z multiplo sklerozo pred nosečnostjo Načrt zdravstvene nege pri nosečnici z multiplo sklerozo INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA SKLEP LITERATURA PRILOGA... 1 IV

11 1 UVOD Multipla skleroza (MS) je avtoimunska bolezen, ki prizadene centralno živčevje. Po vsem svetu je za njo obolelih več kot tri milijone ljudi, dvakrat pogosteje kot pri moških pa se bolezen pojavlja pri ženskah. Bolezen se pogosteje pojavlja v predelih z zmernim podnebjem (ZDA, Severna Evropa) (Boroch, 2013). Čeprav poznamo več vrst zdravljenja MS, je bolezen še vedno neozdravljiva, saj vse oblike zdravljenja bolezen le upočasnijo, lajšajo njene simptome, zmanjšujejo pogostost in resnost napadov ter ohranjajo ali celo izboljšujejo kakovost pacientovega življenja (Žigman, 2012). Pri MS gre za vnetje, ki uniči maščobno tkivo (mielin), ki obdaja živec. Posledično se prevajanje živčnih impulzov upočasni ali pa se popolnoma prekine. Na različnih mestih hrbtenjače in možganov se nato pojavijo brazgotinasta tkiva, kar povzroči simptome bolezni (Boroch, 2013). Rohkamm (2004) navaja, da je za multiplo sklerozo značilnih več znakov in simptomov, katerih vzrok so poškodbe živčnih vlaken možganov in hrbtenjače. Etiologija bolezni navkljub dolgotrajnim raziskavam na tem področju, še vedno ni popolnoma jasna. Bolezen se pojavlja v obliki zagonov, kar pomeni, da se pojavi popolnoma nov znak oz. simptom, ali pa se ponovno pojavijo iste motnje, ki so bile že prej prisotne. Ponovni zagon bolezni traja vsaj 24 ur, vsi znaki oz. simptomi, ki se pojavijo v času enega meseca, pa se definirajo kot en bolezenski zagon. Predvsem pri mlajših osebah z MS se pogosto pojavljajo raznorazna vprašanja in dileme, med katere spada tudi načrtovanje lastne družine. Osebe z MS imajo prav tako, kot vsi ostali potrebo in pravico biti sprejete in ljubljene, zato je prav, da najdejo in se veselijo ljubezni. Pri tem pa morajo ohraniti trezno glavo in na bolezen ne smejo kar pozabiti. Dejstvo je, da pacientka z MS zaradi same bolezni zmore manj napora, zato mora dobro premisliti, če bo zmogla poleg drugih vsakodnevnih dejavnosti skrbeti še za otroka. Potrebno se je zavedati, da z ustvarjanjem družine pridejo še druge zahteve, ki jih drugače ne bi bilo (hranjenje in nega dojenčka, vsakodnevni sprehodi, obiski posvetovalnice, ). V primeru, da bolezen povzroča hudo prizadetost in se pojavljajo zelo pogosti zagoni, je zelo verjetno, da bo breme, ki ga prinašata vzgoja otrok in zakon, enostavno preveliko (Kambič-Budkovič, 2005). 1

12 2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA 2.1 Namen Namen diplomskega dela je predstaviti multiplo sklerozo nasploh, opisati vpliv nosečnosti na multiplo sklerozo in na podlagi študije primera predstaviti obravnavo pacientke s to boleznijo med nosečnostjo po procesni metodi dela. 2.2 Cilji Predstaviti bolezen multiplo sklerozo, opisati vzroke, simptome oz. znake, potek in načine zdravljenja bolezni, opisati vpliv nosečnosti na bolezen, izpostaviti negovalne probleme nosečnice z multiplo sklerozo ter izdelati načrt zdravstvene nege, opisati aktivnosti zdravstvene nege pri celostni obravnavi nosečnice z multiplo sklerozo. 2

13 3 MULTIPLA SKLEROZA 3.1 Opredelitev in vrste multiple skleroze Multipla skleroza je kronična bolezen, ki prizadene centralni živčni sistem (CŽS). Najpogosteje za njo zbolijo mlajše odrasle osebe oz. ljudje v zgodnjem obdobju srednjih let. Pri multipli sklerozi gre za vnetje mielinskih ovojnic, ki obdajajo ter izolirajo živčna vlakna v hrbtenjači in možganih. Območja, kjer nastane vnetje na mielinski ovojnici imenujemo plaki, zaradi teh pa živčne celice nevroni, ne morejo delovati normalno (Abrahams, 2007). Tatalovič-Osterman (1997) ugotavlja, da je takoj za epilepsijo in možgansko- žilnimi boleznimi, MS najpogostejša nevrološka bolezen, pri kateri oboleli potrebujejo dolgoročno zdravljenje ter redno rehabilitacijo. MS se navadno pojavlja v zagonih, med tem pa nastopijo obdobja izboljšanja. Pustovrh (2012) definira zagon multiple skleroze kot vsako poslabšanje bolezni oz. pojav nevroloških simptomov. Med vsakim zagonom preteče čas vsaj enega meseca, traja pa najmanj 24 ur. Pri mladih se po navadi zagoni pojavljajo pogosteje in v hujši obliki kot pri starejših pacientih, izboljšanja pa so hitrejša. Najverjetneje zaradi boljše regeneracije možganov, pri mladih počasneje narašča stopnja prizadetosti, kot pri pacientih, ki jim bolezen odkrijejo po 45. letu starosti. Na svetu je za MS zbolelih 2,5 do 3 milijone ljudi, v Sloveniji pa zanjo zboli 120 ljudi na prebivalcev, torej najmanj 3500 Slovencev trpi za to boleznijo. Obolevnost je najpogostejša v severni in srednji Evropi, v ZDA in Kanadi, v jugovzhodni Avstraliji ter na Novi Zelandiji. V teh območjih zboli približno 60 ljudi na prebivalcev, najmanjša pa je obolevnost v tropskih krajih, kjer zboli 5 do 10 ljudi na prebivalcev. Z oddaljenostjo od ekvatorja se pogostost obolevanja veča, a razlog za to ni znan (Bošnjak, 2014). Za MS najpogosteje zbolijo ljudje, stari med 20 in 40 let, po 45. letu starosti pa se pojavi zelo redko (5-10 %). Pogosteje zbolijo ženske, in sicer je razmerje med ženskami in moškimi zbolelimi za MS 2:1 (Žigman, 2012). 3

14 VRSTE MULTIPLE SKLEROZE Bolezen se deli v naslednje 4 kategorije, in sicer: - Recidivno remitentna oblika MS (RRMS), - sekundarno progresivna MS (SPMS), - primarno progresivna MS (PPMS) ter - progresivno ponavljajoča se MS (PRM) (Luzzio, & Dangond, 2014). Najpogostejša oblika MS (RRMS) pa lahko vsebuje še 2 podskupini, to pa sta: - Klinično izoliran sindrom (CIS), za katerega je značilen pojav posameznih epizod nevroloških simptomov in - benigna MS, pri kateri je značilna skoraj popolna remisija med recidivi bolezni z zelo malo možnosti za napredovanje telesne invalidnosti (Luzzio, & Dangond, 2014). Na začetku bolezni ima kar 60 do 80 odstotkov pacientov recidivno- remitentno obliko oz. potek bolezni, kjer se pojavi prvi simptom, nato pa sledi obdobje izboljšanja, ki je lahko različno dolgo (Žigman, 2012). Omenjena oblika bolezni se najpogosteje pojavlja pri pacientih, mlajših od 40 let. Simptomi, ki se pojavijo ob poslabšanju bolezni, so običajno prisotni 24 do 72 ur, nato se stanje stabilizira za nekaj dni ali tednov, popolnoma pa se stanje izboljša čez 4 do 12 tednov (Calabresi, & Newsome, 2010). Calabresi, & Newsome (2010) tudi ugotavljata, da se sekundarno progresivna MS pojavi pri pacientih, ki so prvotno zboleli za RRMS, nato pa se je le-ta postopoma poslabševala več mesecev (najmanj 6) oz. let. Nekatere študije so pokazale, da pri velikem številu pacientov z RRMS bolezen sčasoma napreduje v sekundarno progresivno obliko MS. To se po navadi pojavi po 10. do 20. letih od pojava bolezni oz. po dopolnjenem 40. letu starosti. Pri 15 odstotkih pacientov se pojavi benigen ali ugoden potek bolezni. Gre za lažjo prizadetost, pri kateri tudi do 15 let po pojavu prvih simptomov bolezni, le-ta sploh ne napreduje. Obstaja pa še primarno progresivna oblika MS, kjer se simptomi oz. znaki bolezni postopoma slabšajo v obdobju vsaj enega leta, vmesnih izboljšanj bolezni pa ni (Žigman, 2012). 4

15 3.2 Simptomi in znaki multiple skleroze Živčni sistem ima veliko vlogo pri različnih funkcijah, kot so gibanje, koordinacija, sprejemanje dražljajev ipd. Od znakov in simptomov pacienta je torej odvisna ocena delovanja živčnega sistema. Zdravnik in medicinska sestra lahko ocenita delovanje pacientovega živčnega sistema med fizičnim pregledom (Ivanuša, & Železnik, 2008). Denišlič (2006) kot simptome bolezni opisuje subjektivne motnje, ki jih navaja pacient, medtem ko so znaki bolezni objektivne motnje, ki jih opazi zdravnik ob pregledu pacienta. Znaki in simptomi, značilni za MS so lahko naslednji: - Vnetje vidnega živca (retrobulbarni nevritis), - dvojni vid ter neprostovoljni, hitri gibi zrkel (nistagmus), - oslabelost mišic obraza, - težave pri požiranju in otežen govor, - negotova hoja, neusklajeno gibanje rok, - zmanjšana moč mišic, občutek težkih okončin in mravljinčenje po telesu, - nenadzorovano uhajanje urina in blata, pogosto uriniranje, - bolečina v predelu trovejnega živca (nenadna, ostra), - občutek električnega sunka vzdolž hrbtenice ali rok ob nenadnem pomiku glave naprej (Lhermittov znak) (Abrahams, 2007), - uhthoffov fenomen (zmanjšanje ostrine vida kot posledica fizične ali psihične obremenitve), - preobčutljivost na toploto ter - kognitivne motnje (spremembe čustvovanja, motnje pri shranjevanju podatkov ter priklicu le-teh v spomin, demenca, počasnejši proces mišljenja, pozabljivost, depresija, evforija, bolezenski smeh oz. jok, psihoze) (Denišlič, 1998). Velikokrat nastopijo tudi težave pri gibanju, ki imajo različne vzroke (spastičnost mišic, zmanjšana moč mišic, motnje koordinacije, motnje ravnotežja, motnje vida). Ravno zaradi tega potrebujejo pacienti z MS primerno vadbo, ne glede na trenutno sposobnost samostojnega gibanja, saj lahko pomanjkanje gibanja povzroči dodatne težave (Škorjanc, Knez, Dolenc, & Kobal, 2007). 5

16 3.3 Vzroki, razvoj in potek bolezni Stoppard (2007) navaja, da gre pri MS za bolezen avtoimunskega izvora, kar pomeni, da imunski sistem ne prepozna več nekaterih svojih tkiv, zato jih napade kakor tujke. Živčna vlakna v možganih in hrbtenjači namreč prekriva izolacijska ovojnica iz mielina. Pri MS gre za poškodbo mielina in posledično se v ovojnici naredijo luknje, kar imenujemo demielinizacija. Sčasoma poškodovane dele mielinske ovojnice nadomesti brazgotinsko tkivo. Vzroka za nastanek multiple skleroze zaenkrat še ne poznamo, predvideva pa se, da je nastanek bolezni najverjetneje rezultat kombinacije okužb, žilnih procesov in dednosti ter dejavnikov iz okolja, ki povzročijo imunski odziv proti mielinu (Žigman, 2012). Potek bolezni se od pacienta do pacienta lahko precej razlikuje. Nekateri živijo mnogo časa brez posebnih poslabšanj bolezni, pri drugih pa se bolezen zelo hitro stopnjuje, vse do invalidnosti. Od 60 do 80 % pacientov ima na začetku recidivno-remitenten potek bolezni, ki pri 40 % pacientov v šestih do desetih letih preide v sekundarno napredujočo obliko (Žigman, 2012). Horvat-Ledinek (2010) pojasnjuje, da je potek bolezni težko napovedati, jasno pa je, da bo pri pacientih s težjo klinično sliko ob začetku bolezni, potek hitrejši. Koliko časa bo preteklo med dvema zagonoma žal ni možno napovedati. Po navadi vsakemu zagonu sledi izboljšanje, razen pri primarno progresivni obliki, kjer se bolezen nenehno poslabšuje. 3.4 Diagnosticiranje bolezni Abrahams (2007) navaja, da je v samem začetku diagnozo bolezni precej težko postaviti, saj pogosto simptomi hitro po nastanku tudi izginejo. Za potrditev diagnoze morajo biti vsaj ob dveh priložnostih plaki prisotni vsaj na dveh različnih mestih CŽS. Med dvema zagonoma bolezni mora preteči vsaj en mesec, simptomi pa morajo za postavitev diagnoze trajati minimalno 24 ur. Poleg tega pa je potrebno izključiti še ostale bolezni, ki imajo podobne simptome in znake (poškodba hrbtenjače, aids, Friedrichova ataksija, limfom). 6

17 Diagnozo MS je običajno lažje postaviti pri mladih pacientih, ki so zboleli za recidivno remitentno obliko. Diagnosticiranje je težje pri pacientih z nedavnim nastopom nevroloških težav oz. pri pacientih s primarno progresivno obliko bolezni (Hauser, & Goodkin, 1998). Za potrditev diagnoze so potrebni podatki, do katerih lahko pride nevrolog z anamnezo, oceno nevrološkega statusa pacienta ter na podlagi rezultatov nekaterih diagnostičnih preiskav (MR možganov in hrbtenjače, ki je zanesljivejša slikovna tehnika kot CT, nevrofiziološke preiskave, pregled cerebrospinalnega likvorja ter okulistični pregled) (Tatalovič-Osterman, 1997). Kljub temu, da je diagnosticiranje MS ena izmed težjih stvari v nevrologiji, pa se jo lahko s pomočjo naslednjih kliničnih meril natančno diagnosticira: Dva različna simptoma, ki izvirata iz centralnega živčnega sistema. Dva različna zagona bolezni, med katerima je pretekel čas vsaj enega meseca. Simptomi, ki vključujejo težave, povezane z belo možganovino. Starost med 10 in 50 let (največja verjetnost med 20. in 40. letom starosti) (Rolak, 2010). 3.5 Zdravljenje in rehabilitacija O tem, katero zdravilo bo pacient uporabljal, se odločita nevrolog in pacient skupaj. Nevrolog mora dati pacientu veliko podatkov o zdravljenju ter pojasniti, katero zdravilo se mu zdi zanj najprimernejše in zakaj je temu tako (Kambič-Budkovič, 2004). Ob akutnih zagonih bolezni, se le-ta zdravi s kortikosteroidi v obliki infuzije, predvsem zaradi hitrega protivnetnega delovanja teh zdravil. Po navadi zdravljenje zagona traja od tri do pet dni, če je zagon težji, pa se zdravljenje nadaljuje s tabletami kortikosteroidov. Rezultat zdravljenja je skrajšano trajanje zagona ter ublažitev simptomov zagona bolezni (Horvat- Ledinek, 2009). Med imunomodulatorna zdravila spadata interferon beta (1-a in 1-b) in glatiramer acetat, uporabljata pa se za preprečevanje pojava novih zagonov bolezni. Zdravljenje z interferonom beta upočasni napredovanje bolezni, zmanjša pogostost zagonov, pacienti pa ga večinoma dobro prenašajo (Horvat-Ledinek, 2009). Pod Interferon beta 1-a spadajo trije preparati, in 7

18 sicer Avonex, Rebif 22 ter Rebif 44. Avonex se aplicira intramuskularno in zadostuje že ena injekcija na teden, Rebif 22 in Rebif 44 pa se dajeta v obliki injekcije v podkožje trikrat na teden. Interferon beta 1-b oz. Betaferon se aplicira v podkožje v obliki injekcije vsak drugi dan. Glatiramer acetat se po kemični sestavi sicer razlikuje od interferonov, vendar ima podoben učinek. Aplicira se enkrat dnevno v podkožje. V Sloveniji se s tem zdravilom zdravi zelo malo pacientov (Kambič-Budkovič, 2004). Od leta 2006 je v Evropi za zdravljenje MS na voljo aktivna učinkovina, ki se imenuje natalizumab in je protitelo, ki se veže na levkocite ter preprečuje njihov prehod iz žil v možgane. Deluje tako, da preprečuje vdor vnetnih celic v centralni živčni sistem, vnetnim celicam, ki pa so že v CŽS, pa onemogoča, da bi se vezale na živčne celice. Natalizumab se aplicira v obliki infuzije, in sicer enkrat na štiri tedne (Horvat-Ledinek, 2009). Ferjančič (2014) meni, da je rehabilitacija pri pacientih z MS zelo pomemben del zdravljenja, saj lahko znatno poveča kakovost življenja pacienta. Najbolj priporočljiva je multidisciplinarna oblika rehabilitacije, ki je del celostne zdravstvene nege. Rehabilitacijski tim sestavljajo strokovnjaki na različnih področjih (zdravnik, fizioterapevt, psiholog, delovni terapevt, logoped, socialni delavec, dietetik ter seveda osebje zdravstvene nege). Cilj rehabilitacije je omogočiti pacientu z MS, da doseže najvišjo možno stopnjo funkcioniranja ter jo potem tudi vzdržuje. Pri rehabilitaciji pa je pomembno tudi čim večje vključevanje svojcev v celoten proces. 4 ZDRAVSTVENA OBRAVNAVA NOSEČNICE Z MULTIPLO SKLEROZO Za paciente z MS velja, da z odločitvijo za naraščaj ni dobro preveč hiteti. Kadar se diagnoza komaj odkrije, je čas za takšno odločitev nekoliko neprimeren. Najprej si mora pacient vzeti čas, da se pokaže, kako bo diagnoza sploh vplivala na odnos med partnerjema. Pomembno pa je seveda tudi, da pacient dodobra spozna svojo bolezen in njen potek. Nevrolog v primeru pogostih zagonov po navadi svetuje nekajletno zdravljenje. Šele po tem (če je zdravje pacienta/ke dlje časa stabilno), je primernejši čas za razmislek o tej pomembni odločitvi (Kambič-Budkovič, 2005). 8

19 4.1 Načrtovanje družine pri pacientki z multiplo sklerozo Horvat-Ledinek, & Šega-Jazbec (2005) ugotavljata, da za MS pogosteje zbolijo pripadnice ženskega spola, pri katerih se prvi simptomi pogosto pojavijo ravno v času, ko se odločajo za načrtovanje družine. Tveganje, da bi se MS pojavila med nosečnostjo, je manjše v primerjavi s tveganjem za nastanek le-te v poporodnem obdobju. Rezultati nekaterih raziskav so pokazali, da je za razvoj MS večje tveganje pri ženskah, ki niso nikoli rodile, kot pri ženskah z najmanj tremi otroki. Graham, Stele, Kurinčič-Tomšič, Kingsley, & Tome (2001) menijo, da je ženska, ki je dovolj zdrava, da ima menstruacijo, najverjetneje tudi dovolj zdrava, da lahko uspešno rodi. V večini primerov pacientk z MS, rodnost ni prizadeta, pri nekaterih pa se lahko zgodi, da občasno nimajo menstruacije. V tem primeru se možnost zanositve pri ženski zmanjša. Na načrtovanje družine včasih vpliva tudi podatek o možnosti pojava bolezni pri potomcih. Horvat-Ledinek, & Šega-Jazbec (2005) navajata, da je pri potomcu zdravih staršev, tveganje za pojav MS 0,2 %. V primeru, da ima eden od staršev MS, obstaja pri potomcu 3-5 % možnost za razvoj bolezni, če pa sta za MS obolela oba starša, je tveganje za nastanek le-te pri potomcu do 30 %. 4.2 Vpliv multiple skleroze na nosečnost Pred letom 1970 je bilo narejenih veliko raziskav, ki so dokazovale negativen vpliv nosečnosti na MS. Ker so se bali poslabšanja stanja bolezni zaradi nosečnosti, so v tistem času ženskam obolelim za MS odsvetovali nosečnost, že nosečim pacientkam pa priporočali splave. Nato so se pojavile nove raziskave s tega področja, ki v zadnjem desetletju potrjujejo, da nosečnost ne vpliva na MS, ne poslabša njenega stanja ter ne vpliva na dolgoročno prognozo bolezni. S temi dokazi je odnos pacientk z MS do nosečnosti postal bolj pozitiven in število nosečnic z MS se je povečalo. Potreba po znanju iz tega področja se zato med zdravstvenimi delavci povečuje (Pirnat, et al., 2010). Otroci pacientk z MS lahko imajo ob rojstvu nižjo telesno težo, mrtvorojenost ter pogostost malformacij pa nista večja. Potreba po urgentnem carskem rezu se pri zdravih nosečnicah in 9

20 nosečnicah z MS ne razlikujeta. Mogoče MS delno res prizadene oz. ovira potek poroda, a carski rez pri pacientkah z MS kljub temu ni potreben, saj naravni porod porodnico vseeno manj telesno prizadene kot carski rez (Pirnat, et al., 2010). PRIMS (The Pregnancy in Multiple Sclerosis) študija, je bila prva velika študija o multipli sklerozi pri nosečnicah. Namenjena je bila oceni vpliva nosečnosti in poroda na klinični potek multiple skleroze. Rezultati študije so pokazali, da se med nosečnostjo znatno zmanjša možnost za recidiv, zlasti v tretjem trimesečju, pogostost recidivov pa se lahko poveča v prvih treh mesecih po porodu. Pospeševanje invalidnosti v poporodnem obdobju ni bilo razvidno, epiduralna analgezija ter dojenje pa nista imela posebnih škodljivih učinkov (Vukusic, et al., 2004). Tudi Kambič-Budkovič (2011) ugotavlja, da je od četrtega meseca nosečnosti naprej veliko manj poslabšanj bolezni, kot bi jih bilo sicer, prvih šest mesecev po porodu pa so zagoni bolezni pogostejši. Če torej primerjamo nosečnico in porodnico z MS z žensko z MS, ki ni rodila, je število zagonov v enem letu pred in enem letu po porodu v povprečju enako, prav tako pa tudi napredovanje bolezni. 4.3 Potek multiple skleroze v času nosečnosti Ugotovljeno je, da se v obdobju nosečnosti število zagonov pri ženski z MS zmanjša, kar je najbolj izrazito v tretjem trimesečju nosečnosti. Do zmanjšanja števila zagonov pride zaradi hormonskih sprememb ter sprememb imunskega odziva. Nosečnost prav tako ne poveča stopnje invalidnosti, naj bi celo upočasnila njeno napredovanje (Horvat-Ledinek, & Šega- Jazbec, 2005). Kambič-Budkovič (2005) navaja, da lahko pacientka z MS med nosečnostjo pričakuje povečano pogostnost mokrenja oz. pričakovati je, da se bodo te težave v nosečnosti povečale, sploh če je imela pacientka že prej tovrstne težave. Redne preiskave seča so v tem obdobju pomembne, saj so nosečnice bolj podvržene k vnetju sečil. 10

21 4.4 Zdravljenje zagonov multiple skleroze med nosečnostjo Kot ugotavlja Stachowiak (2014), ženske z MS po navadi s terapijo prekinejo že nekaj časa preden se odločijo za zanositev. Tako ima organizem dovolj časa, da se očisti. O tem, koliko časa pred načrtovano zanositvijo naj pacientka preneha z jemanjem terapije, ji svetuje zdravnik. Ko to obdobje mine, mora pacientka poskusiti zanositi v najkrajšem možnem času. Smiselno je, da se pacientka s svojim ginekologom pogovori o tem, kaj lahko stori za povečanje možnosti za hitrejšo zanositev. Veliko je žensk, ki še jemljejo interferon beta (IFN β), ko še ne vedo za nosečnost. Čeprav so molekule tega zdravila dovolj velike, da verjetno ne morejo prehajati skozi placento, je vseeno priporočljivo prekiniti jemanje zdravila še pred zanositvijo. Jemanje Glatiramer acetata (GA) bi lahko povzročilo spontan splav, zato med nosečnostjo tudi uporaba tega zdravila ni priporočljiva (Pirnat, et al., 2010). V primeru, da se v času nosečnosti zagon bolezni kljub vsemu pojavi, mora pacientka nujno k nevrologu. Po pregledu se nevrolog odloči, če je potrebno zdravljenje in če je tako, pacientka prejme infuzijo kortikosteroidov. Če je zagon blag, se v nosečnosti raje priporoči samo počitek (Kambič-Budkovič, 2005). 4.5 Priprava pacientke z multiplo sklerozo na porod Čeprav porodničarji nosečnice z MS po navadi umeščajo v kategorijo z visokim tveganjem, to ni potrebno. Zdravstveno osebje večkrat teži k temu, da bi se pacientke z MS odločile za nenaraven porod, kar pa prav tako ni potrebno, zato je dobro, da se ženske že prej same odločijo za vrsto poroda in pri tem vztrajajo, če ni drugih zapletov. Dejstvo je, da je lahko porod za pacientko precej utrudljiv, vendar pa imajo ženske, ki zaradi multiple skleroze niso huje prizadete, enake možnosti kot vse ostale nosečnice, edini problem je najti porodničarja oz. babico, ki bo vodil/a naravni porod. Zdravstveno osebje pogosto svetuje nosečnicam z MS epiduralno anestezijo ali celo carski rez, ker se bojijo, da imajo pacientke zaradi bolezni oslabljene maternične mišice, ki pri porodu igrajo pomembno vlogo (Graham, et al., 2001). 11

22 MS prav tako ne predstavlja nobenih ovir za dojenje. Ker pa ni mogoče z gotovostjo ugotoviti, ali zdravila za zdravljenje MS prehajajo v materino mleko, večina zdravnikov ne svetuje uporabo le-teh v obdobju dojenja (Stachowiak, 2014). 4.6 Zdravljenje zagonov multiple skleroze po porodu Verjetnost za ponovni zagon se po porodu poveča. V tem primeru pacientke prejmejo imunoglobuline, saj naj bi le-ti za približno 30 % zmanjšali število zagonov. Po Hassovi shemi pacientke prve tri dni po porodu dobijo 60 g Octagama i.v., potem pa v obdobju 6 mesecev enkrat mesečno 10 g Octagama i.v.. Pacientka lahko v tem času otroka normalno doji, po 6. mesecih pa je priporočljivo prenehanje dojenja ter ponovno imunomodulatorno zdravljenje, ki se v času dojenja ne sme uporabljati (Horvat-Ledinek, & Šega-Jazbec, 2005). 12

23 5 EMPIRIČNI DEL 5.1 Raziskovalna vprašanja 1. Kako nosečnost vpliva na splošno stanje pacientke z multiplo sklerozo? 2. Kakšne so omejitve glede osnovnih življenjskih aktivnosti pri nosečnici z multiplo sklerozo? 3. Ali se pri nosečnici z multiplo sklerozo zviša potreba po carskem rezu? 5.2 Metodologija raziskovanja Raziskovalne metode Podatke za izdelavo teoretičnega dela diplomskega dela smo pridobili iz slovenske in tuje strokovne literature, in sicer iz knjig, zbornikov ter polno dostopnih strokovnih člankov na temo multiple skleroze, nosečnosti in vpliva multiple skleroze na nosečnost. Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela. Literaturo smo iskali v domačih in tujih zbirkah bibliografije, na področju medicinskih ved, predvsem nevrologije, ter preko spletnega iskalnika Google. Pri izdelavi diplomskega dela smo zajeli literaturo, v večini staro do maksimalno 10 let, z izjemo osnovnih oz. bazičnih virov o multipli sklerozi. Pri empiričnem delu diplomskega dela smo uporabili kvalitativno raziskovalno metodologijo. V študiji primera smo obravnavali pacientko z multiplo sklerozo med nosečnostjo. Podatke o pacientki smo pridobili z intervjujem pacientke, s pomočjo delno strukturiranega vprašalnika, z opazovanjem pacientke ter z ocenjevanjem njenega zdravstvenega stanja. V pomoč nam je bila tudi medicinska dokumentacija, ki jo je imela pacientka pri sebi. Obravnava pacientke je potekala s pomočjo konceptualnega modela po Virginiji Henderson Raziskovalni vzorec Obravnavali smo eno pacientko z multiplo sklerozo v času njene nosečnosti. 13

24 5.2.3 Raziskovalno okolje Raziskava je bila izvedena na pacientkinem domu, v decembru Etični vidik Pacientki smo podrobno predstavili vprašalnik, ter jo seznanili z namenom in cilji raziskave. Zagotovili smo ji, da je sodelovanje v raziskavi prostovoljno in anonimno. Pojasnili smo ji načelo zaupnosti ter varovanja osebnih podatkov, ki smo jih uporabili pri pisanju diplomskega dela. Upoštevali smo etična načela Kodeksa etike v zdravstveni negi in oskrbi Slovenije ter Helsinško deklaracijo. 14

25 6 REZULTATI ŠTUDIJE PRIMERA NOSEČNICE Z MULTIPLO SKLEROZO Študija primera je osnovana na podlagi konceptualnega modela po Virginiji Henderson, ki vsebuje 14 osnovnih življenjskih aktivnosti, s pomočjo katerih najprej ugotovimo potrebe pacienta po zdravstveni negi (ZN). Ko pridobimo podatke o anamnestičnem in trenutnem zdravstvenem stanju pacienta, jih dokumentiramo, analiziramo, ugotovimo potrebe pacienta po ZN in določimo negovalne diagnoze. Sledi faza načrtovanja zdravstvene nege. Načrt zdravstvene nege je vedno v pisni obliki, razumljiv pa mora biti vsem članom negovalnega tima. Po načrtovanju je na vrsti faza izvajanja načrta ZN, v kateri se pacientu poskuša omogočiti uresničitev vseh ugotovljenih potreb po 14. življenjskih aktivnostih. Proces zdravstvene nege zaključimo z vrednotenjem ZN, tako, da medicinska sestra poda oceno, do katere pride z beleženjem sprememb in ocenjevanjem stanja pacienta (Pajnkihar, 1999). V študiji primera smo obravnavali pacientko z multiplo sklerozo med nosečnostjo, po procesni metodi dela. S pomočjo intervjuja s pacientko, njene negovalne in medicinske anamneze ter ocene trenutnega zdravstvenega stanja, smo ugotavljali potrebe po zdravstveni negi, nato smo določili negovalne diagnoze, s pomočjo katerih smo naredili načrt zdravstvene nege. 6.1 Osebni podatki pacientke in socialna anamneza Pacientka je stara 23 let in živi s partnerjem in njegovo družino na kmetiji v severovzhodnem delu Slovenije, kamor se je preselila pred kratkim. Je edinka, pred preselitvijo je živela v bližnjem kraju z mamo, očimom in babico v hiši v naselju. Na svojo družino je zelo navezana in jih pogosto obiskuje. Starša sta se ločila, ko je bila še otrok in od takrat je vedno živela pri mami. Oče si je ustvaril novo družino, a kljub temu ima z njim še vedno stike. Trenutno je študentka ene izmed naravoslovnih fakultet. 15

26 6.2 Medicinska anamneza Pacientka je zbolela za recidivno remitentno obliko multiple skleroze. Diagnozo so ji ugotovili pred dvema letoma. Približno 4 leta pred ugotovitvijo bolezni se je kot prvi simptom multiple skleroze pri pacientki pojavilo mravljinčenje, ki se je najprej pojavilo v levi roki, nato pa se je razširilo po celem telesu, vendar je bilo bolj izrazito na levi polovici telesa. Mravljinčenje je trajalo teden ali dva, nato pa se je stanje izboljšalo. Drugi znak bolezni je bilo vnetje desnega vidnega živca, pojavilo pa se je približno 2 leti po prvem znaku. Pacientka teden ali dva ni videla na desno oko (opisuje pikčasto sliko pred očesom), poleg tega pa je bila prisotna močna bolečina v očesu, bolela jo je tudi glava. Ob pojavu drugega zagona bolezni je bila nekaj dni hospitalizirana na oddelku za očesne bolezni v UKC Maribor, kjer so bile opravljene vse potrebne preiskave. Kmalu po tem je bila diagnoza multipla skleroza potrjena. Bolezen od začetka (postavitev diagnoze) pa do sedaj ni napredovala. Za zdravljenje multiple skleroze ima pacientka predpisan Interferon beta 1-b (Betaferon) v obliki injekcij, podkožno, vsak drugi dan. Pred nosečnostjo ji je zdravilo s pomočjo avtoinjektorja apliciral partner, po potrjeni nosečnosti pa je po navodilih nevrologa z zdravljenjem prenehala. V preteklosti razen večkratnih zlomov kosti, ni imela posebnih zdravstvenih težav, opisuje pa, da je kot otrok imela astmo, ki pa je kasneje izzvenela. Pod družinsko anamnezo navaja raka ščitnice (mama) ter levkemijo (dedek). Pacientka se je skupaj s partnerjem približno 2 leti po postavitvi diagnoze odločila za spočetje otroka. O tem se je predhodno posvetovala z nevrologom ter ginekologom. S terapijo (Interferon beta 1-b oz. Betaferon) je prenehala takoj, ko je bil nosečniški test pozitiven. Trenutno je v 7. mesecu (29. tednu) nosečnosti. Pacientka v času nosečnosti do sedaj ne navaja nobenih zagonov multiple skleroze. 6.3 Ocena zdravstvenega stanja pacientke po osnovnih življenjskih aktivnostih S pomočjo opazovanja pacientke ter pogovora z njo, smo ugotovili potrebe po zdravstveni negi. Pomagali smo si s 14. osnovnimi življenjskimi aktivnostmi po Virginiji Henderson. 16

27 Dihanje Pacientka diha normalno, globoko, z enakomernim ritmom. Frekvenca dihanja je 18 vdihov na minuto. Kot otrok je imela astmo, zdaj pa z dihanjem nima težav. Nikoli ni kadila. Tudi v času nosečnosti ne navaja težav povezanih z dihanjem. Prehranjevanje in pitje Pacientka se prehranjuje dokaj zdravo, večinoma s hrano pridelano doma na kmetiji. Uživa bolj neslano hrano in ima približno 4 obroke dnevno. Rada ima sladkarije. Nima predpisane posebne diete. Na dan zaužije 2 do 3 litre tekočine, večinoma pije vodo. Po diagnosticiranju bolezni je v roku meseca in pol izgubila 7 kg. Njena telesna teža pred nosečnostjo je bila 55 kg, višina pa 165 cm, torej je njen indeks telesne mase (ITM) znašal 20,2 kg/m 2. V času nosečnosti je pridobila 5 kg. Opisuje občasen pojav slabosti in bruhanja, ki se je pojavil v dopoldanskem času v prvem trimesečju nosečnosti. Izločanje in odvajanje Pacientka nima posebnih težav z izločanjem in odvajanjem. Dnevno ima cca mikcij in odvaja 1x dnevno. Potenje je v mejah normale. V času nosečnosti opisuje občasno obstipacijo. Gibanje in ustrezna lega Pacientka je pred leti trenirala tae kwon do, nakar je trening opustila, se pa še vedno veliko giblje. Vsakodnevno gre na daljši sprehod s psom. Pri gibanju je popolnoma samostojna in ne potrebuje nobene pomoči. Drža telesa je vzravnana. V nosečnosti se pacientka giba enako kot prej, nosečnost ne vpliva na zmožnost gibanja. Spanje in počitek Pacientka s spanjem ni imela nikoli težav. Spi približno 7 do 8 ur na noč, čez dan pa včasih počiva 1 do 2 uri. V nosečnosti so se pojavile težave pred spanjem, saj težko najde ustrezen položaj. Prav tako se ponoči večkrat prebudi zaradi tiščanja na vodo in potrebuje veliko časa da ponovno zaspi. Oblačenje in urejanje Pacientka je pri oblačenju in urejanju samostojna. Vedno je lepo oblečena in urejena. 17

28 Vzdrževanje normalne telesne temperature Pacientka ima normalno telesno temperaturo, 36,6 C. Občasno se je v preteklosti pojavljal nenaden občutek hudega mraza. V nosečnosti se velikokrat pojavlja občutek, da ji je zelo vroče ali jo zelo zebe. Čistoča in nega telesa Pri osebni higieni je samostojna, redno se umiva in tušira. Ustno nego izvaja 2x dnevno, zjutraj in zvečer, ustna sluznica je bledo rožnata, vlažna, brez sprememb. Redno obiskuje svojega zobozdravnika. Barva kože je bledo-rožnata. V času pubertete je imela težave z aknami, kasneje so težave prenehale. V nosečnosti opisuje lepšo kožo obraza. Izogibanje nevarnostim v okolju Nevarnostim v okolju se izogiba samostojno. Težav s sluhom ne navaja, poroča pa o težavah z vidom. Pacientka že od nekdaj slabše vidi in nosi očala. V preteklosti je imela vnetje desnega vidnega živca, zato nekaj dni ni videla na desno oko (oz. je videla pikčasto temo), čemur se je pridružila še bolečina v očesu in glavi. Z občutkom za tip je imela težave v času, ko se je pojavilo mravljinčenje po telesu. Proti okužbam se varuje z zdravo prehrano (veliko vitaminov) ter z izogibanjem bolnim posameznikov. Pacientka misli, da nosečnost na zmožnost izogibanja nevarnostim ne vpliva. Komunikacija, odnosi z ljudmi, izražanje čustev, občutkov, potreb Pacientka nikoli ni imela težav z govorom. Je komunikativna, vendar ne izraža pogosto svojih čustev, občutkov in potreb. Medsebojne odnose vzpostavlja s pogovorom. Vedno je bila rada v družbi s prijatelji, odkar je zbolela pa je pri komunikaciji bolj zadržana in odklonilna. Prisotna sta zaskrbljenost in strah zaradi zdravstvenega stanja. V času nosečnosti opaža, da je postala še nekoliko bolj zaprta vase. Izražanje verskih čustev Pacientka ne veruje, je ateist. Svoje zdravstveno stanje je težko sprejela, vendar se je z njim sprijaznila, v zdravljenje bolezni ter v zdravstveno osebje pa dokaj zaupa. 18

29 Koristno delo, razvedrilo in rekreacija Prosti čas večinoma preživlja s svojo ali partnerjevo družino. Velikokrat pomaga domačim pri raznih opravilih. Vsakodnevno hodi na sprehode, za razvedrilo bere knjige in zelo rada sestavlja puzzle. Glede rekreacije ni imela nikoli težav, pred nosečnostjo se je rekreirala kar pogosto (vožnja s kolesom ali rolerji, plavanje, igranje odbojke), zaradi nosečnosti pa je prenehala z aktivnostmi, ki bi lahko bile za njeno stanje nevarne. V društvo bolnikov z MS zaenkrat še ni vključena. Pravi, da nima občutka, da bi nosečnost vplivala na zmožnost rekreacije in koristnega dela. Učenje in pridobivanje znanja Pacientka je študentka, pravi, da se uči hitro in z veseljem. O svoji bolezni ve veliko, o diagnozi se je zelo podrobno poučila in želi izvedeti še več. Tudi o povezavi bolezni z nosečnostjo je veliko prebrala. Nevrologa obiskuje redno (približno na pol leta) in upošteva njegove nasvete. Pred nosečnostjo si je redno aplicirala predpisana zdravila (Interferon beta 1- b oz. Betaferon). Nevrološke in mentalne funkcije Pacientka ima občutek, da je njen spomin vedno slabši, saj opaža, da vedno bolj pozablja stvari. Strah zaradi zdravstvenega stanja je bil sicer večji na začetku, vendar je še vedno prisoten. Pacientka poroča, da jo je malo strah tudi poroda. Krvni obtok in cirkulacija Srčni utrip pri pacientki je 75 udarcev/minuto, ritem je enakomeren, pulz je dobro polnjen. Krvni tlak je imela vedno malo nižji, a še vedno v mejah normalnih vrednosti (100/60 mmhg). Barva kože in sluznic je bledo rožnata. Pacientka ima občasno vrtoglavice in večkrat jo muči utrujenost. Včasih ima težave z mrzlimi okončinami. Krvni tlak si meri 1-2x tedensko, po navadi ne odstopa od normalnih vrednosti, opaža pa, da sta krvni tlak in srčni utrip v času nosečnosti večkrat višja kot pred nosečnostjo. Bolečina 1-2x mesečno se pri pacientki pojavi ostra bolečina v glavi. Za lajšanje bolečine vzame Lekadol 500 mg tableto, včasih pa pomaga že samo počitek. Med nosečnostjo opaža, da se glavobol ne pojavlja tako pogosto. 19

30 Spolni reproduktivni sistem Pacientka opisuje občasne težave s spolno funkcijo, menstruacije so redne. Pred zanositvijo je jemala kontracepcijske tabletke Yasminelle 0,02 mg/3 mg, ki jih je ob načrtovanju družine opustila. Ginekologa obiskuje redno ob predpisanih terminih. Pacientka je v 7. mesecu nosečnosti. Nosečnost poteka normalno. V času nosečnosti je opravila naslednje preiskave: preiskave krvi (krvna skupina in RhD faktor, ICT, testiranje na sifilis in toksoplazmozo, testiranje na hepatitis B, kontrola hemoglobina, vrednost sladkorja v krvi na tešče), preiskave urina, ultrazvočne preiskave ploda, nuhalna svetlina, morfologija ploda, OGT test ter nevrološke preglede (2x v nosečnosti) in ginekološke preglede (enkrat mesečno). 6.4 Ugotovljene negovalne diagnoze v času pred nosečnostjo Ugotovljene negovalne diagnoze smo razdelili na čas pred nosečnostjo ter na čas v nosečnosti. V času pred pacientkino nosečnostjo smo ugotovili 6 negovalnih diagnoz (5 aktualnih ter 1 potencialno negovalno diagnozo), ki smo jih razvrstili po pomembnosti. 1. Negovalna diagnoza: Bolečina (v glavi) Definicija:»Verbalno poročanje o močnem neugodju (bolečina), ki traja manj kot 6 mesecev«(gordon, 2003). Problem: Pacientka poroča o ostri bolečini v glavi, ki se pojavi 1-2 x na mesec. Etiologija: Bolezensko stanje (multipla skleroza). Simptomi: Verbalno poročanje o neugodju, omejen interes, obrnjenost k samemu sebi, previdno obnašanje, ščitenje določenih delov telesa, izražena bolečina na obrazu. 20

31 2. Negovalna diagnoza: Neuravnovešena prehrana, manj kot telo potrebuje, prehrambeni deficit Definicija:»Uživanje premalo hrane v primerjavi z metaboličnimi potrebami«(gordon, 2003). Problem: Pacientka je v mesecu in pol po odkritju bolezni (multiple skleroze) izgubila 7 kg telesne teže. Etiologija: Pomanjkanje apetita, hiter občutek sitosti, duševni stres. Simptomi: Izguba telesne teže, premalo zaužite hrane glede na dnevne potrebe. 3. Negovalna diagnoza: Spomin, nepopoln Definicija:»Nesposobnost zapomnitve ali priklicanja v spomin določenih informacij ali oblik vedenja«(gordon, 2003). Problem: Pacientka ima občutek, da je njen spomin čedalje slabši. Etiologija: Nevrološke motnje (multipla skleroza). Simptomi: Zapažena pozabljivost, občasna nesposobnost priklicati v spomin že prejete informacije, občasna nesposobnost ugotovitve, da je bilo nekaj že narejeno. 21

32 4. Negovalna diagnoza: Socialna izolacija (odklanjanje stikov) Definicija:»Občutek osamelosti, kot da je vsiljen od drugih; oseba ga sprejema kot negativno stanje oziroma ogroženost«(gordon, 2003). Problem: Pacientka je odklonilna pri komunikaciji in odklanja stike s prijatelji. Etiologija: Spremembe v duševnem stanju zaradi bolezenskega stanja. Simptomi: Vede se proti pričakovanju svoje družbe oz. prijateljev, je prezaposlena z lastnimi mislimi, izražanje želje po samoti, občutki dolgočasja in žalosti, nekomunikativnost, umikanje, sovražnost, ki se izraža v obnašanju in glasu. 5. Negovalna diagnoza: Osamljenost, nevarnost za osamljenost. Definicija:»Nevarnost, da bi doživeli disforijo«(gordon, 2003). Problem: Pri pacientki obstaja tveganje za osamljenost. Dejavniki tveganja: Socialna izolacija, pomanjkanje oz. odklanjanje stikov. 6. Negovalna diagnoza: Seksualno vedenje, neučinkoviti vzorci seksualnega vedenja Definicija:»Izražanje zaskrbljenosti v zvezi z lastno seksualnostjo«(gordon, 2003). Problem: Pacientka opisuje občasne težave, povezane s spolno funkcijo. 22

33 Etiologija: Strah oz. zaskrbljenost zaradi bolezenskega stanja. Simptomi: Spremembe v seksualnem življenju oz. aktivnostih. 6.5 Ugotovljene negovalne diagnoze v času nosečnosti V času nosečnosti smo pri obravnavani pacientki ugotovili 6 aktualnih negovalnih diagnoz, ki smo jih prav tako razvrstili po pomembnosti. 1. Negovalna diagnoza: Nauzea Definicija:»Neprijeten občutek v zadnjem delu vratu, v epigastriju ali v celotnem predelu trebuha, ki lahko, ali pa tudi ne, povzroči bruhanje«(gordon, 2003). Problem: Pacientka ima obdobja neprijetnega občutka v predelu trebuha, ki občasno povzroči bruhanje. Etiologija: Nosečnost. Simptomi: Verbalno poročanje o slabosti, bruhanje, spremljajoča bledica obraza ter mrzla in lepljiva koža, povečano slinjenje, tahikardija. 23

34 2. Negovalna diagnoza: Obstipacija, občasna Definicija:»Občasna obdobja izločanja trdega, suhega blata ali odsotnost izločanja, ki ni povezana s patološkimi stanji«(gordon, 2003). Problem: Pacientka poroča o občasnem pojavu obstipacije. Etiologija: Nosečnost. Simptomi: Bolečina ob defekaciji, napetost trebuha, krči in bolečine v trebuhu, napenjanje, obdobja odvajanja suhega, trdega blata. 3. Negovalna diagnoza: Spanje, motnje spanja Definicija:»Prekinjeno trajanje in kvaliteta spanja, kar povzroča neugodje in motnje v dnevnih aktivnostih«(gordon, 2003). Problem: Pacientka pred spanjem težko najde ustrezen položaj, ponoči se večkrat prebudi. Etiologija: Nosečnost, strah (zaradi bolezenskega stanja in nosečnosti), nokturija. Simptomi: Verbalno poročanje o nespečnosti, utrujenost, vzdražljivost, nespočitost, 24

35 prekinitve spanja, pogosto prebujanje, težave z zaspanjem (težave z iskanjem ustreznega položaja), pogosto zehanje, raztresenost. 4. Negovalna diagnoza: Neučinkovita termoregulacija Definicija:»Temperatura niha med hipertermijo in hipotermijo«(gordon, 2003). Problem: Pacientka poroča o občasnem občutku pretirane toplote ali mraza. Etiologija: Bolezensko stanje (multipla skleroza), nosečnost (hormonsko neravnovesje). Simptomi: Verbalno poročanje o nenadnem občutenju toplote ali mrazenja. 5. Negovalna diagnoza: Utrujenost Definicija:»Prevladujoč občutek izčrpanosti, zmanjšana sposobnost za normalne telesne in duševne aktivnosti«(gordon, 2003). Problem: Pacientka se pogosto počuti utrujeno in izčrpano. Etiologija: Nosečnost, pomanjkanje spanja. Simptomi: Verbalno poročanje o pomanjkanju energije, pomanjkanje energije za izvajanje dnevnih aktivnosti, zvišana potreba po dnevnem počitku, razdražljivost, 25

36 upadanje koncentracije. 6. Negovalna diagnoza: Strah (zaradi nosečnosti in bolezenskega stanja) Definicija:»Občutek ogroženosti zaradi znanega vzroka z identificiranim virom nevarnosti«(gordon, 2003). Problem: Pacientko je strah prihajajočega poroda in morebitnih komplikacij pri porodu zaradi bolezenskega stanja. Etiologija: Občutek nesposobnosti, da bi obvladovala zadeve (občutek nemoči), neznana situacija (1. porod). Simptomi: Izražanje strahu glede prihajajočega poroda, iskanje informacij, motnje spanja, zaskrbljenost, vzdražljivost. 6.6 Načrt zdravstvene nege pri pacientki z multiplo sklerozo pred nosečnostjo Pri vsaki ugotovljeni negovalni diagnozi, ki smo jo pri pacientki ugotovili pred nosečnostjo in ki bodo po predvidevanjih prisotne tudi po porodu, smo si zastavili cilje zdravstvene nege in načrtovali negovalne intervencije. Vse načrtovane negovalne intervencije smo tudi izvedli, na koncu pa smo zdravstveno nego še ovrednotili. 26

37 1. Negovalna diagnoza: Bolečina (v glavi) Cilji zdravstvene nege: Bolečina bo zmanjšana ali odpravljena. Načrtovanje negovalnih intervencij: Razložiti pacientki VAS lestvico, Razložiti ocenjevanje jakosti bolečine po VAS lestvici, svetovati pacientki obisk pri nevrologu ter pogovor z njim o bolečini, ob pojavu bolečine svetovati pacientki počitek in sprostitev, svetovati pacientki lajšanje bolečine z zdravili (Lekadol 500 mg). Izvajanje zdravstvene nege: Vse načrtovane negovalne intervencije so bile izvedene. Vrednotenje zdravstvene nege: Bolečina je bila po prejemu terapije ter po pol-urnem počitku odpravljena. 2. Negovalna diagnoza: Neuravnovešena prehrana, manj kot telo potrebuje, prehrambeni deficit Cilji zdravstvene nege: Pacientkina telesna teža bo optimalna (ITM od 18,5 do 24,9 kg/m 2 ), pacientka bo oblikovala pozitiven odnos do hrane, pacientka bo zaužila zadostne količine uravnotežene, zdrave prehrane. Načrtovanje negovalnih intervencij: Pogovoriti se s pacientko o njenem odnosu do prehrane, svetovati pacientki redne obroke zdrave uravnotežene prehrane, svetovati pacientki, naj si hrano servira tako, da bo izgledala privlačno, svetovati pacientki, naj si za hranjenje vzame čas in se poskusi pri hranjenju sprostiti ter ne razmišljati o problemih, razložiti pacientki pomen rednega prehranjevanja, 27