1

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE RAK PRI MOŠKIH (diplomska naloga) Maribor, 2010 Andreja Vajs

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE RAK PRI MOŠKIH (diplomska naloga) Maribor, 2010 Andreja Vajs

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentor: viš. predav. mag. Vida Gönc, uni. dipl. org.

POVZETEK Diplomsko delo Rak pri moških je sestavljeno iz teoretičnega in raziskovalnega dela. V prvem, teoretičnem delu je predstavljen rak, dejavniki tveganja in preprečevanje raka, vzroki in najpomembnejši znaki, rak v Sloveniji število in preţivetje bolnikov, najpogostejše rakave bolezni pri moških, zdravljenje raka ter podrobneje opisan rak mod; anatomija in zgradba mod, dejavniki tveganja zdravljenje raka mod, opisan je tudi postopek samopregledovanja mod. V drugem, raziskovalnem delu diplomskega dela je predstavljena raziskava, ki je bila opravljena v ordinaciji splošne medicine dr. Jasminke Dukič dr. med. splošne medicine v Kriţevcih pri Ljutomeru. Rezultati raziskave so pokazali, da je informiranost moških o raku mod dobra. Ključne besede: rak pri moških, rak mod, samopregledovanje mod, preprečevanje raka, zdravljenje raka I

ABSTRAKT Thesis cancer in men, is composed of theory and research. In the first, theoretical part is presented cancer risk factors and prevention of cancer, the most important causes and symptoms, cancer in Slovenia - the number and survival of patients, the most common cancer in men, cancer, and testicular cancer is described in more detail, anatomy and structure of testes, risk factors for testicular cancer, described the process of self mod. In the second, part of the thesis research is presented by the survey was conducted in the doctor's office dr. Dr. Jasminka Dukic. honey. general practitioner in the Ljutomer Kriţevci. The results showed that men be informed about testicular cancer is good. Key words: cancer in men, testicular cancer, testicular self, cancer prevention, cancer treatment II

KAZALO POVZETEK ABSTRAKT I II 1 UVOD 1 1.1 Namen in cilji diplomskega dela 3 2 MOLEKULARNI MEHANIZMI NASTANKA RAKA 4 2.1 Osnovne lastnosti rakastih celic 5 2.2 Presejanje in zgodnje odkrivanje raka 5 2.3 Klasifikacija raka 7 2.4 Dejavniki tveganja in preprečevanje raka 10 2.5 Kaj lahko storimo za zmanjšanje zbolevanja raka? 12 2.5.1 Vzroki, ki vplivajo na usodo bolnika z rakavim obolenjem 16 2.5.2 Najpomembnejši znaki, ki morajo vzbuditi našo pozornost 17 2.6 Rak v Sloveniji število in preživetje bolnikov 17 2.7 Zdravljenje raka 18 2.8 Vrste raka pri moških 20 3 RAK MOD 21 3.1 Anatomija mod 24 3.2 Dejavniki tveganja 24 3.3 Oblika in potek obolenja 26 3.4 Zgodnji znaki raka mod 27 3.5 Diagnostični postopki 29 3.6 Zdravljenje 34 3.7 Celostna rehabilitacija in življenje z boleznijo 42 3.8 Preventiva raka na modih 43 III

3.8.1 Osveščanje moških 44 4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA 45 4.1 Namen in cilji raziskave 45 4.2 Raziskovalna vprašanja 45 4.3 Raziskovalne metode 46 4.4 Raziskovalni vzorec 46 4.5 Postopki zbiranja podatkov 46 5 REZULTATI RAZISKAVE 48 5.1 Preverjanje izhodiščnih raziskovalnih vprašanj 57 6 RAZPRAVA 58 7 SKLEPI 62 8 ZAHVALA 63 9 LITERATURA 64 10 PRILOGE 1 10.1 Anketni vprašalnik 1 IV

1 UVOD Rak je skupno ime za nekaj sto malignih bolezni, ki so po svetu in tudi v Sloveniji različno pogoste. Kdo bo zbolel za rakom in za katerim rakom, določajo z medsebojnimi učinki, dejavniki iz okolja in načina ţivljenja (škodljive razvade), dedna nagnjenost in naključje. Rak ne nastane»čez noč«. Čas od začetne spremembe celice do kliničnega pojava bolezni tako imenovana latenčna doba je za večino rakov 10 do 15 let, lahko tudi več. Znano je, da je polovica vseh rakov posledica načina ţivljenja in okolja. Zbolevnost za temi boleznimi bi bilo torej mogoče občutno zmanjšati z zdravim načinom ţivljenja oziroma z opuščanjem škodljivih razvad, kot so kajenje cigaret, čezmerno pitje alkoholnih pijač, nepravilna prehrana, čezmerno sončenje in premajhna vsakodnevna telesna aktivnost. Kljub napredku medicinske znanosti za rakom še vedno umre več kot polovica zbolelih, predvsem tisti, ki jim je bil rak pozno odkrit. Zato je umrljivost za rakom mogoče pomembno zmanjšati le z zgodnjim odkrivanjem. To pa je moţno, le če zna človek»prisluhniti svojemu telesu«- če je seznanjen s sumljivimi zgodnjimi znaki rakavih bolezni in je hkrati dovolj osveščen, da se posvetuje s svojim zdravnikom, brţ ko jih morda opazi na sebi. Zgodnji bolezenski znaki so neznačilni, saj se pojavljajo tudi pri drugih boleznih ali stanjih. Še več: celo večinoma se za njimi ne skriva rak. In prav zato jih je mogoče spregledati ali pa pripisati drugim vzrokom (Štabuc, 2005, str. 5). Bolnikov z rakom je v Sloveniji in na svetu iz leta v leto več, saj se večata tako incidenca kot preţivetje. Med vzroki smrti je rak na drugem mestu takoj za boleznimi srca in oţilja. Po ocenah strokovnjakov mednarodne agencije za raziskovanje raka je bilo leta 2000 na svetu 10,1 milijona novih primerov raka, od tega je 5,3 milijona med moškimi in 4,7 milijona med ţenskami. 1

Za rakom je umrlo 6.2 milijona ljudi (4, 7 milijona moških in 2,7 milijona ţensk) (Štabuc, 2002, str. 3). Slovenija sodi med deţele s srednje visokima zbolevnostjo in umrljivostjo za rakom. Po podatkih Registra raka za Slovenijo je lata 2002 zbolelo za rakom 9.356 ljudi, med njimi 4.689 moških in 4.667 ţensk. Najpogostejši raki pri moških so bili pljučni rak (17 % vseh rakov), rak debelega črevesa in danke (14 %) ter rak prostate (11 %), pri ţenskah pa rak dojk (22 % vseh rakov), rak debelega črevesa in danke (11 %) ter rak maternice (10 %). Ozdravljivost za rakom je kljub vse uspešnejšemu zdravljenju še vedno odvisna od osveščenosti prebivalstva in od časa odkritja raka. Zato je Zveza Slovenskih društev za boj proti raku posvetila 13. seminar v spomin prim. dr. Dušana Reje zgodnjemu odkrivanju in presejanju za štiri najpogostejše rake za raka dojk, materničnega vratu, prostate in raka debelega črevesa in danke (Štabuc, 2005, str. 3). O temi rak je bilo veliko napisanega in objavljenega. Le redko kdo se ob besedi rak ne zdrzne v strahu in grozi. Čeprav na koncu koncev ni strašljiva sama beseda, ampak veliko bolj predstave, ki jih vsak posameznik poveţe na različne načine z besedo rak, operacija, obsevanje, pohabe, trpljenje, nemoč, strašen konec, teţavno umivanje, smrt (Weber, 2000, str. 11). 2

1.1 Namen in cilji diplomskega dela NAMEN DIPLOMSKEGA DELA Namen diplomskega dela je predstaviti rakava obolenja pri moških s poudarkom na raku mod. Predstaviti dejavnike tveganja, patogenezo, diagnostiko, zdravljenje raka na modih in preventivno vlogo medicinske sestre. Namen diplomskega dela je z raziskavo ugotoviti osveščenost moških o raku na modih in poučeni o samopregledovanju mod. CILJI DIPLOMSKEGA DELA Cilji diplomskega dela so: predstaviti bolezen rak s poudarkom na raku mod, opisati in predstaviti dejavnike tveganja za nastanek raka na modih, ugotoviti ali moški poznajo rak na modih, ugotoviti ali moški poznajo najpomembnejše znake, ki morajo vzbuditi njihovo pozornost, ugotoviti ali moški poznajo postopek samopregledovanja mod in ga tudi izvajajo. 3

2 MOLEKULARNI MEHANIZMI NASTANKA RAKA Rakasta pretvorba celice je odvisna od skupnega delovanja mutagenih dejavnikov inciatorjev in nemutagenih dejavnikov promotorjev. Skupaj prizadenejo ekspresijo genov, stimulirajo celično proliferacijo in spodbujajo delitev tistih celic, ki imajo poškodovano DNK. Med bolj znanimi snovmi, ki povzročajo nastanek raka, so kancerogeni dejavniki kemičnega izvora, razni virusi in različne vrste sevanja kot so UV svetloba in ionizirajoče sevanje. V nastanek raka sta vpleteni predvsem dve skupini genov in sicer stimulatorji celičnega ciklusa ter geni, ki so neposredno odgovorni za pravilnost pomnoţevanja DNK (tumorski supresorski geni). Prvi so med procesom kancerogeneze spodbujeni k čim večji ekspresiji, medtem ko so drugi spremenjeni na takšen način, da je njihova ekspresija zmanjšana ali da je njihov produkt funkcionalno neaktiven. Večina znanih protonkogenov in tumorskih supresorskih genov deluje prek nadzora celičnih procesov med fazo G1 in fazo S celičnega cikla. Veliko pa je sprememb, značilnih za tumorsko tkivo, ki se pojavljajo v sami organizaciji DNK med formiranjem kromosomov. Odgovorni za slednje so centrosomalni oz. mitotični proteini, ki se obnašajo kot onkogeni proteini, ki nadzorujejo pravilnost segregacije kromosomov in se obnašajo kot tumorski supresorji. Na proces kancerogeneze vplivajo tudi drugi dejavniki, ki ne povzročajo neposrednih sprememb v nukleotidnem zaporedju DNK in jih imenujemo epigenetski dejavniki. V procesu maligne transformacije pa prav tako kot mutageni dejavniki najpogosteje prizadenejo regulatorne gene, ki so vključeni v nadzor podvojevanja celične DNK oz. celice same osnovne lastnosti rakaste celice so: samozadostnost za lastno proliferacijo, neodzivnost na signale, ki sproţajo apoptozo, genomska nestabilnost, preureditev tvorbe citokinov in izraţanja celičnih antigenov, zmoţnost prehoda v limfni in krvni obtok, ter zmoţnost pritrditve v drugih organih in ponovna klonalna rast (Novakovič et al., 2009, str. 24). 4

2.1 Osnovne lastnosti rakastih celic Da bi celica»zaţivela«kot rakasta celica, mora nakopičiti celo vrsto sprememb in si pridobiti lastnosti, ki jo naredijo relativno neodvisno od ustanovljenih mehanizmov v normalnih celicah. Ker so ti mehanizmi odvisni od vrste celice oz. tkiva, iz katerega celica izhaja, so kombinacije sprememb oz. lastnosti, ki jih rakasta celica mora pridobiti, za različne vrste raka. Na splošno lahko strnemo vse te lastnosti rakastih celic v nekaj kategorij : samozadostnost za lastno proliferacijo (spodbujajo tvorbo rastnih dejavnikov, spreminjajo izraţanje receptorjev za rastne dejavnike, spreminjajo intracelularne signale lastne poti), neodzivnost na signale, ki uravnavajo število celičnih delitev, naodzivnost na signale, ki sproţajo apoptozo, genomska nestabilnost, preureditev tvorbe citokinov in izraţanja celičnih antigenov, zmoţnost prehoda rakastih celic v limfni in krvni obtok, pritrditev v drugih organih in ponovna klonalna rast (Novakovič et al., 2009, str. 26 28). 2.2 Presejanje in zgodnje odkrivanje raka V onkološko sekundarno preventivo se uvrščajo dejavnosti, s katerimi se iščejo predrakave ali začetne rakave spremembe. Ključna javnozdravstvena ukrepa na tem področju sta zgodnje odkrivanje in presejanje. Pri zgodnjem odkrivanju je potrebna čim hitrejša diagnostika pri kliničnih znakih in simptomih, ki lahko pomenijo začetek rakave bolezni. 5

Na podlagi priporočil Evropskega sveta, Evropskega kodeksa proti raku ter lokalnih epidemioloških značilnosti je v Sloveniji smiselno izvajati organizirano presejanje za tri lokacije raka: pregledovanje celic v brisu materničnega vratu oz. test PAP za ugotavljanje predrakavih sprememb materničnega vratu v starostni skupini 20 64 let na tri leta drţavni program ZORA, mamografski pregled za odkrivanje raka dojk za ţenske med 50. in 69. letom na dve leti drţavni program DORA, test blata na prikrito krvavitev za odkrivanje raka širokega črevesa in danke pri moških in ţenskah med 50. do 74. letom na dve leti drţavni program SVIT. Zgodnje odkrivanje Med ukrepe za zgodnje odkrivanje raka uvrščamo vse tiste, ki pomagajo pri čim hitrejšem odkrivanju bolezni, ki se je ţe izrazila s kliničnimi znaki. Tako se v populaciji poveča deleţ bolnikov z zgodnjimi stadiji bolezni, zmanjša pa deleţ tistih z napredovalo boleznijo. V okviru zgodnjega odkrivanja naj bi po eni strani z zdravstveno vzgojo opozarjali prebivalstvo na zgodnje simptome in znake raka, po drugi pa zdravnike usposobili, da bi tovrstne znake čim prej diagnostično ovrednotili. Seveda rakave bolezni nimajo povsem svojih, za raka tipičnih znakov. Med znake in simptome, na katere je treba ljudi opozarjati sodijo naslednji: bula v dojki ali kjer koli v telesu, ranica, ki se ne zaceli (tudi v ustih), materino znamenje, ki je spremenilo obliko, velikost ali barvo, neobičajna krvavitev iz katere koli telesne votline (kri v izpljunku, urinu, blatu ali izcedku iz maternice), trdovraten kašelj, hripavost, spremembe pri mali ali veliki potrebi, 6

nepojasnjeno hujšanje. Presejanje Presejanje pomeni uporabo čim preprostejših preiskav, ki med ljudmi brez kliničnih teţav odkrijejo tiste, pri katerih je velika verjetnost, da imajo predinvazijsko ali zgodnjo invazijsko obliko raka oziroma so izpostavljeni dejavniku tveganja, za katerega je znano, da z veliko verjetnostjo povzroča raka. Nobena od presejalnih preiskav ne da končne diagnoze; presejalna preiskava samo odkriva tiste, pri katerih so smiselne in potrebne še dodatne diagnostične preiskave (Novakovič et al., 2009, str. 50 51). 2.3 Klasifikacija raka Z določitvijo stadija bolezni se dobi podatek o njeni razširjenosti. Rakave bolezni se večinoma razvrščajo po klasifikaciji TNM (tumor, nodus, metastasis) (Fras, 2000 a, str. 38 39). S kombinacijo kategorij se določijo T, N in M se določi stadij: T pomeni tumor; izmeri se ga na bolniku ali rentgenskem posnetku, N pomeni regionalne bezgavke; otipa se jih na bolniku ali se ocenjujejo z rentgenskega posnetka, M pomeni metastazo; za potrditev oddaljene metastaze so za vsako lokacijo predpisane obvezne preiskave, ki jih je potrebno upoštevati (Fras, 2000 a, str. 38 39). Poleg kliničnega pregleda se upošteva pri določitvi stadijev malignih bolezni še slikovne preiskovalne metode, endoskopske preiskave, pri nekaterih tumorjih pa se stadij določi šele na podlagi operativnega izvida (Fras, 2000 b, str. 48). 7

T primarni tumor T0 ni znakov za primarni tumor, Tis carcinoma in situ (neinvazivni karcinom, ki ne preraste bazalne membrane), T1, T2, T3, T4 naraščajoča velikost in/ali lokalna razširitev primarnega tumorja, - T1 tumor manjši ali enak 2 cm, - T2 tumor velik od 2 do 5 cm, - T3 tumor večji, kot 5 cm, - T4 tumor katere koli velikosti, ki vrašča v steno prsnega koša ali v koţo. N - regionalne bezgavke NX regionalne bezgavke neocenjene, N0 istostranske pazdušne bezgavke brez zasevkov, N1 zasevki v premičnih istostranskih bezgavkah, N2 zasevki z istostranksih pazdušnih bezgavkah, ki so zraščene med seboj ali z okolico, N3 zasevki v istostranskih infraklavikularnih bezgavkah ali klinično očitni zasevki v istostranskih parasternalnih in pazdušnih bezgavkah (Benedet, Pecorelli, 2006, str. 148). Metastaza v katerikoli metastazi, razen v regionalni, se klasificira kot oddaljena metastaza (Fras, 2000 a, str. 39). M - oddaljena metastaza MX oddaljene metastaze ni mogoče ugotoviti, M0 ni oddaljene metastaze, M1 oddaljena metastaza. Večini različno lociranih lokacij tumorjev se lahko poleg kategorij T, N, M doda še histopatološka stopnja zrelosti ali diferenciacije tumorja (G = gradus, stopnja). 8

G histopatološko stopnjevanje GX ni mogoče določiti stopnje diferenciacije, G1 dobro diferenciran tumor, G2 zmerno diferenciran tumor, G3 slabo diferenciran tumor, G4 nediferenciran tumor. Določitev stadija je pomembna, ker: pomaga pri načrtovanju zdravljenja, pomaga pri napovedi diagnoze, omogoča primerjavo načinov zdravljenja med različnimi centri (Fras, 2000 a, str. 39). Benigni in maligni tumorji: Benigni tumorji se lahko pojavijo v katerem koli delu telesa. Številni ljudje jih imamo, pege, materina znamenja, maščobne kepe v koţi vendar ne povzročajo nobenih teţav, razen (včasih) lepotnih. Lahko jih odstranimo ali pustimo pri miru. Ne glede na način zdravljenja vedno ostanejo na istem mestu. V okolna tkiva ne vdirajo in jih ne uničujejo. Maligni tumorji pa imajo po drugi strani dve pomembni značilnosti: Nimajo»stene«ali jasno izraţene meje. Zakoreninijo se in neposredno vdirajo v okolna tkiva. Zmoţni so se širiti v druge dele telesa. Skupki malignih celic se luščijo od tumorja, nato odpotujejo kot seme v druga tkiva, kjer pristanejo in začnejo podobne rašče. K sreči ne najdejo vse od mnogih tisočev celic, ki se odluščijo od tumorja, kraja, kjer bi se ukoreninili. Večina jih odmre kot neposejano seme. To širjenje raka se imenuje metastaziranje. Zdravnike vedno skrbi, ali je rak v tihem obdobju metastaziral. Če je, so priseljene rakaste celice stopile v svoje lastno tiho obdobje. Tudi te celice bodo še več mesecev ali let premajhne, da bi jih lahko odkrili. 9

Skoraj vsem vrstam raka sta skupni ti dve lastnosti, čeprav se vrste raka, ki izvirajo iz različnih organov, nagibajo k različnemu vedenju. Širijo se v različne dele telesa. Rastejo na zelo specifične načine, ki so značilni za določeno vrsto raka. To ima za posledico, da imamo za diagnosticiranje, opredeljevanje stadija in zdravljenje vsake vrste raka, posebne metode. En niz načel velja na primer za diagnosticiranje in zdravljenje raka dojke, medtem, ko so pravila za pljučnega ali črevesnega raka prav tako zapletene, pa nekoliko drugačna (Dollinger et al., 1995, str. 4). Zakaj zbolimo za rakom Napaka pri delitvi celic (mutacija) lahko nastane kar sama od sebe slučajno. Po navadi pa tak slučaj, tudi v vsakdanjem ţivljenju ( alkohol na primer močno poveča verjetnost, da se bo zgodila prometna nesreča), pomagamo sproţiti sami. Vsi dejavniki tveganja, ki okvarjajo mehanizme delitve ali mehanizme popravljanja večajo verjetnost, da zbolimo za rakom. Seveda te verjetnosti ne moremo povsem izničiti, lahko pa jo precej zmanjšamo. Veliko teh dejavnikov je danes znanih (kajenje, vrsta kemičnih snovi v naši okolici, alkohol, nekatere infekcije, način prehrane, duševni, čustveni stres, genetska predispozicija), ne pa vsi (Zakotnik, 2006, str. 7). 2.4 Dejavniki tveganja in preprečevanje raka Za preprečevanje raka poznamo organizacijo zdravstvene oskrbe na področju onkologije, ki skrbi za vsa temeljna področja kot so primarna preventiva, zgodnje odkrivanje raka, zdravstvena oskrba in paliativna oskrba. Primarna raven, katere nosilec je osebni zdravnik mora: na področju raka sodelovati pri ozaveščanju svojih varovancev, skrbeti za zgodnje odkrivanje raka zunaj drţavnih presejalnih programov, izvajati zdravstvene postopke na primarni ravni, ki so navedeni v smernicah, bolniku in svojcem omogočiti dobro komunikacijo in svetovanje, izvajati podporno zdravljenje in rehabilitacijo na primarni ravni, 10

sodelovati pri izvajanju periodičnih kontrol po končanem zdravljenju, aktivno sodelovati pri izvajanju paliativne oskrbe neozdravljenih bolnikov (Novakovič et al., 2009, str. 72). Sekundarna raven predstavlja ambulantno in bolnišnično obravnavo v tistih bolnišnicah, ki (poleg drugih dejavnosti) izvajajo tudi diagnostiko in zdravljenje raka. Na področju onkologije morajo te ustanove: bolnikom zagotoviti multidisciplinarno obravnavo pred prvim zdravljenjem, specialistom zagotoviti potrebno (dodatno) izobrazbo na področju onkologije, izvajati diagnostiko in zdravljenje v skladu s sprejetimi smernicami, omogočiti bolnišnično in ambulantno specifično in podporno zdravljenje, poskrbeti za celostno rehabilitacijo bolnikov na sekundarni ravni, izvajati periodične kontrole bolnikov v skladu s smernicami, sodelovati z zdravniki na primarni ravni, aktivno sodelovati pri organizaciji paliativne oskrbe neozdravljenih bolnikov (Novakovič et al., 2009, str. 72 73). Terciarna raven se na področju diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije bolnikov z rakom v Sloveniji prepleta med univerzitetnimi in kliničnimi zdravstvenimi ustanovami. V Sloveniji Onkološki inštitut poleg terciarne dejavnosti izvaja tudi večino nalog nacionalne inštitucije za raka: financira in vodi register raka za Slovenijo, uveljavlja strategije na področju epidemiologije raka, sodeluje pri načrtovanju ukrepov na področju primarne preventive, skrbi za razvoj Radioterapije v Sloveniji, oblikuje načela multidisciplinarnosti in multiprofesionalnosti, omogoča konziliarno dejavnost v terciarnih in sekundarnih zdravstvenih ustanovah, 11

skrbi za izvajanje specifične onkološke paliativne oskrbe, organizira center za ugotavljanje posledic zdravljenja in celostno rehabilitacijo, izvaja strokovno in znanstveno publicistično in kongresno dejavnost, izvaja temeljne translacijske in klinične raziskave na področju raka, izvaja specifično dodiplomsko in podiplomsko izobraţevanje na področju onkologije, sodeluje z nevladnimi organizacijami in prostovoljci (Novakovič et al., 2009, str. 72 73). Pomembnejši dejavniki tveganja raka: kajenje, čezmerno pitje alkoholnih pijač, prehrana, reproduktivni dejavniki in način spolnega ţivljenja, poklicni raki, onesnaţenost okolja, zdravila, ionizirajoče sevanje, ultravijolično sevanje, elektromagnetna polja nizkih frekvenc, biološki dejavniki (Savič, Velepič, 2000, str. 30-35). 2.5 Kaj lahko storimo za zmanjšanje zbolevanja raka? Kajenje Čeprav so šele v petdesetih letih tega stoletja ugotovili, da je kajenje vzorčno povezano z zbolevanjem za pljučnim rakom, danes cenijo, da lahko pribliţno 85% vseh pljučnih rakov pri moškem in 75% pri ţenskah pripišemo kajenju. Kadilci dveh ali več škatlic cigaret na dan imajo 15-25 krat večjo umrljivost za pljučnim rakom od nekadilcev. Tobačni dim je zmes inciatorjev in promotorjev. Vsebuje najmanj 3600 sestavin. Glavne karcinogene snovi so v čvrstem delu - katranu. Kajenje cigaret povezujejo še z raki drugih 12

organov: ustne votline, grla, ţrela, poţiralnika, sečnega mehurja, ledvic, trebušne slinavke in materničnega vratu, morda tudi jeter. Velikost tveganja je odvisna od starostjo ob začetku kajenja, vsebnosti katrana v tobačnem dimu, globine vdihavanja števila vdihov pri eni cigareti in trajanja zadrţevanja dima v pljučih. Ogroţeni so tudi nekadilci v zakajenih prostorih (pasivno kajenje). Kajenje pipe veča tveganje raka na ustnici, pipe in cigar pa v ustni votlini, ţrelu poţiralniku in pljučih, za sečni mehur pa je tveganje manjše kot pri kajenju cigaret. Za rake v ustih je nevarno tudi ţvečenje tobačnih izdelkov (Fras, 1994, str. 42). Prekomerno pitje alkoholnih pijač povečuje tveganje zbolevanja za rakom v ustni votlini, v grlu, ţrelu in na poţiralniku še zlasti skupaj s kajenjem. Kot so pokazale raziskave, je nevarno uţivanje vseh alkoholnih pijač, ne le ţganih. Z rakom na danki pa zaenkrat povezujejo samo pitje piva. V preventivi je seveda najpomembnejše zmanjšati pitje alkoholnih pijač (Fras, 1994, str. 43). Prehrana Prehrana je največja mešanica raznih snovi, ki se jim človeštvo izpostavlja. Na tveganje zbolevanja lahko vplivajo posamezna ţivila in hranila v naravni obliki in snovi, ki nastajajo med shranjevanjem, kuhanjem ali prebavo ţivil. Proučujejo tudi kemikalije (aditive), ki se dodajajo hrani zato, da se podaljša njena obstojnost, spremeni okus ali barva, in nenamerno dodane snovi kot so pesticidi, umetna gnojila in industrijski onesnaţevalci. Več ţivil pred raki tudi varuje in imajo zaščitno vlogo. Med zaščitene sestavine hrane sodijo sadje in zelenjava, predvsem na račun vlaknin (balastnih snovi), vitaminov in mineralov. V primerjavi z ostalimi dejavniki tveganja je pomen dodatkov hrani (barvil, snovi, ki podaljšujejo trajnost, spremenijo barvo, konzistenco ali izboljšujejo okus itd.), po znanstvenih dognanjih majhen. 13

Seveda pa je ob tem potrebno dodati, da se je treba drţati predpisanih standardov za njihovo rabo. Domnevajo, da nitriti, ki jih dodajajo mesnim izdelkom, v dovoljenih količinah niso škodljivi. Posebna priporočila za preventivo rakov v zvezi s prehrano so: Zmanjšati maščobe na manj kot 30 % vseh dnevnih kalorij (optimalno na 25 %), pri čemer naj 10 % predstavljajo nasičene maščobe, 6-8 % polinenasičene, ostalo pa mononenasičene. Tako je treba zmanjšati predvsem vnos ţivalskih maščob in maščob iz mleka in mlečnih izdelkov, namesto mastnega mesa naj bi jedli več rib. Kalorije iz maščob naj bi nadomestili z ogljikovimi hidrati iz ţit in ne s sladkorji; Povečati količine sadja in zelenjave (vsaj 400 g dnevno). Večja količina vlaknin naj bo naravnega izvora, zlasti iz zelenjave in ne umetno dodanih končnih izdelkov; Uravnoteţeni vnos kalorij in telesno aktivnost, ki naj bo večja, zlasti pri sedečem načinio ţivljenja in vzdrţevati normalno telesno teţo; Biološko uravnoteţene hrane se ne sme zamenjati z raznimi nadomestki, npr: z dodatki vitaminov, mineralov ali drugih snovi, ker z njimi lahko naredimo več škode, kot koristi; Omejiti sol (na 6 g/dan) in nitrite. Ta priporočila veljajo za posameznike pa tudi za obrate druţbene prehrane in ţivilsko industrijo. Upoštevati jih je treba ţe pri dveletnih otrocih. Še zlasti je treba na pravilno prehrano navaditi otroke, saj se vpliv hrane pri nekaterih rakih, npr. na dojki in ţelodcu lahko prične ţe v rani mladosti (Primic-Ţakelj et al., 1994, str. 43-44). Reproduktivni dejavniki in način spolnega ţivljenja Reproduktivne dejavnike in način spolnega ţivljenja povezujejo z raki spolnih organov (Primic-Ţakelj et al., 1994, str. 44). 14

Poklicni raki Poklicni raki predstavljajo manjši deleţ v skupnem bremenu raka so pa tisti, pri katerih je primarna preventiva najuspešnejša. Med dokazane poklicne karcinogene sodijo med drugim azbest, nekateri aromatski amini, arzen, krom in njune spojine, vinilklorid, saje katran in mineralna olja in nekateri proizvodni postopki. Obstajajo seznami snovi, ki so dokazano karcinogene za človeka in tistih, ki jih še proučujejo in njihova karcinogenost še ni dokončno ugotovljena. Ti karcinogeni povzročajo v glavnem raka na pljučih, v obnosnih votlinah, na koţi in v sečnem mehurju. Preventiva je učinkovita predvsem, če jo podpira zakonodaja: popolnoma lahko npr. prepove proizvodnjo in uporabo kakšne snovi ali pa zahteva, da se obvezno zmanjša neposredni stik delavcev z njo, odvisno od tega, koliko snov ogroţa delavce in koliko se da nadomestiti z manj nevarno snovjo. Uporaba zaščitnih sredstev je vedno zadnji ukrep. Seveda pa je treba tudi pravilno zdravstveno prosvetliti in vzgojiti načrtovalce tehnoloških procesov, vodilne delavce v neposredni proizvodnji (Primic-Ţakelj et al., 1994, str. 44-45). Onesnaţenost okolja Ameriški znanstveniki ocenjujejo, da onesnaţenost okolja prispeva le malo k skupnemu bremenu raka. Proučujejo povezanost onesnaţenosti zraka s pljučnim rakom, raziskav o moţnim zvezah z drugim rakom ni. V primarni preventivi si je treba prizadevati za čim manjše onesnaţevanje zraka in pitne vode, nadzirati njuno kakovost, upoštevati priporočene standarde (Fras, 1994, str. 45). Zdravila Tudi nekatera zdravila, predvsem citostatike povezujejo z nastankom raka. Zaradi pomena, ki jih imajo vsaj nekateri- pri zdravljenju raka, se jim ni mogoče izogniti, iščejo pa kombinacije učinkovitih, a manj nevarnih zdravil. (Primic-Ţakelj, 1994, str. 45). Ionizirajoče sevanje Od fizikalnih dejavnikov je ionizirajoče sevanje gotove med najbolj raziskovalnimi karcinogeni pa tudi standardi in normativi za varstvo pred sevanjem so najbolj dorečeni. 15

Vpliv ionizirajočega sevanja je odvisen od vrste sevanja (ţarki x ali gama, elektroni, delci alfa in nevtroni), občutljivosti posameznih organov za sevanje, od starosti ob izpostavljenosti in od spola. Tudi latenčna doba je pri različnih organih različna. Manj znane so posledice nizkih doz sevanja, ki jim je prebivalstvo izpostavljeno v vsakdanjem ţivljenju (Fras, 1994, str. 45-46). Ultravijolično sevanje Ultravijolično sevanje na nastanek koţnega raka in raka na ustnici. Prekomerno sončenje povezujejo tudi z večjim zbolevanjem za malignim melanomom. Zaradi naraščajoče incidence malignih melanomov še posebej poudarjajo, da se ne smemo sončiti med 11. uro dopoldne in 15. uro popoldne, da moramo rabiti zaščitna sredstva in ustrezne kreme. Med fizikalne dejavnike sodi tudi v zadnjem času precejkrat omenjeno moţno škodljivo delovanje elektromagnetnih polj nizkih frekvenc, ki nastajajo v okolici tokovodnikov, transformatorjev in električnih naprav (Fras, 1994, str. 46). 2.5.1 Vzroki, ki vplivajo na usodo bolnika z rakavim obolenjem Iz izkušenj in dolgotrajnih opazovanj bolnikov se je izkazalo nekaj dragocenih podatkov o dejavnikih, ki vplivajo na usodo bolnikov z rakavo boleznijo. Rakave bolnike vabijo na ponovne, kontrolne preglede večkrat na leto. V posameznih časovnih obdobjih. Npr. na 3, 5, 10 ali 20 let, preverjajo uspešnost zdravljenja bolnikov. Dejavniki, ki vplivajo na usodo bolnikov z rakavo boleznijo, so: spol, starost, poklic, nosečnost, pojav zasevkov v bezgavkah pri prvem zdravljenju rakavega bolnika, zasevki v oddaljenih organih, časovni interval med prvim zdravljenjem tumorja in lokalno ponovitvijo bolezni oziroma pojavom zasevkov (Lukič, 1980, str. 35-36). 16

2.5.2 Najpomembnejši znaki, ki morajo vzbuditi našo pozornost Kljub napredku medicinske znanosti za rakom še vedno umre skoraj polovica zbolelih, predvsem tistih, ki jim je bil rak pozno odkrit. Zato je umrljivost za rakom mogoče pomembno zmanjšati le z zgodnjim odkrivanjem. To pa je moţno, le če zna človek»prisluhniti svojemu telesu«- če je seznanjen s sumljivimi zgodnjimi znaki rakavih bolezni in je hkrati dovolj osveščen, da se posvetuje s svojim zdravnikom takoj, ko jih opazi na sebi. Zgodnji bolezenski znaki so neznačilni, saj se pojavljajo tudi pri drugih boleznih ali stanjih. Še več: celo večinoma se za njimi ne skriva rak. In prav zato jih je mogoče spregledati ali pa pripisati drugim vzrokom. Najpomembnejši znaki, ob katerih moramo obiskati zdravnika so: spremembe v ustih ali grlu, hripavost, trdovraten kašelj, krvav izpljunek, oteţeno poţiranje, bruhanje, spremembe v iztrebljanju, kri, sluz na blatu, slabokrvnost, hujšanj, zlatenica in bolečina v zgornjem delu trebuha, kri v urinu, teţave pri uriniranju, oteklina ali zatrdlina v modu, sprememba materinega znamenja sli ranica na koţi, ki se ne zaceli, povečane bezgavke ali zatrdlina kjer koli v telesu (Štabuc, 2010, str. 7-33). 2.6 Rak v Sloveniji število in preživetje bolnikov Slovenija sodi med deţele s srednje veliko zbolevnostjo in umrljivostjo za rakom, po podatkih Registra raka za Republiko Slovenijo (2006) je bila leta 2006 incidenca raka pri ţenskah 5244 in 5799 pri moških. Najpogostejši raki pri moških so rak pljuč (15,8%), rak prostate (14,6%), rak koţe (14,5%), rak debelega črevesja in danke (12,7%), rak glave in vratu (6,1%) in rak ţelodca (4,6%). Vsi so vzročno bolj ali manj povezani tudi s kajenjem 17

cigaret, čezmernim pitjem alkoholnih pijač, nepravilno in prekomerno prehrano ter čezmernim sončenjem (Register raka republike Slovenije, 2006). 2.7 Zdravljenje raka Zdravljenje raka je odvisno od vrste raka, njegove razširjenosti ali stadija bolezni ter splošnega stanja bolnika. Vrsto raka določimo s citološkim in/ali patohistološkim pregledom tumorja. Stadij bolezni določimo po TNM klasifikaciji glede na velikost tumorja (T-tumor), zasevke v bezgavkah (N-nodulus) in oddaljene zasevke (M-metastsis). Poenostavljeno rečeno je rak lahko lokalno omejen (področno ali regioalno) ali razširjen zaradi oddaljenih zasevkov. Splošno stanje bolnika najpogosteje ocenimo po sistemu Svetovne zdravstvene organizacije v štiri razrede, pri čemer so bolniki v zelo dobrem splošnem stanju ocenjeni z oceno 0 in na drugi strani bolniki v zelo slabem splošnem stanju (n.pr. nepokretni bolniki) z oceno 4. Ko smo ugotovili vrsto raka, določili njegovo razširjenost in ocenili splošno stanje bolnika, se na konzilijih, kjer sodelujejo različni specialisti onkologi, odločimo za vrsto in obliko zdravljenja. Zdravljenje raka je lahko radikalno ali kurativno, paliativno in simptomatsko (Društvo onkoloških bolnikov Slovenije, 2005). Pri zdravljenju raka uporabljamo različne načine zdravljenja; kot posamično zdravljenje ali zdravljenje v kombinaciji. Ti načini zdravljenja pa so: kirurško zdravljenje, kemoterapija, obsevanje, biološko zdravljenje, hormonsko nadomestno ali zavirajoče zdravljenje, transplantacija kostnega mozga (Lukič, 1999, str. 7). 18

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE Bistvo tega zdravljenja je kirurška odstranitev tumorja ali bolnega tkiva. Je primerno zdravljenje za večino solidnih tumorjev. KEMOTERAPIJA Kemoterapija oziroma zdravljenje s citostatiki pomeni uporabo učinkovin za uničenje tumorskih celic. Predstavlja pomembno mesto pri zdravljenju večine rakavih bolezni. Kemoterapevtiki delujejo na različne načine, najpogosteje pa zavirajo zmoţnost delitve rakavih celic. Kemoterapevtike se uporablja najpogosteje v kombinaciji, ker tako rakava celica ni sposobna, da se brani pred zdravili, ki uničujejo na različne faze njene delitve. Kemoterapijo, hormonsko terapijo in imunoterapijo nekateri uporabljajo s skupnim imenom»sistemska terapija.«obsevanje Cilj obsevanja je uničenje rakavih celic. Uporabljamo ga kot primarno zdravljenje, še pogosteje pa kot dopolnilno zdravljenje v kombinaciji z drugimi načini zdravljenja. Obsevanje se lahko uporablja kot zunanje obsevanje tumorja ali pa z vnosom radioaktivne snovi v tumor. BIOLOŠKO ZDRAVLJENJE Biološka terapija temelji na domeni, da ima lahko človeški imunski sistem, ki je namenjen odstranjevanju in uničenju tujih snovi, ki pridejo v telo, vlogo pri uničevanju rakastih celic. Imunski sistem uporablja kompleksne substance, ki se nahajajo v ţivem organizmu. HORMONSKO NADOMESTNO ALI ZAVIRAJOČE ZDRAVLJENJE Tako zdravljenje ovira rast, deljenje rakavih celic ali pa povzroča njihovo smrt. TRANSPLANTACIJA KOSTNEGA MOZGA Transplantacija kostnega mozga ne predstavlja samostojnega zdravljenja, temveč krepi krvni sistem bolnika, ki je bil oškodovan s kemoterapijo in obsevanjem pri zdravljenju rakave bolezni. 19

Zdrave celice za transplantacijo lahko dobimo od drugih ljudi (alogenski donator) ali iz krvi in kostnega mozga bolnika pred zdravljenjem (autologeni donator) (Lukič, 1999, str. 7). 2.8 Vrste raka pri moških Razlike med moškimi in ţenskami so tudi v zbolevnosti in umrljivosti za rakom. Po eni strani so posledica bioloških razlik različnega vpliva spolnih hormonov, repruduktivnih dejavnikov in načina spolnega ţivljenja. Po drugi strani pa so sociološke in socialnoekonomske razlike povezane tudi z drugačno izpostavljenostjo nevarnostnim dejavnikom: med moškimi so pogostejše škodljive ţivljenjske navade in razvade (Primic Ţakelj, 2007, str. 7). Raki pri moških so: rak ustne votline in ţrela, pljučni rak, ţelodčni rak, rak debelega črevesa in danke, rak trebušne slinavke, rak sečnega mehurja in ledvic, rak prostate, maligni epitelijski tumorji in maligni melanom, hodgkinova bolezen in ne-hodgkinov limfom (Štabuc, 2010, str. 27-29). 20

3 RAK MOD Rak mod je redek tumor, vendar je najpogostejši rak pri mladih moških, starih od 16 do 35 let. Po 40. letu je zelo redek, po 60. letu ga skoraj ni več. Običajno moški sam zatipa nebolečo zatrdlino v modu, redkeje pa se tumor pojavi v obliki vnetja z močno bolečo zatrdlino. V Sloveniji je leta 2002 zbolelo 78 moških. Zdravljenje je preprostejše in za bolnika manj obremenjujoče ter uspešnejše, če je bolezen odkrita v čim bolj zgodnjem stadiju (Štabuc, 2010, str. 27-29). V Sloveniji zboli za rakom mod na leto pribliţno 100 moških, zaradi napredovalega raka mod je npr. v letu 2001 umrlo 7 moških, vsi mlajši od 45 let (Bratuš, 2006, str. 59). V Sloveniji je leta 2003 zbolelo 109 moških, umrlo pa 8 (Škufca Smrdel, 2007, str. 12-13). Rak mod, imenovan tudi tumor kliničnih celic, zajema 1% moških rakov. Vzrok majhne umrljivosti je zgodnja diagnoza in uspešna, na cisplantinu temelječa kemoterapija (Dolliner et al., 1995, str. 365). Za rakom mod bolj zbolevajo moški iz razvitega sveta, več ga je v osrednji Evropi in ZDA. V zadnjih desetletjih se incidenca povečuje, vzrok za to zaenkrat še ni znan. Tudi etiologija je dokaj neraziskana. Pogosteje se pojavlja v nekaterih druţinah in pri moških je dokaj neraziskana. Pogosteje se pojavlja v nekaterih druţinah in pri moških z nespuščenim modom. Zdravljenje je pogostejše in za bolnika manj obremenjujoče ter uspešnejše, če je bolezen odkrita v čim bolj zgodnjem stadiju, zato mladim moškim priporočamo samopregledovanje mod (Dolliner et al. 1995, str. 365). 21

Tipi raka mod V glavnem se raki mod delijo na dva tipa seminom in neseminom. Ta delitev je utemeljena na podlagi boljšega odziva na zdravljenje in stopnji ozdravljenja seminoma po obsevanju. Seminom čisti seminom, ki se pojavlja v 25 do 40 odstotkih vseh tumorjev mod, delimo v tri tipe: anaplastični, klasični in spermatocitski. Anaplastni in klasični seminom imata podobno prognozo za vsak stadij bolezni. Spermatocitski tumor, ki ga pogosto najdemo tudi pri psih, je redek in se pojavi pri starejših moških. Nikoli se ne širi. Seminom odkrijemo večinoma pri moških v četrtem desetletju ţivljenja; naključno ga lahko zamenjamo s histiocitskim limfomom (moda so najpogostejše mesto limfomov, ki se ne začno v bezgavkah) (Dolliner et al., 1995, str. 365). Neseminom Bolniki s to boleznijo so 10 let mlajši kot oni s seminomom. Pod mikroskopom vidimo, da so ti tumorji sestavljeni iz različnih celic embrionalni rak in horiokarcinom. Večina neseminomskih tumorjev ima v tumorju več celičnih tipov (Dolliner et al., 1995, str. 365). Kako se širi Rak mod se širi različno. Rak desnega moda se širi po semenovodu, spremljajočih ţilah in mezgovnicah v bezgavke okoli velikih ţil in med njimi (interaortokavalno) vse od aorte in spodnje vene kave. Tumorji levega moda pa se širijo v predel arterije, venskih in mezgovničnih predelov leve ledvice ter v bezgavke pod levo ledvico. Bezgavke v predelu med velikimi ţilami niso prizadete tako pogosto kot pri tumorjih na desni strani mod. Razen če je bil izveden kirurški poseg na modu (scrotum) zaradi odstranitve ali operacije moda, ki se ni pravilno spustil v modnik, se ti tumorji vedno odvajajo neposredno v trebušne bezgavke in ne v dimeljske. Zasevki se najpogosteje pojavijo v pljučih, pri napredovalih primerih pa tudi v 22

jetrih, kosteh in moţganih, zlasti pri horiokarcinomu in v manjši meri pri embrionalno celičnem raku (Dolliner et al., 1995, str. 366). Kaj ga povzroča Vzrok je neznan. Dednost ni zanesljiv dejavnik, čeprav je opisanih več primerov bolezni, pri očetu in sinu. Obstaja povezava z neobičajnimi genetičnimi boleznimi, heramfroditizem (mešanica moško- ţenskega razvoja) ter kinefelterjev in Turnerjev sindrom. Nezadostno spuščanje mod v modnik (kriptorhidija) je vzrok za deset odstotkov raka mod. Ni znano ali je kritorhidija posledica nenormalnosti moda, ki preprečuje spuščanje v modnik ali anatomska nenormalnost, ki povzroča, da se normalen testis zadrţi v trebušni votlini. Morda je povišana temperatura zadrţanega moda v trebušni votlini vzrok za razvoj raka. Drugi moţni vzroki so: izrazita krvavitev med nosečnostjo, poškodbe mod, mumps in uporaba sintetičnih ţenskih hormonov dietilstilbestrola (DES) med nosečnostjo za preprečitev splava (Dolliner et al., 1995, str. 366). Rizični dejavniki Rak mod se pojavi pri moških me 20. in 34. letom starosti v 22 odstotkih vseh rakov in je tako prvi po pojavnosti v tem starostnem obdobju, drugi najpogostejši rak moških med 35. in 39. letom starosti ter tretji med 15. in 19. letom. Redko se najde tumor pri moških, ki imajo teţave s sterilnostjo (Dolliner et al., 1995, str. 367). 23

3.1 Anatomija mod Mode (testis) je parna endokrina ţleza, ki leţi v modniku. Modo je jajčaste oblike in pri odraslem meri v dolţino pribliţno 5 cm. Ima medialno in lateralno stran, zgornji in spodnji pol, sprednji in zadnji rab. Na zgornjem polu, ki je nagnjen navzpred, je naraščen obmodek epididymis. Na zadnjem robu je lina hilus testis, kjer vstopajo ţile in ţivci ter izstopajo odvodni kanalčki. Modo obdaja debela vezivna ovojnica tunika albugineja, ki sega v notranjost v obliki številnih pretinov septula testis. Pretini delijo modo na reţnje lobuli testis, v katerih so za las debele, dolge in močno zvijugane semenske cevke tubuli semeniferi. Ob lini semenske cevke med seboj anastomozirajo in delajo mreţje rete testis. Semenske cevke so tubularne ţleze, ki proizvajajo semenčice. Med cevkami je vezivno tkivo, kjer leţijo skupine celic, ki izločajo moški spolni hormon testosteron (Dahmane, 1996, str. 133). Oblika in delovanje mod Modi sta parni ţlezi, v katerih nastajajo moške spolne celice semenčice in moški spolni hormon testosteron. Podobni sta golobjemu jajcu. Leţita v koţni vreči, ki ji pravimo modnik ali mošnja. Modo sestavljajo številni kanalčki, v katerih nastajajo semenčice. Kanalčki se zdruţujejo v nadmodek, iz katerega vodi semenovod v sečnico, ki je v spolnem udu (penisu nato skupno izvodilo za spolovila in izločala. Nadmodek leţi tesno ob modu, na otip je podoben grobo vozličasti vrvici in ga je treba razlikovati od moda (Štabuc, Primic-Ţakelj, Čeh, 2007). 3.2 Dejavniki tveganja Z dejavniki tveganja za nastanek raka na modih povezujejo tudi moţne povezave z zgodnjo puberteto, s starostjo matere med nosečnostjo, z ionizirajočim in elektromagnetnim sevanjem in z onesnaţenostjo okolja (Stanovnik, 2007, str. 13). 24

Večkrat pa se rak mod pojavlja pri bolnikih z anomalijami urogenitalnega trakta, kot so predvsem: nespuščena moda (kriptorhizem), dimeljska kila, hidrokela, obolevnost raka na enem modu povečuje verjetnost obolenja še na drugem modu. Kriptorhizem Zaradi nepoznavanja vseh dejavnikov tveganja za nastanek raka na modu še nimamo učinkovitega načina za preprečevanje zbolevanja. Vemo pa, da se rak pogosteje pojavlja na modu, ki ob rojstvu še ni bilo spuščeno v modnik, temveč je ostalo v trebušni votlini ali v dimeljskem kanalu in ga je bilo potrebno kasneje z operacijo ali z zdravili spustiti v modnik. Ta pojav imenujemo kriptorhizem. Moţnost za nastanek raka je pri moških, ki so imeli ob rojstvu nespuščeno modo od 10 do 14- krat večja kot pri ostalih. Tveganje za okvaro kličnega epitela in za nastanek raka je tem večje, čim kasneje je bilo zaostalo modo spuščeno. Zato bi morali opraviti korekcijo mod, najkasneje do drugega leta otrokove starosti. Rak na enem modu Moški, ki so preboleli raka na enem modu, imajo več moţnosti, da dobijo raka na drugem modu. V zelo redkih primerih se rak pojavi istočasno na obeh modih. Drugi možni dejavniki Med moţnimi dejavniki povečanega tveganja, ki pa še niso dokazani, so še genetske (druţinske) obremenitve, razna vnetja in poškodb. Raziskujejo pa tudi moţne raziskave z zgodnjo puberteto, s starostjo matere ob porodu, s kajenjem matere med nosečnostjo, z ionizirajočim in elektromagnetnim sevanjem in z onesnaţenostjo okolja. Ker še ne poznamo vseh dejavnikov tveganja, tudi nimamo učinkovitega načina za preprečevanje zbolevanja. Največ, kar lahko naredimo, je to, da bolezen zgodaj odkrijemo. 25

Zato pa je potrebno ozaveščanje mladih moških, še posebej tistih, ki so imeli ali še imajo nespuščeno modo. Priporočamo samopregledovanje; v primeru kakršnihkoli sprememb pa takojšen pregled pri zdravniku (Stanovnik, 2007, str. 12-13). Razširjenost bolezni Rak na modih je redka bolezen, saj predstavlja le okoli 2 % vseh rakov pri moških, kar pomeni okoli 80 novih bolnikov na leto. Sledi za rakom pljuč, prostate, koţe, prebavil, ust, ţrela, ledvic in mehurja. Zbolevanje je v porastu. Pri mladih moških pa je to najpogostejši rak, saj za njim zbolevajo predvsem moški med 20. in 35. letom starosti. Bolezen je moţno odkriti v zgodnjem stadiju. Večinoma pa jo lahko popolnoma ozdravimo tudi, če je ob ugotovitvi ţe razširjena po telesu (Stanovnik, 2007, str. 13). 3.3 Oblika in potek obolenja Na modih ločimo v glavnem dve vrsti tumorjev. Seminomi, ki predstavljajo 70 % tumorjev na modih, so tumorji, ki se razvijejo iz kličnih celic (germ cells), teratomi pa nastajajo iz embrionalnih (razvojnih) celic ter so mnogo bolj zloščesti. Tumor raste in prerašča vse strukture v okolici moda. Velik je lahko za moško pest ali pa je celo večji. Zasevki pri teh tumorjih se zelo hitro razvijejo. Večinoma se pojavijo po mezgovnični poti ob ledvicah ter v medeničnih bezgavkah. Povečane bezgavke z zasevki lahko najdemo tudi na vratu. Razen tega se pojavijo zasevki na pljučih, kosteh in v jetrih (Lukič, 1980, str. 161). Spoznava obolenja Tumor na modih se običajno kot neboleča trda bula v mošnji. Tumor v modu, ki ni pravilno spuščeno v mošnjo, tipamo više zgoraj, v spodnjem predelu trebuha ali v dimljah. Če pri pregledu ne najdemo moda v mošnji, moramo vedno pregledati tudi spodnje predele trebuha. Pri tumorjih na modih, ki so hormonsko aktivni, to se pravi, da proizvajajo hormone, opaţamo včasih povečane in bolne dojke. Pri teh tumorjih lahko najdemo 26

hormone v urinu. Ko tumor operativno odstranimo, nivo hormonov pade na ničlo, seveda pa spet poraste, če se bolezen ponovi. Včasih tipljemo tudi povečane bezgavke v dimljah. Potrebne so krvne preiskave, razni laboratorijski testi in rentgenske preiskave pljuč, da ugotovimo, če so se pojavili zasevki. Pomembna preiskava je tudi limfografija, s katero ugotavljamo razširjenost obolenja v področju bezgavk medenice, ledvice, trebušne prepone, prsnih organov in vratu. Kot pri spoznavi vseh tumorjev, opravljamo tudi pri spoznavi obolenj na modih citološke in histološke preiskave (Lukič, 1980, str.162). Motnja v razvoju mod Moška spolna ţleza, levi ali desni modo, se pri plodu razvijata v trebušni votlini. Do rojstva se skozi dimeljski kanal spustita v modnik (mošnjo), le redko pa eno ali obe zastaneta v trebušni votlini ali dimeljskem kanalu. Ta razvojna napaka se da z operacijo popraviti ţe v zgodnjem otroštvu. Nespuščeno modo je lahko vzrok za slabšo oploditveno sposobnost in eden od nevarnostnih dejavnikov za nastanek raka moda (Štabuc, Primic Ţakelj, Čeh, 2007). 3.4 Zgodnji znaki raka mod Moda so lahko dostopna za pregled in če si moški redno pregleduje moda, bi morala vsaka sprememba pri otipu moškega opozoriti na moţno bolezensko tvorbo. Zato še vedno ni razumljivo, zakaj veliko preveč bolnikov pride do zdravnika tako pozno, in sicer, ko imajo modo ţe dalj časa močno povečano ali pa se je bolezen ţe razširila na druge organe. Tudi zdravniki velikokrat ne jemljejo dovolj resno tumoroznih sprememb na modu in bolnika dolgo zdravijo zaradi domnevnega vnetja (Štabuc, Primic Ţakelj, Čeh, 2007). 27

Klinični znaki raka na modu so v večini primerov zelo jasni, samo pomisliti je potrebno na moţnost tumorja. Poznamo več različnih, toda značilnih znakov bolezni: modo je na otip trdo in neboleče, je v celoti nekoliko povečano in počasi raste, bolnik občuti le povečano teţo in nelagodje, okrogla, neboleča zatrdlina v enem delu moda, ki je lahko dolgo nespremenjena, nato se nenadoma poveča in postane boleča, tumor se lahko pojavi v obliki akutnega vnetja, z močno bolečo zatrdlino v modu (ne v obmodku!), ki se lahko hitro veča in ne reagira na antibiotična zdravljenja, v modu ne otipamo nobene zatrdline. Prve znake bolezni dajejo zasevki v trebušnih bezgavkah ali v pljučih. Ti bolniki pridejo z bolečinami v kriţu, v ledvenem predelu in v trebuhu, kjer lahko v globini otipamo trdo, pogosto nebolečo bulo, ali pa začne bolnik teţko dihati in izkašljuje kri. Med prvimi zanki se včasih pojavi oteklina obeh dojk, ali pa se povečajo bezgavke v levi nadpljučnični jami. Zato velja pravilo, da moramo vedno pregledati celega bolnika. Znaki, ki opozarjajo na bolezen mod so: vsako postopno ali nenadno povečanje ali zmanjšanje enega moda, boleča ali neboleča zatrdlina oziroma oteklina v katerem koli predelu moda, občutek teţe v mošnji, boleč in nelagoden občutek v mošnji ali spodnjem delu trebuha, povečani in boleči dojki (pri hormonsko aktivnih tumorjih na modi) (Štabuc, Primic Ţakelj, Čeh, 2007), povečane trebušne ali nadključnične bezgavke (Štabuc, 2005, str. 38). Največkrat so ti znaki posledica poškodb, lokalnega draţenja (pri kolesarjenju), čezmernega fizičnega napora, lokalnega vnetja ali nabiranja tekočine med ovojnicama mod. Če ne minejo v nekaj dneh, morajo nujno po nasvet k svojemu osebnemu zdravniku, saj vztrajanje znakov lahko opozarja na resnejše stanje, tudi na rakavo spremembo. 28

Pri sumu na tumor sta nujna obisk pri specialistu in preprosta, neboleča preiskava pregled mod z ultrazvokom (Štabuc, Primic Ţakelj, Čeh, 2007). 3.5 Diagnostični postopki Preiskave za potrditev tumorja in ugotavljanje razseţnosti bolezni so za bolnika neboleče, razmeroma poceni in jih lahko hitro opravimo. Najkrajša in najpreprostejša pot do prave diagnoze je pregled moda z ultrazvokom. S to preiskavo lahko dobro ločimo benigne in maligne spremembe na modu. Z ultrazvokom in računalniško tomografijo pregledamo tudi bezgavke v trebuhu, kamor se bolezen najprej razširi; rentgenski pregled prsnih organov nam pokaţe morebitne zasevke v pljučih in v bezgavkah med pljuči. Vsakemu bolniku pregledamo še kri in določimo prisotnost tumorskih označevalcev (markerje) v trdem serumu (Stanovnik, 1999, str. 38). Kaj lahko moški sami storijo za zgodnje odkrivanje raka na modih Rak na modih je precej redka bolezen, saj zajema le pribliţno 1 % vseh vrst raka na modih, ki se pojavijo pri moških, vendar moramo poudariti, da je to najpogostejša vrsta raka pri moških med 20. in 34. letom. Lahko pa se pojavi tudi pri mlajših ali starejših. Spodbudno pa je dejstvo, da je zdravljenje zelo uspešno, če bolezen odkrijemo dovolj zgodaj (Savič, Velepič, 1999, str. 72). Samopregledovanje mod Rak mod je popolnoma ozdravljiv, če ga dovolj zgodaj odkrijemo. Zato naj si vsak moški redno enkrat mesečno pregleduje moda, najbolje vedno isti dan v mesecu. Le z rednim samopregledovanjem lahko zgodaj odkrijemo sumljive spremembe, k čim zgodnejšemu odkritju in čim boljši ozdravljivosti. Fizikalni pregled mod izvajamo previdno z otipavanjem moda s palcem, kazalcem in sredincem. 29

Normalen testis je homogene (enotne) konsistence, elastičen in prosto gibljiv. Pri otipavanjem vozličastega, zatrdelega in fiksiranega predela moramo takoj pomisliti na malignom. Nasprotni testis sluţi za primerjavo. Najbolj primerno je, da si moški moda pregleduje med toplo kopeljo, po njej ali po prhanju. Takrat je koţa na modih voljna, mehka, kar omogoča hiter in natančen pregled. Pri samopregledovanju naj uporablja obe roki (Savič, Velepič, 1999). Postopek samopregledovanja mod: z obema rokama primemo mošnjo in z neţnim otipom s palcem, kazalce in sredincem obeh rok se pretipa eno, nato še drugo modo, najprej zatipajte nadmodek, ki je mehka na dotik rahlo občutljiva vozličasta struktura nad modom in ob njem, nato se poišče semenovod, ki izhaja iz nadmodka in poteka za modom v sečnico. Čutite ga kot trdo, čvrsto in gladko cevka, na koncu preglejte še samo modo. Biti mora gladka, brez oteklin in zatrdlin. Včasih se lahko na površini zatipa kot proso velika zatrdlina, ki pa ni bolezenski znak. Sumljiva je le vsaka zatrdlina v globini samega moda, ne glede na velikost ali poloţaj. Zatrdlina ali oteklina se najpogosteje pojavi na sprednji strani moda, če zatipate spremembo, ki je ob zadnjem pregledu niste zaznali, se čim prej posvetujte s svojim osebnim zdravnikom (Štabuc, Primic Ţakelj, Čeh, 2007). Samopregledovanje naj bi sodilo k redni skrbi za zdravje. Pri tem pa je treba vedeti, da se tudi na modih lahko razvije rak. Čeprav predstavlja rak na modih 2% vseh rakov pri moških, pa je pri mlajših moških (od 20 do 30 let) to najpogostejša vrsta raka. Bolezen je večinoma ozdravljiva. S samopregledovanjem pa lahko moški prispevajo k zgodnejšemu odkrivanju in še boljši ozdravitvi (Društvo onkoloških bolnikov Slovenije). 30