UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE SAMOPODOBA PACIENTA S TRAHEOSTOMO ( Diplomsko delo ) Maribor, 2008 Rosvita Gjergjek
UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentor: predav. Vlasta Mlekuž, viš. med. ses., prof. zdrav. vzg. ii
KAZALO KAZALO...iii POVZETEK...iv ZUSSAMMENFASUNG... v 1 UVOD... 1 2 RAK GRLA... 2 2.1 Rizični dejavniki za nastanek obolenja... 5 2.2 Simptomi... 6 2.3 Diagnostika... 8 2.4 Zdravljenje... 8 2.4.1 Kirurško zdravljenje... 9 2.4.2 Obsevanje z ionizirajočimi žarki... 10 2.4.3 Kombinirano zdravljenje... 11 3 DIHALNA STOMA ali TRAHEOSTOMA... 12 3.1 Indikacije za traheostomijo... 12 3.2 Delitev traheostome... 13 4 TRAHEOSTOMALNA CEVKA KANILA... 14 4.1 Zgradba kanile... 14 4.2 Izbira traheostomalne cevke in komplikacije... 15 5 ZDRAVSTVENA NEGA LARINGEKTOMIRANEGA PACIENTA... 17 5.1 Intervencija menjave dihalne cevke... 17 5.2 Zdravstvena nega parastomalne kože... 20 5.3 Zamenjava kožne podloge ob traheostomi in pritrditev dihalne cevke - kanile... 21 6 EDUKACIJA MEDICINSKE SESTRE PRI ZDRAVSTVENI VZGOJI PACIENTA S TRAHEOSTOMO IN NJIHOVIH SVOJCEV... 23 6.1 Kontinuirana zdravstvena nega v patronažni službi... 23 6.2 Zdravstvena nega laringektomiranega pacienta na domu... 24 7 PSIHOSOCIALNA REHABILITACIJA PACIENTA S TRAHEOSTOMO... 26 7.1 Spremenjen telesni videz... 27 7.1.1 Samopodoba pacienta... 28 7.2 Psihične spremembe bolnika pri sprejemanju drugačnosti... 30 7.3 Proces komuniciranja... 33 7.3.1 Govorna rehabilitacija... 34 7.4 Vloga društva laringektomiranih bolnikov Slovenije... 36 8 ŠTUDIJA PRIMERA PACIENTKE S TRAHEOSTOMO PO KONCEPTUALNEM MODELU VIRGINIJE HENDERSON... 38 9 SKLEPNE MISLI IN PREDLOGI... 54 ZAHVALA...56 10 LITERATURA... 57 iii
POVZETEK Rak je za bolnika in njegovo družino hud čustven pretres in obremenitev. To velja še posebej pri obravnavi bolnika z rakom grla, saj je odstranitev organa velikokrat edini možen način zdravljenja. Tudi, če se bolnik nauči nadomestnega govora ali uporablja elektronski pripomoček, je njegova sposobnost komuniciranja trajno omejena in ga v socialnih stikih ovira. Prikazali smo poti, ki vodijo k uspešnejši psihični, fizični in družbeni rehabilitaciji po zdravljenju. Želeli smo izpostaviti dejavnike, ki vplivajo na kakovost življenja pacienta s traheostomo. Pri njegovi obravnavi je poudarjena vloga družine v domačem okolju in vloga strokovnih delavcev, ki pristopajo v času rehabilitacije. Na osnovi študije primera, po konceptualnem modelu Virginije Henderson je predstavljen pacient v štirinajstih življenjskih aktivnostih v procesu zdravstvene nege. Medicinska sestra mora imeti poleg osnovnega znanja zdravstvene nege, še dodatna znanja s področja zdravstvene nege pacienta na področju otorinolaringologije, da simptome prepoznava, jih pravočasno odkrije in pravilno ukrepa. Ključne besede: rak grla, traheostoma, samopodoba, psihosocialna rehabilitacija, študija primera. iv
ZUSSAMMENFASUNG Krebs ist für den Patienten und seine Familie eine schwere emotionale Erschütterung und Belastung. Das gilt insbesondere bei der Behandlung von Kehlkopfkrebspatienten, da die Organentfernung oft die einzige mögliche Behandlungsweise ist. Auch wenn der Patient eine Ersatzsprache erlernt oder eine elektronische Sprechhilfe benutzt, ist seine Fähigkeit zu kommunizieren dauerhaft eingeschränkt und behindert ihn bei seinen sozialen Kontakten. Wir zeigten Wege, die zu erfolgreicher psychischer, physischer und sozialer Rehabilitation nach der Behandlung führen. Wir wollten Faktoren hervorheben, die die Lebensqualität des Patienten mit Tracheostoma beeinflussen. Bei seiner Behandlung wird die Rolle der Familie in den heimischen Umgebung und die Rolle von Facharbeitern, die in der Rehabilitationszeit beitreten, zur Geltung gebracht. Aufgrund der Fallstudie, nach dem konzeptuellen Modell von Virginia Henderson ist der Patient in vierzehn Lebensaktivitäten im Krankenpflegeprozess dargestellt. Eine Krankenschwester soll neben den Krankenpflegegrundkenntnissen auch zusätzliche Kenntnisse aus dem Gebiet der Krankenpflege auf dem Gebiet der Otorinolaringologie haben, um Symptome zu erkennen, sie rechtzeitig herauszufinden und richtig vorzugehen. Schlüsselwörter: Kehlkopfkrebs, Tracheostoma, Selbstbildnis, Psychosoziale Rehabilitation, Fallstudie. v
1 UVOD Samopodoba je eno temeljnih področij osebnosti. Opredelitev pojma samopodoba je zahtevna naloga. Številni psihologi ga pojasnjujejo na različne načine. Vsi avtorji predpostavljajo, da gre za skupek odnosov, ki jih posameznik vzpostavlja do samega sebe. V ta razmerja vstopa postopoma s pomočjo predstav, občutkov, vrednotenj in ocen samega sebe, svojih tipičnih socialnih naravnanosti in ravnanj ( Kobal v: Perko, 2006, str. 102 ). Z izboljšanjem preživetja pri bolnikih z malignimi boleznimi pridobivajo na pomenu psihosocialne posledice in kakovost življenja pri bolnikih z rakom. Ob telesnih posledicah bolezni in njenega zdravljenja se lahko pomembno spremeni telesna samopodoba, obenem pa se pojavljajo tudi spremembe v partnerskih, družinskih in drugih socialnih odnosih. Vse to pa lahko pomembno znižuje kakovost življenja bolnikov z rakom tudi še leta po končanem zdravljenju ( Škufca Smrdel, 2007, str. 827 ). Pri bolniku z rakom grla je odstranitev organa velikokrat edini možen način zdravljenja, ki pa pušča hude trajne organske in duševne posledice, od katerih je najbolj moteča izguba normalnega govora. obenem pa se mora sprijazniti z novim videzom in telesnimi omejitvami, kar vse skupaj predstavlja hud čustven stres. Bolezen nedvoumno onemogoča dosego nekaterih življenjskih ciljev in tako nastane začaran krogi sprememb razpoloženja, depresije in neizpolnjenih upov. Da bi bilo bolnikovo prihodnje življenje čimbolj kvalitetno, mora vsak bolnik skozi program rehabilitacije. Osnovni cilj govorne rehabilitacije je obnova komunikativne sposobnosti ( Kambič, 2002, str. 49 ). Rehabilitacija bolnika s traheostomo je kompleksen proces, ki zahteva vsestranski, obsežen skupen trud ne samo zdravstvenega osebja ampak tudi družine, prijateljev in prav tako okolja ( skupnosti ), v katerem živi. Pozitivna stališča medicinske sestre, ki skrbi za pacienta lahko vplivajo tudi na pozitivna stališča družine. Osnovni cilj, ki ga želimo doseči je, da pacient ponovno vzpostavi ali obdrži socialne kontakte v skladu s fizičnim stanjem in načinom življenja pred nastankom traheostome in osvoji realne cilje za zadovoljivo življenje, najde osebno moč in pozitivno spretnost spoprijemanja s težavami. Za kakovostno obravnavo pacienta s traheostomo mora imeti medicinska sestra poglobljena znanja zdravstvene nege na področju otorinolaringologije, biti mora dobra opazovalka, imeti spretnost komunikacije s sposobnostjo empatije ter imeti razvite visoke etične vrednote. 1
2 RAK GRLA Rak je latinska beseda za rakovico, čeprav omenjena žival nima nobene zveze z boleznijo, razen domiselne asociacije grškega zdravnika Galena ( 2. stoletje p.n.š. ), ki se mu je zdelo, da so otekle žile, ki obkrožajo tumor podobne udom morske rakovice. Rak je definiran kot nekontrolirana rast abnormalnih celic Posledica so tumorji oziroma neoplazme ( Ogden, 2004 ). Obstajata dve vrsti tumorjev: - benigni ( ti rastejo počasi, ne vdirajo v okolico, ne delajo zasevkov in so praviloma nenevarni ), - maligni, pri katerih se pojavijo metastaze oziroma zasevki ( proces, v katerem se celice odtrgajo od tumorja in potujejo drugam po telesu ). Pojavnost raka Rak predstavlja enega izmed najpogostejših vzrokov smrti po celem svetu. Po ocenah Centra za kontrolo raka Svetovne zdravstvene organizacije naj bi bilo vsako leto na novo diagnosticiranih 9 milijonov primerov raka, 5 milijonov ljudi pa naj bi vsako leto zaradi raka umrlo. V Sloveniji je bilo glede na podatke Registra raka za Slovenijo v letu 2004 ( Register raka za Slovenijo, 2007 ) na novo ugotovljenih 10.625 primerov raka ( 5.472 moška in 5.153 žensk ). Število umrlih zaradi raka v letu 2004 je bilo 5.075, število vseh primerov raka pa je tega leta znašalo 60.323. V zadnjih desetih letih ( v letih 1995 do 2004 ) se je pojavnost raka v Sloveniji povečala za 46 % med moškimi in za 42 % med ženskami, umrljivost pa za 12 % pri moških in za 10 % pri ženskah. Več kot polovica pojavnosti raka gre na račun staranja prebivalstva. Relativno 5 letno preživetje slovenskih bolnikov z rakom se ves čas registracije raka pri obeh spolih izboljšuje. V zadnjem obdobju ( 2000 2004) se je relativno 5- letno preživetje pri moških povzpelo na 50 %, pri ženskah pa znaša 64 %. Po podatkih Registra raka za Slovenijo ( 2007 ) je mogoče predvideti, da bo od rojenih leta 2004 za rakom do 75. leta starosti zbolel več kot eden od treh moških in skoraj ena od treh žensk. Ti podatki kažejo, da se po eni strani povečuje pojavnost raka, vendar po drugi strani tudi preživetje bolnikov z rakom. To pomeni, da danes vse več ljudi daljše obdobje živi z rakom ( Register raka za Slovenijo, 2007 ). Breme raka je različno v različnih življenjskih obdobjih (Register raka za Slovenijo, 2007). Od 10.625 ljudi, ki so leta 2004 zboleli v Sloveniji, je bilo: - manj kot 1 % otrok mlajših od 19 let, - skoraj 3 % bolnikov je bilo starih 20 34 let, - 10 % 35 49 let, 2
- 44 % 50 69 let, - 43 % pa je bilo starih 70 let in več. Pri otrocih prevladujejo levkemije, limfomi, možganski tumorji; pri mladostnikih in mladih odraslih rak mod oziroma rak materničnega vratu ( po 25 letu); pri moških starih 35 49 let pljučni rak ter raki ust, žrela in grla, pri ženskah pa rak dojk in rak materničnega vratu. V starosti 50 69 let se pri moških pljučnemu raku in raku glave in vratu pridružijo raki prebavil, pri ženskah pa se delež raka dojke zmanjša na račun kožnega raka, rakov prebavil. Pri starosti 70 let in več ostajajo najpomembnejši isti raki kot v prejšnji starostni skupini. Rak grla sodi med najbolj pogostne rake pri moških in med tiste, katerih incidenca se pri ženskah veča. To v načelu velja za vse rake, katerih nastanek je močno povezan s kajenjem ( pljučni rak, rak grla, rak mehurja in ledvic ) in tiste, ki so odkriti pri kadilcih, ki hkrati pijejo preveč alkoholnih pijač ( raki jezika, ustne votline, žrela, grla, požiralnika, pa tudi trebušne slinavke in jeter). V svetovnem merilu rak grla predstavlja 1-2 odstotka vseh malignomov, incidence variirajo precej od države do države. Eno največjih incidenc ima Španija, kjer jih zboli kar 20 na 100.000 prebivalcev. Pri ženskah je incidenca okrog 10 krat manjša. V preteklosti je v Sloveniji incidenca raka grla pri moških naraščala še v 50., 60. in 70. letih; kasneje se je bolj ali manj ustalila. Pri ženskah je očitno naraščala šele v 80. in 90. letih. V letih 1980-1999 se je pri moških incidenca karcinoma glasilk ves čas večala, incidenca supraglotičnega karcinoma je v letih 1996-1999 upadala, incidenca raka neopredeljene lokacije v grlu pa se ni spremenila. Razmerje supraglotični karcinom nasproti karcinomu glasilk se je spreminjalo v prid karcinomu glasilk. Odstotek omejene bolezni se je zmerno povečal. Pri bolnikih, zbolelih v letih 1993-1997 za rakom glasilk, je bilo relativno petletno preživetje 87 odstotno, pri tistih, ki so zboleli za rakom drugih podlokacij v grlu, pa 41 odstotno. Predvidevamo, da se bo do leta 2009 incidenca raka grla pri moških in pri ženskah še nekoliko povečala ( Medicinska fakulteta v Ljubljani, Katedra za javno zdravje, 2007 ). Že leta 1951 so na ORL oddelku Mariborske bolnišnice pri jemanju anamneze rakavih bolnikov posumili, da pri nastanku raka v ustih, žrelu in grlu odigrata pomembno vlogo alkohol in nikotin. Od takrat so v bolnikovo dokumentacijo rutinsko vpisovali podatek» kadi»,» pije «( Berčič v: Kovačič, 2006, str. 17 ). Rakavo obolenje grla je še vedno najpogostejši vzrok za kirurški poseg, kjer je izid traheostoma. Kljub sodobnim, novim diagnostičnim možnostim ga odkrijemo dokaj pozno, ko je potreben že kirurški poseg z odstranitvijo grla. Traheostoma zelo močno vpliva na pacientovo psihofizično stanje ( Batas, 2006, str. 89 ). 3
Zgradba grla Skelet grla oblikuje petero večjih hrustancev: - ščitasti ( cartilago thyroidea ), - obročasti ( cartilago cricoidea ), - dva piramidasta ( cartilagines arytaenoideae ), - poklopec ( cartilago epiglotica ). Vir: Academic emporia, 2004 Slika 1: Model grla Obročasti hrustanec je zadaj širši kot spredaj. Oba piramidasta hrustanca ležita zadaj na zgornjem robu obročastega hrustanca. Imata obliko trioglate piramide. Piramidasti hrustanec ima dva podaljška: navzpred in medialno obrnjen processus vocalis in lateralno obrnjen processus muscularis. Na prvega se pripenja chorda vocalis, na drugega pa krikoaritenoidne mišice. Poklopec ( epiglotis ) ima obliko žličke, ki stoji pokonci. Hrustance grla povezujejo membrane: - membrana hyothyreoidea ( povezuje grlo s podjezično kostjo ), - membrana cricothyreoidea ( obročasti s ščitastim hrustancem ), - membrana cricotrachealis ( krikoidni hrustanec s sapnikom ). 4
Zunanje mišice premikajo grlo navzgor in navzdol, notranje pa delimo v dve skupini: - respiratorne ( razmikajo glasilki kadar dihamo ), - fonatorne ( stikajo glasilki kadar govorimo ). Notranjost grla delimo na tri odseke: - supraglotis ( od zgornje površine glasilk do zgornjega roba epiglotisa ), - glotis ( predel glasilk ), - subglotis ( od spodnje ploskve glasilk, do spodnjega roba obročastega hrustanca ). Grlo oživčuje n. vagus. Zgornja veja ( n. laryngeus superior ) se deli v dve veji: - notranjo čutilno za sluznico grla, - zunanjo gibalno, ki oživčuje m. cricothyreoideus. Spodnja veja ( n. laryngeus inferior ) oživčuje vse ostale mišice grla. Grlo opravlja tri dejavnosti: - dihalno ( glasilki sta razprti ), - govorno ( glasilki se stikata ), - zaščitno ( ko pogoltnemo, se grlo dvigne, poklopec se povesi v horizontalo, zapre vhod v grlo in tako prepreči, da bi hrana zašla v grlo ( Berčič, 2002, str. 60 61 ). Po mestu nastanka na katerega so vezana bolezenska znamenja, zdravljenje in tudi prognoza, delimo karcinome grla v tri skupine: - karcinome nad glasilkami supraglotisni, - karcinome glasilk glotisni, - karcinome pod glasilkami subglotisni ( Kambič, 1984, str. 167 ). 2.1 Rizični dejavniki za nastanek obolenja Kljub številnim napredkom medicine v zgodnjem odkrivanju in zdravljenju raka, vzročnost raka še vedno ni povsem jasna. Zbolevanje se poleg staranja prebivalstva veča, tudi na račun širjenja rizičnih dejavnikov. Glavni dejavniki tveganja za pojav raka pa naj bi bili: kajenje, prekomerno uživanje alkohola, neustrezna prehrana ( prekomerna telesna teža ), različne okužbe, zgodovina raka v družini ( genski dejavniki ), poklicna tveganja ( npr. delo z azbestom ), okolje ( izvori sevanja ) in onesnaženost ( prevelika koncentracija klora v vodi ). Že zelo dolgo se v medicini pojavljajo tudi študije, ki prikazujejo povezanost med psihosocialnim stresom in pojavom raka. 5
Različni avtorji so ugotavljali, da je večina onkoloških bolnikov 6 do 18 mesecev pred odkritjem bolezni doživela hud psihični stres zaradi kritične stresne situacije ( Simonton v: Gorenc, 2007, str. 11 ). Največji del bremena dokazanih karcinogenov v Sloveniji, pa se pripisuje tobaku in alkoholnim pijačam. Tobačni dim Je aerosol, ki nastane pri destilaciji in zgorevanju tobaka v cigareti. Vsebuje najmanj 4000 plinskih in čvrstih sestavin. Ocenjujejo, da jih je 2550 iz tobaka, ostale pa izhajajo iz aditivov, pesticidov, drugih organskih snovi, nekaj je kovin. Glavne karcinogene snovi so v katranu. Njegovi policiklični aromatski ogljikovodiki delujejo kot kontaktni karcinogeni; npr. v pljučih, grlu in žrelu. Nikotin deluje na žilje in živčevje. Raziskave med blizu en milijon Američani kažejo, da ni razlik v nevarnostih cigaret med srednjo, majhno ali zelo majhno vsebnostjo katrana. Alkoholne pijače Karcinogenost alkoholnih pijač je znana od leta 1988. Februarja 2007 je 26 znanstvenikov iz 15 evropskih držav ponovno ugotovilo povezanost alkoholnih pijač pri nastanku raka. Za dva do trikrat se poveča nevarnost rakov ustne votline, žrela, grla in požiralnika pri dnevni količini okrog 50 g čistega alkohola ( Katedra za javno zdravje MF UL, 2007 ). Karcinom grla je diagnosticirana tudi pri nekadilcih in ljudeh, ki ne konzumirajo alkoholnih pijač ( Kambič, 2002, str. 18 ). 2.2 Simptomi Simptomi, ki se pojavljajo pri karcinomu grla, so nespecifični ( kašelj, draženje ) in se lahko pojavljajo tudi pri drugih obolenjih ( benigni tumorji, kronična vnetja laringealne sluznice), kljub temu pa so nekateri znaki tipični. Simptomi so odvisni od lokalizacije, ter velikosti tumorja. Vir: Wicimedia, 2008 Slika 2: Normalno grlo 6
Vir: Wicimedia, 2008 Slika 3: Rak grla Simptomi raka nad glasilkami Supraglotisni karcinom je najpogostejši karcinom grla. Večinoma se začne na sprednji polovici ventrikularne gube ali na poklopcu. Bolezenska znamenja so enaka kot pri raku v hipofarinksu. To so: disfagija, občutek tujka in pekoče bolečine. Šele, ko tumor zajame glasilko, postane bolnik hripav. Širjenje karcinoma spremljajo hude bolečine, krvavo gnojen izcedek in močan zadah iz ust. Ta oblika karcinoma grla ima najslabšo prognozo, saj hitro metastazira v regionalne bezgavke in se pogosto ponavlja. Simptomi raka glasilk Glotisni karcinom ima najbolj izrazita bolezenska znamenja. Raste počasneje od supraglotičnega in ostane dalj časa zamejen samo na glasilko. V vratne bezgavke zaradi anatomskega položaja zaseva šele ko se razširi v okolico. Značilna je hripavost, ki je progresivna in stalna, le na začetni stopnji se pojavlja občasno. Ker se hripavost pojavi hitro, prihajajo bolniki na zdravniški pregled že na začetni stopnji bolezni. Poleg hripavosti pa je pri že razširjenem tumorju najznačilnejše ovirano dihanje, kar lahko v skrajnem primeru vodi tudi do zadušitve. Bolnik ima v grlu občutek tujka, pri razpadajočem tumorju krvav izmeček in močan smrad iz ust. Zaradi zgodnjih bolezenskih znamenj in redkih metastaz je prognoza te oblike karcinoma grla najboljša. Simptomi raka pod glasilkami Subglotisni karcinomi so redki in dolgo časa ne povzročajo težav. Hemoptiza, dispneja in hripavost so v tem primeru pozni, a velikokrat tudi prvi simptomi. Subglotisni karcinom nastane iz stene pod glasilkami in se lahko širi na glasilko ali pa izhaja iz glasilkinega roba in raste navzdol. Subglotisni karcinom zgodaj zaseva v področne bezgavke, zato je prognoza slaba ( Kambič, 1984, str. 168 169 ). Pri vseh oblikah raka grla lahko pride do otekanja vratu, ki je posledica vdiranja karcinoma v okolna tkiva ali pa nastane zaradi povečanih bezgavk V pravilu je vsaka hripavost, ki traja več kot mesec dni in ne reagira na protivnetno zdravljenje ( antibiotiki, kortikosteroidi, inhalacije, počitek glasu ) sumljiva na rak grla, posebno če je bolnik kadilec. Na raka v žrelu ali na grlu lahko posumimo, kadar bolniki pri vsakem požiranju sline čutijo, da jih zbode na istem mestu v žrelu. Rak grla je pogosto ugotovljen šele takrat, ko ostane od možnosti za zdravljenje na voljo le še odstranitev grla ( Berčič, 2002, str. 67 ). 7
2.3 Diagnostika Karcinomi grla sodijo v skupino bolezni, za katere je ključno zgodnje odkrivanje. Zgodnja diagnoza in takojšnje zdravljenje je edina možnost, da se izognemo visoki smrtnosti in številnim operacijam vratu. Indirektna laringoskopija Pri vsakem preiskovancu, pri katerem ugotovimo omenjene klinične znake opravimo indirektno laringoskopijo, kjer vidimo spremembe v področju grla. Pri dobri izkušenosti lahko napovemo približno razširjenost tumorja. Direktna laringoskopija Pri sumu na novotvorbo v grlu opravimo nato direktno laringoskopijo v splošni anesteziji z operacijskim mikroskopom, ki ima lastno osvetlitev. Z njim lahko naredimo tudi biopsijo tumorja za patohistološki pregled. Z mikrolaringoskopijo točneje določimo lokalizacijo, velikost tumorja, vidimo skrite kote in ocenimo značilnosti površine tumorja. Označevanje tumorja Za boljšo omejitev karcinoma lahko uporabimo toluidinsko modrilo, ki obarva rakaste celice modro (zaradi manj tesnega stika med samimi rakastimi celicami ) ali fluorescenčne označevalce, ki se vežejo na tumorske celice in jih naredijo vidne pod monokromatsko svetlobo. Uporabimo lahko tudi novejšo tehniko avtofluorescence tkiva z lasersko izzvano fluorescenco ali s pomočjo nivoja hialuronidaze PH-20 v tumorju. S pomočjo ultrazvočne preiskave, računalniške tomografije (CT) in magnetne resonance (MR) ocenimo, kako globoko sega tumorsko tkivo. Pri vseh kroničnih spremembah moramo narediti biopsijo in vzorce histološko pregledati. Pomemben del pregleda je tipanje vratu in vratnih bezgavk ( Kovačič, 2006, str. 6 8 ). 2.4 Zdravljenje Za enotno in čimbolj učinkovito zdravljenje raka sta potrebni pravilno postavljena ( citološka ali histološka ) diagnoza in klasifikacija, ki zajema obseg tumorja ( T tumor ), bezgavk ( N nodolus ) in oddaljenih zasevkov ( M metastasis ). Z določitvijo TNM sistema bolezen klasificiramo v stadije. Klasifikacija po TNM sistemu oziroma stadij bolezni se morata prilagoditi posamezni vrsti rakave bolezni. S postavitvijo stadija določimo obseg bolezni: - lokalno omejena, - regionalno omejena, - oddaljeni zasevki. 8
Pred začetkom zdravljenja je zelo pomembna tudi ocena splošnega stanja bolnika. Uporabljamo oceno po Karnofskem ( 100 0 ) ali WHO ( 0 4 ). Ko postavimo diagnozo, stadij in splošni status bolnika, se odločimo za način zdravljenja. V 95 % je rak na grlu ozdravljiv, če je odkrit v stadiju I., ker pa je karcinom grla odkrit dokaj pozno se možnost ozdravitve hitro manjša. Zdravljenje raka na grlu je odvisno od razširjenosti tumorja in področnih zasevkov ( Berčič, 2002, str. 67 ). Namen zdravljenja je korenita odstranitev malignega tumorja, pri čemer bi naj v čim večji meri ohranili funkcijo prizadetega organa. Vse paciente, pri katerih je bil maligni proces histološko potrjen, obseg bolezni pa natančno ocenjen, pred pričetkom zdravljenja na skupnem konziliju pregledata otorinolaringolog, usmerjen v področje kancerologije in radioterapevt. Na tem konziliju po potrebi sodelujejo tudi strokovnjaki drugih strok ( patolog, internistični onkolog, rentgenolog, plastični kirurg in drugi ). Zdravljenje ne sme preseči meje, ki bi omogočala celovito rehabilitacijo, tako z medicinskega kot delovnega, ter ožjega in širšega socialnega vidika. Optimalen način zdravljenja bolniku po natančni obrazložitvi vedno le predlagamo, sam pa se nato dokončno odloči zanj ali pa za eno od alternativnih možnosti. Uspešna borba proti raku zahteva zgodnje odkrivanje in zgodnje zdravljenje, ker bodo uspehi zdravljenja boljši, odstotek preživelih večji in invalidnost po operaciji manjša ( Šmid, 2006, str. 8 ). 2.4.1 Kirurško zdravljenje Kirurška terapija omogoča odstranitev makroskopskega in mikroskopskega karcinoma, ter opredelitev razsežnosti in histologije karcinoma. Slabosti kirurške terapije so: odstranjen organ je težko ali pa nemogoče rekonstruirati, razširitev karcinoma izven operativnega področja je lahko usodna. Kirurške metode zdravljenja: 1. Mikrokirurška dekortizacija glasilk je indicirana pri hudi displaziji in pri in situ karcinomu. 2. Hordektomija je indicirana pri tistih karcinomih glasilk, kjer so glasilke še gibljive. 3. Hemilaringektomija ohrani funkcijo glasilk in omogoča normalno dihanje. Ločimo vertikalno, horizontalno in subtotalno hemilaringektomijo. Pacient ima lahko težave s požiranjem. 4. Laringektomija (včasih je kombinirana z odstranitvijo hipofarinksa) je indicirana pri tumorjih, ki so se razširili v sosednja tkiva ( jezik, hipofarinks, ščitnica, sapnik ) in pri recidivih tumorja po radioterapiji ali delnih posegih. 9
5. Pri področnih metastazah je indicirana enostranska izpraznitev na vratu, ki je lahko bolj ali manj korenita. Najbolj korenita je RND ( Radical Neck Dissection ).To je odstranitev vseh bezgavk, mišice obračalke in notranje jugularne vene z vsem okoliškim rahlim vezivom ( Kovačič, 2006, str. 6-8 ). Kirurško zdravljenje raka v področju glave in vratu je bila prva in temeljna terapevtska metoda in to v večini primerov tudi ostaja. Prednost primarnega operativnega zdravljenja je v tem, da se med samim posegom seznanimo z razširjenostjo bolezni in glede na to uskladimo obseg in vrsto operacije. Radikalnost operacije je temeljno onkološko načelo, smiselnost kirurškega zdravljenja pa ob upoštevanju celovite napovedi bolezni tista meja, ki je kirurg ob sodobnih tehničnih možnostih ne sme prestopiti. Vse širše je tudi upoštevanje funkcionalnih načel ohranjanja delovanja organov ob doslednem upoštevanju onkološke korenitosti. Klasičen primer funkcionalne, ohranitvene kirurške tehnike je ohranitvena kirurgija pri zdravljenju karcinoma grla, ki v veliki meri omogoča očuvanje funkcije grla. Prav za tovrstne kirurške posege se mora operater še posebej odločati na temelju celovite presoje. Upoštevati mora predvsem razsežnost bolezni, bolnikovo splošno stanje in ne nazadnje tudi pripravljenost za sodelovanje pri kasnejši rehabilitacij. Sodobna načela funkcionalne kirurgije dosledno upoštevamo tudi pri obravnavanju vratnih bezgavk: kadar je mogoče, se odločamo za funkcionalno odstranitev področnih bezgavk in je klasična korenita odstranitev bezgavk na vratu ( RND ) rezervirana le za področno napredovalo bolezen, ter za zdravljenje ponovitve regionalne bolezni ( Šmid, 2006, str. 9 ). Novo upanje za laringektomirane paciente prihaja iz Oddelka za otorinolaringologijo Clevelandske klinike, kjer so leta 1998 prvič uspešno presadili grlo. Uspešno transplantacijo so naredili pri 43- letnem bolniku, ki je preživel hudo poškodbo grla in žrela. Vzpodbuden uspeh, daje upanje, da bo presaditev grla v bodočnosti večkrat na operacijskih programih ( Kambič, 2002, str. 31 32 ). 2.4.2 Obsevanje z ionizirajočimi žarki Obsevanje pomeni uporabo ionizirajočih žarkov za uničevanje rakastih celic. Te celice so na obsevanje bolj občutljive kot zdravo tkivo, zato se za obsevanje uporablja taka doza žarčenja, ki čimbolj poškoduje rakaste in čim manj škodi normalnim. Obsevamo z: - zunanjimi izvori sevanja ( kobaltovi aparati in linearni pospeševalniki ), - notranjimi izvori ( radioaktivni izotopi ). Celotno obsevanje traja različno, saj so skupne doze različne in odvisne od vrste maligne bolezni. Običajno traja obsevanje od tri do sedem tednov ( Onkološki inštitut Ljubljana, 2008 ). 10
Pri zdravljenju karcinoma grla, se je obsevanje pokazalo za zelo koristno. Obsevanje je lahko preoperativno in pooperativno ali kombinirano. Samo z obsevanjem se zdravijo tumorji v prvem stadiju, kjer so glasilke pomične. Obsevajo se tudi bolniki, ki ne pristanejo na operacijo. Inoperabilne tumorje se obseva paliativno ( Kovačič, 2006, str. 22 ). Radioterapija omogoča ohranitev funkcije in organov ( če tumor ne prebija mej organa ) in uniči klonogene celice v celotnem področju obsevanja. Slabe strani so: poškodba zdravih organov in otežkočena operacija v primeru neuspeha. Primerna je za paciente, ki imajo neoperabilne tumorje in tiste, ki odklanjajo operacijo. Komplikacije po radioterapiji Zgodnje se pojavijo v 14 dneh po obsevanju, izrazite so na epitelu mukozitis: pojavi pekoč občutek z težkim požiranjem in pordela ustna sluznica. S primerno nego in prehrano težave lahko omilimo. Pozne posledice se pojavijo 3-6 mesecev ali celo leta po obsevanju na podpornem tkivu - hondroradionekroza: katere posledica je stalni edem, ki otežuje odkrivanje recidiva, hrana utegne izgubiti okus, usta postanejo suha, požiranje pa zelo otežkočeno. Zaradi obsevanja se namreč zmanjša količina sline, ki jo proizvedejo žleze slinavke. 2.4.3 Kombinirano zdravljenje Kadar kombiniramo kirurško zdravljenje z obsevanjem, se pri nas odločamo za pooperativno obsevanje, s katerim zmanjšamo verjetnost ponovitve bolezni. S kombinacijo kemoterapije in obsevanja je mogoče doseči boljše uspehe pri zdravljenju napredovalih tumorjev, kot s samim obsevanjem ( Šmid, 2006, str. 10 ). Novo upanje za laringektomirane paciente prihaja iz Oddelka za otorinolaringologijo Clevelandske klinike, kjer so leta 1998 že prvič uspešno presadili grlo ( Kambič, 2002, str. 31 ). 11
3 DIHALNA STOMA ali TRAHEOSTOMA Stoma ( grško usta ) je odprtina na prosto površino. Kadar govorimo o dihalnih stomah, mislimo na umetno narejeno povezavo med zgornjo dihalno potjo in prosto površino telesa oziroma zunanjim svetom. Postopek opisujejo antični pisci, v 16. stol. je že opisana vstavitev dihalne cevke, v 17. stol. pa je opisana uporaba kanil, sestavljenih iz zunanjega in notranjega dela. V 19. stol. se je traheotomija pogosto izvajala med epidemijo davice ( Dixon, 2003, str. 5 ). Traheotomija ( dobesedno pomeni vrez v trahejo ) je kirurški poseg, s katerim zraku odpremo pot neposredno skozi kožo in odprtino tkiv na vratu neposredno v sapnik. Skozi tako napravljeno odprtino potisnemo dihalno cevko ( kanilo ) v sapnik. Traheostomo pa napravimo tako, da na sprednji steni sapnika izrežemo okence in kožo prišijemo ( ali pa ne ) na njegove robove. V medicinski literaturi avtorji ne razločujejo ostro med enim in drugim izrazom in ju uporabljajo kot sinonim. Danes praktično vedno napravimo okence in zato je traheostoma bolj natančen izraz. Kljub vsem zgodovinskim raziskavam še danes ne vemo, kdo je traheotomijo prvi priporočal ali izvedel. Verjetno so jo opravili že Egipčani že tri tisoč let pred našim štetjem, ne pa šele Asklepiades v 1. st. p.n. š. ( Munda, 1999, str. 60 ). Traheostoma spremeni anatomske razmer na vratu. Dihalna pot je skrajšana in njen potek je spremenjen. Namesto skozi nos in usta diha bolnik skozi odprtino na vratu traheostomo. Vdihani zrak gre naravnost skozi sapnik v pljuča in torej ni ogret, ovlažen in očiščen, kar vse je sicer funkcija gornjih dihal. Traheostoma omogoča prehod zraka mimo zapore v zgornjih dihalih, dolgotrajno umetno ventilacijo in dobro dolgotrajno toaleto spodnjih dihalnih poti. Skozi tako napravljeno odprtino dihajo tudi bolniki, katerim je zaradi bolezni odstranjeno grlo v celoti ali pa le njegov največji del ( Munda, 1999, str. 59 ). Medicinska sestra mora z opazovanjem pravočasno prepoznati zgodnje in pozne zapleti pri bolniku s traheostomo ( Ivanuša, Železnik, 2002, str. 348 ). 3.1 Indikacije za traheostomijo Operativno narejena odprtina v traheji omogoča prehod zraka v pljuča mimo zapore v zgornjih dihalih, dolgotrajno umetno ventilacijo in dobro toaleto spodnjih dihalnih poti. Indikacije za traheostomijo Zapora dihanja v področju zgornjih dihal zaradi: - tumorja, - poškodbe, - vnetja, - alergične reakcije, - paraliza povratnega živca, 12
- prirojene nepravilnosti, - tujka. Takrat, ko bi endotrahealni tubus oviral operacije in celjenje v področju zgornjih dihal. Kadar ocenimo, da bi bila endotrahealna intubacija, ki bi bila potrebna pri operacijah v drugih področjih telesa, skrajno težavna ali celo neizvedljiva. Sekretorna obstrukcija spodnjih dihalnih poti ( Fischinger, 2006, str. 76 ). 3.2 Delitev traheostome Začasna traheostoma Začasno traheostomo vzdržujemo samo toliko časa, da je bolnik sposoben zadovoljivo in varno dihati po naravni poti. Bolnikom po vnetjih, poškodbah, alergijah, operacijah v področju zgornjih dihalnih poti kanilo odstranimo v nekaj dneh, do dveh tednov. Dalj časa pa traheostomo vzdržujemo pri tistih bolnikih, ki so bili zaradi tumorja zgornjih dihal operirani in nato še obsevani, pri bolnikih z neugodnim potekom celjenja, po obsežnih operacijah v zgornjih dihalnih poteh. Odstranitev trahealne kanile je odložena tudi v primerih, ko se bolniku ne vzpostavi več normalen akt požiranja ( vsaj do takrat, ko bolniku naredijo gastrostomo ), v primeru stalnega zatekanja sline v dihala pa začasna traheostoma postane stalna. Zgodi se tudi, da po sicer uspešnem zdravljenju ni nikoli več dovolj prostora za dihanje po naravni poti in tako začasna traheostoma postane stalna ( Fischinger, 2006, str. 77 ). Stalna traheostoma Posledica odstranitve grla, zaradi raka grla ali žrela je stalna traheostoma. Tudi traheostome, ki so bile narejene kot začasne in včasih zaradi vzrokov, ki smo jih opisali, postanejo stalne. Traheostome, ki so bile narejene kot začasne in včasih zaradi vzrokov, ki smo jih že opisali postanejo stalne, spoznamo poleg anamneze tudi po tem, da so sicer nekoliko ožje kot pri laringektomiranih bolnikih, so pa dobro epitelizirane ( Fischinger, 2006, str. 78 ). 13
4 TRAHEOSTOMALNA CEVKA KANILA Trahealna kanila dihalna cevka je medicinski pripomoček, ki drži traheostomo in dihalni kanal v mehkih delih vratu odprta. Kanila je oblikovna tako, da dovoljuje pravilen vstopni kot v trahejo, oblikovana je v loku, kar označujemo kot» Jacksonova krivulja». Kanila naj bo dovolj čvrsta, da vzdržuje dihalno pot, a še vedno fleksibilna, da omeji poškodbe tkiva, ter poveča pacientovo udobje. Kanila je umetna dihalna cevka vstavljena v trahejo po opravljeni traheostomiji, laringektomiji. Narejene so v različnih dolžinah in premerih ter narejene iz različnih materialov. Prav tako ločimo kanile z ali brez cuff a, z dvojnim ali enojnim lumnom in pa specialne kanile namenjene pacientom, pri katerih standardne kanile niso primerne ( Munda v: Hartman, 2006, str. 79). 4.1 Zgradba kanile Zunanji del kanile je glavni del, ki gre v trahejo. Notranji del kanile je odstranljiva cevka, ki gre v zunanji del kanile cevke in se lahko odstrani ali nadomesti in tako podpira neovirano dihalno pot. Biti mora ustrezno prilegajoča zunanjemu delu kanile, da se lahko enostavno izvleče in očisti. Notranji del je ožji in malo daljši od zunanjega dela kanile ter nekoliko zaobljen. Preprečuje nabiranje izločkov na robu zunanjega dela kanile. Pričvrstimo ga tako, da ga obračamo, dokler se ne» zaskoči» ali s potiskanjem, dokler se ne začuti» pok». Metuljček ( zgornji rob kanile ) je pritrjen na zgornji zunanji del kanile. Leži na isti višini obrnjen proti bolnikovemu vratu. Metuljček podpira strukture zunanje kanile, preprečuje, da bi zdrknila v trahejo in omogoča zavarovanje kanile s trakovi. Nekatere kanile imajo nastavljiv metuljček, ki omogoča uporabo različnih dolžin kanil ( primerno za bolnike z debelejšim vratom ali povečanim pretrahealnim prostorom ). Kanile imajo lahko vrtljiv metuljček, ki rotira v dveh ravninah in pomaga pri lažjem prevezovanju in oskrbi rane. Večina metuljčkov pri kanilah je ravnih, lahko pa imajo kotne oziroma zadebeljene metuljčke ( otroške kanile ), da se prilegajo vratu. 15 mm zunanji premer glave kanile ustreza vsem nastavkom za respirator in ambu. Cuff je balonček na distalnem ( oddaljenem ) koncu kanile, ki poskrbi za tesnilo nad cevko in steno traheje, kadar je napihnjen. Cuff je lahko izpraznjen kot ob vstavitvi ali napolnjen z zrakom, da varuje pred aspiracijo in omogoča umetno ventilacijo. Ventil za napolnitev cuffa povezuje ventil s cuffom. Pri kanilah s cuffom moramo paziti, da z napačnim ravnanjem ne stisnemo kanala za napolnitev cuffa. Balonček ventila je indikator, ki nam pokaže ali je cuff napolnjen in koliko. Če je balonček napihnjen je tudi cuff napihnjen. Okno govorne kanile: to je luknja» okno» na določenem mestu krivine kanile, ki se uporablja za zračni pretok pri govoru. 14
Govorna valvula / zaklopnica za traheostomsko cevko se uporablja za zamašitev trahealne kanile. Zamašek za kanilo je čvrst košček plastike, ki se namesti na kanilo. Zlahka se odstrani, če bolnik potrebuje izsesavanje ali če je izmučen zaradi povečane respiratorne obremenitve. Vodilo intraduktor ( uvajalnik ) je kot kopje s stožčasto, poševno konico, ki se vstavi znotraj zunanje kanile. Z vodilom je vstavljanje kanile pravilnejše in lažje, imajo pa ga samo določene vrste kanil ( Russell, 2004a, str. 85 114 ). 4.2 Izbira traheostomalne cevke in komplikacije Izbira traheostomalne cevke Med operacijo izbere operater trahealno kanilo glede na svetlino traheje, najpogosteje upogljivo z nizkotlačno tesnilko ( Fischinger v: Hartman, 2006, str. 79 ). Kanile se izberejo tako, da ustrezajo individualni bolnikovi anatomiji in kliničnim potrebam. Cilj izbire je primeren tok zraka brez povzročanja komplikacij, ki so povezane z neprimerno izbiro kanile. Ne glede na klinične zahteve, telo jemlje kanilo kot tujek. Priporočljivo je, da zunanji premer kanile ni večji od dveh tretjin do treh četrtin lumna traheje. To zmanjšuje kontakt s stenami traheje. Drugi kriteriji dosegajo globino, kar vpliva na zahtevano dolžino proksimalne lege kanile ( metuljčka do krivine). Daljšo kanilo lahko namenimo bolnikom s povečano ščitno žlezo ali bolnikom s prekomerno telesno težo. Kanila, ki je prekratka ali leži v napačnem kotu, predstavlja tveganje napačne vstave, potencialno usodno komplikacijo v zgodnji fazi, ki sledi traheostomiji. Širina kanile je odvisna od višine bolnika, starosti bolnika ali teže bolnika oziroma od premera bolnikove traheje. S pravilno izbiro traheostomalne cevke ( kanile ) lahko dosežemo: Komplikacije - podaljšano umetno ventilacijo, - zaščito pred aspiracijo, - dostop do aspiracijskih izločkov, - in se izognemo obstrukcij v zgornjih dihalnih poteh. Komplikacije pri nepravilni izbiri kanile - ulceracija in nekroza traheje, - fistula traheje, - krvavitev iz traheje, - ulceracija stome, - neugodje bolnika, 15
- iritacija traheje in kašljanje. Komplikacije zaradi dolžine kanile a. Predolga kanila: b. Prekratka kanila: - krčevito ali prekomerno kašljanje zaradi iritacije kanile, - pljučni kolaps zaradi enostranske ventilacije, - povzročena travma z vrhom cevke ali zatik aspiracijskega katetra v kanilo. - izpad kanile iz traheje, - ventilacija v predtrahealni prostor kar vodi v emfizem, - ulceracija ali erozija zadnje stene traheje, - neučinkovita ventilacija. Komplikacije zaradi širine kanile a. Preširoka kanila: b. Preozka kanila: - ulceracija traheje, - trahealna nekroza, - granulacijsko tkivo, - težave pri požiranju, - nezmožnost prenašanja ventila za govor, - težka zamenjava kanile, - traheoesofagealna fistula zadnje stene traheje, ki jo povzroči kanila, ki pritiska na zadnjo steno traheje. - nezadostna ventilacija, - zvišan respiratorni napor, - neučinkovito čiščenje izločkov; - povečano tveganje aspiracije ( Bliznikas, 2008 ). 16
5 ZDRAVSTVENA NEGA LARINGEKTOMIRANEGA PACIENTA Zdravstvena nega je celovita dejavnost, ki se ukvarja s posameznikom, družino in družbeno skupnostjo v njihovih razvejanih funkcijah, v času zdravja in bolezni, oziroma se giblje iz ene sfere v drugo. Enkratna naloga medicinske sestre je torej, da ugotavlja potrebe in načrtuje zdravstveno nego, ki bo pomagala bolnemu ali zdravemu posamezniku opravljati vse, kar koristi njegovemu zdravju, okrevanju ali mirni smrti. Cilj zdravstvene nege je omogočiti neodvisnost varovanca, če ima za to potrebno moč, voljo in znanje. Svoje naloge mora opravljati tako, da bo varovancu vrnila neodvisnost v najkrajšem možnem času ( Henderson v: Pajnkihar, 1999, str. 9 ). Temeljna zdravstvena nega je utemeljena v osnovnih človekovih potrebah, tako kot vse socialne dejavnosti. Posebna vloga medicinske sestre je pomoč bolnemu ali zdravemu posamezniku pri opravljanju tistih dejavnost, ki pripomorejo k boljšemu zdravju ( ali mirni smrti ) in ki bi jih le- ta opravil brez tuje pomoči, če bi imel za to dovolj moči, volje ali znanja. Medicinska sestra vse to opravlja tako, da posamezniku pomaga k čimprejšnji samostojnosti. Poleg tega medicinska sestra pomaga pacientu, da izpelje terapevtski načrt, ki mu ga predpiše zdravnik ( po Henderson, 1998, str. 24 ). 5.1 Intervencija menjave dihalne cevke Prve dni po operaciji kanilo menja samo zdravnik. Notranji del kanile po potrebi večkrat očisti in menja medicinska sestra. Bolnika zgodaj navajamo k samostojnosti, to je k negi kanile in traheostome. Naučimo ga kako naj kanilo razstavi, očisti in ponovno vstavi. Bolnik vadi pred ogledalom. Nekateri bolniki žal tega nikoli ne osvojijo in so vedno odvisni od tuje pomoči. Osnovno nego traheostome, kanile in čiščenja dihalne poti naučimo tudi bolnikove najožje svojce. Menjava kanile je poseg, ki je potreben, da bolniku zagotovimo varnost, udobje in nenazadnje dihanje. Tako kot pri mnogih postopkih v zdravstveni negi je povezana s tveganji, ki se jih moramo zavedati vsi, ki se lotimo tega postopka. Za menjavo kanile morata biti usposobljena tako zdravnik kot medicinska sestra. Ugotavljanje stanja: - seznanimo se z zdravnikovimi navodili ali pravili ustanove glede oskrbe stome in menjave kanile, - ocenimo ali je potrebno oskrbeti traheostomo, - ugotovimo dejavnike, ki vplivajo na stanje traheostome ( hidracija, vlaženje, infekcija, prehranjenost, zmožnost kašljanja ), - ugotovimo, ali bolnik razume potek dela in ali lahko sam oskrbi traheostomo ( Ivanuša in Železnik, 2002, str. 349 ). 17
Analiza zbranih podatkov lahko odkrije naslednje negovalne diagnoze: - otežkočeno dihanje pacienta zaradi slabe prehodnosti kanile, - pordela koža okrog stome zaradi draženja z izločkom, - rob stome in okolica sta rdeča, trda, s sekrecijo ali brez nje, okužba, - neučinkovito čiščenje dihalnih poti, - dražeč kašelj pacienta zaradi pretesnega traku za fiksiranje kanile, - gosta sekrecija iz traheostome, - obilna gnojna sekrecija, kar nakazuje na okužbo, - pomanjkanje znanja glede oskrbe traheostome, - tesnoba pacienta zaradi traheostome. Načrtovanje zdravstvene nege: Cilji glede na postavljene negovalne diagnoze - dihanje pacienta bo umirjeno in pravilno, - pacient ne bo imel zapletov v zvezi s poškodbo sluznice, okužbo, - olajšano dihanje pacienta, - preprečena infekcija kože okrog stome, - pacient bo poučen o negi traheostome, možnih zapletih in ukrepih, - pacient bo pravilno oskrbel traheostomo, - pacient med posegom ne bo prestrašen, - čist in urejen pacient, - psihofizično ugodje pacienta po oskrbi traheostome ( Batas, 2006, str. 91 92 ). Indikacije za menjavo trahealne kanile - izbirne in urgentne indikacije. Izbirna indikacija menjave trahealne kanile omogoča bolnikovo udobje, čiščenje kanile in prevezo traheostomske rane. Urgentno indikacijo menjave trahealne kanile predstavlja zamašena kanila, izpad kanile ali napačna kanila. Če je prisotna ena od teh indikacij so lahko ogrožene vitalne funkcije, zato je potrebna takojšnja intervencija medicinske sestre in zdravnika ( Russell, 2004 b, str. 238 ). Priprava pacienta na poseg - psihična in fizično priprava. Psihična priprava bolnika obsega več strokovnih ukrepov zdravstvene nege, ki temeljijo na razumevanju predvidenega posega. Prijazen odnos do bolnika, spoštovanje bolnikovega dostojanstva, vzpostavljanje zaupnega odnosa, informiranje bolnika, spodbujanje izražanja občutij, empatičen odnos, psihična podpora, ugotavljanje bolnikovih potreb in pomoč pri njihovem zadovoljevanju zmanjša strah in spodbuja sodelovanje. 18
Če ustreznega strokovnega odnosa ne vzpostavimo, ostajajo psihosocialne potrebe skrite in posledično nezadovoljene, kar ni v skladu z načeli sodobne zdravstvene nege. Fizična priprava: - pacientu pomagamo v ustrezen položaj ( hrbtni ali polsedeči ), - namestimo zaščito čez prsni koš. Priprava pripomočkov Izvajanje: - posteljna mizica, - zaščita za bolnika, - aspirator in set za aspiracijo, posoda s čisto vodo za splakovanje aspiracijske cevi, - sterilni set za zamenjavo kanile ( sterilna kanila, trak za odraslega 60 70 cm / konec je diagonalno odrezan, prerezan sterilni zloženec, sterilna kompresa, sterilna ledvička in fiziološka raztopina 100 ml ), - vodotopno mazilo za kanilo ali xylokain razpršilo ( odvisno od pravil oddelka ), - sterilna brizgalka 10 20 ml za praznitev tesnilke, - sterilne gobice ( gobice v več zavojih 2 x 5 ali 3 x 3 ), - dodatne sterilne komprese in gobice, sterilne posodice, - sterilne škarje, sterilna prijemalka za lažje razvrščanje materiala, - razkužilo za roke, - zaščitna maska, zaščitna očala po potrebi, - razkužilo za odlaganje kanile po menjavi, - vrečka za odpadke ( Ivanuša in Železnik, 2002, str. 348-349 ). - uporabimo masko ( zaščitna očala in kapa po potrebi ),umijemo in razkužimo si roke, - bolniku pomagamo v ustrezen položaj in namestimo zaščito, - razmaknemo oblačila, ki zakrivajo traheostomo, - izvedemo aspiracijo skozi kanilo po aseptični metodi, - od stanja bolnika je odvisno ali dobiva kisik, - odstranimo kanilo, - opazujemo mesto traheostome glede morebitnih sprememb, - očistimo kožo okoli traheostome s sterilnimi tamponi namočenimi z fiziološko raztopino, - s suho gobico osušimo okolico traheostome, - v primeru sprememb na koži zdravnik predpiše mazilo, s katerim sterilno namažemo okolico traheostome, - vstavimo novo sterilno kanilo na način gor navzdol in notranji del kanile dobro pritrdimo s posebnim mehanizmom, - pritrdimo kanilo s trakci, ki ne smejo biti pretesno ali prerahlo pričvrščeni. - po navodilu zdravnika napihnemo cuff, ki je potreben za normalno ventilacijo in / ali zaščito pred aspiracijo ( s hrano ali trahealnimi izločki ), 19
- ocenimo bolnikovo dihanje ( izdihan zrak, je opazen, slišen ali občuten na dlani in dviganje prsnega koša ), po potrebi bolnika aspiriramo, - bolniku pomagamo v položaj za dobro dihanje, - uredimo pripomočke ( Russel, 2004 b, str. 240 ). Vrednotenje zdravstvene nege: - ocenimo stanje dihanja oziroma ga primerjamo po oskrbi stome, ocenimo barvo kože, - ocenimo stanje kože okrog traheostome, - ocenimo ustreznost napetosti traku okrog traheostome, - ocenimo pacientovo počutje ( Ivanuša, Železnik, 2002, str. 351 ), - pri poučevanju samooskrbe ocenimo, kako je pacient sam zamenjal kanilo in/ ali je razumel vse napotke ( Batas, 2006, str. 94 ). Dokumentiranje in poročanje: Po oskrbi in menjavi trahealne kanile dokumentiramo vrsto kanile, pogostost menjave in znake vnetja. V dokumentacijo zdravstvene nege beležimo vrsto intervencije, kako je bolnik prenašal aktivnosti, vrsto pripomočkov, posebnosti ( Ivanuša in Železnik, 2002, str. 351). 5.2 Zdravstvena nega parastomalne kože Koža okrog dihalne cevke, odprtih ran in okrog lepilnih trakov je v nevarnosti zaradi kemičnih in mehanskih poškodb. Traheostoma vključuje kombinacijo vseh treh vplivov in predstavlja indikator pri načrtovanju in opravljanju nege kože pri bolniku s traheostomo. Odprtino je potrebno pregledati vsaj enkrat dnevno. Zdrava odprtina je na pogled rdeča in vlažna z zdravimi robovi. Kirurški vrez in okolica traheostome sta zelo občutljiva, saj sta v stalnem stiku z izločki iz traheostome in kanile, ki so lahko okuženi. Znaki okužbe : - iztekanje gnoja, - bolnik trpi za bolečinami, - močan vonj, - tvorba ognojka, - celulitis in obledenje. Koža okoli traheostome je razmočena in mokra zaradi izločanja, kar lahko pripelje do maceracije ali razpadanja. Temu se lahko delno izognemo z rednim odstranjevanjem izločkov iz kože. Napotkov, ki bi določali kako pogosto se opravlja odstranjevanje izločkov iz kože ni. Potrebna je individualna obravnava bolnika. Pozornost je potrebno posvetiti koži pod robom, ker predstavlja nevarnost za nastanek eritema. Vrteča se ploščica pri nekaterih dihalnih cevkah omogoča lažji dostop pod rob. 20
Pri vsaki zamenjavi obveze moramo biti pozorni na: - videz tkiva okoli odprtine ( npr. maceracija, celulitis ), - infekcijo kože okoli traheostome, - krvavitev iz traheostome ali kirurškega reza, - značilnost in količina izcedka iz traheostome, - močan vonj, - bolečino med zamenjavo obveze, - alergično reakcijo na obveze ( npr. eritem ), - povečanje stome, - videz robov traheostome ( Ceglar, 2005 ). 5.3 Zamenjava kožne podloge ob traheostomi in pritrditev dihalne cevke - kanile Zamenjava kožne podloge ob traheostomi Cilj sodobnih materialov je pospešiti celjenje in čiščenje ran. Vsaka rana je edinstvena in zasluži individualno nego in obravnavo, zato je pomembno, kakšno oblogo bomo izbrali. Uporaba teh materialov pa je smiselna šele takrat, ko smo pravilno ocenili rano in ko smo odstranili morebitno kužno žarišče. Ugotoviti moramo: velikost rane, izmerimo širino, višino in globino rane, poleg tega pa moramo poznati kvaliteto rane ( ali izloča, količino izločka in kakšen je izloček ). Pomembno je tudi, ali ima pacient bolečino v sami rani ali v okolici, ali rana krvavi, ali pa je vneta. Sodobne obloge predstavljajo nadomestek manjkajočega tkiva, namen njihove uporabe je, rano pripraviti na optimalno celjenje in odstranitev nekroz. Trenutno je na tržišču več kot dva tisoč oblog namenjene zdravstveni negi in oskrbi rane. Obloge delimo glede na: 1. Stik z rano: primarne obloge, sekundarne obloge, materiali za pritrditev. 2. Izvor: biološke, sintetične, kombinirane. 3. Prisotnost na tržišču: polprepustni filtri, hidrokapilarne obloge, hidrogeli, alginati, nelepljive kontaktne mrežice, obloge z dodatki, obloge z mehkim silikonom, kolageni, polivretenaste pene / membrane, hidrokoloidi, resorptivne terapevtske obloge. Pomembno je, da izberemo kožno podlogo, ki bo varovala območje okoli traheostome in ohranjala vlažnost robov traheostome. Razlogi zamenjave kožne podloge so: odstranitev starih obvez in trakov, čiščenje okolice traheostome, osušitev površine traheostome, namestitev obveze pod rob kanile, pogosto pregledovanje obvez, infekcija kirurškega vreza, alergična reakcija na obveze, močan vonj, značilnosti in količina izločka iz stome. Izberemo podlogo, ki izpolnjuje naslednje lastnosti: tanka podloga, ki preprečuje premikanje in izpad kanile, se ne prilepi in ne povzroča poškodb na robovih traheostome, vsrka izločke iz površine kože, preprečuje različnim snovem stik z odprtino, da vlakna podloge ne padajo v traheostomo, preprečuje infekcijo, pospešuje zdravljenje, je udobna za 21
bolnika, da se odstrani brez poškodb, preprečuje poškodbe zaradi pritiska na rob traheostome ( Kos, 2006, str. 28 29 ). Pritrditev dihalne cevke - kanile Pri pritrjevanju kanile lahko rob kanile zašijemo neposredno na kožo. To lahko vidimo še posebej pri bolnikih, ki jim oteka vrat, oziroma bolnikih, pri katerih je všit kakršenkoli reženj. S tem se izognemo uporabi trakov ali ovratnic. Prav tako šivi zagotavljajo varnost, če nastanejo težave pri menjavanju kanile. Če se bolniku mehanično dovaja zrak preko kanile, mora biti ventilacijska cev dobro nameščena, da ne bi kanila izpadla oziroma se poškodovala traheostoma. Če kanila ni prišita na kožo, jo pritrdimo bolniku s trakovi. Glavna slabost uporabe trakov je nevarnost tvorbe odrgnin na koži. Zelo pomembno je redno pregledovanje nameščenosti traku. Kanilo moramo opazovati, ker lahko pride do povečanega premikanja in izbočenosti odprtine, kar kaže, da je trak premalo napet. Kanila je zato v nevarnosti, da se premakne in izpade. Prosto premikanje kanile razjeda stene traheostome, kar lahko pripelje do povečanja ali zmanjšanja velikosti traheostome. Pretesno zavezani trakovi ovirajo cirkulacijo. Uporaben pokazatelj, kako vzpostaviti idealen položaj je, da vstavimo prst ali dva med trak in bolnikov vrat. Uporaba filmske pregrade se uporablja za preprečevanje odrgnin kože zaradi drgnjenja traku ob kožo vratu. Glavna razloga za zamenjavo traku za pričvrstitev kanile: - trak zamenjamo le ko je umazan, - umazani ali mokri trakovi lahko povzročijo razjede kože na vratu. Priporočljivo je, da sta pri zamenjavi traku prisotni dve medicinski sestri, ker lahko ta postopek sili bolnika h kašljanju ali pa se nepritrjena kanila premakne ( Ceglar, 2005 ). 22