SPREMLJANJE INTRAABDOMINALNEGA TLAKA PRI BOLNIKU V ENOTI INTENZIVNEGA ZDRAVLJENJA diplomsko delo

UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA Nataša Slivniker SPREMLJANJE INTRAABDOMINALNEGA TLAKA PRI BOLNIKU V ENOTI INTENZIVNEGA ZDRAVLJENJA diplomsko delo MONITORING INTRA-ABDOMINAL PRESSURE IN A CRITICALLY ILL PATIENT IN AN INTENSIVE CARE UNIT diploma work Mentorica: pred. Bernarda Djekić Somentorica: strok. sod. Polona Gorjup Recenzentka: pred. dr. Mirjam Ravljen Ljubljana, 2020

ZAHVALA Zahvaljujem se mentorici pred. Bernardi Djekić, viš. med. ses., univ. dipl. org. za potrpežljivost, pomoč in vso podporo. Hvala somentorici strok. sod. Poloni Gorjup, dipl. med. ses. za strokovno pomoč in podporo ter recenzentki dr. Mirjam Ravljen za recenzijo diplomskega dela. Še posebej se zahvaljujem tebi, Sašo, za potrpežljivost, razumevanje in spodbudo tekom celotnega študija. Svojim otrokom Hani, Zarji in Jašu za vso ljubezen in predvsem potrpežljivost, ko je v času nastajanja naloge bilo zanje manj časa. Hvala tudi osebi, ki mi je vedno stala ob strani, mi pomagala, spodbujala in zaradi katere je svet lepši.

IZVLEČEK Uvod: V zadnjih dveh desetletjih se je z novimi odkritji izboljšalo razumevanje patofiziologije povišanega intraabdominalnega tlaka. Z večjim poznavanjem možnih zapletov se lahko bistveno zmanjša umrljivost kritično bolnih v enotah intenzivnega zdravljenja. Pomembno je prepoznati bolnike z dejavniki tveganja za razvoj povišanega intraabdominalnega tlaka, pri čemer ima pomembno vlogo kontinuirano spremljanje vrednosti tlaka preko urinskega katetra. Namen: Namen diplomskega dela je predstaviti pomen kontinuiranega spremljanja intraabdominalnega tlaka pri bolnikih v enotah intenzivnega zdravljenja. Poudarjena bo vloga medicinske sestre pri pravilni izvedbi meritev in pravočasnem prepoznavanju povišanih vrednosti tlaka. Cilj diplomskega dela je predstaviti zdravstveno nego bolnika s povišanim intraabdominalnim tlakom in na dokazih podprto oblikovati protokol za merjenje intraabdominalnega tlaka preko urinskega katetra. Metode dela: Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela s pregledom in analizo domače in tuje znanstvene in strokovne literature s področja medicine in zdravstvene nege. Iskanje literature je potekalo preko oddaljenega dostopa Univerze v Ljubljani v podatkovnih bazah CINAHL, Medline/Pubmed, Science Direct, Cochrane in COBISS.SI. Rezultati: Medicinska sestra ima pomembno vlogo pri kakovostni zdravstveni obravnavi bolnika s povišanim intraabdominalnim tlakom. Pomembno je natančno merjenje tlaka, kar pomeni, da mora zelo dobro poznati tehniko merjenja in natančno slediti pravilnemu zaporedju posameznih korakov, ki so predstavljeni v izdelanem protokolu. Razprava in zaključek: Povišan intraabdominalni tlak lahko vodi v povečano obolelost in najhujših primerih tudi v umrljivost bolnikov. Za učinkovito zdravljenje je nujno čim hitreje izmeriti intraabdominalni tlak, da se prepreči intraabdominalna hipertenizija in abdominalni utesnitveni sindromom. Zaradi preprečevanje življenjsko ogroženih zapletov mora medicinska sestra imeti obsežno teoretično znanje in ustrezne praktične izkušnje. Prisotnost ustrezno strokovno usposobljene medicinske sestre omogoča pravočasno in zanesljivo merjenje intraabdominalnega tlaka, ki je ključno za nadaljnje zdravljenje obolelih. Kljub mednarodnim sprejetim smernicam s strani Svetovnega združenja za abdominalni utesnitveni sindrom v pregledani slovenski literaturi ni protokola za meritev intraabdominalnega tlaka v mehurju preko urinskega katetra. Z upoštevanjem protokola, v katerega bi bil vključen tudi kontrolni seznam za pripravo bolnika in pripomočkov za merjenje intraabdominalnega tlaka, bi zboljšali samo kakovost meritev in dobljene rezultate. To bi pripomoglo k boljši in hitrejši zdravstveni obravnavi, večji varnosti bolnika in zmanjšanju stroškov zdravljenja. Ključne besede: zdravstvena nega, abdominalni kompartment sindrom, abdominalni perfuzijski tlak, znotrajtrebušnik tlak, protokol

ABSTRACT Introduction: Over the past two decades, new discoveries have improved understanding of the pathophysiology of increased intra-abdominal pressure. With greater knowledge of possible complications, the mortality of critically ill patients in intensive care units can be significantly reduced. It is important to identify patients with risk factors to develop increased intraabdominal pressure, whereby the continuous monitoring of pressure through a urinary catheter is essential. Purpose: The purpose of this diploma thesis is to present the importance of continuous monitoring of intra-abdominal pressure in intensive care units. The important role of the nurse in the correct performance of measurements and timely recognition of increased pressure will be emphasized. The aim of the diploma thesis is to present the nursing care of patients with increased intra-abdominal pressure and create a protocol for measuring of intraabdominal pressure through urinary catheter. Methods: A descriptive method, based on review and analysis of domestic and foreign scientific and professional literature in the field of medicine and nursing. The literature was searched by remote access of the University of Ljubljana in the databases CINAHL, Medline / Pubmed, Science Direct, Cochrane and COBISS.SI Results: The nurse have an important role in the quality of medical treatment for patients with increased intra-abdominal pressure. Accurate pressure measurement is important, therefore the nurse must well know the measurement technique and follow exactly the correct sequence steps, which are presented in the protocol. Discussion and conclusion: Increased intra-abdominal pressure can lead to increased prevalence, and in the worst cases, also to death. For effective treatment is necessary to measure intra-abdominal pressure as quickly as possible, to prevent intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. To prevent life-threatening complications, the nurse must have extensive theoretical knowledge and relevant practical experience in measuring intra-abdominal pressure. The presence of a suitably qualified nurse enables timely and reliable measurement of intra-abdominal pressure, which is crucial for further treatment of patients. Despite the internationally accepted guidelines by the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS), there is no protocol in the reviewed Slovenian literature for the basic measurement of intra-abdominal pressure in the bladder through urinary catheter. By following the protocol, which would also include a checklist for preparation of patient and material, the quality of measurement method and the results obtained would be improved. This would help to improve and speed up medical treatment and treatment, increase safety and reduce treatment costs. Keywords: nursing, abdominal compartment syndrome, abdominal perfusion pressure, intraabdominal pressure, protocol

KAZALO VSEBINE 1 UVOD... 1 1.1 Teoretična izhodišča... 2 1.1.1 Intraabdominalna hipertenzija in abdominalni utesnitveni sindrom... 3 1.1.2 Merjenje intraabdominalnega tlaka... 5 2 NAMEN... 8 3 METODE DELA... 9 4 REZULTATI... 10 4.1 Zdravstvena nega bolnika s povišanim intraabdominalnim tlakom... 10 4.2 Protokol izvajanja meritve intraabdominalnega tlaka preko urinskega katetra... 12 5 RAZPRAVA... 16 6 ZAKLJUČEK... 19 7 LITERATURA... 20

KAZALO SLIKE Slika 1: Shematski prikaz intravezikalne meritve intraabdominalnerga tlaka (Slivniker, 2020)7 Slika 2: Prikaz namestitve pretvornika in položaj bolnika (Slivniker, 2020)... 12 Slika 3: Sistem AbViser AutoValve (Convatec Inc., 2020)... 15

KAZALO TABELE Tabela 1: Izvajanje meritve intraabdominalnega tlaka pri odraslem bolniku... 13

SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV KRATICE IAT IAH AUS APT EIZ WSACS ITM Iintraabdominalni tlak Iintraabdominalna hipertenizija Abdominalni utesnitveni sindrom Abdominalni perfuzijski tlak Enota intenzivnega zdravljenja World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (Svetovno združenje za abdominalni utesnitveni sindrom) Indeks telesne mase OKRAJŠAVE mm Hg ph milimetri živega srebra koncentracija oksonijevih ionov v raztopini

1 UVOD Intraabdominalni tlak (IAT) opisuje stanje tlaka v trebušni votlini, ki je fiziološko malenkost višji ali enak atmosferskemu tlaku (0 mm Hg). V primeru vrednosti, ki presega 12 mm Hg, govorimo o itraabdominalni hipertenziji (IAH). Abdominalni utesnitveni sindrom (AUS) je končni rezultat napredujočega nekontroliranega naraščanja IAT (Svenšek, 2018). IAT se lahko zaradi različnih fizioloških ali patoloških dejavnikov nenadno in močno spreminja ter povzroča spremembe v človeškem telesu. Povišan IAT lahko hitro privede do nepravilnega delovanja vitalnih organov in v najhujših primerih tudi do njihove popolne okvare oz. odpovedi. Merjenje IAT je tako osnovni pristop zdravljenja kritično bolnih v enotah intenzivnega zdravljenja (EIZ). Klinične preiskave omogočajo najti bolnike z dejavniki tveganja za razvoj IAT, vendar šele redno merjenje IAT omogoča ustrezen nadzor, obravnavo in zdravljenje (Svenšek, 2018), Merjenje IAT poteka na več načinov, pri čemer ločimo neposredno in posredno metodo. Neposredna metoda je najstarejša metoda merjenje IAT in poteka preko vstavljene kanile v trebušni votlini. Ta metoda merjenja predstavlja veliko tveganje za poškodbe trebušne votline ter nastanek okužb, zato se opušča (Malbrain, 2004). Posredno merjenje IAT lahko poteka na več načinov. Najpogosteje se uporablja merjenje preko urinskega katetra v mehurju. Ta metoda merjenja je mednarodno priznana s strani Svetovnega združenja za abdominalni utesnitveni sindrom (ang. World society of the abdominal compartment syndrome WSACS) (Malbrain, 2004). Uvajanje urinskega katetra in merjenje IAT je načeloma varen poseg, pri čemer mora biti postopek izveden skladno s standardi. Pomembno je obvladovanje dejavnikov tveganj za razvoj zapletov. Medicinska sestra ima v EIZ pomembne in številne vloge, tako pri pripravi bolnika in pripomočkov, kot pri sodelovanju pri uvajanju urinskega katetra in namestitvi sistema za merjenje IAT. Redno nadzoruje in izvaja meritve in odstrani sistem in kateter ob zaključku meritev (Radjenovič, Vidrih, 2018). 1

1.1 Teoretična izhodišča IAT je notranji tlak v trebušni votlini in je odvisen od dihanja. S kliničnim pregledom ga ne moremo natančno določiti, zato ga je potrebno izmeriti. Izmerimo ga na koncu izdiha, bolnik je v ležečem položaju. V skladu s Pascalovim zakonom je tlak, ki ga izmerimo v enem predelu trebuha, enak tlaku v celotni trebušni votlini. IAP nekoliko niha z dihanjem, poveča se z vdihom in zmanjša z izdihom (Mahkovic-Hergtouth, 2010). Vrednosti izražamo v enoti za tlak, milimeter živega srebra (mm Hg). Pri zdravi odrasli osebi je normalna vrednost IAT 0 mm Hg in je enaka atmosferskemu tlaku. Pri večini kritično bolnih odraslih je vrednost IAT 5 7 mm Hg (Malbrain et al., 2006). Stanje povišanega IAT in AUS je leta 1811 prvi opisal Richard Wolkmann. Leta 1876 je Wendt odkril vpliv povišanega IAT na zmanjšano delovanje ledvic. V kasnejših letih je bilo na tem področju še nekaj raziskav in odkritij, vendar bistvenega preboja in novih spoznanj ni bilo. Prelomni članek so leta 1984 objavili Kron, Harman in Nolan. Na osnovi klinične raziskave so dokazali, da lahko meritve IAT uporabijo za ugotavljanje in zdravljenje IAH in AUS. Z uvedbo laparoskopije, v začetku 1980, se je poznavanje povišanega IAT in z njim povezanih zapletov pri bolnikih, močno izboljšalo. Leta 2004 je bil organiziran prvi kongres združenja WSACS (Cheatham, Safcsak, 2011). Eden od prvih znakov povečanega IAT se kaže na delovanju ledvic. Ledvični parenhim in ledvična vena sta stisnjena, kar povzroči motnje v mikrocirkulaciji in okvaro ledvičnih glomerulov in tubulov. Razvije se oligoanurična akutna ledvična odpoved. Ob predhodno normalni ledvični funkciji in normovolemiji se pri IAT 15 mm Hg pojavi oligurija in pri vrednostih 30 mm Hg anurija (Cheatham, 2009a). Povišan IAT ima vpliv na delovanje celotnega srčno-žilnega sistema. Diafragma stisne vse intratorakalne organe in zmanjša intratorakalni volumen. Poviša se tudi pritisk na spodnjo veno. Posledično se vrednosti venskega tlaka zvišajo. Razvije se lahko pljučna hipertenzija. To zmanjša dotok krvi v levo stran srca, zmanjša se iztisna moč srca, kar povzroči manjšo prekrvljenost srca in razvoj ishemije srčne mišice (Cheatham, Safcsak, 2011). Povišan IAT zaradi zmanjšane prostornine torakalne votline negativno vpliva tudi na dihalno funkcijo (Cheatham, 2009a). Poleg tega povišan IAT zmanjša perfuzijo prebavil. Zaradi zmanjšanega venskega povratka preko portalne vene je le-ta premalo prekrvljena, kar povzroči ishemijo ter edem črevesne 2

sluznice in črevesne stene. Skozi oslabljene sluznične pregrade lahko preidejo bakterije iz črevesa v kri. Posledica so okužbe, ki še pospešijo vnetni odgovor telesa. Lahko se razvije sepsa, kar vodi v več organsko odpoved (Cheatham, 2009a). IAH vpliva tudi na možgane. Zaradi povišanega tlaka v torakalni votlini je zmanjšan dotok krvi v možgane, kar povzroči znižanje možganskega perfuzijskega tlaka. Nastane lahko ishemija možganov (Cheatham, 2009a). 1.1.1 Intraabdominalna hipertenzija in abdominalni utesnitveni sindrom Kadar so vrednosti IAT nepretrgoma ali večinoma večje od 12 mm Hg, govorimo o IAH. Trajno povečanje tlaka v trebuhu nad 20 mm Hg vodi do občutne funkcionalne in strukturne okvare vseh organskih sistemov (Malbrain et al., 2006). Prevalenca IAH je pri kritično bolnih okrog 60 %. Nastanek IAH predstavlja neodvisni napovedni dejavnik umrljivosti bolnikov (Malbrain, 2004). WSACS deli povišan IAT v štiri stopnje (Kirkpatrick et al., 2013): 1. stopnja: IAT 12 15 mm Hg (blaga do zmerna IAH), 2. stopnja: IAT 16 20 mm Hg (zmerna do huda IAH, možnost za nastanek AUS, lahko so prisotne pomembne patofiziološke spremembe), 3. stopnja: IAT 21 25 mm Hg (AUS, če ima bolnik trajno IAT > 20 mm Hg, kar je povezano z disfunkcijo ali odpovedjo novih organov), 4. stopnja: IAT > 25 mm Hg (AUS). IAH se lahko pojavi v nekaj sekundah ali minutah (perakutno), npr. kadar se smejimo, kihamo. Pri akutni obliki se IAH razvije v nekaj urah kot posledica travme ali intraabdominalne krvavitve. Subakutna IAH nastane v nekaj dneh, najpogosteje pri kritično bolnih kot posledica sepse, kapilarnega puščanja ali druge kritične bolezni. O kronični IAH pa govorimo, kadar povišanje IAT traja nekaj mesecev, npr. v primeru nosečnosti, kroničnega ascitesa, intraabdominalnih tumorjev, ali celo nekaj let npr. pri hudi debelosti (Svenšek, 2018). 3

Ustrezna vrednost abdominalnega perfuzijskega tlaka (APT) zagotavlja učinkovito perfuzijo trebušnih organov. Izračuna se kot razlika med srednjim arterijskim tlakom in IAT. Pri kritično bolnih s povišanim IAT je smiselno vzdrževati APT 60 mm Hg. APT služi kot natančen napovedovalec kakovosti visceralne perfuzije (Cheatham, 2009b). AUS je končni rezultat napredujočega nekontroliranega naraščanje IAT. WSACS definira AUS kot IAT nepretrgoma > 20 mm Hg pri čemer je vrednost APT 60 mm Hg in privede do okvare ali odpovedi vsaj enega organa (Malbrain et al., 2006). Vzroke za nastanek IAH in/ali AUS lahko razdelimo na primarne in sekundarne; lahko jih je prisotnih več hkrati. V skupini primarnih dejavnikov so operacije in poškodbe v predelu trebuha ali medenice ter bolezni v tem predelu, ki zahtevajo zgodnji kirurški ali interventni radiološki poseg (Balogh et al., 2007). Sekundarni dejavniki so sepsa, kapilarno puščanje ali obsežne opekline (Cheatham, 2009b). Svenšek (2018) glede na patofiziološke spremembe v telesu vzroke za nastanek IAH in AUS razdeli v več skupin: zmanjšanje podajnosti trebušne stene: akutna dihalna odpoved, zlasti v kombinaciji s povečanim intratorakalnim tlakom, laparotomija s primarnim zaprtjem fascije, obsežne opekline, hude travme, operacija trebuha, debelost ali povišan ITM > 30, dvig glave in prsnega koša > 30 stopinj, ležanje na trebuhu; povečanje intraluminalne vsebine v trebuhu: gastropareza, ileus, obstrukcija debelega črevesa, retenca urina; nabiranje tekočine, plinov ali krvi v trebuhu: akutni pankreatitis, 4

peritonalna dializa, prosta tekočina ali zrak v trebušni votlini, tumorji v trebušni votlini; kapilarno puščanje in potreba po obilnem nadomeščanju tekočine: acidoza (ph < 7,2), hipotenzija, hipotermija (<33 C), motnje strjevanja krvi, sepsa, obsežne opekline, hude travme, nujna laparatomija in nadomeščanje tekočin > 5 litrov v 24 urah. 1.1.2 Merjenje intraabdominalnega tlaka Ker se lahko povišan IAT hitro razvije v IAH ali AUS, kar lahko vodi do odpovedi organov, je zelo pomembna čim hitrejša diagnostika. Pri kritično bolnih je zaradi njihovega slabega zdravstvenega stanja oteženo sporazumevanje, zato je pridobivanje anamneze običajno neizvedljivo. Prvi znak, ki kaže da ima bolnik lahko povišan IAT, je napet trebuh, vendar je klinični pregled trebuha ali meritve obsega trebuha slab napovednik morebitnega razvoja IAH ali AUS (De Keulenaer et al., 2009; Malbrain et al., 2009). Ultrazvok ali radiološke preiskave neposredno ne omogočajo postavitve diagnoze, vendar lahko pomagajo pri iskanju vzrokov za nastanek IAH ali AUS. Za dokončno postavitev diagnoze IAH ali AUS so potrebne meritve IAT (Svenšek, 2018). Predpogoj za zanesljivo meritev je, da ima bolnik pri meritvah ravno hrbtno lego. Raziskave so pokazale, da se pri dvignjenemu vzglavju za 30 45 IAT poviša za 4 9 mm Hg (De Keulenaer et al., 2009). Meritev IAT je potrebno opraviti ob sprejemu bolnika v EIT, ali v primeru kliničnega poslabšanja, če obstajata dva dejavnika tveganja za nastanek IAH ali AUS (Stecher, Mirković, 2018) 5

Pri posrednih neinvazivnih metodah se meritve IAT opravljajo preko votlih organov. Načini neinvazivnega merjenja IAT so se v preteklosti spreminjali. Merjenje lahko poteka s pomočjo v želodec vstavljenega balona, ki se uvaja podobno kot želodčna sonda. IAT se prenaša preko tanke stene zračne komore na balon, kjer se izmeri s pomočjo tlačnega pretvornika. V želodec se uvede popolnoma prazen balon in se ob pričetku meritev napolni z 2 ml zraka. Prednost te tehnike je, da omogoča neprekinjeno merjenje IAT in predstavlja majhno tveganje za nastanek okužb (Malbrain, 2004). Malbrain (2004) nadalje opisuje izboljšano tehniko meritve v želodcu, pri kateri se skozi nosno votlino vstavi kateter z dvema cevkama, pri čemer je na eni cevki pritrjen majhen zračni balon. Balon na konici katetra se samodejno napolni z 0,1 ml zraka in omogoča neprekinjeno merjenje IAT. IAT lahko merimo pri bolnikih tudi rektalno, ko se v debelo črevo vstavi kateter z balonom, ki je napolnjen s tekočino in se priključi na tlačni pretvornik. Vendar so slabosti tehnike rektalne meritve v tem, da le-ta za izvedbo zahteva veliko časa, pojavijo se lahko težave v zvezi z zračnimi mehurčki v merilnem sistemu, poleg tega pa ni primerna za bolnike s težavami na prebavilih. Prednosti so v nizki invazivnosti in v tem, da je dana možnost merjenja IAT, kadar druge tehnike merjenja zaradi bolnikovega stanja niso mogoče. Na enak način lahko IAT merijo tudi v maternici (Malbrain, 2004). Novejša oblika merjenja IAT je z NutriVent gastrično sondo, preko katere se bolnik lahko hrani in sočasno meri IAT. Omogoča tudi merjenje ezofagealnega tlaka (Radjenovič, Vidrih 2018). IAT se meri prek urinskega katetra s priključitvijo specifičnega merilnega sistema AbViser AutoValve in enojnega sistema za invazivno merjenje tlaka. Intravezikalna meritev z uporabo sistema AbViser AutoValve je tehnika merjenja, ko med urinsko vrečko in urinskim katetrom vstavimo tlačni pretvornik. Na eni strani pretvornika se priključi urinska vrečka, na drugi strani pretvornika pa urinski kateter. Tlačni pretvornik se poveže na računalnik oz. monitor za prikaz meritev. Pretvornik se namesti na raven srednje aksilarne linije, v nivoju medenične kosti črevnice, na nivoju sečnega mehurja. Pretvornik lahko v tej višini namestimo tudi na stojalo, ki stoji poleg bolnika, kar omogoča varnejšo delo in lažji dostop zdravstvenim delavcem (Radjenovič, Vidrih, 2018). 6

Z uporabo AbViser AutoValve sistema je možno zelo natančno določanje IAT. Prednosti uporabe te tehnike so, da je časovno in stroškovno učinkovita, tehnično lahko izvedljiva in ne predstavlja nevarnosti za poškodbe z iglami (Malbrain, 2004). Na Sliki 1 je prikazan položaj posameznih elementov, ki so vključeni v meritev. Fiziološka raztopina 500 ml Brizga Monitor Tlačni pretvornik z ventilom IAH Urinski kateter z membrano Urinska vrečka Slika 1: Shematski prikaz intravezikalne meritve intraabdominalnerga tlaka (Slivniker, 2020) 7

2 NAMEN Namen diplomskega dela je predstaviti pomen kontinuiranega spremljanja IAT pri kritično bolnih v EIZ. Poudarjena bo pomembna vloga medicinske sestre pri pravilni izvedbi meritev in pravočasnem prepoznavanju dejavnikov tveganja za nastanek IAH in AUS. Cilja diplomskega dela sta: predstaviti zdravstveno nego bolnika s povišanim IAT in na podlagi pregleda literature oblikovati protokol za merjenje IAT. 8

3 METODE DELA V diplomskem delu je uporabljena deskriptivna metoda dela s pregledom domače in tuje literature. Uporabljeni so strokovni in znanstveni članki, ki so bili iskani s pomočjo oddaljenega dostopa Univerze v Ljubljani (DIKul) v podatkovnih bazah CINAHL, Medline/Pubmed, Science Direct in Cochrane. Uporabljene so bile naslednje ključne besede in besedne zveze: intra-abdominal pressure, intra-abdominal hypertension, abdominal compartment syndrome, intra-abdominal pressure and intensive care, intra-abdominal hypertension and nursing care. Pri izboru literature so bili upoštevani naslednji vključitveni kriteriji: prosto dostopni članki v celotnem besedilu, ki so bili objavljeni od leta 2010 do leta 2020, odrasle osebe. Nekaj enot literature je zaradi zgodovinskega prikaza razvoja metode merjenja IAT in vsebinske ustreznosti starejših. Izključitveni kriteriji pri izboru literature so bili: vsebinsko neustrezni članki, podvojene vsebine ter članki, ki so obravnavali otroke ali živali. Literaturo v slovenskem jeziku smo iskali preko vzajemne kataloške baze podatkov COBIB.SI, s ključnimi besedami: intraabdominalni tlak, znotrajtrebušni tlak, merjenje intraabdominalnega tlaka, protokol meritev intraabdominalnea tlaka, vloga medicinske sestre pri merjenju intraabdominalnega tlaka, intenzivna medicina in podredno urinski kateter. Osnovno iskanje je dalo 10 zadetkov, 4 zadetki se navezujejo na temo diplomskega dela. Za oblikovanje rezultatov je narejena vsebinska analiza štirih člankov o vsebini zdravstvene nege pri bolnikih s povišanim IAT. Prav tako je na podlagi štirih enot literature in sprejetih priporočil oblikovan protokol transvezikalnega merjenja IAT pri odraslem bolniku. 9

4 REZULTATI Pregledani so bili strokovni in znanstveni članki, na podlagi katerih je oblikovana vsebina zdravstvene nege pri bolniku s povišanim IAT. Na podlagi analize literature je izdelan protokol meritev IAT pri odraslem bolniku v EIZ. 4.1 Zdravstvena nega bolnika s povišanim intraabdominalnim tlakom Bolniki z IAH ali AUS se najpogosteje zdravijo v EIZ, internističnih in urgentnih oddelkih (Hunt et al., 2014). Cheatham in Fowler (2008) ter Gallagher (2010) predlagata, da bi bilo potrebno osnovno merjenje IAT opravljati tudi na drugih oddelkih, kar bi omogočilo zgodnje odkrivanje IAH in AUS in izboljšalo rezultate zdravljenja. Medicinska sestra za izvajanje zdravstvene nege pri kritično bolnih s povišanim IAT potrebuje dobro strokovno znanje, praktične veščine in sposobnost hitrega prilagajanja spremembam ter odločanja v nepredvidljivih kritičnih trenutkih. Zadostno strokovno znanje in praksa daje medicinskim sestram kompetence za samostojno prepoznavanje, oceno in vodenje bolnikov z IAH in AUS (West et al., 2007). Zdravstvena nega kritično bolnega, ki potrebuje merjenje IAT, vključuje merjenje in spremljanje vrednosti tlaka ter ustrezno reagiranje ob spremembah. Medicinska sestra mora po navodilih WSACS pri merjenju IAT upoštevati naslednja načela (Kirkpatrick et al., 2013): pri vseh kritično bolnih je ob sprejemu v EIZ potrebno ugotoviti ali obstajajo dejavniki tveganja za nastanek IAH oz. AUS. Ponovna ocena tveganja je potrebna ob vsakem poslabšanju zdravstvenega stanja. Merska enota za določanje IAT je mm Hg (1 mm Hg = 1,36 cm H2O). Če obstajata dva ali več dejavnikov tveganja za nastanek IAH oz. AUS, je potrebno opraviti osnovno meritev IAT in jo ponavljati na 4 6 ur. Če pri bolniku obstaja IAH, je potrebno meritve IAT ponavljati na 1 2 uri. Če je vrednost IAT konstantno 12 mm Hg, ima bolnik IAH. Takoj je potrebno obvestiti zdravnika in pričeti z zdravljenjem. 10

Zdravstvena nega bolnikov z IAH ali AUS je osredotočena na redno opravljanje meritev IAT, hkrati pa medicinska sestra ne sme pozabiti na oceno delovanja organov (npr. merjenje urne diureze za oceno delovanja ledvic), obvladovanje in lajšanje bolečin, spremljanje perfuzije tkiv, oskrbo ran in zagotavljanje podpore bolnikom in njihovim družinam (Spencer et al., 2008). Za kakovostno izvedene meritve IAT je zelo pomembna pravilna določitev točke 0. Tlačno krivuljo umerimo na raven srednje aksilarne linije, IAT merimo pri bolniku v ležečem položaju na koncu izdiha, ob tem bolnik ne sme krčiti trebušnih mišic (Spencer et al., 2008). Lee (2017) opisuje vpliv izvajanja zdravstvene nege na vrednosti izmerjenega IAT pri bolnikih v EIZ. V raziskavi, ki je bila narejena leta 2017 v enoti EIZ na Floridi v Združenih državah Amerike, so se izvajale meritve IAT pred zdravstveno nego, takoj po opravljeni negi, in 10 minut kasneje. Rezultati raziskave so pokazali pozitiven vpliv zdravstvene nege (higiena ustne votline, posteljna kopel, minutna masaža hrbta in menjava posteljnega perila) na izmerjene vrednosti IAT. Izmerjene vrednosti IAT 10-minut po opravljeni zdravstveni negi so bile nižje od izmerjenih vrednosti IAT pred in takoj po opravljeni zdravstveni negi. Dobljeni rezultati imajo določene omejitve (malo število bolnikov, raziskava opravljena zgolj v eni EIZ) vendar so dobra osnova za nadaljnje raziskave na področju vliva zdravstvene nege in na izmerjene vrednosti IAT (Lee, 2017). Vloga medicinske sestre v EIZ je predvsem zagotoviti varen in na zaupanju temelječ odnos med bolnikom, njihovim družinami in medicinskih osebjem. Medicinske sestre v EIZ pogosto delujejo na način, da zagotavljajo bolnikom ustrezno zdravstveno oskrbo, brez podpore nekih vnaprej zapisanih standardov in protokolov, zato predlagajo uvedbo le-teh. Zato je pomembno, da medicinska sestra v EIZ bolnika nenehno opazuje, da je pozorna na bolnikove vitalne življenjske znake ter tudi na izgled bolnika. Navedeno je pomembno že zato, ker je bolnik v zahtevnem ležečem položaju, kar lahko povzroči težko prenašanje položaja in s tem nevarnost aspiracije (American Nurse Association, 2015). Na Sliki 2 je prikazan položaj bolnika med meritvijo ter položaj tlačnega pretvornika. 11

Slika 2: Prikaz namestitve pretvornika in položaj bolnika (Slivniker, 2020) 4.2 Protokol izvajanja meritve intraabdominalnega tlaka preko urinskega katetra Na podlagi analize literature (Svenšek, 2018; Radjenovič, Vidrih, 2018; Lee, 2017) in glede na splošna sprejeta priporočila WSACS (Kirkpatrick et al., 2013) ter skladno z navodili za uporabo sistema AbViser AutoValve (Convatec Inc., 2012, 2020), je izdelan protokol za transvezikalno meritev IAT pri odraslem bolniku v EIZ. Priprava prostora: Izvajalec in asistent pred pričetkov merjenja IAT zagotovita primerno delovno okolje. Prostor, v katerem se bo opravljala meritev, naj bo urejen in čist. Zagotovljen mora biti prost dostop do bolnika in do pripomočkov. V kolikor je potrebno, bolniku zagotovimo zasebnost pred drugimi bolniki v sobi. Pripraviti je potrebno sterilno delovno področje, ki je ločeno od ostalih površin. Bolnikova postelja in posteljno perilo naj bo čisto in urejeno. Priprava asistenta: Asistent si pred meritvijo razkuži roke, nadene masko in kapo, ponovno razkuži roke in nadene zaščitne rokavice. Asistent pomaga izvajalcu pri odpiranju in podajanju pripomočkov in med posegom skrbi, da je delovno področje čisto in urejeno. 12

Priprava izvajalca: Izvajalec si pred posegom razkuži roke. Nadene si zaščitno masko in kapo, ponovno razkuži roke in nadene sterilne rokavice. Skrbi, da je zagotovljena sterilnost pripomočkov ter za pravilen in nemoten potek meritve. Priprava bolnika: Bolnika namestimo v ležeč položaj. Vzglavje bolnika dvignemo med 0 in 30 stopinjami. Budnemu bolniku razložimo postopek in si pridobimo njegovo privolitev. Asistent poskrbi, da je bolniku v postelji udobno. Če je bolnik vznemirjen, ga pomirimo in si pridobimo njegovo zaupanje. Pripomočki: 500 ml plastenka na telesno temperaturo ogrete fiziološke raztopine, AbViser AutoValve sistem, enojni sistem za invazivno merjenje tlaka, sterilne rokavice, zaščitne rokavice, zaščitna maska, zaščitna kapa, sterilni zloženci, alkoholno razkužilo. Tabela 1 prikazuje izvajanje meritve IAT v mehurju preko urinskega katetra z uporabo sistema AbViser AutoValve. 13

Tabela 1: Izvajanje meritve intraabdominalnega tlaka v mehurju pri odraslem bolniku Korak Utemeljitev 1. Priprava prostora in pripomočkov. Predpogoj za pravilno meritev. 2. Priprava bolnika. Zagotovimo bolniku zaupanje v sam postopek merjenja. Nemoten in varen potek dela, zaščita bolnika. 3. Priprava izvajalca in asistenta. Preprečevanje prenosa okužb in varno izvajanje meritev. 4. Asistent preveri, da ima bolnik prazen mehur Nemoten in varen potek dela. in prazen urinski kateter. 5. Asistent aseptično priklopi 500 ml sterilne Zagotovljen nemoten potek meritve. fiziološke raztopine na membrano in vrečko obesi na stojalo. 6. Iz nastavljene fiziološke raztopine asistent aspirira 25 ml tekočine in prebrizga sistem za merjenje. Medtem izvajalec drži sterilno membrano. 7. Asistent odklopi stično mesto med urinskim katetrom in urinsko vrečko, izvajalec pa z alkoholnimi zloženci razkuži vsako stično mesto posebej. Sistem mora biti brez zračnih mehurčkov, da bo meritev pravilna. Predpogoj za pravilno meritev. Preprečen prenos okužbe. 8. Izvajalec kateter spoji z urinsko vrečko (če ni potrebno odvzeti vzorca urina). Predpogoj za varen in pravilen potek meritve. Čim prej zagotovimo zaprto pot. 9. Pretvornik povežemo z monitorjem. Zagotovljen bo prikaz rezultatov meritev. 10. Asistent pretvornik namesti na raven srednje Predpogoj za pravilno meritev. aksilarne linije. 11. Membrana mora biti pred meritvijo prazna Predpogoj za pravilno meritev. (brez tekočine) in odprta. 12. Asistent odpre ventil. Sistem je povezan in omogoča meritev. 13. Izvajalec napolni brizgo z 20 ml na telesno Predpogoj za pravilno meritev. temperaturo ogrete fiziološke raztopine (odrasli, oz. 1 ml/ kg telesne teže + 2 ml pri otroku) in jo injicira v sistem v 10 sekundah. 14. Odčitamo IAT na monitorju v 30 60 sekundah in zabeležimo rezultat v bolnikovo dokumentacijo. 15. Preverimo ali je membrana po opravljeni meritvi izpraznjena. Opazujemo bolnikovo stanje in smo pozorni na potek merjenja ter bolnikove odzive. Omogočeno je spremljanje in vrednotenje zdravljenja. Tekočina mora odteči v urinsko vrečko. Za pravočasno odkrivanje in zdravljenje IAH oz. AUS. 16. Zabeležimo količino vbrizgane tekočine. Za pravilen izračun diureze. 17. Odstranimo in/ali zamenjamo sistem za merjenje ob menjavi urinskega katetra in/ali urinske vrečke. Preprečevanje prenosa okužb in varno izvajanje meritev. 14

Prikazane točke so opis postopka merjenja IAT pri prvi namestitvi. V času merjenja IAT za pravilnost rezultatov merjenja preverjamo bolnikov položaj (skladno s točko 1) in zagotavljamo, da je bolniku udobno. Če je bolnik buden, se lahko z njim tudi pogovorimo, da preverimo njegovo stanje in počutje, po potrebi mu razložimo postopek, ki ga opravljamo in ga v primeru zaskrbljenosti ali nemira tudi pomirjamo. Ves čas trajanja merjenja skrbimo za urejen in čist prostor in neoporečnost pripomočkov. Dosledno upoštevamo razkuževanje rok, pripomočkov in delovnega okolja. Med izvajanjem meritev asistent uporablja zaščitne rokavice, izvajalec pa sterilne. Za dosledno zagotovitev sterilnosti smo še posebej pozorni na uporabo alkoholnih zložencev pri nameščanju membrane, da je namestitev membrane v celoti opravljena sterilno. V kolikor ima bolnik že nameščen in uveden sistem in gre za ponavljajoče meritve, smo pozorni, da je mehur in urinski kateter pred meritvijo prazen. Na Sliki 3 je prikazan sistem za merjenje IAT. Slika 3: Sistem AbViser AutoValve (Convatec Inc., 2020) 15

5 RAZPRAVA V diplomskem delu smo si zastavili cilja, da na podlagi pregleda literature predstavimo zdravstveno nego bolnika s povišanim IAT in oblikujemo protokol za merjenje IAT. V strokovni literaturi s področja povišanega IAT, IAH in AUS obstaja omejen obseg literature za zdravstveno nego bolnikov z IAH ali AUS, zato je bil prvi cilj le delno dosežen. Vsebina zdravstvene nege je zelo obsežna, vendar v dostopni literaturi nismo zasledili vseh poudarkov, o katerih smo razmišljali pri oblikovanju posameznih korakov v protokolu. Vsebine člankov, ki so bili uporabljeni v diplomskem delu, si v ničemer ne nasprotujejo, ampak se dopolnjujejo. Merjenje IAT je relativno nova diagnostična metoda v medicini. Njegove prednosti in slabosti še vedno niso natančno opredeljene, vendar so izjemno pomembne za učinkovito spremljanje zdravstvenega stanja nekaterih kritično bolnih v EIT. Povišan IAT predstavlja resno grožnjo za te bolnike, saj znatno povečuje obolevnost in umrljivost (De Laet et al., 2008). V trebušni votlini se lahko zaradi različnih dejavnikov nenadno poveča volumen tkiv ali organov oz. se podajnost trebušne stene znatno zmanjša, kar povzroči naraščanje IAT. Povišan tlak najprej povzroči moten venski odtok krvi, pri višjih vrednostih pa vpliva tudi na arterijski pretok. Organi v telesu so slabše prekrvljeni, kar lahko vodi do okvar ali celo do odpovedi organov. Klinične preiskave nam pomagajo najti bolnike z dejavniki tveganja za nastanek IAH oz. AUS (Papavramidis et al., 2011). Merjenje IAT je zato osnovni pristop pri odkrivanju in zdravljenju IAH oz. AUS (Kirkpatrick et al., 2013). V vsakdanji klinični praksi poznamo veliko načinov za merjenje IAT. V osnovi jih lahko delimo na neposredno in posredne tehnike. Vse tehnike imajo prednosti in slabosti, vendar se je v vsakdanji klinični praksi uveljavila tehnika merjenja v mehurju preko urinskega katetra. Ta tehnika se danes kot najprimernejša metoda merjenja IAT uporablja večini EIZ. Analiza strokovne in znanstvene literature, ki smo jo uporabili pri nastajanju diplomskega dela potrjuje, da je metoda transvezikalnega merjenja najprimernejša metoda merjenja IAT. WSACS navaja, da so prednosti te metode v tem, da je najmanj invazivna, varna za bolnika in zdravstveno osebje, stroškovno ugodna, zahteva malo časa za pripravo in meritev in omogoča zanesljive večkratne meritve (Kirkpatrick et al., 2013) 16

Malbrain je že leta 2004 predlagal, da bi moralo merjenje IAT postati rutinsko pri vseh kritično bolnih v EIZ. Tudi WSACS v smernicah priporoča, da se vse bolnike pri sprejemu v EIT oceni glede dejavnikov tveganja za nastanek IAH oz. AUS. Zdravstveni delavci morajo zelo dobro poznati primarne in sekundarne dejavnike tveganja za nastanek IAH in AUS. Pri tem ima ključno vlogo tudi medicinska sestra, ki s poznavanjem etiologije IAH in AUS lahko pravočasno prepozna dejavnike tveganja in ustrezno ukrepa (Kirkpatrick et al., 2013). Glede na analizirano literaturo lahko potrdimo, da je za pravilno transvezikalno meritev nujno potrebno upoštevati nekaj temeljnih pravil in priporočil. Medicinska sestra je tista, ki opravlja meritev IAT, zato mora zelo dobro poznati tehniko merjenja IAT ter njene prednosti in slabosti. Prav tako mora medicinska sestra poznati naprave in pripomočke, s katerimi opravlja meritev IAT. Izvajanje meritev IAT mora slediti pravilnemu zaporedju posameznih aktivnosti, ki smo jih prikazali v Tabeli 1. Le tako bodo izmerjene vrednosti IAT ustrezale dejanskemu zdravstvenemu stanju bolnika, zdravnik pa bo lahko na podlagi izmerjenih vrednosti ustrezno ukrepal in pričel z zdravljenjem. Literatura na temo povišanega IAT ter z njim povezanimi obolenji IAH in AUS je veliko bolj dostopna v tujih jezikih in precej manj v slovenskem jeziku. Analiza ključnih strokovnih člankov (Malbrain, 2004; Malbrain et al., 2006; Spencer et al., 2008) objavljenih v angleškem jeziku, je pokazala, da je večina člankov nastalo pred skoraj 10-15 leti in v zadnjih nekaj letih na tem področju ni bilo bistvenih sprememb ali novih spoznanj, kar je razvidno tudi v novejši literaturi (Hunt et al., 2014; Kirkpatrick et al., 2013) ki potrjuje dotedanja spoznanja. Verjetno je razlog tudi v tem, da so se z ustanovitvijo združenja WSACS leta 2004 poenotili standardi in protokoli glede dejavnikov tveganja, diagnosticiranj in zdravljenja IAH in AUS. Enako do sedaj potrjuje tudi najnovejša literatura (Lee, 2018; Svenšek, 2018; Stecher, Mirković, 2018; Radjenovič, Vidrih, 2018). Pregled strokovne literature pokaže, da se je v vsakdanji klinični praksi kot najučinkovitejša uveljavila metoda merjenja IAT v mehurju preko urinskega katetra. Ta metoda merjenja je v literaturi zapisana zelo na splošno, manjka natančen pregled, kako to vrsto merjenja izvajati v vsakdanji klinične praksi. Ker gre za zelo specifično obliko dela za medicinske sestre, v literaturi pogrešamo podrobno in po korakih predstavljeno metode merjenja IAT. Nekaj podrobnih navodil o meritvi je moč zaslediti v navodilih za uporabo naprav za merjenje IAT, ki jih različni proizvajalci ponujajo na trgu. Žal se tudi navodila različnih 17

proizvajalcev razlikujejo glede na sam produkt, tako da ne gre za poenotene standarde, ki bi bili glede na zahtevnost in pomembnost samega merjenja, nujno potrebni. Še manj je zapisanega na temo zdravstvene nege bolnikov s povišanim IAT ter vloge medicinske sestre pri zdravstveni negi in zdravljenju teh bolnikov. Podobno ugotavljajo tudi Lee (2017), Hunt in sodelavci (2014) ter Spencer in sodelavci (2008). Kljub temu se moramo zavedati, da kritično bolni v EIT, ki so pomembno ogroženi za povišan IAT, potrebujejo neprekinjen nadzor vseh članov zdravstvenega tima, ki morajo delovati strokovno in usklajeno, da je obravnava bolnikov kakovostna in varna. Na podlagi izjemno omejene literature, ki je na razpolago, je bila priprava diplomskega dela še posebej otežena. Tudi v slovenski literaturi se večina avtorjev sklicuje na raziskave in ugotovitve tujih avtorjev izpred deset in več let, večina literature pa se nanaša na strokovno področje znotrajtrebušne hipertenzije. O specifični zdravstveni negi, oziroma sami vlogi medicinske sestre pa so vse praktične navedbe skope in se nanašajo predvsem na»pomembnost, znanje in strokovnost«. Glede na to bi bilo smiselno s strani stroke oblikovati natančne strokovne smernice in navodila, kar bi zagotovo izboljšalo vedenja in znanja, nujno potrebna medicinskim sestram za kakovostno obravnavo kritično bolnih s povišanim IAT. 18

6 ZAKLJUČEK Merjenje IAT je osnovni pristop za diagnosticiranje IAH in AUS pri kritično bolnih v EIZ. Meritve IAT lahko potekajo na več načinov, vendar se je kot najprimernejša metoda uveljavila transvezikalna metoda merjenja. V vsakdanji klinični praksi meritve IAT izvaja medicinska sestra. Bistvenega pomena je, da se pri bolniku, ki ima visoko tveganje z nastanek IAH ali AUS, nemudoma prične z meritvami IAT in tako čim hitreje ugotovi nevarno spremenjeno zdravstveno stanje bolnika. Po pregledu in preučitvi literature je bilo ugotovljeno, da je zdravstvena nega kritično bolnega v EIZ ob potrebi merjenja IAT kompleksna, saj so potrebni strokovno znanje, praktične veščine in prilagodljivost ter hitra odzivnost v kritičnih razmerah. Poleg tega morajo medicinske sestre poleg strokovnosti upoštevati načela pravilnega merjenja IAT, opravljati redne meritve in poskrbeti za dobro počutje in zdravstveno nego kritično bolnega. Samo zadostno strokovno znanje skupaj s prakso zagotavljata pravilno prepoznavo in oceno stanja kritično bolnega, oboje pa bi bilo smiselno podpreti s protokolom za merjenje IAT. Zdravstvene ustanove bi morale za potrebe meritev IAT oblikovati natančne smernice in protokole, ki bi zdravstvenim delavcem pri meritvah IAT služile pri vsakdanjem delu v EIZ. Z upoštevanjem protokola, v katerega bi bil vključen tudi kontrolni seznam za pripravo bolnika in materiala za merjenje IAT, bi zboljšali samo metodo meritev in dobljene rezultate. Prav tako je pomembno sprotno izobraževanje in strokovno izpopolnjevanje na tem področju, predvsem v zvezi z odkrivanjem, prepoznavanjem in preprečevanjem dejavnikov tveganj za nastanek IAH in AUS ter samim zdravljenjem. Vsebina diplomskega dela lahko služi kot strokovno gradivo za medicinske sestre, ki izvajajo meritve IAT. 19

7 LITERATURA American Nurse Association (2015). Code of ethics for nurses with interpretative statements. Dostopno na: https://www.nursingworld.org/practice-policy/nursingexcellence/ethics/code-of-ethics-for-nurses/coe-view-only/ <02.08.2020>. Balogh Z, Moore FA, Moore EE, Biffl WL (2007). Secondary abdominal compartment syndrome: a potential threat for all trauma clinicians. Injury 38(3): 272 9. doi: 10.1016/j.injury.2006.02.026. Cheatham ML (2009a). Abdominal compartment syndrome: pathophysiology and definitions. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 17(10): 1 11. doi: 10.1186/1757-7241-17-10. Cheatham ML (2009b). Nonoperative management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. World J Surg 33(6): 1116 22. doi: 10.1007/s00268-009-0003-9. Cheatham ML, Fowler J (2008). Measuring intra-abdominal pressure outside the ICU: validation of a simple bedside method. Am Surg 74(9): 806 8. doi: 10.1177/000313480807400906. Cheatham ML, Safcsak K (2011). Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. The journey forward. Am Surg 1(77): 1 5. Convatec Inc. (2012). AbViser AutoValve Instructions for use. Intra-Abdominal Pressure Monitoring System. Dostopno na: http://master.live.convatemp.dk/media/4432023/ap-012841- mm_am_abviser_quick_instruction_algorthim_chart_with_trans-7747.pdf <05.06.2020>. Convatec Inc. (2020). AbViser AutoValve Intra-Abdominal Pressure Monitoring Device. Dostopno na: https://www.convatec.ca/products/pc-ccc-area-fecalincontinence/c4b1a1ad-9ef7-40a3-8db1-5ea8e84010d1 <05.09.2020>. 20

De Keulenaer BL, De Waele JJ, Powel B, Malbrain ML (2009). What is normal intraabdominal pressure and how is affected by positioning, body mass and positive endexpiratory pressure? Intensive Care Med 35(6): 969 76. doi: 10.1007/s00134-009-1445-0. De Laet IE, Ravyts M, Vidts W, Valk J, De Waele J, Malbrain ML (2008). Current insights in intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: Open the abdomen and keep it open! Langenbecks Arch Surg 393(6): 833 47. doi: 10.1007/s00423-008-0347-x. Gallagher JJ (2010). Intra-abdominal hypertension. Detecting and managing a lethal complication of critical illness. AACN Adv Crit Care 21(2): 205 19. doi: 10.1097/NCI.0b013e3181d94fd5. Hunt L, Frost S.A, Hillman K, Newton P.J, Davidson P (2014). Management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: a review. J Trauma Manag Outcomes 8(1): 1 8. doi: 10.1186/1752-2897-8-2. Kirkpatrick A, Roberts D, De Waele J et al. (2013). Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 39(7): 1190 206. doi: 10.1007/s00134-013-2906-z. Lee RK (2017). The effects of nursing activities on the intra-abdominal pressure of patients at risk for intra-abdominal hypertension. Anaesthesiol Intensive Ther 49(2): 116 21. doi: 10.5603/ait.a2017.0020. Mahkovic-Hergouth, K (2010). Intraabdominalni tlak in utesnitveni sindrom trebuha. Onkologija (Ljubljana), 14(2): 131 3, 168. Malbrain ML (2004). Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 30(3): 357 71. doi: 10.1007/s00134-003-2107-2. 21

Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al. (2006). Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and compartment syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 32(11): 1722 32. doi: 10.1007/s00134-006-0349-5. Malbrain ML, De laet I, Van Regenmortel, Schoonheydt K, Dits H (2009). Can the abdominal perimeter be used as an accurate estimation of intra-abdominal pressure? Crit Care Med 37(1): 316 9. doi: 10.1186/cc2072. Papavramidis TS, Marinis AD, Pliakos I, Kesisoglou I, Papavramidou N (2011). Abdominal compartment syndrome intra-abdominal hypertension: Defining, diagnosing, and managing. J Emerg Trauma Shock 4(2): 279 91. doi: 10.4103/0974-2700.82224. Radjenovič M, Vidrih M (2018). Vloga medicinske sestre pri obravnavi abdominalnega pacienta monitoring IAP. In: Mežnar M, Kopriva Pirtovšek K, Fileković Ribarič S, eds. Starostnik in intenzivna medicina. 24. seminar intenzivne medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike: starostnik in intenzivna medicina, Bled, 25. do 26.5.2018. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 46 53. Dostopno na: http://www.szim.si/wpcontent/uploads/2018/05/zbornik-2018-sestre.pdf <10.7.2020>. Spencer P, Kinsman L, Fuzzard K (2008). A critical care nurse's guide to intra abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Aust Crit Care 21(1): 18 28. doi: 10.1016/j.aucc.2007.10.005. Stecher A, Mirković T (2018). Vpliv intraabdominalne hipertenzije na pljučno funkcijo in prilagojena mehanska ventilacija. Acta Anaesthesiologica Emonica 1(1): 58 60. Dostopno na: https://www.kclj.si/dokumenti/aae_vol.1_no.1_sept_2018.pdf <11.07.2020>. Svenšek F (2018). Abdominalni kompartment sindrom. In: Mežnar M, Kopriva Pirtovšek K, Fileković Ribarič S, eds. Abdomen v intenzivni medicini, starostnik in intenzivna medicina. 27. mednarodni simpozij intenzivne medicine, Bled, 25. do 26. 5. 2018. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2 9. Dostopno na: http://www.szim.si/wp-content/uploads/2018/05/zbornik-2018-zdravniki.pdf <10.07.2020>. 22

West MM, Bross G, Snyder M (2007). Teaching complex trauma care in a curriculum challenges critical thinking and clinical judgment - how nurses can help. J Trauma Nurs 14(3): 131 5. doi: 10.1097/01.jtn.0000292113.42529.2b. 23