P R E N O S D O K A Z O V V P R A K S O P R I R E D B A E O N S A Z A E V R O P S K E M E D I C I N S K E S E S T R E Limfedem Izboljšanje obvladovanj

Transkripcija

1 P R E N O S D O K A Z O V V P R A K S O P R I R E D B A E O N S A Z A E V R O P S K E M E D I C I N S K E S E S T R E Limfedem Izboljšanje obvladovanja simptomov pri onkološki oskrbi na podlagi uporabe dokazov v praksi

2 P R E N O S D O K A Z O V V P R A K S O Dobrodošli v programu Euro PEP Evropsko združenje onkoloških medicinskih sester z veseljem predstavlja prvi komplet smernic»putting Evidence into Practice«za izboljšanje oskrbe pacientov, obolelih za rakom, v Evropi. Izboljšanje oskrbe pacientov je nenehen proces. Med razpoložljivimi dokazi in dejanskim izvajanjem je velika razlika. Ta vrzel v znanju pa vodi v slabo ali nepravilno oskrbo pacientov, ki škoduje pacientom z rakom. Rezultati raziskav dokazujejo, da medicinske sestre premalo uporabljajo dokaze v praksi. V rezultatih je razvidno, da obstajajo številni razlogi, zakaj medicinske sestre ne uporabljajo najnovejših dokazov. V prvi meri so raziskave preveč nerazumljive in preveč obsežne, temu pa sledi občutek pomanjkanja strokovnega znanja za razumevanje kakovosti dokazov. Če bi lahko vsaj del naših spoznanj o obvladovanju simptomov prenesli v prakso, bi izboljšali izkušnjo pacientov. Program Euro PEP je bil razvit v partnerstvu z Združenjem onkoloških medicinskih sester in financiran iz sredstev Evropske komisije in združenja EONS v okviru evropskega programa boja proti raku. Veliko ljudi je prispevalo k razvoju in strokovnemu pregledu teh dokumentov, tako v Evropi kot ZDA. EONS se zahvaljuje za njihovo predanost in izjemen trud. Ti dokumenti zagotavljajo zgoščen pregled dokazov, sintezo ocenjevanja stanja pacientov, povzetek ukrepov na podlagi dokazov ter strokovna mnenja, ki vas bodo skupaj z navedbami in osnovnimi materiali vodila pri razumevanju evropskih standardov. Morda boste smernice želeli prilagoditi svojemu delovnemu okolju, vsekakor pa PEP zagotavlja, da so v letu 2012 vse te teme natančno pregledali vodilni strokovnjaki in zdravstveni delavci iz prakse na tem področju. V imenu skupine pregledovalcev naj izrazim zaupanje, da bodo ti podatki, ki temeljijo na znanstvenih dokazih, skupaj z vašimi prizadevanji in predanostjo izboljšanju vaše prakse pripomogli k doseganju boljših rezultatov pri delu s pacienti. Želimo vam veliko uspeha! Sara Faithfull, Anita Marguiles, predsednica projekta EPAAC predsednica PEP

3 VSEBINA Razlaga ikon v poglavjih stran 5 Uporaba prirocnika stran 6 Hiter pregled stran 8 Strokovno mnenje stran 10 Orodja za ocenjevanje stran 12 Opredelitve pojmov stran 16 Reference stran 20 Tabele z dokazi (Glej posebno poglavje) Putting Evidence into Practice (PEP) resources (evidence syntheses and weight of evidence categorization) are the work of the Oncology Nursing Society (ONS). Because translations from English may not always be accurate or precise, ONS disclaims any responsibility for inaccuracies in words or meaning that may occur as a result of the translation. European Oncology Nursing Society (2012). Authorized translation and adaptation of the English edition and open-access web materials by the Oncology Nursing Society, USA. This translation and adaptation is published and distributed by permission of the Oncology Nursing Society, the owner of all rights to publish and distribute the same. This publication arises from the European Partnership for Action Against Cancer Joint Action, which has received funding from the European Union, in the framework of the Health Programme.

4 4

5 Introductions to: Uvod v poglavja Hiter pregled Hiter pregled zagotavlja zelo kratek povzetek virov združenja ONS PEP. Celotna kopija je priložena dokumentaciji tečaja. Informacije združenja ONS PEP na to temo in opisi kategorij dokazov so dostopni na spletnem mestu Strokovno mnenje Strokovno mnenje: intervencije z nizkim tveganjem, ki so (1) usklajene z utečeno klinično prakso, (2) jih je predlagal strokovnjak v strokovni publikaciji (reviji ali knjižnem članku) in (3) za katere so na voljo omejeni dokazi. Strokovnjak je posameznik, ki je prispeval in objavil članek v strokovni publikaciji ustreznega področja. Orodja za ocenjevanje Nobeno posamezno orodje ne more izmeriti vseh elementov simptoma. Izbira orodja je odvisna od namena ocene ter stopnje zdravnikovega in pacientovega bremena. Pri večini simptomov gre za subjektivne izkušnje, zato je najbolj zanesljiv način ocenjevanja, samoporočanje. Opredelitev pojmov Številni pojmi v dokumentaciji bodo morebiti zahtevali dodatna pojasnila. Boljše razumevanje lahko izboljša rezultate izbranih intervencijskih ukrepov. Naslednje opredelitve pojmov so prilagojene vsebini posameznih dokumentov PEP. 5

6 Dyspnea Uporaba prirocnika Preglejte vire Euro - PEP in premislite o njihovi uporabnosti v svoji praksi in pri svojih pacientih. Opravite temeljito oceno pacientov na podlagi pomembne (ih) klinične(ih) težave(v). Primeri orodij za merjenje so na voljo v povzetkih meril na osnovi dokazov, ki jih najdete na straneh posameznih tem PEP. Določite intervencijske ukrepe z najvišjo kategorijo dokazov in jih vključite v načrt oskrbe. Upoštevajte želje pacientov, njihov življenjski slog in stroške ter razpoložljivost intervencijskih ukrepov. Ocenite in dokumentirajte pacientov odziv na intervencijske ukrepe. Če je navedeno, razmislite o uporabi drugih intervencijskih ukrepov, ki jih podpira visoka raven dokazov. Paciente poučite, da njihova oskrba temelji na najboljših razpoložljivih dokazih. Tabela teže dokaznega materiala (semafor) nudi podatke o načinu ocenjevanja dokazov. Povzeto za vire Euro PEP s spletnega mesta Zelena = POJDI! Dokazi podpirajo upoštevanje teh intervencijskih ukrepov v praksi. Rumena = PREVIDNO! Ni zadostnih dokazov, ki bi potrdili učinkovitost ali neučinkovitost teh intervencijskih ukrepov. Rdeca = STOJ! Dokazi opozarjajo, da so ti intervencijski ukrepi bodisi neučinkoviti ali škodljivi. 6

7 How to use this guide Priporoceno za prakso Intervencijski ukrepi, katerih učinkovitost je podprta s trdnimi dokazi iz dosledno zasnovanih študij, meta-analizami ali sistematičnimi pregledi in pri katerih so pričakovani škodljivi učinki majhni v primerjavi s prednostmi. Verjetno ucinkovito Intervencijski ukrepi, katerih učinkovitost je dokazana na podlagi ene dosledno vodene kontrolirane raziskave, stalnih podpornih dokazov iz dobro zasnovanih kontroliranih raziskav z majhnimi vzorci ali navodil, razvitih iz dokazov in podprtih s strokovnim mnenjem. Uravnoteženi pozitivni in negativni ucinki Intervencijski ukrepi, pri katerih morajo zdravstveni delavci in pacienti pretehtati koristne in škodljive učinke glede na posamezne okoliščine in prednosti. Ucinkovitost ni dokazana Intervencijski ukrepi, za katere trenutno ni zadostnih podatkov ali so podatki sporni oz. niso dovolj kakovostni, brez jasnih navedb o škodljivih učinkih. Ucinkovitost ni verjetna Intervencijski ukrepi, ki nakazujejo pomanjkanje učinkovitosti z negativnimi dokazi, izpeljanimi iz ene dosledno vodene kontrolirane raziskave, ali na podlagi stalnih negativnih dokazov iz dobro zasnovanih kontroliranih raziskav z uporabo majhnih vzorcev ali navodil, razvitih iz dokazov in podprtih s strokovnim mnenjem. Ni priporoceno za prakso Intervencijski ukrepi, ki nakazujejo pomanjkanje učinkovitosti ali škodljivost na podlagi trdnih dokazov iz natančno zasnovanih študij, meta-analiz ali sistematičnih pregledov, ali intervencijski ukrepi, katerih stroški, breme ali posledična škoda presegajo pričakovane prednosti. 7

8 Limfedem Limfedem Hiter Pregled Definicija in znacilnosti: Limfedem je kopičenje limfne tekočine, ki povzroča trajno otekanje prizadetega dela telesa zaradi motenega pretoka tekočin v limfnem sistemu. Z onkološkega vidika sta najpogostejša vzroka za limfedem obsevanje in disekcija bezgavk. Limfedem se lahko pojavi na eni ali več okončinah in lahko vključuje pripadajoči kvadrant trupa. Najpogosteje se limfedem pojavlja na zgornjih okončinah pri ženskah z rakom na dojkah, kar je povezano z disekcijo pazdušnih bezgavk in fibrozo po obsevanju, vendar pa lahko prizadene tudi glavo in vrat, prsni koš, genitalije in spodnje okončine, odvisno od izvedenih operacij in načina obsevanja. Limfedem na zgornjih okončinah se pojavi pri % žensk, ki so preživele raka na dojkah, najpogostejši so primeri pri pacientkah, ki so prestale disekcijo pazdušnih bezgavk in se lahko pojavi nekaj dni ali pa 6 8 tednov po operaciji oziroma obsevanju. Limfedem na spodnjih okončinah se pojavlja v kar 80 % primerih pacientov, ki so prestali disekcijo dimeljskih bezgavk oziroma pri tistih s kompresijo medeničnih ali dimeljskih bezgavk (Marrs, 2010; Eaton & Tipton, 2009). Pri približno 20 % žensk se limfedem razvije po zdravljenju raka na dojkah, pri tem pa je nevarnost za razvoj limfedema pri ženskah prisotna še do 20 let po operaciji. 8

9 Priporoceno za prakso Dekongestivna terapija limfedema (DLT) Kompresijske obveze Kompresijska oblačila Verjetno ucinkovito Splošna aktivnost Dviganje uteži Fizioterapevtski programi za preprečevanje in zgodnje ukrepanje Vzdrževanje optimalne telesne teže Obveščenost o ukrepih, ki zmanjšujejo tveganja Nega kože Uravnoteženi pozitivni in negativni ucinki Omejitev aktivnosti Vodna terapija Ucinkovitost ni dokazana Nizko intenzivna elektrostatična stimulacija Nizko intenzivna laserska terapija Pnevmatična kompresija kot dopolnilo DLT Presaditev stromalnih celic Venozna anastomoza Fibrinsko lepilo Enostavna limfna drenaža Liposukcija Kirurški posegi Ni priporoceno za prakso Diuretiki Benzopiron 9

10 Limfedem Strokovno Mnenje Intervencije z nizkim tveganjem, ki so: l usklajene z uteceno klinicno prakso l jih je predlagal strokovnjak v strokovni publikaciji (reviji ali knjižnem clanku) in l za katere so na voljo omejeni dokazi. Strokovnjak je posameznik, ki je prispeval in objavil clanek v strokovni publikaciji ustreznega podrocja. Zmanjšanje tveganja za razvoj limfedema ali poslabšanja obstojecega limfedema Določite paciente, pri katerih obstajajo tveganja, ter jih dosledno opazujte, kar vključuje predoperativne ukrepe za določanje izhodiščne diagnoze. Poskrbite, da so pacienti, pri katerih obstaja tveganje, obveščeni o limfedemu in o ukrepih za zmanjševanje tveganja. Nega kože Ni dokazov o učinkovitosti nege kože. Kljub temu je osebna nega za zaščito kože ključna za zmanjšanje tveganja nastanka limfedema oziroma poslabšanje obstoječega limfedema in omejitev tveganja za nastanek celulitisa. Splošne smernice za ohranjanje neokrnjene kože na prizadeti okoncini Nežno dnevno umivanje z blagim, neodišavljenim milom in osušitev kože, predvsem med prsti in kožnimi gubami. Dnevno nanašanje blagega, neodišavljenega sredstva za vlaženje kože. Dnevno pregledovanje in takojšnje zdravljenje ureznin, prask ter okužb. Če sumite, da je prišlo do okužbe, se nemudoma obrnite na zdravniško pomoč. Profilaktični antibiotiki za ponavljajoče se okužbe. Zaščita kože pred poškodbami, npr. zaščitne rokavice pri vrtnarjenju, čiščenju, kuhanju, ter izogibanje bosi hoji oziroma nošnja udobnih 10

11 obuval, ki ne povzročajo žuljev. Zaščita kože pred sončnimi opeklinami in piki žuželk. Izogibanje tesnim ali ozkim oblačilom na prizadetem delu telesa ter merjenju krvnega tlaka na prizadeti roki. Uporaba električnega brivnika ali depilatorja (po testiranju na alergije) za odstranjevanje dlak iz prizadetega območja. Izogibanje injekcijam na prizadeti okončini. Vadba Aktivnost in gibanje sta pomembna za stimulacijo limfnega delovanja, ohranjanje zdravega srčnožilnega sistema, mišične moči, funkcij in telesne teže. Kategorizirana je kot»verjetno učinkovita«, ker obstaja določena negotovost glede vrste vadbe, ki je najbolj koristna, in intenzivnosti, za katero je potreben nadzor. Kljub temu mnenja strokovnjakov izražajo pomembnost vključitve prizadete okončine v telesno vadbo, in sicer v kar se da običajni meri in s celotnim obsegom gibov, ter nasprotujejo pretirani zaščiti okončine. Raziskave zavračajo skrb, da bi aktivna vadba povečala otekanje okončine, v kolikor je vadba postopna, se začne z ustreznim ogrevanjem in zaključi z ustreznim ohlajanjem. Vadbeni programi morajo biti prilagojeni posameznikom in morajo uravnotežiti morebitne pozitivne in negativne vplive. Druga splošna navodila za paciente Vzdrževanje optimalne telesne teže. Upoštevanje navodil za letalska potovanja, glede vadbe in pitja. Če so predpisana kompresijska oblačila, jih vedno nosite med letalskimi poleti, vadbo ali napornimi aktivnostmi. Obvladovanje obstojecega limfedema Dekongestivna terapija limfedema Dekongestivna limfna terapija, ki vključuje na začetku kompresijsko povezovanje kompresijskih oblačil za vzdrževanje stanja oziroma v lažjih primerih, ročno limfno drenažo, vadbo in nego kože, je podprta z dokazi. Strokovnjaki so mnenja, da je kombinacija teh štirih elementov ključnega pomena, z izjemo ročne limfne drenaže, ki se lahko pri nekaterih pacientih opusti ali nadomesti z enostavno limfno drenažo. Edini ukrep, za katerega obstajajo dovolj trdni dokazi, je kompresijsko povezovanje oz. nošenje kompresijskih oblačil. Kompresijska oblačila so glavna točka v zdravljenju limfedema, morajo pa se dobro prilegati in imeti zadostne lastnosti kompresije, saj lahko sicer poslabšajo otekanje. Dokument o soglasju združenja British Lymphology Society in mreže Lymphoedema Support Network o obvladovanju celulitisa pri limfedemu z leta 2010 ter priporočila za preprečevanje in zdravljenje celulitisa in ponavljajočega se celulitisa. Ta dokument redno pregledujejo in posodabljajo priznani strokovnjaki iz Velike Britanije in ga lahko najdete na spletni strani docs/consensus.pdf 11

12 Limfedem Orodja za ocenjevanje Diagnoza limfedema se najpogosteje postavi na podlagi temeljitega pregleda pacientove anamneze in kliničnega pregleda, pri katerem se izločijo možni drugi vzroki za otekanje in so prepoznane tipične spremembe na koži in tkivu. Trenutni kriteriji za določanje stopenj in ocenjevanje limfedema so v literaturi zelo različni in subjektivni. Razlike običajno odražajo raznolike karakteristike otekanja, ki se pojavljajo na različnih delih telesa oziroma različne namene ocenjevanja. Združenje International Society of Lymphology (ISL) opisuje štiri obsežne stopnje, s katerimi lahko klasificiramo limfedem (glejte splošno tabelo 12.2) (ISL, 2009). Določanje ustreznega načina zdravljenja pacientov je običajno odvisno od stopnje limfedema in prisotnosti/odsotnosti drugih težav, npr. nizkega krvnega tlaka, ki ni primeren za kompresijsko terapijo. TABELA KRITERIJI ZA DOLOCANJE STOPNJE LIMFEDEMA PO ISL (INTERNATIONAL SOCIETY OF LYMPHOLOGY) Stopnja Kriterij 0 Prikrito ali subklinično stanje, pri katerem otekanje kljub oviranemu limfnemu pretoku ni očitno; preteče lahko več mesecev ali let preden pride do izrazitega edema (stopnja I III). I Zgodnje kopičenje tekočine z relativno visoko vsebnostjo beljakovin (npr. v primerjavi z»venoznim«edemom) in oteženo dviganje okončin; lahko se pojavijo vdolbine. II III Dvig okončine redko vpliva na zmanjšanje otekanja tkiva, prisotne so vdolbine na koži. Kasneje v stopnji II se lahko okončina deformira zaradi pojava fibroze tkiva. Elefantiaza pri kateri ni prisotno nastajanje vdolbin; razvijejo se trofične kožne spremembe, kot so akantoza, maščobne obloge in bradavičasti izrastki. Opomba.Na osnovi podatkov združenja International Society of Lymphology,

13 Bistveno je, da se za diagnosticiranje limfedema, za določanje resnosti in spremljanje rezultatov različnih strategij zdravljenja dosledno uporablja izbran način merjenja, določanja stopenj in enaki kriteriji ocenjevanja. (Evropska skupina strokovnjakov) Največ možnosti za zmanjšanje in obvladovanje tega razširjenega pojava ima zgodnje odkrivanje stanja in ustrezno ukrepanje (Stout Gerchich in drugi, 2008); Petrek, Pressman, & Smith, 2000; Rockson, 2001). Za ocenjevanje postopnih sprememb in zgodnje odkrivanje nastajajočega limfedema je najbolj učinkovito izvajanje meritev pri pacientih z rakom kot izhodiščna diagnoza, in sicer še pred opravljanjem tveganih postopkov zdravljenja, kot sta obsevanje in operacija ter redni pregledi po zdravljenju. Limfedem se lahko pojavi na različnih delih telesa (npr. zgornjih okončinah, spodnjih okončinah, genitalijah, prsnem košu, vratu, glavi) in pri pacientih, ki se zdravijo za različnimi vrstami raka. Iz tega razloga je natančno ocenjevanje limfedema težko izvedljivo. V kliničnih pregledih in raziskavah se uporablja več načinov ocenjevanja limfedema. Kvantitativne metode vključujejo (1) merjenje izpodriva vode (zlato pravilo, toda nepraktično v klinični uporabi), (2) izračunavanje velikosti glede na periferne obsege izmerjene v cm z merilnim trakom in uporabo formule (Stanton in drugi, 2000) (3) infrardečo lasersko perimetrijo ter (4) analizo z bioelektrično impedanco (BIA). Metoda Populacija Zanesljivost in veljavnost Komentarji Vprašalnik za paciente 209 pacientov Ženske = 78,7 % Povprečna starost 58 let Bilateralno otekanje nog 43,8 % Unilateralno otekanje rok 26,8 % Unilateralno otekanje nog Zanesljivost: Dobra korelacija med 1. in 2. obiskom, toda pri majhnem številu pacientov (15), ki so ponavljali merjenje. Ocenjevanje izraza na obrazu in zadovoljstva. Uporabnost kriterijev dobra korelacija s primerljivimi področji pri vprašalniku EOTC QLQ C30, tako pri limfedemu na roki kot na nogi, toda ni možna primerjava glede na videz. Zbrane ocene se primerjajo z začetno velikostjo okončine, toda relevantna korelacija z navedenimi področji ni bila opažena. Enostavno za uporabo, toda ob večkratni uporabi opažena prenasičenost. Dokazan vpliv spremljajočih bolezni. Ne obravnava edema na medialni liniji in ni priporočeno za otroke. 13

14 Limfedem Najbolj razširjena metoda za določanje velikosti okončine so periferne meritve. Ilustrirana navodila najdete v dokumentu o soglasju združenja Lymphedema Framework International (2006) na spletni strani turbolead/upload/file/lympho/best_practice_20_july.pdf. (Evropska skupina strokovnjakov) Dokument o soglasju združenja Lymphoedema Framework International (2006) pravi, da ni»učinkovite metode za merjenje edema na glavi, vratu, prsnem košu, trupu ali genitalijah«(str. 10) ter za beleženje in ocenjevanje limfedema na obrazu in genitalijah priporoča digitalno fotografiranje. Obstaja tudi podporna literatura, ki priporoča uporabo subjektivnih metod za merjenje limfedema. Pri pacientih z limfedemom na okončinah se lahko pojavijo subjektivne spremembe simptomov brez izmerljivih sprememb velikosti okončine, kar nakazuje potrebo po samoporočanju o simptomih občutka težkih okončin in otekanja (Armer, 2005). Vprašalnik na temo limfedema in raka na dojkah (LBCQ) je na voljo na spletni strani Armer@Missouri. edu. Norman in drugi (2001) so razvili tudi telefonski vprašalnik za diagnosticiranje limfedema, ki je na voljo v tiskani obliki ali elektronsko na snorman@mail.med. upenn.edu. Vprašalnik LYMQOL je vprašalnik za paciente, ki je na voljo na spletni strani vaughan.keeley@derbyhospitals.nhs.uk. Ime orodja Avtor/leto Podrocja ali dejavniki Elementi Dolocanje stopenj/ ocenjevanje Jezik Kako pridobiti LYMQOL Keeley, V., Crooks, S., Locke, J., Veigas, D., Riches, K., Hilliam, R. (2010) Funkcija Videz Simptomi Razpoloženje Splošna kakovost življenja (QoL) 28 za limfedem na roki; 27 za limfedem na nogi; 4-stopenjska Likartova lestvica Angleški jezik Direktno pri dr. Vaughanu Keeleyju, svetovalcu za paliativno medicino, Nightingale Macmillan Unit, Derby Hospice, Derby DE22 3NE, na elektronskem naslovu Vaughan. keeley@ derbyhospitals. nhs.uk 14

15 Preprosto, nepreverjeno orodje, kot je prikazano v tabeli (trenutno 12.2), je lahko v pomoč pri določanju pacientov z najvišjo stopnjo tveganja in do neke mere pri določanju resnosti in zapletov, ki so posledica limfedema. Tabela Navodila za ocenjevanje limfedema Ocena Da Ne Fizični simptomi Vitalni znaki (znaki okužbe) Rdečina ali povišana temperatura prizadete okončine Kožne spremembe, npr. suha koža, razpoke, izpuščaj, glivična okužba ali pomanjkanje limfe v prizadeti okončini Šibkosti, omejena sposobnost gibanja, togost, bolečina, odrevenelost, parestezija prizadete okončine Spremembe pri prileganju nakita/oblačil Občutek teže v prizadeti okončini Trajna oteklina, ki ne zgine po dvigu okončine Debeljenje oziroma povečana trdota tkiva, ki se ne upogiba Poglobljene kožne gube ali popačenje oblike zaradi sprememb tkiva na prizadeti okončini Dejavniki tveganja in poslabšanja Starost Menopavza Sladkorna bolezen Prekomerna telesna teža Popolna disekcija bezgavk Terapija z obsevanjem dojk/v bližini prizadete okončine Terapija z obsevanjem podpazduhe (pri raku na dojkah) Široko območje obsevanja Zgodovina ponavljajoče se okužbe na prizadeti okončini Pomanjkanje vadbe Hematom, serom, celulitis, rane Tesna ali ozka oblačila Letalska potovanja Potovanja v oddaljene kraje Opomba. Na osnovi informacij iz publikacije Brown, 2004; Cope, 2006; Marrs 2007; Lymphoedema Framework

16 Limfedem Limfedem opredelitev pojmov Disekcija pazdušnih bezgavk (ALND) Disekcija pazdušnih bezgavk (ALND) vključuje odstranitev bezgavk pod pazduho na tisti strani telesa, ki je prizadeta zaradi raka na dojkah. Postopek se primarno izvaja za določanje prognoze bolezni, tveganja ponovitve ter zaradi potrebe po uspešnem zdravljenju in obvladovanju bolezni. Postopek ALND je bil kot primarna diagnostična metoda v večji meri nadomeščen z biopsijo varovalne bezgavke, lahko pa se izvaja za nadzor bolezni, če varovalne bezgavke vsebujejo tumor ali če je to potrebno za nadaljnje diagnostične postopke. (Chapman & Moore, 2005) Bioimpedanca Z bioimpedanco se meri upornost tkiva na električni tok za določanje prostornine izvencelične tekočine. (Ridner in drugi 2007) Indeks telesne mase Indeks telesne mase (ITM) se izračuna na podlagi človekove teže in višine. ITM je zanesljiv pokazatelj prekomerne teže pri večini ljudi in se uporablja za določanje kategorij telesne teže, ki lahko vodijo do zdravstvenih težav. Povečan ITM lahko vpliva na tveganje za razvoj limfedema kot posledico zdravljenja za rakom ter na napredovanje in obvladovanje limfedema. (CDC, 2008) Celulitis Celulitis je akutno razširjeno vnetje kože in podkožnih tkiv, ki ga spremljajo bolečina, toplota, otekanje in rdečina kože. Pri limfedemu se pojavi razlikujejo po videzu in se zaradi razlik s klasičnim celulitisom pogosto imenujejo akutna limfna vnetja. Pogosto uporabljana povezana izraza sta erizipel ter limfangitis. Večino izbruhov naj bi povzročil streptokok skupine A, pri nekaterih pacientih pa je lahko vzrok tudi stafilokok aureus. Izbruhe lahko spremlja resno sistemsko poslabšanje z visoko vročino in mrzlico; nekateri izbruhi so blažji, z nizko vročino ali brez nje. Pojavi se lahko močno otekanje prizadetega dela telesa. Povišani so lahko vnetni parametri (CRP, SR) ( com/patients/files/consensus_on_cellulitis_ aug_10.pdf). (Evropska skupina strokovnjakov) Kronicni edem Kronični edem je otekanje zaradi prekomernega nabiranja tekočine v tkivih, ki traja dlje od treh mesecev. Oteklina je mehka in tvori vdolbine ter splahni ponoči ali ob dvigu okončine. Kronični edem lahko privede do poškodbe limfnega sistema. Na poškodbo limfnega sistema je treba pomisliti vedno, ko oteklina ne splahni čez noč ali ob dvigu prizadete okončine. Pojav je težko določiti pri posameznikih, ki redno spijo v sedečem položaju na stolu (BLS 2001). (Evropska skupina strokovnjakov) Kompleksna dekongestivna terapija (CDT) Glejte Dekongestivna terapija limfedema Kompleksna fizicna terapija (CPT) Glejte Dekongestivna terapija limfedema Kompresijsko povezovanje Kompresijsko povezovanje je posebna oblika kompresije, ki se uporablja pri zdravljenju limfedema. Povoji so najučinkovitejša in najbolj prilagodljiva oblika kompresije, predvsem v zgodnjih fazah zdravljenja, in nudijo ustrezno kompresijo tako pri aktivnosti kot pri mirovanju. Poleg tega lahko povoje enostavno namestimo tako, da se prilegajo spremenljivi velikosti okončine in različnim potrebam kompresije. Na območja, ki so prizadeta zaradi limfedema, se namesti več plasti kratko-elastičnih povojev. Kratko-elastični povoji imajo omejeno sposobnost raztezanja (50 %). Za 16

17 doseganje učinkovite stopnje kompresije je treba povoje strateško namestiti tudi na oddaljene dele prizadete okončine, z nizko ali zmerno stopnjo napetosti ter v več plasteh. Napetost kratkoelastičnih povojev je nizka, ko pacient miruje (»kompresija pri mirovanju«). Mišična krčenja pa povečajo intersticijski tlak (»delovna kompresija«), saj se mišice zaradi delno upogljivih povojev širijo omejeno. Intersticijski ciklusi med kompresijo v mirovanju in delovno kompresijo ustvarijo notranjo napetost, ki spodbuja premike v zamašeni limfi vzdolž bližnjih in oddaljenih povojev. Neelastični povoji tudi preprečujejo ponovno kopičenje tekočine in omejijo fibrozo tkiva, kar dodatno zmanjša prostornino okončine. (Moffat in drugi, 2006) Kompresijska oblacila Kompresijska oblačila se uporabljajo za omejevanje prostornine okončine po dekongestivni terapiji limfedema. Uporabljajo se lahko tudi pri blagih oblikah limfedema, ko koža ni poškodovana, ko nastanejo le minimalne spremembe podkožnega tkiva in je oblika okončine nespremenjena. Oblačila so lahko brezšivna ali s ploskimi šivi, obe vrsti pa imata različne učinke. Brezšivna kompresijska oblačila so tanjša in lepšega videza, toda niso primerna za vse paciente. Kompresijska oblačila s ploskimi šivi so iz trdnejših tkanin, kar je koristno pri mnogih pacientih, pri katerih se pojavi sprememba tkiva. Večina pacientov potrebuje po meri narejena oblačila, saj je ustrezno prileganje bistvenega pomena. Pomembna je ustrezna stopnja kompresije, ki mora biti skladna z nemškim standardom RAL-GZ 387/2 org/mod_turbolead/upload/file/lympho/ Template_for_Practice_-_Compression_hosiery.pdf (Evropska skupina strokovnjakov) Dekongestivna terapija limfedema (DLT) Dekongestivna terapija limfedema (DLT) je sistemsko zdravljenje limfedema, ki vključuje ročno limfno drenažo (MLD), kompresijo, vadbo in izobraževanje o samooskrbi. Sestavljena je iz začetne omejevalne (intenzivne) faze (I. faza), sledi pa ji posamezniku prilagojena faza vzdrževanja stanja (II. faza). Terapija obsega MLD, večplastno kompresijsko povezovanje s kratko-elastičnimi povoji, zdravilno telovadbo, nego kože, izobraževanje o samooskrbi in elastična kompresijska oblačila. V literaturi so komponente terapije DLT pogosto poimenovane tudi kompleksna dekongestivna terapija, kompleksna fizična terapija ali intenzivna terapija. (Lymphoedema Framework, 2006; International Lymphoedema Framework, 2012) (Evropska skupina strokovnjakov) Erizipel Glejte Celulitis. Vadba (nizkointenzivna) Vadba je lahko koristna za vse paciente. Čeprav lahko aktivnost in vadba začasno povečata obremenjenost limfe, ustrezna vadba pacientu z limfedemom omogoča nadaljevanje redne vadbe in aktivnosti, ki omejijo tveganje za poslabšanja otekline. Med vadbo je treba nositi kompresijska oblačila in povoje, da se uravnovesi prekomerno nastajanje in zastajanje intersticijske tekočine. Načrt vadbe je treba prilagoditi posameznemu pacientu. Vaje (dekongestivne vaje) so standardno vključene v I. in II. fazo programa dekongestivne terapije limfedema za paciente z limfedemom. (Lymphoedema Framework, 2006) Infrardeca laserska perimetrija Pri perimetriji se z infrardečimi žarki izmeri obseg okončine, kar se nato uporabi za izračun prostornine okončine. (Cornish in drugi 1996) Liposukcija Kirurško odstranjevanje odvečne podkožne maščobe z več majhnimi rezi in vakuumskim izsesavanjem. Sledi ji doživljenjska nošnja kompresijskih oblačil z visoko stopnjo kompresije. Ni primerna za večino pacientov. (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008). Več informacij na voljo na uk/guidance/liposuction 17

18 Limfedem Nizkointenzivna elektrostaticna stimulacija Tehnika, pri kateri se elektrostatični privlak in trenje uporabljata za proizvajanje mehanskih vibracij na zdravljenih tkivih telesa, in vpliva ne samo na površinsko kožo, temveč tudi na globlja tkiva. Nizkointenzivna laserska terapija Nizkointenzivna laserska terapija (LLLT) vključuje ročno uporabo infrardečega laserja za zmanjšanje limfedema (National Cancer Institute 2006). Limfangitis Limfangitis je bakterijska okužba, ki je lahko smrtno nevarna in prizadene limfne žile. Bakterije se lahko razširijo tudi v krvni obtok. Limfangitis je pogosto povezan s celulitisom. Limfedem Limfedem je nabiranje limfne tekočine, kar povzroča trajno otekanje prizadetega dela telesa zaradi motenega pretoka v limfnem sistemu. Z onkološkega vidika sta najpogostejša vzroka za limfedem obsevanje in disekcija bezgavk. Limfedem se lahko pojavi na eni izmed okončin in lahko vključuje tudi pripadajoči kvadrant trupa. Najpogosteje se o limfedemu poroča na zgornjih okončinah pri ženskah z rakom na dojkah, kar je povezano z disekcijo pazdušnih bezgavk in fibrozo po obsevanju, lahko pa prizadene tudi glavo ali vrat, prsni koš, genitalije in spodnje okončine, odvisno od izvedenih operacij in obsevanja. Limfedem na zgornjih okončinah se pojavi v 15,28 % primerov žensk, ki so preživele raka na dojkah, najpogostejši je pri pacientkah, ki so prestale disekcijo pazdušnih bezgavk, nastopi pa lahko nekaj dni ali celo 6 8 tednov po operaciji oz. obsevanju. Limfedem na spodnjih okončinah se pojavi pri kar 80 % primerov pacientov, ki so prestali disekcijo dimeljskih bezgavk oz. pacientov s kompresijo medeničnih ali dimeljskih bezgavk (Marrs,2010, Eaton & Tipton, 2009). Pri približno 20 % žensk se limfedem razvije kot posledica zdravljenja raka na dojkah. Ženske so izpostavljene tveganju za nastanek limfedema tudi do 20 let po operaciji. Ob napredovanju limfedema koža postane suha in odebeljena, tkivo pa trdno in popačene oblike. Predvsem v spodnjih okončinah lahko pride do puščanja limfe, hiperkeratoze ali papilomatoze. (Evropska skupina strokovnjakov) Limfoscintigrafija Limfoscintigrafija je postopek slikanja, ki se uporablja za diagnosticiranje limfedema in določanje varovalne bezgavke za biopsijo. Vbrizga se barvilo na vodni osnovi, ki ne poškoduje limfnih tkiv, nato pa se z gama kamero spremlja pretok limfe. Računalnik na podlagi zbranih podatkov izdela slike (Keeley, 2006). Rocna limfna drenaža (MLD) Ročna limfna drenaža (MLD) je tehnika zdravljenja, pri kateri se z zaporedjem rahlih ritmičnih udarcev omeji otekanje in pospeši limfni pretok (Lymphoedema Framework, 2006). Namenjena je spodbujanju pretoka tekočine iz območij zastoja s povečanjem aktivnosti običajnih limfnih žil, pri čemer se obidejo neučinkovite ali zraščene žile. Terapija MLD je sestavni del dekongestivne terapije in je močno priporočena v klinični praksi, čeprav rezultati raziskav le v majhni meri podpirajo njeno samostojno uporabo. Dopolniti je treba podatke o najustreznejših tehnikah, optimalni pogostosti izvajanja, indikacijah za MLD ter prednostih zdravljenja. Izvajanje terapije MLD zahteva posebne veščine, ki jih je treba za vzdrževanje kompetentnosti redno vaditi. Globoka in močna masaža ni priporočljiva, saj se lahko zaradi povečane kapilarne permeabilnosti poškodujejo tkiva in poslabša edem (Moffat in drugi, 2003). Vecplastno povezovanje (MLB) Na območja, ki so prizadeta zaradi limfedema, se namesti več plasti kratko-elastičnih povojev. Več informacij je na voljo pri opredelitvi pojma za Kompresijsko povezovanje. Pnevmaticna kompresijska crpalka Pnevmatična kompresijska črpalka je osnovna komponenta intermitentne pnevmatične kompresije (IPK), splošno razširjene tehnike, ki vključuje priključitev električne zračne kompresijske črpalke na napihljiv plastičen tulec, ki se namesti 18

19 na prizadeto okončino. Plastičen tulec se večkrat zaporedoma napihne in spusti, običajno postopek traja minut. Pritisk, ki ga tulec povzroča, je različen. Tulci so lahko enotni ali pa imajo več prekatov (običajno 3, 5 ali 10), ki se zaporedoma napihnejo, kar vzdolž okončine povzroči učinek peristaltične masaže (Moffat in drugi, 2006). Primarni limfedem Primarni limfedem je prirojena oblika limfedema, ki je posledica deformacije limfnih žil. Razvije se lahko v katerem koli obdobju življenja in običajno povzroča otekanje stopal in nog. približno 20 minut dnevno. Če pacient ne zmore sam izvajati tehnike, lahko terapevt ali strokovnjak o izvajanju tehnike pouči partnerja, prijatelja ali sorodnika. Tehnika vključuje enostavne gibe rok v določenem zaporedju, ki spodbujajo limfni pretok. Zdravljenje se običajno izvaja na območju vratu in trupa, odvisno od potreb in sposobnosti pacienta ter stanja okončine pa se lahko zdravljenje izvaja tudi na okončini. Pri tem se ne uporabljajo olja ali kreme (British Lymphology Society, 2001). Sekundarni limfedem (pridobljeni) Sekundarni limfedem je posledica poškodbe limfnih žil in/ali bezgavk, ki povzroča otekanje tkiv v bližini odstranjenih ali poškodovanih limfnih struktur. Najpogosteje se povezuje z zdravljenjem raka (npr. operacija, obsevanje, kemoterapija), lahko pa se pojavi tudi kot posledica opeklin, poškodb, bolezni venoznega ožilja, okužb, vnetja ali imobilnosti (Moffat in drugi, 2006). Biopsija varovalne bezgavke (SLNB) Biopsija varovalne bezgavke (SLNB) je kirurški postopek, pri katerem se bezgavka ali bezgavke, ki prejemajo limfno drenažo iz primarnega tumorja, odstranijo in se ocenijo možnosti širjenja bolezni. SLNB temelji na predpostavki, da se metastaze širijo najprej iz primarnega tumorja v varovalne bezgavke, od tam pa naprej v ostale bližnje bezgavke (NCI, 2005). Varovalne bezgavke se določijo s pomočjo vbrizga barvila in/ali radiokoloida na mesto tumorja ter nato z vizualno ali radiološko identifikacijo (Chapman, 2007). Če je biopsija negativna, obstaja zelo majhna verjetnost, da se je rak razširil v bezgavke, zato nadaljnja disekcija bezgavk običajno ni potrebna. Če je biopsija pozitivna, bo morda potrebna odstranitev bezgavk (Chapman, 2007). Enostavna limfna drenaža (SLD) ali samostojna limfna drenaža Enostavna limfna drenaža (SLD) vključuje poenostavljene tehnike samomasaže, ki jih izvaja pacient z limfedemom, in se običajno izvaja 19

20 Limfedem Reference Abbas, S., & Seitz, M. (2009). Systematic review and metaanalysis of the used surgical techniques to reduce leg lymphedema following radical inguinal nodes dissection. Surgical Oncology, doi: /j.suronc Ahmed, R.L., Thomas, W., Yee, D., & Schmitz, K.H. (2006). Randomized controlled trial of weight training and lymphedema in breast cancer survivors. Journal of Clinical Oncology, 24(18), Barclay, J., Vestey, J., Lambert, A., & Balmer, C. (2006). Reducing the symptoms of lymphoedema: Is there a role for aromatherapy? European Journal of Oncology Nursing, 10(2), Bicego, D., Brown, K., Ruddick, M., Storey, D., Wong, C., & Harris, S.R. (2006). Exercise for women with or at risk for breast cancer-related lymphedema. Physical Therapy, 86(10), Boccardo, F. M., Ansaldi, F., Bellini, C., Accogli, S., Taddei, G., Murdaca, G.,Campisi, C. (2009). Prospective evaluation of a prevention protocol for lymphedema following surgery for breast cancer. Lymphology, 42(1), 1-9. Bordin, N. A., Guerreiro Godoy Mde, F., & Pereira de Godoy, J. M. (2009). Mechanical lymphatic drainage in the treatment of arm lymphedema. Indian Journal of Cancer, 46(4), doi: / x Box, R.C., Reul-Hirsch, H.M., Bullock-Saxton, J.E., & Furnival, C.M. (2002). Physiotherapy after breast cancer surgery: Results of a randomised controlled study to minimise lymphoedema. Breast Cancer Research and Treatment, 75(1), Bracha J, Jacob T (2010) Using exercise classes to reduce arm lymphoedema. Journal of Lymphoedema 5(1) Carati, C.J., Anderson, S.N., Gannon, B.J., & Piller, N.B. (2003). Treatment of post-mastectomy lymphedema with low-level laser therapy. Cancer, 98(6), Carlson, J. W., Kauderer, J., Walker, J. L., Gold, M. A., O'Malley, D., Tuller, E., Gynecologic Oncology Group. (2008). A randomized phase III trial of VH fibrin sealant to reduce lymphedema after inguinal lymph node dissection: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecologic Oncology, 110(1), doi: /j.ygyno Casley-Smith, J.R. & Casley-Smith, J.R. (1996). Lymphedema initiated by aircraft flights. Aviation, Space and Environmental Medicine, 67 (1), Chan, D. N., Lui, L. Y., & So, W. K. (2010). Effectiveness of exercise programmes on shoulder mobility and lymphoedema after axillary lymph node dissection for breast cancer: systematic review. Journal of Advanced Nursing, 66(9), doi: /j x Cheema, B., Gaul, C. A., Lane, K., & Fiatarone Singh, M. A. (2008). Progressive resistance training in breast cancer: a systematic review of clinical trials. Breast Cancer Research and Treatment, 109(1), doi: /s Cinar, N., Seckin, U., Keskin, D., Bodur, H., Bozkurt, B., & Cengiz, O. (2008). The effectiveness of early rehabilitation in patients with modified radical mastectomy. Cancer Nursing, 31(2), doi: /01.ncc e Damstra, R. J., Brouwer, E. R., & Partsch, H. (2008). Controlled, comparative study of relation between volume changes and interface pressure under short-stretch bandages in leg lymphedema patients. Dermatologic Surgery : Official Publication for American Society for Dermatologic Surgery [Et Al.], 34(6), 773-8; discussion doi: /j x Damstra, R. J., & Partsch, H. (2009). Compression therapy in breast cancer-related lymphedema: A randomized, controlled comparative study of relation between volume and interface pressure changes. Journal of Vascular Surgery : Official Publication, the Society for Vascular Surgery [and] International Society for Cardiovascular Surgery, North American Chapter, 49(5), doi: /j.jvs Damstra, R. J., Voesten, H. G., van Schelven, W. D., & van der Lei, B. (2009). Lymphatic venous anastomosis (LVA) for treatment of secondary arm lymphedema. A prospective study of 11 LVA procedures in 10 patients with breast cancer related lymphedema and a critical review of the literature. Breast Cancer Research and Treatment, 113(2), doi: /s de Rezende, L.F., Franco, R.L., de Rezende, M.F., Beletti, P.O., Morais, S.S., & Gurgel, M.S. (2006). Two exercise schemes in postoperative breast cancer: Comparison of effects on shoulder movement and lymphatic disturbance. Tumori, 92(1), Didem, K., Ufuk, Y.S., Serdar, S., & Zumre, A. (2005). The comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery. Breast Cancer Research and Treatment, 93(1), Dirican, A., Andacoglu, O., Johnson, R., McGuire, K., Mager, L., & Soran, A. (2010). The short-term effects of low-level laser therapy in the management of breast-cancer-related lymphedema. Supportive Care in Cancer : Official Journal of the 20

21 Multinational Association of Supportive Care in Cancer, doi: /s Forner-Cordero, I., Munoz-Langa, J., Forner-Cordero, A., & DeMiguel-Jimeno, J. M. (2010). Predictive factors of response to decongestive therapy in patients with breast-cancer-related lymphedema. Annals of Surgical Oncology, 17(3), doi: /s Fu, M. R., Axelrod, D., & Haber, J. (2008). Breast-cancer-related lymphedema: information, symptoms, and risk-reduction behaviors. Journal of Nursing Scholarship : An Official Publication of Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing / Sigma Theta Tau, 40(4), doi: /j x Gergich, N.L.S Pfalzer, L.A., McGarvey, C., Springer, B., Gerber, L.H., Soballe, P.(2008)Preoperative Assessment Enables the Early Diagnosisand Successful Treatment of Lymphedema, Cancer 112, doi: /cncr Gothard, L., Stanton, A., MacLaren, J., Lawrence, D., Hall, E., Mortimer, P., et al. (2004). Non-randomized phase II trial of hyperbaric oxygen therapy in patients with chronic arm lymphedema and tissue fibrosis after radiotherapy for early breast cancer. Radiotherapy and Oncology, 70(3), Graham, P.H. (2002). Compression prophylaxis may increase the potential for flight- associated lymphoedema after breast cancer treatment. Breast, 11 (1), Haghighat, S., Lotfi-Tokaldany, M., Yunesian, M., Akbari, M. E., Nazemi, F., & Weiss, J. (2010). Comparing two treatment methods for post mastectomy lymphedema: complex decongestive therapy alone and in combination with intermittent pneumatic compression. Lymphology, 43(1), Hamner, J.B., & Fleming, M.D. (2007). Lymphedema therapy reduces the volume of edema and pain in patients with breast cancer. Annals of Surgical Oncology, 14(6), Hayes, S. C., Reul-Hirche, H., & Turner, J. (2009). Exercise and secondary lymphedema: safety, potential benefits, and research issues. Medicine and Science in Sports and Exercise, 41(3), doi: /mss.0b013e31818b98fb Hou, C., Wu, X., & Jin, X. (2008). Autologous bone marrow stromal cells transplantation for the treatment of secondary arm lymphedema: a prospective controlled study in patients with breast cancer related lymphedema. Japanese Journal of Clinical Oncology, 38(10), doi: /jjco/hyn090 International Society of Lymphology. (2009). The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema Concensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology, 42(2), Retrieved from us.pdf Jahr, S., Schoppe, B., & Reisshauer, A. (2008). Effect of treatment with low-intensity and extremely low-frequency electrostatic fields (Deep Oscillation) on breast tissue and pain in patients with secondary breast lymphoedema. Journal of Rehabilitation Medicine : Official Journal of the UEMS European Board of Physical and Rehabilitation Medicine, 40(8), doi: / Jeffs, E. (2006). Treating breast cancer-related lymphoedema at the London Haven: Clinical audit results. European Journal of Oncology Nursing, 10(1), Jonsson, C., & Johansson, K. (2009). Pole walking for patients with breast cancer-related arm lymphedema. Physiotherapy Theory and Practice, 25(3), doi: / Karadibak, D., Yavuzsen, T., & Saydam, S. (2008). Prospective trial of intensive decongestive physiotherapy for upper extremity lymphedema. Journal of Surgical Oncology, 97(7), doi: /jso Kasseroller, R. G., & Brenner, E. (2010). A prospective randomised study of alginate-drenched low stretch bandages as an alternative to conventional lymphologic compression bandaging. Supportive Care in Cancer : Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 18(3), doi: /s Kilgour, R, Jones, D. Keyserlink, J. (2008) Effectiveness of a selfadministered, home-based exercise rehabilitation program for women following a modified radical mastectomy and axillary node dissection: a preliminary study, Breast Cancer Res Treat: 109, DOI: /s x Koul, R., Dufan, T., Russell, C., Guenther, W., Nugent, Z., Sun, X., et al. (2007). Efficacy of complete decongestive therapy and manual lymphatic drainage on treatment-related lymphedema in breast cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 67(3), Kozanoglu, E., Basaran, S., Paydas, S., & Sarpel, T. (2009). Efficacy of pneumatic compression and low-level laser therapy in the treatment of postmastectomy lymphoedema: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 23(2), doi: /

22 Limfedem Lau, R. W., & Cheing, G. L. (2009). Managing postmastectomy lymphedema with low-level laser therapy. Photomedicine and Laser Surgery, 27(5), doi: /pho Leal, N. F., Carrara, H. H., Vieira, K. F., & Ferreira, C. H. (2009). Physiotherapy treatments for breast cancer-related lymphedema: a literature review. Revista Latino-Americana De Enfermagem, 17(5), Lymphoedema Framework. (2006). Best practice for the management of lymphoedema. London: MEP Ltd. McClure, M. K., McClure, R. J., Day, R., & Brufsky, A. M. (2010). Randomized controlled trial of the Breast Cancer Recovery Program for women with breast cancer-related lymphedema. The American Journal of Occupational Therapy.: Official Publication of the American Occupational Therapy Association, 64(1), McNeely, M. L., Campbell, K., Ospina, M., Rowe, B. H., Dabbs, K., Klassen, T. P., Courneya, K. (2010). Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), 6, CD doi: / cd pub2 McNeely, M.L., Magee, D.J., Lees, A.W., Bagnall, K.M., Haykowsky, M., & Hanson, J. (2004). The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema: A randomized controlled trial. Breast Cancer Research and Treatment, 86(2), Moseley, A.L., Carati, C.J., & Piller, N.B. (2007). A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. Annals of Oncology, 18(4), NHMRC National Breast Cancer Centre, Australia. (1997). Lymphoedema: Prevalence, risk factors and management: A review of research. The management of lymphoedema. Retrieved from ho/manage.htm. Partsch, H., Flour, M., Smith, P. C., & International Compression Club. (2008). Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease consensus based on experimental data and scientific evidence. Under the auspices of the IUP. International Angiology : A Journal of the International Union of Angiology, 27(3), Pilch, U., Wozniewski, M., & Szuba, A. (2009). Influence of compression cycle time and number of sleeve chambers on upper extremity lymphedema volume reduction during intermittent pneumatic compression. Lymphology, 42(1), Preston NJ, Seers K, Mortimer PS. (2008). Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (4)(4), CD doi: / cd pub2 Sagen, A., Karesen, R., & Risberg, M. A. (2009). Physical activity for the affected limb and arm lymphedema after breast cancer surgery. A prospective, randomized controlled trial with two years follow-up. Acta Oncologica (Stockholm, Sweden), 48(8), doi: / Sawan, S., Mugnai, R., Lopes Ade, B., Hughes, A., & Edmondson, R. J. (2009). Lower-limb lymphedema and vulval cancer: feasibility of prophylactic compression garments and validation of leg volume measurement. International Journal of Gynecological Cancer : Official Journal of the International Gynecological Cancer Society, 19(9), doi: /igc.0b013e3181a8446a Schmitz, K. H., Ahmed, R. L., Troxel, A., Cheville, A., Smith, R., Lewis-Grant, L., Greene, Q. P. (2009). Weight lifting in women with breast-cancer-related lymphedema. The New England Journal of Medicine, 361(7), doi: /nejmoa Shaw, C., Mortimer, P., & Judd, P.A. (2007) Randomised controlled trial comparing a low-fat diet with a weight-reduction diet in breast-cancer-related lymphoedema. Cancer 110 (8): Stout Gergich, N.L., Pfalzer, L.A., McGarvey, C., Springer, B., Gerber, L.H., & Soballe, P. (2008). Preoperative assessment enables the early diagnosis and successful treatment of lymphedema. Cancer, 112(12), Szolnoky, G., Borsos, B., Barsony, K., Balogh, M., & Kemeny, L. (2008). Complete decongestive physiotherapy with and without pneumatic compression for treatment of lipedema: a pilot study. Lymphology, 41(1), Szuba, A., Achalu, R., & Rockson, S.G. (2002). Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma-associated lymphedema. Cancer, 95(11), Tidhar, D., & Katz-Leurer, M. (2010). Aqua lymphatic therapy in women who suffer from breast cancer treatment-related lymphedema: a randomized controlled study. Supportive Care in Cancer : Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 18(3), doi: /s Torres Lacomba, M., Yuste Sanchez, M. J., Zapico Goni, A., Prieto Merino, D., Mayoral del Moral, O., Cerezo Tellez, E., & Minayo Mogollon, E. (2010). Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ (Clinical Research Ed.), 340, b5396. doi: /bmj.b5396 Tsai, H. J., Hung, H. C., Yang, J. L., Huang, C. S., & Tsauo, J. Y. (2009). Could Kinesio tape replace the bandage in decongestive 22

23 lymphatic therapy for breast-cancer-related lymphedema? A pilot study. Supportive Care in Cancer : Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 17(11), doi: /s Vignes, S., Porcher, R., Arrault, M., & Dupuy, A. (2007). Longterm management of breast cancer-related lymphedema after intensive decongestive physiotherapy. Breast Cancer Research and Treatment, 101(3), Added references and reviews from the European expert group: Devoogdt N.,Christiaens, M-R., Geraerts, I., Truijen, S., Smeets, A., Leunen, K., Neven, P., & Van Kampen, M. (2011) Effect of manual Lymph Drainage in addition to guidelines and exercise therapy on arm lymphoedema related to breast cancer: randomised controlled trial. BMJ 343:d5326 doi: /bmj.d5326; International Lymphoedema Framework (2012) Best Practice for the Management of Lymphoedema -2nd Ed. Compression Therapy. A position document on compression bandaging. International Lymphoedema Framework in association with the World Alliance for Wound and Lymphoedema Care. Imprimerie Reboul. France Thttp:// Irdesel & Kahraman Celiktas (2007) Effectiveness of exercise and compression garments in the treatment of BCRL Turk J Phys Med Rehab Karki A, Anttila H, Tasmuth T, Rautakorpi UM (2009) Lymphoedema therapy in breast cancer patients a systematic review on effectiveness and a survey of current practices and costs in Finland. Acta Oncologica 48 (6): Keeley, V., Crooks, S., Locke, J., Veigas, D., Riches, K., Hilliam, R. (2010) A Quality of Life Measure for Limb Lymphoedema (LYMQOL) JoLymphoedema 5(1):26-37 Keeley, V. (2006) The Use of Lymphoscintigraphy in the Management of Chronic Oedema Journal of Lymphoedema. 1(1):42-57 Kim DS, Sim Y-J, Jeong HJ, Kim GC. (2010) Effect of active resistive exercise on breast cancer-related lymphedema: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil Lamprou, D-A.A., Damstra, R.J. & Partsch, H. (2011) Prospective, Randomised, Controlled Trial Comparing a New Two-Component Compression System with Inelastic Multicomponent Compression Bandages in the Treatment of Leg Lymphoedema. Dermatologic Surgery. 37; Omar MTA, Ebid AAEG, El Morsy AM (2011) Treatment of postmastectomy lymphedema with laser therapy: double-blind placebo control randomized study. Journal of Surgical Research Oremus et al (2010) Diagnosis and Treatment of Secondary Lymphedema: Technology Assessment Report. A.pdf Speck RM, Courneya KS, Masse LC, Duval S, Schmitz KH (2010) An update of controlled physical activity trial in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. J Cancer Surviv 6(2): Todd, J., Scally, A., Dodwell, D., Horgan, K., Topping, A. (2008) A randomised controlled trial of two programmes of shoulder exercise following axillary node dissection for invasive breast cancer. Physiotherapy, 94, Added references/guidance from the European Expert Group LIKELY TO BE EFFECTIVE - Exercise Author & Year Todd et al (2008) A randomised controlled trial of two programmes of shoulder exercise following axillary node dissection for invasive breast cancer. Physiotherapy, 94, Characteristics of the Intervention Primary Aim: to compare the incidence of treatment-related complications, including lymphoedema, after two programmes of shoulder mobilisation. Study Procedures: All subjects commenced programme of exercise within 48 hours. Exercises above shoulder level delayed for 7 days in Intervention group. Sample Characteristics, Setting Characteristics, Study Design and Conceptual Model Sample Size: 116 patients Experimental group - 58 Control group - 58 Sample Characteristics: Age Information 57 +/ years 23