Magistrsko delo Management v zdravstvu in socialnem varstvu RAZVOJ KAZALNIKOV KAKOVOSTI V PLJUČNI KIRURGIJI Mentor: doc. dr. Matjaž Maletič Kandidatka

Transkripcija

1 Management v zdravstvu in socialnem varstvu RAZVOJ KAZALNIKOV KAKOVOSTI V PLJUČNI KIRURGIJI Mentor: doc. dr. Matjaž Maletič Kandidatka: Aleksandra Jerič Kranj, september 2017

2 ZAHVALA Zahvaljujem se mentorju doc. dr. Matjažu Maletiču za njegov čas, nasvete in pomoč pri izdelavi moje magistrske naloge. Hvala tudi dobri prijateljici in diplomirani medicinski sestri Tini Burgar za vso podporo ter ponujeno strokovno pomoč.

3 POVZETEK obravnava razvoj kazalnikov kakovosti v zdravstveni negi pljučne kirurgije. V delu smo z različnimi orodji managementa kakovosti prikazali sistem za razvoj kazalnikov kakovosti, s katerimi lahko spremljamo uspešnost in učinkovitost procesa zdravstvene nege pacienta pri operaciji pljuč. V empiričnem delu smo s SIPOC metodo in procesnim modelom opisali klinično pot pacienta pri operaciji pljuč. Popis procesa zdravstvene nege pacienta pri operaciji pljuč smo analizirali z analizo možnih napak in njihovih posledic FMEA metoda. S pomočjo strokovne literature ter strokovnega zdravstvenega delavca smo identificirali možne napake, katere se v procesu zdravstvene nege lahko pojavijo. Z analizo anketnega vprašalnika smo za vsako napako z izračunanim povprečjem pridobili tri faktorje. Prvi faktor je verjetnost nastopa napake, drugi je teža napake in zadnji verjetnost odkritja napake. Zmnožek teh nam poda skupno tveganje potencialnih napak oziroma indeks pomembnosti napake (IP). S Pareto diagramom smo pridobili pet potencialnih napak, katere skupaj predstavljajo 21,82 % vseh indeksov pomembnosti. Kar pomeni, da pojav teh petih napak predstavlja najvišje tveganje pri izvajanju kakovostne zdravstvene nege pacienta pri operaciji pljuč. Za vsako izmed petih napak z najvišjim indeksom pomembnosti smo izpeljali naslednje kazalnike kakovosti: Število alergijskih reakcij na zdravila / 200 pljučnih operacij Številno napak pri izpolnjevanju dokumentacije / 200 pljučnih operacij Številno nepopolnih premedikacij zaradi nedosledno izpolnjenega temperaturnega lista / 200 pljučnih operacij Število nedoslednih diagnoz, katerih posledica ja nepopolna anamneza pacienta / 200 operacij Število pacientov s pnevmotoraksom zaradi lastne odstranitve drenaže / 200 pljučnih operacij Poudariti moramo, da je za zdravstvene ustanove pomembno, da kakovost svojih storitev neprestano spremljajo in izboljšujejo. Predlagamo, da torakalne klinike stalno spremljajo kazalnike kakovosti, pridobljene v tem delu. V primeru spremembe procesa nege predlagamo, da kazalnike kakovosti prenovijo po sistemu, ki je prikazan v tej nalogi. Ob enem pa je prikazan sistem za razvoj kazalnikov kakovosti, primeren tudi za vse ostale procese, ki se odvijajo v zdravstveni negi. KLJUČNE BESEDE: - Kakovost v zdravstvu - Kazalniki kakovosti - Kazalniki kakovosti v zdravstvu - FMEA metoda

4 ABSTRACT The Master's Thesis examines the development of quality indicators in healthcare of pulmonary surgery. In our work, we have demonstrated a system for the development of quality indicators using various quality management tools to monitor the effectiveness and efficiency of the patient's healthcare process in the lung operation. In the empirical part, the patient's clinical pathway for lung surgery was described with the SIPOC method and process model. The patient's healthcare process in lung surgery was analysed with FMEA method (Failure mode and effects analysis), where we identified all the possible failures, based on professional literature and the practice of a professional healthcare worker. For calculating Risk Priority Number (RPN), we calculated Mean for all three factors: Severity (of the event), Probability (of the event occurring) and Detection (Probability that the event would not be detected before the user was aware of it). Based on Pareto analysis we obtained five potential failures, which they together represent 21.82% of all RPNs. That means that occurrence of this five failures represents the highest risk in quality healthcare for patients. The quality indicators we developed for each of this five failures with the highest RPN are: Number of allergic reactions to medicines / 200 pulmonary operations Number of errors in documentation fulfilment / 200 pulmonary operations Number of incomplete premedications due to incompletely filled temperature chart / 200 pulmonary operations Number of inconsistent diagnoses, which is the consequence of incomplete patient history / 200 pulmonary operations Number of patients with pneumothorax due to their own removal of drainage / 200 pulmonary operations It should be emphasized that it is important for healthcare institutions to constantly monitor and improve the quality of their services. We suggest that thoracic clinics constantly monitor the quality indicators obtained in this Thesis. In case of any changes in the process, we suggest that the clinic reclassifies quality indicators according to the system shown in this Thesis. We think that the system for developing quality indicators in this Thesis is also suitable for all the other processes in health care. KEYWORDS: - Quality in healthcare - Quality indicators - Quality indicators in healthcare - FMEA method

5 KAZALO 1 UVOD TEORETIČNI DEL KAKOVOST MANAGEMENT KAKOVOSTI KAKOVOST STORITEV KAKOVOST ZDRAVSTVENIH STORITEV KAZALNIKI KAKOVOSTI V ZDRAVSTVU VLOGA KAZALNIKOV KAKOVOSTI PRI OCENJEVANJU VARNOSTI PACIENTOV KAZALNIKI KAKOVOSTI PRI OPERACIJI PLUČNIH RAKAVIH PACIENTOV ZDRAVSTVENA NEGA IN OSKRBA PACIENTA S PLJUČNIM RAKOM NA KIRURŠKEM ZDRAVLJENJU RAZISKOVALNI DEL PREDSTAVITEV OKOLJA NAMEN RAZISKAVE METODOLOGIJA RAZISKOVALNE METODE ANKETNI VPRAŠALNIK VZOREC PREDSTAVITEV REZULTATOV RAZISKAVE PREDSTAVITEV REZULTATOV PO POSAMEZNIH VPRAŠANJIH POVZETEK UGOTOVITEV FMEA METODE PARETO DIAGRAM DISKUSIJA ZAKLJUČEK VIRI IN LITERATURA PRILOGE KAZALO SLIK KAZALO TABEL... 87

6 1 UVOD Kakovost v zdravstvu predstavlja seštevek vseh lastnosti oskrbe, katere omogočajo zadovoljitev izbranih ciljev uporabnikov oskrbe. Uporabnik oziroma pacient torej mora biti v središču oskrbe in je hkrati tudi končni razsodnik o kakovosti storitve (Robida, 2004). Osnova kakovostne zdravstvene obravnave je varnost pacientov. Ta temelji na preventivnih pristopih in sistematični analiz (poročila pacientov, pritožbe, odškodninski zahtevki, sistematična poročila). Varnost pacientov lahko izboljšamo, če se v prvi vrsti zavedamo, da nastajajo napake zaradi zmotljivosti ljudi in sistemov, ki niso popolni. Napake lahko preprečimo s preverjanjem in spreminjanjem pogojev, v katerih delajo zdravstveni delavci. Cilj izboljševanja varnosti je oblikovati sistem, ki ima vgrajene varnostne preprečitvene mehanizme (Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2007). Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije (2007) trdi, da je sistemski pristop najboljši način izboljševanja varnosti pacientov. Ta način obvladovanja tveganj nam omogoča, da se tisti, ki analizirajo napako, odmaknejo od osredotočanja na krivdo posameznikov, saj ugotavljajo, kaj je bilo narobe s sistemom v katerem so posamezniki delali. Sistemi sami morajo biti oblikovani in vzdrževani tako, da zmanjšujejo verjetnosti za neželen dogodek. Zdravstvena ustanova, ki sprejme sistemski pristop se lažje osredotoči na spremembe ter razvije varnostne mehanizme in načrte za nepredvidljivosti. Ustanova se uči iz napak in tako lahko prepreči ponovitev enakega zapleta ali škode za paciente in izvajalce zdravstvene oskrbe. Zdravstvene ustanove morajo vpeljati sisteme, kateri omogočajo redno ocenjevanje kulture varnosti in se iz rezultatov ocenjevanj učiti. Varnost mora biti izražena s kazalniki kakovosti, ki jim je potrebo slediti. Procese, pri katerih gredo stvari lahko narobe, je potrebno proaktivno analizirati (na primer z metodo analize možnih napak in njihovih posledic FMEA). Programi stalnega izboljševanja kakovosti v zdravstvu izboljšujejo pacientovo zadovoljstvo in obenem omogočajo celotnemu osebju uspeti in oblikovati vse bolj konkurenčno okolje (Torres in Guo, 2004). Kazalniki kakovosti pa nam pri tem omogočajo stalno preverjanje kakovosti izvajanih storitev. Kazalnik je merilno orodje, ki kaže na izide obravnave bolnikov in drugih uporabnikov in ga uporabljamo kot vodilo za spremljanje, ocenjevanje in izboljševanje kakovosti obravnave pacientov, kliničnih storitev, podpornih dejavnosti in delovanja ustanove (Robida, 2004). Pogosto poizkušamo izboljšati kakovost z znanjem, ki smo ga pridobili z raziskovanjem izidov zdravstvene nege. To naredimo tako, da izboljšamo procese, da bi izboljšali zdravstvene izide. Tu je pomembno, da ločimo priporočila za nego od kazalnika kakovosti. Priporočila so sistematično razviti ukazi, ki pomagajo zdravstvenemu delavcu in pacientu, da sprejmejo prave odločitve v različnih okoliščinah. Na drugi strani pa so kazalniki kakovosti merljivi elementi opravljene nege, za katero obstajajo dokazi ali soglasje, katere je moč uporabiti za ocenjevanje kakovosti nege in jo s tem spremeniti (Campbell et al., 2003). Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 1

7 Merjenje kakovosti nege pacienta tako v medicini kot v kirurgiji ni le hvalevredno prizadevanje, pač pa je to nujno potrebno za celotno profesijo, saj le tako lahko omogočimo stalno izboljševanje nege pacienta. Čeprav je trenutno na področju pljučne kirurgije relativno malo število raziskav na temo kakovosti nege pacienta, pa se zaradi vse večjega prizadevanja povečujejo tudi sredstva za ta namen. Da je pljučna kirurgija trenutno še na začetku merjenja kazalnikov kakovostne nege pacienta, lahko opazimo s primerjavo kazalnikov pri srčni kirurgiji, kjer so le-ti veliko bolj razviti. Začetna pobuda za razvoj kazalnikov pri srčni kirurgiji je bila predvsem iz strani vlade, saj je letno zahtevala poročanje kazalnika umrljivosti (Shahian et al., 2001). Društvo torakalnih kirurgov v Severni Ameriki je tako s pomočjo baze podatkov o srčni kirurgiji začela razvijati svoje kazalnike kakovosti nege pacienta (Grover et al., 2001). Tako so lahko s pomočjo benchmarkinga primerjali podatke srčne in pljučne kirurgije na večih nivojih, vendar je tu zaradi kasnejšega razvoja kazalnikov v torakalni kirurgiji še videti razliko med uveljavljenimi kazalniki. Najprimernejši kazalniki kakovosti nege pri pljučni operaciji so tisti kazalniki, ki merijo proces in rezultate nege same (Guru, 2005). Namen magistrskega dela je razjasniti pojme na področju kazalnikov kakovosti v zdravstvu s pomočjo obstoječe literature. Na to pa v tem delu želimo razviti kazalnike kakovosti za spremljanje kakovosti zdravstvene nege pljučnih bolnikov torakalne kirurgije. Za dosego namena smo v okviru magistrskega dela oblikovali naslednje cilje: pregled literature s področja kazalnikov kakovosti v zdravstvu, opredelitev postopka za razvoj kazalnikov kakovosti zdravstvene nege pljučnih bolnikov, s pomočjo SIPOC metode popisati obravnavano klinično pot kirurškega pacienta za operacijo pljuč, ovrednotenje in oblikovanje kazalnikov kakovosti s pomočjo metode FMEA ter Pareto diagrama. V skladu s teoretičnimi izhodišči smo oblikovali glavno raziskovalno vprašanje: Kako postaviti učinkovit sistem kazalnikov kakovosti za spremljanje procesa zdravstvene obravnave pljučnih bolnikov? V nadaljevanju podajamo raziskovalna podvprašanja, s pomočjo katerih bomo pridobili odgovor na glavno raziskovalno vprašanje: Katere kazalnike kakovosti vključiti v sistem spremljanja učinkovitosti in uspešnosti zdravstvene nege? Ali so kazalniki kakovosti dober pokazatelj kakovosti procesa? Nam kazalniki kakovosti lahko pokažejo, kje v procesu so potrebne izboljšave? Ali lahko s pomočjo kazalnikov kakovosti spremljamo proces zdravljenja pacienta? Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 2

8 STRUKTURA MAGISTRSKEGA DELA UVOD Predstavitev problema Namen in cilji magistrskega dela Raziskovalna vprašanja RAZISKOVALNI DEL Opredelitev metod dela Anketni vprašalnik Analiza anketnega vprašalnika PREGLED LITERATURE Kakovost v zdravstvu Kazalniki kakovosti v zdravstvu Vloga kazalnikov pri zdravstveni negi PREDSTAVITEV REZULTATOV RAZISKAVE Prikaz rezultatov ocene FMEA faktorjev za posamezno potencialno napako FMEA analiza za zdravstveno nego pacienta pred in po operaciji pljuč ter Pareto diagram DISKUSIJA Opis kazalnikov kakovosti zdravstvene nege, pridobljenih s pomočjo FMEA metode ter Pareto diagrama ZAKLJUČEK Prispevek k literaturi in stroki Možnost nadaljnjih raziskav Slika 1: Struktura magistrskega dela Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 3

9 2 TEORETIČNI DEL 2.1 KAKOVOST Pojem kakovosti ima za vsakega posameznika, glede na njegove izkušnje, različen pomen. Kakovost je ena od glavnih meril, po katerih ljudje ocenjujejo organizacije (Marolt in Gomišček, 2005). Pri pregledu literature najdemo veliko različnih razlag za pojem kakovost. Zaradi mnogih definicij lahko sklepamo, da definicija, katera bi ustrezala vsakomur ne obstaja. V zadnjem času se najbolj uporablja ISO-definicija kakovosti. To je med drugim tudi posledica dejstva, da kakovost vsak posameznik razume nekoliko drugače in to dejstvo je hkrati tudi ena izmed največjih težav pri zagotavljanju kakovosti (Kuhelj, 2009). Dogaja pa se, da imajo kupci tudi o takšnih, načeloma zelo kakovostnih proizvodih, zelo slabo mnenje, po drugi strani pa se zelo pogosto dogaja tudi ravno obratno. To je, da imajo kupci o teoretično bistveno manj kakovostnih proizvodih zelo dobro mnenje in so z njimi zelo zadovoljni. Zato se je v zadnjem času uveljavilo bolj tržno pojmovanje kakovosti, ki je morda še najbolje izraženo z definicijo kakovosti, ki jo je določila Mednarodna organizacija za standardizacijo (ISO) (Uščumlić in Lukić, 2006):»Kakovost je skupek karakteristik predmeta obravnave, ki se nanašajo na njegovo sposobnost, da zadovolji izražene in pričakovane potrebe.«sredi osemdesetih let je bila kakovost ključna konkurenčna prednost. V zadnjem desetletju se je iz strateške prednosti spremenila v konkurenčno nujnost (Kaplan in Norton, 2000). Kljub teoriji in definicijam, je kakovost v veliki meri odvisna od zadovoljstva kupca oziroma uporabnika storitev, zato se ne moremo izogniti vidiku subjektivnosti. Tako lahko za enak proizvod dva posameznika podata povsem različne ocene kakovosti. Ocena kakovosti je še posebej odvisna od pozicije iz katere ocenjujemo kakovost, torej iz pozicije uporabnika ali izvajalca. Glede na pozicijo lahko ločimo dva vidika kakovosti: notranji in zunanji vidik. Zunanji vidik, je vidik kupca. Kupec je namreč tisti, ki odloča, kaj je kakovostno, na podlagi mišlenja glede vrednosti in koristnosti, ki mu jih prinaša posamezen proizvod. Notranji vidik pa je vidik izvajalca. Izvajalec mora skozi svoje procese dosegati takšno kakovost, da zadovolji potrebe uporabnika (Rusjan, 1999). Zahteve kupcev se stalno višajo, zato se skladno s tem raven kakovosti stalno zvišuje. Pojmu kakovosti bi lahko rekli živ pojem, saj se zahteve in tako tudi načini za dosego zastavljenih zahtev nenehno spreminjajo. To ni nov, sodoben pojav, saj se pristopi in načini za doseganje kakovosti stalno spreminjajo (Rusjan, 1999). Dejstvo je, da konkurenca slej ko prej izloči organizacije, ki se niso sposobne prilagoditi in ponuditi kupcem kakovostnih izdelkov in storitev, ki bi ustrezali njihovim zahtevam ali željam ter imeli primerno ceno. Če si torej hočemo zagotoviti dolgoročen obstoj in rast organizacije na konkurenčnem svetovnem trgu, potem moramo stalno izboljševati kakovost procesov in proizvodov, povečevati produktivnost in zmanjševati stroške (Marolt in Gomišček, 2005). Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 4

10 2.2 MANAGEMENT KAKOVOSTI Kakovost v današnjem času dobiva vse širši pomen. Vloga managementa kakovosti ni več omejena zgolj na odpravljanje napak, temveč vključuje vse vidike, katerih namen je izboljšati učinkovitost poslovanja ter izboljšanje zadovoljstva kupca (Cobb, 2003). Oakland (1989) definira management celovite kakovosti (TQM) kot pristop k izboljšanju učinkovitosti in fleksibilnosti poslovanja kot celote. To je v bistvu način organiziranja in vključuje celotno organizacijo, vsak oddelek, vsako aktivnost in vsakega posameznika na vsakem nivoju. Da je organizacija resnično učinkovita, morajo vsi njeni deli skupaj delovati pravilno in se zavedati, da vsak posameznik in vsaka aktivnost vplivata na vse ostale in obratno. Skladno s tem tudi Marolt in Gomišček (2005) navajata, da je TQM skupek organizacijskih sprememb in orodij, s pomočjo katerih naj bi organizacija stalno izboljševala kakovost svojih procesov in proizvodov. Tako bi izboljševala svojo učinkovitost, uspešnost in fleksibilnost ter s tem povečevala svojo konkurenčno prednost na trgu. TQM zagovarja načelo, da bo organizacija učinkovita tedaj, ko si bo vsak njen del prizadeval za dosego istih ciljev in se pri tem zavedal, da vsak posameznik, na vsakem nivoju organizacije in vsaka dejavnost vpliva na delo ostalih in da tudi ostali vplivajo na njih (Marolt in Gomišček, 2005). TQM lahko v splošnem opišemo s petimi načeli (Dahlgaard et al., 1998): zavezanost vodstva (vodenje), osredotočenost na kupca in zaposlene, osredotočenost na dejstva, stalno izboljševanje, vključenost vseh. Vsaka organizacija naj bi upoštevala tri načela (Marolt in Gomišček, 2005): doseči čim večje zadovoljstvo kupcev, stalno izboljševati svoje procese in doseči čim boljše sodelovanje zaposlenih pri realizaciji ciljev kakovosti, ki si jih je postavila. Management kakovosti obsega koordinirane dejavnosti, ki so povezane s planiranjem, nadzorom, zagotavljanjem ter izboljševanjem kakovosti procesov in proizvodov ter ima glavno odgovornost, da so cilji kakovosti, ki si jih organizacija postavi, doseženi na najbolj učinkovit način (Marolt in Gomišček, 2005). Kot je razvidno zgoraj, kakovost lahko izboljšamo z izboljšanjem procesov v organizaciji, ki nenazadnje vodi k izboljšanju zadovoljstva kupcev ter uspešnosti organizacije (Dahlgaard et al., 1998). Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 5

11 2.3 KAKOVOST STORITEV Storitev opisujemo kot proces, ki je sestavljen iz zaporedja neotipljivih aktivnosti. Te aktivnosti običajno potekajo v interakciji med porabnikom in zaposlenimi in/ali fizičnimi sredstvi ali izdelki in/ali sistemi ponudnika storitve, ki so zagotovljeni kot rešitve za probleme porabnikov (Grönroos, 2000). Grönroos (1983) je izdelal funkcionalno/tehnični model kakovosti storitev. V modelu je uporabil dvodimenzionalni model kakovosti storitev: tehnično kakovost ter funkcionalno kakovost. Predpostavil je, da tehnična kakovost predstavlja tisto, kar je bilo izvedeno, funkcionalna kakovost pa, kako je bilo le-to dostavljeno. Pri tem je predpostavil, da je kakovost same storitve odvisna od dveh spremenljivk: prva je kupčevo pričakovanje, torej, pričakovanje o tem kakšno storitev bo prejel, druga pa kupčevo zaznavanje storitve, katero je dejansko prejel (Dotchin in Oakland, 1994). V preteklosti so organizacije menile, da lahko one same določajo želje in potrebe svojih kupcev. Danes so porabniki storitev zaradi različnih medijev veliko bolj izobraženi in zahtevni, tako porabniki sami sodijo o kakovosti in so zanjo pripravljeni tudi plačati (Kaplan in Norton, 2000). Dandanes kakovost storitev in stopnja zadovoljstva porabnika nista odvisni samo od tega, kako izvajalec storitev izvede, temveč tudi od tega, kako porabnik dostavi in predstavi svojo storitev. Na kakovost storitev vplivajo tudi obnašanje porabnikov, njihova pričakovanja in odzivanja, ki skupaj vplivajo na obnašanje zaposlenih in drugih porabnikov in obratno. Zagotavljanje kakovosti storitev je zato neprestan proces, ki zahteva, da so kakovosti predani prav vsi zaposlenih v organizaciji. Kakovostne storitve so torej tiste, ki s svojo odličnostjo zadovoljijo zahteve porabnikov, kot tudi zahteve ponudnikov oziroma izvajalcev (Čepulič, 2003). Kakovost storitev je v primerjavi s kakovostjo izdelkov, zaradi specifičnih lastnosti težje ovrednotiti in meriti. Kakovost storitev je možno meriti s stališča porabnikov in s stališča ponudnikov oziroma izvajalcev storitev. Porabniki zaznavajo kakovost z drugačnega vidika kot izvajalci storitev. Za porabnike je kakovost storitev skupna vrednost zaznanih koristi storitve, ki jo primerjajo s pričakovanimi koristmi. Za ponudnika oziroma izvajalca pa je kakovost storitev ovrednotenje izvedbe glede na dogovorjene oziroma zahtevane standarde (Mudie in Cottam, 1993). V povezavi s kakovostjo storitve v literaturi pogosto zasledimo naslednje dejavnike (Parasuraman et al., 1991): otipljivost (pojav fizičnih objektov, opreme, osebja in komunikacije), zanesljivost (sposobnost za zanesljivo in natančno izvedbo obljubljene storitve), odzivnost (pripravljenost pomagati strankam in zagotoviti hitro storitev), zanesljivost zaposlenih (znanje in vljudnost zaposlenih in njihova sposobnost vzbuditi zaupanje), empatija (skrb in individualna obravnava vsake stranke). Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 6

12 2.4 KAKOVOST ZDRAVSTVENIH STORITEV Zdravstvene storitve spadajo v sklop storitev, za katere je značilna usmerjenost na ljudi ter visoka stopnja interakcije med ponudnikom in porabnikom. Takšna interakcija je posledica visoke osebne vpletenosti pacienta. Prav ta interakcija pa ima po dosedanjih raziskavah velik vpliv na pacientovo zaznavanje kakovosti (Winsted, 2000). Vedenjske značilnosti, ki jih pacienti iščejo pri zdravstvenem osebju, so odkritost, skrbnost, sposobnosti komuniciranja, razumevanje in prijaznost, vse naštete značilnosti se na lestvici uvrščajo višje od strokovnosti (Winsted, 2000). Kakovost v zdravstvu je vsota vseh lastnosti oskrbe, katere omogočajo zadovoljitev izbranih ciljev uporabnikov oskrbe. Uporabnik, ki je v središču oskrbe je hkrati končni razsodnik o kakovosti storitve. Zdravstveni postopek je učinkovit, kadar pričakovane koristi presegajo pričakovane škodljivosti (Robida, 2004). Kakovost zdravstvenih storitev je zelo pomembna, ker jo pacient v bolezenskem stanju ne more preverjati in storitve ne more primerjati z ostalimi ponudniki, poleg tega pacienti niso strokovno usposobljeni in manj vedo kot zdravstveni tim. Le-ta namreč nastopa kot razsodnik, ki odloča, kateri postopek zdravljenja je zanje najprimernejši (Prevolnik, 1997). Zadovoljstvo pacientov je za zdravstvene storitve bistvenega pomena, vendar ne samo zato, ker je kazalnik kakovosti (Yellen et al., 2002), ampak tudi zaradi povečane konkurence v tej stroki. Zaradi možne kršitve poklicne etiki, lahko zdravniki za svojo promocijo objavijo le svoje ime, spol, kvalifikacije, naslov klinike, delovne ure in specialistični naziv. Če bi objavili več podatkov, bi bila to kršitev poklicne etike (Medical Council of Hong Kong, 2000). Raziskave pa kažejo, da se potencialni uporabniki zdravstvenih storitev najraje zanesejo na priporočila prijateljev in znancev ter se pri njih pozanimajo o sami storitvi (Tam, 2007). Programi stalnega izboljševanja kakovosti izboljšujejo pacientovo zadovoljstvo in obenem omogočajo celotnemu osebju uspeti in oblikovati vse bolj konkurenčno okolje (Torres in Guo, 2004). Doseganje visoke stopnje zadovoljstva pacientov lahko privede do zvestobe in s tem je dolgoročno zagotovljena uspešnost (Yucelt, 1994). Zdravstvo ima določene razlike v primerjavi z drugimi storitvenimi dejavnostmi. Število relacij, ki nastopajo v pogodbenem odnosu glede na ostale dejavnosti je ena od teh pomembnejših razlik. V relaciji so vsaj štirje partnerji, zato so razmere nekoliko bolj zapletene. Vedno so vključeni (Acceto in Trebar, 2007): pacient, ki potrebuje zdravljenje ali nego; zdravstvena organizacija, ki izvaja storitve, katere pacient potrebuje; zdravstvene zavarovalnice, katere plačujejo zdravstvene storitve zdravstveni organizaciji; država, ki ureja zakonodajo ter določa pravila in opravlja nadzor nad spoštovanjem pravil. Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 7

13 Spodaj naštetih šest načel kakovosti so tudi nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu (Robida, 2006): Uspešnost: je doseganje želenih izidov zdravljenja, ki temeljijo na znanstvenih izhodiščih izvajanja zdravstvene oskrbe (Ali posegi izboljšajo zdravstveno stanje pacienta?). Varnost: prizadevanje za stalno zmanjševanje varnostnih incidentov pri pacientih med diagnostičnimi postopki, zdravljenjem, rehabilitacijo. Gre za izogibanje zdravstveni škodi za pacienta, ki mu jo lahko povzroči zdravstvena oskrba, ki naj bi mu pomagala (Ali bomo škodili pacientu?). Pravočasnost: pravočasno zdravljenje je čas, ki je najprimernejši za zdravljenje pacienta oz. njegove potrebe po tem (Koliko časa mora pacient čakati?). Učinkovitost: najboljše razmerje med izidom zdravljenja in uporabljenimi viri pomeni učinkovito zdravstveno obravnavo (Ali lahko nekaj storimo ceneje z enakim izidom?). Enakopravnost: obravnavanje pacienta brez diskriminacije (Ali prihaja do razlik na podlagi spola, starosti, socialnega statusa,..?). Osredotočanje na paciente: zdravstvena oskrba mora biti spoštljiva in skladna s pacientovimi potrebami (Ali zdravimo paciente tako, kot bi zdravili lastne starše ali otroke?). Robida (2004) opisuje kakovost zdravstvenih storitev s pomočjo desetih prvin, ki jih prikazuje slika 1. Opisani elementi so nepogrešljivi pri ocenjevanju stopnje kakovosti opravljanja zdravstvene oskrbe na vseh ravneh, od primarne do terciarne. Zaposleni v zdravstveni ustanovi morajo stremeti k čim boljšem zagotavljanju in uresničevanju omenjenih prvin, ki jih, vsako posebej, opredeljuje tabela 1. Časovna primernost Primernost Dostopnost Usposobljenost Varnost KAKOVOST Stalnost Spoštljivost in skbnost Učinkovita izraba denarnih sredstev Učinkovitost Uspešnost Slika 2: 10 sestavnih delov kakovosti zdravstvenega varstva (vir: Robida, 2004) Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 8

14 Tabela 1: Sestavni deli kakovosti zdravstvene oskrbe (vir: Robida, 2004) Časovna primernost Čas, v katerem je zdravstvena oskrba dostopna prebivalstvu, ko jo to potrebuje. Dostopnost Stopnja, do katere je potrebna zadostna in dostopna zdravstvena oskrba na voljo prebivalstvu. Primernost Določanje, ali je bila izvedba nekega dejanja primerna glede na pacientove potrebe in na trenutno stopnjo znanja. Spoštljivost in skrbnost Stopnja občutljivosti izvajalcev za pacientove potrebe, pričakovanja, kulturne in socialne razlike in stopnja, s katero je pacient soudeležen pri odločitvah. Stalnost Stopnja, do katere je zdravstvena oskrba vedno koordinirana z vsemi izvajalci, ki jih pacient potrebuje. Učinkovita izraba virov Učinkovitost Uspešnost Usposobljenost Razmerje med izidi zdravljenja in uporabljenimi viri. Mera, do katere nek poseg ustvari koristen izid, ki je primerljiv z izidi raziskav z dokazi podprto medicino. Stopnja, s katero dosežemo zaželen zdravstveni izid. Stopnja izobrazbe in veščin, ki kaže na izvajalčevo tehnično z in z zadovoljitve pacienta. Varnost Stopnja, s katero se zdravstvena oskrba odvija varno in zmanjša do največje možne mere tveganja ali nezaželene dogodke za pacienta in izvajalca. Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 9

15 2.5 KAZALNIKI KAKOVOSTI V ZDRAVSTVU Kazalniki kakovosti so merilno orodje, ki kaže na izide obravnave pacientov in drugih uporabnikov. Zato ga uporabljamo kot vodilo za spremljanje, ocenjevanje in izboljševanje kakovosti obravnave pacientov, kliničnih storitev, podpornih dejavnosti in delovanja ustanove (Robida, 2004). Kazalniki izidov prikazujejo stopnjo doseganja želenih sprememb, učinkov ali rezultatov. Izid je končni rezultat procesa, ki pomeni spremembo pacientovega trenutnega ali bodočega stanja, ki ga pripišemo zdravstveni oskrbi ali pa preventivi, katero je pacient prejel. Tako med kazalnike izidov uvrščamo kazalnike tehnične kakovosti, kateri merijo kakovost oskrbe ali storitve z vidika strokovnjakov. Znotraj načrta obravnave pacienta, pa so najpomembnejši kritični izidi in kazalniki, saj imajo le-ti glavni vpliv na napredek zdravljenja (Robida, 2006). Bricelj Čelan (2007) trdi, da je mora biti merjenje kazalnikov vezano na proces, katerega lahko spreminjamo. Z merjenjem in poročanjem kazalnikov zdravstveni timi in ustanove dobijo priložnost, da izboljšajo zdravstveno nega ali oskrbo, ki jo izvajajo. Izmerjeni kazalniki izvajalcem dejavnosti podajo sliko o njihovih procesih in povedo kako uspešno je delovanje ustanove ter na katerem področju so priložnosti za izboljšave. Pribakovič et al. (2010) opisujejo kazalnike kot vrednosti, izračunane na podlagi zbranih podatkov o posamezni zdravstveni storitvi. Kazalci so najprej namenjeni nosilcem dejavnosti, saj so oni tisti, ki posamezne rezultate vrednotijo in izboljšajo stanje. S pomočjo Demingovega kroga stalnih izboljšav z naslednjimi meritvami kazalnikov izvajalci zdravstvenih storitev preverijo uspešnost ukrepov, poleg tega pa lahko že načrtujejo nove. Poleg svojih kazalnikov kakovosti, lahko zdravstvene ustanove uporabijo tudi tiste, ki jih je izdelala delovna skupina ministrstva za zdravje. Kazalniki kakovosti so merljivi del zdravstvene oskrbe, za katerega je dokazano oziroma zanj velja splošno soglasje, da odraža kakovost pogojev in postopka oskrbe. Iz tega razloga jih lahko uporabimo za oceno kakovosti in s tem oceno nastalih sprememb v kakovosti (Kresnik, 2010). Robida (2004) navaja, da merjenje in poročanje kazalnikov kakovosti predstavlja izziv zdravstvenim ustanovam. Zdravstvenim timom kazalniki podajo sliko o njihovih procesih in kje je bi se njihov proces lahko izboljšal. Kazalniki povedo ali je delovanje zdravstvene ustanove uspešno ter kje so priložnosti za izboljšave. S spremljanjem, ocenjevanjem kazalnikov je moč izboljšati uspešnosti delovanja posameznika, tima, oddelka, zdravstveno ustanovo ali celoten zdravstveni sistem. Kazalnike v zdravstvu razvrščamo na tri vrste: kazalniki struktur (kažejo na stanje struktur), kazalniki procesov (kažejo na stanje procesov), kazalniki izidov (kažejo na stanje izidov) (Robida, 2004). Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 10

16 Glavni namen kazalnikov kakovosti je izboljševanje uspešnosti delovanja na področju, ki ga kazalnik meri. S kazalniki lahko med seboj primerjamo različne časovne intervale, posamezne oddelke ali dejavnosti (Robida, 2004). Pri oblikovanju kazalnikov moramo upoštevati spodnja načela (Robida, 2004): kazalnik moramo definirati (če ga ne definiramo, ne vemo, katere podatke moramo zbirati), določiti moramo, katere podatke bomo zbirali in koliko časa jih bomo zbirali, kako so podatki dosegljivi in način zbiranja podatkov, kakovost podatkov moramo preverjati, določiti moramo metode merjenja, kazalnik mora omogočiti oceno preko določenega časa, določene situacije ali dogodka, kazalnik mora imeti števec in imenovalec osnovan na podatkih, ki se sistematično zbirajo in analizirajo (npr. v intenzivno enoto je bilo v letu 2000 sprejetih 240 pacientov (imenovalec), okužbo z meticilin odpornim stafilokokum aureusom je imelo 60 pacientov (števec), kazalnik je delež pacientov, okuženih z meticilin odpornim stafilokokum aureusom (0,25). Števec opiše tisto, kar štejemo, imenovalec pa populacijo, na katero se števec nanaša.), zdravstvenemu osebju in vodstvu bolnišnice mora kazalnik omogočati izboljševanje uspešnosti delovanja, kazalnik poda spodbudo za izboljšanje kakovosti, kazalnik omogoča ocenitev storitve in pomaga posameznemu pacientu, da se lahko odloči na podlagi informacije, ki vsebujejo tudi kazalnik. Zato morajo biti rezultati kazalnikov predstavljeni na način, ki je uporaben za bolnišnico in druge zainteresirane skupine, kazalnik moramo zainteresiranim sporočati z uporabo statističnih orodij. Kazalniki morajo biti jasni vsakdo jih razume enako; primerljivi uporabljajo definicijo, števec in imenovalec; verodostojni in veljavni osnovani na znanstvenih dokazih ali na splošno sprejemljivih izkušnjah; merljivi da lahko ocenimo uspešnost delovanja glede na znanstvene dokaze; realistični da se lahko po njih ravnamo in jih uporabljamo (Robida, 2006). Ko merimo kazalnike kakovosti v zdravstvu, moramo vedeti, kaj merimo in zakaj, kako pogosto naj jih merimo ter kako nam rezultat pomaga. Najbolj pomembni vprašanji pri izboru kazalnikov sta: Kdo potrebuje informacijo in za kateri namen (Robida, 2006)? Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 11

17 Merjenje kazalnikov kakovosti je namenjeno široki skupini uporabnikov Pribaković et al. (2010): za izvajalce zdravstvenih storitev, ki rezultate uporabijo za spremljanje izboljševanja storitev, za plačnike, ki potrebujejo informacije o učinkoviti porabi sredstev, za paciente, ki želijo podatke, da lahko izbirajo izvajalca, za prebivalstvo, ki zahteva zagotovilo o primernosti zdravstvenega sistema VLOGA KAZALNIKOV KAKOVOSTI PRI OCENJEVANJU VARNOSTI PACIENTOV Osnova kakovostne zdravstvene obravnave, ki temelji na preventivnih pristopih in sistematični analizi (poročila pacientov, pritožbe, odškodninski zahtevki, sistematična poročila) je varnost pacientov. Varnost pacientov lahko izboljšamo če se v prvi vrsti zavedamo, da nastajajo napake zaradi zmotljivosti ljudi in pomanjkljivosti sistemov. Te pa lahko preprečimo s preverjanjem in spreminjanjem pogojev, v katerih delajo zdravstveni delavci. Cilj izboljševanja varnosti je oblikovati sistem, ki ima vgrajene varnostne preprečitvene mehanizme (Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2007). Dejavniki, ki vplivajo na varnosti pacientov so: dovolj virov; zadovoljivo financiranje; zadostno število dobro usposobljenega osebja; primerne zgradbe; uporaba visoko kakovostnega materiala ter tehnične opreme in zdravil; uveljavitev standardnih diagnostičnih in terapevtskih postopkov (klinične smernice); jasna opredelitev nalog in odgovornosti; primerna in neovirana povezava procesov; informacijski sistem; natančna dokumentacija in dobra komunikacija med zdravstvenim osebjem in timi ter pacienti. S pomočjo ustvarjanja prijetne delovne klime lahko zmanjšamo vlogo človeških dejavnikov pri varnostnih zapletih pri pacientih. Dejavniki, ki vplivajo na delovno vzdušje so: časovni pritisk na zdravstvene delavce (kar vodi v pomanjkanje časa za primerno komunikacijo s pacienti), pogosta predaja pacientov od enega do drugega zdravstvenega delavca (kar vodi do pomanjkljive komunikacije pri taki predaji); pomanjkanje osebja, pritisk na zdravstvene delavce, da hitro odpustijo pacienta iz bolnišnice, komercialni elementi v zdravstveni oskrbi in stranski učinki tekmujočih komercialnih zavarovalnic (Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2007). Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije (2007) opisuje pravico pacienta do varnosti, kot brezpogojno. Zdravstveni delavec mora zavestno razmišljati o varnosti pacienta in tako tudi ravnati. Zato je stalno ocenjevanje varnosti pacientov nujno. Potrebno je vpeljati učečo se zdravstveno ustanovo, prikazovanje nenehnih izboljšav varnosti in ugotavljanje pomanjkljivosti na področju varnosti pacientov. To pa najlažje dosežemo s sistematičnim zbiranjem in analiziranjem kazalnikov varnosti pacientov. Varnost pacientov je sicer rezultat mnogih dejavnikov, predvsem varnih praks znotraj varnega sistema, njen končni cilj, pa pripada kazalnikom dobrih izidov. Okolje, v katerem poteka zdravstvena oskrba med celotnim potovanjem pacienta skozi zdravstveno oskrbo pa je tisto, kar nazadnje določa varnost. Preden želimo oceniti dejavnosti za varnost pacientov, moramo Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 12

18 oblikovati sistematično strategijo na ravni posameznih zdravstvenih ustanov ali na območni ravni za merjenje, poročanje in uporabo informacij o najpogostejših storitvah in dejavnostih, ki so povezane z visoko verjetnostjo napak. Za spremljanje kazalnikov kakovosti in varnosti je, le-te potrebno določiti za celoten proces zdravljenja. Kvantitativni prijem uporablja kazalnike in epidemiološke metode analize za sistematično kvantitativno vrednotenje določenih vidikov procesov in neposrednih izidov glede na: neželene dogodke; neželene dogodke, ki škodijo pacientom; neželene dogodke, ki škodijo osebju; tveganje za neželene dogodke. Kaj točno želimo izvedeti, ko se vprašamo ali je zdravstvena organizacija varna? Tu bi iskali univerzalno oceno varnosti, lahko bi nam to sporočili določeni standardi, mogoče bi to razbrali iz odnosa in obnašanja zaposlenih ali pa bi odgovor iskali v razlagi kulture varnosti. Do toliko različnih i prihaja predvsem zaradi različnih razlag varnosti, katere niso vedno jasno definirane. Naslednja težava je v tem, da se varnost včasih enači s skladnostjo ter zanesljivostjo. Pristop pa mora biti ravno obraten, varnost je potrebno stalno meriti in nadzirati. Varnost pa si lahko razložimo z naslednjimi temeljnimi vprašanji (Vincent et al., 2014): Je bila zdravstvena nega pacienta v preteklosti varna? Potrebno je oceniti stopnjo škode za paciente, tako fizično kot psihično. So procesi in sistemi znotraj organizacije zanesljivi? To je ocena zanesljivosti za varno izvajanje procesov, kot tudi kakšna je sposobnost zaposlenih za izvajanje vseh varnostnih procesov. Je zdravstvena nega danes varna? To je informacija o sledenju varnosti na dnevni bazi. Bo zdravstvena nega varna v prihodnosti? To se nanaša na sposobnosti predvidevanja, ali je organizacija pripravljena na težave, ki bodo nastale zaradi varnosti. Ali je organizacija odzivna in stremi k izboljševanju? Sposobnost organizacije za odkrivanje, analizo, integracijo, odzivanje in izboljševanje, ter podajanje informacij o varnosti. Na podlagi teh petih temeljnih vprašanj lahko oblikujemo naslednjo sliko 2, ki prikazuje nekatere primere metod in pristopov za vsako od petih dimenzij. 1. Škoda povzročena v preteklosti (Je bila zdravstvena nega pacienta v preteklosti varna), 2. Zanesljivost (So procesi in sistemi znotraj organizacije zanesljivi?), 3. Trenutno stanje varnosti (Je zdravstvena nega danes varna?), 4. Predvidevanje in pripravljenost ( Bo zdravstvena nega varna v prihodnosti?), 5. Povezovanje in učenje ( Ali je organizacija odzivna in stremi k izboljševanju?) (Vincent et al., 2014). Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 13

19 Škoda povzročena v preteklosti Je bila zdravstvena nega pacienta v preteklosti varna Povezovanje in učenje Ali je organizacija odzivna in stremi k izboljševanju Nadzor in merjenje varnosti Zanesljivost So procesi in sistemi znotraj organizacije zanesljivi? Predvidevanje in pripravljenost Bo zdravstvena nega varna v prihodnosti? Trenutno stanje varnosti Je zdravstvena nega danes varna? Slika 3: Povezovanje petih dimenzij varnosti (vir: Vincent et al., 2014) Sistemski pristop je najboljši način izboljševanja varnosti pacientov. Ta način obvladovanja tveganj nam omogoča, da se tisti, ki analizirajo napako, odmaknejo od osredotočanja na krivdo posameznikov, saj ugotavljajo, kaj je bilo narobe s sistemom v katerem so posamezniki delali. Sistemi sami morajo biti oblikovani in vzdrževani tako, da zmanjšujejo verjetnosti za neželen dogodek. Zdravstvena ustanova, ki sprejme sistemski pristop se lažje osredotoči na spremembe ter razvije varnostne mehanizme in načrte za nepredvidljivosti. Ustanova se uči iz napak in tako lahko prepreči ponovitev enakega zapleta ali škode za paciente in izvajalce zdravstvene oskrbe. Zdravstvene ustanove morajo vpeljati sisteme, kateri omogočajo redno ocenjevanje kulture varnosti in se iz rezultatov ocenjevanj učiti. Varnost mora biti izražena s kazalniki kakovosti, ki jim je potrebo slediti. Procese, pri katerih gredo stvari lahko narobe, je potrebno proaktivno ugotoviti in oceniti (npr. z metodo analize možnih napak in njihovih posledic FMEA) (Vincent et al., 2014). Zdravstvena ustanova mora razviti sisteme in procese za obvladovanje tveganj. Vodstvo zdravstvene ustanove mora biti obveščeno o izboljševanju varnosti Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 14

20 pacientov in pri tem sodelovati. Na vseh ravneh se mora poročati po pravilih o varnostnih zapletih pri pacientih, o problemih in napakah, ko se pojavijo. Poročanje o zapletih se mora spodbujati na ravni posamezne ustanove in na državni ravni. Na vseh ravneh morajo biti problemi in napake obravnavane odkrito in pravično, v nekaznovalnem ozračju. To sicer ne pomeni izključitve odgovornosti posameznika, pač pa osredotočenje na izboljšanje uspešnosti delovanja ustanove namesto obtoževanja posameznika. O zapletih posamezne ustanove obveščajo tudi ostale zdravstvene ustanove, da kar se da mogoče razširi znanje o varnostnih zapletih pri pacientih. Pri tem naj se zbirajo primeri najboljših praks in uspešnih zgodb, katere se naj bodo znane in upoštevane pri vseh državnih zdravstvenih ustanovah (Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2007). 2.6 KAZALNIKI KAKOVOSTI PRI OPERACIJI PLUČNIH RAKAVIH PACIENTOV Pljučni rak je kompleksna bolezen, za katero ni nobenega dogovora o tem, kako merimo kakovost zdravljena (Tanvetyanon, 2009). V študiji, ki je med seboj primerjala nordijske države, je bil predlog za merjenje kakovosti nege benchmarking. Tu bi se izvedla primerjalna analiza med kazalniki kakovosti nege pljučnega raka ter ostalih primerljivih kazalnikov nege pacientov. Nazadnje so študijo končali z zaključkom, da so razlike v legalizaciji ter poročanju rezultatov tako velike, da primerjava med državami ni mogoča ter da na podlagi trenutnega zdravstvenega sistema ni mogoče poročanje o kakovosti (Mainz et al., 2009). Da bi lahko zagotovili zdravstveno nego višje kakovosti moramo najprej razumeti kaj taka zdravstvena nega narekuje in kje rutinske vaje padejo v spekter kakovosti. Kazalniki služijo kot enota za vrednotenje nege in omogočajo merjenje, primerjavo in določanje merila ali standarda med institucijami. S tem institucijam omogočajo določitev prioritet in podpirajo odgovornost in regulacijo (Mainz, 2003). Če so kazalniki znani širši javnosti, potem pacientom omogočajo sprejem utemeljenih in poučenih odločitev o institucijah ali ponudnikih, ki jih iščejo (Mainz, 2003). Kot smo v prejšnjem poglavju že omenili, kazalnike kakovosti po navadi razvrščamo v 3 kategorije, ki temeljijo na vidiku, ki ga vrednotijo: struktura, procesi in izidi Campbell et al. (2003) opisujejo, da kazalniki strukture kakovosti zdravstvene nege vključujejo prirojene (naravne) značilnosti ponudnikov zdravstvenega varstva (npr. uradna potrditev odbora zdravnikov ali specializirano urjenje medicinskih sester) ali samega sistema (npr. akreditacija bolnice) (Brook et al., 2000). Kazalniki procesa nege se nanašajo na samo zdravljenje pacienta in pogosto temeljijo na smernicah (Mainz et al., 2009). Tretja vrsta kazalnikov pa so kazalniki izidov zdravljenja, kot so 30 dnevno preživetje po operaciji ali pa letna umrljivost (McCarthy, 2008). Vsaka od teh kategorij pa ima svoje prednosti in slabosti (Donabedian, 1988). Prva vrsta kazalnikov so kazalniki struktura nege, ti se osredotočajo na izvajanje nege, odražajo razpoložljive vire in podajajo podatke o potencialnih kapacitetah. Vendar, pa ta meritev ni vedno primerna, saj predlaga omejene i za izboljšave. Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 15

21 Druga vrsta kazalnikov so kazalniki procesa nege in se osredotoča na vrsto nege katero pacient dobi glede na dano situacijo, kot sta obsevanje ali operacija, zato se pogosto bolj uspešno in močneje povezuje s kazalniki izida kot pa s kazalniki strukture. Pri kazalnikih procesa nege pacienta, pa se ne upošteva posameznikove situacije, zato lahko upravičimo odstopanje od standardne oskrbe. Tretja vrsta kazalnikov je neposreden izid nege in se osredotoča na končen rezultat nege, tak kazalnik je na primer umrljivost. Takšni tipi kazalnikov imajo omejitev, saj je število takšnih dogodkov majhno in pogostokrat dobimo popačen rezultat, katerega žal ne moremo uporabiti pri izboljšanju procesa nege rakovega pacienta (Donabedian, 1988). Shershneva et al. (2008) poudarjajo, da je stalno medicinsko izobraževanje (CME) pomembni strukturni kazalnik za tiste, ki nego izvajajo, saj rak postaja vedno bolj zapletena in multidisciplinarna bolezen. Poudarek pri tem kazalniku je stalno izboljševanje izobraževanja, sistemske motnje in merjenje uspešnosti. Ta kazalnik je ključni pri ohranjevanju certifikacije. Merjenje procesa opisuje postopke ali metode nege in vsebuje predpisano prakso, komunikacijsko prakso in dokumentacijo. Procesni kazalniki kakovosti v negi rakovega pacienta vsebujejo multidisciplinarne izvide tumorja tako kot tudi programe za zagotavljanje kakovosti pri kemoterapiji in radiaciji. Procesne meritve so lahko tudi izidi, ki pa služijo zgolj kot evidenca in pomoč pri izboljšanju zdravstvenih izidov (Campbell et al., 2003; Brook et al., 2000). Izidi zdravljenja so prav tako lahko kazalniki kakovosti. Težje pa jih je interpretirati, saj so izidi vedno zmnožek nege in drugih faktorjev, kot so na primer starost pacienta, zgodovina bolezni in osebne karakteristike (Ryan et al.,1999). Goldstraw et al. (2007) so navedli kar nekaj razlogov, ki so jih vodili k podrobnejšemu pogledu na kakovost za paciente z nedrobnoceličnim rakom pljuč (NSCLC). Prvič, pljučni rak je še vedno vodilni po umrljivosti pacientov z rakom. Samo v letu 2008 je približno Američanov umrlo zaradi pljučnega raka in približno 90% od teh smrti je bilo zaradi NSCL (Jemal et al., 2008). Drugič, ravnanje z nedrobnoceličnim rakom pljuč je zapleteno, kar je bilo opaziti pri velikih razlikah med vzorci oskrbe in s tem potencial za neoptimalno nego. Ustrezno oskrbo pacientov z NSCLC je potrebno koordinirati med multidisciplinarnimi strokovnjaki. Sistem za sledenje NSCLC pa je doživel številne spremembe (Goldstraw et al., 2007). Tretjič, novejše diagnostične metode in zdravljenje za NSCLS so drage. Na primer, bevacizumab (zdravilo) za NSCLC stane približno $ na leto pridobljenega življenja (Drucker et al., 2008). Toliko izdatkov jasno zasluži pozorno spremljanje ali so denarna sredstva uporabljena ustrezno. Končno so v zadnjih letih postali dostopni kar nekateri kakovostni podatki, s pomočjo katerih se lahko objektivno oblikujejo določeni standardi nege na podlagi kazalnikov izidov. Merjenje kakovosti nege NSCLC pa še zdaleč ni lahka naloga, saj še vedno ni jasno, katere meritve naj bi uporabili (Drucker et al., 2008). Do danes literature o kazalnikih kakovosti nege za NSCLC ni nihče pogledal in ocenil. Ni univerzalnega dogovora o tem kako naj bi zgledali kazalniki kakovosti nege za NSCLC, čeprav je bilo že več poročil, kjer so poizkušali raziskati vzorce za nego NSCLC (Tanvetyanon, 2009). Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 16

22 Pogosto poizkušamo izboljšati kakovost z znanjem, ki smo ga pridobili z raziskovanjem izidov zdravstvene nege. To naredimo tako, da izboljšamo procese, da bi izboljšali zdravstvene izide. Tu je pomembno, da ločimo priporočila za nego od kazalnika kakovosti. Priporočila so sistematično razviti ukazi, ki pomagajo zdravstvenemu delavcu in pacientu, da sprejmejo prave odločitve v različnih okoliščinah. Na drugi strani pa so kazalniki kakovosti merljivi elementi opravljene nege, za katero obstajajo dokazi ali soglasje, katere je mogoče uporabiti za ocenjevanje kakovosti nege in jo s tem spremeniti (Campbell et al., 2003). Primerjave med kazalniki kakovosti in priporočil za nego pogosto vodijo do tega, da le-ta variirajo in segajo od zelo specificiranega do priporočenega, zasnovana pa so tako, da temeljijo na dokazih za neko odločitev, ki vključujejo tudi okoliščine in želje pacienta. Številne študije kažejo, da smernice klinične prakse ne spremenijo zdravnikove prakse iz večih razlogov. Ti razlogi vsebujejo pomankanje zavedanja, nezadostno poznavanje, premalo strinjanja, pomankanje lastne učinkovitosti (prepričanje, da deluje na določen način za dosego ciljev), nezanimanje za zdravstvene izide, vztrajnost prejšnje prakse, ovire povezane s postavljenimi smernicami, pacienti ali ovire povezane z okolico (Cabana et al.,1999). Schouten et al. (2008) poudarjajo, da smernice za nego ter kazalniki kakovosti služijo različnim namenom. Medtem, ko kazalnike kakovosti uporabljamo za standardizacijo in zmanjšanje nepotrebnih variacij v negi, so priporočila smernice nege, ki so primerna za kateregakoli pacienta, tudi če v praksi ne ustreza vsem kriterijem nege. Kazalniki kakovosti morajo biti merljivi, jedrnati in brez polemik, da se v praksi lahko uporabijo. So gradniki strategije za izboljšanje kakovosti. Brez benchmarkinga za merjenje napredka je tu še nekaj načinov, ki tega lahko izmerijo. Projekti za izboljšanje kakovosti so na splošno večplastni in zapleteni, zahtevajo pa interakcijo z zdravstvenim sistemom. Kljub svoji kompleksnosti pa so študije pokazale pozitiven učinek, ki pa je vseeno omejen. Razlike v negi rakovih pacientov so obširno dokumentirane v literaturi. Leta 1999 je inštitut Medicine s National Cancer Quality Board pripravil poročilo o zagotavljanju kakovostne nege rakovih pacientov, kjer so objavili potrebo po standardizaciji nacionalnega sistema spremljanja in poročanja kazalnikov kakovosti nege rakovih pacientov (Desch et al., 2008). Leta 2004 so ustanovili National Quality Forum (NQF), to je forum kjer se plačniki, izvajalci ter raziskovalci združujejo z namenom razvijanja kazalnikov kakovosti v zdravstveni negi rakovih pacientov (Desch et al., 2008). Sodelovanje strokovnjakov v medicini rakovih obolenj iz American Society of Clinical Oncology (ASCO) in the National Cancer Care Network (NCCN) je vodilo razmejitve kazalnikov kakovosti v medicini rakovih obolenj. Tako so skupaj NQF in ASCO/NCCN leta 2008 v reviji Journal of Clinical Oncology objavili kazalnike kakovosti za raka na dojkah ter raka debelega črevesja (Desch et al., 2008). Smernice so bile razvite kot reprezentativni vzorec s pomočjo literature, priporočil nacionalnih organizacije ter strokovnih skupin (Desch et al., 2008). Ključni del procesa razvoja kazalnikov kakovosti je ocenjevanje implementacije kazalnikov. Oceno poda nosilec izvajanja nege, tu lahko omenimo, do so vsi predlogi izboljšav tesno povezana z medicinsko dokumentacijo. Ko na primer poročila za Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 17

23 patologijo in radiologijo postanejo celovita, sistematična ter uporabniško usmerjena, se s tem istočasno izboljša tudi dejanska kakovost teh informacij. Možnost avtomatskega zbiranja in izkazovanja podatkov pa je sedaj večja kot kadarkoli, saj se povečuje z uporabo elektronskih zdravstvenih zapisov (EZK) (Lennes et al., 2009). Študija je bila locirana v 5ih različnih mestih po ZDA, kjer so iskali paciente z na novo diagnosticiranim rakom na prsih ali debelem črevesju. Podatke so zbrali po štirih letih od postavitve diagnoze s pomočjo zdravniške kartoteke. Sodelujoči so bili identificirani s pomočjo National Cancer Database registra iz bolnišnic v Atlanti, Clevelendu, Houstonu, Kensas Cityju in Los Angleseu (Malin, 2006). Lennes et al. (2009) so v raziskavi razvili svoj set kazalnikov kakovosti; natančna metoda razvoja kazalnikov ni določena, predvsem so si pomagali z mnenji strokovnjakov ter posvetovanja. Povprečni odstotek za upoštevanje smernic so izračunali na petih različnih področjih: diagnostična ocena, operacija, priporočena terapija, upravljanje zdravljenja s toxidi in stanje po zdravljenju. Skupaj so zbrali 61 kazalnikov (36 za raka na dojkah in 25 za raka na debelem črevesju) vsi iz zgoraj navedenih področij. Seveda ni realno pričakovati, da bi lahko ti kazalniki kakovosti dosegli 100 % skladnost, saj stopnja, ki je nižja od 100 % lahko pomeni pomembne škodljive razlike v negi pacienta, lahko pa pomeni tudi ustrezno odstopanje od standardov nege zaradi individualnega stanja pacienta. To dejstvo nas opozarja na potrebo po skrbni pripravljenosti kazalnikov kakovosti nege, saj je njihov namen izboljšati kakovost zdravstvene nege. Pozorni moramo biti na to, da nam kazalniki povedo, kje so možne izboljšave in pri tem upoštevati prilagodljivost zdravstvenega sistema na zadovoljitev individualnih potreb (Lennes et al., 2009). Na področju kakovosti nege rakavih pacientov obstaja veliko raziskav, a vendar tem področju ostajajo omejitve do podatkov, na katerih temeljijo smernice ASCO/NCCN. V raziskavi NICCQ so bili pacienti, ki so umrli v prvih nekaj letih po diagnozi izključeni iz raziskave, saj bi lahko predstavljali popačeno sliko kakovosti nege. Podatki, kateri so bili uporabljeni, pa so bili zbrani s pregledom strokovnih del in s pomočjo strokovnih mnenj (Malin, 2006). Agencija za raziskave in kakovost (AHRQ) je izdala tudi niz kazalnikov kakovosti za rakava obolenja, ki so na voljo na njihovi spletni strani (AHRQ, 2008). Kazalniki so bili razviti s pomočjo Zdravniškega konzorcija za izboljšanje prakse (PCPI), divizije AHRQ-ja. Te smernice vključujejo enaka priporočila za raka dojke in debelega črevesja kot so našteta zgoraj. Vendar pa vključujejo procesne smernice glede dokumentacijo in vodenje simptomov. Zajeli so primere kazalnikov kakovosti iz PCPI (AHRQ, 2008). Smernice se ne osredotočajo le na zdravljenje, temveč tudi na širši spekter vprašanj kakovosti, vključno z rezultati zdravljenja. Literatura za medicinske raziskave se osredotoča predvsem na kazalnike kakovosti zdravljenja, verjetno zato, ker je to glavna skrb zdravnikov (Lennes et al., 2009). Vedno več pozornosti se namenja procesu zdravljenja in oskrbe v bolnišnici, predvsem zaradi zgodovinskega poudarka na bolnišnično oskrbo s številnimi Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 18

24 zdravstvenimi inovatorji v preteklosti. Na podlagi teh kazalnikov bo prihodnost izboljševanja kakovosti za boj proti raku (in celotnega zdravstvenega varstva) verjetno osredotočena na odločitve o načinu zdravljenja, kot tudi izboljšanju varnostnih prijemov, ki preprečujejo zdravniške napake (dokumentacija o patologiji pred zdravljenjem) in nadzora nad simptomi (kvalifikacija intenzivnosti bolečine), kot tudi koraki za nego (povzetek zdravljenje in načrt dokumentacije zdravljenja) (Lennes et al., 2009). Predlagani kazalniki kakovosti v Lung Cancer American Society of Clinical Oncology in smernice za nego rakavih obolenj NCCN obstajajo za raka dojke in debelega črevesja, ki pa se lahko uporabijo na veliko širšem spektru in z vključitvijo večjega števila pacientov in negovalcev. Obstaja tudi več drugih diagnoz rakavih obolenj, ki potrebujejo jasne kazalnike za identifikacijo, predvsem za raka na pljučih. Kirurška resekcija, je, ko je to mogoče, priznana kot najboljše kurativno zdravljenje, ki je na voljo (Lennes et al., 2009). Delphi metoda razvoja kazalnikov združuje dokaze s strokovnim mnenjem in s sistematičnim pregledom literature, kjer strokovnjak pregleda v predhodne kazalnike in nato poda oceno vsakega kazalnika posebej (Campbell et al., 2003). Pomembno je, da so v takem primeru strokovnjaki razvoja smernic za nego tudi razvijalci kazalnikov kakovosti. Obstajajo pa prednosti in slabosti takšne strategije. Glavna prednost je prihranek časa, katerega dobimo pri združevanju generacije smernic nege in kazalnikov kakovosti ali vsaj enak tim strokovnjakov, ki sestavlja primerne kazalnike kakovosti. Pomanjkljivost tega pristopa je združevanje smernic za nego ter kazalnikov kakovosti do točke, kjer postaneta ta dva nerazdružljiva. Kot so Hermens, 2006 opisali v njihovem delu, je nujno, da se smernice in kazalniki razlikujejo ter da so kazalniki merljivi in jedrnati, smernice pa morajo biti prožne. Nizozemska skupina strokovnjakov je razvila kazalnike na treh področjih: kazalnike iz strokovnega vidika, kazalnike iz vidika pacienta ter iz bolnišničnega vidika. Po postopku vrednotenja so izbrali 14 kazalnikov. Zanimivo je, da so bili 4 kazalniki iz področja strokovnega vidika, 7 na področju pacientovega vidika in 4 na področju bolnišničnega vidika (Hermens, 2006). Iz te študije je moč opaziti razliko med dvema različnima zdravstvenima sistemoma. Evropski kazalniki kakovosti so osredotočeni predvsem na fizične simptome, na psihološke sisteme ter na zdravljenje. Medtem ko je Ameriški sistem kazalnikov bolj osredotočen na primerno izvedbo in dodelitev zdravljenja. Kazalniki, ki so jih razvili Hermens in ostali težje primerjamo z Ameriškim sistemom (Lennes et al., 2009). Namen kazalnikov je tudi ta, da jih lahko natančno in zanesljivo podamo tudi pacientom. Da bi ta kriterij izpolnili moramo uporabiti najboljše tehnike raziskovanja v standardizirani obliki. V tej raziskavi so Lennes et al. (2009) z enakimi kazalniki primerjali več klinik na Nizozemskem. V raziskavo so bili vključeni pacienti z večih klinik z na novo postavljeno diagnozo nedrobnoceličnega raka pluč v obdobju šestih mesecev (Lennes et al., 2009). Vzrok smrti v ZDA in Evropi presegajo le kardiovaskularne bolezni (Boyle in Ferlay, 2004). Zgodnja diagnoza, izboljšane tehnike zdravljenja ter okrepljena podporna nega so razlogi, da se ta odstotek pogostosti vzroka smrti zmanjšuje (Piro, 1998). Management nege rakavih pacientov je zapleten, ker prvič, ima rak kot bolezen izreden vpliv na pacientovo telesno, čustveno in socialno blagostanje. Drugič, so v raziskave vpleteni različni strokovnjaki, kar lahko privede do neoptimalne nege in Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 19

25 povzroči prekinjanje nege (Allgar in Neal, 2005; Jenkins et al., 2001). Zato je predvsem potrebno organizirati nego tako, da je najprej naklonjena pacientu in ne zdravstvenemu delavcu ali bolezni. Usmerjenost na pacienta pomeni, da je nega usmerjena na pacientove fizične, socialne ter čustvene potrebe in želje in da je pacient aktivno vključen v lastno zdravljenje (Lewin in Zwarenstein, 2001). Raziskave kažejo, da pristop z usmerjanjem na pacienta lahko izboljša zdravljenje z boljšo komunikacijo, boljšim pretokom informacij in z boljšim sodelovanjem z zdravnikom (Shilling in Jenkins, 2003). Da bi izboljšali kakovost pristopa usmerjanje na pacienta z rakom, mora biti trenutna praksa zanesljivo ocenjena (Grol et al., 2005). Vendar takšno ocenjevanje ni enostavno, tako kot ni enostavno izbrati primernih kazalnikov kakovosti. Smernice za nego pacientov tu lahko postanejo priporočila za kazalnike kakovosti. Priporočila teh smernic je potrebno povezati z mnenji pacientov samih, saj le tako lahko ocenimo vidike za katere je sam dokaz nezadosten (Hermens et al., 2010). Da bi lahko izmerili kakovost pristopa usmerjenosti na paciente pa moramo smernice za nego prevesti v kazalnike kakovosti. Kazalniki kakovosti pa so»merljivi elementi uspešnosti prakse za katere obstajajo dokazi ali soglasje, da jih je mogoče uporabiti za oceno kakovosti nege«(campbell et al., 2003). Poznamo nekaj znanih instrumentov za merjenje zadovoljstva pacientov (Bredart et al., 2005) in izkušenj pacientov (Jenkinson et al., 2002). Ti instrumenti temeljijo na obstoječih vprašalnikov o zadovoljstvu. Vendar pa kazalniki kakovosti za merjenje usmerjenosti na pacienta pri zdravljenju rakavih pacientih ne obstajajo (Ouwens, 2010). Kakovost kirurške nege postaja vse bolj zanimiva in raziskana tema (Jones, 1997; Pairolero, 2005). A kljub povečani pozornosti v kakovost takšne nege, še vedno obstaja»prepad«v povezavi s splošno zdravstveno nego hospitaliziranih pacientov (Pairolero, 2005). Analize na področju kakovosti nege so bile pogosto izpeljane s podobnimi a včasih različnimi motivi in cilji. Na splošno imajo kirurgi, kot profesija, dolgo tradicijo pregleda svojih dosežkov s konferencami obolevnosti in umrljivosti, ker lahko identificirajo področja za izboljšanje (Hutter et al., 2006). Plačniki zdravstvenih storitev, vključno z vladami ter zavarovalnicami, postajajo vse bolj zainteresirani nad identifikacijo ter opredelitev ukrepov za kakovostnejšo oskrbo. Ti ukrepi so usmerjeni direktno na paciente, saj tako najlažje dosežemo kakovostne prakse ter stalno izboljševanje kakovosti in zmanjševanje stroškov (Shahian et al., 2000). Najpomembnejše je, da pacienti potrebujejo in zahtevajo te informacije v fazi sprejemanja odločitve o svojem zdravljenju. V ZDA vsako leto več kot pacientov opravi pljučno resekcijo (podatek ne vključuje diagnostične pljučne biopsije) (Memtsoudis et al., 2006). Kljub takšni številki pa dandanes še ni nobenega standardiziranega merila o standardu kakovostne oskrbe pacientov s pljučno resekcijo. Stephen (2008) je s svojim timom splošne kirurgije razvil prioritetni niz ukrepov za kakovost nege pacienta, odločili so se, da bodo merili kakovost nege s pomočjo lastnih podatkov o kakovosti nega pacientov s pljučno resekcijo. Merjenje kakovosti nege pacienta tako v medicini kot v kirurgiji ni le hvalevredno prizadevanje, pač pa je to nujno potrebno za celotno profesijo, saj le tako lahko omogočimo stalno izboljševanje nege pacienta. Čeprav je trenutno na področju Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 20

26 pljučne kirurgije relativno malo število raziskav na temo kakovosti nege pacienta, pa se zaradi vse večjega prizadevanja povečujejo tudi sredstva za ta namen. Da je pljučna kirurgija trenutno še na začetku merjenja kazalnikov kakovostne nege pacienta, lahko opazimo s primerjavo kazalnikov pri srčni kirurgiji, kjer so le-ti veliko bolj razviti. Začetna pobuda za razvoj kazalnikov pri srčni kirurgiji je bila predvsem iz strani vlade, saj je letno zahtevala poročanje kazalnika umrljivosti (Shahian et al., 2001). Društvo torakalnih kirurgov v Severni Ameriki je tako s pomočjo baze podatkov o srčni kirurgiji začela razvijati svoje kazalnike kakovosti nege pacienta (Grover et al., 2001). Tako lahko s pomočjo benchmarkinga primerjamo podatke srčne in pljučne kirurgije na večih nivojih, vendar je tu zaradi kasnejšega razvoja kazalnikov v torakalni kirurgiji še videti razliko med uveljavljenimi kazalniki. Seveda imajo določene skupine, kot so vlada ter zavarovalnice svoj pogled na kazalnike kakovosti in njihovo interpretacijo, zato tu obstaja razvoja napačnih kazalnikov kakovosti za pljučne operacije (Kouchoukos et al., 1988). Treasure et al. (2003) so predpostavili začetno točko za diskusijo in merjenje relevantnih kazalnikov kakovosti za pljučne operacije. Menijo, da lahko relevantne kazalnike kakovosti postavijo le ljudje, kateri se profesionalno ukvarjajo s pljučno kirurgijo. In le-ti lahko vodijo razvoj primernih kazalnikov. Tako je umrljivost pri operacijah, čeprav je lahko izmerljiv podatek, izredno redek dogodek, ki ne pove veliko o procesih, katere moramo izboljšati (Treasure et al.,2003). Obseg procesa je še en od pogosto uporabljenih kazalnikov za nego, saj je povezan z boljšim rezultatom procesa (Khuri et al.,1999). Takšni kazalniki niso fleksibilna orodja za prikazovanje kakovosti nege pacientov in zato niso primerna za praktično izboljševanje kakovosti nege (Shahian, 2004). Najprimernejši kazalniki kakovosti nege pri pljučni operaciji so tisti kazalniki, ki merijo proces in rezultate nege same (Guru, 2005). Pri razvijanju predloga kazalnikov je Stephen (2008) za merjenje kakovosti izbral kazalnike kot so: predoperativna ocena, obsega metastaze pri primarnih pljučnih pacientih, ocena predoperativnih ukrepov z namenom preprečevanja zapletov ter nega po operaciji. S tem temeljimo na kazalnikih kakovosti nege z meritvami procesov in postopkov nege same. Veliko dela v povezavi s kazalniki kakovosti pri rakovih pljučnih pacientih opravijo na Danskem pri kirurško zdravljenih pacientih. Tu se kazalniki zbirajo registru in se preučijo, zato se zdi, da so veliko prispevali k izboljšanju kakovosti operacij rakovih pljučnih pacientov (Jakobsen et al., 2009). Takšen register kazalnikov vodijo tudi v Angliji (Rich et al., 2010). Na Norveškem je bil ta register voden 10 let v obdobju od 1993 do 2002 za vse operirane pljučne paciente. Vendar register za primerjavo med različnimi državami še ne obstaja (Skaug, 2012). 2.7 ZDRAVSTVENA NEGA IN OSKRBA PACIENTA S PLJUČNIM RAKOM NA KIRURŠKEM ZDRAVLJENJU Za zdravstveno nego kirurškega pacienta na torakalnem oddelku, ki temelji na kontinuiteti kakovostne predoperativne in pooperativne zdravstvene nege, je v celoti odgovorna medicinska sestra. Sestra zdravstveno nego izvaja s pomočjo svojega znanja in izkušenj. Za najboljše izvajanje nege si pomaga pregledom medicinske in negovalne dokumentacije, z meritvami pri pacientu ter s pomočjo opazovanja pacienta, pogovora z njim ter pogovora s svojci in člani negovalnega in zdravstvenega tima (Ahman, 2004). Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 21

27 Sama priprava pacienta na operativni poseg je usklajeno delo zdravstvenega ter negovalnega tima. Naloga operacijskih medicinskih sester je, da varujejo in ščitijo pacienta ter izvajajo zdravstveno nego. Ob tem se morajo neprestano izobraževati, strokovno razvijati, poučevati ostale člane negovalnega tima in se približati zdravstvenemu timu v smislu boljšega razumevanja in komunikacije (Zbornica zdravstvene nege Slovenija, 2002). Dobra priprava pacienta ima poudarek na informiranju, poučevanju, psihološki podpori, zagotavljanju zasebnosti ter usmerjenosti zdravstvene nege v pacienta, vse to so tudi ključni elementi za zagotavljanje zadovoljstva pacientov (Humar et al., 2010). SPREJEM PACIENTA V BOLNIŠNICO Sprejem kirurškega pacienta je v naprej predviden in načrtovan proces. Pacienta ob prihodu ga sprejme vodja negovalnega tima. Ga registrira v bazo podatkov, vpiše datum in uro sprejema, osebne podatke ter se pripravi dieto. Ob sprejemu so po navadi prisotni tudi svojci, katere je potrebno seznaniti informacijami, katere potrebujejo in želijo izvedeti. Nato sledi higienska oskrba pacienta, katera temelji na preprečevanju intrahospitalnih infekcij. Opravijo se tudi rutinske diagnostične preiskave (temperatura, pulz, RR, odvzem krvi) in tiste, ki so vnaprej dogovorjene z zdravnikom (EKG). Pacienta nato pospremi v sobo, ga predstavi ostalim pacientom in mu razkaže posteljno enoto. O sprejemu pacienta mora obvestiti zdravnika (Knehtl, 1994). Vsi podatki pacienta morajo biti takoj dokumentirani, saj se samo tako lahko zagotovi njihova natančnost in uporabnost. Osnovni podatki se dobijo z izpolnjevanjem negovalne anamneze, s fizičnim pregledom in opazovanjem pacienta, z meritvami vitalnih funkcij, s pogovorom s svojci in drugimi ter s pregledom medicinske dokumentacije. S pomočjo analize teh podatkov se določijo negovalne diagnoze, s pomočjo katerih se lahko načrtuje zdravstvena nega (Ivanuša in Železnik, 2002). Pri kirurških bolnikih je pomembna in potrebna celostna obravnava pacienta, kar pomeni, da je obravnava s telesnega, psihičnega in duhovnega vidika humana. Poudarek je na aktivnem in partnerskem vključevanju pacienta in njihovih svojcev oziroma drugih zanj pomembnih v procesu zdravstvene nege. Pomembno je, da dobro poznamo pacientove potrebe, saj le tako lahko izdelamo individualen načrt zdravstvene nege glede na aktualne in možne negovalne probleme (Jošt, 2006). PRIPRAVA NA OPERACIJO Predoperativna zdravstvena nega je dinamičen, sistematičen in kontinuiran proces zdravstvene nege pacientov, katerih bolezen zahteva operativen poseg (Fabjan, et al., 2005). Predoperativna priprava pacienta zelo pomembna, saj tako psihično in fizično pripravimo pacienta, ga z uspešnim poučevanjem pripravimo, da doseže hitrejše in uspešnejše okrevanje po operaciji (Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, 2012). Operacijska medicinska sestra se seznani z medicinsko in negovalno dokumentacijo pacienta, pri kateremu je planiran operativni poseg. Nato ga obišče in mu razloži Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 22

28 sledeče postopke. Iz pogovora s pacientom ugotovi dodatne potrebe po zdravstveni negi. Sem spada pacientovo znanje o zdravljenju, ocena psihične pripravljenosti na operacijo in fizično stanje pred operacijo. S pomočjo analize zbranih podatkov določi negovalne diagnoze in na podlagi le-teh po procesni metodi načrtuje, izvaja in vrednoti predoperativno zdravstveno nego (Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 2002). PSIHIČNA PRIPRAVA PACIENTA NA OPERACIJO Ocena pacientovega stanja pripomore k lažjemu razumevanju pacientove zaskrbljenosti pred operativnimi posegi. V veliki meri je pacientova reakcija na operacijo odvisna od osebne zrelosti in od delovanja zdravstvenega tima na oddelku. Namen priprave pacienta je: da bo pacient informiran, da bo sodelovanje pacienta ob poteku preiskave boljše, da bo obravnava pacienta celostna (pomirjen pacient, preprečitev možnih zapletov, ) (Pilar & Petrinec Primožič, 2008). Vloga medicinske sestre med pripravo na operacijo je zelo pomembna, saj le-ta s pacientom največ časa. Pacientu medicinska sestra pomaga premagati njegov strah, to stori preko pogovora o njegovih strahovih in pomislekih. Pripravi ga na postopke in posege, ki se izvajajo pred operacijo samo. Pacienta mora medicinska sestra obravnavati celostno, saj ni objekt, ampak, človek, na katerega vplivajo telesni duševni, socialni in kulturni stiki (Galer, 2009). Najboljši čas, da pacientu podamo informacije in pojasnila o operaciji in aktivnostih, ki jih bo moral izvajati po operaciji, je takrat, ko se zdravnik odloči za operacijo. Medicinska sestra mu predstavi način pravilnega dihanja, izkašljevanja in postopek uporabe»incentive«(spodbujevalnega) spirometra. Poleg tega mu poda informacije o lastni uporabi zdravil ter o delovanju aparatur, katere bo imel ob sebi pri okrevanju (Ivanuša in Železnik, 2008). FIZIČNA PRIPRAVA PACIENTA NA OPERACIJO Pred samim posegom mora pacient urinirati, odstraniti zobno protezo, ipd. Namestiti mu je potrebno identifikacijski trak in poskrbeti za predpisano premedikacijo. Pacienta pregledata kirurg in anesteziolog in ocenita pacientovo stanje. Katerekoli spremembe pri pacientu (npr. povišana tel. temperatura, slabo psihično stanje, spremembe na koži...) mora medicinska sestra sporočiti zdravniku. Medicinska sestra pripravi operativno polje po navodilih operaterja. Pacientu izmeri telesno temperaturo, krvni tlak in pulz, opravi dodatno naročene preiskave in posege, pravočasno poskrbi za izvide. Premedikacija zmanjšuje strah pri pacientu in tako olajša uvod v anestezijo in njeno vzdrževanje, prav tako pa zmanjšuje ne željene reflekse med anestezijo, izločanje sline in sekreta v dihalna pota in blokira živec vagus (Knehtl,1994). Fizična priprava pacienta na operativni poseg pomeni dobro pripravo telesa na operacijo in anestezijo, saj le tako zmanjšamo pooperativnih zapletov. Zdravnik se s pacientom pogovori, katere preiskave je potrebno pred operacijo opraviti ter mu razloži sam potek operacije in pooperativno nego. Pred in po Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 23

29 operativnem posegu so ključnega pomena dihalne vaje s pomočjo dihalnega aparata Voldyne, zato se jih pacient s pomočjo fizioterapevtke nauči takoj po sprejemu na oddelek. Prav tako pacienti za lažje izkašljevanje prejemajo inhalacije z Bisolvonom in Berodualom (Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, 2012). SKRB ZA PACIENTA PO KONČANI OPERACIJI Kakšna bo zdravstvena nega po operaciji je odvisno od posebnosti operacije, kljub temu pa obstajajo nekatere intervencije, ki se izvajajo pri vseh pacientih: vzdrževanje dihanja, cirkulacije, elektrolitskega in tekočinskega ravnovesja; kontrola zavesti in stanja rane; zagotavljanje varnosti in podpiranje dobrega počutja pacienta (Galer, 2009). Pooperativna zdravstvena nega in oskrba: Povzeto po: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, 2012 Pooperativno nego delimo na dve obdobji, in sicer na zgodnjo pooperativno zdravstveno nego, ki zajema časovno obdobje takoj po operaciji in anesteziji ter na drugo obdobje ali nadaljnjo pooperativno zdravstveno nego, ki se nadaljuje po uspešnem zbujanju in traja vse do pacientovega odpusta iz bolnišnice. Zdravstvena nega je usmerjena v neprekinjeno pomoč pacientu pri okrevanju, spremljanje in zmanjševanje nevarnosti morebitnih zapletov ter v pripravo pacienta na to, da bo odpuščen domov. Okrevanje traja pri vsakem pacientu različno dolgo. V času hospitalizacije je potrebno pacienta in njegove svojce pripraviti in poučiti o samostojni oskrbi, zagotoviti dodatna sredstva in pomoč, ki jih bo pacient potreboval doma tekom okrevanja pri negi (Ivanuša in Železnik, 2002). Pri pooperativni negi pacienta priključimo na monitor, kjer se beleži krvni tlak, pulz in dihanje. Beleži se tudi telesno temperaturo in meri CVP po naročilu zdravnika. Pooperativna zdravstvena nega tako sestoji iz nadzora nad stanjem zavesti, stanjem dihal, stanjem cirkulacije, kontrole vitalnih funkcij, barve kože in sluznice, položaj pacienta, kontrole infuzijskih tekočin (hitrost, prehodnost, količina), kontrole in prevezov operacijske rane, kontrole torakalne drenaže, redonov (priključenost in delovanje), kontrole izločanja in odvajanja, kjer se vodi natančna bilanca sprejete in izločene tekočine, pooperativne prehrane, kontrole bolečine, nege telesa, skrbi za spanje in počitek, pooperativne fizioterapija ter skrbi za dobro psihično počutje pacienta. Pomembna je kontinuiteta zdravstvene nege. Pacientu medicinska sestra stalno nadzira rano in drenažo, če se pojavi sveža kri na obvezah ali po drenu, mora o tem takoj obvestiti zdravnika. Medicinska sestra pri drenaži kontrolira delovanje drenaže, količino, vsebino in barvo izločene tekočine. Paziti mora, da si pacient ne izpuli drenaže, da ne leži na drenih in si ne razmakne drena. Pacienta medicinska sestra skozi celoten proces zdravljenja do odpusta navaja na lastno oskrbo in samostojnost pri vseh življenjskih aktivnostih. Medicinska sestra pregleda naročila glede odpusta, katerega ga odredi zdravnik operater. Izvesti mora vse potrebne intervencije v zvezi s pacientovim odpustom. Urediti dokumentacijo, predati pacientu pripravljene recepte, napotnice, nalog za prevoz ali (po potrebi) patronažno službo ter odpustno pismo. Pogovori se s pacientom in njegovimi svojci, če imajo še kakšna vprašanja, predvsem glede nadaljnje nege Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 24

30 doma. Pomembno je, da poznajo diagnozo in predvideno nadaljnje zdravljenje, da vedo, katera zdravila jim je zdravnik predpisal in kako jih bodo morali jemati. Za doseganje visoke kakovosti zdravstvene nega mora imeti medicinska sestra ustrezno teoretično in praktično znanje, redna strokovna izobraževanja in izpopolnjevanja, poleg naštetega mora biti tudi motivirana, obseg njenega dela pa ne sme presegati njenih zmogljivosti (Brgan, 2009). Vse intervencije zdravstvene nege se mora sproti dokumentirati v negovalno dokumentacijo in vse aktivnosti potrditi s podpisom. Tako se s pisno in ustno predajo informacij zagotavlja kontinuirano zdravstveno nego. TORAKALNA DRENAŽA Torakalno drenažo se pacientu vstavi z namenom, da se iz plevralnega prostora odstrani zrak, tekočina ali gnoj in da se vzpostavijo normalne razmere za dihanje ter da se s tem pospeši celjenje rane. Pacientu lahko vstavijo več drenov, v kolikor je to potrebno. Dren se spoji s cevjo, ki vodi v sistem treh steklenic oziroma pleurovaca, ta pa zagotavlja trajen srk z negativnim tlakom, ali pa se ga priključi na podvodno drenažo (Ivanuša in Železnik, 2002). Aktivna torakalna drenaža tako izsesava vsebino medplevralnega prostora s pomočjo črpalke oziroma vakuuma. Indikacije za to so pnumotoraks, hematotoraks, piotoraks, stanje po lobektomijah, ipd. Vsebina izteka pod vplivom gravitacije, ki jo ustvarja višina vodnega stolpca v vodnih komorah drenaže. Po nekaj dneh se zdravnik lahko odloči in da torakalni dren na pasivno drenažo, s čimer pripomore k večji aktivnosti in samostojnosti pacienta. Pri postelji morata vedno pripravljena dva peana, s katerima lahko vsak trenutek klemajo dren, če se le-ta razmakne ali če dren želijo zapreti. Količina iztečene tekočine po drenu se beleži v sobi intenzivne nege v vsaki delovni izmeni, kasneje na oddelku pa se beleži enkrat na dan. Izjema je povečano iztekanje krvi po drenu; takrat mora medicinska sestra obvestiti zdravnika in beležiti iztekanje vsako uro. Ukrepati je potrebno, če po drenu na eno uro teče več kot 200 ml krvi. Pacient ne sme ležati na drenu. Mesto ob drenu je potrebno opazovati, ali je morda vneto, rdeče ali gnojno, ter preveriti, če ob njem zateka. Prav tako je potrebno drene vsak dan sterilno prevezati. Torakalna drenaža pri zdravstveni negi pacienta s pljučnim rakom na kirurškem zdravljenju omogoči izhajanje potencialno kontaminiranih aerosolov (biološki material) iz zbiralne komore in prepreči vdor zraka v drenažni sistem. Po odstranitvi kompletni drenažni sistem zavržemo v zabojnik za infektivne odpadke (Ivanuša in Železnik, 2002). Thopaz je inovativni digitalni sistem za torakalno drenažo. Ima elektronski sistem za merjenje in nadzor z optičnimi in zvočnimi indikatorji. Naprava je suh sistem, kar pomeni, da za delovanje niso potrebne nobene tekočine. Pomembne informacije so prikazane na zaslonu v digitalni ali grafični obliki. Na Thopaz drenažo sta lahko priključena eden ali dva torakalna drena. Prednost te drenaže je v velikosti, tihem delovanju in mobilnosti pacienta. Po kirurškem posegu je pomembna čim prejšnja mobilizacija pacienta v okviru njegovih zi in priključitve na torakalno drenažo (Ivanuša in Železnik, 2002). Pred odstranitvijo drena je potrebno pacienta pripraviti na postopek, potrebno je, da prejme analgetik, pojasniti poseg in mu razložiti, kako bo sodeloval. Med posegom je pomembno, da pacient globoko vdihne in zadrži vdih, dokler zdravnik Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 25

31 drena ne odstrani. S tem prepreči vdor zraka v prsno votlino med odstranjevanjem drena in pred zdravnikovo namestitvijo sponk ali nepropustnega obliža (Ivanuša in Železnik, 2002). Zdravstvena nega pacienta s pljučnim rakom na kirurškem zdravljenju zajema probleme psihičnega, fizičnega in socialnega stanja pacienta, zato je najbolj pomembno to, da delo poteka po procesu zdravstvene nege, v katerem se vse faze dela dokumentirajo. Pacient, ki obremenjen z boleznijo, ki ga je presenetila v njegovem življenju, mora spoznati, kako živeti naprej z boleznijo, kako se pripraviti za operacijo in na pooperativne dneve, saj je njegovo zdravljenje v veliki meri odvisno tudi od njegovega aktivnega vključevanja v celoten proces zdravljenja. ZGODNJE KOMPLIKACIJE (Ivanuša in Železnik, 2002): Pooperativne krvavitve: Lahko se pojavijo takoj po operaciji ali pa 1 2 dni kasneje. Hematom rane (kri, izlita v rano z bolj ali manj izraženim strjevanjem): Pojavi se nekaj ur ali 2 dni po operaciji. Bruhanje: Pogosto bruhanje je lahko znamenje zapore v prebavilih, peritonitisa, ileusa; povzroči ga lahko tudi predoziranje digitalisa (zdravilo za srce). Atelektaza pljuč: Je stanje, pri kateremu so pljuča deloma ali v celoti brez zraka. Do tega pa pride, ker zrak ni mogel v pljuča ali pa je bil iz njih iztisnjen ali resorbiran (kolaps). POZNE KOMPLIKACIJE (Ivanuša in Železnik, 2002): Anurija: O njej se govori, kadar pacient ne more spontano urinirati 6 8 ur po operaciji. Infekcija rane: Rana je lahko inficirana od zunaj zaradi ne sterilne tehnike pri prevezu ali zaradi drugih vzrokov. Flebitis:. Nastane na mestu, kjer je nameščena infuzijska kanila, vnetje venske poti se lahko opazi ž e 3 5 dan. Abdominalna napetost: zastoj plinov, zapora ali lenivost črevesja. Pri pacientu medicinska sestra kontrolira gibanje črevesja in odvajanje plinov, beleži peristaltično gibanje (vetrovi). Kontrolira količino in konsistenco (čvrstost, izgled) blata. Majhna količina zasušenega trdega blata je znak obstipacije (zaprtja). Stresni ulkus: Stresni ulkus lahko nastane zaradi različnih stresnih situacij (bojazni, tesnobe, bolečine, karence po operaciji) in se kaže v akutni krvavitvi iz želodca. Pojavi se nekaj dni po operaciji, in sicer preden za č ne pacient uživati tekočino in hrano. Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 26

32 Pnevmonija pljučnica: Pljučnica se pojavi pri pacientih, ki slabše dihajo, običajno 3 5 dan po operaciji. Opazuje se frekvenca, ritem, globina in kvaliteta dihanja. Pacienta je potrebno vzpodbujati, da več krat globoko diha. Razjede zaradi pritiska: Pri nepomičnih pacientih nastane zaradi delovanja strižnih sil, trajanja pritiska na določeno področje. Potrebna je menjava položaja in razbremenjevanje določenih predelov na dve uri. Razjede zaradi pritiska medicinska sestra oskrbi po naročilu zdravnika z materiali, ki so ji na voljo v ustanovi. Včasih je potrebno tudi kirurško zdravljenje. Trombembolija: Pogosta komplikacija pri pacientih po operaciji je vnetje ven ali trombembolija, pljučna embolija. Pozornost je potrebno nameniti, če se pacient pritožuje, da ima neprijetne občutke v nogi, bolečino, otekel, topel ud, bolečine v prsih in da težko diha. Pomembno je vzdrževanje cirkulacije, uporaba antikoagulantne terapije, elastičnih povojev, ter vzpodbujanje pacienta k obračanju, gibanju. Bronhoplevralna fistula: Zgodnja fistula v prvih dneh po operaciji je posledica tehnične napake, to je slabo zašite sapnice. Če nastane fistula pozneje, je vzrok zanjo slaba vitalnost sapnic ali plevralna okužba. Izkašljevanje plevralne vsebine po pulmektomiji je znak fistule. Če obstaja nevarnost, da bo tekočina, ki jo pacient izkašljuje, zalila preostala pljuča, je potrebna takojšna drenaža. Na prikrito bronhoplevralno fistulo se pomisli, če se raven tekočine v plevralni votlini po pulmektomiji opazno zniža. Empiem: Nastane lahko skupaj z bronhoplevralno fistulo ali brez nje. Zdravi se ga z drenažo, antibiotiki, z izpiranjem plevranega prostora in če to ni uspešno, z operacijo. Pooperacijski hemotoraks: Je redek in je posledica odpadle ligature z večje žile ali pa krvavitve iz več manjših žil. Pri hudih krvavitvah je potrebna ponovna operacija (Smrkolj, 1995). Vsako opaženo spremembo pri pacientu, mora medicinska sestra takoj javiti zdravniku in ukrepati po njegovem naročilu. Z dobrim opazovanjem in komunikacijo medicinske sestre in pacienta se lahko mnogokrat prepreči, da se ne razvije huda komplikacija ali pa jo pravo časno opazijo in ukrepajo. Zdravstvena nega se mora pacientu zagotavljati neprekinjeno. Timski pristop in načrtovanje zdravstvene nege omogočata kakovostno zdravstveno nego pacientu in s tem mu zagotovita dobro počutje v času bivanja v bolnišnici (Smrkolj et al.,1995). Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 27

33 3 RAZISKOVALNI DEL 3.1 PREDSTAVITEV OKOLJA Torakalna kirurgija je pojem, ki opisuje področje kirurgije, kjer se z operacijami zdravi bolezni organov prsnega koša (Crnjac, 2010). Raziskovalno delo se nanaša na sprejemno ambulanto ter celoten negovalni del kliničnega oddelka za torakalno kirurgijo. Raziskavo smo izvedli v dveh različnih oddelkih torakalne kirurgije z anketiranjem zaposlenih medicinskih sester, ki poznajo in izvajajo proces zdravstvene nege pri operacijah pljuč na tem oddelku. 3.2 NAMEN RAZISKAVE Namen tega raziskovalnega dela je razviti kazalnike kakovosti, ki so najprimernejši za spremljanje kakovosti pri zdravstveni negi rakavih pljučnih bolnikih. V okviru proučevanja raziskovalnega problema bodo uporabljena nekatera orodja managementa kakovosti. S pomočjo SIPOC in FMEA metode želimo popisati proces zdravstvene nege pri operaciji pljuč ter opredeliti izhodišča za oblikovanje kazalnikov kakovosti. Ugotoviti želimo: katere kazalnike kakovosti vključiti v sistem spremljanja učinkovitosti in uspešnosti zdravstvene obravnave; ali so kazalniki kakovosti dober pokazatelj kakovosti procesa; nam kazalniki kakovosti lahko pokažejo, kje v procesu so potrebne izboljšave ter ali lahko s pomočjo kazalnikov kakovosti spremljamo proces zdravljenja pacienta? 3.3 METODOLOGIJA RAZISKOVALNE METODE Metoda za opis procesa SIPOC SIPOC diagram se uporablja kot orodje za identifikacijo vseh ustreznih elementov nekega procesa. Pomaga pri skupnem razumevanju glavnih delavnikov procesa (Montgomery, 2005):»dobaviteljev«, vhodov v proces, procesnih korakov, izhodov iz procesa in»kupcev«procesa. Postopek izdelave SIPOC diagrama poteka v skladu z naslednjimi koraki (Montgomery, 2005): 1. Določitev procesa. 2. Opredelitev izhodov iz procesa. Običajno so to otipljive stvari, ki so rezultat procesa (npr. poročilo, izvedeno naročilo itd.). 3. Opredelitev kupcev procesa. Kupci so tisti elementi v procesu, ki prejmejo izhode oz. rezultate procesa. Vsak izhod v procesu naj bi imel kupca. 4. Opredelitev vhodov v proces. Običajno so to elementi procesa, ki sprožijo njegovo izvajanje. Pogosto so to otipljive stvari (npr. zahteva kupca). 5. Opredelitev dobaviteljev procesa - tisti, ki dobavljajo vhod v proces (vsak vhod naj bi imel dobavitelja). V nekaterih t.i. end-to-end procesih je lahko Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 28

34 dobavitelj in kupec ista oseba. 6. Opredelitev pod-procesov. Le-to so dejavnosti, ki jih izvajamo, da pretvorimo vhode v izhode. Predhodne raziskave (npr. Johnson, 2004) prikazujejo uporabnost metod pristopov vitkosti in šest sigme (kamor se uvršča tudi metoda SIPOC) v zdravstvu. Slednje nakazuje primernost uporabe predvidenih metod v okviru magistrskega dela. Tabela 2: SIPOC diagram procesa zdravstvene nege pri operaciji pljuč S I P O C Suppliers Inputs Process Outputs Customers dipl. med. sestra napotnica operacija pacient zdravnik izvidi operiran pacient dipl. med. sestra oddelčna med. sestra identifikacijska zapestnica pacient transportiran v bolniško sobo anesteziolog anestezijska med. sestra anestezija nega pacienta po operaciji zdravnik anesteziolog operacijski instrumenti pacient odpuščen kirurg kirurg medikacija oddelčna med. sestra srednja med. sestra pleurevak srednja med. sestra monitoring bolniška dokumentacija Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 29

35 Na sliki 4 je prikazan procesni model, v katerem so zapisane posamezne aktivnosti procesa zdravniške nege bolnika za pljučno operacijo ter relacije med njimi. *se nadaljuje Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 30

36 *nadaljevanje Slika 4: Procesni model procesa nege kirurškega bolnika pljuč Aleksandra Jerič: Razvoj kazalnikov kakovosti v pljučni kirurgiji stran 31