133E ORGANIZACIJA ENOTE INTENZIVNE NEGE IN TERAPIJE V MAJHNIH BOLNIŠNICAH ENOTA INTENZIVNE NEGE V SPLOŠNI BOLNIŠNICI TRBOVLJE PRIMER IZ PRAKSE Božica Hribar, dipl.m.s., ET Olgi Doberšek, viš.med.ses. Splošna bolnišnica Trbovlje IZVLEČEK Ključne besede: organizacija, zdravstvena nega, intenzivna nega, etika Z razvojem medicine in zdravstvene nege se spreminja tudi organizacija dela na posameznih področjih in oddelkih. Organizacija dela je vezana tudi na finančna sredstva. V prispevku je opisana organizacija enote intenzivne nege in terapije in organizacija zdravstvene nege v teh enotah. Narejena je pilotska študija med enotami intenzivne nege in terapije v štirih manjših bolnišnicah v Sloveniji. Z raziskavo sta želeli avtorici izpostaviti problematiko pomanjkanja zaposlenih v enoti intenzivne nege v Splošni bolnišnici Trbovlje, primerjava in interpretacija rezultatov pa je managementu lahko v pomoč pri boljši organizaciji in izrabi človeških in finančnih virov. ABSTRACT Keywords: organization, nursing care, intensive care, ethics Also organization of work on individual fields and departments changes with development of medicine and nursing care. Organization of work is bound also to financial means. Described organization is unit of intensive care and treatment and organization of nursing care in these units in contribution. Study among units of intensive care is made pilot and treatments in four smaller hospitals in Slovenia. With research were wishing to author to emphasise problems of lack of employees in unit of intensive care in General hospital Trbovlje, we compare and interpretation of results is management can to help at better organization and takes advantage of human and financial sources. Uvod»Vedno precenjujemo spremembe, ki se bodo zgodile v naslednjih letih in podcenjujemo tiste, ki se bodo zgodile v naslednjih desetih letih.«(lednik in sod. 2001; cit. po Gates 1999) V zadnjem času se vsi srečujemo s spremembami. Potrebno se je nenehno prilagajati. Spremembe v gospodarstvu so vplivale tudi na zdravstveni sistem. Management se srečuje z naraščanjem stroškov zdravljenja. Težko je slediti hitremu in dragemu znanstvenemu razvoju in večjim zahtevam po izboljšanju zdravstvenih storitev. (Maze, 2008) Spremembe zdravstvene zakonodaje in organizacije zdravstvenega sistema so uvedle tudi spremembe v financiranju zdravstvenih storitev. Zdravstvena nega predstavlja v bolnišnicah največje področje delovanja. Iz proračuna bolnišnic se za njeno delovanje porabi približno 50 % financ, kar pomeni, da bodo finančne restrikcije najbolj prizadele prav zdravstveno nego. Filej, 1999; Maze, 2008)
Pri zagotavljanju kontinuirane zdravstvene obravnave se bolnišnice srečujejo z razhajanji na ravni strok, oddelkov delovnih izmen in posameznikov. Pri tem uporabljajo različne pristope, ki pa povzročajo veliko problemov. (Skela Savič, 2007) To se še posebej opaža v manjših bolnišnicah. Zaradi čim boljše izrabe kadrov in aparatur management teži k združevanju primerljivih enot in oddelkov, predvsem majhnih in dragih enot, kot so na primer Enote za intenzivno nego in terapijo. Z reorganizacijo naj bi se poskrbelo tudi za boljšo organizacijo zdravstvene nege. Da bi se to lahko doseglo, je potrebno vzpostaviti medsebojno sodelovanje in povezovanje na strokovni, organizacijski in finančni ravni. Osnovni namen reorganizacije je izboljšati kakovost obravnave hospitaliziranih pacientov. (Skela Savič, 2006) Potrebno pa se je zavedati, da je medicinska sestra s svojimi strokovnimi znanji razmišljujoča partnerka zdravniku in strokovnjakinja v zdravstvenem timu. To je tudi pogoj za dobro timsko delo. (Filej, 2001) Organizacija enote intenzivne terapije in nege Enote intenzivne nege in terapije so posebne enote v bolnišnicah, kje se zdravijo pacienti, ki imajo ogrožene organske sisteme ali začasno izpadle pomembne funkcije organov. Delujejo na vseh področjih medicine (kirurgije, internistike in pediatrije). So organizacijsko in prostorsko specifične. Te enote so specifične glede stroke, zdravstvene nege, prostorov in opreme v njih, predvsem pa glede organizacije dela. Osebje v teh enotah je visoko strokovno izobraženo in usposobljeno. Srečuje se s pacienti, ki imajo različne diagnoze in potrebe po zdravstveni negi. Le-te se hitro spreminjajo, zato se morajo zaposleni v zdravstveni negi stalno prilagajati pacientovim potrebam. Potrebno je nenehno opazovanje in večkrat hitro in pravilno ukrepanje. (Kremžar,?) V Sloveniji so na osnovi intenzivnosti dela intenzivnih enot le-te razvrščene v dve kategoriji: kategorija A in kategorija B. V enoti za intenzivno zdravljenje kategorije A se zdravijo pacienti, ki so neposredno življenjsko ogroženi zaradi odpovedi enega ali več organskih sistemov. V enoti za intenzivno zdravljenje kategorije B pa se zdravijo pacienti, ki niso neposredno življenjsko ogroženi, vendar potrebujejo neprekinjen nadzor zaradi akutne odpovedi funkcije posameznega organa ali organskega sistema. Priporočena minimalna velikost oddelka je 6 postelj. Število postelj je največ odvisno od tipa bolnišnice. Po priporočilih naj bi bilo v splošnih bolnišnicah število intenzivnih postelj 4 % vseh postelj v bolnišnici, v univerzitetnih kliničnih centrih pa 10 %. Zasedenost naj ne bi bila več kot 75 %, da bi se lahko zagotovil nemoten sprejem najbolj zahtevnih pacientov. Pri organizaciji zdravstvene nege mora imeti oddelek svojo glavno medicinsko sestro z visokošolsko izobrazbo, ki je odgovorna za strokovno organizacijski del dela ter organizacijo kontinuiranega izobraževanja zaposlenih v zdravstveni negi na oddelku. Glavna medicinska sestra ima svojo namestnico. Obe naj bi bili izvzeti iz neposrednega dela z bolniki. (Kremžar,?) Ker se v teh enotah zdravijo življenjsko ogroženi pacienti, je tudi priporočen kadrovski normativ za izvajalce zdravstvene nege v bolnišnični dejavnosti drugačen. Razmerje diplomirana medicinska sestra in zdravstveni tehnik je za tretjo kategorijo zahtevnosti zdravstvene nege 50 : 50, za četrto pa 68 : 32. (Mlakar, 2005) Zdravstvena nega v enotah intenzivne terapije in nege Mednarodno združenje medicinskih sester (ICN) je v letu 1987 definiralo zdravstveno nego kot:»zdravstvena nega kot integralni del sistema zdravstvenega varstva vključuje pospeševanje zdravja, preprečevanje bolezni, skrb za fizično in duševno bolne ter invalide
vseh starosti v vseh zdravstvenih in družbenih okoljih. Znotraj tega širokega spektra zdravstvenega varstva so pojavi posebnega pomena za medicinsko sestro kot odgovor posameznika, družine ali skupine na aktualne ali potencialne zdravstvene probleme.«(kersnič, 1997) Bistvo zdravstvene nege je v skrbi in pomoči drugim. Zdravstvena nega je del skrbi za paciente, neposredno izvajanje negovalnih postopkov in posegov pri pacientu. Strokovno in vsestransko usposobljene medicinske sestre pacientom pomagajo, jih poučujejo, postavljajo negovalne diagnoze in sodelujejo pri terapevtskih posegih. Zagotavljajo visoko raven zdravstvene oskrbe, odlikujejo se po organizacijskih sposobnostih in se znajo prilagajati naglo spreminjajočim se položajem. Predvsem v enotah intenzivne nege pa je še vedno velikokrat delo medicinske sestre v asistiranju zdravniku. (Clift,1996; Klemenc, 2003) Zahtevnost zdravstvene nege je pri pacientih, ki se zdravijo v enotah intenzivne nege in terapije izjemno visoka. Potrebujejo zahtevne negovalne in diagnostično terapevtske posege. Prav tako so intenzivnejše tudi njihove psihofizične in duševne potrebe. (Prestor 2002) Potrebe pacientov so za doseganje želenih izidov zdravstvene nege po področjih različne. Internistično področje Pacienti so pretežno starejši. Pri njih lahko večkrat pride do neželenih dogodkov pri dolgotrajnih in zapletenih hospitalizacijah. Zaradi nepredvidljivosti je težko planirati zdravljenje. Potrebe po zdravstveni negi se dnevno menjajo, zato mora biti le-ta planirana, da se česa ne spregleda. Velikokrat so to pacienti starejši od 70 let, pri katerih je velika nevarnost padcev in možnosti nastanka razjede zaradi pritiska. Imajo večje potrebe po zdravstveni negi v domačem okolju, kar je lahko tudi problem z namestitvijo po odpustu. Za bolnišnice pomeni to višje stroške zdravljenja in intenzivnejšo rabo virov. Kirurško področje Zaradi intenzivnosti obravnave pa so ti pacienti bolj zahtevni. Potek zdravljenja je bolj predvidljiv in voden po vnaprej določenem načrtu. Sprejemi so večkrat predvideni. Zaradi opravljene predoperativne priprave je manj možnosti za zaplete. Ker je ležalna doba krajša, je potek dela pri kirurških pacientih bolj intenziven in lahko prihaja do preobremenitev. Poleg akutne obravnave pa pacienti potrebujejo tudi neakutno obravnavo. Le-ta je manj intenzivna. Zdravstveno stanje pacientov je sicer stabilno, vendar ne dovolj, da bi se premestili na negovalni oddelek. To so predvsem pacienti po kirurških posegih z zapletenimi zdravstvenimi stanji, dolgotrajni ali kronični pacienti z dolgo ležalno dobo in velikimi potrebami po zdravstveni negi, pacienti po poškodbah glave ali možganskih kapeh. So hemodinamsko stabilni, še vedno pa potrebujejo intenziven nadzor, popolno parenteralno prehrano, intravensko terapijo ali paliativno zdravstveno nego. Lahko so v komi in odvisni od ventilatorja. (Maze, 2008) Organizacija službe zdravstvene nege Zdravstvena nega v zdravstvenem sistemu skrbi za svoje usklajeno in organizirano delovanje. Postaja vedno bolj zahtevna in razvejana disciplina. Zanjo je značilna zelo visoka stopnja delovne intenzivnosti, kompleksnost, lojalnost, nepristranskost in visoka stopnja pripadnosti zaposlenih. (Kamenšek, 2004; Klemenc, 2003) Za izvajanje zdravstvene nege za posamezne skupine pacientov je potrebno oblikovanje ustreznega sistema delitve dela. Sistem celovite zdravstvene nege je najstarejši sistem delitve dela zdravstvene nege in se uporablja predvsem v enotah intenzivne nege in za paciente v posebnih pogojih (izolacija). Ena medicinska sestra je dodeljena enemu ali več bolnikov, pri katerih
izvaja celostno zdravstveno nego. Oskrba je kontinuirana, vsestranska in običajno celovita. Kadar delo opravljajo medicinske sestre je kakovost dela visoka, prav tako pa tudi stroški dela, saj je za izvajanje neposredne zdravstvene nege potreben visok delež medicinskih sester. Pri funkcionalnem sistemu so delovne naloge razdeljene kot posamezna opravila različnim strokovno usposobljenim kadrom in temeljijo na kriteriju cenovne učinkovitosti. Zaradi razdrobljenosti zdravstvene nege na posamezne naloge medicinska sestra ni odgovorna za celostno obravnavo pacienta. Pri takšnem sistemu dela je kontinuiteta zdravstvene nege nestabilna. Manjša skupina medicinskih sester znotraj timskega sistema dela izvaja popolno zdravstveno nego skupine pacientov. Tim sestavljajo po izobrazbi različni kadri zdravstvene nege (medicinske sestre, tehniki zdravstvene nege, študenti). Pri delu jih vodi in usmerja vodja. S takšnim sistemom dela je zagotovljena boljša kakovost opravljenega dela in manjša razdrobljenost zdravstvene nege. Sestava in velikost tima je odvisna od zahtevnosti področja zdravstvene nege (intenzivna terapija, kirurgija...), organiziranosti dela in drugih objektivnih dejavnikov, ki lahko vplivajo na obremenjenost zaposlenih. Sistem celovite zdravstvene nege se največ uporablja na področjih, kjer se zahteva veliko izkušenj (intenzivne terapije). Ena medicinska sestra izvaja vso zdravstveno nego pri enem ali več pacientih v izmeni. Zdravstvena nega je strokovna, kontinuirana in celovita, vendar so stroški dela visoki, saj medicinska sestra porabi veliko časa za naloge, katere bi lahko opravili tehniki zdravstvene nege. Sistem primarne zdravstvene nege je zasnovan tako, da je za celostno, 24 urno oskrbo pacienta odgovorna in pristojna ena medicinska sestra. Kljub večjemu zadovoljstvu medicinskih sester, zdravnikov in pacientov ni možno zagotoviti, legalno odgovornost primarne medicinske sestre izven delovnega časa. Prav tako sodelavci niso pripravljeni sprejeti njena navodila.»case management«daje možnost izvajanja kakovostnih in stroškovno učinkovitih storitev. Sistem je usmerjen v pristojnost posameznika ali skupine za zagotavljanje kontinuirane oskrbe pacientov. Zahteva sodelovanje vseh udeležencev zdravstvenega sistema. Pomemben je interes negovalnega kadra in zdravnikov. Uporablja se pri homogeni populaciji in pacientih z enako ali primerljivo diagnozo. (Maze, 2008; Šmitek, 2000) Pri nas se največ uporablja kombinacija sistema celovite zdravstvene nege, funkcionalnega in timskega sistema delitve dela. Da bi se približali timskemu sistemu delitve dela, je potrebno reorganizirati delo oddelkov. Izločiti je potrebno opravila, ki niso neposredno povezana z zdravstveno nego in jih lahko opravijo administrativni in drugi pomožni kadri. Velikost timov narekujejo potrebe pacientov in zahtevnost zdravstvene nege in ne morejo biti določeni administrativno. (Šmitek, 2000) Zagotavljanje 24 urne zdravstvene nege Posledica povečanja števila kroničnih obolenj je hitrejši obrat pacientov na bolnišnični ravni, kar se kaže v skrajševanju ležalnih dob. Kontinuirana zdravstvena obravnava in s tem povezana zdravstvena nega imata zato večji pomen za kakovostno obravnavo pacientov. (Skela Savič, 2007) Pojem 24 urne zdravstvene nege pomeni kontinuiteto procesne obravnave pacientov. Omogoča optimalno in uravnoteženo zdravstveno nego, ter pacientovim potrebam prilagojene aktivnosti medicinske sestre. Nosilka izvajanja zdravstvene nege je medicinska sestra in skupina negovalnega tima. Za zagotavljanje izvajanja kakovostne zdravstvene nege je potrebna primerna kadrovska zasedba, primerno strokovno znanje, ustrezna delitev dela med nosilci zdravstvene nege in povezovanje z drugimi strokami in
službami. Bolnišnice pri zagotavljanju 24 urne zdravstvene nege uporabljajo različne pristope, kar pa lahko povzroča težave v praksi. (Krogstad in sod., 2002; Peršuh, 2001) V enotah intenzivne nege in terapije je zdravstvena nega bolnikov zahtevna. Medicinsko tehnični posegi in priprave na diagnostično obravnavo predstavljajo velik del zdravstvene nege. Povečuje se obseg dela, kar pomeni za izvajalce zdravstvene nege dodatne delovne obremenitve. Menedžment priznava normative za izvajanje kakovostne in korektne zdravstvene nege, ne priznava pa obseg in težavnost dela v zdravstveni negi. Problem je določitev natančnega števila izvajalcev zdravstvene nege, zaradi česar prihaja do povečanih delovnih obremenitev. (Peršuh, 2001) Delovne obremenitve izvajalcev zdravstvene nege izvirajo iz narave dela in se pri daljši obremenitvi lahko kažejo s sindromom izgorelosti ali»burnout«sindromom. Sindrom izgorelosti se kaže v spremenjenem odnosu so pacientov, nižji delovni učinkovitosti, mehaničnem opravljanjem zadolžitev posamezniki se osebnostno spremenijo. Poleg same narave dela k temu pripomorejo tudi stopnja organiziranosti dela, stopnja razdelitve in razmejitve kompetenc pri delu, stopnja timske organiziranosti in medsebojne organiziranosti (pomoč, spodbuda), delo s težkimi bolniki, kvaliteta medsebojnih odnosov, ter stalni pritisk odgovornosti in visoke koncentracijske zahteve pri delu. (Rakovec Felser, 1996; Rakovec Felser, Kos, 1997) Primer iz prakse Zaradi racionalizacije rabe aparatur, predvsem pa zaposlenih v zdravstveni negi se je leta 2005 vodstvo Splošne bolnišnice Trbovlje odločilo, da združi enoti za intenzivno nego kirurškega in internega oddelka v skupno enoto. Organizacijsko so medicinska področja ostala ločena. Novo ustanovljena enota intenzivne nege (EIN) obsega 12 postelj. V njej se zdravijo predvsem pacienti, ki bi po slovenski razvrstitvi zdravljenja bili uvrščeni v kategorijo B. V letu 2008 se je v EIN zdravilo 811 pacientov (v kirurški enoti 332 pacientov, v internistični enoti pa 479 pacientov) in predstavlja 12 % vseh pacientov bolnišnice. Kar 84,45 % pacientov je bilo razvrščenih v tretjo kategorijo zdravstvene nege, 10,55 % pa v četrto kategorijo in so potrebovali zdravljenje z ventilatorjem. Namen raziskave Namen raziskave je bil ugotoviti, ali je glede na priporočila organizacija službe zdravstvene nege EIN v Splošni bolnišnici Trbovlje ustrezna, predvsem pa, če je zaposleno zadostno število izvajalcev zdravstvene nege glede na število pacientov, ki se zdravijo v tej enoti. 24 urno zdravstveno nego pri pacientih trenutno izvaja 10 zdravstvenih tehnikov in ena diplomirana medicinska sestra. Obremenjenost zaposlenih v zdravstveni negi je zato zelo velika. Da bi se ugotovilo ali se še izvaja za paciente kvalitetna in varna zdravstvena nega in smo primerljivi s podobnimi bolnišnicami v Sloveniji je bila opravljena pilotska študija in primerjava z enotami intenzivne nege v Splošnih bolnišnicah Ptuj, Brežice in Šempeter. Vzorec Namenski vzorec nam predstavlja po elektronski pošti poslan vprašalnik nadzornim medicinskim sestram enot intenzivne nege in terapije Splošnih bolnišnic Ptuj, Brežice in Šempeter. Interpretacija rezultatov Z raziskavo sta avtorici želeli izvedeti kako so enote intenzivne nege in terapije organizirane oz. katera medicinska področja pokrivajo, koliko postelj šteje enota, kakšne kategorije pacienti se zdravijo v enoti, število in profil zaposlenih v zdravstveni negi.
1. Enote intenzivne nege v vseh štirih bolnišnicah, ki so bile zajete v raziskavo pokrivajo internistično in kirurško področje zdravljenja. 2. Pacienti, ki se v teh enotah zdravijo, so razvrščeni v tretjo kategorijo zdravstvene nege. 30 40 % vseh pacientov pa potrebuje zdravljenje z ventilatorjem (kategorija IV). 3. Število postelj: Brežice: 4 postelje Ptuj: 10 postelj 5 za intenistično in 5 za kirurško področje Šempeter: 18 postelj 8 za internistično in 10 za kirurško področje Trbovlje: 12 postelj 6 za internistično in 6 za kirurško področje 4. Izvajalci zdravstvene nege: Brežice: polovica zaposlenih je diplomiranih medicinskih sester, polovica zdravstvenih tehnikov, nadzorna medicinska sestra EIN je nadzorna medicinska sestra oddelka za anestezijo in reanimacijo. Šempeter: imajo dve službi zdravstvene nege (eno za internistično in eno za kirurško področje), vendar se ob pomanjkanju lahko nadomeščata. Kljub pomanjkanju medicinskih sester v bolnišnici, je management poskrbel, da je kader v enoti intenzivne nege vedno popoljnjen. Ptuj: zaposleni v zdravstveni negi so razporejeni na oddelku za anestezijo in reanimacijo in v enoto intenzivne nege. Zaposlenih imajo 14 diplomiranih medicinskih sester in 13 zdravstvenih tehnikov. Trbovlje: po organogramu bolnišnice je kader zdravstvene nege skupen (oddelek za anestezijo in reanimacijo in enoto intenzivne nege), dejansko pa sta to dva tima medicinskih sester. Na oddelku za anestezijo in reanimacijo je razporejenih 5 diplomiranih medicinskih sester, v enoto intenzivne nege pa 2 diplomirani medicinski sestri in 12 zdravstvenih tehnikov. Zaradi odsotnosti (porodni dopust, bolniške) zdravstveno nego dejansko izvaja 10 zdravstvenih tehnikov in 1 diplomirana medicinska sestra. Glede na rezultate pilotske študije je EIN v Splošni bolnišnici po številu postelj najbolj primerljiva s Splošno bolnišnico Ptuj, deloma pa tudi z bolnišnico Šempeter. Z nobeno izmed omenjenih bolnišnic se ne more primerjati z organizacijo zdravstvene nege. Glede na število postelj in pacientov, ki se je zdravilo v letu 2008 je neustrezno število zaposlenih izvajalcev zdravstvene nege, predvsem pa je neustrezna izobrazbena struktura. Razprava in sklep Organizacija enote intenzivne nege predstavlja s skupino ljudi doseči zastavljene cilje, ki jih kot posamezniki ne bi mogli doseči. Pri tem je pomembno sistemsko mišljenje, ki od managementa zahteva zavedanje o mrežni povezavi med sestavinami organizacije, med ljudmi, sredstvi in viri. Čas in okolje nam narekujeta spremembe zdravstvenega sistema. Zdravstvena nega je zahtevna in razvejana zdravstvena disciplina. Za njeno učinkovitost je potrebna sprememba organizacijske strukture, ustrezno vodenje, potek dela in izobraženost medicinskih sester. Pristop vodstva bolnišnice pred reorganizacijo enot intenzivne nege ni bil pravilen. Opravljena ni bila nobena raziskava kot na primer na Onkološkem inštitutu (Skela Savič, 2006), s katero bi se ugotovile pridobitve reorganizacije. Sedaj se je potrebno vprašati kaj si želimo in kako nadaljevati od tu dalje. Potrebnih je nekaj korakov. Najprej je potrebno opraviti raziskavo merjenja kakovosti in varnosti zdravstvene nege. Predvsem je potrebno ustrezno izobraziti kader zdravstvene nege in ga glede na število in zahtevnost pacientov tudi zaposliti. Tako bi imele medicinske sestre več časa za aktivnosti, ki pripomorejo k
učinkovitejši in kvalitetnejši zdravstveni negi, kar bi se pokazalo tudi v boljših finančnih rezultatih bolnišnice (preprečevanje razjede zaradi pritiska, zmanjšanje zapletov po operacijah in podobno). Poleg tega bi bile za delo pri pacientih bolj motivirane. Truditi se je potrebno izboljšati zdravstveno nego s pravilno organizacijo, predvsem pa s timskim pristopom dela. Da bi se izboljšala organizacija službe zdravstvene nege v Splošni bolnišnici Trbovlje je bila leta 2007 kot strokovnjakinja k sodelovanju povabljena Jelka Mlakar. Vodstvu bolnišnice je posredovala svoje ugotovitve in predloge, kateri pa niso bili upoštevani. Če se želi slediti procesu zdravstvene nege in uvesti celovito kakovost za paciente, so potrebne tudi spremembe v organizacijski strukturi bolnišnice, ki bi od sedanje vertikalne hierarhične strukture vodile v horizontalno timsko strukturo. S tem bi postala zdravstvena nega in delo medicinskih sester v bolnišnici bolj vidno. Po mnenju Mazejeve (2008) bi bilo potrebno najti ustrezen oddelek, kjer bi imeli vsi zaposleni željo in voljo po spremembah. Mogoče je to enota intenzivne nege v Splošni bolnišnici Trbovlje. Dobre so tiste odločitve, ki prispevajo k učinkovitosti in uspešnosti organizacije in so obenem etične. Literatura 1. Clift J. Kaj je zdravstvena nega. Obzor Zdr N.1996; 30 (1 2): 1 2. 2. Filej B. Izzivi zdravstveni negi danes za jutri. Obzor Zdr N. 1999; 33(5 6):235 238. 3. Filej B. Slovenska zdravstvena nega quo vadis. Obzor Zdr N. 2001; 35. (3 4): 65-68 4. Kamenšek P. sodobni pristopi k organiziranosti zdravstvene nege: procesna organizacija. Obzor Zdr N. 2004; 38 (1): 61 66. 5. Kersnič P. Organizacija službe zdravstvene nege v zdravstvenih zavodih Slovenije. Obzor Zdr N. 1997; 31 (1 2): 3 23. 6. Klemenc D. Skrb v zdravstveni negi ali zdravstvena nega v (o)skrbi. Obzor Zdr N 2003 (1); 37: 99 106. 7. Kremžar B. Življensko ogrožen bolnik. Dostopno na: http://www.ztm.si/res/publication/1022.pdf (23. 03. 2009) 8. Krogstad U, Hofos D, Hjortdahl P. Continuity of hospital care: beyond the question of personal contact. BMJ 2002; 324:36 38. 9. Lednik in sod. Zagotavljanje kontinuirane zdravstve nege. Obzor Zdr N 2001; 35 (6): 267 271. 10. Maze H. Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici (magistersko delo). Kranj: Univerza v Mariboru; 2008. 11. Mlakar J. Minimalni kadrovski standardi v zdravstveni negi, Kadrovski normativi in razmejitev del v operacijski zdravstveni negi (Rebernik Milič, M., urednik), kongresni center hotela Mons v Ljubljani, Zbornica zdravstvene in babiške nege 2005: 7. 12. Peršuh B. Zagotavljanje 24 urne zdravstvene nege v bolnišnici. Obzor Zdr N 2001; 35 (4): 247 257. 13. Prestor A. Zadovoljstvo bolnikov na oddelku intenzivne nege in terapije Bolnišnice Golnik. Obzor Zdr N 2002; 36(2): 93 99. 14. Rakovec FZ. Sindrom»burnout«ali sindrom izgorelosti medicinske sestre. Obzor Zdr N 1996; 30(1 2): 29 32. 15. Rakovec FZ, Kos M. biopsihosocialna obremenjenost in proces izgorevanja pri medicinskih sestrah. Obzor Zdr N 1997; 31(1-2): 57 63. 16. Skela SS. Reorganizacija bolniških enot oddelka za radioterapijo na Onkološkem inštitu Ljubljana. Zdrav Vestn. 2006; 75: 371 378.
17. Skela SS. Organizacijska kultura in uvajanje sprememb v slovenskih bolnišnicah: subkulture in mesto zdravstvene nege? Obzor Zdr N 2006; 40 (4): 187 196. 18. Skela SS. Kontinuirana zdravstvena obravnava izziv sodobnega menedžmenta bolnišnične zdravstvene nege. Obzor Zdr N 2007; 41 (1): 3 11. 19. Šmitek J. Sistemi delitve dela v bolnišnični zdravstveni negi. Obzor Zdr N 2000; 34(5 6):177 184. Vir 1. Računalniški program Birpis21, Splošna bolnišnica Trbovlje