ALLEGATO "B" di cui all art. 3 del Regolamento di attuazione della LR 19/2009 SCHEDA 5 - COMUNICAZIONE ATTIVITA' EDILIZIA LIBERA PRILOGA B iz 3. člena izvedbenega pravilnika DZ 19/2009 PREGLEDNICA 5 - PROSTE GRADNJE COMUNE DI SGONICO OBČINA ZGONIK PRATICA EDILIZIA N. GRADBENA ZADEVA ŠT. TIMBRO PROTOCOLLO ŽIG VLOŽIŠČA PROVINCIA DI TRIESTE POKRAJINA TRST Nominativo del dichiarante (1) Ime ali naziv prijavitelja (1) altri titolari oltre al presente dichiarante drugi nosilci poleg prijavitelja nato/a a kraj rojstva residente/con sede a stalno bivališče/sedež naslov (ulica, trg, kraj) telefono telefon e-mail e-pošta codice fiscale davčna številka NO NE 1 SI DA število (in caso di più dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni singolo soggetto) (v primeru več prijaviteljev je treba izpolniti dodatno preglednico z osebnimi podatki za vsakega) partita IVA DDV in qualità di (2) v vlogi (2) del fondo/edificio/unità immobiliare sito/e a zemljišča/zgradbe/nepremičninske enote v nel C.C. di katastrska občina sez. odsek in zona di PRG v območju OPN foglio list prov. pokr. cellulare mobitel il datum rojstva poštna mapp. o p.c.n. parcele Partita Tavolare zemljiškoknjižni vložek / / sub. podštevilka NOTE: OPOMBE: (1) Nominativo del soggetto legittimato a presentare la richiesta. Nel caso di persona giuridica, società semplici, comunione o condominio, indicare anche le generalità della persona fisica che rappresenta il soggetto o che è legittimata a presentare la domanda. In caso di più dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni soggetto. Ime osebka, ki je zakonito pristojen, da predstavi to vlogo. V primeru pravne osebe, navadnih podjetij, skupnega družinskega lastništva ali večstanovanjske hiše je treba navesti tudi podatke fizične osebe, ki ta subjekt zastopa oziroma ki je zakonito pristojna, da predstavi to vlogo. Če je več podpisnikov, je treba izpolniti dodatno preglednico z osebnimi podatki za vsakega. (2) Riportare il titolo in base al quale viene effettuata la richiesta (proprietario, titolare di diritto reale, ecc.). Navedite naslov, na osnovi katerega je podpisana vloga (lastnik, nosilec stvarne pravice itd.).
città mesto indirizzo invio comunicazioni (se diverso da residenza/sede) naslov za pošiljanje sporočil (če je različen od stalnega bivališča/sedeža) COMUNICA SPOROČAM poštna ai sensi dell articolo 16, comma 5, L.R. 19/2009 l inizio dei lavori per interventi eseguibili in attività edilizia libera: začetek del v skladu s 5. odstavkom 16. člena DZ 19/2009 za posege prostih gradenj, ki so spodaj navedene: mutamenti di destinazione d uso degli immobili attuati senza esecuzione di opere edilizie in altra consentita dallo strumento urbanistico comunale (art. 16, comma 1, lett. g); sprememba namembne rabe nepremičnin, izpeljana brez gradbenih del, v drugo rabo, ki jo dovoljuje občinski urbanistični instrument (točka g v 1. odstavku 16. člena); opere di scavo e reinterro dirette all esecuzione di interventi di manutenzione di condotte sotterranee lungo la viabilità esistente, nonché tutte le opere per il raccordo degli utenti alle reti dei servizi esistenti di gas, energia elettrica, telecomunicazioni, acquedotto e fognatura, ivi comprese le relative opere di scavo, posa delle condutture e reinterro (art. 16, comma 1, lett. h); dela izkopavanja in zasutja, usmerjena v opravljanje posegov vzdrževanja podzemnih vodov vzdolž obstoječega cestnega omrežja, in vsa dela za priključek uporabnikov na obstoječe napeljave plina, električne energije, telekomunikacij, vodovoda in kanalizacije, vključno dela za izkop, nameščanje vodov in zasutje (točka h v 1. odstavku 16. člena); realizzazione di tettoie o pavimentazione di aree pertinenziali degli edifici o unità immobiliari esistenti, anche destinate a parcheggio, che comportino un occupazione complessiva massima di 20 metri quadrati rispettivamente di superficie coperta o di superficie utile per unità immobiliare (art. 16, comma 1, lett. j); gradnja lop ali tlakovanja pripadajočih območij za obstoječe zgradbe ali nepremičninske enote, tudi namenjena parkirišču, ki skupno zasedajo največ 20 m2 pokrite površine ali uporabne površine za vsako nepremičninsko enoto (točka j v 1. odstavku 16. člena); realizzazione di pertinenze di edifici o unità immobiliari esistenti che comportino volumetria, bussole, verande, serre e depositi attrezzi e simili, nei limiti del 10 per cento del volume utile dell edificio o dell unità immobiliare esistenti, se a destinazione residenziale, o nei limiti del 5 per cento della superficie utile dell edificio o dell unità immobiliare esistenti se a uso diverso dalla residenza; tali interventi non possono comunque comportare un aumento superiore a 100 metri cubi della volumetria utile della costruzione originaria (art. 16, comma 1, lett. k); gradnja pomožnih objektov za obstoječe zgradbe ali nepremičninske enote, ki pomenijo novo prostornino in ki so vetrolovi, verande, zimski vrtovi in zaprte lope za orodje in podobno, v mejah 10 % uporabne prostornine obstoječe zgradbe ali nepremičninske enote, če je namembna raba stanovanjska, oziroma v mejah 5 % uporabne površine obstoječe zgradbe ali nepremičninske enote, če je uporaba nestanovanjska; ti posegi vsekakor ne smejo predstavljati povečanja za več kot 100 m3 uporabne prostornine izvorne zgradbe (točka k v 1. odstavku 16. člena); interventi per il risparmio energetico su edifici o unità immobiliari esistenti anche se comportano limitate modifiche volumetriche di cui all articolo 37, nel rispetto della legge regionale 23/2005 (art. 16, comma 1, lett. l); posegi za energetsko varčevanje na obstoječih zgradbah ali nepremičninskih enotah, tudi če povzročajo le omejene prostorninske spremembe glede na 37. člen v primerjavi z DZ 23/2005 (točka l v 1. odstavku 16. člena); 2
realizzazione di volumi tecnici che si rendano indispensabili a seguito dell installazione di impianti tecnologici necessari per le esigenze degli edifici esistenti e che non alterino la sagoma dell edificio (art. 16, comma 1, lett. u); gradnja tehničnih prostornin, ki so neobhodno potrebne zaradi namestitve tehnoloških napeljav za potrebe obstoječe zgradbe in ki ne spreminjajo tlorisne oblike zgradbe (točka u v 1. odstavku 16. člena); OVVERO ALI PA presenta ISTANZA DI RIDUZIONE A CONFORMITA' ai sensi dell articolo 51, comma 3, L.R. 19/2009, predstavljam VLOGO ZA DOSEGANJE SKLADNOSTI v skladu s 3. odstavkom 51. člena DZ 19/2009, per l intervento di (3) za naslednji poseg (3) Descrizione: Opis: DICHIARA IZJAVLJAM, che i lavori inizieranno il / / ; da bodo dela začela dne che i lavori sono già stati eseguiti e ultimati il (nei casi di istanza di riduzione a conformità) da so bila dela že opravljena in zaključena dne (v primerih za doseganje skladnosti) Che i lavori saranno eseguiti da bo dela dal DICHIARANTE opravljal SAM PRIJAVITELJ dall IMPRESA/DITTA opravljalo PODJETJE / / ; NOTE: OPOMBE: (3) Indicare la specifica tipologia dell intervento o dell opera secondo la classificazione di cui all articolo 16 L.R. 19/2009. Navedite specifično tipologijo posega ali dela po klasifikaciji iz 16. člena DZ 19/2009. 3
denominazione naziv con sede a s sedežem v codice fiscale davčna številka partita IVA DDV p. soggetta agli adempimenti di cui decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Attuazione dell articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro) e a tal fine comunica i seguenti dati: za podjetje veljajo obveznosti iz zakonske uredbe 81 z dne 9. aprila 2008 (Uveljavljanje 1. člena zakona 123 z dne 3. avgusta 2007 na področju zaščite zdravja in varnosti na delovnem mestu) in v ta namen sporočam naslednje podatke: legale rappresentante zakoniti zastopnik recapito a z naslovom v via ulica telefono telefon e-mail e-pošta prov. pokr. fax faks e allega la documentazione richiesta dalla legge in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, avente incidenza sull attività edilizia oggetto di intervento in prilagam dokumentacijo, ki jo zahtevajo zakoni na področju varstva zdravja in varnosti na delovnem mestu, saj vpliva na gradbeno dejavnost tega posega p. ovvero si riserva di allegare la documentazione all effettivo inizio dei lavori ai sensi dell art. 21, comma 6, LR 19/2009 ali pa si pridržujem, da bom priložil/a dokumentacijo ob dejanskem začetku del v skladu s 6. odstavkom 21. člena DZ 19/2009 non soggetta agli adempimenti di cui al D.Lgs. 81/2008 za poseg ne veljajo obveznosti iz zakonske uredbe 81/2008 Che l immobile da za nepremičnino è sottoposto velja SI DA non è sottoposto ne velja a vincolo la cui tutela non compete all Amministrazione Comunale (D.Lgs. 42/2004 parte seconda [storico, artistico, archeologico o architettonico], fascia di rispetto, idrogeologico, ecc.) prepoved, za spoštovanje katere ni pristojna občinska uprava (ZU 42/2004, drugi del [zgodovinska, umetnostna, arheološka ali arhitektonska prepoved], varovalni pas, hidrogeološka omejitev itd.) che l intervento non interessa parti comuni dell immobile; poseg ne zadeva skupnih delov nepremičnine; che l intervento interessa parti comuni dell immobile e poseg zadeva skupne dele nepremičnine in non pregiudica diritti di altri comproprietari; ne vpliva na pravice ostalih solastnikov; NO NE 4
pregiudica diritti di altri comproprietari ed ha conseguito l assenso ai sensi del codice civile; vpliva na pravice ostalih solastnikov in zato sem poskrbel/a za njihovo privoljenje v skladu s civilnim zakonikom; che l intervento non incide su diritti di terzi; poseg ne vpliva na pravice tretjih; che l intervento incide su diritti di terzi ed ha conseguito l assenso ai sensi del codice civile. poseg vpliva na pravice tretjih in zato sem poskrbel/a za njihovo privoljenje v skladu s civilnim zakonikom. che l intervento, ai sensi dell art. 16, comma 4, L.R. 19/2009: da poseg v skladu s 4. odstavkom 16. člena DZ 19/2009 incide su leggi sovraordinate o di settore; je pod učinkom zakonov višje stopnje ali zakonov določenega specifičnega področja; allega la documentazione integrativa prevista dalle leggi e norme di settore. v prilogi je dopolnilna dokumentacija, ki jo predvidevajo področni predpisi. non è prevista documentazione integrativa. ni predvidena dopolnilna dokumentacija. non incide su leggi sovraordinate o di settore (in materia di tutela dei beni culturali e del paesaggio, di tutela ambientale e le altre leggi di settore aventi incidenza sulla disciplina dell'attività edilizia, con particolare riferimento alle norme in materia di sicurezza statica, antisismica, antincendio, sicurezza stradale, sicurezza cantieri e impianti, nonché le norme in materia igienico-sanitaria, in materia di barriere architettoniche, di accatastamento e di intavolazione). ni pod učinkom zakonov višje stopnje ali zakonov določenega področja (varstvo kulturnih in krajinskih spomenikov, okoljsko varstvo in ostali zakoni področij, ki vplivajo na gradbeno ureditev, s posebno pozornostjo na predpise na področju statične, protipotresne, protipožarne in prometne varnosti, za varnost gradbišča in napeljav, pa še na področju predpisov na higiensko-sanitarnem področju, glede arhitektonskih ovir, vpisa na kataster in v zemljiško knjigo). Luogo e data: Kraj in datum: IL DICHIARANTE / PODPISNIK (firma) / (podpis) Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, si informano i dichiaranti che i dati personali forniti con la compilazione del presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per l assolvimento dei compiti istituzionali attribuiti all Ufficio a cui è indirizzata la richiesta. Ai sensi dell art. 7 del medesimo D.Lgs., l interessato potrà esercitare in qualsiasi momento il diritto di accesso ai propri dati personali. V skladu z ZU 196/2003 Zakonik na področju varstva osebnih podatkov so podpisniki informirani, da bodo posredovani osebni podatki pri izpolnjevanju tega obrazca uporabljeni izključno za izpolnjevanje institucionalnih nalog, za katere je zadolžen urad, kateremu je obrazec naslovljen. V skladu s 7. členom iste zakonske uredbe lahko posameznik uveljavlja v katerem koli trenutku pravico do dostopa do lastnih osebnih podatkov. 5