Trombotična mikroangiopatija v Sloveniji v obdobju 2005-2011 Polona Novak Podčetrtek, april 2012
Trombotična mikroangiopatija Patološka diagoza: karakterističen zadebeljen endotelij arteriol in kapilar z mikrovaskularno trombozo, ki povzroči mikroangiopatsko hemolitično anemijo ter trombocitopenijo Klinično TMA vključuje predvsem: TTP in HUS. Maligna hipertenzija, skleroderma, AFS, SLE, preeklampsija, nefropatija po obsevanju, zavrnitev po presaditvi ledvic, HIV, diseminiran karcinom, alopkm George J. How I treat patients with TTP: 2010.
TTP Mikroangiopatska hemolitična anemija, trombocitopenija, z ali brez ledvične odpovedi, z ali brez nevrološke simptomatike, brez druge možne etiologije (sepsa, DIK, ) Diagnoza TTP: plazmafereza (preživetje iz 10 na 80%) Tveganje za relaps okoli 11% ADAMTS 13 (a disintegrin and metalloprotease with eight thrombospondin-1-like domains) dokaz hudega pomanjkanja ni potreben za diagnozo TTP.
Patofiziologija TTP Prirojena TTP=mutacija v genu za ADAMTS13 Upshaw schulman sindrom-redko!, imunska TTP IgG 48-80% avtoprotitelesa, sprememba v produkciji in obstojnosti proteina, protitelesa po tiklopidinu, klopidogrelu ali toksičnost zdravil, kinin, lahko so prisotna protitelesa proti receptorju Moake JL. Thrombotic microangiopathies. NEJM 2002
Zdravljenje TTP
HUS Triada: mikroangiopatska hemolitična anemija, trombocitopenija, akutna ledvična odpoved, 2 tipa HUS: D+ in D-, D+ HUS predstavlja 95% primerov pri otrocih, Šiga in verotoksin: poškodba endotelija (E.coli O157:H7, S. pneumoniae, Shigella dysenteriae) V 33% primerov prisotna nevrološka simptomatika Podporno zdravljenje
Patofiziologija HUS Moake JL. Thrombotic microangiopathies. NEJM 2002
ahus HUS brez diareje = ATIPIČNI HUS 5% HUS pri otrocih predvsem do 1. leta in polovica primerov ahus pri adolescentih in odraslih Ponovitve pogoste pri ahus, pri HUS ne Pomanjkanje ADAMTS13 kot pri TTP, a huda ALO pri ahus, aktivnost ADAMTS13 manj kot 5% pri TTP Nevrološka simptomatika pri 20% Mortaliteta: 25% Končna ledvična odpoved v 50%
Patofiziologija ahus Noris M., Remuzzi G. Atypical Hemolytic-Uremic Syndrome. NEJM 2009
Raziskava Študija patofiziološke in prognostične vrednosti ADAMTS13 pri TMA Vpliv nivoja protiteles ADAMTS13 na laboratorijsko diagnozo trombotične trombocitopenične purpure kot primarne ali sekundarne in prognoza glede na obliko Viri: Ferrari S., etc. Prognostic value of anti-adamts13 antibody features in a cohort of 35 adult french patients undergoing a first episode of thrombotic microangiopathy with undetectable ADAMTS13 activity. Blood 2007 Peyvandi F. et. Al. ADAMTS 13 and anti-adamts 13 antibodies as markres for recurrence of acquired thrombotic thrombocytopenic purpura during remission. Haematologica 2008 Foehlich R. et. Al. Evidencefor a role of anti-adamts13 autoantibodies despite normal ADAMTS13 activity in recurrent thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica. 2011
Metode Retrospektivna kohortna raziskava Določen ADAMTS13 antigen in protitelesa (ELISA) v obdobju 2005-2011 (85) diagnoze Izključili DIK, sepse, HIT, anemije, porabne trombocitopenije, AIHA 35 bolnikov z diagozo TTP/HUS: 27 TTP in 8 HUS (1 ahus?)
Rezultati TTP 27 TTP: - Povprečna starost 50,3 leta (24-85) - Spol: 9 moških, 18 žensk Simptomi ob sprejemu: 13 nevrološka simptomatika, 7 vročina, 5 driska, 7 bruhanje Krvna slika: Hb 93,5 g/l (52-115), Tr 35,6 x 10 9/ /l(9-118), shizociti (%) 3,2 (1,1-6,7%) LDH (2,33-4,83 (µkat/l) 21,5 (1,7-66) Bilirubin celokupni (µmol/l) 50 (5-112), direktni (µmol/l)14,7 (1-60) Sečnina (mmol/l)14,1 (3-30), kreatinin (µmol/l)178 (67-627) PVE (fl) 89 (81-103) Coombs+ pri 1 bolniku ADAMTS 13 antigen znižan pri 17 bolnikih, znižan na manj kot 5% 2, normalen pri 10 ADAMTS 13 protitelesa povišana pri 18 bolnikih, normalna pri 9 Zdravljenje: plazmafereze (15,8), kortikosteroidi (20), splenektomija (5), rituximab (9) Preživeli: 25 Relaps 3 Idiopatična TTP 21 (imunska, avtoimunska, zdravila: tiklopidin, klopidogrel) Sekundarna TTP 6 (1 pečatnocelični Ca želodca, 1 AML po nesorodni alo PKM, 1 SLE, 1 Sjogrenov sindrom, 1 maligna hipertenzija, 1 CMV)
Rezultati HUS Hus 8 bolnikov 3 moški, 5 žensk, starost 48,6, Tr 92, Hb 99, shizociti 2,1, LDH 9,6, bili cel 18, dir 5,3, seč 22,5, krea 517, PVE 87,4 Nevrološka simptomatika 3, vročina 3, driske 7 (2 izolirano e.coli O157H7, VTX2), bruhanje 6 ADAMTS 13 antigen znižan pri 1 bolniku, znižan na manj kot 5% 0, normalen pri 7 ADAMTS 13 protitelesa povišana pri 3 bolnikih, normalna pri 5 Zdravljenje: plazmafereze (3), kortikosteroidi (2), splenektomija (1), rituximab (0), dializa (4) Preživeli: 8
Diskusija Starost, spol, heterogenost, laboratorijski izvidi, čas zdravljenja primerljivo s podatki iz literature Idiopatski bolniki brez hudega pomanjkanja ADAMTS13 so starejši, višji Tr, več ledvičnih okvar, manj relapsov, kar je skladno z literaturo Nekateri pacienti brez hudega pomanjkanja ADAMTS13 potrebujejo PF, hudo pomanjkanje pa dejansko pomeni, da bo bolniku koristila terapija s kortikosteroidi Potrebna hitra diagnoza, težja - večja frekvenca, boljša prepoznava? Ali prekomernoo diagnosticiranje TTP? Pentada: trombocitopenija, mikroangiopatksa hemolitična anemija, nevrološka simptomatika, ledvina odpoved, vročina le v 5-10% V resnici je triada: trombocitopenija, shizocitoza, visoka LDH ADAMTS 13 variabilnost pri zdravi populaciji, rezultate moramo porazdeliti po starostnih skupinah
HVALA ZA POZORNOST!