UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE PROTIBOLEČINSKA OBRAVNAVA KOSTNIH METASTAZ PACIENTOV Z RAKOM PROSTATE S STRONCIJEM 89 (Diplomsko delo) Maribor, 2010 Kora Ungar
UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentor : Viš. predav. Ludvik Puklavec, dr. med. Somentor: Viš. predav. dr. Danica Železnik, prof. zdr. vzg.
KLJUČNE BESEDE: pacient z rakom na prostati; družina; zdravstvena nega. POVZETEK: Karcinom na prostati je obolenje starejših moških, pri katerem so v ospredju težave zaradi sprememb na telesnem, psihičnem in socialnem področju. Z napredovanjem bolezni se spremeni samopodoba pacientov, ki niso več sposobni telesnih naporov, zmožnost samostojnega življenja se zmanjša. V študiji primera smo uporabili opisno metodo dela s pomočjo vprašalnika in intervjuja pacienta z rakom na prostati. Informacije smo pridobili tudi z opazovanjem in ocenjevanjem pacientovega zdravstvenega in emocionalnega stanja ter njegovega bivalnega okolja. Pacient z rakom na prostati postane odvisen od pomoči drugih, stopnja samooskrbe je nizka, spreminja se s spremembami počutja pacienta. Pacient in ostali člani družine zelo dobro spoznajo bolezen in napredovanje bolezni. Pacientu nudijo oporo in pomoč. Opazi se, da največ časa za nego in oskrbo pacienta prevzame žena. Življenje s pacientom v domačem okolju v času trajanja in slabšanja bolezni narekuje pomoč medicinske oziroma patronažne medicinske sestre, ki vstopa v obravnavo družine, spremlja, svetuje in uči razumeti spremembe napredovanja bolezni. Dokazano je, da je vloga družine v povezavi s fizično nego in oskrbo pacienta, z njegovim zdravstvenim stanjem, varovanjem in stalnim spremljanjem ter spodbujanjem aktivnosti in družabnosti. I
KEY WORDS: Prostatic carcinoma patients; family; health care. ABSTRACT: Prostatic carcinoma affects the elderly men, where the problems are linked to the changes in their physical, psychological and social areas. As the sickness progresses the self-image changes, due to limited movement and physical incapatibilities, wich render the patient useless in every- day activities. In the case study we used a descriptive method with the help of a questionaire and an interview of the patient wiht prostatic carcinoma. We also gained some informations with observing and evaluating the patient's health and emotional state, as well as his environement. Prostatic carcinoma patient is highly dependent on the help of others. The self care is low, but it changes with the current state the patient is in. The patient and his family is well informed about the disease and its progression. The patient is constantly incouraged and supported by his family, but we noticed that the biggest amount of time dealing with caring for the patient falls onto his wife. The family of the patient is clearly in need of assistance from a medical nurse, who would help, advise and teach them about the progression of the disease and the adapted care following the disease progression. It is established that the family role with the patient is linked to physical care, health status, protection, constant escort, encouragement in the patients activities and last but not least companionship. II
KAZALO 1. UVOD 1 2. NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA 3 2.1 Namen 3 2.2 Cilji 4 3. SEČILA 4 3.1 Sečila 4 3.1.1 Anatomija sečil 7 3.1.2 Zgradba prostate 9 3.1.3 Preiskave sečil 11 3.1.4 Bolezni sečil 11 3.2 Rak na prostati 16 4. DIAGNOSTIČNE METODE 22 4.1 Klinični pregled pacienta 22 4.1.1 Splošni pregled 22 4.1.2 Rektalni pregled s tipanjem prostate (digitorektalni pregled) 22 4.2 Laboratorijske preiskave 24 4.2.1 Osnovne laboratorijske preiskave 24 4.2.2 Prostata specifični antigen (PSA) 25 4.3 Slikovne metode 27 4.3.1 Ultrazvok (UZ) 27 4.3.2 Računalniška tomografija (CT) 28 4.3.3 Nuklearna magnetna resonanca (NMR) 29 4.4 Nuklearna medicina 30 4.4.1 Scintigrafska diagnostika tumorjev in metastaz 30 4.4.2 Zdravljenje z radiofarmaki 32 5. ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA, KI JE PREJEL STRONCIJ 89 35 5.1 Vidiki nege bolnišničnega zdravljenja 35 5.2 Zdravstvena nega pacienta v domačem okolju 38 6. ŠTUDIJA PRIMERA PACIENTA Z RAKOM NA PROSTATI 40 6.1 Raziskovalna vprašanja 40 6.2 Preiskovanec in metode 41 6.3 Opis študije primera pacienta z rakom na prostati 41 6.4 Ocena trenutnega stanja pacienta z rakom na prostati na osnovi 42 življenjskih aktivnosti Virginije Henderson in načrt zdravstvene nege 7. REZULTATI ŠTUDIJE PRIMERA 58 8. RAZPRAVA IN SKLEP 59 III
9. LITERATURA 61 10. PRILOGA: anketni vprašalnik IV
KAZALO SLIK: Slika 1: Anatomija sečil http://www.trialsightmedia.com/exhibit_store/index.php?main_page=products_all&disp _order=2 Slika 2: Zgradba prostate http://www.ibspro.net/some-fact-we-should-know-regarding-prostate-cancer.html Slika3: Rak na prostati http://www.zurnal24.si/znanost-in-tehnologija/zivalski-virus-najden-v-cloveskihcelicah-90046/clanek Slika 4: Statistični podatki zbolelosti za rakom prostate Incidenca raka v Sloveniji 2005; 2009, str. 36. Slika 5: Statistični podatki zbolelosti za rakom prostate po regijah Incidenca raka v Sloveniji 2005; 2009, str. 48. Slika 6: Rektalni pregled s tipanjem prostate http://cancer-prostate77.com/prostate-cancer-symptoms Slika 7: PSA- preiskava http://saglikdanisma.net/web/prostat-psa-yuksekligi/ Slika 8: Scintigrafska diagnostika tumorja http://www.dnevnik.si/sport/kosarka/1042244197 Slika 9: Stroncij 89 http://en.wikipedia.org/wiki/strontium_chloride 4 8 12 13 15 24 26 31 35 V
1 UVOD Rak na prostati je bolezen moških, ki se najpogosteje pojavlja v poznejšem starostnem obdobju. Nekdo je duhovito zapisal, da so edine neizogibnosti v življenju smrt, plačevanje davkov, pri moških pa še rak na prostati. Pojav karcinoma na prostati narašča s starostjo in doseže višek med 70. in 75. letom starosti. Temeljno nerešeno vprašanje pri karcinomu na prostati so dejavniki, ki vplivajo na napredovanje karcinomov v tumorje. Šele natančnejša spoznanja na tem področju bodo omogočila racionalno vrednotenje zgodnjega odkrivanja raka na prostati in njegovega uspešnega zdravljenja ( Žumer- Pregelj, 2001). Rak na prostati je pri moških med najbolj pogostimi malignimi boleznimi. Odkrivamo ga čedalje bolj pogosto v začetnem stadiju bolezni. K temu prispevajo izpopolnjene diagnostične metode, ki omogočajo potrditev bolezni, preden lahko zaznamo ustrezne spremembe ( Žumer- Pregelj, 2001). Paliativno zdravljenje bolečine zaradi metastaz v kosteh je za klinično onkologijo problem in izziv. Do 85 % bolnikov z napredovalim rakom ima metastaze v kosteh. S sodobnim sistemskim zdravljenjem s hormoni in kemoterapijo je doseženo podaljšanje preživetja, ob tem pa se je povečalo število bolnikov, pri katerih je bolečina zaradi zasevanja v skelet najizrazitejši simptom bolezni in ta opredeljuje kakovost življenja. Bolečina je deloma posledica delovanja citokinov, nevropeptidov in drugih učinkovin, ki vplivajo na aktivnost osteoklastov in osteoblastov, lokalno pa jih izločajo limfociti in fibroblasti v okolici zasevkov (Žagar, 2006). Bolečina, ki nastane v kosteh, se tem bolnikom lahko prehodno za dalj časa zmanjša z radiofarmaki, ki se kopičijo v kosteh, najmočneje na mestih nastajanja nove kostnine. Zanimanje za lajšanje metastatske bolečine v kosteh s temi osteotropnimi radiofarmaki ni novo začetki tega zdravljenja segajo v štirideseta leta prejšnjega stoletja, ko so prvič začeli raziskovati možnosti terapije z radioaktivnim fosforjem (32-P) in stroncijem (89-Sr). Od zgodnjih devetdesetih let, ko so 89-Sr klorid (89-SrCl2) prvič registrirali in odobrili za klinično uporabo, so se radiofarmakološke raziskave usmerjale v odkrivanje drugih beta 1
sevalcev, ki omogočajo zdravljenje z manj stranskimi učinki na krvotvorne celice (Žagar, 2006). Metastron je vodna raztopina stroncijevega klorida (89-Sr). Kemično je stroncij podoben kalciju in se odlaga tam, kjer je presnova kalcija intenzivnejša. Stroncij s svojo koncentracijo v skeletnih metastazah zagotavlja selektivno sistemsko topično sevanje beta žarkov z minimalno radiacijo mehkega tkiva. Bolečina nastane pri kostnih metastazah verjetno zaradi proliferacije osteoklastov in perkustiranja kosti. Metastron zavira ta proces in zmanjša bolečino ( Kisner, 2001). 2
2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA 2.1 Namen Namen diplomskega dela je predstaviti protibolečinsko obravnavo uroloških pacientov s kostnimi metastazami z uporabo stroncija 89. Predstaviti želimo tudi delovanje in aplikacijo zdravila stroncij 89-klorid ter vlogo družine in njene pomoči v življenju pacienta z rakom na prostati. Opisane so značilnosti bolezni raka na prostati, epidemiologija in etiopatogeneza nastanka bolezni, klinična slika, diagnostične preiskave in zdravljenje. V empiričnem delu diplomskega dela smo na osnovi študije primera ugotovili, kakšna je kakovost življenja pacienta z rakom na prostati. Ugotavljali smo stopnjo samooskrbe pri življenjskih aktivnostih, preučevali odnose v družini, njeno pomoč in oporo pacientu ter vlogo medicinske sestre pri pomoči pacientu in njegovim svojcem. 2.2 Cilji - predstaviti negovalne probleme pacienta z rakom na prostati, - predstaviti vlogo medicinske sestre v obravnavi pacienta v vseh življenjskih aktivnostih Verginije Henderson, - izdelati načrt zdravstvene nege in rehabilitacije pacienta z rakom na prostati, - predstaviti način komunikacije in zdravstveno-vzgojno delo medicinske sestre s pacientom in družino, - predstaviti delovanje in aplikacijo stroncija 89, - ugotoviti, ali se je kakovost življenja pacientov z rakom na prostati po aplikaciji stroncija 89 izboljšala, - ugotoviti, ali je po aplikaciji stroncija 89 prišlo do zmanjšanja ali prenehanja bolečine pri pacientih z rakom na prostati. 3
3 SEČILA 3.1. Sečila Urogenitalni trakt obravnavamo kot enoten organski sistem, ker imajo sečila in spolovila v embrionalnem obdobju skupno zasnovo in tudi deloma ista izvodila. Sečila so ekskrecijski organi, ki izločajo iz organizma odvečne, za organizem nekoristne ali celo škodljive snovi, predvsem produkte celične presnove, kot so kreatinin in sečna kislina. Izločajo pa tudi odvečne soli, vodo in tuje snovi, ki pridejo v organizem z zaužito hrano in pijačo ali tudi z zdravili (razne toksične substance, presnovki zdravil ali zdravila ipd.). Vse naštete snovi se izločajo raztopljene v vodi kot seč (urin) (Dahmane, 1996, str.114). 3.1.1. Anatomija sečil Urogenitalni trakt sestavljajo: - ledvice kot ekskretorni organ, v katerem se tvori seč, - sečevodi, po katerih seč odteka iz ledvic v sečni mehur, - sečni mehur, kot zbiralnik seča in sečno izvodilo, po katerem se seč izloča iz mehurja. (Slika 1): Anatomija sečil Vir:http://www.trialsightmedia.com/exhibit_store/index.php?main_page=products_all&disp_ order=2 4
Ledvica Ledvici sta parni organ. Leva in desna ledvica ležita tik ob hrbtenici retroperitonealno pod trebušno prepono, zaradi jeter je desna ledvica nekoliko nižje kot leva. Ledvica je fižolaste oblike, na njej ločimo prednjo in zadnjo stran, opisujemo pa zgornji in spodnji pol. Ima dva robova: notranjega (vbočenega) in zunanjega (izbočenega). Na notranjem delu je na sredini vdolbina, imenovana ledvična lina, skozi katero vstopajo žile in živci, izstopa pa sečevod. Iz ledvične line vodijo žile v ozko špranjo sinus renalis. Ledvica je 10 do 12 cm dolga, 6 cm široka in 4 cm debela, težka pa je 120 do 200 gramov. Ovija jo fibrozna ovojnica, ki se tesno prilega ledvični površini. Ob ledvični lini prehaja ovojnica v vezivo ob žilah. Okoli te ovojnice je maščobno tkivo, imenujemo ga tudi maščobna ovojnica. Maščobno tkivo prekriva vezivo. Na prerezu ledvice vidimo zunanji del, ki ga imenujemo ledvična skorja, globlje pa je ledvična sredica, sestavljena iz 10 do 20 piramid, ki imajo osnovnice obrnjene proti površini ledvice, vrhovi pa gledajo proti renalnemu sinusu. Vrhovi piramid se imenujejo papile in molijo v ledvično čašico. Majhne čašice se spajajo v večje in se nato stekajo v večjo votlino, imenovano ledvični meh. Iz ledvičnega meha izhaja sečevod, po katerem odteka seč v mehur, ki je zbiralnik za urin, hkrati pa s krčenjem omogoča uriniranje. Iz mehurja vodi sečnica. Funkcionalna enota ledvic je nefron, ki je sestavljen iz ledvičnega telesca in kanalčka. Ledvično telesce se nahaja v ledvični skorji in je sestavljeno iz glomerula in njegove ovojnice. Glomerul je v bistvu klopčič kapilar, ki ga obdaja kapsula; v njem se filtrira kri skozi kapilarno steno v kapsulni prostor. Tako nastaja primarni urin. Iz glomerulne kapsule izhaja cevčica, po kateri odteka seč (Hojs, 2000, str.179). Sečevod Sečevod je cevast organ, dolg 25 do 30 cm, po katerem odteka urin iz ledvičnega meha v sečni mehur. Je parni organ, ki izhaja lijakasto iz ledvičnega meha, retroperitonealno po zadnji trebušni steni ob hrbtenici navzdol in skozi ustje vstopa v sečni mehur (Hofman, 1998, str. 22). 5
Sečevod gradijo trije sloji: - sluznica je notranji sloj. Je vzdolžno nagubana, rožnate barve, prekriva pa jo epitelij prehodnega tipa, ki je značilen za celotni urotrakt, - mišična plast je zgrajena iz gladkega mišičja, - vezivna plast je zunanja plast, ki veže sečevod z okolico (Kisner, 2003, str.22). Sečni mehur Sečni mehur je zbiralnik seča (urina). Je neparni organ hruškaste oblike, leži pa v sprednjem delu male medenice neposredno za sramnico preperitonealno. Prazen mehur je skrčen, njegovo ostenje pa je ohlapno in debelo. Normalno sprejema približno 300 do 350 ml, nakar se sproži občutek potrebe po uriniranju. Pri namernem zadrževanju ali patološki zapori urina pa se njegova kapaciteta poveča tudi do 2000 ml; takrat se ostenje močno raztegne in stanjša (Hofmann, 1998, str.23-4). Sečnica Sečnica je neparni cevast organ, po katerem se odvaja urin iz sečnega mehurja navzven. Ženska in moška sečnica se med seboj močno razlikujeta. Moška sečnica je cevast organ, dolg 16 do 20 cm. Začne se z notranjo odprtino sečnice v sečnem mehurju in konča z zunanjo odprtino sečnice na glavici spolnega uda. Moška sečnica je skupno izvodilo za seč in izločke spolnih žlez. Glede na njen potek delimo moško sečnico v štiri odseke: - začetni del, ki ga obdaja notranja zapiralka sečnice, - obsečnični odsek je vretenasto razširjen, približno 3 cm dolgi del, ki poteka skozi obsečnico ali podmehurnico (prostato), - preponski odsek poteka skozi mišičje medeničnega dna ali medenične prepone, ki je dolg le približno 1 cm in ozek, ker ga obdaja zunanja zapiralka sečnice. Slednja je zgrajena iz prečnoprogastega mišičja in je del mišičja medenične prepone. - brecilni del je najdaljši odsek, ki poteka v brecilu sečnice, v glavici spolnega uda se razširi, nato pa zoži v zunanjo odprtino sečnice. 6
V svojem poteku je moška sečnica na treh mestih zožena, in sicer v začetnem delu, na prehodu skozi medenično prepono in ob zunanji odprtini (Dahmane, 1996, str.4-6). 3.1.2 Zgradba prostate Prostata je sekundarni moški spolni organ. Po obliki je podoben kostanju, leži pa med bazo sečnega mehurja in zunanjo mišico zapiralko. Obdaja začetni del sečnice na izhodu iz sečnega mehurja. Baza prostate je na vratu sečnega mehurja, vrh pa leži na medeničnem dnu. Spredaj ja sramna kost, zadaj debelo črevo, ob strani pa so mišice medeničnega dna. Prostata je žleza, ki je pod vplivom moškega spolnega hormona testosterona. Ob koncu pubertete zraste do teže 20 gramov, nato pa v glavnem normalno deluje do 40. leta, ko se lahko pojavijo bolezenske spremembe. Prostato lahko otipamo skozi črevo, in sicer dva režnja. Anatomsko razdelimo prostato na štiri dele: periferni, centralni in prehodni, ki so sestavljeni iz žleznega tkiva, gladkega mišičja in veziva, ter sprednji vezivno-mišični del, ki nima žleznega tkiva. Periferni del je največji in ravno v njem se največkrat razvije rak. Centralni del je manjši, najmanjši pa je prehodni del. Po 40. letu starosti se prehodni del navadno postopoma veča in povzroča motnje pri odvajanju seča iz sečnega mehurja. Sprednji vezivno-mišični del nima žlez, vendar pa sodeluje pri skrčenju vratu sečnega mehurja, ko preprečuje, da sperma pri ejakulaciji ne gre v mehur. Razdelitev prostate na tri dele ima velik pomen pri anatomski opredelitvi najpogostejših bolezni prostate. Največ odstotkov raka se razvije v perifernem delu prostate, hiperplazija pa se razvije v centralnem delu žleze. 7
(Slika 2): Zgradba prostate Vir: http://www.ibspro.net/some-fact-we-should-know-regarding-prostate-cancer.html Prostata je obdana z vezivno-mišično ovojnico oziroma kapsulo, ki je pomembna pregrada pri širjenju raka iz organa. Prehranjujeta ju veji arterije, ki prihajata iz arterij za sečni mehur, kri pa odteka po obsežnem venskem prepletu v večje vene male medenice. Mezgovnice prostate se izlivajo v področne bezgavke v mali medenici, nato pa potekajo ob velikih žilah medenice navzgor po zadnjem delu trebušne in prsne votline, kjer se izlivajo v vene. Žleze prostate izlivajo svoj izloček v sečnico, kjer se pomeša z izločkom semenskih mešičkov in ga moški izloča ob ejakulacijah kot semensko tekočino. Naloga žleze in njeno delovanje še nista povsem pojasnjena. Poznamo njene glavne funkcije: transport, ohranitev vitalnosti in gibljivost spermijev ter njihova antibiotična zaščita. Zato izloča številne snovi, ki sprva povzročajo strjevanje, nato pa utekočinjenje sperme. Žleza potrebuje za svoje normalno delovanje moški hormon testosteron, ki pa je zanjo lahko v primeru nastanka raka celo škodljiv. V primerjavi s težo vsega telesa je prostata pritlikavec med organi. Pri odraslem normalno tehta okoli 20 gramov. Pod mikroskopom se vidi, da prostata sestoji iz različnih tkiv in področij. Obsečnico bi lahko glede na njeno zgradbo primerjali z oranžo. Zunaj je lupina, znotraj tkivo, ki se niza kot pri prečnem prerezu v krožnih odsekih s tankimi veznimi tkivnimi stenami med njimi. Lupina je tanka, ampak trdna ovojnica iz vezivnega tkiva, ki obdaja vso prostato. Osnovna žleza sestoji iz številnih malih žlez, ki vse vodijo k ozkim izhodnim 8
vodnikom, prav tako na semenskem griču, v predel sečnice, ki pelje skozi prostato. Glede na lego jo imenujemo prostatna sečnica. Razen tega najdemo tu še vezivno tkivo in mišične celice. V zgradbi prostate razlikujemo pet področij. Za naše opazovanje je važen sloj, ki je nameščen neposredno okoli sečnice. V tem tako imenovanem prehodnem področju se v starejšem življenjskem obdobju razvijejo tkivne nabrekline, ki so označene kot adenom prostate. Položaj v neposredni soseščini sečnice pojasnjuje, zakaj je pri povečanju prostate sečnica že zelo zgodaj utesnjena in uriniranje omejeno (Boštnar et al., 2007, str.29-33). 3.1.3 Preiskave sečil Klinični pregled Klinični pregled zajema pregled sečil in splošni internistični pregled. Pri pregledu sečil opravimo inspekcijo, palpacijo, perkusijo in avskultacijo. Pri inspekciji lahko vidimo izbočenje trebuha zaradi policistično spremenjenih in izrazito povečanih ledvic, zelo suhi bolniki imajo lahko močno povečan mehur pri zapori sečil pod mehurjem. Pri palpaciji lahko ugotovimo povečane ledvice, ki imajo neravne robove (tumorji). S perkusijo trebuha lahko ugotovimo prosto tekočino v trebuhu ali povečan napolnjen mehur. Avskultacija je pomembna predvsem pri bolnikih z zvišanim krvnim tlakom. Pri pregledu pacienta je potrebno opraviti tudi rektalni pregled (odkrijemo lahko povečano prostato pri moškem). Pri kliničnem pregledu je pomembno, da izmerimo krvni tlak, ki je pri boleznih sečil pogosto zvišan. Razen pregleda sečil je potrebno pri vsakem pacientu s sumom na bolezni sečil opraviti tudi celoten splošni internistični pregled. Laboratorijske preiskave sečil Poudariti je potrebno, kako pridobimo seč za preiskave; najustreznejši je prvi jutranji vzorec seča, ki je oddan po načinu čistega močenja. Prav tako je pomembno, kako seč pred preiskavo shranimo. Splošno pa velja, da je za preiskave najprimernejši sveži seč. 9
Preiskave krvi Pri oceni bolezni sečil je pomembna tudi preiskava krvi. Sečnina je končni presnovek beljakovin, koncentracija v serumu je odvisna od glomerulne filtracije in resorpcije v tubulih. Na koncentracijo sečnine v serumu vplivajo tudi številni izvenledvični dejavniki, kot so količina zaužitih beljakovin in razgradnja beljakovin. Pri sumu na sistemsko bolezen in sočasno bolezen sečil nam prav tako pomagajo različne krvne preiskave (Balon, 2000, str.185-7). Ultrazvočne preiskave sečil Danes so ultrazvočne preiskave sečil zelo razširjene. Pri sumu na bolezni sečil ponavadi opravimo ultrazvok pred drugimi diagnostičnimi postopki, saj lahko tako ugotovimo velikost in položaj ledvic, debelino ledvične skorje in njeno zgradbo, bolezni, ki spremenijo ledvice (tumorji, ciste), ledvične kamne in kalcifikacije. Zelo uporaben je tudi pri ugotavljanju zapore v sečilih, ker je neodvisen od ledvične funkcije. Ultrazvočne preiskave se uporabljajo tudi pri sumu na bolezni sečnega mehurja in prostate. Ultrazvok se uporablja tudi za izvedbo ledvične biopsije, ki je danes praviloma ultrazvočno vodena. Danes uporabljamo različna kontrastna sredstva, ki še izboljšajo možnosti ultrazvočne diagnostike (Sedmak, 1999, str.13). Rentgenske preiskave sečil Pregledna slika sečil prikaže lego, velikost in obliko ledvic, poleg tega pa tudi morebitne kalcifikacije v sečilih. Pred uporabo ultrazvoka je bila intravenska urografija najpomembnejša preiskava pri sumu na bolezni sečil. Zaradi obremenitve z rentgenskimi žarki ter zaradi možnih zapletov in razvoja ultrazvočnih preiskavnih načinov je danes redkejša. Omogoča nam natančen prikaz ledvičnih čašic, ledvičnega meha, sečevodov in sečnega mehurja, ni pa priporočena pri zmanjšani funkciji ledvic in sumu na plazmocitom, hkrati pa je kontraindicirana pri alergijah na jod ter v nosečnosti. Pri retrogradni urografiji s pomočjo cistoskopa vstavimo kateter v sečevod in nato preko njega injiciramo kontrast ter tako prikažemo sečevod in ledvični meh ter morebitno zaporo v sečilih. 10
Anterogradna urografija je z razvojem interventne radiografije zmeraj bolj pogosta. Kontrast vbrizgamo skozi nefrostomo, ki jo vstavi radiolog ali urolog kot začasni terapevtski ukrep pri zapori sečil. Arteriografija ledvičnih žlez je še zmeraj najprimernejši način prikazovanja zožitve ledvične arterije. Arteriografija ledvic je pomembna pri sumu na malignost ledvic. Danes se veliko uporablja računalniška tomografija z uporabo kontrasta ali brez nje (tumorji sečil), vse bolj pa se uveljavlja tudi magnetna resonanca (Hofmann, 1999, str.61-2). Radioizotopske preiskave sečil Statično scintigrafijo ledvic v zadnjem času uporabljamo manj. Z njo lahko ugotovimo lego in velikost ledvic ter morebitne izpade kopičenja izotopa. Danes pogosteje uporabljamo dinamično scintigrafijo ledvic, še posebej pri sumu na renovaskularno hipertenzijo, s sočasno uporabo kaptoprila (zaviralec encima angiotenzinske konvertaze). Ugotovimo lahko tudi motnje v odtoku seča in izločanje posamezne ledvice (Kirby, 1994, str.124). 3.1.4 Bolezni sečil Gre za zelo različne bolezni, in sicer za okužbe sečil, ki so po pogostosti takoj za okužbami dihal, in redke bolezni, ki lahko, če so neprepoznane, povzročijo končno odpoved ledvic (Kranjc, 2000, str.189). 3.2 Rak na prostati Rak na prostati je bolezen moških, ki se najpogosteje pojavlja v poznejšem starostnem obdobju. Zgodnja diagnoza, pri kateri je rak še omejen na organ, omogoča ozdravljenje. Posebne pozornosti so deležni moški z družinsko anamnezo raka na prostati (Leskovar, 2006, str.45). Človeško telo sestavljajo različne celice, ki rastejo in se delijo. Celična delitev, s katero nastajajo nove celice, je nujna za obnavljanje tkiv in ohranitev zdravega organizma. Če pride do čezmerne in nenadzorovane delitve celic, nastane rak. Rakave celice rastejo v okolna tkiva in motijo njihovo normalno delovanje. Rakave celice lahko prodrejo tudi v mezgovnice in 11
krvne žile, preko teh pa se raznesejo in naselijo v katerem koli delu telesa. Nastanejo zasevki in metastaze. V prostati najpogosteje nastane žlezni karcinom (adenokarcinom). Ostale vrste tumorjev so zelo redke. Patohistološka diagnoza karcinoma na prostati temelji na vrednotenju sprememb zgradbe žleznega tkiva, oceni spremembe jeder tumorskih celic in prisotnosti invazivne rašče. Rakave spremembe v skladu z mednarodno sprejetimi načeli opredelimo kot dobro, zmerno in slabo diferencirane. Rak na prostati praviloma ne spada k hitro rastočim tumorjem. Je vrsta raka, ki zaradi določenih značilnosti napreduje počasi. (Slika 3): Rak na prostati Vir: http://www.zurnal24.si/znanost-in-tehnologija/zivalski-virus-najden-v-cloveskih-celicah- 90046/clanek Maligna sprememba žlez tkiva prostate je bolezen starejših moških. Tumorji so pri moških pod 50. letom izjema. Ker rast malignih sprememb ne poteka enakomerno, imamo tumorje na prostati, kateri pacientom ne povzročajo težav. Število malignih sprememb, ugotovljenih z diagnozo, se znatno povečuje, in sicer iz dveh vzrokov. Prvič je z boljšo medicinsko oskrbo in s prefinjenimi metodami preiskovanja dandanes pravočasno odkritih več rakastih sprememb. Drugič pa se zaradi daljšanja življenjske dobe veča tudi obolevnost za rakastimi boleznimi. Pogostost malignih sprememb, ki se jih morda prizadeti niti ne zavedajo, je lahko tri- do štirikrat tolikšna kot pogostost odkritih tumorjev. Ti tako imenovani latentni tumorji so lahko asimptomatski in jih pacienti zaradi njihove neznatne malignosti ne zaznajo, ali jih zaznajo šele v razviti fazi. Na eni strani se nahaja tumor, ki raste zelo počasi in prizadetemu ne 12
povzroča nikakršnih težav. Le-ta lahko živi s tumorjem, ne da bi to omejevalo njegove življenjske navade. Na drugi strani, čeprav redkeje, pa so novotvorbe, ki rastejo agresivno in so tako bolj nevarne za pacienta. Incidenca raka na prostati po starosti - Slovenija 2005: (Slika 4): Statistični podatki zbolelosti za rakom prostate Vir: Incidenca raka v Sloveniji 2005; 2009, str.36. Maligna tvorba na prostati nastane na zunanjem obrobnem predelu prostate. V nasprotju s tem rastejo benigna povečanja prostate na delih žleze, ki ležijo okoli sečnice. To je tudi vzrok, zakaj se adenom prostate odkrije že zelo zgodaj. Nasprotno pa se rak na prostati pokaže zelo pozno pri močni nabreklosti, ko pritiska na druge organe in povzroča bolečine. Maligni in benigni tumorji se posledično razlikujejo tudi po legi v tkivu prostate. Maligni tumor je rak, ki kaže na posebno biološko razmerje v tkivu, stiska osnovno tkivo, ga uničuje, se filtrira v okolje in tvori tumorne metastaze. Rak na prostati ostane, ko se usede na ovojnico, kljub svoji biološki malignosti dolgo časa brez posledic, ki bi ogrožale, če že ne uničile, okolnje tkivo. Tak ostane tudi, če ne tvori tumorskih metastaz (Boštnar, 2007, str.131-143). Potek bolezni pa je na koncu odvisen od specialnega obnašanja in razvoja tumorja pri vsakem posamezniku; benigni tumor ne pomeni vedno neškodljivosti in maligni tumor še zdaleč ne pomeni smrtne obsodbe (8.Slovenski urološki simpozij z mednarodno udeležbo, 2001, str.16). 13
Natančen vzrok za maligno povečanje prostate ni znan. Študije različnih skupin prebivalstva dopuščajo predvidevanja za njegov nastanek glede na vzročne dejavnike. Ti dejavniki predvidoma vplivajo na prostato že od pričetka pubertete, da bi po dolgem času latentnosti končno pustili rasti maligno spremenjene celice. Važno je torej trajanje teh dejavnikov in intenzivnost ali moč, s katero vplivajo na prostato. Videti je, da igrajo dedni dejavniki pomembno vlogo. V nekaterih družinah prihaja pogosteje do tumorjev na prostati kot v drugih (Ell, 2004, str.11). Za paciente iz družine, v kateri so moški prejšnjih generacij zboleli za maligno povečano prostato, obstoji večja nevarnost, da se pri njih ravno tako razvije rak na prostati. Raziskave so pokazale, da rast tumorja morda lahko povzroči tudi določen gen. Črnci v Ameriki dvakrat pogosteje obolijo za tumorjem na prostati kot belci. Hormonski dejavniki vplivajo na nastanek in rast tumorjev. Moški hormon testosteron ima vpliv na rast tumorskih celic. Ker raste rak na prostati v odvisnosti od hormonov, je jemanje zdravil, ki vsebujejo moške spolne hormone, nevarno zlasti pri višji starosti, zato se njihova uporaba ne svetuje. Nekatera zdravila, ki dvigajo potenco, ali zdravila za nadgradnjo mišičevja, vsebujejo tvarine, izvedene iz moških hormonov, in lahko vplivajo na rast maligne tvorbe na prostati. Nadaljnji dokaz, da poteka rast malignih novotvorb v odvisnosti od hormonov, nam daje opazovanje, da preprečimo rast tumorja na prostati, če pri zdravljenju odvzamemo moške hormone (Hofmann, 1998, str.137). Z nastankom raka so tesno povezane prehrambne navade. Znano je, da nepravilna prehrana odločilno prispeva k rasti tumorjev (Arnot, 2000, str.10). Dodatni povzročitelji rasti tumorjev so še kajenje, uživanje alkohola, pomanjkanje gibanja in neobvladani stresi. Raziskave so pokazale, da Japonci in Kitajci znatno redkeje zbolijo za tumorjem na prostati kot moški v zahodnih deželah. Poleg prehranjevanja igra veliko vlogo tudi okolje. Moški, ki živijo v mestih, pogosteje zbolijo za tumorjem na prostati; mogoče lahko k dejavnikom tveganja prištejemo tudi bolj onesnažen zrak. 14
Incidenca raka na prostati po regijah - Slovenija 2005: (Slika 5): Statistični podatki zbolelosti za rakom na prostati po regijah Incidenca najpogostejših lokacij raka po statističnih regijah - Slovenija 2005 232 M o š k i 65 140 24 112 18 28 56 106 17 44 17 Vir: Incidenca raka v Sloveniji 2005; 2009, str.48. Torej je več dejavnikov, ki se morajo srečati, da bi nastal rak na prostati: dedna obremenitev, hormonski vpliv, življenjske navade, škodljive snovi v okolju in še drugi (nepoznani) vzroki. V zgodnjem stadiju malignih sprememb ni simptomov, ki bi jih prizadeti lahko opazil. To otežuje pravočasno diagnozo, ker ni opozorilnih znakov in se tumor lahko močno razvije, še preden pacientu dejansko povzroča težave (Hofmann, 1998, str.138-40). Redne preventivne preiskave so najboljša preprečitev napredovanja tumorja, ker se zgodnji stadij obolelosti odkrije ravno z otipavanjem prostate. Ko nastopijo težave, so simptomi podobni tistim pri benignem povečanju prostate. Praviloma se pokažejo zelo pozno, ker nastopi maligni tumor predvsem v obrobnem delu prostate (Incidenca raka v Sloveniji, 2005, str.5). Z rastjo prostate nastopi utesnjenost ali zožitev sečnice, ker masa tumorja tišči na sečnico. Posledica tega je zmanjšanje sečnega curka, občutek ostanka seča, kapljanje po končanem uriniranju ali sečne kaplje. Zapora seča je ravno tako lahko eden od prvih simptomov tumorja 15
na prostati. Če raste tumor bolj v smeri danke, se pojavijo bolečine v danki ali območju presredka, pride do težav pri iztrebljanju. Bolečine pri iztrebljanju ali sprememba oblike blata so lahko prvi kazalci. Če je urin rdeče barve, kot posledica krvavitve, ali če je kri v semenskem izločku, bi morali obiskati zdravnika, da pregleda prostato. Če se tumor poveča, lahko povzroči zožitev ustja sečevodov v mehurju. Seč, ki se tvori v ledvicah, le s težavo priteka v mehur. Seč se torej zajezuje pred mehurjem. Zaradi tega pride do razširitve sečevodov in ledvičnih mehov in tako do zajezitve ledvic s sečem - hidronefroze. Pri daljši zajezitvi seča pride do odpovedi ledvic, ker se snovi v krvi, ki se izločajo v seč, ne morejo več v zadostni meri izločati. Največkrat prizadeti ne zazna zajezitve svojih ledvic, ker zelo redko pride do kolik. Zajezitev se razvije počasi. Rak na prostati pa se lahko izraža tudi s popolnoma drugimi bolečinami. Razsevki tumorjev, ki se naselijo predvsem v kosteh, povzročajo bolečine v hrbtenici in medeničnem področju. Stalno trajajoča bolečina v križu in tako imenovan išias, kakor tudi nepojasnjeni zlomi kosti, morajo vedno predstavljati sum za novotvorbo na prostati. Splošna pobitost, utrujenost in povišana vrednost krvnega sladkorja so lahko znak maligne rasti prostate (Hofmann, 1998, str.142-3). 3.2.1 Zdravljenje raka na prostati Odločitev o zdravljenju je pogosto dokaj zapletena, zato morata pri odločitvi sodelovati tako zdravnik s svojim poznavanjem bolezni in strokovnim mnenjem kot pacient, ki predstavi svoje poglede in želje. Na eni strani so pacientova starost, splošno zdravstveno stanje, pridružene bolezni in morda pomisleki glede predlaganih načinov zdravljenja. Na drugi strani pa je najpomembnejši dejavnik stopnja napredovanja bolezni. Omejeni rak na prostati pomeni, da se rakaste celice niso razširile izven žleze oziroma niso predrle njene ovojnice. Rakaste celice so prisotne le v enem režnju, včasih tudi v obeh. Pri začetnih, biološko manj agresivnih oblikah raka, in pri starejših bolnikih je možno le nadzorovano opazovanje. Pacient hodi na redne kontrolne preglede, spremljamo njegovo bolezen, ob prvem znaku napredovanja bolezni pa takoj pristopimo k aktivnemu zdravljenju. Druga možna vrsta zdravljenja lokaliziranega raka in hkrati tudi najpogostejša je kirurška odstranitev celotne prostate s področnimi bezgavkami. Tretji način je radioterapija, zunanje obsevanje prostate. Četrti način je brahiterapija - vsaditev radioaktivnih zrnc v prostato. Pri vseh teh načinih 16
zdravljenja je možno uporabiti še dodatno hormonsko zdravljenje, ki lahko ostane tudi na željo pacienta edino zdravljenje, če se z drugimi načini ne strinja. Pri lokalno napredovalem raku, ki se vrača v okolico, je na prvem mestu radioterapija s hormonskim zdravljenjem, ki jo zdravnik predpiše navadno istočasno. Ker je bolezen že razširjena, kirurška odstranitev celotne prostate redko pride v poštev. Možna je tudi kombinacija metode vsaditve radioaktivnih zrnc in hormonskega zdravljenja. Čim bolj je bolezen napredovala, manjše so možnosti in ožji je izbor zdravljenja. Napredovala oblika raka na prostati pomeni razsoj rakastih celic ne samo v okolico in bezgavke, ampak tudi v druge organe, zlasti v kosti. Bolezen v napredovali stopnji lahko ugotovimo že ob prvi postavitvi diagnoze, saj so prisotne že bolečine v kosteh. Pri zdravljenju napredovale oblike raka na prostati je na prvem mestu hormonsko zdravljenje, s katerim je mogoče zaustaviti širjenje bolezni. Ko odpove hormonsko zdravljenje, imamo na voljo tudi kemoterapijo. Kostne zasevke lahko zdravimo z zdravili, ki preprečujejo razgrajevanje kosti, ali pa z lokalnim obsevanjem področij, ki so zaradi zasevkov najbolj prizadeta in boleča. Danes uspemo odkriti že velik odstotek omejenega raka prostate, zato imamo široke možnosti zdravljenja in tudi ugodne možnosti ozdravitve. Kirurško zdravljenje Večino pacientov z lokaliziranim rakom prostate začnemo zdraviti kirurško. Namen operacije je odstraniti prostato z rakastim tkivom v celoti, skupaj z njeno ovojnico in semenskimi mešički. Poleg tega kirurg odstrani tudi področne bezgavke, v katere se zlivajo mezgovnice iz prostate. Tej operaciji pravimo radikalna prostatektomija. Namen operacije je odstraniti prostato z ovojnico vse do zdravega tkiva, preprečiti, da bi se rak širil v področne bezgavke, zagotoviti neoviran pretok seča iz mehurja po sečnici tako, da seč ne bi nekontrolirano uhajal, in ohraniti živčna vlakna, ki zagotavljajo moško potenco. Poseg poteka v treh fazah. V prvi fazi kirurg odstrani področne bezgavke, v katere se zlivajo mezgovne žile prostate. Pri nizki stopnji malignosti in začetnem povsem omejenem raku prostate ta poseg ni nujno potreben, sicer pa je priporočljivo odstraniti čim več bezgavk, ki so nanizane ob velikih žilah medenice. 17
V drugi fazi si kirurg prikaže prostato in jo očisti vezi, ki jo povezujejo s sramno kostjo. V tem predelu je obsežen venski pletež, ki ga mora čim prej podvezati. Ob strani žleze potekajo vse do sečnice živčna vlakna, ki omogočajo moško potenco, zato jih kirurg skuša ohraniti vsaj enostransko, vendar pa to ni vedno mogoče, ker je na prvem mestu odstranitev vsega rakastega tkiva. Žlezo nato odlušči od vratu mehurja, na njenem vrhu pa prekine povezavo s sečnico tako, da ne prizadene mišice zapiralke. Semenske mešičke, ki so ob strani in delno pod mehurjem, odlušči. Potem, ko prekine semenovode, odstrani žlezo skupaj s semenskimi mešički. V tretji fazi kirurg naredi povezavo s šivi med sečnico in vratom mehurja. Patolog tkivo v celoti pregleda pod mikroskopom. Pri tem oceni, kolikšen delež prostate prerašča tumorsko tkivo, v katerih delih prostate je prisotno, kako je tumor diferenciran ali se rakavo tkivo vrašča v semenske mešičke ali morda celo v kirurški rob. Tako določimo stopnjo razširjenosti tumorja (Volavšek et al., 2007, str.23-4). Obsevanje prostate Obsevanje je način zdravljenja rakavih bolezni z žarki visokih energij. Žarki, ki jih uporabljamo pri obsevanju prostate, so vrsta elektromagnetnega valovanja. Energija žarkov je dovolj velika, da ob sprostitvi v tumorju povzroči ionizacijo in s tem uničenje tumorja. Vir žarkov so pri zunanjem obsevanju posebni obsevalni aparati, tako imenovani linearni pospeševalniki. Odločitev o zdravljenju in obsevanju prostate sprejmejo na konziliju zdravnikov v dogovoru s pacientom, potem ko je bil rak prostate potrjen z biopsijo prostate in so bile narejene tudi vse ostale preiskave, s katerimi določimo razširjenost bolezni. Uspešnost obsevanja in indikacije za obsevanje so podobne kot pri prostatektomiji. Za zdravljenje z obsevanjem se odločimo, če je bolezen omejena in v nekaterih primerih, ko je lokalno napredovala in ko preiskave ne pokažejo oddaljenih zasevkov, ter ko je PSA nižji od 50 ng/ml. Obsevanje ni mogoče, če je bilo medenično področje že obsevano in pri kroničnih vnetjih črevesa. 18
Zunanje obsevanje Obsevanje poteka tako, da nekaj dni pred pripravo za obsevanje na simulatorju vnesemo v prostato, pod kontrolo ultrazvoka, v postopku, ki nekoliko spominja na biopsijo prostate, eno ali več nekaj milimetrov velikih zrn zlata. Zrnca zlata omogočijo, da lahko med poznejšimi obsevanji spremljamo premikanje prostate in preverjamo natančnost obsevanja. Pred začetkom obsevanja je potrebna priprava na simulatorju, ki sestoji iz dveh delov. V prvem delu opravimo slikanje, ki je enako kot preiskave z računalniškim tomografom. Položaj med slikanjem je enak, kot bo pozneje vedno med obsevanjem. To omogočimo s tem, da na kožo narišemo posebne oznake in opravimo tetovažo treh točk. Drugi del priprave na simulatorju sledi čez približno 14 dni. Z laserskimi žarki na istem ali podobnem aparatu narišemo na kožo še dodatne, vendar podobne oznake kot pri prvem delu. V dveh tednih, med obema pripravama, v sodelovanju s fiziki pripravimo natančen načrt obsevanja po pravilih tridimenzionalnega kontrolnega obsevanja. Oznake, ki so narisane na kožo med pripravo na simulacijo, so ključne za pravilno obsevanje in morajo ostati jasno vidne med celotnim obsevanjem. Barvilo, ki se pri tem uporablja, je sicer odporno na vodo, ne pa tudi na mehanske vplive. Omogoča umivanje, odsvetujemo pa kopanje ali drgnjenje z brisačo. Pomembno je, da je sečni mehur med pripravo na simulatorju in med poznejšimi obsevanji vsaj približno enako poln, zato se priporoča odvajanje vode eno uro pred prvo pripravo na simulatorju in nato tudi pred vsakim obsevanjem. Obsevanje se začne v nekaj dneh po drugi pripravi na simulatorju. Število 35 do 42 obsevanj je odvisno od značilnosti tumorja. Obsevanje poteka enkrat dnevno petkrat na teden. Običajno traja nekaj minut, celoten obisk pa približno pol ure. Zdravljenje z obsevanjem je dolgotrajno. Zaradi neželenih učinkov obsevanja je tedensko potreben pregled pri radioterapevtu, ki da ustrezna navodila. Notranje obsevanje (brahiterapija) Notranje obsevanje je lahko samostojno zdravljenje ali pa poteka skupaj z zunanjim obsevanjem. V tem primeru je odmerek zunanjega obsevanja manjši, tako da zadostuje 19
približno 28 obsevanj. Notranje obsevanje je tedaj običajno priključeno k zaključku zunanjega obsevanja. Notranje obsevanje naredimo tako, da v prostato vstavimo tanke votle igle, po katerih nato potuje radioaktivno zrno, ki je vir sevanja. Poseg je podoben manjši operaciji. Število odmerkov in čas obsevanja sta odvisna od načrtovanega skupnega odmerka, predvsem pa od tega, ali bo celoten odmerek dan v eni ali dveh obravnavah. V tem primeru poseg s ponovnim uvajanjem igel v prostato ponovimo v 2 do 4 tednih. Obsevanje seča bo potekalo preko vstavljenega katetra. Po zaključenem obsevanju igle in urinski kateter odstranimo. Hormonsko zdravljenje Spolni hormoni, androgeni pri moških in estrogeni pri ženskah, lahko pospešujejo rast in zasevanje nekaterih rakov, kot sta rak na prostati, rak na dojki in še nekaterih drugih. Najpomembnejši moški spolni hormon je testosteron, ki nastaja pretežno v modih. Hormonsko zdravljenje raka na prostati temelji na znižanju ravni moških spolnih hormonov ali zasedbi receptorjev, na katere se vežejo androgeni, kar pripomore k počasnejši rasti raka na prostati. Hormonsko zdravljenje imenujemo tudi zdravljenje z odvzemom androgenov. Proizvodnjo najpomembnejšega moškega spolnega hormona testosterona je možno zmanjšati operativno, z odstranitvijo mod, ki je nepovratna, ali z zdravili, ki, dokler jih moški prejema, prekinejo delovanje mod. Učinkovita so tudi zdravila, ki zasedejo mesta receptorjev v rakavi celici, na katera se sicer vežejo moški spolni hormoni androgeni. Rake na prostati, ki potrebujejo sistemsko zdravljenje z zdravili, danes zdravimo hormonsko. Zdravljenje s citostatiki pri raku na prostati ni zelo učinkovito. S hormonskim zdravljenjem se zdravi razširjen rak na prostati, ne glede na to, ali je bil že odkrit v napredovalem stadiju ali pa se je ponovil potem, ko je bil nekaj časa v mirovanju. V zadnjem času pa se priporoča hormonsko zdravljenje tudi kot prvo zdravljenje skupaj s kirurškim. Hormonsko zdravljenje se uporablja, dokler je učinkovito in dokler je mogoče z njim nadzorovati raka. Potem, ko je rak postal odporen na eno vrsto hormonskega zdravljenja, so mogoče ponovne pozdravitve z drugo vrsto. Obstaja namreč več vrst hormonskega zdravljenja raka na prostati. Vrste hormonskega zdravljenja so: odstranitev mod, agonisti, antiandrogeni, ženski hormoni, kombinirana blokada androgenov in kortikosteroidi. 20
Hormonsko zdravljenje omogoči večjo občutljivost rakastih celic za obsevanje, obenem pa ne poveča učinka obsevanja na sečni mehur in črevo. Hormonsko zdravljenje ne vpliva na zaplete obsevanja, zveča pa možnost, da bo tumor v prostati z obsevanjem uničen. Obenem se tudi zaradi sistemskega učinka izboljša možnost dolgoletnega preživetja. Hormonsko zdravljenje ni nujno pri vseh pacientih. Zanj se odločimo glede na lastnosti tumorja, ko menimo, da pacienta bolj ogroža ponovitev bolezni. S hormonskim zdravljenjem začnemo 2 meseca pred začetkom obsevanja, nadaljujemo med obsevanjem ter nato še po zaključku obsevanja. Skupno traja hormonsko zdravljenje od 6 do 36 mesecev. Zdravljenje začnemo z antiandrogeni, ki jih pacienti uživajo v obliki tablet, in nadaljujemo v drugem ali tretjem tednu z agonisti vsake 3 mesece. Kemoterapija Karcinom na prostati je dolgo veljal za neodzivnega na citostatike. V drugi polovici prejšnjega stoletja je citostatik mitoksantrom v kombinaciji s kortikosteroidi prvi pokazal klinično učinkovitost v smislu zmanjšanja bolečine in izboljšanja kakovosti življenja. Zaradi neželenih učinkov se je potrebno za zdravljenje odločiti skupaj z zdravnikom internistom in onkologom. Zavedati se moramo,da so lahko citostatiki tako hudi, da pacientu zmanjšajo kakovost in dolžino preostalega življenja. Zato se takšno zdravljenje priporoča samo pacientom, katerih zmogljivosti so v zadovoljivem stanju, z normalno funkcijo kostnega mozga in normalnim delovanjem notranjih organov (Volavšek et al., 2007, str.23-9:32-4:36).. 21
4 DIAGNOSTIČNE METODE 4.1. Klinični pregled pacienta Pri sumu na maligni tumor na prostati ima zdravnik na razpolago različne postopke za potrditev diagnoze. Uporabljeni so lahko vsi, ni pa nujno. Zdravniške preiskovalne metode pri sumu na raka na prostati so otipavanje prostate, preiskave krvi in odvzem vzorcev tkiva. 4.1.1 Splošni pregled Ko zdravnik po opisu pacientovih težav dobi prvi vtis, sledi temeljita telesna preiskava. Le tako se lahko prepriča, da pacientu zaplete povzroča povečana prostata. Poleg telesne preiskave pa ima zdravnik na razpolago še nadaljnje postopke za ugotovitev diagnoze. K telesni preiskavi sodi pregled stopnje napolnjenosti mehurja. Praznega ali malo napolnjenega mehurja zdravnik ne more otipati. Če je mogoče opredeliti velikost mehurja, ko zdravnik trka na spodnji del trebuha, potem vsebuje najmanj 150-200 ml seča. Pri povečani prostati kroničnem prenapolnjenju mehurja - lahko ta sega do popka. To se kaže v tem, da se spodnji del trebuha prevesi naprej. Lahen pritisk na spodnji del trebuha povzroči pri ljudeh s prenapolnjenim mehurjem največkrat močne bolečine na tem področju in močan pritisk seča. Zelo močno napolnjen mehur lahko velja že kot indirektno znamenje, da gre za povečanje prostate (Hofmann, 1998, str.51-2). 4.1.2 Rektalni pregled s tipanjem prostate (digitorektalni pregled) Pri vsaki preventivni preiskavi moškega in pri vsakem sumu obolelosti prostate je v ospredju preiskava z otipavanjem prostate s prstom skozi danko. Prostata leži pod mehurjem in meji s svojo zadnjo stranjo na danko. Od zadnjične odprtine je prostata oddaljena 6 8 cm, tako da jo zdravnik lahko skozi danko doseže s kazalcem. Digitorektalni pregled je še vedno najpreprostejši in najcenejši diagnostični pregled za odkrivanje raka na prostati. Skozi sprednjo steno danke lahko s prstom tipljemo zatrdlino v prostati, asimetrijo prostate ali pa v celoti tršo in neravno prostato. Vendar pa samo s tem 22
pregledom ne moremo vedno odkriti ali potrditi diagnoze za rak na prostati (Volavšek et al., 2007, str.15). Pri rektalnem pregledu je praviloma mogoče otipati vso zadnjo površino prostate. Zdravnik lahko s to preventivno preiskavo spozna nepravilnosti zgornje površine prostate. Tudi občutljivost za bolečino in grobost lahko opredeli z otipom. Obsečnica je približno 4 cm dolga in ravno toliko široka. Mala poglobitev, ki poteka vzdolžno, jo deli na dva stranska režnja. Če se prostata poveča, bo daljša, predvsem pa širša. Izkušen zdravnik lahko že samo s tipanjem zelo natančno oceni težo prostate. Normalna teža je 20 gramov, je pa lahko tudi trikrat težja, ne da bi povzročala težave pri uriniranju. Za veliko pa velja vsekakor prostata, če je težja od 60-70g. Normalna obsečnica ima elastičnost in trdoto primerljivo blazinici na palcu. Čutiti jo je kot napeto in prožno. Če je vneta, potem je mehkejša ali groba in boleča na pritisk. Če gre za otrdino dela žleze ali v celoti trdo prostato, mora nujno slediti nadaljnja preiskava, ki razjasni vzroke, da ne bi prezrli maligne spremembe. Prostato je mogoče s prstom od vseh strani dobro ločiti od okolice. Pri preiskavi danke zdravnik včasih slučajno ugotovi tudi druge bolezni, predvsem maligne spremembe na črevesni sluznici. Od pacienta je na splošno zahtevano, da se stoje predkloni in se podpre s komolci. Tudi položaj na kolenih in komolcih je mogoč. V tem položaju je najlažja sprostitev medeničnega mišičja. Prostata pa je lahko preiskana tudi v ležečem položaju. Pacient se mora za to preiskavo obrniti na bok. Zdravnik nadalje pacienta prosi, naj sprosti zadnjik, kolikor je mogoče, da bi kazalec, ki je zaščiten z gumijastim naprstnikom, lažje potisnil v danko. Premaz naprstnika s posebno kremo za lažje drsenje olajša prehod skozi zadnjični mišični obroček. Med preiskavo je od pacienta zahtevano, da pritiska kot pri veliki potrebi. S tem bo prostata stisnjena na preiskovalčev prst. Ves postopek praviloma ne traja niti minuto in ni boleč, je pa nekoliko neprijeten zaradi premikanja mišičja zadnjika in lahnega pritiska s prstom. 23
(Slika 6): Rektalni pregled s tipanjem prostate Vir: http://cancer-prostate77.com/prostate-cancer-symptoms Pred preiskavo danke potrebuje zdravnik urinski vzorec za preiskavo prisotnosti bakterij kakor tudi belih in rdečih krvnih teles v urinu. Če obstaja sum na vnetje prostate, potem je potrebno narediti še urinokulturo. Samo povečana prostata, ki jo odkrijemo pri rektalni preiskavi, ne da bi se pacient pritoževal zaradi težav, še ni razlog za zdravljenje (Hofmann, 1998, str.53-6). 4.2. Laboratorijske preiskave Povečanje prostate ni nikakršna laboratorijska diagnoza. Kljub temu laboratorijski izvidi lahko dajo dodatne informacije, ki olajšajo zdravniku izbiro primerne terapije (Hofmann, 1998, str.56). 4.2.1 Osnovne laboratorijske preiskave Analiza urina lahko pri vnetju prostate dokaže prisotnost bakterij in drugih mikroorganizmov kot tudi belih in rdečih krvnih telesc. Tako je lahko infekcija sečevoda izključena ali pa pravočasno odkrita in zdravljena. Preiskave tako imenovanih sečnih substanc v krvi pri 24
povečanih vrednostih kažejo na poškodbo ledvic, ki lahko nastane kot posledica kronične zajezitve seča zaradi prepreke v iztekanju, ima pa seveda lahko tudi druge vzroke. Za takšno analizo je pacientu potrebno odvzeti nekaj mililitrov krvi. Nadaljnji podatek za ugotovitev povečanja prostate je PSA vrednost v krvi. Označuje količino za prostato specifičnega antigena v krvi. Antigen je beljakovina, ki jo prostata proizvaja in oddaja v kri. Pri določenih spremembah na tkivu žleze lahko pride do povečane tvorbe PSA (Hofmann, 1998, str.56-7). 4.2.2 Prostatični specifični antigen (PSA) Leta 1979 so izolirali antigen iz prostatičnega tkiva. Poimenovali so ga prostatični specifični antigen (PSA), ker ga v drugih tkivih, razen v prostati, niso ugotovili. Prisoten je v normalnem tkivu prostate, v tkivu benigne hiperplazije, rakavem tkivu prostate ter metastazah raka na prostati. Koncentracija PSA v serumu pri pacientih z napredovalim rakom na prostati je po navadi večja kot v normalnem tkivu, zato test meritve PSA uporabljamo v diagnostične namene za ugotavljanje in spremljanje raka na prostati. Enota rakavega tkiva prostate zveča koncentracijo PSA v serumu bolj kot količinsko enaka enota nerakavega tkiva prostate. Vrednosti serumskega PSA se pri moških z benigno hiperplazijo in rakom na prostati zato lahko prekrivajo, tako da ima test PSA pri manjših mejnih vrednostih majhno specifičnost (Volavšek et al., 2007, str.15). PSA se imenuje beljakovina, ki jo proizvajajo celice prostate in jo oddajajo v kri. PSA je tudi v urinu in v semenskem izločku in izhaja iz prostate. PSA se praviloma izloča tudi iz benigno nabrekle žleze. Zato je pri benigni hiperplaziji prostate v krvi lahko povečana PSA vrednost. Vnetje prostate in posegi z instrumenti ravno tako povečajo nivo PSA v krvi. Preiskava PSA v krvi naj bi torej bila pred vsako manipulacijo na prostati. Otipavanje prostate po nekaj minutah prav tako povzroči povečanje nivoja PSA v krvi. Da se zopet normalizira povečana vrednost PSA v krvi, nastala zaradi manipulacije, lahko mine nekaj tednov. Po otipavanju, kot tudi po vpeljavi katetra, pade vrednost zopet v roku nekaj dni, medtem ko pripelje odvzem tkiva do povečane vrednosti za nekaj tednov, tako da PSA vrednost v krvi ne daje nobene možnosti za sklepanje o obolelosti. Povečana vrednost PSA v krvi sama torej še ni noben dokaz za maligno spremembo prostate. Skupaj z izidom otipavanja prostate pa že daje večjo verjetnost za takšno diagnozo. 25
PSA lahko pokaže na širjenje in nevarnost bolezni, če je bila maligna rast potrjena z odvzemom tkiva. Razen tega je PSA zelo primeren kot kontrola poteka po radikalni operaciji ali hormonski terapiji. Tako predstavlja PSA prvi, za prostato specifični marker, ki je posebno važen za postavitev diagnoze in za potek kontrole. Pomembno povečanje PSA vrednosti v krvi kot tudi jasen izvid otipavanja prostate sta skupaj resna znaka za sum na maligno obolelost prostate (Hofmann, 1998, str.145-6). Mnoga bolezenska stanja lahko povzročijo zvečano koncentracijo PSA v serumu, benigna hipertrofija prostate, infarkti prostate, prostatitis, mehanski vplivi, vpliv zdravil, nepravilna presnova PSA. S staranjem se veča koncentracija PSA v serumu. Moški med 40. in 49. letom imajo povprečno vrednost 2,5 ng/ml, stari od 70 do 79 let pa 6,5 mg/ml. Zmerno zvišane vrednosti serumskega PSA kažejo nizko specifičnost za karcinom na prostati. Serumska vrednost nad 10 ng/ml zahteva biopsijo prostate zaradi velike vrednosti maligne alternacije prostate. PSA lahko uporabljamo tudi pri oceni stopnjevanja bolezni, saj velike vrednosti antigena govorijo za napredovali karcinom na prostati (1.Slovenski urološki simpozij Rak na prostati, 1995). (Slika 7):PSA preiskava Vir: http://saglikdanisma.net/web/prostat-psa-yuksekligi/ 26
4.3. Slikovne metode Dolga leta je bila ekskretorna urografija edina radiološka metoda, ki je dovoljevala oceno konfiguracije prostate. Ekstretorna urografija pa ne omogoča ocene velikosti in obrisa žleze. Z razvojem ultrazvoka, računalniške tomografije in magnetne resonance kot slikovne metode se je omogočil ne samo prikaz velikosti in kontur prostate, temveč tudi prisotnosti bolezenskega procesa v njej. Vse te preiskave omogočajo v različnih ravninah prikaz anatomskih struktur male medenice. 4.3.1 Ultrazvok (UZ) Ultrazvočna slikovna metoda (UZ) je bila prva, s katero je uspelo prikazati prostato in semenske mešičke, nameščene globoko v medenici. Predstavlja pomemben dodatek v diagnostiki. Pred razvojem slikovne tehnike je bil edini način odkrivanja raka digitalni rektalni pregled ali histopatološka ocena ob transuretralni operaciji dobljenega tkiva prostate. Ultrazvočna tehnika predstavlja dodatno preiskovalno metodo, ki omogoča zanesljive izvide o velikosti, položaju in strukturi notranjih organov. Pristop z UZ-preiskavo je lahko transabdominalni, transperinealni in transrektalni. Ultrazvočna tehnika ima posebno prednost, saj pri običajnih jakostih zvoka ni nevarna. Odpadejo tudi večji stroški zaradi tehnične zaščite, ki jo potrebujemo pri rentgenskih raziskavah. Ultrazvočne raziskave so neškodljive in dajo zdravniku mnogo informacij, čeprav jih je treba izpeljati večkrat. S pomočjo ultrazvočne preiskave je mogoče dobro predstaviti ledvice, zgornji in spodnji del sečil in tudi mehur. Iz preiskave mehurja po uriniranju lahko razen tega sklepamo o možnem ostanku seča v mehurju. Transrektalna ultrazvočna preiskava prostate predstavlja specialno preiskavo prostate. V ta namen je podobno kot pri rektalni preiskavi v danko potisnjena tanka ultrazvočna sonda, s pomočjo katere se slika prostate prenese na monitor. Ta preiskava omogoča natančno opredelitev velikosti prostate. Iz tega je možno spoznati bolezni prostate, kot na primer vnetja in kamne, kakor tudi maligne spremembe na prostati. 27
Poleg opredelitve velikosti, kar je pri znatno povečani prostati pomembno za izbiro operacijske metode, lahko s pomočjo transrektalne ultrazvočne preiskave pripravimo prostato za natančen odvzem tkiva, predvsem na področju, kjer se nakazuje maligna sprememba (Hofmann, 1998, str.57-60). Na ultrazvočni sliki, ki jo posnamemo s spodnjega dela trebuha, je možno dobro prepoznati ledvice in tudi napolnjen mehur. Prostate pa skozi trebušno steno ni mogoče zadostno opredeliti. Zdravnik največkrat diagnosticira povečanje prostate, ne more pa razločiti, ali gre za benigne ali maligne spremembe. S pomočjo transrektalne ultrazvočne sonde, ki jo vpeljemo v danko, je mogoče natančno spoznati obris in notranjo strukturo prostate. S pomočjo sonde nikakor ni mogoče natančno razlikovati med benigno in maligno spremembo tkiva, vendar je iz slik možno sumiti, da gre za tumor na prostati. S transrektalno uporabo ultrazvoka je mogoč natančen namenski odvzem tkivnih vzorcev iz sumljivih področij žleze (1.Slovenski urološki simpozij Rak na prostati, 1995). 4.3.2 Računalniška tomografija (CT) CT-preiskava trebuha in medenice je pri raku na prostati koristna metoda. CT daje ugodne rezultate pri iskanju razširjenosti bolezni ter načrtovanju in zasledovanju uspešnosti zdravljenja. Z razvojem računalniške tomografije kot slikovne metode se je omogočil ne samo prikaz velikosti in kontur prostate, temveč tudi prisotnost bolezenskega procesa v njej. Izboljša prikaz strukture, spoznanje in razumevanje bolezenskega procesa predvsem benigne hiperplazije in raka na prostati. Novejši računalniški tomografi (CT) omogočajo veliko ločljivost posameznih struktur v mali medenici. Prostata je na transverzalnih ravninah kot okrogla oziroma ovalna homogena zgostitev z gostoto, podobno mišičju. Posameznih zon prostate ter pelvičnih fascij ne razločimo. Zaradi homogene gostote v žlezi ne ločimo prostatičnega dela uretre. Večja količina kontrastnega sredstv, vbrizganega z injekcijo, omogoča v nekaterih primerih prikaz zonalne anatomije prostate. 28
Pri nekaterih pacientih z rakom na prostati CT prikaže veliko žlezo z nepravilnim obrisom in sumljivim prodorom tumorja v periprostatično tkivo. Velikokrat pa pri kliničnem sumu na prodor raka na prostati v okolico CT-preiskava tega ne potrdi. S CT-preiskavo prostate na podlagi sprememb gostote ne razlikujemo benigne hipertofije, prostatitisa in tumorja od normalnega tkiva v normalno veliki žlezi. Majhnih tumorjev v žlezi in nodusov, ki ne deformirajo površine žleze, CT-preiskava ne odkrije. Včasih, ko je tumor večji in že deformira žlezo, prikaže asimetrijo. Pri tumorju na prostati v napredovalem stadiju, ko se tumor širi preko kapsule, CT-preiskava prikaže spremembe periprostatičnega tkiva in okolice. Pri CT-preiskavi je prikaz male medenice le v transverzalni ravni. Zaradi tega je pri nekaterih pacientih zaradi različnega položaja vezikoprostatične zveze prodor tumorja na prostati v steno mehurja ocenjen napačno pozitivno oziroma napačno negativno. Če želimo rak na prostati pravilno zdraviti, moramo ugotoviti, ali se je bolezen razširila v bezgavke v mali medenici oziroma že v bezgavke v retroperitoneju ali ne. Uspešnost CTpreiskave pri odkrivanju raka na bezgavkah je približno 70 %. Pri iskanju mikroskopskih sprememb v bezgavkah normalne velikosti je CT-preiskava neuspešna. Pri raku na prostati je pomanjkljivost CT-preiskave v tem, da ne prikaže notranje strukture prostate. CT-preiskava pacientov z rakom na prostati je koristna pri načrtovanju obsevanja in kontroli uspešnosti zdravljenja (1.Slovenski urološki simpozij Rak na porstati, 1995). 4.3.3 Nuklearna magnetna resonanca (NMR) Za pravilno izbiro zdravljenja raka na prostati je pravilna predoperacijska zamejitev bolezni. NMR predstavlja diagnostično slikovno metodo, ki zelo dobro prikaže anatomsko strukturo prostate in periprostatično tkivo. S preiskavo lahko tako prikažemo lokalizacijo bolezenskega procesa v posamezni zoni prostate, oziroma potrdimo ali izključimo širjenje v okolico. Za prikaz vseh zon prostate in periprostatičnega tkiva je uporaba endorektalne tuljave pri preiskavi z NMR najboljša. Poleg transverzalnih ravni pri preiskavi lahko uporabimo slikanje v koronarni in sagitalni ravnini. Z izbiro optimalnih tehničnih možnosti ob izbiri obremenitve s spremembo 29
intenzivnosti signala prikažemo prisotnost in lokalizacijo bolezenskega procesa v prostati ali v periprostatičnem tkivu. Razlika med prostato, vesikulami seminales, žilami in periprostatičnim maščevjem omogoča odkritje širjenja tumorja zunaj prostate. Pri raku na prostati je NMR pomembna preiskava za predoperativno zamejitev bolezni. Z NMR prikažemo rak na prostati že v prvem stadiju. V stadiju, ko prehaja rak na prostati preko kapsule v periprostatično maščevje, vesikule seminales, bazo mehurja, preprostatični venski pleksus in notranjo obturatorno mišico, je diagnoza NMR pravilna v 90 %. Krvavitve po biopsiji prostate lahko na NMR preiskavi dajejo različne spremembe v prostati in vesikulah seminalis. Te spremembe lahko zamenjamo za periprostatično infiltracijo ali povečan volumen prostate. Zaradi vsega tega naj bi bila NMR preiskava 2 do 3 tedne po biopsiji prostate (1.Slovenski urološki simpozij Rak na prostati, 1995). 4.4 Nuklearna medicina Nuklearna medicina je dokaj kompleksna diagnostična, delno tudi terapevtska dejavnost, ki terja določeno znanje iz radiacijske in jedrske fizike, kemije, radiologije, elektronike, matematike, računalništva in seveda medicine. Je razmeroma mlada veda in se posebno v zadnjih letih še vedno naglo razvija. Pri svojem delu uporablja radioaktivne snovi, kljub temu pa sodi med neinvazivne diagnostične metode. Za nuklearnomedicinske preiskave skorajda ni kontraindikacij. Komplikacije ob preiskavah so izredna redkost (Informacije za bolnika o preiskavah v nuklearni medicini, 2003, str.7). 4.4.1 Scintigrafska diagnostika tumorjev in metastaz V nuklearni medicini uporabljamo radioaktivne izotope v diagnostične in terapevtske namene. Princip scintigrafije je detekcija gama žarkov, ki jih oddaja izotop in jih zaznavamo s pomočjo scintigrafskega detektorja oziroma gama kamere. Da lahko s pomočjo gama kamere zaznavamo intenzivnost in razporeditev radioaktivnosti v telesu, moramo vezati izotop na posebni farmacevtski pripravek, ki je specifičen za določen organ ali določeno fiziološko aktivnost v organizmu. Take pripravke, ki jih injiciramo pacientu, imenujemo radiofarmake. 30
Radiofarmake največkrat označimo s tehnecijem, ki je po svojih fizikalnih lastnostih najbolj primeren radioaktivni izotop za scintigrafsko detekcijo, lahko pa uporabimo tudi druge izotope. Glede na intenzivnost in razporeditev radiofarmakov v določenih telesnih organih lahko sklepamo na določena patološka dogajanja. Scintigrafija je samo ena od slikovnih diagnostičnih metod, ki dopolnjuje ostale diagnostične metode. Posebnost scintigrafske metode je v tem, da omogoča vpogled v fiziološke spremembe v organizmu, beleži dinamiko dogajanja, za razliko od ostalih metod, ki so več ali manj morfološke preiskave in prikažejo strukturne spremembe na organih. Poudariti je treba, da v nuklearni medicini uporabljamo relativno nizke doze radioaktivnega sevanja. Efektivne doze sevanja, ki jih prejmejo pacienti, so v veliki večini primerov manjše kot pri rentgenskem slikanju. Rezultate scintigrafskih preiskav prikažejo kot serijo ali sekvenco slik, lahko pa tudi kot krivuljo spremembe radioaktivnosti v interesnem področju, ki nam poenostavi prikaz dinamike transporta radioindikatorja skozi organski sistem. Z nuklearnomedicinskimi preiskavami je možno prikazati maligni tumor (npr. rak na prostati) in zasevke tumorja v mehkih tkivih oziroma v kosteh. Uporabljajo se različne tehnike, od klasične scintigrafije okostja do specifičnih tumorskih označevalcev ali pa označevalcev povečane presnove (PET-pozitronska emisijska tomografija) (Puklavec et al., 1998, str.45-6). ( Slika8): Scintigrafska diagnostika tumorja Vir: http://www.dnevnik.si/sport/kosarka/1042244197 31
4.4.2 Zdravljenje z radiofarmaki Skeletne metastaze v kasni fazi bolezni pogosto povzročajo hude bolečine v kosteh, ki jih z analgetiki, kemoterapijo in hormonskim zdravljenjem ne moremo obvladati. Kadar so na scintigramih vidna številna žarišča, klinično pa gre za poslabšanje s hudimi bolečinami v kosteh, je smiselno paliativno zdravljenje skeletne bolečine z radioaktivnimi izotopi, ki sevajo žarke beta, s čimer pri teh pacientih v velikem odstotku (80%) bolečino popolnoma odpravimo ali pa vsaj omilimo. Natančnega mehanizma ne poznamo, verjetno pa deluje radioaktivno obsevanje na izločanje kemijskih mediatorjev bolečine in na zmanjšanje zasevkov. Pri nas za paliativno zdravljenje kostne bolečine uporabljamo stroncij 89 (Sr89) v obliki klorida, ki ga vbrizgamo intravensko ambulantnim pacientom. Učinek je zaznaven že čez dva dni, traja pa nekaj mesecev. Stranski učinki so prehodno nekajdnevno poslabšanje bolečine in pa prehodni mielosupersivni vpliv predvsem na megakariocite. Radiofarmaki so vse radioaktivne snovi, ki so namenjene uporabi na človeku in so pripravljene po načelih, ki veljajo v farmaciji. To so spojine, ki imajo v molekuli radioaktiven nuklid. Cela molekulska spojina je nosilec njihove kinetike v telesu, sam nuklid pa je odgovoren za fizikalne pogoje meritev in obsevanje pacienta. Kljub svojemu imenu radiofamaki ne učinkujejo na organizem kot zdravila ali strupi. Razlog za to je v premajhni aplicirani količini biološko aktivne snovi. Izkoriščamo le njihovo lastnost, da se vključijo v metabolizem in biološko dogajanje v telesu, ki ga na osnovi njihovega sevanja spremljamo na scintigramih. V nuklearni medicini odkrivamo in zdravimo bolezni z odprtimi viri ionizirajočih sevanj, ki jih imenujemo radiofarmaki. To so elementi ali spojine, ki so radioaktivne oziroma vsebujejo enega od atomov v radioaktivni obliki, uvedeni v pacienta pa se razporedijo v njem glede na biološka dogajanja v telesu. V diagnostiki uporabljamo tiste, ki oddajajo sevanje gama in nam s tem prikazujejo delovanje in zgradbo organov. Za zdravljenje uporabljamo sevalce žarkov beta, ki od blizu obsevajo tkiva, v katerih se nakopičijo. Radionuklide pridobimo v jedrskem reaktorju s ciklotronom in s pomočjo generatorja. Od več kot 2000 doslej znanih radionuklidov jih v nuklearni medicini uporabljamo le malo. Izbor ožijo fizikalne in biološke omejitve. 32
Fizikalne omejitve: Sevanje delcev (alfa in beta) ima v tkivu neznaten domet in ga zunaj organizma ne moremo koristno meriti. Za diagnostiko so taki sevalci torej neuporabni, prav zaradi kratkega dometa pa so včasih koristni del terapije nekaterih bolezni. Za diagnostiko so uporabni le fotoni (gama, rentgenski žarki, anihilacijski fotoni) z dovolj veliko energijo, da jih tkivo preveč ne absorbira. Najugodnejše so energije med 90 in 200 kev, ker je zanje običajno kamera gama najobčutljivejša. Pomembna omejitev je tudi fizikalna razpolovna doba radionuklida. Glede na hitrost razpadanja radioaktivne nuklide delimo na štiri skupine: - ultra kratkoživi radioaktivni nuklidi z razpolovno dobo, krajšo od ene ure kratkoživi radioaktivni nuklidi z razpolovno dobo od ene ure do dveh dni srednježivi radioaktivni nuklidi z razpolovno dobo od dveh dni do dveh mesecev dolgoživi radioaktivni nuklidi z razpolovno dobo, daljšo od dveh mesecev. Biološke omejitve: Glavne sestavine organske snovi so C, H, O in N. Nujni so še drugi elementi (minerali) Na, K, Ca, Mg, Cl, P, S, Fe, I, F ter še majhne količine nekaterih esencialnih elementov, kot so Co, Mn, Zn, Cu in drugi. Med vsemi naštetimi elementi imajo za nuklearno medicino primerne fizikalne lastnosti le nekateri radioizotopi joda, kobalta in železa. Izjeme pri tem so le ultra kratkoživi radioizotopi ogljika, dušika, kisika in fluorja. Večino preiskav izvedemo z radioizotopi elementov, ki niso naravne sestavine telesa (npr. tehnecij, indij, galij), vendar jih uporabljamo zaradi ugodnih fizikalnih lastnosti. Radionuklide teh elementov s posebnimi kemijskimi postopki uvajamo v molekule spojin, ki se na določen način vključijo v biološka dogajanja v telesu. Za diagnostiko so najprimernejši kratkoživi in ultra kratkoživi čisti sevalci žarkov gama nizke energije. Med njimi največ uporabljamo tehnecij 99m. V neposredni bližini reaktorjev, predvsem pa ciklotronov, uporabljajo tudi jod in radionuklide, ki so sevalci pozitronov. Radionuklidi so tehnecij 99m, jod 123, galij 67, indij 111, talij 201, jod 131, fosfor 32, stroncij 89 in itrij 90. 33
Vrste radiofarmakov : - radioizotopi elementov, katerih ioni so kemijsko podobni fiziološkim ( pertehnetat, stroncij, talij, indij) velike organske molekule (beljakovine), ki jim dodajanje radionuklida le malo spremeni lastnosti označene molekule, ki so fiziološkim molekulam le podobne, ne pa enake, na eni od stopenj pa obtičijo in se pričnejo nabirati ter s tem pokažejo na mesto ali na hitrost opazovanega presnovnega procesa krvne celice ( levkociti, eritrociti, trombociti), označene z radionuklidi označene telesne substance, ki jih tudi sicer uporabljamo v medicini ( hipuran, EDTA) telesu tuje snovi, ki pa imajo zanimive fizikalne lastnosti (žlahtni plini, koloidne snovi). Podobno kot zdravila morajo biti tudi radiofarmaki sterilni, apirogeni, netoksični, izotonični, njihov ph pa je blizu nevtralnega. Mesto v laboratoriju, kjer pripravljamo radiofarmake in odmerjamo individualne doze, mora biti zaščiteno pred vdorom kužnih klic iz okolice, poleg tega pa mora ščititi tudi zaposlenega pred ionizirajočim sevanjem. Pri delu je med virom sevanja in telesom zaposlenega svinčena pregrada, samo označevanje in odmerjanje individualnih doz pa poteka v namiznem kabinetu z zračno zaveso. Radiofarmake, ki so označeni s srednježivimi izotopi, pripravijo v celoti radiofarmacevtske tovarne. Radiofamake, ki so označeni s kratkoživimi radionuklidi, pripravijo radiofarmacevtske tovarne le delno. Za vsakega pacienta posebej izračunamo in odmerimo tako količino radiofarmaka, ki je potrebna za optimalno izvedbo preiskave ob kar najmanjši obsevanosti (Šuštaršič, 1999, str.20-5). 34
5. ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA, KI JE PREJEL STRONCIJ 89 5.1 Vidiki nege bolnišničnega zdravljenja Stroncij 89: Stroncij je poimenovan po mestu Strontian na zahodni obali Škotske blizu mesta, kjer je bil element odkrit ob koncu osemnajstega stoletja. Stroncij 89 (metastron) je β-sevalec. Leta 1942 je bila prvič ocenjena presnova stroncija in vivo. Fizikalna razpolovna doba je 50,5 dni. Oddaja do največ 1,46 MeV energije. Večji del stroncija 89 se izloči prek ledvic, preostanek pa z žolčem. Izločanje stroncija 89 v urinu je najvišje v prvih 48 urah po injekciji oziroma po injiciranju. Največji privzem stroncija 89 opažamo na področju aktivne rasti kosti in metastatskega tumorja Dosegljivo na: sl.wikipedia.org/wiki/stroncij (7.2.2010). (Slika 9): Stroncij 89 Vir: http://en.wikipedia.org/wiki/strontium_chloride Protibolečinsko zdravljenje kostnih metastaz: Bolečine zaradi kostnih metastaz karcinoma na prostati bolnikom predhodno za dalj časa zmanjšamo z radiofarmaki, ki se v kosteh najmočneje kopičijo na mestih nastajanja nove kostnine. Radiofarmaki se ne kopičijo v metastazah, ampak v delih skeleta, kjer je izmenjava mineralov povečana, to je na meji med kostnino in osteoblastnimi metastazami karcinomov na prostati, dojki, pljučih in želodcu. Domet elektronov, ki jih sevajo nuklidi, sega nekaj milimetrov daleč, tako da je obsevan le majhen del kostnine, kar ima za posledico blažitev 35