Patologija v programu Svit Snježana Frković Grazio Laboratorij za patologijo, GK- UKC Ljubljana SVITOV DAN 2018
Pomen patologije v presejanju pravilna interpretacija histoloških sprememb je pomembna, saj na njej temelji nadaljnja obravnava preiskovanca
Dejavniki, ki vplivajo na rezultate patologije endoskopisti strokovnost in izkušenost patologa organizirano zbiranje podatkov in njihova analiza (notranja kontrola kakovosti) sodelovanje v zunanjem programu zagotavljanja kakovosti (EQA)
Zagotavljanje kvalitete patologije zagotovitev popolnosti histopatološkega izvida (smernice) zagotovitev ažurnosti / ustreznega časa do diagnoze (TAT) enotnost kriterijev uporaba enotnih smernic / priporočil izobraževanje koncentracija kazuistike preprečevanje napak dvojno odčitavanje pri diagnozi maligniziranega polipa ponovni pregled biopsij za potrebe MDK
Kazalnik kakovosti : Pisni izvid naj bo izgotovljen v 5 delovnih dneh po sprejemu v > 95% primerov (sprejemljivo in zaželjeno)
Kazalnik kakovosti : Izvid vpisan računalniški program v 10 delovnih dneh po sprejemu v > 98% primerov (sprejemljivo in zaželjeno)
Diagnostične kategorije - Svit drugi polip
Diagnoza: Drugi polip (polip brez displazije) hiperplastični polip sesilna serirana lezija vnetni polip juvenilni polip Peutz-Jeghers drugo:...
Drugi polipi ostali
Diagnoza: Adenom tip adenoma velikost stopnja neoplazije / displazije (visoka / nizka) prizadetost robov napredovali adenom (ena od treh karakteristik): >1cm velikost lezije >20% vilozne komponente mukozna neoplazija visoke stopnje
adenom - lezija, ki kaže nedvomno displazijo (mukozno neoplazijo) Tipi adenoma: tubularni adenom tubulovilozni adenom vilozni adenom tradicionalni serirani adenom (mešani polip)
Določanje stopnje neoplazije blaga displazija zmerna displazija huda displazija karcinom in situ (intraepitelijski) intramukozni karcinom (invazija v lamino proprijo, ne v submukozo)
displazija dunajska klasifikacija (2000, revizija 2002):
intramukozni karcinom karcinom = invazija v submukozo
displazija poenostavljena oblika revidirane dunajske klasifikacije brez neoplazije mukozna neoplazija nizke stopnje mukozna neoplazija visoke stopnje invazivna neoplazija (karcinom) 2010
Mukozno neoplazijo visoke stopnje diagnosticiramo na osnovi arhitekturnih sprememb, ki jih spremljajo ustrezne citološke spremembe. Skoraj vedno nanjo posumimo že pri nizki povečavi, kjer opazimo kompleksne arhitekturne abnormalnosti z epitelijem, ki je videti zadebeljen, gost, disorganiziran, modrikast in umazan. Arhitekturne lastnosti: kompleksno kopičenje in iregularnost žlez prominentno brstenje kribriformni vzorec prominentni intraluminalni papilarni poganjki Citološke lastnosti: izguba polarnosti ali stratifikacija jeder, ki so razporejena v vseh treh tretjinah višine epitela izrazito povečana jedra, pogosto z dispergiranim kromatinom in prominentnimi nukleoli atipične mitoze prominentna apoptoza, ki daje epiteliju umazan videz
Kazalnik kakovosti : Delež najdb z displazijo visoke stopnje <10% primerov
Serirane (nazobčane) lezije (Svit) hiperplastični polip (brez displazije, brez arhitekturnih značilnosti SSL) sesilna serirana lezija (z arhitekturnimi atipijami, brez citoloških atipij) tradicionalni serirani adenom (z displazijo!) mešani polip
EU / SLO guidelines WHO 2010
Sesilni seriran polip / adenom PRO beseda adenom predvideva premaligni potencial razlikuje HP od SSA KONTRA briše razliko med SSA in konvencionalnim adenomom adenom bi naj bil beseda, ki sama po sebi pomeni prisotnost displazije večina teh lezij pa ne kaže klasične displazije HP je tudi sesilen in seriran SSP/A ni zmeraj polipoiden
Sesilna serirana lezija PRO izognemo se zamenjavi s konvencionalnim adenomom beseda izključuje displazijo (ki v teh lezijah ni prisotna) KONTRA HP je tudi sesilen in seriran iz imena (lezija) ni jasno, da lezija ima premaligni potencijal
J Clin Pathol 2015;68:585-591
hiperplastični polip (HP) ni displazije sesilna serirana lezija (SSL) (WHO SSP/A) - arhitekturne značilnosti različne od HP, ni displazije tradicionalni serirani adenom (TSA) arhitekturne in citološke značilnosti, displazija SSL z displazijo (po WHO SSP/A s citološkimi atipijami) mešani polip (po WHO ga ni) (npr. TSA+TA, TSA+SSL, TSA+HP..)
Hiperplastični polip običajno manjše (<5mm) in multiple lezije običajno distalni kolon in rektum tri tipa: - mikrovezikularni (najbolj pogost, BRAF) - goblet-cell-rich (1/3 vseh HP, KRAS) - mucin-poor (redka oblika, podoben kot mikrovezikularni samo manj mucina) ni arhitekturnih značilnosti SSL ni displazije zelo nizko rizične lezije
Sesilna serirana lezija (SSL) bolj pogoste v desnem kolonu ni displazije morfologija HP in SSL se prekriva HP in SSL povezani z BRAF mutacijo morfološke značilnosti: - iregularna distribucija kript - dilatacija baze kript - cepljenje kript / horizontalna ekstenzija baze kript ( T / L oblika kript) - dismaturacija kript (rahlo uvečana jedra, psevdostratifikacija, dezorganizirana mešanica celic brez mucina in zrelih čašastih celic v globini kript, proliferacijska aktivnost v povrhnji polovici kript)
Problemi diferencialne diagnoze lezij HP-SSL spektra zanesljiva diferencialna diagnoza težavna kriteriji različni - koliko tipično spremenjnih kript je dovolj za diagozo? - WHO vsaj 3 posamezne kripte ali 2 zaporedni - American Gastroenterology Association 1 kripta je dovolj reproducibilnost slaba (intra- in inter-observer) patologi najverjetneje premalokrat diagnosticiramo SSL
SSL z displazijo (WHO SSP/A s citološkimi atipijami / mešani polip) lezija s karakteristično mofologijo za SSL, ki kaže področje običajne displazije (visoke ali nizke stopnje) predvideva se, da so te lezije povezane s hitrejšo progresijo v karcinom v primerjavi s klasičnimi adenomi displazija nastala znotraj SSL običajno kaže zgubo DNA MMR enzima, hmlh-1 (IHK zato lahko pomaga pri diagnozi displazije znotraj SSL)
Tradicionalni serirani adenom (TSA) najbolj pogosto v levem kolonu in rektumu viliformno ali filiformno strukturirani displazija (subtilna) eozinifilna citoplazma celic, penicilatna jedra tvorba ektopičnih krpt v TSA so skoraj zmeraj prisotna tudi področja z vzorcem rasti klasičnega adenoma z običajno morfologijo displazije kriteriji za minimalni delež lezije s karakteristično morfologijo, ki zadošča za diagnozo TSA niso dobro definirani za razliko od SSL bolj pogosto povezani s KRAS mutacijo (podobno kot TA ali TVA) najverjetneje hitreje progredirajo v karcinom (v primerjavi z običajnimi adenomi)
Mešani polip polip sestavljen iz dveh komponent, od katerih vsaj ena kaže displazijo (ali obe) v desnem kolonu morfološko mešane polipe, grajene iz SSL in področja klasične displazije najbolje imenovati SSL z displazijo v levem kolonu mešani polipi sestavljeni iz HP in adenoma najverjetneje dejansko kolizijske lezije TSA in klasični adenom (ni kriterijev koliko je komponente klasičnega adenoma potrebno za diagnozo mešanega polipa) TSA in SSL HP in TSA...
Delež seriranih lezij med vsemi najdbami na patologa (patolog 1 do 19) 2016-2017 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kancerizirani polip / karcinom v adenomu le v primerih, ko gre za nedvomno invazijo v submukozo! WHO definicija kolorektalnega karcinoma: invazija neoplastičnih celic preko muskularis mukoze v submukozo
Pomembni podatki pri karcinomu v polipu: histološki tip karcinoma stopnja diferenciacije (gradus) prisotnost / odsotnost limfovaskularne invazije prizadetost robov / oddaljenost of roba ( v zdravo šteje 1 mm) globina invazije preko lamine muskularis mukoze v submukozo globina invazije po Haggittu za polipoidne in po Kikuchiju za sesilne lezije - v Svitu ni obvezno namesto tega ocenimo globino invazije preko lamine muskularis mukoze v submukozo tumorsko brstenje v Svitu (in v ES) še ni bilo obvezno, ker ni bilo splošno sprejetih kriterijev za diagnozo in kvantifikacijo
definicija brstenja (brstiča) do 4 celice v skupku ocenjujemo v H&E preparatu, v področju z največ brstenja ( hotspot ), v področju invazivne fronte, definirana velikost VP 3 kategorije (mejne vrednosti Bd1 = 0-4, Bd2= 5-9, Bd3= 10) neodvisen napovedni dejavnik metastaz v bezgavkah pri pt1 tumorjih neodvisen napovedni dejavnik preživetja pri tumorjih TNM stadij II (pt3/4 N0M0) brstenje je potrebno vključiti v smernice / protokole brstenje in gradus nista sinonima
Bd 1 Bd 2 Bd 3
pt1 karcinom z visokim tveganjem za rezidualno bolezen (EU / SLO smernice) gradus 3 ali prisotnost limfovaskularne invazije ali oddaljenost of roba <1 mm (brstenje tumorja Bd2 in Bd3) če gre za G1 ali G2 karcinom brez limfovaskularne invazije in brez prizadetosti robov, (Bd1) resekcija ni potrebna!
Izvid karcinoma v polipu standardni nabor podatkov v prihodnje histološki tip adenoma in karcinoma histološki gradus karcinoma (mucinozni ne gradiramo) globina invazije v submukozo limfovaskularna invazija brstenje tumorja (Bd1 / Bd2 / Bd3) ocena ekscizijskih robov