PowerPointova predstavitev

MEHANSKO ASISTIRANO IZKAŠLJEVANJE Tina Žnidar, dipl. fiziot. Respiratorna obravnava nevrološkega bolnika Ljubljana, 9.5.2019

RESPIRATORNA DISFUNKCIJA PRI PACIENTIH PO MK Pogost zaplet v prvih tednih po MK je pljučnica (Hannawi et al., 2013). Zmanjšane so ekspanzije prsnega koša na okvarjeni strani ter zmanjšana moč dihalnih mišic (Polese et al, 2013). Neučinkovit kašelj vodi v aspiracijo (Smith-Hammond et al., 2001). Vsi ti faktorji + disfagija = večje tveganje za pljučnice, daljša hospitalizacija, slabši rehabilitacijski izid ter višji odstotek umljivosti (Finlayson et al., 2011).

RESPIRATORNA DISFUNKCIJA PRI PACIENTIH Z OH Povezana z višino in obsegom okvare, starostjo, predhodnimi obolenji, sočasnimi travmatološkimi poškodbami (Vazquez at al., 2013). Poškodba nad C3 2009). podporna ventilacija (Schilero et al.,

Šibke dih. mišice: zmanjšani pljučni volumni in pretoki med izdihom (Schilero et al., 2009). Zapleti: atelektaza, pljučnica, respiratorna odpoved, ki zahteva mehansko ventilacijo (Brown et al., 2006), zadrževanje sluzi v dihalnih poteh in avtonomna disfunkcija (Berlly et al., 2007). Glavna fiziološka posledica okvare/šibkih ekspiratornih dihalnih mišic: neučinkovit kašelj (Schilero et al., 2009).

RESPIRATORNA DISFUNKCIJA PRI ALS PACIENTIH NIV priporoča, ko je SNIF nižji od -40 cm H 2 O, MIP nižji od -60 cm H 2 O, FVC manjša od 50%, nizka SpO 2 ponoči in pco 2 večji od 6,5 kpa (Miller et al., 2009). Bulbarna simptomatika. Samo dodajanje kisika ni primerno za zdravljenje hipoksemije pri ALS bolnikih. Pri ALS bolnikih se zaradi šibkosti ekspiratornih mišic poslabša tudi moč kašlja izkašljevalnik (Gregory, 2007).

Konzervativna obravnava respiratorne disfunkcije Posturalna drenaža, perkusija in vibracije, asistirano izkašljevanje (manualno/mehansko), vadba dih. mišic, neinvazivna podporna ventilacija (Vazquez et al., 2013).

KAŠELJ = refleksen sunkovit izdih zraka, lahko pa je izzvan tudi povsem hoteno. Fiziološka vloga kašlja je čiščenje dihalnih poti. Kašelj je simptom in ne posebna bolezen (Siriwat et al., 2018).

Inspiracijska faza - globok vdih - intraplevralni tlak močno naraste. Kompresijska faza - aktivacija ekspiratornih mišic (trebušne in notranje medrebrne mišice) ob zaprtem glotisu. Zaradi kompresije dihanja tlak v pljučih močno naraste. Eksplozivna faza - glasilke se razpnejo, zrak pod velikim tlakom zapusti pljuča. Hitrost zraka doseže tudi do 480 km/h. Zrak zaradi velike hitrosti odstrani iz dihal tudi tujke in izločke (Siriwat et al., 2018).

METODE IZKAŠLJEVANJA Zaradi šibkih medrebrnih in trebušnih mišic ni dovolj velikega torakoabdominalnega pritiska. MANUALNE METODE: posturalna drenaža, dihalne vaje MEHANSKE METODE: visoko frekvenčne oscilacije prsnega koša, PEP, IPV, acapella, izkašljevalnik (Auger et al., 2017).

MEHANSKO ASISTIRANO IZKAŠLJEVANJE = kombinacija vdiha s pozitivnim tlakom, čemur sledi hiter aktivni izdih z negativnim tlakom. Lahko se uporablja preko maske, ustnika ali traheostome, pri čemer mora biti mešiček napihnjen. Ročni ali samodejni način (Bach, 2012), + nov način: avtomatski napredni.

Prva uporaba: - 1952, - pri pacientih s poliomielitisom in neučinkovitim kašljem, - preko maske (Cherniak et al., 1954).

INDIKACIJE: - miastenia gravis, - poškodbe hrbtenjače, - PCF<270 L/min. KONTRAINDIKACIJE: - bolezen motoričnega - bulozni emfizem, nevrona, - pneumotoraks, - spinalna mišična atrofija, - barotravma (Cough assist, Guideline, 2015). - mišična distrofija,

1 terapija: 5 ciklov izkašljevanja + normalno dihanje ali podporna ventilacija, da ne pride do hiperventilacije. Insuflacije: od +40 do +60 cmh 2 O, sledijo eksuflacije od -40 do -60 cmh 2 O. Nadaljujemo dokler dih. poti niso čiste in SpO 2 primerna (Bach, 2012).

POSTOPEK ZA PRIDOBITEV V SLOVENIJI 3. odstavek 259. člena pravila ZZZS Na direkcijo ZZZS se pošlje zdravniško mnenje, obrazložitev in vloga zavarovane osebe. V večini primerov se odobri posoja aparata ter povračilo stroškov potrošnega materiala za obdobje 2 let.

UČINEK PRI NEVROLOŠKIH PACIENTIH Manjša potreba po podporni ventilaciji ter zmanjšan pojav bolezni respiratornega trakta (Vianello et al., 2005). Manjša potreba po slepo-nazalni sukciji manj zapletov pri kronično bolnih pacientih (Demers, 1982). Pri pacientih z OH, ki so kadili: izboljša pljučno funkcijo, zmanjša čas hospitalizacije (Crew et al, 2010).

Manjša potreba po endotrahealni intubaciji, poteba po bronhoskopskih aspiracijah ostaja enaka (Vianello et al., 2005). Učinkovito pri odstranitvi sekreta iz levih in desnih dihalnih poti brez neugodja ali poškodb (Garstang et al., 2000).

Večje vrednosti FEV1, FVC, PEF, boljše vrednosti plinske analize (Pillastrini et al., 2006) ter PCF (Bach, 1993) po terapiji. Najbolj učinkovito pri starejših pacientih z OH, ki imajo moč kašlja <300 L/min (Bach, 2012). Varen pri otrocih, učinkovit, dobro ga prenašajo. Ne poročajo o aspiraciji ali refluksu po terapiji (Miske et al., 2004).

1 skupina RFT, 2 skupina RFT+izkašljevalnik: ni razlik v času hospitalizacije, z izkašljevalnikom hitrejša odstranitev sekreta (Siriwat in sod., 2018). Varen in učinkovit pri pacientih z mehansko ventilacijo, uporaba se priporoča pri standardnem protokolu ekstubacije (Goncalves in sod., 2012). Ni razlik v količini sekreta z izkašljevanikom ali aspiracijami (Coutinho in sod., 2018).

Pri klinično stabilnih ALS pacientih pri terapiji z izkašljevalnikom ne dosežemo višji PCF v primerjavi z manualno asistiranim kašljem (Sancho et al., 2004). Izkašljevalnik je pri pacientih z višjo vrednostjo PCF (>5 L/s) neučinkovit v primerjavi z manualnim izkašljevanjem (Lacombe in sod., 2014). Terapija ni povzročila stranskih učinkov, pacienti so jo dobro prenašali (Vianello et al., 2005).

ZAPLETI PRI MEHANSKO ASISTIRANEM Redki. IZKAŠLJEVANJU Slabost, bradikardija, tahikardija, povišan abdominalni pritisk (Bach, 2012).

SKLEP Nevrološke okvare privedejo do sprememb dihal, neučinkovitega kašlja zadrževanje sluzi, kronična vnetja in okužbe, zmanjšana pljučna komplianca, odpoved dihanja. Enostaven za uporabo. Mehansko asistirano izkašljevanje je priporočljivo, ker dosežemo glavni cilj: čiste dihalne poti.

LITERATURA Annoni JM, Ackermann D, Kesselring J (1990). Respiratory function in chronic hemiplegia. Int Disabil Stud; 12: 78-80 Auger C, Hernando V, Galmiche H (2017). Use of mechanical insufflation-exsufflation devices for airway clearance in subject with neuromuscular disease. Respiratory care 62(2): 236-245. Bach JR (2012). Noninvasive respiratory manegement of high level spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Med; 35(2): 72-80. Bach JR (1993). Mechanical insufflation-exufflation: comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest; 104: 1553 62. Berlly M, Shem K (2007). Respiratory management during the first five days after spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Medicine; 30(4):309-18. Brown R, DiMarco AF, Hoit JD, Garshick E (2006). Respiratory dysfunction and manegement in spinal cord injury. Respiratory Care; 51(5): 511-19. Cherniak RM, Hildes JA, Alcock AJW (1954). The clinical use of the exsufflator attachment fot tank respirators in poliomyelitis. Ann Inter Med; 40: 540-48. Coutinho W, Vieira P, Kutchak F et al (2018). Comparison of mechanical insufflation-exsufflation and endotracheal suction in mechanical ventilated patients: effects on respiratory mechanics, hemodynamics and volume of secretions. Indian J Crit Care Med 22(7): 485-490. Cough Assist/Mechanical Insufflator-Exsufflator, Guideline for Practise (2015) Crew JD, Svicev JN, Burns SP (2010). Mechanical Insufflation-Exsufflation Device Perscription for Outpatients With Tetraplegia. J Spinal Cord Med;33(2):128-134. Demers RR (1982). Complications of endotracheal suction procedures. Resp Care; 27: 453-60.

Finlayson O, Kapral M, Hall R, Asllani E, Selchen D, Saposnik G (2011). Risk factors, impatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology; 77: 1338-45. Garstang SV, Kirshblum SC, Wood KE (2000). Patient preference for in-exsufflation for secretion management with spinal cord injury. J Spinal Corr Med; 23(2): 80-5. Goncalves M, Honrado T, Winck JC, Piava JA (2012). Effects of mechanical insufflation-exsufflation in preventing respiratory failure after extubation: a randomized controlled trial. Critic al care 16. Gregory SA (2007). Evaluation and management of respiratory muscle dysfunction in ALS. NeuroRehabilitation 22 (6): 435-43. Hannawi Y, Hannawi B, Rao CPV, Suarez JI, Beshad EM (2013). Stroke-associated pneumonia: major advances and obstacles. Cerebrovase Dis; 35: 430-43. Lacombe M, Castrillo L, Bore A et al (2014). Comparison of three cough-augmentation tecniques in neuromuscular patients: mechanical insufflation combined with manually assisted cough, insufflation-exsufflation alone and insufflation-exusfflation combined with manually assisted cough. Respiration 88: 215-222. Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ et al. (2009). Practise parameter update: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 73 (15): 1218-26 Miske LJ, Hickey EM, Kolb SM, Weiner DJ, Panitch HB (2004). Use of the mechanical in-exsufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and impaired cough. Chest; 125(4): 1406-1412. Pillastrini P, Bordini S, Bazzocchi G, Belloni G, Menarini M (2006). Study of the effectiveness of bronchial clearance in subjects with upper spinal cord injuries: examination of a rehabilitation programme involving mechanical insufflation and exsufflation. Spinal Cord; 44: 614-16. Polese JC, Pinheiro MB, Faria CD et al (2013). Strength of the respiratory and lower limb muscles and functional capacity in chronic stroke survivors with different physical activity levels. Braz J Phys Ther; 17(5): 478-93.

Schilero JG, Spungen AM, Bauman WA, Radulovic M, Lesser M (2009). Pulmonary function and spinal cord injury. Respiratory Physiology and Nurology; 166 (3): 129-41. Siriwat R, Deerojanawong J, Sritippayawan S, Hantragool S, Cheanprapai P (2018). Mechanical insufflationexsufflation versus conventional chest physiotherapy in children with cerebral palsy. Respiratory care 63(2): 187-193. Smith-Hammond CA, Goldstein LB, Zajac DJ, Gray L, Dawenport PW, Bosler DC (2001). Assessmen of aspiration risk in stroke patients with quantification of voluntary cough. Neurology; 56: 502-506. Vazquez RG, Sedes PR, Farina MM, Marques AM, Velasco EF (2013). Respiratory Managment in the Patient with Spinal Cord Injury. Hindawi: 12. Vianello A, Corrado A, Arcaro G, et al. (2005). Mechanical insufflation-exsufflation improves outcomes for neuromuscular disease patients with respiratory tract infections. Am J Phys. Med Rehabil;84(2): 83-88.