A ti iotič o zdravlje je okuž (spodnjih) dihal Prof. dr. Boja a Beović, dr. ed. Kli ika za i fek ijske olez i i vroči ska stanja UKC Ljubljana
Akut a espe ifič a okuž a dihal Akutni laringitis Akutni traheitis Akutni bronhitis
Virusne bolezni! Razgovor z bolnikom! https://memegenerator.net/instance/65024089/uncle-sam-i-want-you-i-want-you-to-say-no-to-overuse-of-antibiotics 7.6. 3
46% bol ikov z okužba i dihal, za katere so redko potreb i a tibiotiki, je prejelo a tibiotič o zdravljenje!
Bro hitis pljuč i a? Kot pljuč i o = z a ti iotiko zdravi o ol ike, če e ore o ločiti ed akut i ro hitiso i pljuč i o, še pose ej pri ol ikih, starejših od let (Petersen I, et al. BMJ 2007; 335: 982.). A ti iotiki prihajajo v poštev tudi pri ol ikih, pri katerih e ore o ločiti pljuč i e od ro hitisa, i imajo srč o popušča je, od inzulina odvisno sladkorno bolezen so utrpeli ožga sko kap (Woodhead W, et al. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80.)
7.6. 6 https://www.nice.org.uk/guidance/cg191
NICE: CRP kot erilo pri zu aj ol iš ič i pljuč i i < g/l: i pljuč i a = e a ti iotik Med i : odlože o a ti iotič o zdravlje je če se posla ša > : pljuč i a = predpiše o a ti iotik 7.6. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 7
Povzročitelji pljuč i e ambulantno (439 bolnikov, 4 raziskave) (*) v bolnišnici (5379 bolnikov, 10 raziskav) Streptococcus -3,7-14% (13,7) 12,9-35,4% pneumoniae Haemophilus influenzae -5%-1% (3,6) 4,5-9,5% Staphylococcus aureus 1,1-3,6% Legionella pneumophila (1,8) 0,8-3,7% Mycoplasma pneumoniae 11-38% (24,7) 1,2-17,6% Chlamydia pneumoniae 5,3% ; 10,7% -1,2% - 17,6% (21,0) neznano 38,6-56% (37,6) 48,1% Mandell LA et al, 2000, *Beović B in sod. EJCMID 2003.
Izbira antibiotika za ZBP Nikoli ne pozabimo na S. pneumoniae! Izkustveni antibiotik izberemo praviloma glede a res ost kli ič e slike i e glede a povzročitelja, a katerega su i o glede a kli ič o sliko! 7.6. 11
O čutljivost p ev okokov za a ti iotike v Slove iji
O e a res osti pljuč i e C R B Zavest (consciousness) Frekvenca dihanja (respiratory rate) Krvni tlak (blood pressure) 30/min < 90 mmhg sist A Starost (age) 65 let Smrtnost (%) 0 0-3 ambulantno Blaga 1 0-14 hospitalno ambulantno Blaga 2 7-22 hospitalno Srednje huda 3, 4 17-55 hospitalno Huda Spindler C, 2012 (Švedske smernice 2012) NICE, 2014
NICE : laga pljuč i a Monoterapija Amoksicilin ima prednost pred makrolidnimi antibiotiki tetraciklini Makrolide tetra ikli e predpiše o pri ol ikih, ki so preo čutljivi za penicilin Fluoroki olo ov pri zdravlje ju pljuč i e e upora lja o ruti sko Zadošča -d ev o a ti iotič o zdravlje je dlje, če po d eh i iz oljša ja 7.6. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 14
Izkustveno ambulantno zdravljenje ZBP Prva izbira Druge možnosti Trajanje zdravljenja Pljučnica brez pridruženih bolezni, CRB 0 1 kriterij amoksicilin 500 do 1000 mg/8h penicilin V 1,5 milj. IE / 6h klaritromicin azitromicin 500 mg / 12h doksiciklin 100 mg / 12h 7 do 10 dni* Pljučnica s pridruženimi boleznimi, CRB 0 1 kriterij amoksicilin/klavulanska kislina 875/125 mg 2000/125 mg / 12h cefuroksim aksetil 750 do 1000 mg / 12h moksifloksacin 400 mg / 24h levofloksacin 500 mg / 12h 7 do 10 dni * azitromicin 500 mg / 12h 3 dni 500 mg 1. dan, nato 250 mg 4 dni
Izkustveno ambulantno zdravljenje ZBP Prva izbira Druge možnosti Trajanje zdravljenja Pljučnica brez pridruženih bolezni, CRB 0 1 kriterij amoksicilin 500 do 1000 mg/8h penicilin V 1,5 milj. IE / 6h klaritromicin azitromicin 500 mg / 12h doksiciklin 100 mg / 12h 7 do 10 dni* Pljučnica s pridruženimi boleznimi, CRB 0 1 kriterij amoksicilin/klavulanska kislina 875/125 mg 2000/125 mg / 12h cefuroksim aksetil 750 do 1000 mg / 12h moksifloksacin 400 mg / 24h levofloksacin 500 mg / 12h 7 do 10 dni * azitromicin 500 mg / 12h 3 dni 500 mg 1. dan, nato 250 mg 4 dni
Izkustveno ambulantno zdravljenje ZBP Prva izbira Druge možnosti Trajanje zdravljenja Pljučnica brez pridruženih bolezni, CRB 0 1 kriterij amoksicilin 500 do 1000 mg/8h penicilin V 1,5 milj. IE / 6h klaritromicin azitromicin 500 mg / 12h doksiciklin 100 mg / 12h 7 do 10 dni* Pljučnica s pridruženimi boleznimi, CRB 0 1 kriterij amoksicilin/klavulanska kislina 875/125 mg 2000/125 mg / 12h cefuroksim aksetil 750 do 1000 mg / 12h moksifloksacin 400 mg / 24h levofloksacin 500 mg / 12h 7 do 10 dni * azitromicin 500 mg / 12h 3 dni 500 mg 1. dan, nato 250 mg 4 dni
Izkustveno ambulantno zdravljenje ZBP Prva izbira Druge možnosti Trajanje zdravljenja Pljučnica brez pridruženih bolezni, CRB 0 1 kriterij amoksicilin 500 do 1000 mg/8h penicilin V 1,5 milj. IE / 6h klaritromicin azitromicin 500 mg / 12h doksiciklin 100 mg / 12h 7 do 10 dni* Pljučnica s pridruženimi boleznimi, CRB 0 1 kriterij Kakš e pridruže e bolezni?!!!! amoksicilin/klavulanska kislina 875/125 mg 2000/125 mg / 12h cefuroksim aksetil 750 do 1000 mg / 12h moksifloksacin 400 mg / 24h levofloksacin 500 mg / 12h 7 do 10 dni * azitromicin 500 mg / 12h 3 dni 500 mg 1. dan, nato 250 mg 4 dni
Sred je huda pljuč i a Švedi i Nizoze i: pe i ili G a oksi ili IV NICE: amoksicilin + makrolid IV ESCMID: različ e op ije, etalakta i +/- makrolidi, bl/bli +/- makrolidi, fluorokinoloni Alternativa Švedi i Nizoze i: doksi ikli, eritro i i kot alter ativa ESCMID: ovejši akrolidi
Zdravlje je ZBP z a ti iotiki v ol iš i i Bolezen Prva izbira Apl. Druge možnosti Apl. Trajanje Lažja pljučnica, PSI I do III, bolnik sprejet predvsem zaradi poslabšanja osnovne bolezni nemedicinskih razlogov amoksicilin 1000 mg / 8h amoksicilin/klavulanska kislina 875/125 2000/125 mg / 12h penicilin G 5 milj IE / 6h amoksicilin/klavulanska kislina 1,2 / 8h p.o. p.o. i.v. i.v. cefuroksim aksetil 750 do 1000 mg / 12h 1,5 g / 8h moksifloksacin 400 mg / 24h levofloksacin 500 mg / 12h p.o. i.v. i.v. do kliničnega izboljšanja, nato še 3 dni p.o., navadno 7 do 10 dni
Zdravlje je ZBP z a ti iotiki v ol iš i i Bolezen Prva izbira Apl. Druge možnosti Apl. Trajanje Zmerno huda pljučnica, PSI I penicilin G 5 milj IE / 6h amoksicilin/klavulanska kislina 1,2 g / 8h klaritromicin 500 mg / 12h azitromicin 500 mg / 24h i.v. i.v. p.o. iv/po moksifloksacin 400 mg / 24h levofloksacin 500 mg / 12h ertapenem 1 g / 24h cefuroksim 1,5 g / 8h i.v. p.o. i.v. do kliničnega izboljšanja, nato še 3 dni p.o., navadno 7 do 10 dni
Huda pljuč i a Švedska priporočila : cefotaksim* + makrolid (eritromicin) penicilin + fluorokinolon Nizoze ska priporočila : moksifloksacin levofloksacin penicilin/amoksicilin+makrolid cefalosporin 2. 3.+ makrolid NICE 2014: betalaktam, odporen proti batelaktamazi + makrolid ESCMID 2011: cefalosporin 3.*+ makrolid *če obstaja verjetnost za okužbo s P. aeruginosa (kronična pljučna bolezen npr.), nadomestiti s protipsevdomonasnim betalaktamskim antibiotikom
Zdravlje je ZBP z a ti iotiki v ol iš i i Bolezen Prva izbira Apl. Druge možnosti Apl. Trajanje Huda pljučnica, PSI V cefotaksim 2 g / 6h ceftriakson 2 g / 12h amoksicilin/klavulanska kislina 1,2 g / 8h + azitromicin 500 mg / 24h moksifloksacin 400 mg /24h levofloksacin 500 mg / 12h i.v. Klindamicin 900 mg / 8h + Levofloksacin 500 mg / 12h moksifloksacin 400 mg / 24h i.v. 10 do 14 dni več penicilin G 5 milj IE / 6h + ciprofloksacin 400 Podiplomski mg / 12h tečaj protimikrobnega
Trajanje zdravljenja ESCMID 2011: 7 d i v veči i pri erov Švedska priporočila : 7 d i v veči i pri erov, legioneloza 10 dni Nizoze ska priporočila : blaga do srednje huda, zdravljena z betalaktamskimi antibiotiki: 5 dni, z doksiciklinom 7 dni, legioneloza 7 do 10 dni, ikoplaze ska kla idijska pljuč i a: d i NICE 2014: blaga 5 dni, srednje huda in huda 7 do 10 dni Vnetje lahko vztraja, a antibiotiki na to lahko nimajo vpliva (ESCMID 2011).
Kdaj govori o o akut e posla ša ju (ap)kopb Tip I: prisot i so vsi trije si pto i: poveča je disp eje, poveča je količi e iz ečka i poveča je g oj osti iz ečka Tip II: prisot a je katerakoli ko i a ija dveh od aštetih treh simptomov; Tip III: prisoten je le eden od treh»glavnih«simptomov i še vsaj e iz ed asled jih: okuž a zgor jih dihal v preteklih petih d eh, več piska ja, struga ja, več kašlja, fe ril ost elo hipoter ija rez drugega vzroka, za % višja frekve a dihanja, tahikardija.
Kdaj bolnik z apkopb potrebuje antibiotik bolnikom z apkopb tip I po Anthonisnu ol iko z apkopb tip II po A tho is u, če je ede od si pto ov g oj ost iz ečka bolnikom s hudim apkopb, ki potrebujejo invazivno neivazivno umetno predihavanje
Kdaj bolnik z apkopb potrebuje antibiotik Hujša disp eja + več iz ečka + spre e je a arva iz ečka G oje iz eček + hujša disp eja / več iz ečka bolnik s hudim apkopb, ki potrebuje invazivno neivazivno umetno predihavanje
Povzročitelji apkopb Moraxella catarrhs Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Napredovanje bolezni enterobakterije Miravitlles M, et al. Chest 1999; 116: 40 6. Eller J, et al. Chest 1998; 113:1542-48. Soler N, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998. 157: 1498 505. Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80.
Usmeritve za predpisovanje antibiotikov pri apkopb (1) Blaga KOPB Pljuč a fu k ija: FEV > % Etio: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhs Zdravilo izbire: amoksicilin 500 do 1000mg/8h PO 7-10 dni Druge ož osti: klaritro i i g/ h PO 7-10 dni, azitromicin 500mg/24 h 3 dni
Usmeritve za predpisovanje antibiotikov pri apkopb (2) Zmerna do huda KOPB po e e os ov e olez i rez evar osti za okuž o s P.aeruginosa FEV1< % lahko več, če gre za po e e os ov e olez i Etio: kot zgoraj, ož i odpor i sevi + e tero akterije Zdravilo izbire: amoksicilin/klavulanska kislina 1000mg/12h do 2125mg/12h PO 1,2g/8h IV 7-10 dni Druge ož osti: oksifloksa i g/ h PO IV d i, levofloksacin 500mg/24h PO IV 7 dni, cefuroksim aksetil 500mg/12h PO 7-10 dni, cefotaksim 2g/8h IV ceftriakson 2g/24h IV
Usmeritve za predpisovanje antibiotikov huda KOPB pri apkopb (3) pomembne osnovne bolezni z nevarnostjo za okuž o s P.aeruginosa, FEV1< 50% Isto kot zgoraj + P.aeruginosa Ciprofloksacin 750 mg/12h 10 dni Protipsevdomonasni betalaktam IV aminoglikozid ciprofloksacin
Bol iš ič a pljuč i a i z u et i predihava je poveza a pljuč i a Veči a s er i deli ol iš ič e pljuč i e a zgod je i / brez dejavnikov tveganja za odporne mikroorganizme in pozne oziro a take, pri katerih so povročitelji lahko odpor e bakterije Po e lokal e akterijske o čutljivosti akterij, ki ol ika kolonizirajo?) 8-d ev o zdravlje je, če e gre za efer e tativ e po Gra u egativ e akterije i če je odgovor a zdravlje je do er Wilke M, Grube R. Infection and Drug Resistance 2014;7: 1 7.
NICE : ol iš ič a pljuč i a Začetek a ti iotič ega zdravlje ja v a j kot urah Izbira antibiotika glede na lokalne razmere in kli ič o sta je ol ika Trajanje zdravljenja 5 do 10 dni.
Izbira antibiotikov za zdravljenje HAP in/ VAP Zgodnja, brez nevarnosti za odpor e povzročitelje: Poz a, ož i odpor i povzročitelji amoksicilin/klavulanska kislina ampicilin/sulbaktam fluorokinoloni cefalosporini 2. 3. generacije ertapenem cefalosporini 3. 4. generacije karbapenemi piperacilin/tazobaktam ko i a ije predvse, če je ož ost za odpor e akterije velika Wilke M, Grube R. Infection and Drug Resistance 2014;7: 1 7.
Izbira antibiotikov za zdravljenje HAP in/ VAP Zgodnja, brez nevarnosti za odpor e povzročitelje: Poz a, ož i odpor i povzročitelji amoksicilin/klavulanska kislina ampicilin/sulbaktam fluorokinoloni cefalosporini 2. 3. generacije ertapenem cefalosporini 3. 4. generacije karbapenemi piperacilin/tazobaktam ko i a ije predvse, če je ož ost za odpor e akterije velika Wilke M, Grube R. Infection and Drug Resistance 2014;7: 1 7.