ALLEGATO "B" di cui all art. 3 del Regolamento di attuazione della LR 19/2009 SCHEDA 2 - SEGNALAZIONE CERTIFICATA A DI INIZIO ATTIVITA' PRILOGA B iz 3. člena izvedbenega pravilnika DZ 19/2009 PREGLEDNICA 2 - POTRJENO SPOROČILO O ZAČETKU DELOVANJA COMUNE DI SGONICO OBČINA ZGONIK PRATICA EDILIZIA N. GRADBENA ZADEVA ŠT. TIMBRO PROTOCOLLO ŽIG VLOŽIŠČA PROVINCIA DI TRIESTE POKRAJINA TRST Nominativo del dichiarante (1) Ime ali naziv prijavitelja (1) altri titolari oltre al presente dichiarante drugi nosilci poleg prijavitelja nato/a a kraj rojstva residente/con sede a stalno bivališče/sedež naslov (ulica, trg, kraj) NO NE 1 SI DA število (in caso di più dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni singolo soggetto) (v primeru več prijaviteljev je treba izpolniti dodatno preglednico z osebnimi podatki za vsakega) in qualità di (2) v vlogi (2) del fondo/edificio/unità immobiliare sito/e a zemljišča/zgradbe/nepremičninske enote v na naslovu nel C.C. di katastrska občina Sez. odsek in zona di PRG v območju OPN foglio list cellulare mobitel mapp. o p.c.n. parcele il datum rojstva Partita Tavolare zemljiškoknjižni vložek / / sub. podštevilka NOTE: OPOMBE: (1) Nominativo del soggetto legittimato a presentare la richiesta. Nel caso di persona giuridica, società semplici, comunione o condominio, indicare anche le generalità della persona fisica che rappresenta il soggetto o che è legittimata a presentare la domanda. In caso di più dichiaranti, compilare una scheda anagrafica per ogni soggetto. Ime osebka, ki je zakonito pristojen, da predstavi to vlogo. V primeru pravne osebe, navadnih podjetij, skupnega družinskega lastništva ali večstanovanjske hiše je treba navesti tudi podatke fizične osebe, ki ta subjekt zastopa oziroma ki je zakonito pristojna, da predstavi to vlogo. Če je več podpisnikov, je treba izpolniti dodatno preglednico z osebnimi podatki za vsakega. (2) Riportare il titolo in base al quale viene effettuata la richiesta (proprietario, titolare di diritto reale, ecc.). Navedite naslov, na osnovi katerega je podpisana vloga (lastnik, nosilec stvarne pravice itd.).
città mesto na naslovu indirizzo invio comunicazioni (se diverso da residenza/sede) naslov za pošiljanje sporočil (če je različen od stalnega bivališča/sedeža) PRESENTA VLAGAM SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' ai sensi dell art. 26 L.R. 19/2009 POTRJENO SPOROČILO O ZAČETKU DELOVANJA v skladu s 26. členom DZ 19/2009 SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' IN VARIANTE ( varianti non sostanziali ) ai sensi dell art. 17, comma 2 L.R. 19/2009 a: POTRJENO SPOROČILO O ZAČETKU DELOVANJA ZA VARIANTO ( nebistvene variante ) v skladu z 2. odstavkom 17. člena DZ 19/2009 na: Permesso di Costruire/Concessione edilizia gradbeno dovoljenje ali koncesijo Autorizzazione edilizia gradbeno avtorizacijo Denuncia Inizio Attività priglasitev začetka del n. n. n. DENUNCIA IN SANATORIA ai sensi dell art. 50 L.R. 19/2009 PRIJAVO ZA LEGALIZACIJO v skladu s 50. členom DZ 19/2009 per l intervento di (3) za poseg (3) del z dne del z dne del z dne / / / / / / L ESECUZIONE DEGLI INTERVENTI, IN CONFORMITA' AGLI ALLEGATI ELABORATI PROGETTUALI, SARA' A CURA DEL V SKLADU S PRILOŽENIMI NAČRTNIMI ELABORATI BO ZA IZVAJANJE DEL POSKRBEL PROGETTISTA INCARICATO ZADOLŽENI PROJEKTANT cognome e nome priimek in ime nato/a a kraj rojstva con studio a s pisarno v naslov (ulica, trg, kraj) cellulare mobitel il / / datum rojstva fax faks NOTE: OPOMBE: (3) Indicare la tipologia dell intervento o dell opera previsti (indicare gli interventi utilizzando l elenco esemplificativo di cui all art. 17, comma 1, L.R. 19/2009). Navedite vrsto predvidenega posega ali dela (kot pomoč je seznam primerov iz 1. odstavka 17. člena DZ 19/2009). 2
iscritto all Albo/Ordine/Collegio dei/degli vpisan v poklicni seznam ali zbornico della Provincia di pokrajine s Il progettista svolge anche l incarico di direttore dei lavori SI Projektant je zadolžen tudi za nadzorovanje del DA NO NE in caso negativo compilare la seguente tabella relativa al DIRETTORE DEI LAVORI če je odgovor NE, je treba izpolniti spodnjo preglednico za NADZORNIKA DEL DICHIARA IZJAVLJAM, che i lavori sono già stati eseguiti (nei casi di DIA variante ai sensi dell art. 17, comma 2, o in sanatoria ai sensi dell art. 50) da so dela že izpeljana (v primerih priglasitve za varianto v smislu 2. odstavka 17. člena ali pa za legalizacijo v smislu 50. člena) Di essere a conoscenza che, se l'immobile è sottoposto a tutela storico-artistica o paesaggistica (ai sensi del D. Lgs. 22/1/2004 n. 42), l Autorizzazione, una volta rilasciata dal Comune o dalla Regione, verrà inviata alla Soprintendenza per i Beni Architettonici e per il Paesaggio. I lavori non potranno essere iniziati senza il rilascio da parte delle Autorità competenti dell Autorizzazione ove prevista. L eventuale diniego dell Autorizzazione comporterebbe il venir meno di uno degli atti di assenso indispensabili per la esecuzione dei lavori e, di conseguenza, anche la D.I.A. verrebbe automaticamente annullata; da mi je znano, da bo odposlana gradbena zadeva na Spomeniško varstvo za arhitektonske dobrine in krajino (v skladu z zakonsko uredbo 42 z dne 22. 1. 2004), potem ko bo občina ali dežela izdala dovoljenje, če za nepremičnino velja zgodovinsko-umetniška ali krajinska zaščita. Dela ne smejo začeti brez izdaje soglasja s strani pristojnih oblasti, kjer je to predvideno. Morebitno negativno mnenje glede dovoljenja pomeni, da manjka eno od soglasij, ki so nujno potrebna za izpeljavo del, bi bila zato tudi priglasitev o začetku del v tem primeru avtomatično razveljavljena. Che la presente SCIA (ad esclusione delle SCIA di variante) è sottoposta al termine massimo di efficacia pari a tre anni a decorrere dalla data di presentazione e che l interessato è tenuto a comunicare la data di ultimazione dei lavori corredata dal certificato di collaudo finale redatto dal progettista o altro tecnico abilitato (art. 26, c. 9 L.R. 19/2009) unitamente alla ricevuta dell avvenuta variazione catastale, ove necessaria; da velja to sporočilo o začetku delovanja (z izjemo sporočila za varianto) tri leta od datuma predstavitve in da mora zainteresirani sporočiti datum zaključka del s priloženim dokončnim dokazilom o zanesljivosti, ki ga sestavi načrtovalec ali drugi usposobljeni strokovnjak (9. odstavek 26. člena DZ 19/2009) skupaj s pobotnico o opravljeni predstavitvi katastrske spremembe, če je slednja potrebna. Che i lavori saranno eseguiti da bo dela dal DICHIARANTE senza affidamento dei lavori a imprese ai sensi dell art. 26, comma 10, LR 19/2009. opravljal SAM PRIJAVITELJ brez dodeljevanja del podjetjem, v skladu z 10. odstavkom 26. člena DZ 19/2009. dall IMPRESA/DITTA opravljalo PODJETJE denominazione naziv con sede a s sedežem v na naslovu p. 3
soggetta agli adempimenti di cui decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Attuazione dell articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro) e a tal fine comunica i seguenti dati: za podjetje veljajo obveznosti iz zakonske uredbe 81 z dne 9. aprila 2008 (Uveljavljanje 1. člena zakona 123 z dne 3. avgusta 2007 na področju zaščite zdravja in varnosti na delovnem mestu) in v ta namen sporočam naslednje podatke: legale rappresentante zakoniti zastopnik recapito a z naslovom v via ulica fax faks e allega la documentazione richiesta dalla legge in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, avente incidenza sull attività edilizia oggetto di intervento in prilagam dokumentacijo, ki jo zahtevajo zakoni na področju varstva zdravja in varnosti na delovnem mestu, saj vpliva na gradbeno dejavnost tega posega non soggetta agli adempimenti di cui al D.Lgs. 81/2008. za poseg ne veljajo obveznosti iz zakonske uredbe 81/2008. p. Di aver affidato l incarico di DIRETTORE DEI LAVORI (se diverso dal Progettista) a: da sem za NADZORNIKA DEL (ker ni projektant) zadolžil/a naslednjo osebo: cognome e nome priimek in ime SI DA NO NE nato/a a il / / kraj rojstva datum rojstva con studio a s pisarno v naslov (ulica, trg, kraj) cellulare mobitel fax faks iscritto all Albo/Ordine/Collegio dei/degli vpisan v poklicni seznam ali zbornico della Provincia di pokrajine s Di impegnarsi a comunicare immediatamente i successivi eventuali cambiamenti del direttore dei lavori e dell impresa appaltatrice; da bom nemudoma sporočil/a morebitne naknadne zamenjave nadzornika del in izvajalnega podjetja; 4
Che l immobile è sottoposto non è sottoposto da za nepremičnino velja ne velja a vincolo la cui tutela non compete all Amministrazione Comunale (D.Lgs. 42/2004 parte seconda [storico, artistico, archeologico o architettonico], fascia di rispetto, idrogeologico, ecc.) prepoved, za spoštovanje katere ni pristojna občinska uprava (ZU 42/2004, drugi del [zgodovinska, umetnostna, arheološka ali arhitektonska prepoved], varovalni pas, hidrogeološka omejitev itd.) che vengono apportate modifiche di destinazione d'uso da se spreminja namembno rabo che non vengono apportate modifiche di destinazione d'uso da se ne spreminja namembne rabe che l intervento non interessa parti comuni dell immobile da poseg ne zadeva skupnih delov nepremičnine che l intervento interessa parti comuni dell immobile e da poseg zadeva skupne dele nepremičnine in non pregiudica diritti di altri comproprietari; ne vpliva na pravice ostalih solastnikov; pregiudica diritti di altri comproprietari ed ha conseguito l assenso ai sensi del codice civile; vpliva na pravice ostalih solastnikov in zato sem poskrbel/a za njihovo privoljenje v skladu s civilnim zakonikom; che l intervento non incide su diritti di terzi; da poseg ne vpliva na pravice tretjih; che l intervento incide su diritti di terzi ed ha conseguito l assenso ai sensi del codice civile; da poseg vpliva na pravice tretjih in zato sem poskrbel/a za njihovo privoljenje v skladu s civilnim zakonikom; Di essere consapevole che, affinché le opere soggetto della presente denuncia possano essere utilizzate, è necessario richiedere il certificato di agibilità. (dichiarazione valida solo per interventi di manutenzione straordinaria che prevedono la sostituzione o l adeguamento di parti strutturali, ad es. sostituzione solaio interpiano, e per interventi di restauro e risanamento conservativo) da se zavedam, da je treba zaprositi za potrdilo o uporabnem dovoljenju, preden se lahko uporablja objekte oz. gradnje, ki so predmet te priglasitve. (izjava velja samo za posege izrednega vzdrževanja, ki predvidevajo nadomeščanje delov nosilne konstrukcije, npr. nadomestitev novih mednadstropnih plošč, in za posege restavriranja in sanacije) Si riserva di depositare in sede di comunicazione di inizio lavori i seguenti documenti: Obvezujem se, da bom vložil/a naslednjo dokumentacijo, ko bom sporočil/a začetek del: 1.- 2.- 3.- 4.- 5.- 6.- 7.- 8.- IL TESTO DEL PRESENTE MODULO NON HA SUBITO ALCUNA MODIFICA ED E STATO COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI E DI IMPEGNARSI A COMUNICARE I SUCCESSIVI EVENTUALI CAMBIAMENTI DEI DATI INDICATI NELLA PRESENTE DICHIARAZIONE. BESEDILA TEGA OBRAZCA NISEM SPREMENIL/A IN SEM GA IZPOLNIL/A V CELOTI; OBVEZUJEM SE, DA BOM SPOROČIL/A VSE NAKNADNE SPREMEMBE PODATKOV, KI SO NAJAVLJENI V TEJ IZJAVI. 5
IL TESTO DEL PRESENTE MODULO E STATO MODIFICATO NELLE SEGUENTI PARTI: BESEDILO TEGA OBRAZCA JE BILO SPREMENJENO V NASLEDNJIH DELIH: 1.- 2.- 3.- 4.- 5.- ED E STATO COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI E DI IMPEGNARSI A COMUNICARE I SUCCESSIVI EVENTUALI CAMBIAMENTI DEI DATI INDICATI NELLA PRESENTE DICHIARAZIONE. IZPOLNIL/A SEM VSE DELE TEGA OBRAZCA; OBVEZUJEM SE, DA BOM SPOROČIL/A VSE NAKNADNE SPREMEMBE PODATKOV, KI SO NAJAVLJENI V TEJ IZJAVI. Luogo e data: Kraj in datum: IL DICHIARANTE / PODPISNIK (firma) / (podpis) Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, si informano i dichiaranti che i dati personali forniti con la compilazione del presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per l assolvimento dei compiti istituzionali attribuiti all Ufficio a cui è indirizzata la richiesta. Ai sensi dell art. 7 del medesimo D.Lgs., l interessato potrà esercitare in qualsiasi momento il diritto di accesso ai propri dati personali. V skladu z ZU 196/2003 Zakonik na področju varstva osebnih podatkov so podpisniki informirani, da bodo posredovani osebni podatki pri izpolnjevanju tega obrazca uporabljeni izključno za izpolnjevanje institucionalnih nalog, za katere je zadolžen urad, kateremu je obrazec naslovljen. V skladu s 7. členom iste zakonske uredbe lahko posameznik uveljavlja v katerem koli trenutku pravico do dostopa do lastnih osebnih podatkov. 6