PRISTOP K SAMOMORILNO OGROŽENI OSEBI NA TERENU IN NJEN PREVOZ V BOLNIŠNICO PREHOSPITAL ASSESSMENT, MANAGEMENT AND TRANSPORTATION OF A SUICIDAL PERSON Jože Prestor Prehospitalna enota Kranj, OZG OE ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj Izvleček Samomor in samomorilni poskus sta zelo pogost izhod iz težav in stik, ki ju izberejo Slovenci. V Evropskem in svetovnem merilu je Slovenija po številu samomorov v samem vrhu. Več avtorjev se je spraševalo, kje so vzroki tako visoke ogroženosti Slovencev. Odgovori se kažejo v družbeno-zgodovinskih dejavnikih in karakterju slovenskega naroda. Prevencija samomora skuša na različnih nivojih zmanjšati negativne dejavnike, ki potiskajo ogrožene osebe v slepo ulico. Sekundarna prevencija se posveča skupinam, ki so samomorilno ogrožene, medtem ko predstavlja terciarno prevencijo nujna medicinska pomoč (v nadaljevanju NMP) na terenu in v bolnišnici. Njena naloga je poskrbeti za zdravje osebe, ki je poskušala samomor (poškodba, zastrupitev, akutna duševna bolezen). Pristop k samomorilno ogroženi osebi na terenu upošteva zaporedje ukrepov, ki velja za vse intervencije na terenu, ki jih obravnava služba NMP. Pri obravnavi samomorilno ogrožene osebe je najpomembnejša komunikacija. Z osebo ne moraliziramo, moramo ji znati prisluhniti. S pravilnim pristopom in posluhom za težave osebe v stiski, se bomo izognili neprijetnostim, pridobili pa bomo njeno zaupanje in sodelovanje med oskrbo in prevozom. Abstract A suicide and suicidal attempt is to often way Slovenian people choose to solve their problems they can not live with. The incidence of suicide in Slovenia is very high, one of the highest in Europe and in the world. Reasons for such high incidence can be explained by specific social historic characteristic and national character of Slovenian people. Suicide prevention is important, primarily as prevention of risk factors, which lead to suicide and secondary with working and helping people, who are endangered by risk factors for suicide. Interventions of Emergency Medical Service in management of suicidal patient and final psychiatric evaluation and treatment in hospital represents a tertiary prevention of suicide. The role of EMS team is provide care for physical well being of the suicidal patient. Access to the suicidal patient does not differ from other interventions regarding the safety of EMS team and the patient. The most important in assessing the suicidal patient is appropriate communication between the patient, physician and other members of EMS team. We must not moralise, but listen to the patient. We must 11
provide the reassurance that the patient will overcome this crisis and that all available help will be provided to help him do so. This is the only way we can gain his trust and co-operation. UVOD Samomor je izhod iz stiske, zaključek življenja, za katerega se lahko odloči vsak izmed nas. Odločitev zanj običajno ni posledica enega samega mučnega doživetja, temveč vpliva nanjo vrsta bioloških, psihičnih in socialnih dejavnikov. Samomorilno dejanje je izid dveh nasprotujočih si motivov in sicer težnje k smrti ter težnje k življenju. Težnja k življenju se navzven lahko kaže kot klic na pomoč, s katerim skuša samomorilno ogrožena oseba opozoriti okolico na svojo stisko. 1 Najbolj ogrožene skupine so moški, starejši od štirideset let, ovdovele ali ločene osebe, depresivni bolniki in osebe, ki so ali so bile odvisne od droge ali alkohola. Izguba ljubljene osebe ali soočenje s težko boleznijo povečajo možnost odločitve za samomor, še posebno pri osebah, ki so v preteklosti že kazale samouničevalne težnje ali celo poskusile narediti samomor. Med ogrožene skupine spadajo tudi zaporniki in brezposelne osebe ter brezdomci. 2 SAMOMORILNOST V SLOVENIJI Slovenija je po številu samomorov in samomorilnih poskusov med vodilnimi državami v svetu. Na 100 000 prebivalcev je v enem letu skoraj 35 samomorov (tabela 1), poskusov samomora pa po nekaterih podatkih celo do sedemkrat več. 3 Glede na spol samomorilcev prevladujejo moški, ki samomor uspešno izvedejo kar trikrat pogosteje od žensk. Samomorilne osebe so pogosteje starejše, povprečna starost za oba spola je nekaj manj kot 49 let. 4 Ženske in mlajše osebe prevladujejo pri poskusu samomora. Tabela 1: število samomorov med Slovenci v zadnjih desetih letih Najbolj ogrožena območja v Sloveniji so Zasavje, Dolenjska, Štajerska, Koroška in Prekmurje. Med načini samomora Slovenci najraje izbiramo obešenje (62%), sledita utopitev in zastrupitev (po 10%) ter ustrelitev (7%). Razen obešenja moški največkrat izberejo ustrelitev, ženske pa zastrupitev. Skoraj polovica samomorilnih 12
oseb je poročenih, manj kot desetino samomorov v Sloveniji naredijo osebe, ki po narodnosti niso Slovenci. 4 Zakaj smo Slovenci po številu samomorov tako visoko v Evropskem in svetovnem merilu, se je spraševalo že več avtorjev. Ena od razlag je geografska in kulturnozgodovinska pripadnost s samomorom obremenjenim državam, kot so Avstrija (Koroška in Štajerska), južni del Madžarske, Vojvodina ter del Češke in Slovaške 5. Drugi so iskali razloge v nacionalnem karakterju Slovencev, ki je perfekcionističen, pedanten, preveč redoljuben, obenem pa prezahteven do sebe in drugih, malenkosten in poln navznoter obrnjene agresivnosti 6. Problem samomora in samomorilnega vedenja proučuje suicidologija. Naloga prevencije samomora je preprečevanje samomorov in zmanjševanje samomorilnega vedenja. SUICIDOLOGIJA Suicidologija proučuje dejavnike, vzorce in mehanizme samomorilne ogroženosti. Neločljivo se srečuje s pojavom agresije, ki je običajno naperjena proti samemu sebi, klicem na pomoč in razdvojenostjo. 6 Samomorilno vedenje je obrnjeno hkrati v življenje in v smrt. Obstajajo resna samomorilna dejanja in zgolj manipulativna dejanja, s katerimi želi oseba opozoriti nase. Vendar je pomembno dejstvo, da je tudi pri slednjih prisotna določena težnja v smrt. 5 Glavna spoznanja suicidologije so načelo polietiologije, dinamike samomorilnega procesa in antinomičnosti samomorilnega odločanja. Načelo polietiologije raziskuje številne mehanizme, ki v osebi spodbudijo samomorilno težnjo. Samomorilnega dejanja ni mogoče pojasniti z enim samim dramatičnim dogodkom, temveč je to epilog vrste bioloških, psihičnih in socialnih obremenitev, ki vsaka po svoje peha osebo v slepo ulico. Vse te dejavnike avtorji delijo na notranje ali osebnostne in zunanje dejavnike. Dedna določitev spola in prirojena dispozicija za določene duševne motnje posredno vplivata na samomorilno ogroženost. Osebe, ki so duševno motene, so 3 do 12 krat bolj ogrožene od splošne populacije. 5 Ogrožene so tudi osebe, ki so osebnostno spremenjene zaradi odvisnosti od drog in alkohola. K samomorilnemu vedenju prispevajo depresivno razpoloženje in frustracije v družbenem okolju. Spremljanje razvoja in odločitve za samomorilno dejanje imenujemo dinamika samomorilnega procesa. Odločitev se običajno ne porodi v hipu, temveč pridejo ogrožene osebe do nje šele na koncu dolgotrajnega procesa, ki se pogosto začne že z oblikovanjem človekove osebnostne strukture. Odločanje se konča s travmatskim ali povsem vsakdanjem dogodkom, ki ga imenujemo sprožilni dejavnik samomorilnega procesa. Antinomičnost samomorilnega odločanja ali razdvojenost med težnjo po smrti in zrenjem v življenje je prisotna v vsaki samomorilno ogroženi osebi. Pri skrbni raziskavi lahko psihiater oceni, v kakšnem razmerju sta težnji in stopnjo ogroženosti osebe (slika 1). Pomembno je, da okolica sliši in spozna klic (apel) ogrožene osebe na pomoč. Poznati moramo tudi znake in simptome, ki nakazujejo samomorilno odločitev. Znaki samomorilne ogroženosti so odmaknjenost od okolice, nenaspanost, utrujenost, pomanjkanje apetita, zmanjšana študijska ali delovna učinkovitost, potrtost. Osebe začnejo razdajati predmete, ki so jim včasih veliko pomenili, nekatere več kadijo in se vdajajo alkoholu ali drogi, nakupujejo pripomočke za izvedbo samomorilnega dejanja. Med samomorilnimi simptomi so najpogostejše pritožbe nad 13
nerazumevanjem okolice in da bodo že sami poskrbeli za rešitev. Nikomur ne bodo v breme in sramoto. Navajajo, da v življenju niso nič dosegli in ne najdejo več stvari, za katere bi bilo vredno živeti. 1 Slika 1: antinomija samomorilnega vedenja Ringel opisuje presuicidalni sindrom, ki ga sestavljajo trije elementi 6 : zoženje mišljenja in dojemanja (pogled na svet je vse bolj enostranski, območje za akcijo se zoži, zožijo se socialni stiki, oseba se izolira od okolice), agresivnost (usmerjena proti lastni osebi, včasih tudi navzven, ko obtožujejo druge), odmik od realnosti (različne fantazije, sanjarjenje in misli na samomor). Po Shneidmanu 6 se mišljenje in pozornost samomorilno ogrožene osebe zožita na edini cilj - beg. Vse ostalo (svojci, bližnje osebe) postane nepomembno in je odrinjeno vstran. Samomor je beg pred neznosno psihično bolečino, ki je posledica nezadovoljenih psiholoških potreb. PREVENCIJA SAMOMORILNOSTI Cilji prevencije samomorilnosti so izboljšati negativne dejavnike okolja, izboljšati dostopnost do strokovne pomoči, razvoj mentalno higienskih ustanov v osnovnem zdravstvu, zmanjševanje zdravju škodljivega vedenja (zloraba drog in alkohola) in oblikovanje nacionalnega programa za preprečevanj samomora (5). Prevencija samomora je razdeljena na štiri nivoje. Primarna prevencija zajema dolgoročna prizadevanja za odstranitev in zmanjšanje vplivov, ki pogojujejo samomorilsko vedenje. Na tem nivoju moramo sodelovati vsi, ne le zdravstveni delavci in skupaj ustvariti boljše pogoje bivanja. Med dejavnike, ki vplivajo na samomorilno odločitev spadajo tudi ekonomska, socialna in kulturna raven družbe. Sekundarna prevencija skuša zajeti predvsem tiste skupine ljudi, ki so samomorilno najbolj ogroženi. K tem nivoju spada tudi zgodnje odkrivanje samomorilno ogroženih oseb in njihovo zaščito pred avtoagresivnim vedenjem. S sekundarno prevencijo se v glavnem srečuje zdravstveno osebje v psihiatričnih oddelkih in ambulantah, zgodnje odkrivanje pa razen njih opravljajo zdravniki prvega kontakta in predvsem patronažne sestre, ki obiskujejo ljudi na domu. Tercialno prevencijo predstavljajo službe NMP in ostale specialistične službe, ki skušajo rešiti življenje posameznika pri poskusu samomora. Terciarna prevencija poleg NMP in zdravljenja po vsakem poskusu samomora vključuje tudi pogovor s psihiatrom, ki oceni, če je potrebno nadaljnje zdravljenje v eni od psihiatričnih ustanov. Od leta 1989 je v Sloveniji organizirana pomoč pri 14
žalovanju in stiskah osebam, ki so v samomoru izgubile najbližje. To imenujemo postvencija 7. PRISTOP K SAMOMORILNO OGROŽENI OSEBI NA TERENU Pri intervenciji službe NMP je pomembno, da je ekipa dobro uigrana. Ekipo NMP sestavljajo zdravnik splošne medicine in dva zdravstvena tehnika. Intervencija pri samomorilnem poskusu se začne po prejemu klica s terena. Klic bi moral sprejeti zdravnik, ki bo poskušal zbrati čimveč podatkov o samomorilno ogroženi osebi. V prvi vrsti pa nas zanima, če poskuša oseba narediti samomor, če je že storila poskus samomora in če je bila pri tem poškodovana. Služba NMP posreduje takoj v skladu z zbranimi podatki. Ekipa mora najprej poskrbeti za lastno varnost. Praviloma samomorilno ogrožene osebe niso agresivne do reševalne ekipe, vendar so napadi na zdravstveno osebje možni (npr. samomorilni bolnik z akutno psihozo). Še posebej je treba biti previden pri poskusih samomora z orožjem, nevarnimi predmeti ali nevarnimi načini izvedbe samomora (s plinom, z elektriko ). Ko je situacija na mestu dogajanja varna za člane ekipe, pristopimo k ogroženemu 8. Če naši poskusi za povečanje varnosti niso uspešni, osebi pa moramo čimprej nuditi NMP, zaprosimo za asistenco policijo. Asistenca policije pomeni, da policisti s svojim znanjem in opremo pridejo do ogrožene osebe, jo zaustavijo, ji onemogočijo, da bi poškodovala sebe ali druge in omogočijo ekipi NMP, da opravi pogovor, pregled in posege, ki so indicirani. Pristop ekipe NMP se razlikuje glede na to, ali je oseba že napravila poskus samomora ali ga šele namerava storiti. V obeh primerih je najpomembnejši čimprejšnji vizualni in verbalni stik in pridobivanje zaupanja ogrožene osebe. Najprej poskrbimo za njegovo somatsko zdravje in mu nudimo medicinsko pomoč glede na njegovo trenutno stanje. Nato skušamo oceniti vodilni problem ogrožene osebe in stopnjo ogroženosti osebe ali njegove okolice 9. Najvažnejša aktivnost pri samomorilno ogroženi osebi je komunikacija. Zdravstveni tehniki si pri komunikaciji z psihiatričnim bolnikom in osebo v stiski pomagamo s teorijo H.E. Peplau, ki govori o interakcijskem modelu medosebnega odnosa. Skozi ves odnos med zdravstvenim tehnikom in varovancem moramo biti sposobni slišati in znati poslušati, uporabljati jezik, ki je osebi razumljiv in znati zastavljati in oblikovati vprašanja 10. PRIPRAVA SAMOMORILNO OGROŽENE OSEBE NA PREVOZ Oskrba osebe, ki je izvedla poskus samomora, se ne razlikuje od oskrbe ostalih ponesrečencev, ki jih na terenu obravnava služba NMP. Po oskrbi in stabilizaciji poškodovančevega somatskega stanja, začnemo osebo pripravljati na prevoz v bolnišnico. Pomembno je, da negujemo in poglabljamo medsebojni odnos, ki smo ga vzpostavili ob prihodu na mesto dogajanja. S samomorilno ogroženo osebo ne moraliziramo o smislu življenja, naš nastop naj ne bo teatralen in z ničemer ne nakazujmo uporabe sile (govorica telesa). Istočasno ocenimo stopnjo tveganosti za uresničitev samomora. 15
Mirno in s privoljenjem osebe odstranimo ostre in nevarne predmete iz njegove okolice. Oseba nam mora zaupati in se počutiti varnega. Med razgovorom naj oseba pridobi boljše mnenje o sebi, s tem bo dosegla višjo stopnjo samozavesti in bo sposobna sodelovanja med obravnavo na terenu. Samomorilno osebo obzirno pripravimo na prevoz v bolnišnico. Dejstvo naj sprejme kot edino logično rešitev v trenutni situaciji. Ne sme dobiti občutek, da ga s hospitalizacijo silimo v nekaj, kar ni njemu v korist. Zato si vzamemo več časa in ga začnemo pripravljati, preden ga dokončno oskrbimo. Če ne bomo preveč vztrajali in mu bomo dali dovolj časa, bo običajno sam sprevidel, da je najpametneje iti v bolnišnico na dokončno oskrbo. Samomorilni osebi ne smemo nikoli lagati. Povedati mu moramo v katero bolnišnico ga peljemo in zakaj je to potrebno. PREVOZ SAMOMORILNO OGROŽENE OSEBE V BOLNIŠNICO Zdravnik oceni, kdaj je potrebno samomorilno ogroženo osebo, ki ni poškodovana ali zastrupljena, prepeljati v bolnišnico. Pri tem se pogosto srečujemo s hospitalizacijo proti volji bolnika. Izvedba neprostovoljnega prevoza je etično ena najtežjih intervencij 11. Ohraniti moramo spoštljiv in korekten odnos kljub temu, da smo morda izgubili njegovo zaupanje. Ogroženo osebo s pogovorom poskusimo prepričati, naj se ne upira prevozu v bolnišnico. Šele ko smo izkoristili vse metode prepričevanja, lahko po naročilu zdravnika uporabimo silo. Pri tem uporabljamo najmanjšo stopnjo prisile, ki je potrebna za dosego cilja. S silo ne smemo ogroziti zdravja bolnika. Uporabo pripomočkov za imobilizacijo nemirne in agresivne osebe (ovirnice, zdravila) odredi zdravnik Pri izvedbi hospitalizacije proti volji bolnika pazimo na varnost bolnika in varnost osebja. Ne glede na vedenje bolnika moramo v največji možni meri skrbeti za spoštovanje njegove osebnosti in varnosti. Povračilni ukrepi osebja nad bolnikom, ne glede na njegovo vedenje, niso dovoljeni. Samomorilno ogroženo osebo med prevozom ves čas nadzorujemo in opazujemo spremembe njegovega stanja. Poskušamo povrniti zaupanje, če smo ga zaradi prevoza v bolnišnico proti njegovi volji izgubili. Pri osebah, ki prevozu v bolnišnico ne nasprotujejo, skušamo zaupnost poglobiti. Ogroženo osebo vprašamo naravnost, če še misli na samomor. Ponavadi je za osebo tak pogovor dobrodošel, saj se lahko razkrije in se z nekom pogovori. Osebi povemo, da mu lahko pomagamo, dokler je živ. Izogibamo se trditvam»vse bo v redu«ali»ne skrbite«, ker podobne izjave kažejo na pomanjkanje razumevanja za težave ogrožene osebe. Ukrepamo individualno. Če ogrožena oseba pokaže pripravljenost, z njo sklenimo neke vrste pogodbo, v kateri se zavežejo, da v času naše oskrbe ne bo poskušala narediti samomora. Med prevozom poskrbimo za čimbolj varno in neizzivalno okolje. Če opazimo, da so ogrožene osebe v prisotnosti svojcev nemirne in se zaprejo vase, ne dovolimo spremstva svojcev med prevozom. S seboj jim dovolimo vzeti predmete, na katere so močno navezani in jih pomirjajo. 16
ZAKLJUČEK Na terenu pogosto srečujemo s samomorilno ogroženimi osebami. Nudimo jim nujno medicinsko pomoč in omogočimo prevoz v bolnišnico, kjer so deležni ustreznega zdravljena. Ugotavljamo, da je najšibkejši člen v naši oskrbi komunikacija, ki je pri osebah v stiski najpomembnejša. Slišati in znati prisluhniti težavam, postavljati pravilno oblikovana vprašanja nas ni naučil nihče. Ali bomo znali s komunikacijo pozitivno vplivati na brezizhoden položaj pri ogroženi osebi? Ali jo bomo z našim nezanimanjem in nerodnostjo še poglobili? S prigovarjanjem, naj ne stori samomora, ker bo s tem prizadel svoje najbližnje, bomo ogroženo osebo še dodatno obremenili z občutkom krivde. Veliko je napisanega o suicidiologiji in prevenciji samomora, žal večina na bolnišničnem ali statističnem nivoju. Naglo razvijajoča nujna medicinska pomoč bo morala na vseh področjih aktivneje vključevati komunikacijo v pristopu k različnim situacijam na terenu. Ogroženo osebo na terenu srečamo v najtežjem trenutku, ko je težnja po smrti prevladala, in če nam somatsko uspe osebo rešiti, moramo čas, ki ga preživimo z ogroženo osebo med oskrbo in prevozom, izkoristiti za psihično razbremenitev in morda za obrat v življenje. LITERATURA 1. Milčinski L. Kariž N. Samomorilnost in zdravstvena nega samomorilno ogroženega bolnika, Zdrav Obzor 1987; 21: 275-9 2. Mistovich JJ. Hafen BQ. Karren KJ: Prehospital emergency care 6ed, New Jersey: Brady Prentice Hall Heealth 2000; 485-9 3. Ličina M. Depresije in samomorilnost, Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije, Psihiatrična klinika, Ljubljana 1999; 99-5 4. Virant-Jaklič M. Samomor v Slovenji med letoma 1970 in 1991, Obzor Zdr N 1995; 29: 15-8 5. Šolc S. Samomorilnost, Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije, Psihiatrična klinika, Ljubljana 1999; 110-22 6. Žmitek A. Samomorilnost klinični vidik, Urgentna stanja v psihiatriji, Psihiatrična bolnišnica Begunje 1999. 10-27 7. Tekavčič Grad O. Samomor, samomorilni poskus in možnosti za njuno preprečevanje v Sloveniji, Zdrav Var 1993; 32: 47-8 8. O Keffe M.F. Emergency care 8ed, New Jersey: Brady - Prentice Hall 1998:447-8 9. Mohor M. Psihiatrična urgentna stanja in zdravnik splošne medicine, Urgentna stanja v psihiatriji, Psihiatrična bolnišnica Begunje 1999. 153-61 10. Ramšak Pajk J. Hildegard E. Peplau in model medosebnih odnosov, Obzor Zdr N 2000; 34: 27-31 11. Žvan V. Bolezenska psihiatrična stanja, ki najpogosteje zahtevajo hospitalizacijo proti volji bolnika, Dileme ob neprostovoljni hospitalizaciji, Psihiatrična bolnišnica Begunje 1995; 39-49 12. Milčinski L. Samomor in Slovenci. Ljubljana: Cankarjeva založba 1985 17