Izzivi obravnave medicinsko nepojasnjenih stanj (MNS) pri otrocih in mladostnikih

Izzivi obravnave medicinsko nepojasnjenih stanj (MNS) pri otrocih in mladostnikih Anja Zidarič, dr.med., spec. otr. in mlad. psihiatrije Maribor, 24.1.2020

SOMATSKE PRITOŽBE PRI OTROCIH Ontario Child Health Study (ponavljajoče se telesne težave pri 12-16 letnikih) 11% deklic 4% dečkov 50% predšolskih otrok navedlo vsaj 1 telesno težavo v obdobju dveh tednov 15% poročalo o 4 simptomih v dveh tednih Martin & Volkmar (2007)

SOMATSKE PRITOŽBE PRI OTROCIH glavobol: najpogosteje pri otrocih in mladostnikih 10-30% enkrat tedensko 1-2% ambulantnih pregledov funkcionalna abdominalna bolečina: najpogosteje pri mlajših otrocih 7-25% šolskih otrok 2-4% ambulantnih pregledov polisimptomatika: adolescenti KAJ TO POMENI DOLGOROČNO??? 1/3-1/2 otrok s funkcionalno abdominalno bolečino ima simptome tudi kasneje v odrasli dobi Harris & Collard (2009)

MNS PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH 10-30% otrok ima telesne simptome, ki jih ni moč razložiti s telesno boleznijo ali motnjo najpogostejši med njimi so glavobol, abdominalna bolečina, utrujenost in mišična slabost pogosta sopojavnost simptomov 15% otrok poroča o 4+ simptomih Eminson (2007). Medically unexplained symptoms in children and adolescents. Ani et al. (2013)

KONTINUUM SOMATSKI SIMPTOMI MEDICINSKO NEPOJASNJENA STANJA?? SOMATOFORMNA MOTNJA

TEORIJE Biopsihosociokulturni model Teorija učenja Teorija družinskega sistema NE OBSTAJA ENOTEN MODEL ZA VSE BOLNIKE/DRUŽINE

BIOPSIHOSOCIOKULTURNI MODEL Biološki dejavniki spol (ženske > moški) dednost genski polimorfizem promotorska regija serotoninskega transporterja (neurotičnost, anksioznost) kateholamin-o-metil transferaza (občutljivost na bolečino) triptofan hidroksilaza (anksioznost) Wender and Klein (1981); Torgensen (1986); Guze (1993); Kender et al. (1995)

BIOPSIHOSOCIOKULTURNI MODEL Psihološki dejavniki travmatični dogodek v preteklosti spolna zloraba življenjsko ogrožujoči dogodki osebnostne poteze slabo soočanje (pasivno, dramatiziranje, izogibanje) psihopatologija anksioznost depresija zloraba psihoaktivnih snovi

80% otrok je poročalo o stresorjih 12 mes pred nastopom MNS: medvrstniško nasilje ločitev staršev smrt bližnje osebe hospitalizacija starša ali sorojenca preverjanje in ocenjevanje znanja razhod z najboljšim prijateljem/prijateljico zloraba v družini, ki zahteva intervenco CSD 30-50% otrok z MNS ima pridružene psihiatrične motnje Ani et al. (2013). Incidence and 12-month outcome of non-transient childhood conversion disorder in the UK and Ireland. Andresen et al. (2011). Physical symptoms and psychosocial correlates of somatization in pediatric primary care. Eminson (2007). Medically unexplained symptoms in children and adolescents.

BIOPSIHOSOCIOKULTURNI MODEL Sociološki dejavniki vedenje staršev zdravstveni sistem šola Vpliv kulture med vsemi etničnimi skupinami nižja izobrazba staršev pogled družbe na izražanje bolečine stigma duševnih motenj (telesne bolezni v družbi bolj sprejemljive)

TEORIJE Biopsihosociokulturni model Teorija učenja Teorija družinskega sistema NE OBSTAJA ENOTEN MODEL ZA VSE BOLNIKE/DRUŽINE

TEORIJA UČENJA Klasično pogojevanje bolečina povezana z vedenjem (npr. hojo) vztraja tudi po razrešitvi organskega vzroka Operantno pogojevanje bolezensko vedenje ojačano s starševsko pozornostjo in izogibanjem neprijetnim dejavnostim Teorija socialnega učenja zatekanje v bolezen prisotno pri starših Walker, et al. (1993): zdravi otroci - telesno bolni - somatizerji

TEORIJE Biopsihosociokulturni model Teorija učenja Teorija družinskega sistema NE OBSTAJA ENOTEN MODEL ZA VSE BOLNIKE/DRUŽINE

TEORIJA DRUŽINSKEGA SISTEMA Simptomi pri otroku imajo lahko svoj namen v družini: držijo starše skupaj preusmerijo pozornost od drugih konfliktov/stresorjev pritegnejo odsotnega člana družine Harris & Collard (2009)

ZNAČILNOSTI PSIHOSOMATSKIH DRUŽIN Pretirana bližina, pomanjkanje zasebnosti, zabrisane interpersonalne meje. Rigidnost Hiperprotektivnost Pomanjkljiva resolucija konfliktov: veliko truda namenjeno izogibanju družinskim sporom

ODNOS ZDRAVNIK OTROK / STARŠI ZDRAVNIK empatičen potrpežljiv razumljiva razlaga frustracija SKUPEN CILJ delo z družino prepoznati in zdraviti komorbidnost sodelovanje s šolo telesne in socialne aktivnosti OTROK (DRUŽINA) strah jeza nebogljenost iskanje varnosti izogibanje težave v šoli, z vrstniki, slaba samopodoba perfekcionizem zaskrbljenost, tesnoba občutljivost na bolečino, okupiranost s simptomi

DIAGNOZA anamneza in klinični status laboratorijske preiskave: osnovne + alkohol urinski test na droge ščitnični hormoni screen za feokromocitom: kateholamini in njihovi metaboliti v urinu po potrebi slikovne preiskave, EEG, EKG psihološko testiranje (specialno-pedagoški pregled)

DIFERENCIALNA DIAGNOZA SOMATSKE BOLEZNI ARDS Addisonova bolezen Adrenalna kriza Anafilaksija Astma Atrijska fibrilacija Atrijska tahikardija Diabetična ketoacidoza Ezofagealni spazem Pomanjkanje folne kisline Zastrupitev s hrano Gastritis Paroiditis Hiperaldosteronizem Hiperkalcemija Hiperparadiroidizem Hiperprolaktinemija Lymska borelioza Meningitis DUŠEVNE MOTNJE Depresija Panični napadi in anksiozne motnje Obsesivno-kompulzivna motnja Zloraba PAS Akutna in prehodna psihotična motnja

bolečina običajno spremlja depresijo; kronična bolečinska stanja so lahko predhodnik depresivne epizode depresija lahko ojača bolečinske simptome kognitivna modulacija bolečine in številne specifične strukture v možganih so udeležene tako v psihopatologiji depresije kot tudi bolečine skupna disfunkcija serotonergičnega in noradrenergičnega sistema

SPOLNA ZLORABA Točke pozornosti Raziskave pri odraslih bolnikih s somatoformno motnjo trajanja pet ali več let so pokazale večjo stopnjo spolne zlorabe v otroštvu, zanemarjanje s strani staršev ali pomanjkanje njihove pozornosti v primerjavi s kontrolno skupino. Adolescenti z anamnezo spolne zlorabe so dosegli višje točke na somatizacijski lestvici v primerjavi z adolescenti brez anamneze spolne zlorabe. Čeprav moramo pri nepojasnjenih telesnih simptomih vedno pomisliti tudi na spolno zlorabo, ne smemo le-teh enačiti s spolno zlorabo.

SMERNICE ZDRAVLJENJA MNS 01 Blaga MNS Simptomi in blage funkcionalne motnje Psihoedukacija, biopsihosocialni pristop, spremljanje 02 Zmerna MNS Zmerne funkcionalne motnje Redne obravnave, vključitev specialistov drugih strok, psihoterapija, tudi medikamentozno zdravljenje 03 Težka MNS Težke funkcionalne motnje Multidisciplinarni tim (velikokrat potrebna obravnava na terciarnem nivoju) olde Hartman et al. (2017)

ZDRAVLJENJE psihoedukacija psihoterapija kognitivno vedenjska terapija interpersonalna terapija družinska terapija farmakoterapija antidepresivi (SSRI) telesno-dismorfična motnja, somatoformna bolečina, sindrom iritabilnega črevesa, fibromialgija, funkcionalni glavobol

PROGNOZA DOBRA PROGNOZA SLABA PROGNOZA zgodnja prepoznava kratek čas trajanja simptomov monosimptomatska manifestacija dobro pre-morbidno funkcioniranje popolno okrevanje pri 85-97 % primerov (Leary, 2003) komorbidnost vedenjskih motenj spolna zloraba komorbidnost anksioznih ali depresivnih motenj daljši čas trajanja simptomov multisistemski simptomi družinska anamneza somatoformne motnje

MNS PRI OTROCIH IN STARŠIH več raziskav je pokazalo, da je zdravje staršev povezano z zdravjem otrok, še posebej, kadar imajo starši MNS otroci staršev z MNS in/ali depresijo ali anksioznostjo so večkrat ambulantno pregledani pri osebnih zdravnikih starši zdravnikom pogosteje poročajo o simptomih svojih otrok obstaja povezava med pojavnostjo kostno-mišične bolečine, glavobola in funkcionalne abdominalne bolečine pri starših in otrocih genetika, skupni dejavniki iz okolja, socialno učenje bolezenskega vedenja? KVT Shraim, Mallen & Dunn (2013)

POVZETEK in V RAZMISLEK Protokoli za naprej? Sodelovanje z družino/šolo/csd Visoka prevalenca MNS Multidisciplinarni pristop pri obravnavi Stroški Velikokrat prisotnih več simptomov hkrati